1、京杭运河微山一线船闸改建工程统一用表基 本 规 定一、总体要求1、本工程施工管理、监理管理、检验、试验及评定表格依据“水运工程施工监理规范”并结合其他省市“水运工程质量管理用表”的经验进行了规范编制，为本工程统一用表规定格式，以下简称“统一用表”。2、要高度重视工程资料的填报,要认真理解并正确应用本项目统一用表的格式和填报要求;3、所有表格字的大小、字体、页面设置要一致，布局要美观；4、用微机填写有关内容时，注意不要破坏表格原来布局的一致性；5、“统一用表”可使用A4纸或A3纸，表格左侧应留装订线。二、使用“统一用表”应符合下列规定：（1）填写时应使用 钢笔或黑色签字笔，不得使用易退色的书写材2、料。（2）按照表格要求的项目内容认真填写（或打印）完整,字迹要求清楚、工整，不得涂改。（3）表格中有关人员的签字手续应完备（不得盖签字印章），需盖公章的应加盖公章，不得有漏填、漏签、漏盖现象。（4）表格填写结论应准确明晰，子项填写齐全，当有空格时应在空格处划“/”表示。（5）抄件或复印件应清楚,不得涂改。（6）抄件或复印件应有抄件人的签字和抄件单位的公章，并注明原件保存单位。三、监理管理用表格和承包人管理表格填写具体规定1、表头用“三号”字，“黑体”字体;2、页面设置：上2.5cm，下2.0cm，左3.0cm，右2.0cm；3、表内文字为“小四”字号，“宋”字体；4、以上内容用微机填写；5、收3、文单位意见：用手写，书写要工整。四、质检表格表格填写规定1、表头用“三”字号，“黑体”字体；2、页面设置：上2.5cm，下2.0cm，左3.0cm，右2.0cm；3、表内文字为“小五”字号，“宋体”字体；五、分项工程质量检验评定表格填报要求1、分项工程完工后，应及时评定质量等级，并现场检验结果，如实填写检验批质量检验记录表（表B.），分项工程质量检验记录表（表B.0.0.2）；2、评定表中“单位工程、分部工程、分项工程、部位、数量“等名称或内容用微机填写，表格中“项目”内容可以用微机填写，而“质量情况、检验意见、实测值”则必须用手写，手写应使用黑色钢笔填写，不得使用圆珠笔、铅笔填写；3、文字。4、应按国务院颁布的简化汉字书写。字迹应工整、清晰；4数字和单位。数字使用阿拉伯数字（1、2、3、。）；单位使用国家法定计量单位，并以规定的符号表示（如：MPa、m、m3、t）。5合格率。用百分数表示，小数后保留两位。如果恰为整数，则小数后以0表示。如90.00%；6质量情况中，凡有“符合规范要求”者，应标出所执行的规范名称及编号；能用数据表示的用数据表示，或填写试验报告编号。六、质量管理类用表分两部分，第一部分为施工单位用表（A类表），第二部分监理单位用表（B类表）。表 格 编 号本表格系统分为管理类表格、质量控制类表格、安全管理、计量支付用表格，为加强资料整理规范性、统一性和条理性，特制定表格5、编号统一规定。1、总体要求：做到表格外观规范、统一、舒适；2、具体要求：（1）表头采用：三号 黑体 ；表内字号采用小四 、宋体（2）页边距： 上：2.5；下：2.0；左:3.0；右：2.03、建立统一的表格编号系统（1）承包人A类表格编号格式如下：WA(B)Z(Q、H、B)A01001N标段船闸主体、桥、引航道（构筑物）、上下游停泊锚地等表类号A类、B类号码微山船闸微山船闸（2）监理B类表格编号格式如下：JA(B)Z(Q、H、B)B01001N标段船闸主体、桥、引航道（构筑物）、上下游停泊锚地等表类号A类、B类号码监理第一部分 管理类用表目录（3）质量控制类表格编号同单位、分部及分项划分表编号6、。（4）安全控制类表格编号格式如下： WA(B)AJ01001N顺序号码安检表格类号标段微山船闸第一部分 管理类用表目录序号表格名称表式来源编号1施工组织设计报审表监A01施工组织设计2分项工程施工方案报审表监A01.13单位、分部、分项工程划分报审表监A01.24施工图会审记录表监A01.35技术方案报审表监A01.46分包单位资格报审表监A027施工测量放线报验单监A038工程开工报审表监A04开工报审9分项工程开工报审表监A04.110材料/构配件/设备报验单监A05材料报验11施工设备进（退）场报审表监A05.112工程材料（试验）送检见证单监A05.213混凝土（砂浆）配合比报验单监7、A0614混凝土（砂浆）浇筑申请单表K.-315隐蔽/(检验批)分项工程报验单监A07.1附：隐蔽工程验收记录见：第二部分质量控制类表格17分项工程质量报审表监A07.218分部工程质量报审表监A07.319单位工程质量报审表监A07.420整改复查报审表监A0821复工报审表监A08.122工程质量问题（事故）报告单监A0923工程质量事故处理方案报审表监A1024技术核定报审表监A1125工程施工计划（调整）报审表监A12进度计划26 月（周）施工计划统计报审表监A13 月（周）材料到达现场统计表自编制施-1月（周）计划、统计（周例会用表） 月（周）施工计划统计表表01、02 月（周）施工8、计划表表03、0427施工日报监A-1428延长工期报审表监A1529预付款申请表监A1630工程（月）付款申请表监A17.131工程（月）付款报审表监A17.232工程计量计算表监A17.333工程变更报审表监A1834工程变更费用申请表监A18.135索赔报审表监A1936工程业务联系单监A2037单位工程质量核验申请表监A2138交工申请报告单监A2239中间验收证书监A2340交工验收证书监A2441工程保修终止证书监A2542工程停工通知单监B0143监理业务通知单监B0244监理业务联系单监B02.145监理业务通知单回执监B02.246会议纪要监B0347会议签到表监B03.149、8专题报告监B0449备忘录监B0550设计变更通知单监B0651变更指令监B06.152变更设计一览表监B06.253工程检验认可书监B07 施工组织设计报审表 表1监A01工程名称： 编号：监理机构：现报上施工组织设计，已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。附件：1.2.3.承包单位： 技术负责人：报审日期： 监理机构审查意见： 总监理工程师： 日 期：业主意见：业主代表：日 期：本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。