1、目 录xx科技研发申报表- 3 -施工方案审批表- 4 -施工组织总设计（项目管理实施规划）审批表- 5 -安全专项施工方案审批表- 6 -安全专项施工方案专家论证表- 7 -xx科技研发申报表- 8 -重大技术研发课题验收评审表- 9 -检查记录表- 10 -整改措施记录表- 11 -卷内目录- 12 -工程照片目录- 13 -归档资料情况说明- 14 -工程项目测量监督检查表- 15 -年机械设备运转保修台帐- 16 -特种设备台帐- 17 -特种设备作业人员情况表- 18 -特种设备进/退场情况统计表- 19 -特种设备安装/拆除管理情况统计表- 20 -三级安全教育记录卡- 21 -二2、级单位安全生产综合评价表- 22 -项目部安全生产综合评价表- 27 -事故调查处理及工伤案卷资料- 32 -动火申请许可证- 49 -交通事故快报表- 51 -交通事故登记表- 52 -驾驶员汇总表- 54 -交通事故处罚标准- 55 -宝山区货车安全隐患排查表- 56 -驾驶员交通安全专题教育签到表- 57 -生产安全事故快报表- 58 -环境污染与破坏事故快报表- 59 -项目安全经理资格审核表- 60 -安全管理人员动态更新表- 61 -三类人员申报（延期）汇总表- 62 -上海市建筑施工企业三类人员安全生产考核证书申请表- 63 -建筑施工企业三类人员变更申请表（市内）- 64 -遗3、失声明- 65 -三类人员证书使用审批单- 66 -劳动防护用品发放卡- 67 -职业健康检查情况汇总表- 68 -接触职业危害劳动者职业健康监护档案- 69 -职业健康管理档案表- 72 -工艺流程图- 73 -主要原、辅料- 74 -职业病防护设施一览表- 75 -年度作业场所职业危害因素辨识汇总表- 76 -年度接触职业危害因素劳动者培训教育统计表- 77 -年度职业危害因素检测计划表- 78 -超标原因分析与整改- 79 -年度职业健康检查计划- 80 -年度职业健康检查实施情况汇总表- 81 -年度职业健康检查复查人员跟踪汇总表- 82 -年度职业健康检查职业禁忌证人员汇总表- 834、 -职业危害事故记录表- 84 -年度职业病及疑似职业病人员汇总表- 85 -接触职业病危害因素人员管理情况汇总表- 86 -xx科技研发申报表ZD0302J012014(A)研发题目 研发内容 目标市场开始时间 完成时间专业归属冶炼 房建 市政 路桥 地基 机电 钢构 管道 消防 化工 场馆 其他 研发状况国内研发深度没有 少量 成熟 普及 本次研发特色 申报渠道上海市科委 冶金行业 国家部委 其他（* 省市 ） 预算投入（元） 资金来源上海公司拨付本单位自付 主要研发单位 研发负责人 主要合作研发单位 研发负责人员 依托项目研发需要进一步落实的条件 研发要点概述1、立项原因2、本科研的技术5、要点3、本科研对市场开拓的主要支撑点4、成果形式：科研成果报告一份。要求简约正规装订，不少于200页（A4、小四、仿宋体、1.5倍行距）省部级工法1项。申请国家专利2项。发表高质量研究论文23篇。研发单位审批研究会审批公司主管领导公司总经理科研经公司领导批准后，纳入公司年度预算，分阶段拨付。施工方案审批表ZD0303J012014(A)工程名称方案名称施工单位xx建设有限公司项目经理部（盖章）编制人员编制日期项目经理部意见项目总工程师 年 月 日项目经理 年 月 日单 位 意 见职能部门审核会签年 月 日技术负责人审 批 年 月 日备 注施工组织总设计（项目管理实施规划）审批表ZD0303J06、22014(A)工程名称方案名称施工单位xx建设有限公司项目经理部（盖章）编制人员编制日期项目经理部意见项目总工程师 年 月 日项目经理 年 月 日二 级 单 位 意 见职能部门审核会签 年 月 日技术负责人审批 年 月 日公 司 意 见职能部门审核会签 年 月 日技术负责人审批 年 月 日备 注安全专项施工方案审批表ZD0303J032014(A)工程名称方案名称施工单位xx建设有限公司项目经理部（盖章）编制人员编制日期项目经理部意见项目总工程师 年 月 日项目经理年 月 日二 级 单 位 意 见职能部门审核会签年 月 日技术负责人审 批年 月 日公 司 意 见职能部门审核会签 年 月 日技7、术负责人审 批 年 月 日备 注安全专项施工方案专家论证表ZD0303J04-2014(A)工程名称方案名称施工单位（盖章）编制人员编制日期专家论证意见（可另外附页）论 证 结 论 同意通过 按专家意见修改后同意通过 修改后重新审查 年 月 日专 家 签 名专家姓名专业单位职称职务xx科技研发申报表ZD0307J01-2014(A)研发题目研发内容目标市场开始时间完成时间专业归属冶炼 房建 市政 路桥 地基 机电钢构 管道 消防 化工 场馆 其他研发状况国内研发深度没有 少量 成熟 普及本次研发特色申报渠道上海市科委 冶金行业 国家部委 其他（* 省市 ）预算投入（元）资金来源比例上海公司拨付8、本单位自付主要研发单位研发负责人 公司外部主要合作研发单位研发负责人 依托项目本研发的主要条件、重点、难点 研发要点概述1、立项原因2、本科研的技术要点3、本科研对市场开拓的主要支撑点4、成果形式：科研成果报告一份。要求简约正规双面装订，不少于200页（A4、小四、仿宋体、1.25倍行距）最低成果要求：省部级工法1项。申请国家专利2项。发表高质量研究论文23篇。研发单位审批研究会审批公司主管领导公司总经理重大技术研发课题验收评审表ZD0307J02-2014(A)课题名称责任单位课题负责人课题起止时间评议内容评议项目标准分值得分课题资料资料齐全（3分）；编排符合要求，无明显逻辑、技术术语错误（9、4分）；关键技术、工艺描述、产业化情况等技术内容重点突出、分析到位（10分）；依托项目选择合理（2分）；数据真实、准确（4分）；运用新技术新工艺（3分）；研发新技术新工艺（4分）；熟练运用计算机软件设计、分析（3分）；案例分析到位（2分）；问题分析透彻、建议有深度（4分）；合理运用参考文献（1分）；40陈述答疑陈述人员掌握课题内容，时间控制较好，关键点陈述清晰简洁，逻辑性强，没有明显错误、漏项（5分）；了解课题涉及的行业先进技术，能准确表述出解决方案并重点突出（5分）；思路清晰、准确、切题，能够抓住重点，解决方案可行（6分）；理解和熟练掌握本课题中的所有关键技术、工艺和设备（6分）；课题研发的10、创新性好，针对性强，课题的实施效果好，成果的实用价值高（8分）；30课题组织计划、组织合理、严谨（4分）；人员组成、分工合理明确（4分）；按期完成计划指标（3分）； 团队稳定（3分） ；与科研院所、依托单位合作合理（2分）；培训、交流适当（2分）；保证措施合理有效（2分）20形成成果专利（2分）；国家标准（2分）；国家级工法（分）；省部级工法（分）；行业（地方）标准（1分）；企业标准（分）；发表论文（分）。