1、318国道芦墟收费站广场工程交通工程示范表格XX市政工程有限公司江苏省交通工程示范表式目录序号表 式 及 名 称表 号1施工组织设计报审表A12施工技术方案报审表A23施工放样报验单A34建筑材料报验单A45进场设备报验单A56工程分项开工审请批复单A617承包人每旬工作计划A78中间检验申请单A89工程报验单A910合同外工程单价申报表A1011工程计量表计量A1112计量支付数量汇总表A1213合同工程月计量申报表A1314合同外工程月计量申报表A1415复工申请A1516设计变更报审表A1617事故报告单A1718竣工报验单A1819承包人申报表（通用）A1920监理工程师通知（通用）B2、121合同外工程通知单B222设计变更通知B323工程检验认可书B424工程暂时停工指令B525复工指令B626现场指令B7江苏省交通工程示范表式目录序号表 式 及 名 称表 号27工地指示B828变更指令B929工程监理报告单B1030土方路基现场质量检验报告单C1131路基压实度（弯沉值）现场质量检验报告单C1232路槽现场质量检验报告单C1333灰土现场质量检验报告单C1434二灰、二灰碎石现场质量检验报告单C1535沥青砼面层质量检验单C1636路缘石铺设现场质量检验报告单C1737浆砌砌体现场质量检验报告单C1838锥、护坡现场质量检验报告单C1939浆砌砌体和砼挡墙现场质量检验报告3、单C11040结构物基底现场质量检验报告单C11141结构物回填工程现场质量检验单C11242管涵现场质量检验报告单C11343盖板涵、箱涵现场质量检验报告单C11444分项工程现场质量检验记录表C11545钻孔桩桩孔现场质量检验报告单C2146钻孔灌注桩钻孔记录C22（1）47钻孔桩混凝土灌注记录C22（2）48灌注桩混凝土施工记录C22（3）49钻孔桩钢筋现场质量检验报告单C2350混凝土浇筑申请报告单C2451混凝土基础现场质量检验报告单C2552现浇混凝土结构模板现场质量检验报告单C26江苏省交通工程示范表式目录序号表 式 及 名 称表 号53予制梁（板）现场质量检验报告单C2754墩4、台身砌体现场质量检验报告单C2855侧墙砌体现场质量检验报告单C2956钻孔灌注桩现场质量检验报告单C21057桥涵基坑现场质量检验报告单C21158承台现场质量检验报告单C21259混凝土墩台身现场质量检验单C21360墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单C21461钢筋加工及安装现场质量检验报告单C21562予应力钢筋、钢丝张拉现场质量检验报告单C21663千斤顶施加予应力记录表C21764构件压浆记录C21865支座安装现场质量检验报告单C21966梁（板）安装现场质量检验报告单C22067伸缩缝装置现场质量检验报告单C22168桥涵附属工程现场质量检验报告单C22269桥面铺装现场质量检5、验报告单C22370小型预制构件现场质量检验报告单C22471栏杆、灯柱现场质量检验报告单C22572打桩记录表C22673土的压实度试验记录表（环刀法）D174土的压实度试验记录表（灌砂法）D275石灰土中石灰剂量试验记录表(EDTA滴定法)D376无侧限抗压强度试验D477水泥或石灰剂量的测定（直读式测钙仪法）记录表D578弯沉测定记录表D6江苏省交通工程示范表式目录序号表 式 及 名 称表 号79标准击实试验记录表D780液塑限联合测定试验记录表D881石灰化学成分（活性氧化钙和氧化镁含量）试验记录D982分项工程质量检验评定表E183分部工程质量检验评定表E284单位工程质量检验评定表6、E385建设项目质量检验评定表E486工程质量汇总表E587中期支付证书F188付款申请F289水准测量记录表H1318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 施工组织报审表 A1致（总监理工程师） 先生：现报上 工程的实施总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件：1、施工进度计划、CPM网络图/条形图 2、详细施工方法、顺序、时间 3、材料、设备、人员进场情况 4、资金流动情况 5、项目管理组织设置及人员分工 6、施工安排和方法总说明 7、质量控制方法、手段 8、重点工程施工措施承包人： 年 月 日总监理工程师7、代表审查意见：同意修改后再报不同意总监理工程师代表： 年 月 日总监理工程师审查意见：同意修改后再报不同意 总监理工程师助理： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日附注：关键控制性工程由总监理工程师批准，一般由总监理工程师代表审批。318国道芦墟收费站广场工程 工 程 开 工 报 告 (不用) A11工 程 名 称建筑批准文号工 程 项 目合 同 价地点及桩号施 工 单 位实际开工日期 年 月 日预期竣工日期 年 月 日规定期 工作天工程概要筹备经过领用经费情况材料质量检查施工步骤及措施施工单位负责人： 年 月 日技 术 负 责 人： 年 月 日 建设单位： 年 月 日监理工程师： 年 月 日8、318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 施工技术方案报审表 A2致（总监理工程师） 先生：现报上 工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。附件：技术、工艺方案说明图表承包人： 年 月 日总监理工程师代表审查意见：同意修改后再报 不同意总监理工程师代表： 年 月 日总监理工程师审查意见：同意修改后再报不同意 总监理工程师助理： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日附注：特殊技术、工艺方案要经总监理工程师批准，一般由总监理工程师代表审批。