分项工程施工方案报审表 表1.1监A01.1工程名称： 编号：监理机构：现报上分项工程施工方案，已经我单位技术部门审查批准，请予10、审查和批准。附件：1.2.3.承包人：（章） 技术负责人：报审日期： 监理机构审查意见：（章）监理工程师： 日 期： 本表即分项工程施工方案，由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。 单位、分部、分项工程划分报审表 表1.2监A01.2工程名称: 编号: 监理机构： 现报上本工程单位、分部、分项工程划分，请予审查和批准。附件：技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 监理机构审查意见：1、同意 2、按上述意见修改后重报 3、不同意 监理工程师：日期：总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）审批意见：业主（建设单位）： 日期： 本表一式四份，业主、监理、承包人各一份，报质监11、站一份。 施工图会审（审核）记录表 表1.3监A01.3工程名称: 编号: 项目合同编号单位工程名称会 审 （ 审 核 ） 项 目 记 录序号设计文件（图纸）名称文（图）号会 审（审 核）意 见签字栏： 日 期注：本表一式四份，业主2份，监理、承包人各一份。 技术方案报审表 表1.4监A01.4工程名称: 编号: 监理机构： 为了确保 工程质量和安全，提出第 号技术方案，请予审批。附件： 技术负责人 日期： 承包人： 日期： 监理机构审查意见：1、同意 2、按上述意见修改后重报 3、不同意 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。分包单12、位资格报审表表2监A02工程名称： 编号： 监理机构：经审查分包人能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。附件：1.企业介绍 5.有关许可证2.历年承包主要工程介绍 6.本项目负责人履历表3.营业执照复印件 7.企业主要人员履历表4.企业资质证书 承包人：（章） 负责人： 报审日期： 分包工程名称工程量单位分包总价占总价的合计监理机构审查意见：（章）总监理工程师：日 期：业主审查意见：（章） 业主代表： 日 期：本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包商各一份。 施工测量放线报验单表3监A03工程名称： 编号： 监理13、机构：根据合同文件要求我们已经完成工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。附件：1.测量控制网、点布设资料2.水准点布设资料承包人：（章） 技术负责人：报审日期：工程或部位名称放样内容备注监理工程师核验意见：（章）1.查验合格2.纠正差错后合格3.纠正差错后再报监理工程师： 日 期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。 工程开工报审表 表4监A04工程名称： 编号：监理机构：我单位承担准备工作已完成。请予审查和批准。1.施工组织设计已审批2.劳动力按计划已进场3.机械设备已进场4.管理人员全部到位5.施工材料已备齐6.开工前的各种手续已办妥（见附件）7.其14、他特此申请开工，请审批。 承包人：（章） 负责人：报审日期：监理机构审查意见：（章） 总监理工程师： 日 期： 业主审查意见：（章）业主负责人：日 期：本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包商各一份。 分项工程开工报审表表4.1监A04.1工程名称： 编号： 监理机构：我单位承担准备工作已完成。请予审查和批准。1.分项工程施工方案已审批2.劳动力按计划已进场3.机械设备已进场4.管理人员全部到位5.分项工程施工材料已备齐6.其他特此申请开工，请审批。 承包人：（章） 技术负责人：日期：监理机构审查意见：（章）监理工程师：日 期：本表由承包商人报，一式三份，经监理审批后15、，业主、监理、承包商各一份。 材料/构配件/设备报验单表5监A05工程名称： 编号： 监理机构：清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及规范要求，请批准使用。名称规格单位数量生产厂家复试单/检验单附件：1.出厂 合格证份。 4.商检证份。2.复试/检验报告份。 5.其他份。3.准用证份。承包人：（章） 负责人：报审日期：监理工程师审查意见：（章）1.同意2.补充材料3.不同意监理工程师： 日 期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。 主要施工设备进（退）场报审表 表 5.1监A05.1工程名称：编号：监理机构： 根据 要求，我单位下列主要施工设备准备于16、 年 月开始进（退）场，请予批准。序号设备名称型号数量进场日期退场日期用于何处承包人：（章）负责人：日期：监理机构审定意见：监理工程师：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。 工程材料（试验）送检见证单表5.2监A05.2工程名称： 编号： 监理机构：下列材料准备送检或试验：材料名称规格试验名称送检数量材料用于部位检测试验室名称：请派员见证。 送检单位：（章） 送检人：日期： 见证监理工程师：日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。 混凝土（砂浆）配合比报验单 表6监A06工程名称: 编号: 监理机构： 根据规范要求，已完17、成强度等级混凝土（砂浆）配合比设计，拟用于部位施工，请予审查。附件：1、混凝土（砂浆）配合比通知单2、混凝土（砂浆）配合比设计计算书 承包人： 日期： 监理工程师核验意见： 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。 