1、检查、记录表路基、构造物、路面高程测量表 检-02合同号： 承包人： 共 页第 页测量范围或桩号测 量 点水准尺读数仪器高测 量 高 程设 计高 程高差（mm）备 注前 视中 视后 视测 量计 算复 核承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。路基、路面中线平面位置检测表 检-03合同号： 承包人： 共 页第 页测量范围或桩号桩 号实测坐标设计坐标偏差值备 注XYX YXY测量复核承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。路基填筑松铺厚度检查表检-10合2、同号： 承包人： 共 页第 页测量范围或桩号规定厚度桩号实测值（cm）桩号实测值（cm）桩号实测值（cm）桩号实测值（cm） 测 量复核承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。土方分层压实度检验签证表检-11合同号： 承包人： 共 页第 页试验单位测试层次计 算 者检测起讫桩号测试日期层次和离路床顶的距离填报者检验位置(桩号和距中线的距离)实测干密度(g/cm3)标准干密度(或修正密度)(g/cm3)压实度(%)压实度检验评定结果承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人3、自检意见栏不填写。路基分层压实度检验汇总表 检-12合同号： 承包人： 共 页 第 页检查段落施工技术负责人填报者施工单位试验单位填报日期地段桩号平均填挖高度(mm)实际分层数压实度实测值（%）第 层第 层第 层第 层第 层第 层第 层第 层第 层第 层第 层第 层压实度规定值（%）实测压实代表值（%）合格率（%）承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。明洞浇筑工程现场质量检验表 检-65合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）4、备注1混凝土强度（Mpa）在合格标准内按附录D检查2混凝土厚度（mm）不小于设计尺量或地质雷达：每20m检查一个断面，每个断面自拱顶每3m检查1点3混凝土平整度（mm）52m直尺：每10m每测检查2处承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。明洞回填工程现场质量检验表 检-66合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）备注1回填压实质量压实质量符合设计要求查施工记录2回填层厚（mm）300尺量： 回填一层检查一次，每次每侧检查5点35、两侧回填高差（mm）500水准仪：每层测3处4坡度不大于设计尺量： 检查3处承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。（钢纤维）喷射混凝土工程现场质量检验表 检-67合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）备注1混凝土强度（Mpa）在合格标准内按附录E检查2喷层厚度（mm）平均厚度设计厚，检查点的90%设计厚度，最小厚度0.5设计厚，且50凿孔法或雷达检测仪：每10m检查一个断面，每断面从拱顶中线起每3m检查1点3空洞检测无空洞，6、无杂物凿孔法或雷达检测仪：每10m检查一个断面，每个断面从拱顶中线起每3m检查1点承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。钢筋网支护工程现场质量检验表 检-68合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）备注1网格尺寸（mm）10尺量：每50m2检查2个网眼。2钢筋保护层厚（mm）10凿孔检查：每20m检查5点3与受喷岩面的间隙（mm）30尺量：每20m检查10点4网的长、宽（mm）10尺量承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师7、检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。水泥混凝土面层工程现场质量检验表 检-69合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）备注1弯强强度（MPa）在合格标准之内按附录C检查2板厚度（mm）代表值-5按附录H检查，每200m每车道2处合格值-103平整度(mm)1.2平整度仪：全线每车道连续检测，每100m计算、IRIIRI(m/km)2.0最大间隙h(mm)-3m直尺：半幅车道板带每200m测2处10尺4抗滑构造深度(mm)一般路段不小于0.7且不大于1.1；特殊路段不8、小于0.8且不大于1.2铺砂法：每200测1处5相邻板高差(mm)2抽量：每条胀缝2点；每200m抽纵、横缝各2条，每条2点6纵、横缝顺直度(mm)10纵缝20m拉线，每200m4处；横缝沿板宽拉线，每200m4条7中线平面偏位(mm)20经纬仪：每200m测4处8路面宽度(mm)20抽量：每200m测4处9纵断高程(mm)10水准仪：每200m测4断面10横坡(%)0.15水准仪：每200m测4断面承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。