10合计100验收评审组意见 通过 不通过 评审组长： 年 月 日注：1）缺项不得分。不缺项的项目，每项内容扣分梯度为0.5分。每项课题的得分为评委打分的平均分。2）形成成果的证书、证明材料11、要附上复印件及扫描件。3）课题组织的评审可要求提供过程资料。 检查记录表ZD0310J01-2014(A)责任单位检查日期年 月 日检查内容检查单位检查类型周检 月检 专项检查 其他检查人员当前施工（生产）阶段简要描述：检查记录：记录人： 负责人：注：1. 检查记录应涵盖本次检查的重点内容，对检查项目的符合和不符合情况都应进行记录。2. 对于能立即整改的问题直接在检查记录中标注整改情况，不需下发整改措施记录。对于性质较严重或不能及时整改的问题，应在填写检查记录表的基础上，下发整改措施记录表。 整改措施记录表ZD0310J02-2014(A)检查单位检查日期责任单位问题描述：整改措施：（定措施、12、定人、定时间）技术负责人： 施工负责人： 日期： 年 月 日整改复查结论按时完成，整改到位 按时完成，整改不到位 原因：未整改 原因：验收人： 日期： 年 月 日注：1、整改措施应严格按照“三定原则”（定措施、定人、定时间）进行填写。 2、验收人可由检查单位委托责任单位代为验收，并附整改回复资料（整改前后照片及其他验证性资料）卷 内 目 录ZD0311J01-2014(A)序号文件名称文件（图纸）页数文件起止页备注1234567891011121314151617工程照片目录ZD0311J02-2014(A)工程名称：序号照片编号照片说明拍摄时间备注归档人： 接收人： 年 月 日归档资料情况说13、明ZD0311J03-2014(A)工程名称情况说明：归档责任人： 年 月 日分公司主管领导（签章） 年 月 日注：1.应说明未归档原因及原件资料存放地点，经分公司主管领导签字盖分公司公章；2.该表原件扫描上传至综合项目管理/竣工管理/竣工资料/资料整理/卷目录/其他中，纸质原件装订到卷册最后。工程项目测量监督检查表ZD0312J012014(A) NO._工程名称负责人单位名称检查时间年 月 日检查内容及要求检查情况结果测量人员具备资格，人数符合要求有明确的测量管理制度按控制网测设方案施测、点位的埋设及标识维护测量工序交接现场标识完好，测量资料齐全、数据可靠。下道工序对上道工序的测量成果进行14、复测测量记录项目、部位、仪器、日期、观测人齐全，数据准确无误，填写规范主要轴线进行复测测量仪器周检有效测量标桩标识明显，防止损坏检查记录：存在问题：记录人： 工程项目监管部（签章） 责任单位（签章） 年 月 日 年 月 日整改措施：制定人： 负责人：年 月 日整改验证按时完成，整改到位 按时完成，整改不到位 原因：未整改 原因： 验证人： 年 月 日 年机械设备运转保修台帐ZD0313J012014(A)机械设备编号：机械设备名称：新机使用后结转千米(或小时)新机启用时间 年 月 日备注上次大修后结转千米(或小时)上次大修出厂时间 年 月 日月份运 转 记 录保 修 记 录实际千米(或小时）累15、计千米（或小时）保修级别进厂时间出厂时间保修费用（元）实际间隔（千米或小时）123456789101112特种设备台帐ZD0314J012014(A)现场管理编号租赁服务商名称/分包商名称使用单位使用地点设备编码设备名称规格型号生产厂家出厂编号检验合格证编号检验有效期检验机构名称进场日期启用日期运行状态退场日期备注特种设备作业人员情况表ZD0314J022014(A)单位名称： 年 月 日部 门姓 名岗位工作范围作业证号作业证有效期备注注：1、“单位名称”填二级单位名称；“部门”填管理部门、项目名称；2、“岗位”选填“管理、操作”3、“工作范围”填特种设备管理工作内容或所操作特种设备名称4、“16、备注”填写作业人员变动情况“退出、新增”特种设备进/退场情况统计表ZD0314J032014(A)单位名称： 填报人： 填报日期： 年 月 日序号项目名称设备名称型号进（退）场日期设备出租方进场信息备注检验合格证编号检验合格证有效期操作者姓名操作证号注：1、本表中“特种设备”指工程项目施工使用的特种设备，包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、场（厂）内机动车2、“单位名称”、“项目名称”填名称或简称；3、“进（退）场日期”填写“进*月*日或退*月*日”；4、每行仅填写设备进场或设备退场一种情况。特种设备安装/拆除管理情况统计表ZD0313J042014(A) 单位名称： 填报人： 填报17、日期： 年 月 日序号项目名称安 装/拆除台数安装/拆除单位情况安装/拆除方案编制与审批情况安装/拆除过程监管情况安装验收情况安装/拆除单位名称资质许可范围及证书有效期是否编制方案是否按规定审批项目部安、拆监管负责人项目部过程监督安全员安、拆过程项目施工、技术负责人巡视情况安装单位有无自检记录使用单位组织验收有无记录检测机构是否检验注：1.本表中“特种设备”指工程项目(厂)施工使用的特种设备，包括压力容器、压力管道、电梯、起重机械、场（厂）内机动车，按发生安装、拆除情况逐行填列；2.“单位名称”填二级单位名称；“项目名称”与合同签订名称一致；3.“项目部安装/拆除过程监管负责人”、“ 项目部过18、程监督安全员”填写人员姓名；4.“项目施工、技术负责人过程巡视情况” 填写巡视人员姓名及巡视次数、是否发现问题及问题整改情况。三级安全教育记录卡ZD0319J01-2014(A)编号：姓 名： 身份证号码： 单位名称： 班组及工种： 考试成绩： 建卡日期： 一级教育公司级安全教育主要内容：1、国家和地方有关安全生产方针、政策、法律、法规、标准、规范、规程和法制观念及安全知识；2、企业施工过程及安全生产规章制度，安全纪律；3、企业安全生产形势及历史上发生的重大事故及吸取的经验教训；4、发生事故后如何应急、救援，保护现场和及时报告。教育人单位受教育人教育人教育日期： 年 月 日 年 月 日教育学时19、：15学时二级教育项目或部门级安全教育主要内容：1、本单位施工特点、施工安全基础知识及现场的主要危险源分布；2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项；3、本工种安全生产技术操作规程；4、高处作业、机械设备、电器安全基础知识；5、防火、防毒、防尘、防暴知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。