混凝土（砂浆）浇筑申请单 表6.1监A06工程名称: 编号: 监理机构： 根据工程进度部位的模板、钢筋分项（检验批）工程已于月日通过验收，现于月日进行混凝土（砂浆）浇筑，请批准。强度等级预计工程量预计浇筑时间原材料材料名称生产厂家存放地点或料场号试验报告编号准备数量水泥黄砂碎（砾）石外加剂机具设备及数量拌和设备计量设备输送设备振捣设备混凝土(砂浆)18、配合比报验单编号设计强度水灰比每m3混凝土材料用量(kg)单位体积重量kg/m3水泥黄砂碎（砾）石水外加剂坍落度合计施工配合比合计承包人： 日期： 监理机构审查意见：1、同意 2、请予调整 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。 隐蔽/（检验批）分项工程报验单表7监A07工程名称： 编号： 监理机构：按合同文件和规范要求，已完成分项隐蔽工程。部位或桩号：自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽/检验批/分项工程验收记录）承包人：（章）技术负责人：日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1.合格2.不合格 监理单位：（章） 监理工程师：日期：19、 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。 分项工程质量报审表表8监A08工程名称： 编号： 监理机构：按合同文件和规范要求，已完成 分部工程其中的分项工程，部位或桩号：自检合格，报请查验。附件：1、分项工程报验单 2、分项工程检验记录表承包人：（章） 技术负责人：日期： 监理工程师验收意见：经核查质量等级：1. 合格2.不合格监理工程师：日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。 分部工程质量报审表表7.4监A07.4工程名称： 编号：监理机构：按合同文件和规范要求，已完成 单位工程其中的分部工程，部位或桩号：自检合格，报请查验。20、附件： 分部工程质量检验记录表承包人：（章） 技术负责人：日期： 监理工程师验收意见：经核查质量等级：1.合格2.不合格监理工程师： 日期： 总监理工程师（代表）：日 期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。 整改复查报审表表8监A08工程名称： 编号： 监理机构：根据号工程停工通知单(现场指令、工地指示)，我们已于年月日整改完成，情况如下：请予复查。承包人：（章）技术负责人：日期：监理工程师复查意见：监理工程师：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。 复工报审表 表 08.1监A08.1工程名称：编号：监理机构：鉴于工程部21、位的停工因素（见停工通知单号）已经消除，特请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明承包人：（章）负责人：日期：监理机构审定意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。 工程质量问题（事故）报告单 表9监A09工程名称： 编号： 监理机构：年月日时在部位发生工程质量问题（事故），报告如下：1.问题（事故）经过及原因的初步分析； 2.造成损失及人员伤亡；3.补救措施及初步处理意见。待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。承包人：（章） 负责人：日期： 监理机构意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主意见：业22、主负责人：日期：抄报：本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包商各一份。重大事故报质检站。 工程质量事故处理方案报审表表10监A10工程名称： 编号： 监理机构：年月日时在部位发生的工程质量事故已于月日提出工程质量问题（事故）报告单。现提出处理方案，请予审查。附件：1.工程质量事故详细报告2.工程质量事故处理方案承包人：（章）负责人：日期：监理机构审查意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：业主意见：业主负责人：日期：抄报：本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包商各一份。重大事故报质检站。 技术核定报审表 表11监A11工程名称： 编号： 23、监理机构：因的原因，提出号技术核定单，请予审查。附件：承包人：（章）技术负责人：日期：监理结构审查意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。 工程施工计划（调整）报审表 表 12监A12工程名称： 编号： 监理机构：现报上工程施工计划，请审查批准。附件：施工计划表 承包人：（章） 技术负责人：日期：监理机构审查意见：1.同意2.不同意3.应补充监理工程师：日期： 总监理工程师（代表）：日期：业主审定意见： 业主负责人： 日期： 本表用在施工总进度计划或季度计划报审，由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包24、商各一份。 月（周）施工计划统计报审表 表 13监A13工程名称： 编号： 监理机构：现报上工程月份施工计划统计表，请审查批准。附件：编制说明 月（周）材料到达现场统计表月（周）计划完成情况统计表月（周）工程施工计划表 承包人：（章） 技术负责人：日期：监理机构审查意见：1.同意2.不同意3.应补充监理工程师：日期： 总监理工程师（代表）：日期：本表用于月计划（含统计）报审，由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。 