318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有9、限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 施工放样报验单 A3致测量监理工程师 （先生）：根据合同要求，我们已经完成 （起站桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验：附件：1、测量及放样资料 2、导线点、水准点调整及一览表 3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图承包人： 年 月 日桩号及位置工程或部位名称放样内容备注查验结果：测量员： 年 月 日测量工程师意见：合格纠正差错后再报纠正差错后合格测量监理工程师： 年 月 日承包人呈报三份，作除结论后监理组留档一份，另一份退承包人318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SF10、Z01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 建筑材料报验表单 A4致（监理工程师） 先生：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1、材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告承包商：日 期： 年 月 日材 料 名 称材料来源、产地材 料 规 格用途（使用在何工程或部位）本批材料数量承包人的试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料预计进场日期致（承包商） 先生：我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的，经抽检复查试验的结果表明，这些材料，符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部位上使用。试验监理工程师： 年 月 日由承包人11、呈报一份，签发证明后监理组留档一份，另一份退承包人。318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 进场设备报验单 A5致（监理工程师） 先生：下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予 工程中使用。承包人： 年 月 日设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备 注附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致（承包商） 以上设备，经查验1、 性能、数量能满足施工需要的设备： （准予进场使用的设备）2、 性能不符合施工要求的设备： （由承包人更换后再报的设备）3、 数量或能力不足的设备： （由承包人补充的设备） 12、道路/结构监理工程师： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 分项工程开工申请单 A6致总监理工程代表 : 根据合同要求,我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作,现要求该项工程正式开工,请予批准。计划开工日期： 计划竣工日期： 本项工程现场负责人姓名： 附件（1）施工组织设计报审表（2）施工技术方案报审表（3）施工放样报验单（4）建筑材料报验单（5）进场设备报验单（6）分项工程月进度计划 承包人： 日期：道路结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见同意开工：不同意开工：签字：年 月 日同意开工：13、不同意开工：签字：年 月 日同意开工：不同意开工：签字：年 月 日驻地监理工程师意见总监理工程师代表意见总监理工程师意见本项工程可以/不可以开工签字：年 月 日本项工程可以/不可以开工签字：年 月 日本项工程可以/不可以开工签字：年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 分项工程开工申请批复单 A61开工项目：桩号：建议开工日期：计划完工日期：此项工程负责人： 附件： 承包人： 年 月 日监理员意见本工程可以进行： 监理工程师： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合14、同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 承包人每旬工作计划 A7致（监理工程师） 先生： 现报上分项工程 的 月 日至 月 日施工安排，请批准。 承包人： 年 月 日计 划 施 工 项 目施 工 项 目 说 明要 求 监 理 安 排桩 号部 位检 查试 验测 量 上述计划满足总的施工进度计划要求/不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划施工/不可以按此计划施工，不需/需按总进度计划修改。同意修改后再报不同意驻地监理工程师： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 中 间 检 验 申15、 请 单 A8致（专业监理工程师） ：下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。工程项目：检验项目地点及桩号检验内容要求到场检验时间备注 承包人： 年 月 日现场监理意见： 道路、结构工程师试 验 工 程 师测 量 工 程 师签字： 年 月 日签字： 年 月 日签字： 年 月 日以上工作内容按合同要求检验合格不合格，可以不可以继续进行。 驻地监理工程师 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 工 程 报 验 单 A9致：（驻地监理工程师） ：按合同和规定要求,已完成 并经自检合格,报请查验。附件：自检资16、料承包人： 年 月 日查验结果：查验项目查验点数合格点数合 格 率查验结果备注附：查验资料检查员： 年 月 日专业工程师意见：专业监理工程师： 年 月 日驻地监理工程师： 年 月 日注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 合同外工程单价申报 A10致（总监理工程师）： 根据号 号变更令增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审查核准。 附件：工程单价计算表，计算依据及说明。 承包人： 年 月 日项目号项目工程名称内容单17、位申报单价单价总监理工程师代表审定单价总监理工程师助理审定单价总监理工程师核定单价 总监理工程师代表： 年 月 日 总监理工程师助理： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日注：当总监理工程师代表与承包人意见不一致时，由总监理工程师决定。