教育人单位受教育人教育人教育日期： 年 月 日 年 月 日教育学时：15学时三级教育班组或岗位级安全教育主要内容：1、本班组作业特点及安全操作规程；2、班组安全活动制度及纪律；3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；420、本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策；5、本岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。教育人单位受教育人教育人教育日期： 年 月 日 年 月 日教育学时：20学时二级单位安全生产综合评价表ZD0321J01-2014(A)序号评价项目评价内容分值评分标准扣减分及原因得分一组织保障体系（10分）安全生产委员会21.未建立安全生产委员会或未以文件形式发布，扣2分；2.二级单位经理未担任安全生产委员会主任或成员调整不及时，扣1分；3.未按每季度组织召开一次安全生产委员会，并形成书面会议纪要，扣2分，追加扣除5分。分管安全领导21.未明确分管安全、消防、交通领导，扣2分；2.分管领导全年内21、带队检查少于6次（查检查记录），扣2分；多于6次未满12次，扣1分。安全管理机构31.未按公司要求设置独立安全管理部门或未明确部门管理职责，扣3分，追加8分；2.未对所属项目部安全管理部门的设置、安全管理人员的配备数量、素质提出要求，或未对项目安全管理人员进行动态管理，扣2分；3.安全管理网络未建立或建立不完善，扣2分。安全管理人员31.安全管理部门配备的安全管理人员数量、素质未达到公司要求，每差1人扣1分；2.未建立安全管理人员人才库或未对专职安全管理人员提出考核标准并进行考核，扣3分；3.注安、职称、学历等比例不满足公司要求，扣3分，追加5分；4.未对在岗的注册安全工程师实施奖励机制，扣122、分。二风险控制策划体系（5分）危险源辨识21.未成立辨识小组或辨识小组成员未满足公司要求，扣1分；2.辨识未覆盖本单位所有的业务活动、人员活动、设施等或涵盖了本单位未接触的业务活动、人员活动、设施等，扣1分；3.辨识危险源未根据承接工程的变化及时更新，扣1分；4.台账未进行审批，扣1分。风险评价21.未确定适宜的风险评价方法或未明确评价结果，扣1分；2.评价结果不符合行业常规或逻辑，扣1分；3.评价结果未进行传达，扣1分。风险控制策划11.未制定风险控制措施或制定控制措施与本单位能力不适宜，扣1分；2.未明确风险控制措施的责任单位、责任人、完成时间，扣1分； 3.对控制措施中涉及到的部门、人员23、未进行交底，扣1分。三安全费用保障体系（5分）安全费用51.未制定安全费用管理制度，扣5分；2.未编制年度安全费用使用计划或未建立相应台账，扣5分；3.未购置必要的劳动防护用品、配备必要的安全检查工具、发放防暑降温费用，每项扣3分；4.财务部门、安全部门、工会等相关部门未对安全费用使用情况进行监督检查的，扣3分；每缺少一个部门扣1分。四责任体系（10分）规章制度31.未建立安全生产责任制度，扣3分；2.安全生产责任制度未横向到边、纵向到底，扣3分；3.责任制未进行交底，缺1人扣1分。责任书签订与工作计划31.与所属项目部签订本年度职业健康安全管理目标责任书未达到100%，每差一个项目扣1分；224、.责任书中未对职业健康安全管理目标进行分解的，扣3分，追加扣除3分；3.未制定年度安全工作计划，扣3分，追加扣除10分；4.未对所属项目安全环保管理策划进行审核备案，每差一个项目扣1分。责任书检查考核21.未对上年度责任书进行考核，扣2分，追加6分；2.未根据考核结果进行奖罚，扣2分，追加6分；3.考核单位不全，每差1个项目扣1分。责任书奖惩兑现2未按照制度规定进行奖惩兑现的，扣2分。五能力教育培训体系（10分）能力要求51.经理、项目经理、安全管理人员未按规定持三类人员证书的，每1人扣1分；2.三类人员证书过期的，每1人扣1分。培训计划与实施51.未制定职业健康安全教育培训制度，扣3分；2.25、未编制年度职业健康安全、消防、交通等培训计划的，扣2分，内容涵盖不全的，每缺一项扣1分；3.未完成年度培训计划，扣2分；4.培训未形成记录并签字确认，每项扣2分。六监督检查评价体系（20分）职业健康安全评价81.未建立本单位对所属项目部的评价体系（包括方法、标准），扣8分；2.年度内未对所属项目进行职业健康安全生产自评，每缺一个扣3分；3.未根据评价结果进行奖惩或评价结果未与所属项目领导班子收入挂钩，扣4分。定期检查61.未建立安全生产检查制度，扣6分；2.安全生产检查制度中未明确检查频次、检查人员、检查重点的，扣2分；3.未对所属上海地区项目每月进行一次检查或未对所属外地项目每半年进行一次检26、查，每缺一个扣2分；4.检查记录中只体现隐患，未体现检查重点内容的，扣6分，追加5分。隐患整改61.隐患在整改周期内未进行封闭的，每项扣1分；2.未对隐患整改情况复查或委托复查的，每项扣1分；3.未定期对本单位隐患进行汇总、分析，扣3分；4.对多发或重大隐患未排查或未采取治理措施，扣3分。七应急管理体系（5分）应急救援51.未建立本单位应急救援预案，扣5分；2.应急预案不完善或无针对性，扣5分；3.预案未进行交底、演练，扣3分；4.应急救援体系未建立或未定期培训，扣3分；5.预案中涉及的应急物资未配备，扣3分。八事故管理体系（6分）事故报告21.未建立事故管理制度，扣2分；2.事故未能提供事故27、快报表，每缺一次扣1分。事故处理31.未按照公司对事故进行调查、笔录，扣2分；2.未按照公司要求建立相关事故档案，扣3分，追加扣除5分；3.未按照“四不放过”原则对事故进行处理，每起扣3分，追加扣除5分；4.工伤人员的个人工伤档案建立不完善，每人扣3分，追加3分。事故分析1未定期对事件、事故、职业病进行统计、分析，并采取纠正预防措施，扣1分。九安全活动（3分）安全月活动1未制定活动方案或未进行总结，扣1分。消防周活动1未制定活动方案或未进行总结，扣1分。交通周活动1未制定活动方案或未进行总结，扣1分。十基础要素管理体系（6分）安全技术管理41.未收集相关职业健康安全、消防、交通适用法律法规、标28、准规范和操作规程，扣2分；2.未按规定对危险性较大分部分项工程组织审批和专家论证，扣2分；3.未建立危险性较大分部分项工程监控机制，扣2分。安全物资管理21.采购的安全物资未能提供相关证明材料的，扣2分，追加8分；2.采购人员对安全物资的基本技术要求不了解，扣2分；3.物资管理部门、安全管理部门未对所属项目安全物资的采购和使用情况进行监督检查，扣2分；缺一部门扣1分。十一安全绩效体系（20分）目标201.发生1人及以上死亡事故，扣20分；2.发生1人重伤事故，扣8分，2人以上扣20分；3.千人负伤率未达标，扣5分；4.每创一项市级文明工地加5分，每创一项省级文明工地加10分，每创一项国家AAA29、级文明工地加15分。项目部安全生产综合评价表ZD0321J02-2014(A)序号评价项目评价内容分值评分标准扣减分及原因得分一组织保障体系（10分）职业健康安全生产领导小组31.