工程 标段 工程实际月（周）进度统计报表说明 编号：（日期： ）一、 本月（周）实际形象进度：二、 天气情况： 三、 设备、人员情况：本月在场主要施工设备清25、单见附表施工人员： 四、施工现场存在问题（哪些需业主协调解决）五、 计划执行情况分析（含末完成计划原因）六、附工程实际进度月（周）报表承包负责人： 日期： 年 月 日 工程 标段 工程月（周）进度计划报表说明 编号：（日期： ）一、 本月（周）计划形象进度：二、 计划保证措施：a) 设备情况： b) 人员情况： c) 进料情况： 三、对上个（月）周计划未完成部分的调整情况四、附月（周）计划报表承包人负责人： 日期： 月（周）材料到达现场统计表 自编施1工程名称： 年 月 日序号材料名称规 格单位数 量用于部位备 注总数量本月（周）计划实 际本表由施工单位填报，为每月（周）施工计划统计报审表的附26、件 周 施 工 计 划 进 度 表 表-01（ 年 月 日 年 月 日）工程名称: 标段: 编号: 序号工程项目名称单位总工程量本月计划上周完成情况本周计划分 日 进 度船 机设 备安 排工程量计划工程量完成工程量完成比例%工程量星期合 计本周计划完成工作量 万元。 月 施 工 计 划 进 度 表 表-02（ 年 月 日 年 月 日）工程名称: 标段: 编号: 序号工程项目名称单位总工程量本月计划进 度 计 划 横 道 图船 机设 备安 排备注工程量日本月计划完成工作量 万元。 承包人： 填报日期： 工程 标段 表-03 年 月实际进度统计表 日期：序号项目名称单位合同工程量本月完成情况开工累27、计完成情况总工程量单价（元）工作量（万元）计划完成实际完成完成占计划的%累积完成工程量累积完成工作量完成占计划的%工程量工作量（万元）工程量工作量（万元）监理工程师审查意见： 监理工程师： 日期 工程 标段 表-04 年 周实际进度表 时间：（ 月 日 月 日） 序号工程项目名称单位单价本周实际完成占周计划%本月周累计占月计划总量的%工程量工作量(万元)本周实际完成 万元 日 报 表 A.0.114监A14工程名称: 编号: 日 期 年 月 日气象情况天气风 力星期 气温潮位及波浪材料进场情 况材料名称材料规格本日数量总 累 计见证取样质量与检验现场施工人 员工种人数机械设备动 态设备名称数 28、量型 号检验与使用工 程形 象进 度情 况预制构件构件名称本日数量本周累计本月累计总 累 计质量、进度情况评述：现场施工项目名称本日数量本周累计本月累计总 累 计质量、进度情况评述：明日工作计划完成预制、现场施工、隐蔽工程验收、试验及检验情况等本日小结及备注填报单位负责人填报人监理工程师延长工期报审表 表 15监A15工程名称：编号：监理机构： 工程，根据合同文件条款的规定，由于的原因，我方要求工期从原来的年月日竣工，延长到 年月日竣工，延长工期天，请予核准。延长工期计算： 附件：承包人：（章）负责人：日期：监理机构审定意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期： 业主审定意见：业主代表：日期29、：业主负责人：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。预付款申请表 表 16监A16工程名称： 编号： 监理机构：根据合同的约定，建设单位应于 年 月 日前支付我单位工程预付款（大写） 元。 附件： 承包人：（章）负责人：日期：监理机构审核意见： 经审查，承包人的申请符合合同规定，应支付工程预付款为（大写） 元，请业主核定支付。 说明：监理工程师：日期：总监理工程师：日期： 业主审定意见： 业主代表： 日 期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包商各一份。工程（月）付款申请表 表A.0.117.1监A17.1工程名称： 编号30、： 监理单位： 兹申报 年 月完成合同项目总计 元，请予核验量测。 附件：1、工程检验认可证明2、承包单位工程量完成统计报表 承包人：（章） 负责人： 日期： 监理机构审核意见：（章）附件：工程（月）付款报审表监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审查意见：（章）业主代表： 日期： 业主负责人： 日期： 本表由承包商填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包商各一份 工程（月）付款报审表 表17.2监A17.2工程名称： 编号： 监理机构： 兹申报 年 月完成合同项目总计 元，请予核验量测。附： 承包商 年 月份工程进度统计月报表。 承包人：（章） 负责人： 日期： 监理31、机构核验量测与承包商统计月报表有差别项目统计报表序号项目名称单位承包人申报监理机构核定数量单价合价数量单价合价合计经核验量测本期应付合同项目的工程款为：（ ）（ ）=（ ） 施工单位申报额 监理量测有差别项 本期应付工程款 监理机构：（章） 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表一式四份，经监理核定后，业主、监理各一份，承包人二份。差别项目多时，可另页附后。 工程计量计算表 表17.3监A17.3工程名称： 编号： 项目编号项目名称工程部位工程检验认可书编号图号隐蔽/分项工程报验单编号计量草图及几何尺寸：计算式：计量单位工程数量承包人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日32、期： 总监理工程师： 日期： 本表一式四份，经监理核定后，业主、监理各一份，承包人二份。 工 程 变 更 报 审 表 表18监A18工程名称: 编号: 变更项目监理机构： 事由：内容：技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 监理机构审查意见： 1、同意 2、按上述意见修改 3、不同意 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 设计单位意见：设计代表： 日期： 业主（建设单位）审批意见：业主（建设单位）： 日期： 本表一式三份，业主、监理、承包人各一份工程变更费用申请表 表A.0.118.1监A18.1工程名称： 编号： 变更项目监理机构： 依据 年 月 日第 号工程业务联系单，申请变更费用33、如下。请审核。