1、承包人用表（A表）(A01-A32)鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 施工组织设计报审表 A01致（总监理工程师） ： 现上报 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。 附件：1施工进度计划、CPM网络图/横道图 2详细施工方法、顺序、时间 3材料、设备、人员进场计划，资金的安排 4资金流动计划 5项目管理组织设置及人员分工 6施工安排和方法总说明 7质量控制方法，影响工期的重点工程施工措施等 承包人： 年 月 日总监理工程师审核意见： 签字： 年 月 日业主相关部门审核意见：签字： 年 月 日业主审批意见： 签字： 年 月2、 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 动员预付款支付申请表 A02致（业主） ： 根据合同条款第 条，我已向业主提交了履约保证金和经过认可的开工预付款保函，现根据合同条款（专用条款）第 款，要求支付我在投标书附件中填写的开工预付款总额的 %的开工预付款 元，请予审核批准。 附件：1履约担保 2开工预付款保函 3合同协议附件 承包人： 年 月 日业主计划部审核意见： 签字： 年 月 日业主（或业主代表）审批意见： 签字： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 施工技术方案报审3、表 A03 致（驻地监理工程师） ： 现报上 工程的技术、工艺方案、方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。 附件：技术、工艺方案说明和图表承包人： 年 月 日驻地监理工程师审查意见： 签 字： 年 月 日总监理工程师审查意见： 签 字： 年 月 日业主工程部审查意见： 签 字： 年 月 日附注：特殊技术、工艺方案要经业主代表批准，一般的由驻地监理工程师审批。鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 施工放样报验单 A04致（测量监理工程师） ：根据合同要求，我们已经完成 （起止桩号或工程部位）的施工放样工作，清单如下，请予查验。附件：1测量4、及放样资料2导线点、水准点调整情况及一览表3控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图承包人： 年 月 日桩号或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注查验结果： 测量员： 年 月 日 测量监理工程师意见： 签字： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 建筑材料报验单 A05致（试验监理工程师） ：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1材料出厂质量保证书2材料自检试验单承包人： 年 月 日材 料 名 称材 料 产 地用途（用在何工程或部位）本批材料数量承包人的试验试样来源取样方式试样数量取样地点 日期试验人5、员 日期试 验 结 果材料预计进场日期致（承包人）：上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明，这些材料符合不符合技术规范要求，可以/不可以进场，在指定部位上使用。试验监理工程师： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 进场设备报验单 A06 致（道路结构监理工程师） ： 下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在工程中使用。承包人： 年 月 日设备名称规格型号合同数量进场数量进场日期技术状况拟用何处 附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致（承包人）： 以上设备，经查验： 1性能数量能满足6、施工需要的设备 2性能不符合施工要求的设备 3数量或能力不足的设备 道路结构监理工程师： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 安 装 设 备 报 验 单 A06-1致（专业监理工程师） ：下列安装设备已按合同规定到达，报请验收，并准予进场。附件：1、设备出厂质量保证书。 2、设备出厂测试记录。 承包人： 年 月 日设备名称型号、规格数 量备 注其余见附表致（承包人） ：以上设备，经查验：1 符合合同技术规范要求的设备： （准予进场的设备）2不符合合同技术规范要求的设备： （由承包人更换后再报的设备） 专业监理工程师： 年 月 日7、 鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 安全生产专项资金使用申请表 A07致（驻地监理工程师） ：根据 规定，我合同段拟申请安全生产专项资金 （元） 用于 ，请予审核批准。附件：拟投入安全生产方面的计划、清单、说明等相关材料。 承包人： 年 月 日驻地监理工程师审查意见：签字： 年 月 日总监理工程师审核意见：签字： 年 月 日业主相关部门审批意见：签字年 月 日业主（或业主代表）审批意见：签字签 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 工程开工申请单(标段工程开工) A08致（8、驻地监理工程师） ：根据合同要求，我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作，现要求该工程正式开工，请予批准。计划开工日期： 计划完工日期：附件：1.施工组织设计报审表2.施工技术方案报审表3.施工放样报验单4.进场材料、设备报验单5.分项工程月进度计划 承包人： 年 月 日驻地监理工程师意见： 签字： 年 月 日总监理工程师意见：签字： 年 月 日业主相关部门意见： 签字： 年 月 日业主（或业主代表）意见： 签字： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 工程开工申请单(分项工程开工) A09致（驻地监理工程师） ：根据合同要求，9、我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作，现要求该工程正式开工，请予批准。计划开工日期： 计划完工日期：附件：1施工技术方案报审表2施工放样报验单3进场材料、设备报验单4分项工程月进度计划 承包人： 年 月 日道路结构工程师意见：签字： 年 月 日试验工程师意见：签字：年 月 日测量工程师意见：签字：年 月 日驻地监理工程师意见：签字： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 中间检验单 A10致（专业监理工程师） ：下列工作内容已按合同要求完成，请予检验。