未建立职业健康安全生产领导小组，扣3分； 2.项目经理未担任领导小组组长，扣2分；3.未按每月组织召开一次安全生产领导小组会议，并形成书面会议纪要，扣3分，追加扣除5分。安全副经理、安全总监31.项目未明确分管安全的副经理，扣3分；2.未按要求设置安全经理，扣3分。安全管理机构、人员41.未按要求设置安全管理机构、设置安全主管，扣4分；2.未建立安全生产管理网络或建立不完善，扣2分；3.未足额配备专职安全管理人员。每30、差一人扣2分。二责任体系（8分）责任制51.未建立健全各部门、各级各类管理人员安全生产责任制或职责界定不清晰，扣5分，追加扣除5分；2.项目部管理人员安全职责履职不到位，每人扣3分；3.无职业健康安全责任奖惩考核要求或考核不全面，扣3分。管理制度31.未制订安全生产相关规章制度，每差一项扣1分；2.安全生产规章制度未结合项目实际，无操作性，每项扣3分；3.规章制度未进行交底或交底不完善，扣3分。三职业健康安全策划（10分）危险源51.未每月对项目危险源进行辨识、风险评价，扣5分，追加扣除10分；2.危险源于当期施工内容不相符或针对性不强，扣5分，追加10分。安全策划51.未按期编制项目安全管理31、策划或策划无针对性，扣5分，追加扣除10分；2.策划中各项目标与公司及二级单位下达目标不相符，扣3分。四教育培训体系（10分）能力要求31.项目经理、专职安全管理人员未按要求参加安全培训考核取证，每人扣2分；2.分包单位专职安全生产管理人员未取得安全生产考核合格证书，每人扣1分；3.特种作业人员未持证上岗，每人扣1分。安全培训31.未制定教育培训计划，计划覆盖不全面，扣2分；2.教育培训计划末开展，每项扣1分；3.未对作业人员进行进场教育和考试并保存记录，每人扣3分，追加扣除10分；4.进场人员未建立三级教育卡，每人扣3分，追加扣除10分。班前活动41.班组未每日进行班前危险预知，并形成记录，32、每缺一日扣4分，追加10分；2.项目施工管理人员、安全管理人员未对班组危险预知进行签字确认的，每缺一日扣2分。五安全生产监督检查体系（15分）安全检查91.专职安全员未按规定每日巡查并形成记录，每缺一日扣3分，追加扣除5分；2.项目领导未每周带班检查并形成记录，每缺一日扣3分，追加5分；3.检查记录中只体现隐患，未体现检查重点内容的，扣9分，追加10分。隐患整改61.未对隐患提出整改要求，并按三定原则制定整改措施，每项扣3分；2.隐患未按照要求及时整改并复查，每项扣3分；3.未对系统性、重大风险的隐患分析原因，采取纠正和预防措施，每项扣2分。六安全生产基础要素管理体系（15分）安全技术管理6133、.末配备适用的职业健康安全技术标准、规范和操作规程，每项扣1分；2.未按施工安排及时编制安全专项施工方案，每项扣6分，追加扣除6分；3.未按规定对专项方案组织审批、专家论证，每项扣3分；4.未对危险性较大的分部分项工程危险源进行公示、告知，每处扣3分；5.未按规定对危险性较大分部分项工程实行安全技术交底或交底内容针对性和可操作性不强，每项扣6分，追加扣除6分；6.对危险性较大分部分项工程中需要验收环节未进行验收并保存记录，每项扣3分。安全物资31.未为作业人员提供必要的劳动保护用品，每处扣1分；2.未对安全防护设施、器材、用品等实行进场安全验收，并形成记录，每项扣3分，追加扣除5分。分包管理334、1.分包单位未持安全生产许可证或许可证不符合规定要求，每个扣1分；2.未与分包单位签订安全管理协议或协议中未明确相互安全职责，每个扣3分；3.分包单位未按公司规定配备专（兼）职安全管理人员，每个口3分，追加10分。大型机械31.未与分包或承租方签订安全管理协议或协议中未明确相互安全职责，每个扣3分；2.已安装使用的大型机械未经过验收并取得许可证，每项扣3分，追加10分；3.未进行日常维修保养并形成记录，每项扣1分；4.安全装置失效未及时修复或未及时检验，每项扣1分。七应急管理和事故报告（8分）应急救援41.未按规定编制综合、专项应急预案、现场处置方案，每缺一项扣2分；2.未落实急救组织、人员、35、救援器材，扣4分；3.预案未进行培训、演练，每缺一项扣2分；4.应急联络方式和应急疏散路线未在现场进行公示，扣2分。事故报告、 处理41.未及时报告事故或虚报瞒报事故，每一项扣4分；2.未按事故调查报告或公司要求对事故责任人进行处理，每一人扣4分，追加5分。八安全生产资金保障（8分）安全资金61.未编制安全资金投入计划并进行审批，扣6分；2.安全资金投入计划与项目实际情况不相符，扣4分；3.分包安全资金的支付未经过项目施工、技术、安全等人员审批直接支付的，扣6分，追加6分。意外伤害保险管理2项目未对作业人员缴纳意外伤害保险，扣2分。九安全绩效体系（16分）目标161.发生1人及以上死亡事故，扣36、16分；2.发生1人重伤事故，扣8分，2人以上扣16分；3.千人负伤率未达标，扣5分；4.每创一项市级文明工地加5分，每创一项省级文明工地加10分，每创一项国家AAA级文明工地加16分。事故调查处理及工伤案卷资料序号内 容备 注一事故调查处理及工伤案卷封面附一二事故调查处理材料（内部：公司表样）附二1事故快报表附12事故调查组人员组成及职责附23事故调查笔录附34伤者事故经过附45目击证人证言及身份证复印件附56事故现场及伤者受伤照片附67事故调查报告附78对事故责任单位和责任人的处理文件附89事故后现场监督检查及整改措施的落实情况/10事故后相关教育记录/11应急准备和响应报告书（ 见应急准37、备与响应控制程序 ）/12不符合、纠正措施和预防措施（ 见纠正措施和预防措施控制程序 ）/三工伤案卷材料（外部：宝人社指定表样）附三1工伤认定申请表（正面、反面）附12伤者事故经过和目击证人证言及身份证复印件附23工伤认定法律文书送达地址确认书附34医疗机构初次诊断病例、住院诊断及出院小结/5伤者本人与单位存在劳动关系的证明材料复印件/6受理通知书及认定工伤决定书（宝人社认结）/7受理通知书及鉴定结论书劳鉴（宝）字（因工致残程度 级）/附一编号：2014-01事故调查处理及工伤案卷-（伤者：） 年 日 日 项目部（厂）xx建设有限公司分公司附二：附1事故快报表事故单位事故地点事故时间年 月 日38、 时 分事故发生企业（包括总、分包企业）名 称经济性质资质 等级直接经济损失总包：分包：事故伤亡人员（ ）人 其中：死亡（ ）人，重伤（ ）人，轻伤（ ）人姓名性别年龄岗位工种工龄用工形式伤亡程度事故类别事故简要经过及原因初步分析事故发生后采取的措施及事故控制情况报告单位（盖章）报告时间报告人联系电话附二：附2事故调查组人员组成及职责 年 月 日，在 发生了一起 事故，造成 。