项目名称原设计数量变更后数量工程款增(+)减 (-)工程量单位单价合价工程量单位单价合价变更情况及理由： 承包商（章）： 负责人： 日期： 监理机构审查意见：（章）监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审定意见：（章）业主代表： 日期： 业主负责人： 日期： 本表由承包商填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包商各一份。索赔报审表 表19监A19工程名称： 编号： 监理机构： 工程，根据合同条款的规定，由于 的原因，要求索赔金额（人民币） 元，请予核准。 索赔金额计算：附件：证明材料 承包人：（章） 负责人： 日期： 监理机构审核意见：（章）监理工程师： 34、日期： 总监理工程师： 日期： 业主审定意见：（章）业主代表： 日期： 业主负责人： 日期： 本表由承包商填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包商各一份。工程业务联系单 表A.0.120监A20工程名称： 编号： 监理机构： 事由：内容： 承包人：（章） 负责人： 日期： 监理机构审核意见：（章）监理工程师： 日期： 总监理工程师（代表）： 日期： 本表由承包商填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。 单位工程质量核验申请表 表21监A21申请单位： 编号： 单位工程名称业主承包人监理机构工程造价日 期开工： 竣工：申请核验时间承包人验收意见及自评等级：技术负责人35、： 日期： 项目经理： 日期： 监理机构意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主单位验收意见：业主负责人： 日期： 设计单位验收意见：项目负责人： 日期： 交工申请报告单 表A.0.122监A22编号： 年月日建设单位工程名称：施工单位实际开工日期实际交工日期工程总价使用单位交工部分工程简要内容交工准备说明：（可附件）1.质量自检情况说明2.内业归档资料情况说明承包人：日期 项目经理：日期监理机构审查意见： 总监理工程师：日期 业主审查意见： 业主负责人：日期本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包商各一份。 中间验收证书 表23监A23编号： 年月日工36、程编号建设单位工程名称施工单位工程总价交工项目开工日期交工工程价值竣工日期验收日期使用单位工程内容质量鉴定试车记录验收鉴定意见建设单位主管代表建设单位公章设计单位主管设计负责人设计单位公章施工单位主管施工负责人施工单位公章监理单位总 监监理工程师监理单位公章监督单位主管监督负责人监督单位公章 交工验收证书表24监A24编号： 年月日工程编号建设单位工程名称施工单位工程地点合同开工日期实际开工日期合同竣工日期实际交工日期合同总价实际总价工程内容质量鉴定试车记录验收鉴定意见建设单位主管代表建设单位公章设计单位主管设计负责人设计单位公章施工单位主管施工负责人施工单位公章监理单位总 监监理工程师监理单37、位公章监督单位主管监督负责人监督单位公章工程保修终止证书 表25监A25编号： 年月日工程编号建设单位工程名称施工单位工程地点合同交工日期实际交工日期合同保修终止日期实际保修终止日期合同保修价款实际保修价款保修期工程内容质量缺陷修复鉴定试车记录保修终止验收鉴定意见施工单位主管施工负责人施工单位公章监理单位总 监监理工程师监理单位公章建设单位主管代表建设单位公章工程停工通知单 监B01工程名称 编号： 承包人： 工程， 部位，由于 原因，现通知你部于 年 月 日 时暂时停工。 监理单位：（章） 总监理工程师： 日期： 签收意见：承包人（章）： 项目负责人： 日期： 抄报：抄送： 本表由监理机构填38、写，一式三份，业主、承包商和监理各一份。监理业务通知单 监B02 年 月 日工程名称编号附文通知事由主送单位监理签名抄报单位总监签名内容：受文单位意见： 受文单位负责人： 日期： 本表一式三份，联系内容比较简单的可以在此表中直接回复意见，属于整改性质的则需要通过监理业务通知单回执进行详细回复。监理业务联系单监B02.1 年 月 日工程名称编号附文联系事由主报单位监理签名抄送单位总监签名内容： 监理单位：（章）此表主报业主。可与监理通知单存同一挡案盒。监理业务通知单回执 监B02.2工程名称： 编号： 监理机构： 关于 号监理通知单上的几个事项，回复如下，并已整改完毕，请核验。 承包人：（章） 39、负责人： 日期： 监理机构审核意见：（章）监理工程师： 日期： 总监理工程师（代表）： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理签署审核意见后，业主、监理、承包商各一份。会 议 纪 要 监B03工程名称： 年 月 日会议主题时间 时 分至 时 分会议地点主持人参 加 人 员业主监理施工质监其他承包商就上一月（周）的施工进度情况、上周计划完成情况作了汇报，详见月（周）份施工计划统计报审表。监理评述和要求：1.2.3.业主评述和要求：1.2.3.本表一式多份，参加会议单位各一份，记录内容可多页。存档时，后附会议签到表。会 议 签 到 表 监B03.1工程名称： 年 月 日会议主题时间 时 至 时40、 分会议地点主持人序号单 位姓 名职 务联 系 电 话1234567891011121314 专题报告 监B04工程名称： 编号： 事宜：致 ： 就以上事宜向贵方提出专题报告。附件： 总监理工程师： 日期 签收意见： 签收单位：（章） 负责人： 日期 抄报：抄送：备 忘 录 监B05工程名称： 编号： 事由致 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 抄报：抄送：设 计 变 更 通 知 单监B06工程名称: 编号: 致承包人： 根据合同有关规定，现决定对 的设计进行变更，请按变更后的要求组织施工，正式变更指令另发。变更项目内容及细节：附：设计变更图表等文件 总监理工程师： 日期： 业主（建41、设单位）意见： 业主（建设单位）： 日期： 承包人签收：承包人： 日期： 本表一式六份，业主、监理、各一份，承包人四份并作申请付款时用。