318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 工 程 计 量 表 A11支付项目编号项目名称起始桩号部 位图 号质检单编号计量草图及几何尺寸： 计算式： 计量单位工程数量承包人工地负责人： 年 月 日 现场监理： 年 月 日监理评语：承包人： 年 月 日 计量监理工程师： 年 月 日318、18国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 计量支付数量汇总表 A12 年 月项目编号项目名称凭证号单位数量单价金额（元）本 页 小 计合 计承包人： 计量监理工程师：由承包人呈报三份，审核后监理组留一份，上报管理处一份。318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 合同工程月计量申报表 A13致（计量监理工程师）： 兹申报 年 月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你的计量结果，将作为我本期申请项目进度款的依据。附件：中间检验申请单、19、工程计量表、工程检验认可书。（注：每一分项工程填一页） 承包人： 年 月 日项目号工程项目内容单位申报数量单价合计核定工程项核定总价合 计经核实测量、计算，本项合格的可计量工程量为上表核定数。本期该项合同工程核定完成工作量为 元，请按此提出本项进度付款申请。计量监理工程师： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 合同外工程月计量申报表 A14致（计量监理工程师）： 兹申报（ 年 月份）完成的合同工程量如下表，请予核验量测，这将是我本期申请付款的依据。附件：1、工程检验认可书 2、工程量测量 3、计算20、依据和说明 承包人： 年 月 日合同外工程名称：变更指令号： 单价申报表编号：项目号工程项目内容单位申报数量单价合计核定工程项核定总价合 计经核实测量、计算，本期合同外工程的计量工程量为上表核定数。本期该项合同工程的计量总价为 元，请据此提出本齐期付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 复 工 申 请 A15致（总监理工程师代表）： 签于第 号工程暂停指令所指 工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明： 承包人： 年 月 日总监理工程师代表意见21、： 具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条件后再报 总监理工程师代表： 年 月 日附注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。2、申请批准后，根据总监理工程师代表签发的复工指令执行318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 设 计 变 更 报 审 表 A16致（总监理工程师代表）： 现因（原因） ，需对（工程名称及具体项目名称） 进行设计变更，变更额为（+、-多少元） 。附件：变更设计图、说明、工程量清单、工程量前后对照资料等 承包人： 年 月 日总监理工程师代表审查意见总监理工程师助理审批意见总监理工程22、师审批意见 同意 不同意 说明总监代表：年 月 日 批准 不批准 说明 总监助理：年 月 日 批准 不批准 说明总监：月 年 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 事 故 报 告 单 A17致（总监理工程师代表） ： 年 月 日，在 ， 工程发生 事故，现报告如下： 1、事故发生的工程部位，性质和类型。2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断） 3、事故责任分析 4、现场补救措施及造成损失： 5、初步处理意见：工地负责人： 年 月 日承包人： 年 月 日 承包人呈报二份318国道芦墟收费站广场工程承包单23、位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 竣 工 报 验 单 A18致（总监理工程师） ：现 工程已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行竣工验收。（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）上述工程中的缺陷及未完项目：项目名称责任内容完成时间备 注附件：竣工报告、竣工图、自检资料承包人： 年 月 日总监理工程师代表意见： 合格（单项工程移交证书另发） 基本合格，限期完成缺陷修补及未完工程 不合格、改正后再报总监理工程师代表： 年 月 日总监理工程师助理意见： 合格、签定后，移交证书另发 基本合格，最终完善缺陷修补 不具备验收条件，满足后再报总监理24、工程师助理： 年 月 日总监理工程师意见： 合格、签定后，移交证书另发 基本合格，最终完善缺陷修补 不具备验收条件，满足后再报总监理工程师： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程竣工报告工 程 名 称计划开工日期计划竣工日期主要工程数量实际开工日期实际工竣日期预 算 造 价施 工 天 数决 算 造 价施工内容及施工简况包括变更设计事项上项工程已于 竣工，并经本单位初步检验质量等级为 ，请 组织验收，特此报告。 建设单位（签字） 施工单位： 现场负责人 技术负责人：318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 承包人25、申报表（通用） A19致（监理工程师） 事由： 申报内容： 承包人： 年 月 日附件：附注：本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向驻地监理工程师提出的申请、报审、请示、申报和报告。驻地监理工程师： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 监理工程师通知（通用） B1致（承包人） ：理由： 通知内容： 总监理工程师代表： 年 月 日 总监理工程师助理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 注：本书面通知适用于没有专用表格，而又必须书面通知承包人的任何意见、批准、指示和决定。31826、国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 合同外工程通知单 B2.