为了查清事故原因，明确事故性质，分清事故责任，现成立事故调查组，组成人员如下：组 长： （ ）副组长： （ ）成 员： （ ） （ ） （ ）事故调查组职责：1、查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；2、39、认定事故的性质和事故责任；3、提出对事故责任者的处理建议；4、总结事故教训，提出防范和整改措施；5、提交事故调查报告。 年 月 日附二：附3事故调查笔录时 间： 地 点： 调 查 人： 记 录 人： 被调查人： 性 别： 年 龄： 职 务： 工作单位： 家庭住址： 事 由： 被调查人： （签字）调 查 人： （签字）（记录经本人阅、听后、准确无误） 年 月 日附二：附4伤者事故经过以下须用钢笔或水笔填写姓名身份证号码岗位（工种）工作单位联系电话初诊诊断事故时间事故地点事故具体经过： 伤者身份证复印件正面粘贴处 伤者身份证复印件反面粘贴处伤者签字确认： 日期： 年 月 日附二：附5证人证言以下证40、明须用钢笔或水笔填写证人姓名证人身份证号码证人岗位证人工作单位证人联系电话证人与受伤害职工关系事故时间事故地点事故具体经过：证人身份证复印件正面粘贴处 证人身份证复印件反面粘贴处证人签字确认： 作证日期： 年 月 日附二：附6事故现场及伤者受伤照片一、事故现场照片二、伤者受伤照片附二：附7事故调查报告一、事故发生单位概况二、事故发生经过和事故救援情况三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失四、事故发生的原因和事故性质五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议六、事故防范和整改措施事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。附二：附8关于“ ”事故的处理决定各单位： 年41、 月 日，在 发生了一起事故。本着“四不放过”的原则，为严肃纪律，教育各级管理人员和作业人员，经 研究决定，对事故情况进行通报并对责任单位和责任人处理如下：一、事故经过 年 月 日， （性别，年龄、工种或岗位）在 时， 。二、处理决定根据公司安全生产考核奖惩办法 条款规定，对责任单位和责任人进行如下处罚：1、给予 罚款 元；2、 ，对事故的发生负有一定的领导责任，罚款 元；3、 ，是本单位的第一责任人，对事故的发生负有领导责任，罚款 元；4、 ，是本单位的施工负责人，对事故的发生负有管理责任，罚款 元。5、 ，是事故的直接责任人，对事故的发生负有直接责任，罚款 元。对责任单位的罚款由 负责上交42、 资产财务部，对责任人的罚款，由 人力资源部负责扣除。事故涉及的其他相关责任人， 责成 按公司安全生产考核奖惩办法的规定做出处理，并书面上报 。 年 月 日附三：附1 工伤认定申请表（正面）附三：附1 工伤认定申请表（反面）填 表 说 明1. 用蓝、黑色钢笔或者签字笔填写，字体工整清楚，可打印。2. 单位名称、法定代表人（负责人）栏，应按提供的有效证明复印件上载明事项填写。3. 受伤害从业人员姓名、身份证号码栏，应按提供的受伤害从业人员身份证明复印件上载明事项填写。4. 参加工作时间栏，应填写受伤害从业人员首次参加工作的时间。5. 学历栏，按最高学历且只能选择一项填写。6. 职业或者工种栏，应43、按发生事故伤害或者被诊断为职业病时从事的职业或者工种填写。7. 受伤部位栏，最多可以选择五项填写，超过五项的填写伤最重的五项。受伤程度栏，根据出院小结和诊断结论填写，可填写如骨折、截肢等程度性表述。8. 职业病名称栏，应按职业病诊断书载明的填写。9. 事故伤害（患职业病）经过简述栏，发生事故伤害的，应写清事故的地点，当时所从事的工作，受伤原因以及伤害部位和具体程度，还应写明是否有目击证人；患职业病的，应写明接触有毒有害作业的过程。10. 申请事项一栏由申请人确认本次工伤认定申请的目的：申请认定为工伤或不予认定工伤。11. 申请人为个人的应当在表格下方签名，申请人为单位的应当在表格下方盖单位公章44、。附三：附2证人证言以下证明须用钢笔或水笔填写证人姓名证人身份证号码证人岗位证人工作单位证人联系电话证人与受伤害职工关系事故时间事故地点事故具体经过： 身份证复印件正面粘贴处 身份证复印件反面粘贴处证人签字确认： 作证日期： 年 月 日附三：附3工伤认定法律文书送达地址确认书告 知 事 项1、为便于当事人及时收到宝山区人力资源和社会保障局的工伤认定法律文书，请当事人如实提供确切的送达地址；2、确认的送达地址适用于整个工伤认定阶段；3、工伤认定期间如果送达地址有变更，应当及时告知宝山区人力资源和社会保障局工伤认定机构变更后的送达地址；4、如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使工伤认定45、法律文书无法送达或未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的法律后果。送 达 地 址 确 认用人单位送达地址邮政编码联系人联系电话我单位已经阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。用人单位签章：年 月日备 注受伤害从业人员或其近亲属联系电话送达地址邮政编码我已经阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。受伤害从业人员或其近亲属签字：年月日备 注住院工伤康复办事须知一、办理机构宝山区劳动能力鉴定委员会二、办事依据1、工伤保险条例（中华人民共和国国务院令第586号）；2、上海市46、工伤保险实施办法（上海市人民政府令第93号）；3、关于印发上海市工伤康复管理办法的通知（沪人社福发201346号）。三、收费标准不收费四、申办条件1、符合上海市工伤保险实施办法规定的参保范围，经宝山区人力资源社会保障局认定为工伤或视同工伤，需要在停工留薪期内进行住院康复治疗的人员；2、符合工伤康复9个病种之一，即颅脑损伤、脊柱性脊髓损伤、周围神经损伤、骨折、截肢、手外伤、关节及软组织损伤、烧伤、持续植物状态。五、申请材料1、填写完整的住院工伤康复申请表；2、工伤认定决定原件和复印件；3、医疗机构出具的医疗诊断证明原件和复印件。六、办事流程1、工伤人员或者其近亲属、用人单位向宝山区劳鉴委提出申请47、，并提供上述申请材料。2、上述材料齐全的，宝山区劳鉴委受理初审后报市劳鉴委。3、市劳鉴委在15日内，委托康复医学专家进行评估确认，并将确认意见送达用人单位、工伤人员或其近亲属和工伤康复定点机构。情况特殊的，确认时限可以延长15日。4、工伤康复人员应当自收到确认意见之日起30日内，持确认意见及相关材料到工伤康复定点机构办理住院手续。工伤康复对象在工伤康复期间应当服从工伤康复定点机构的安排，配合康复医师完成工伤康复计划。