变 更 指 令监B06.1工程名称: 编号: 致承包人： 现决定对本合同项目作如下变更调整，请遵照执行。项目编号变更项目内容单位数量增(减)单价(元)增加金额(元)减少金额(元) 变更或合同外工程描述及说明 合计：合同金额的增减合同工期的增加原合同金额原合同工期(日历天)以往变更金额的累计总额(元)本变更令延长合同工期天数本变更令的变更金额(元)迄今延长合同工期总月(天)数现合同金额(元)现合同工期(日历天)变更比例(现合同金额/原合同金额)变更指令类别： 数42、量调整 合同外工程 修改设计更改范围 延长时间变更指令依据：合同外工程通知单编号：设计变更通知单编号：监理工程师 日期： 总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）： 日期： 本表一式共六份，业主、监理各一份、发承包人四份并作申请付款时用。变更设计一览表监B06.2工程名称： 编号 序号变更号变更项目名称收到日期提出变更单位业主批复日期变更原因本表由监理填存。也可随监理月报一起报业主。工程检验认可书 监B07工程名称： 编号： 承包人： 你部 号隐蔽分项工程报验单所报的 分部工程 分项工程经检验认定合格。 附件：质量检验记录表 监理工程师： 日期： 本表一式六份，业主、监理各一份，承包人四份并作43、申请付款用。第二部分 质量控制类用表目录序号表 格 名 称表式来源备 注1（）检验批质量检验记录表表B.检验批、分项、分部、单位工程质量检验类报表2（）分项工程质量检验记录表表B.3（）分部工程质量检验记录表表B.4（）单位工程质量检验记录表表B.5建设项目和单项工程质量检验汇总表表B.6单位工程观感质量评价表表B.7单位工程质量控制资料核查记录表B.8单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表B.9工程测量控制点验收记录表K.-110施工测量基线和水准点验收记录表K.-211隐蔽工程验收记录表K.-212混凝土（砂浆）浇筑申请单表K.-313试验用表格及其他均采用水运工程质量检验标准44、JTS2572008所附表格 （）检验批质量检验记录表 表B.监C01 编号：单位工程分部工程分项工程检验部位施工单位项目负责人质量检验标准名称及编号 质量标准规定施工单位检验记录监理单位检验记录主要 检验 项目123一般 检验 项目 1 2 3允许偏差项目允许偏差值（mm）实测偏差值（mm）抽查实测值（mm）12345678910123456允许偏差项目共检测点，合格点，合格率%施工单位 检验结果分项工程技术负责人：质量检查员： 年 月 日年 月 日监理单位 检验结论监理工程师：年 月 日注： 对于不划分检验批的分项工程，可直接采用本表；对于实测数据较多的项目，可附施工综合记录。（）分项工程45、质量检验记录表表B. 编号：单位工程分部工程检验部位施工单位项目负责人序号 检验批部位施工单位检验结果监理单位验收结果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10说明：施工单位检验结果 分项工程技术负责人： 年 月 日 质量检查员： 年 月 日监理单位检验结论 监理工程师： 年 月 日 ( )分部工程质量检验记录表B. 编号：单位工程施工单位项目负责人项目质量负责人序号分 项 工 程检 验 批 数施工单位检验结果监理单位检验结果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10施工单位 检验结论项目技术负责人： 年 月 日勘察设计 单位意见项目负责人： 年 月 日监理单位 检验结论总监理工程师： 年 月46、 日 单位工程质量检验记录表 表B. 编号： 单位工程开工日期竣工日期施工单位项目负责人项目技术负责人项目质量负责人序号项 目检查验收情况检查验收结论1分部、分项工程质量检验共个分部，合格 个分部，合格率为%共个分项，合格 个分项，合格率为%2质量保证资料共项 ,经核查，符合要求项 不符合要求项3涉及安全和主要功能项目抽查结果共抽查 项 符合要求 项 不符合要求项4观感质量检查项目总分： 分实得分：分，得分率：%5质量检验综合结论检查 单位施工单位监理单位勘测设计单位建设单位质量监督机构（公章）项目负责人： 年 月 日（公章）总监理工程师： 年 月 日（公章）项目负责人： 年 月 日（公章）项47、目负责人： 年 月 日（公章）项目负责人： 年 月 日注：质量监督机构对单位工程的质量核定报告及用表，应按水运工程质量监督主管部门的规定执行。 建设项目和单项工程质量检验汇总表 表B. 编号：工程名称建设单位项目负责人序号 单位工程开、竣工日期施工单位监理单位检验结论 1 2 3 4 5 6 7 8 910项目质量检验结论建设单位项目负责人： 年月日质量监督机构监督负责人： 年月日 单位工程观感质量评价表 表B. 编号：序号评价项目质量要求标准分评价等级实得分一级95%二级85%三级70%12合计应查 项，实际查 项，其中：一级 项，二级 项，三级 项应得分 分，实得分 分，得分率为 %核查结48、论：施工单位项目负责人： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日建设单位项目负责人： 年 月 日 质量监督负责人： 年 月 日注：单位工程观感质量评价应在单位工程完工后及时进行，并应由质量监督机构组织建设、监理和施工单位的有关人员在施工和监理单位检查的基础上共同进行； 观感质量检查项目的评价应采用观察检查、必要量测和共同讨论确定的方法进行； 观感质量评价分为一级的项目应满足下列要求：A. 外观质量总体好；B. 观察范围未发现明显表面缺陷；C. 抽查部位测点的偏差未超过规定的允许偏差值。 观感质量评价为二级的项目应满足下列要求：A. 外观质量总体较好；B. 观察范围有少量一般表面缺陷，但不需进行49、修补；C. 抽查部位虽有少量测点的偏差超过规定的允许偏差值，但未超过允许偏差值的1.5倍或者超过允许偏差值的测点个数未超过总测点数量的20%。 观感质量评价为三级的项目应满足下列要求：A. 外观质量总体一般；B. 观察范围有较多一般表面缺陷或有较多修补痕迹，但不需要进行重新修补；C. 