喷播前边坡清理施工检查记录表 检-70合同号： 承包人： 共 页 第 页工程名称9、客土喷播边坡清理施工桩号及部位细目内容检查结果(尺寸图示：)坡比清理后最大土（石）粒径填前清理是否平整回填改良土厚度喷播面积承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 边坡挂网施工现场质量检查表 检-71 合同号： 承包人： 共 页第 页工程名称客土喷播挂网施工施 工时 间桩号及部位检 验时 间项次检验项目规定值或允许偏差检 验结 果检验方法及频率1网片型号尺量检查2横向搭接长度尺量检查竖向搭接长度4是否平整目测5是否稳定目测承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意10、见栏不填写。 锚杆施工现场质量检查表 检-72合同号： 承包人： 共 页第 页工程名称客土喷播锚杆施工施 工时 间桩号及部位检 验时 间项次检验项目规定值或允许偏差检 验结 果检验方法及频率1锚杆间距横向用经纬仪或拉线和尺量检查纵向2钢筋型号尺量检查3锚杆长度尺量检查4锚杆埋入深度尺量检查5灌注水泥浆情况目测承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 喷播施工原始记录表 检-73合同号： 承包人： 共 页 第 页工程名称客土喷播施工部位施工时间开始结束施工气温最高最低种子配比材料配比喷播内容施工情况记录备 注承包人自检意见及11、签名监理工程师检查意见及签名主 管填 表日 期注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。基层喷播厚度检查表 检-74合同号： 承包人： 共 页 第 页测量范围或桩号规定厚度桩号实测值（mm）桩号实测值（mm）桩号实测值（mm）桩号实测值（mm） 测 量复核承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写面层喷播厚度检查表 检-75合同号： 承包人： 共 页 第 页测量范围或桩号规定厚度桩号实测值（mm）桩号实测值（mm）桩号实测值（mm）桩号实测值（mm） 测 量复核承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月12、 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。锚杆施工质量检验表 检-76合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间基底情况简述项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果合格率123456781 锚杆数量（根）不少于设计2锚杆拔力(KN)28d拔力平均值设计值，最小拔力0.9设计值3孔位(mm)504钻孔深度(mm)505孔径(mm)砂浆锚杆：大于杆体直径+15；其他锚杆：符合设计要求6锚杆垫板与岩面紧贴现场检验情况承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见级签名 年 月 日隧道混凝土衬砌质量检验表 检-77合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施13、工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果合格率1234561混凝土强度（MPa）在合格标准内2衬砌厚度(mm)不小于设计值3边墙平面位置(mm)104拱部高程（mm）+30,05边墙、拱部表面平整度（mm)15承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见级签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。隧道洞身钢拱架安装检验表 检-78合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间检验时间项次检查项目规定值或允许偏差实测值合格率123456781安装间距(mm)502保护层厚度(mm)203倾斜角（）24安装偏差（mm）横向50竖向不低于14、设计标高5拼装偏差(mm)3检 查记 录复核承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。隧道开挖断面检验表 检-79合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称桩号及部位岩面检查围岩类别施工时间检验时间顺次检 测 项 目允许值检查频率KKKK设计实测设计实测设计实测设计实测11点5-10m检查一次22点32点43点53点64点74点85点95点106点116点12边墙底标高左侧13右侧附草图（或照片）承包人自检意见及签名：年 月 日监理工程师检查意见级签名：年 月 日隧道管棚施工工程量统计表 检-80合同号: 承包人: 共 页15、第 页名称孔号钻孔深度(m)终孔深度(m)注浆长度(m)钢管长度(m)注浆导管长度(m)注浆量浆材用量(kg)备 注单液浆(m3)砂浆(m3)水泥水玻璃承包人： 制表： 复核： 监理工程师：注浆施工记录表检-81合同号： 承包人： 共 页第 页工程名称桩号及部位注浆设备注浆日期钻孔编号浆液种类注浆开始时间时 分注浆终止时间时 分注浆压力(MPa)注浆量(m3)施工负责人： 技术负责人： 现场监理：管棚施工记录检-82合同号： 承包人： 共 页第 页工程名称桩号及部位设计钻孔长深(m)设计钻孔长深(mm)钻机型号设计孔斜孔号班次月日辅助工作钻 