七、康复费用结算工伤康复人员在住院工伤康复期间发生的符合上海市工伤康复服务项目和支付标准（试行）规定的的工伤康复费用，由工伤保险基金支付。工伤康复费用由工伤康复定点机构先予以记账，48、工伤康复定点机构按月向所在地的区县医保经办机构申报核定。八、申办表格住院工伤康复申请表在康复受理机构免费领取或上海市人力资源和社会保障网下载。下载地址：工伤康复定点机构机 构地 址电 话徐汇区中心医院淮海中路966号第八人民医院漕宝路8号34284588*康复科杨浦区老年医院杨浦杭州路349号65432021*522上海养志康复医院松江光星路2209号37790116岳阳中西医结合医院虹口甘河路110号65161782*3271住院工伤康复受理机构单 位地 址、邮 编电 话宝 山友谊支路79号一楼（201900）56109853徐 汇虹桥路432号（200030）64482757长 宁武夷路549、17号202室(西侧门)（200050）32181823静 安武宁南路241号（200041）62312161普 陀志丹路2号（200065）66070902闸 北万荣路908号（200072）31260360-3113虹 口曲阳路191号（200081）65073080杨 浦江浦路696号（200082）55214449黄 浦马当路401号（200011）63308729闵 行莘北路168号（201199）51519770嘉 定金沙路28号（201800）59521934浦 东惠南镇跃进路14号（201300）58009963浦建路1619号1号楼三楼（201204）58744281金 山石50、化龙山路555号（200540）57922301松 江松江荣乐东路2378号（201600）67848545青 浦青舟路220号（201799）33861490奉 贤古华路543号（201400）67199606崇 明城桥镇翠竹路1501号（202150）69696988-8144上海市宝山区人力资源和社会保障局印制（2014年5月）动火申请许可证ZD0323J012014(A)单位名称申请单位申请者作业点附近情况电缆油脂氧气氢气煤气其它危险品其它可燃物动火等级一级动火动火的具体内容动火点现场设备简图动火点安全防火措施二级动火申请者： 年 月 日绘制人： 年 月 日制定人： 年 月 日三级动火51、消防器材泡沫只二氧化碳只干粉只动火地点动火时间年 月 日 时至 年 月 日 时止动火种类电焊动火单位动火人姓名特种作业操作证号气割气焊其它动火前确认可、易燃物：清除隔离封堵； 危险化学品：吹扫清洗置换取样分析； 19.5%氧含量23%； 一氧化碳含量25ppm； 带压设备：完全卸压； 防火间距：符合标准； 是否有专项消防安全技术方案：其它：监火人姓名审（核）批部门意见审核人： 年 月 日 审批人： 年 月 日说明：1. 此表一式三份，分别由审批单位、动火单位、监火人各持一份。2. 动火作业时，监火人未到现场，不准动火。3. 此表需经各级审批部门或人员审批后方可生效。动火前确认动火结束后确认动火52、人签字：年 月 日监火人签字： 年 月 日动火人签字：年 月 日监火人签字： 年 月 日动火人签字：年 月 日监火人签字： 年 月 日动火人签字：年 月 日监火人签字： 年 月 日动火人签字：年 月 日监火人签字： 年 月 日动火人签字：年 月 日监火人签字： 年 月 日动火人签字：年 月 日监火人签字： 年 月 日动火人签字：年 月 日监火人签字： 年 月 日动火人签字：年 月 日监火人签字： 年 月 日动火人签字：年 月 日监火人签字： 年 月 日动火人签字：年 月 日监火人签字： 年 月 日动火人签字：年 月 日监火人签字： 年 月 日交通事故快报表ZD0324J01-2014(A)事故53、单位事故地点事故时间年 月 日 时 分车牌号驾驶员身份证号驾驶证号是否第一现场报案（ ）是 （ ）否处理机关事故伤亡人员（ ）人 其中：死亡（ ）人，重伤（ ）人，轻伤（ ）人我方伤亡人员（ ）人姓名性别年龄用工形式伤亡程度事故简要经过及原因初步分析事故发生后采取的措施及事故控制情况报告单位（盖章）报告时间报告人联系电话交通事故登记表ZD0324J02-2014(A)登记日期： 年 月 日 至 年 月 日事故日期时间事故地点事故等级处理机关特大 重大 其他死亡、人伤、物损： 天气道路情况我方责任违法行为与过错：交通方式车辆号牌车型车类单位接报时间当事人姓名：部门：驾驶经历：性别：是否驾驶员： 54、准驾车型：年龄：身份证号：驾驶证号：对方单位（或户籍地）：其他有责任当事人姓名：事故责任： 驾驶经历：性别：交通方式：准驾车型：年龄：是否驾驶员：驾驶证号：车类车辆号牌车型违法行为与过错： 事故概况：现场草图： 事故原因分析：采取措施（应有书面通知、决定等）：各次会议、相关工作摘要（另附具体记录）：责任追究考核扣罚（另附扣罚凭证复印件）：填表人：审核人：说明：“是否专职”中填写“专职”、“兼职”。驾 驶 员 汇 总 表ZD0324J03-2014(A)序号姓名性别身份证号驾驶证号准驾车型初次领证日期有效期限是否专职联系方式备注交通事故处罚标准ZD0324J04-2014(A)单位：元受处罚单位55、及责任处罚金额事故等级全责主责半责次责车辆所属单位驾驶员车辆所属单位驾驶员车辆所属单位驾驶员车辆所属单位驾驶员轻微事故（人伤）20003000400100020003005001000200200500100轻微事故（无人伤）500100030050080020030050010010030050一般事故（人伤）6000800070040006000500200040003005002000200一般事故（无人伤）1000300040080020003005001000200300800100重大事故（人伤）150002000020001000015000150080001000010006056、008000700重大事故（无人伤）3000800070020005000500100030003008002000200特大事故（人伤）30000500005000200003000040001500020000300010000150002000特大事故（无人伤）80001500020005000120001500300010000100020008000700有关说明：1、经交通部门认定为酒后驾车、疲劳驾驶或超载、超速行驶的，处罚额度为上述金额的两倍。2、最终处罚金额以安全环保部出具的罚款单为准。