致（承包人） ：兹委托你进行下列不包括在合同内的额外工程，正式变更指令另行签发。 工程内容及细节计价及付款方式： 总监理工程师代表： 年 月 日 总监理工程师助理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日承包人签收： 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 设计变更通知 B3.致（承包人） ：根据合同有关规定，现决定 的设计进行变更，请按变更后的图纸组27、织施工，正式变更令另发。变更项目内容及细节变更后合同金额的增减估算附：设计变更图 总监理工程师代表： 年 月 日 总监理工程师助理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日承包人签收： 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 工程检验认可书 B4.致（承包人） ：你以第 号工程报验单所报的 工程，经检验确认合格。测 量 放 样 认 可材 料 试 验 认 可施 工 质 量 认 可签字： 年 月 日签字： 年 月 日签字： 年 月 日 备注： 驻地监理工程师： 年 月 日 318国道芦墟收费站广28、场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 工程暂时停工指令 B5致（承包人） 由于 工程暂停施工，在没有收到我或我的授权人签发的复工指令不准复工。 总监理工程师代表： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日承包人签收：承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 复 工 指 令 B6.致（承包人） 鉴于第 号工程暂停指令所述工程的工程暂停因素已消除，请你于 年 月 日 时起对 工程恢复施工，根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任： 1、 29、于此日起开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。 2、 合同工期不变，因指令变更的工期延长除外。 附：第 号复工申请 备注： 总监理工程师代表： 年 月 日 总监理工程师助理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日承包人签收： 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 现 场 指 令 B7.致（承包人或工地代理人） ： 经现场发现你工地存在以下几点问题：确认本现场指示的的正式工地指令，会有总监理工程师代表或其授权的驻地监理工程师于24小时内发出，如无这种确认，你将对由此产生的后果不负责任。 30、专业监理工程师或监理员 日期 承包人或工地代理人签收： 第 号现场指示于 年 月 日 时收到，我将根据指示内容执行。 承包人或工地代理人： 日期 一式三份，总监理工程师代表一份，承包人一份，自留一份。318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 工 地 指 示 B8指示类别： 1、 对现场指令确认。 2、 按合同要求承包商必须履行的义务。致（承包人） 兹确认由专业监理工程师/监理员于 年 月 日发出第 现场指令，请你按指令执行。根据合同第 条第 款的规定，请你按下述要求完成你必须履行的义务。总监理工程师代表或其授权的31、驻地监理工程师： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 变 更 指 令 B9变更类型： 数量调整 合同外工程 修改设计更改范围 延长时间 致（承包人） 现决定对本合同项目作如下变更调整，请遵照执行。项目号变更项目内容单 位数量（增或减）单 价增加金额减少金额变更或合同外工程描述及说明： 合计合 同 金 额 的 增 减合 同 工 期 的 增 加原合同金额（元）原合同工期（日历天）以往变更金额的累计总额本变更令延长工期天数本变更令的变更金额（+、-）迄今延长合同工期总32、月数现合同金额现合同工期（日历天）变更比率（现合同金额/原合同金额） 总监理工程师代表： 年 月 日 总监理工程师助理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 工 程 监 理 报 告 单 B10 驻地监理工程师： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 土方路基现场质量检验报告单 C11工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验频率1压实度（33、%）零填及路0300mm0800mm8001500mm1500mm2弯沉（0.01mm）3纵段高程（mm）4中线偏位（mm）5宽度（mm）6平整度（mm）7横坡（%）8边坡结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 路槽现场质量检验报告单 C13工程名称施工时间里程及部位检验时间项次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1纵断高度（mm）左内缘外缘右内缘外缘2横坡度（mm）左右3平整度（mm）左右4宽 度（mm）左右 结论： 监理工程师： 年 月 34、日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 石灰稳定粒料基层和底基层 现 场 质 量 检 验 报 告 单 C14工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率基 层底基层基层底基层1压实度（%）代表值极 值2平 整 度（mm）3纵断高程（mm）4宽 度（mm）5厚 度（mm）代表值极 值6横 坡（%）7强 度（%） 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ035、1 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 石灰、粉煤灰稳定粒料基层和 底基层现场质量检验报告单 C15工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率基 层底基层基层底基层1压实度（%）代表值极 