抽查部位的偏差超过允许偏差值的1.5倍，或者超过允许偏差值的测点个数超过总测点数量的20%，但不影响工程的正常使用。 对于存在严重表面缺陷或有影响工程正常使用偏差的项目不得通过观感质量评价。经按技术处理方案处理符合要求后的项目，可重新评为三级。 单位工程质量控制资料核查记录 表B. 编号：工程名称施工单位序号工程50、类别资料名称份数核查意见核查人1疏浚与吹填1测量控制点验收记录2疏浚竣工测量技术报告3吹填竣工测量技术报告4吹填土质检验资料5单位工程质量检验记录2码头、防波堤、护岸、堆场、道路、船闸、船坞、航道整治建筑物、炸礁工程等1测量控制点验收记录2原材料出厂质量证明文件和进场验收记录3原材料试验（检验）报告4预制构件、预拌混凝土合格证5施工试验检验报告6隐蔽工程验收记录7主要结构施工及验收记录8工程质量事故及调查处理资料3起重装卸、输送设备安装1工程定位、放线记录2设备出厂质量证明文件及进场检验记录3施工及验收记录4设备试运转记录4电气、控制系统安装1主要设备及材料出厂质量证明文件及进场检验记录2隐蔽51、工程验收记录3施工及验收记录4电气设备试运转记录5管道及附属设备安装1材料、设备出厂质量证明文件及进场检验记录2管道及阀门试验记录3隐蔽工程验收记录4系统清洗记录5管道施工及验收记录6闸阀门及启闭机安装1闸门启闭机出厂质量证明文件及进场检验记录2隐蔽工程验收记录3施工及验收记录4设备试运转记录7消防、环保系统安装1材料、设备出厂质量证明文件及进场检验记录2管道及阀门试验记录3隐蔽工程验收记录4施工及验收记录5设备试运转记录8坞门、泵房和牵引设备1设备及材料出厂质量证明文件及进场检验记录2隐蔽工程验收记录3施工及验收记录4设备调试与试运转记录9航标1材料、设备出厂质量证明文件及进场检验记录2隐蔽52、工程验收记录3施工及验收记录4设备调试与试运转记录核查结论： 项目负责人： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 表B. 编号：工程名称施工单位序号工程类别安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果检查人1疏浚与吹填1疏浚工程竣工断面及水深图2吹填工程竣工地形测量图2码头、防波堤、护岸、堆场、道路、船闸、船坞、航道整治建筑物1工程竣工整体尺度测量报告2建筑物沉降位移观测资料3结构裂缝检查记录4防渗结构渗漏情况检查记录5工程实体质量抽查检测记录6航道整治工程实船适航试验报告3起重装卸、输送设备1安全装置检查记录2接地、绝缘电阻测试记录3空载试运转记53、录4重载试运转记录4电气、控制系统1接地电阻测试记录2绝缘电阻测试记录3安全装置检查记录4系统试运行记录5管道及附属设备1压力管道试验记录2排水管渗漏试验记录3安全阀安装调试检验记录6闸门及启闭机1安全装置检查记录2船闸设备运行系统联合试运行记录7消防、环保系统1压力管道试验记录2安全阀安装调试检验记录3系统调试记录8航标安装1航标助航效能测试记录2雷达应答器使用效果综合测试记录3避雷接地电阻值测试记录检查结论： 项目负责人： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 工程测量控制点验收记录 表K.-1 验收日期： 年月日工程名称验收内容放样资料及依据放样说明放样值（cm）点 号xyh复测值（c54、m）点 号xyh误差值（cm）点 号xyh验收意见建设单位代表监理工程师承包人项目技术负责人质量检查员测量负责人 施工测量基线和水准点验收记录表K.-2 验收日期：年月日工程名称仪器名称和编号司仪精度记录施测方法简述验 收 记 录测 站 点水 准 点 基线方位角 基线长度 水准高程理论值实测值误差理论值实测值误差理论值实测值误差验收意见建设单位代表监理工程师 施 工 单 位技术负责人质量检查员测量负责人 隐蔽工程验收记录（通用） 表K.-2施工单位：单位工程隐蔽项目验收部位验收日期验收数量记录编号隐蔽工程内容及简图施工单位检查意见技术负责人： 质量检查员： 年 月 日监理或建设单位验收意见代表55、签字： 年 月 日 混凝土（砂浆）浇筑申请单 表K.-3工程名称: 编号: 致监理机构： 根据工程进度部位的模板、钢筋分项工程已于月日通过验收，现于月日进行混凝土（砂浆）浇筑，请批准。强度等级预计工程量预计浇筑时间原材料材料名称生产厂家存放地点或料场号试验报告编号准备数量水泥黄砂碎（砾）石外加剂机具设备及数量拌和设备计量设备输送设备振捣设备混凝土(砂浆)配合比报验单编号设计强度水灰比每m3混凝土材料用量(kg)单位体积重量kg/m3水泥黄砂碎（砾）石水外加剂坍落度合计施工配合比合计承包人： 日期： 监理机构审查意见：1、同意 2、请予调整 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（56、建设单位）、监理、承包人各一份。第三部分 安全检查类用表目录序号表格名称表式来源备注1施工单位安全生产许可资质报审表AJ-01AJ类表为安全监理用表2施工单位安全生产“三类”管理人员资格报审表AJ-023施工单位特种作业人员资格报审表AJ-034施工现场临时用电工程施工组织设计报审表AJ-055施工现场临时性建（构）筑物安全许可验收手续报审表 AJ-06由SB/GJL-0316-B3表改制6危险性较大工程(分部分项工程)安全专项施工方案报审表AJ-07安全监理用表7大中型施工船机设备、施工安全设施、施工现场临时用电工程安全许可验收手续报审表（归类到安全档案盒）AJ-088安全生产事故及其处理报57、告（用工程业务联系单）AJ-099安全监理巡视检查记录表AJ-1010安全监理旁站记录表AJ-1111安全隐患整改通知单AJ-1312安全隐患整改结果复查报审表AJ-14施工单位安全生产许可资质报审表 AJ-01工程名称 编号 致: (现场监理机构名称) 现呈上我公司安全生产许可证件,请审查证书编号_签发机构_有效期 _附件:企业安全生产许可证施 工 单 位 项目负责人 日 期 监理机构审查意见: 安全资质合格,同意承包 报审资料不符合要求,重新报审 安全资质不合格,不同意承包安全监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。