宝山区货车安全隐患排查表ZD0324J05-2014(A)排查单位： 排查时间： 年 月 日57、 时 分车辆基本信息车牌号牌号码车辆类型 品牌型号 初次注册日期车辆所属企业累计行驶里程（万km） 车辆安全管理与安全性能情况信息排查项目排查内容判定排查项目排查内容判定一、车辆安全管理情况企业建立车辆安全技术档案六、后侧部防护装置按规定设置防护装置按期进行安全技术检验防护装置固定、连接可靠是否已达到强制报废标准防护装置离地高度进行维护保养和车辆技术等级评定七、车身发光标志是否按规定黏贴车身反光标识是否有违法未处理车身发光标识完好交强险在有效期内车身反光标识质量是否符合要求二、号牌安装使用情况是否悬挂号牌车身发光标识能体现后部宽度、车厢轮廓安装位置规范八、灯光外部照明灯具完好专用固封装置固封是58、否违规安装“后射灯”等违规灯具是否存在破损、涂改九、危险品运输车车辆及驾驶人取得许可证三、非法改装情况普工货车和挂车安装标志灯、安全标识牌厢式货车、挂车和罐式货车、挂车行驶记录仪功能是否有效仓栅式货车、挂车罐体顶部设置有倾覆保护装置半挂牵引车十、驾驶人安全管理情况驾驶人具备营运驾驶资格商品车运输车按期参加审验教育四、轮胎轮胎规格型号与行驶证一致记分是否已达到6分轮胎螺母齐全完整记分是否已记满12分转向轮是否使用翻新胎是否有交通违章行为未处理轮胎是否破损、有裂痕是否按照规定对驾驶人进行日常教育轮胎冠花纹深度符合要求十一、企业车辆事故情况是否发生重大及以上或6个月内发生两次较大及以上责任事故五、制59、动部件是否有车辆制动部件检查、维护记录排查人员签字：备注：判定栏中合格打“”，不合格打“”，按照规定不须检查的项目打“”。驾驶员交通安全专题教育签到表（ 年度）学习内容：1、重要提示：机动车非法改装、逾期未年检，驾驶证逾期未审验、未换证，记分超过12分等都属交通违法行为，不得上道路行驶。2、坚决抵制超速、超载、超员、违反禁令、违反信号指示、酒后驾车、疲劳驾车等交通违法行为。3、其他详细内容另附学习资料。 实际经营负责人： 手机号：单位名称：（盖公章 ） 安全负责人： 手机号：ZD0324J06-2014(A)驾驶员签 到手机号码学习日期驾驶员签 到手机号码学习日期备注：1、必须认真组织本单位驾60、驶员进行安全行车教育；2、签到必须是驾驶员本人真实签名、手机号如实填写清楚；3、每季度上报一次；4、此表可复印。生产安全事故快报表ZD0326J01-2014(A)事故单位事故地点事故时间年 月 日 时 分事故类型事故发生企业（包括总、分包企业）名 称经济性质资质 等级直接经济损失总包：分包：伤亡人员（ ）人 其中：死亡（ ）人，重伤（ ）人，轻伤（ ）人姓名性别年龄岗位工种工龄用工形式伤亡程度事故类别简要经过及原因初步分析发生后采取的措施及控制情况报告单位（盖章）报告时间报告人联系电话环境污染与破坏事故快报表ZD0326J02-2014(A)事故单位事故地点事故时间年 月 日 时 分事故类型61、简要经过及原因初步分析发生后采取的措施及事故控制情况报告单位（盖章）报告时间报告人联系电话项目安全经理资格审核表ZD0327J012014(A) 项目部名称姓名性别年龄职称参加工作时间学历专业联系电话邮箱安全生产考核合格证证书号工作简历分公司安全监管部门意见（盖章）年月日分公司人力资源部门意见（盖章）年月日分公司意见 （盖章）年月日 附身份证、学历证、职称证复印件。安全管理人员动态更新表ZD0327J022014(A)单位名称：序号部门或项目名称姓名性别年龄岗位学历职称联系方式C证编号是否持 注安证三类人员申报（延期）汇总表申报 延期ZD0328J01-2014(A) 申报单位：（盖章）序号姓62、名性别职务职称学历人员类别（A、B、C）身份证号申请单位意见：主管领导（签字）： 年 月 日主管部门意见：主管领导（签字）： 年 月 日填写人： 联系电话：上海市建筑施工企业三类人员安全生产考核证书申请表ZD0328J02-2014(A)姓 名性 别出 生日 期一寸免冠照片证件号证 件类 别 身份证 考核合格证书人员类别 企业主要负责人 项目负责人 专职安全生产管理人员一寸免冠照片（稍加黏贴）参加考试时间考试成绩所在企业名称xx建设有限公司企业联系电话56780594资质等级一级通讯地址宝山区铁力路2469号邮政编码200901电子邮箱毕业院校毕业时间专 业职 称学 历学 位执业资格参加工作时63、间累计从事安全生产管理工作年限书面材料真实性承诺书本企业郑重承诺，申领上海市建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证书所填内容真实有效。如有违反，本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给以的处罚。企业法人代表：（签字） （企业公章） 年 月 日身份证复印件粘贴处（正面）身份证复印件粘贴处（反面）建筑施工企业三类人员变更申请表（市内）ZD0328J032014(A)姓 名人员类别主要负责人项目负责人专职安全员照片身份证号码新单位名称原单位名称原发证部门变更原因本人签字调 出单 位意 见 （公章） 年 月 日调 入单 位意 见 （公章） 年 月 日办理部门意见注：1、企业负责人中法64、人变更以企业资质管理中法人变更信息为准。2、项目负责人的变更以项目经理管理中项目经理变更信息为准。遗失声明本人姓名，性别，身份证号码于年月日由于原因遗失建筑施工企业三类人员证书一本（ 企业负责人， 项目负责人， 专职安全管理人员 ），该证书上的企业名称为，证书编号为 。现声明作废。注：本人承诺上述所有信息均真实有效，无任何隐瞒和欺骗行为。如有隐瞒情况、欺骗以及其他违法行为，本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规所给予的处罚。声明人（承诺人）：年 月 日三类人员证书使用审批单ZD0328J042014(A)使用单位经办部门使用时间经 办 人用途 建筑市场准入或招投标工作业务 专项65、安全准入或许可业务 其他业务工作人员类别及姓名A类B类C类申请单位意 见主管领导（签字）： 单位盖章 年 月 日审批单位意 见主管领导（签字）： 单位盖章 年 月 日劳动防护用品发放卡ZD0330J01-2014(A)工号： 姓名性别出生年月工种序号劳防用品名称数量规格发放时间发放单位领用签名 职业健康检查情况汇总表ZD0332J01-2014(A) 单位盖章：序号姓名性别身份证号码婚姻状况工种总工龄接害工龄职业危害因素名称检查情况检查日期采取措施备注主要阳性体征特殊检查结果填报人： 主管领导： 年 月 日编号： 区县： 接触职业危害劳动者职业健康监护档案姓 名： 单位名称： 一、劳动者基本信66、息姓名： 性别 ：男（ ）女（ ） 出生年月 ： 年 月 户籍：上海（ ）外地（ ）文化程度：本科以上（ ） 大专（ ） 高中或中专（ ） 初中（ ） 小学（ ） 文盲（ ） 是否吸烟：是（ ） 每天1包以上（ ） 每天半包至1包（ ） 每天半包以下（ ） 否（ ）个人爱好： 既 往 史： 二、劳动者的职业史用人单位名称从事工种工作岗位起始时间接触职业危害因素名称年 月 年 月年 月 年 月三、职业危害接触史职业危害作业工种职业危害工作岗位检测时间接触职业危害因素名称及浓度有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素67、名称TWA(STEL/MAC)年 月 年 月年 月 年 月四、职业健康检查结果检查时间体检项目健康监护类型体检结果体检单位粉尘毒物物理因素上岗前在岗期间离岗时正常复查病人禁忌症其它疾患五、职业病诊疗情况职业病诊断时间： 年 月 日 诊断单位： 是否调离原岗位： 是（ ） 否（ ） 职业病待遇：1.