1、单位工程竣工施工安全评价申报表申报单位名称： 一、工程概况监督登记号施工许可证号工程名称工程地点申报单位承包性质工程造价万元主要使用功能建设单位建筑面积（规模）结构类型监理单位结构层数或桥梁、道路长度建造师（项目经理）及证号安全员（1）及证号安全员（2）及证号开工 日期年月日完工 日期年月日二、土建施工单位在各施工阶段的安全文明施工自检评分结果 （依照建设施工安全检查标准JGJ59-99的自检结果，根据不同形象进度的评分表填写）序号检查 日期工程形象进度缺 项 名 称不得分项目名称汇总表得分12345678三、施工过程使用的大型施工机械和安全防护设施塔吊外用电梯物料提升机安全网附着式升降脚手架2、使用量（台）领准 用证（份）使用量（台）领准 用证（份）使用量（台）领准 用证（份）使用量（台）领准 用证（份）使用量（台）领准用证（份）四、 参 与 施 工 的 专 业 施 工 单 位序号主要的专业施工单位名称 （包括土建、建设设备安全、专修等专业）承建的分部（分项）工程123456五、 建 设 工 程 各 主 体 单 位 申 报 施 工 安 全 评 价 意 见（一） 土建单位意 见 按设计图纸及工程合同要求，本单位承包的施工工程已全部完成，对照建筑施工安全检查标准进行自检，安全评价申报资料已按规定整理齐全，单位工程竣工施工安全评价自报 等级。建造师（项目经理） 企业安全负责人 申报单位（公3、章）签名： 签名：年 月 日（二） 监理单位意 见 按设计文件及工程合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装、装修工程量已完成，施工安全评价推荐为 等级。 监理单位（公章） 年 月 日（三） 建设单位意 见 按设计文件及合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装及装修的工程量已完成，表中参与施工的专业施工单位情况属实，同意施工单位申报办理单位工程竣工施工安全评价手续。 建设单位（公章） 年 月 日填表说明： 1.单位工程的土建、设备安装、装修等工程量完成后，申报工程竣工施工安全评价由总承包单位或玉建设单位签订承包合同的专业施工单位负责，本表与申报资料一并提交给监督该工程项目的安全监督机构。2.本表工程概况栏中的主要使用功能栏目是指该建筑物的使用功能，如；住宅、办公、商业、（若是综合楼，需把各功能写上）、学校、场馆等等；3.本表填报一式一份，由安全监督机构归档；施工综合评价结果见单位工程施工安全评价书。