进时间内容时间由(m)至(m)共(m)地层名称时、分16、时、分时、分时、分施工负责人： 技术负责人： 现场监理：隧道开挖地质监测记录表 检-83 合同号: 承包人: 共 页第 页 工程名称桩号断面尺寸(m)宽： 高：拱顶标高(m)埋深(m)中线方向地质岩性围岩类别设计饱和极限抗压强度极硬岩Rb60MPa硬质岩Rb=30-60MPa软质岩Rb=5-30MP极软岩Rb5MPa取样编号试验编号施工采用围岩岩体结构特征层理产状单层厚度(m)层面特征与隧道关系(平面示意图)采空区节理组次产状间距(m)长度(m)缝宽(m)填充物性质位置1标高(m)顶板2底板3稳定性4瓦斯情况断层破碎带特征纵波速度(m/s)松弛带厚度(m)岩体结构类型与隧道关系地下水涌水情况涌17、水位置涌水量(L/sm)无水滴水(0.04)股状0.21含泥砂情况侵蚀性类型取水样编号试验编号有侧壁素描图掌子面素描图工程措施及有关参数左侧壁右侧壁承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日隧道洞门混凝土端墙、翼墙和挡土墙现场质量检验表 检-84合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间基底情况简述检测项目规定值或允许偏差检 测 结 果合格率12345678强度在合格标准内 平面位置 50 断面尺寸不小于设计 顶面高程 20 底面高程 50 表面平整度 5 竖直度或坡度（%）0.5现场检验情况承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见级18、签名 年 月 日 隧道边坡、仰坡检验表检-85合同号： 承包人： 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间 检测项目桩号 边坡仰坡允许值设计值实测值允许偏差设计值实测值测 量记录承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见级签名 年 月 日 锚杆组装现场质量检验报告单检86合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检测结果检测方法及频率1锚杆直径28mm尺量2锚杆强度(Mpa)不小于设计值查试验报告3锚杆长度20mm尺量4入孔长度200mm尺量5导向筋长度10mm尺量6支架间距50mm尺量承包人自检意见及签名 年 月 日监理19、工程师检查意见级签名 年 月 日预应力锚索张拉锁定原始记录 检-87 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称千斤顶型号桩号及部位锚具型号锚孔编号张拉日期张拉荷载油表读数（Mpa）测定时间锚头位移读数锚头位移增量（mm）备注123锁定荷载（KN）承包人： 质检员： 记录员： 监理工程师： 锚索（锚杆）安装现场质量检验报告单检-88合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目允许偏差检测结果检测方法及频率1入孔方向倾角小于锚索长度的%地址罗盘检查方位2锚杆强度(Mpa)200mm尺量检查承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见级签名 年 月 日20、预应力锚索注浆原始记录表 检-89 合同号： 承包人： 共 页第 页 桩号锚孔编号钻孔终孔时间锚索安装时间注浆部位锚孔浓度（m）注浆压力（Mpa）施工配合比水泥浆量（m3）注浆时间备注水泥：水设计施工开始停止现场技术负责人： 记录员： 质检员： 现场监理：PVC管现场质量检验表 检-90合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果合格率1234561纵坡(%)2断面尺寸(mm)3 间距4接头牢固外观鉴定质量保证资料承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见级签名 年 月 日桥（涵）台后回填检查表 检-91合同号： 承21、包人： 共 页 第 页桩号及工程名称施工年月日开 始结 束台后情况处理回填材料碾压方法碾压机具松铺厚度（cm）回填层次压实度（%）回填层次压实度（%）注：需附压实度检测原始记录回填后结构物有无位移、裂缝等破坏情况检查人工地主管承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日隧道模板安装质量检验表 检-92合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目允许值检 测 结 果合格率1234561相邻板面高差(mm)2表面平整度(mm)3轴线偏位（墙）(mm)4预埋件位置(mm)56外观要求结构轮廓线直顺美观，模架固定稳固，斜撑坚固。外观实际承22、包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日明洞防水层工程现场质量检验表 检-93 合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）备注1搭接长度（mm）100尺量：每环测3处2卷材向隧道延伸长度（mm）500尺量：检查5处3卷材于基底的横向长度（mm）500尺量：检查5处4沥青防水层每层厚度（mm）2尺量： 检查10点承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。