施工单位安全生产“三类”管理人58、员资格报审表 AJ-02 工程名称 编号_致: (现场监理机构名称) 现呈上我公司安全生产“三类”管理人员安全生产考核合格证书，请审查。企业主要负责人姓名_证书编号_证书有效期_项目经理姓名_证书编号_证书有效期_项目专职安全管理人员：姓名证书编号证书有效期姓名证书编号证书有效期姓名证书编号证书有效期附件:“三类”人员的安全生产考核合格证书施 工 单 位项目负责人 日 期 监理机构审查意见: 资格及数量均符合要求 不符合要求，调整后重新报审安全监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。 施工单位特种作业人员资格报审表 AJ-03工程名称 编号_致：（现59、场监理机构名称）现呈上我项目部特种作业人员安全培训合格证件.请审查。附件：特种作业人员名册(姓名、年龄、工种、证件号、计划在现场工作的起止时间)。特种作业人员安全培训合格证件。 施 工 单 位 项目负责人 日 期 监理机构审查意见: 资格符合要求 上报材料不全,补充后重新报审安全监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。施工现场临时用电工程施工组织设计报审表 AJ-05工程名称_ 编号_致:(现场监理机构名称)_现报上本工程施工现场临时用电工程施工组织设计，本组织设计由本公司电气工程技术人员编制，经公司技术部门和安全部门审核及公司技术负责人审查批准。请60、予以审查和批准。附件: 施工现场临时用电工程施工组织设计及其审核，审查批准文件。 施 工 单 位 项目负责人 日 期 监理机构审查意见:电气专业监理工程师_ 日期 安 全 监 理 人 员 日期_总 监 理 工 程 师 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。施工现场临时性建（构）筑物 安全许可验收手续报审表AJ-06工程名称_ 编号_致:(现场监理机构名称)_我项目部因工程需要而搭设的临时建（构）筑物，已经我公司安全、技术、质量部门检查验收合格，现上报，请予审查和批准投入使用。附件：临时建（构）筑物总平面图；临时建（构）筑物清单一览表（指明建筑面积、结构型式、层次、层高、用途）；装配61、式活动房屋的生产（制造）许可证，产品合格证；公司安全、技术、质量部门检查验收意见。施 工 单 位 项目负责人 日 期 监理机构审查意见:安 全 监 理 人 员 日期_总 监 理 工 程 师 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案报审表 AJ-07工程名称 编号_致:(现场监理机构名称)_现报上本工程危险性较大的分部分项工程：安全专项施工方案,该方案已经本公司技术负责人审查批准。请予审查批准。附件:专项施工方案及审查批准文件；专家论证审查意见（如有） 施 工 单 位 项目负责人 日 期 监理机构审查意见:专业监理工程师 日期 安 全 监 理 人62、 员 日期_总 监 理 工 程 师 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。大中型船机设备、施工安全设施、施工现场临时用电工程 安 全 许 可 验 收 手 续 报 审 表 AJ-08工程名称 编号_致:(现场监理机构名称)_本工程已进场的施工机械：已搭设完成的施工安全设施：已完工的临时用电工程,已按建设工程强制性标准规定的要求进行了安全许可验收,现上报安全许可验收资料,请予审查,批准其投入使用。附件：验收合格证明材料，施工机械、安全设施使用周期计划。施 工 单 位 项目负责人 日 期 监理机构审查意见: 验收的组织和程序符合规定、资料齐全，同意投入使用。 验收的组织和程序不符合规定、63、资料不全，不同意投入使用。安全监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份（本资料可归类到安全档案盒）。安全生产事故及分析处理报告 AJ-09工程名称 编号_致:(现场监理机构名称)_年_月_日_时_分，在_发生 _安全事故，现报告如下：1、事故发生的经过及原因初步分析:2、事故性质的初步认定:3、造成的损失的初步估计及人员伤亡情况:4、已采取的应急措施:5、初步的处理意见:待进行现场详细调查分析后,再作详细报告。施 工 单 位 项目负责人 日 期 本表由施工单位填报，安全生产监督管理部门、建设、施工、监理各一份。安 全 监 理 巡 视 检 查 记 录 表64、 AJ-10工程名称 编号_巡视检查的部位或工序巡视检查的起止时间施工情况:施工安全设施状况:现场专职安全管理人员或其他施工管理人员在岗情况:发现的问题:已采取的监理措施或处理意见:巡视检查的监理人员_ 记录时间_安 全 监 理 旁 站 记 录 表 AJ-11工程名称 编号_旁站监理的部位或工序旁站监理的起止时间作业人员执行安全操作规程的情况:现场安全设施齐全和完好状况:现场临时供电设施状况:施工船机设备完好及运行情况:抽查特种作业人员持证情况:现场有无存在安全事故隐患:现场专职安全生产管理人员及其他施工管理人员在岗情况:旁站监理人员_ 记录时间_安 全 隐 患 整 改 通 知 单 AJ-1265、工程名称 编号_致: (施工单位)_ _经查,在 部位(工序)的施工中,违背了已批准的安全技术措施和安全专项施工方案.不符合建设工程强制性标准的规定,存在着安全事故隐患.要求你部立即分析原因,制定措施,落实整改,并于_月_日前,将整改结果上报监理复查。安全监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_施工单位签收意见:施工单位 _项目负责人_日 期 _本表由监理机构填送，建设、施工、监理各一份。安全隐患整改结果复查报审表 AJ-13工程名称 编号_致:(现场监理机构名称)_根据号的要求,我们已于_年_月_日完成整改,并由项目部负责人组织了整改核验,已消除了安全隐患,现特上报申请复查。附件：整改实施情况说明；整改核验的组织及结论意见。 施工单位 _项目负责人_日 期 _监理机构复查意见:专业监理工程师_ 日期_安全监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份