罹患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打）：职业病医疗待遇（ ） 职业病津贴（ ） 职业病护理费（ ） 辅助器具费（ ） 伤残抚恤金（ ）在职伤残补助金（ ） 易地安家补助费（ ） 一次性伤残就业补助金（ ）2.因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况（如落实打V）：医疗费（ ） 丧葬补助金（ ） 供养亲属68、抚恤金（ ） 因职业病死亡一次性补助金（ ）治疗康复情况：时间职业病治疗或康复单位时间职业病治疗或康复单位治疗康复治疗康复职业健康管理档案表 ZD0332J02-2014(A)单位名称建厂时间单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人注册类型行业分类主管单位用人单位年度产值 (万元)资产总额 (万元)在岗职工总人数其中：接触职业危害总人数其中：女工女工协力协力是否建立专门职业健康管理机构职业健康管理机构名称负责人管理人员姓名职务或职称联系电话备注工艺流程图工艺流程序号作业场所名称本场所的工艺描述备注主要原、辅料ZD0332J03-2014(A)主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名69、称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位注：1.主要中间产品：指生产过程中产生的，不对外销售，且作为下道生产工序原料的物质。连续化、密闭生产过程中产生的，不单独储存的中间产品，可不填写。（外购的主要中间产品需填写）2.副产品：包括废气、废液、固体废弃物等。3.年用量、年产量单位：主要为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）。职业病防护设施一览表ZD0332J04-2014(A)部门安装地点职业病防护设施名称设备 编号型号防护功能投用日期检查（检测）周期注：职业病防护设施名称按湿式作业、密闭、通风、除尘系统、净化装置、吸声、隔声、屏蔽等填写。没有工程防护设施的，填写“无”70、。 年度作业场所职业危害因素辨识汇总表ZD0332J05-2014(A)序号作业场所职业危害因素名称危害来源设备状态操作方式是否隔离接触职业危害人数浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数协力数有（名称）无有（名称）无注：1.职业危害因素名称：按照职业病危害因素分类目录进行查找选择。2.危害来源：主要填写产生或存在职业病因素的工艺或装置。3.设备状态：指产生或存在职业病危害因素设备的密闭情况，分为全密闭、半密闭、敞开式。4.操作方法：分为自动化、机械化、手工操作。5.工程防护设施：按湿式作业、密闭、通风、除尘系统、净化装置、吸声、隔声、屏蔽等填写。没有工程防护设施的，填写“无”。6.个体71、防护用品：按普通防护服（鞋、帽、眼镜、手套）；防酸碱防护服、防毒口罩、防毒面具；防噪耳塞、耳罩、防声帽；防尘口罩、防尘防护服；防辐射服、防辐射围裙等填写。没有配备个体防护用品的，填写“无”。 年度接触职业危害因素劳动者培训教育统计表ZD0332J06-2014(A)序号培训单位上岗前教育培训在岗期间教育培训备注人数学时主要内容人数学时主要内容 年度职业危害因素检测计划表ZD0332J07-2014(A)序号检测单位职业危害因素备注粉尘类化学类物理类生物类小计矽尘电焊烟尘COSO2苯系物高温噪声电离辐射合计超标原因分析与整改ZD0332J08-2014(A)单位名称部门检测点位置危害数据名称检测72、数据超标原因分析生产工艺、防护设施、个体防护、检测点作业人数现状：生产工艺、防护设施改进计划拟采取的其他整改措施个体防护、警示标识设置、规程修订、教育培训等单位安全部门意 见日期： 年 月 日单位主管领导意 见负责人（签名）： 日期： 年 月 日 年度职业健康检查计划ZD0332J09-2014(A)序号单位接触职业危害因素人数备注粉尘类化学类物理类生物类小计（人次数）矽尘电焊烟尘COSO2苯系物高温噪声电离辐射合计 年度职业健康检查实施情况汇总表ZD0332J10-2014(A)体检类别 接触职业危害运输种类职业危害因素职业禁忌症疑似职业病职业病粉尘类化学类物理类生物类小计矽尘电焊烟尘COS73、O2苯系物高温噪声电离辐射（人次数）岗前在岗离岗合计 年度职业健康检查复查人员跟踪汇总表ZD0332J11-2014(A)序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果复查结果备注 年度职业健康检查职业禁忌证人员汇总表ZD0332J12-2014(A)序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果岗位调整结果调整时间职业危害事故记录表ZD0332J13-2014(A)用人单位名称法定代表人事故报告人联系电话职业危害事故情况：1、 发生时间： 年 月 日 时2、 发生场所（车间名称）： 工作内容 。 3、 职业危害情况：接触人数 发病人数 。送医院治疗人数 死亡人数 。4、 职业危害名称： 事故经过（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：事故性质最终分析结论：事故报告情况1、报告时间 年 月 日 时2、报告单位： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 年度职业病及疑似职业病人员汇总表ZD0332J14-2014(A)序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类职业病/疑似职业病名称处置情况备注接触职业病危害因素人员管理情况汇总表ZD0332J15-2014(A)单位名称（盖章）：序号职业病危害因素接触职业病危害人数职业危害 培训人数职业危害 体检人数职业病人数调离岗位人数备注