隧道洞门混凝土端墙、翼墙和挡土墙基坑开挖质量检验表 检-23、94合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间基底情况简述检测项目规定值或允许偏差检 测 结 果合格率12345678基坑中心到路线中心距离+50,0 基坑长度、宽度 +100,0 基坑高程0，-100 地基承载力 满足设计要求 现场检验情况承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见级签名 年 月 日 隧道洞身开挖质量检验表 检-95 合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）备注1拱部破碎岩、土（、级围岩）平均100，最大150水准仪或断面仪：每20m一个断面2中硬岩、软24、岩（、级围岩）平均150，最大2503硬岩（级围岩）平均100，最大2004边墙每侧+100，-0尺量：每20m检查1处5全宽+200，-06仰拱、隧底平均100，最大250水准仪：每20m检查3处承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。隧道仰拱混凝土质量检验表 检-96合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果合格率1234561混凝土强度（MPa）在合格标准内2仰拱厚度(mm)不小于设计值3钢筋保护层厚度(mm) 504顶面高程（mm）15承包25、人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见级签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。隧道衬砌钢筋质量检验表 检-97合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果合格率1234561主筋间距（mm）102两层钢筋间距(mm)53箍筋间距(mm) 204绑扎搭接长度受拉级钢30d级钢35d受压级钢20d级钢25d5钢筋加工钢筋长度（mm)10，+56钢筋保护层（mm）+10，5承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见级签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。防水层实测26、项目质量检验表 检-98合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果合格率1234561搭接宽度（mm）1002缝宽(mm)焊接两侧焊缝宽25粘接粘缝宽503固定点间距(m)符合设计要求4接缝与边口距离（mm）300承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见级签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。止水带（条）实测项目质量检验表 检-99合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果合格率1234561纵向偏离（mm）502偏27、离衬砌中心线（mm)30承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见级签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。隧道超前锚杆质量检验表 检-100合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果合格率1234561长度（m） 不小于设计2孔位（mm)503钻孔深度(mm) 504孔径（mm）符合设计要求承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见级签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。隧道超前钢管质量检验表 检-101合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称施工时间桩号28、及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果合格率1234561长度（m） 不小于设计2孔位（mm)503钻孔深度(mm) 504孔径（mm）符合设计要求5注浆压力符合设计要求承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见级签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。隧道洞身开挖测量记录表 检-102合同号： 承包人： 共 页第 页工程名称施工日期检测日期桩号及部位开挖方法与设备 测点桩号 洞身测点高程宽度左中右左侧右侧全宽mm设计 实测设计实测设计实测设计实测设计实测设计实测合格率超欠挖控制描述现场技术负责人： 日期：监理工程师： 日期施工放样测量记录表 检-103合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称施工时间桩号及部位检验时间测点桩号设计坐标（m）实测坐标(m)设计高程（m）实测高程（m）示意图：XYXY计算单位（m）A测站点坐标X Y Z 仪器型号B后视点坐标X Y ZC后视点坐标X Y Z距离 AB AC现场技术负责人： 日期：监理工程师： 日期：