工程项目： （按质量评定标准要求填分项工程名称）检验项目地点桩号检查内容要求10、到现场检验时间备 注附件：自检资料 承包人： 年 月 日道路结构工程师意见：签字： 年 月 日试验工程师意见：签字：年 月 日测量工程师意见：签字：年 月 日专业监理工程师意见：签字： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 工程报验单 A11 致（驻地监理工程师） ：按合同规定要求，已完成 工程，并经自检合格，报请检验。附件：自检资料 承包人： 年 月 日查验情况：查验项目查验点数合格点数合格率查验结果备 注专业监理工程师意见： 签字： 年 月 日驻地监理工程师意见： 签字： 年 月 日 鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）11、建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 合同外工程单价申报表 A12致（驻地监理工程师） ： 根据第 号变更令增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容将用申请的单价，请审查核准。附件：工程单价计算表，计算依据及说明。 承包人： 年 月 日项目号项目工程名称内容单位申报单价驻地监理工程师审定单价总监理工程师核准单价业主代表核准单价驻地监理工程师意见：签字：年 月 日总监理工程师意见：签字：年 月 日业主计划部意见：签字：年 月 日业主（或业主代表）意见：签字：年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 12、号 计日工单价申报表 A13致（驻地监理工程师） ： 根据第 号计日工通知所确定的计日工内容，现报上下列计日工单价，请审查核准。附件：计日工单价计算表，计算依据及说明。 承包人： 年 月 日工程及主要材料设备名称单位申报单位驻地监理工程师审定单价总监理工程师核准单价业主代表核准单价 驻地监理工程师意见：签字：年 月 日总监理工程师意见：签字：年 月 日业主相关部门意见：签字： 月 日业主（或业主代表）意见：签字：年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 材料价格调整申报表 A14致（驻地监理工程师） ：根据合同 规定，我要求调整下列材13、料价格，报请审批。附件：价格调整计算，有关证明文件及材料。 承包人： 年 月 日序号材料名称单 位材料进场日期调价起讫日期调价数量单位调整值(+、)调整总额123456合计驻地监理工程师意见：签字：年 月 日总监理工程师意见：签字：年 月 日业主计划部意见： 签 字： 年 月 日 业主（或业主代表）意见：本次批准的调价总额作为承包人申请付款的依据签 字： 年 月 日 鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 中间计量表 A15支付项目编号项 目 名 称起 止 桩 号部 位图 号中间交工证书号计量草图及几何尺寸：承包人： 专业监理工程师： 计算公14、式：计量单位工程数量日期鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 中间计量支付汇总表 A16项目编号项目名称凭证编号单位单价本月申报业主审核数量金额数量金额本页小计合 计 承包人： 年 月 日 计量监理工程师： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 合同内工程月计量申报表 A17致（计量监理工程师） ：兹申报 年 月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，将作为我本期申请工程进度款的依据。附件：中间检验申请单、计量表、工程检验认可书。（注：每一分项工程填一页） 承包人： 年 月 日15、项目号项目工程内 容单位申 报数 量单 价（元）合 价（元）核 定工程量核定总价（元） 经核实测量，本项合格的可计量的工程量为上表核定数，本期该项合同工程核定完成工作量为 元，请按此提出本项工程进度付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 合同外工程月计量申报表 A18致（计量监理工程师） ：兹申报 年 月份完成的合同外工程如下表，请予核查确认，这将是我本期申请付款的依据。附件：1.工程检验认可书;2.工程计量、计算数据和说明。（注：每一分项工程填一页） 承包人： 年 月 日合同外工程名称：变更指令号： 16、单价申请表编号：项目号项目工程内容单位数量批准单价（元）合 价（元）核 定数 量核定总价（元）合 计 经核实测量、计算，本期合同外工程的计量工程量为上表核定数，本期合同外工程的计量总价为 元，请据此提出本期付款申请表。 计量监理工程师： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 计日工月计量申报表 A19 致（计量监理工程师） ：兹报上本期 年 月份完成的计日工如下表,请予核查确定，这将是我本期申请付款的依据。附件：计日工程统计表、工程检验认可书。 承包人： 年 月 日 计日工工程名称：计日工通知单号： 计日工单价申报表编号：工程材料17、机械名称单位数量批准单价（元）合 价（元）核 定用 量核定总价（元） 经核查，确认上述申报，核定本期计日工计量总价为 元，请据此提出本期付款申请。计量监理工程师： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 索 赔 申 请 单 A20致（驻地监理工程师） ： 根据合同条款 的规定，由于 原因，我们要求索赔金额/工期： 元/天，请予核实批准。索赔项目：申报索赔的详细理由及经过：证明文件：索赔金额/工期：承包人： 年 月 日驻地监理工程师意见： 签字： 年月日 总监理工程师意见： 签字： 年月日 业主相关部门意见： 签字： 年 月 日业主（18、或业主代表）意见： 签字： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 复 工 申 请 A21致（监理工程师） ：鉴定第 号工程停工令所指 工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明。