1、编号： 市（县）建安字（200 ）第 号建设工程安全施工措施审查备案表工程名称：小区住宅楼及室外配套工程施工工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：年 月 日一、基本情况工程名称工程地址结构框剪结构层数11层建筑面积（规模） 造价 开工时间竣工时间建设单位项目负责人电话勘察单位资质等级甲级单位负责人电话设计单位资质等级甲级单位负责人电话监理单位资质等级甲级总监理工程师电话施工单位资质等级甲级项目经理电话安全生产许可证证号专职安全管理人员分包单位名称/分 包 单 位专职安全管理人员/备注二、安全施工措施有关情况项 目落实情况及编制人施工安全组织设计（方案）已落实编制施工安2、全组织设计危险性较大的分部分项工程专项施工方案已制定专项施工方案施工现场的总平面布置图和安全标志布置图已绘制平面布置图和安全标志布置图施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志各项措施和标牌已落实到位预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒各种主要伤害的措施已落实文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕已制定文明施工方案和措施临时设施规划方案和已搭建的情况已按规定方案搭建临时设施施工现场安全防护设施搭设（设置）计划已制定现场安全防护设施搭设计划深度超过2米以上基础施工方案无安全措施费用计划及落3、实证明已制定安全措施计划并已落实办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明已办理施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书已签定安全生产目标责任书项目入场人员安全培训情况（含分包队伍）已培训施工现场安全生产事故应急救援预案已制定现场安全生产事故应急救援预案高度超过24米以上的落地式脚手架或整体提升架方案已制定方案塔机、电梯安拆方案已制定方案临时用电施工组织设计已制定临时用电施工组织设计三、施工单位企业经理（法人）、主管安全副经理、技术负责人、项目经理、安全管理人员名单序号姓 名性别年龄岗 位资 格证 号考 核证 号电 话1男 2男 技术负责人 3男项目经理4男 安全员4、 （电工、电焊工、架子工、四、施工单位特种作业人员名单 塔吊司机、起重机指挥工序号姓 名性别年龄岗 位资 格证 号发证日期1男40电工 2男35电焊工3男30塔吊司机五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单序号姓 名性别年龄职 务电 话1男2男3女4男六、工程监理单位人员名单序号姓 名性别年龄职 务资格证号电 话1男总监理工程师2男监理工程师3男监理工程师4男监理员七、起重机械设备及施工机具一览表序号设 备名 称规 格型 号台数生产厂家生产许可证号产品合格证 号检测报告安全状况1塔吊QTZ502有安全2钢筋切断机WQ-4023调直切断机GJ4-10A 14钢筋弯曲机GF-2015震动器Zn5016圆锯机MJ35017打夯机HW18砼搅拌机JZC35019钢筋切断机WQ-401建设单位意见（盖章）项目负责人签字： 年 月 日监理单位意见（盖章）总监理工程师签字： 年 月 日施工企业意见（盖章） 企业法人签字： 年 月 日建委（建设局）安全监管部门（机构）审查意见（盖章） 年 月 日