承包人： 年 月 日监理工程师意见： 签字： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 设计变更报审表 A22 致（驻地监理工程师） ：现因（原因） ，需对（具体项目名称） 进行设计变更。附件：变更设计图、说明、工程量清单、工程量变更前后对照资料等。 承包人： 年 月 日19、驻地监理工程师意见（签署明确意见并说明审核金额）：签字： 年 月 日总监理工程师意见（签署明确意见并说明审核金额）：签字： 年 月 日设计代表意见（签署明确意见并说明审核金额，注：工程变更可不填写意见）： 签字： 年 月 日业主相关部门会签意见（签署明确意见并说明审核金额）： 签字： 年 月 日业主（或业主代表）意见（签署明确意见并说明审核金额）：签字： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 设计变更审核表变更项目： 里程桩号： K K A221 序号施工项目单位施工单位申报监理单位核定设计单位核定业主核定工程量单价（元）申报金额20、（元）工程量单价（元）申报金额（元）工程量单价（元）申报金额（元）工程量单价（元）申报金额（元）合计注：工程量变化的应附详细计算过程。 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 计日工报审表 A23 致（驻地监理工程师） ：兹申报 计日工，请予核查确定。附件：有关说明及计日工统计表、材料单价表等相关资料。 承包人： 年 月 日驻地监理工程师意见（签署明确意见并说明审核金额）：签字： 年 月 日总监理工程师意见（签署明确意见并说明审核金额）：签字： 年 月 日业主相关部门意见（签署明确意见并说明审核金额）： 签字： 年 月 日业主（或业21、主代表）意见（签署明确意见并说明审核金额）：签字：年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 事 故 报 告 单 A24致（驻地监理工程师） ： 年 月 日，在工程发生 事故，现报告如下： 1事故发生的工程部位、性质和类型：2事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）：3事故责任分析：4现场补救措施及造成损失： 5初步处理意见：施工现场负责人： 年 月 日承包人： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 付 款 申 请 A25致（驻地监理工程师）：兹申请支付 年 月份完成下列22、工程项目的进度款 元，作为本期的全部付款。附件：各分项的计算、单价、变更、索赔等有关证明资料。 承包人： 年 月 日项目号项目名称计量证明表号编号申请付款金额驻地监理工程师审核数总监理工程师审核数业主审核数支付100总则200路基300路面400桥梁、涵洞600安全设施及预埋管线700绿化及环境保护清单小计计日工及暂定金不可预见费工程变更单价变更合同外工程索赔金额迟付款利息材料预付款开工预付款小计扣除开工预付款材料预付款保留金违约赔偿金工程变更价格调整小计本期付款总额驻地监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日业主有关部门： 年 月 日业主： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xx23、x段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 延长工期申报表 A26致（驻地监理工程师） ：根据合同条款 的规定，由于下述原因，我要求延长工期 日历天，使竣工日期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，请予批准。承包人： 年 月 日要求延期的原因和理由： 延长工期的计算：驻地监理工程师意见： 收到日期： 年 月 日 签字：总监理工程师意见： 收到日期： 年 月 日 签字： 业主相关部门意见： 收到日期： 年 月 日 签字：业主： 签字： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 交 工 报 验 单 A27致（驻地监理工24、程师） ：现 已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行交工检验。（下述未完工程将在缺陷责任任期内完成）上述工程中的缺陷及未完项目：项目名称责任内容完成时间备 注 附件：交工报告、竣工图、自检资料 承包人： 年 月 日驻地监理工程师意见： 签字： 年 月 日总监理工程师意见： 签字： 年 月 日业主相关部门意见： 签字： 年 月 日业主（或业主代表）意见： 签字： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 缺陷责任工程报验单 A28致（驻地监理工程师） ：根据 年 月 日交工的工程检验意见，现已按合同要求完成了工程在缺陷责任期内的25、 等维修工作，特此报验。附件：自检资料：承包人： 年 月 日缺陷修补简要说明： 驻地监理工程师意见： 签字： 年 月 日总监理工程师意见： 签字： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 承包人申报表（通用） A29 致 ：事由：申报内容：承包人： 年 月 日附 件： 鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 施 工 日 志 A30工程名称：工程地点及桩号：气温（）：阴 晴 雨开工日期：施工日期：施工现场负责人：施工内容：（人工、材料、机械设备投入使用情况及数量）工地质量检查结果：质26、检工程师： 年 月 日施工技术负责人： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 隐蔽工程报验单 A301致专业监理工程师 ： 按合同和规范要求，业已完成下列隐蔽工程，并经自检合格，请予以检查验收。 工程内容：（列明分项、分部工程名称、位置、建议验收时间） 附：自检资料 承包人： 年 月 日 专业监理工程师验收结果及意见： 签字： 年 月 日驻地监理工程师审核意见： 签字： 年 月 日鹤岗至大连高速公路xxx至xxx段改（扩）建工程建设项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 设备安装检查签证 A-31致专业监理工程师 ： 下列工程已完工，现申请交验，以便进行下一步 作业。工程内容（列明分部、分项工程名称、位置）： 附：自检材料 承包人: 年 月 日专业监理工程师审核意见：签字： 年 月 日驻地监理工程师审核意见： 签字： 年 月 日业主相关部门意见: 签字： 年 月 日业主（业主代表）意见: 签字： 年 月 日