值2平 整 度（mm）3纵断高程（mm）4宽 度（mm）5厚 度（mm）代表值极 值6横 坡（%）7强 度（%） 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 沥青砼和沥青碎（砾）石面层质量检验单 C16 工程名称施工时间里程桩36、号检验时间检验项目容许偏差及 要 求检验方法与 频 率检验结果检验资料编 号备 注压实度（%）平整度（mm）标准偏差值最大间隙弯沉值（0.01mm）抗滑摩擦系数构造深度厚度（mm）代表值极 值中线平面偏位（mm）纵段高程（mm）宽度（mm）有侧石无侧石横 坡（%）沥 青 含 量马歇尔稳定度孔 隙 率饱 和 度外 观 评 定施工负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 路 缘 石 铺 设 现 场质 量 检 验 报 告 单 C17工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 37、验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1直 顺 度（mm）2相临两块高差（mm）3相临两块缝宽（mm）4顶 面 高 程（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 浆砌砌体质量检验报告单 C18工程名称施工日期桩号及部位检验日期检验项目允许偏差检验结果检验方法和频率砂浆强度（Mpa）在合格标准内大面平整度（mm）料石块石片石顶面高程（mm）料、块石片石竖直度或坡度料、块石片石断面尺寸（mm） 料石块石片石结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人：38、 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 锥、护坡现场质量检验报告单 C19工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1砂 浆 强 度（Mpa）2顶面高程（mm）高速、一级公路其它公路3表面平整度（mm）4坡 度5厚 度 （mm）6底 面 高 程（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 浆砌砌体和砼挡土墙现场质量39、检验报告单 C110工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1砂浆强度或砼强度（Mpa）2平面位置（mm）浆砌挡土墙砼挡土墙3顶面高程（mm）高速、一级公路浆砌挡土墙砼挡土墙其它公路浆砌挡土墙砼挡土墙4断面尺寸（mm）5底面高程（mm）6平面平整 度（mm）块 石片 石砼结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 结构物基底现场质量检验报告单 C111工 程 名 称施工时间桩号及部位检验时间检 验 项 目允许偏差40、及要求检 验 结 果检验方法和频率基 底 土 质轴线平面偏差基 底 标 高平 面 尺 寸结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 结构物回填工程现场质量检验报告单 C112工 程 名 称施工时间桩号及部位塑性指数最大干密度最佳含水量检验时间检 验 项 目允许偏差及要求检 验 结 果检验方法和频率填 料 粒 径压 实 厚 度压 实 度掺 和 料 剂 量结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公41、司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 管涵现场质量检验报告单 C113工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1混凝土强度（Mpa）2轴线偏位（mm）3涵底流水面高程（mm）4涵管长度（mm）5管座宽度（mm）6相临管节底面错口（mm）管径1m管径1m结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 盖板涵、箱涵现场质量检验报告单 C114工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 验 项 目42、规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1混凝土强度（Mpa）2轴线偏位（mm）明涵暗涵3涵底流水面高程（mm）4长度（mm）5孔径（mm）6顶面高程（mm）明涵暗涵结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 水泥混凝土面层现场质量检验报告单 C-1-16工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1抗压强度（Mpa）2板厚度（mm）代表值极值3平整度（mm）标准偏差a最大间隙h4相邻板、高差（mm）5纵、横缝顺直度（mm）43、6中线平面偏位（mm）7路面宽度（mm）8纵断高程（mm）9横坡（%）10抗滑构造深度（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 钻孔桩桩孔现场质量检验报告单 C21工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1倾斜度2钻孔底标高（mm）3孔深度（mm）4钻孔直径（mm）5护筒顶标高（mm）6地质情况结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限44、公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 钻 孔 灌 注 桩 钻 孔 记 录 C22（1）桩 位 平 面 布 置 图工程名称 桩 号 桩底标高 柱底标高 转盘标高 护筒口标高 应 深 实 深 日期班次钻孔时间中途停钻本班钻孔深度土层情况泥 浆备注月日始止时 间比重粘度含砂率胶体率施工班组长： 记录员：318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 钻 孔 桩 混 凝 土 灌 注 桩 记 录 C22（2）桩 号 设计钻孔直径 孔底标高 浇注完毕标高 灌注时间 起 讫 设计数量/浇注数量 混凝土配45、合比 试件强度 每盘混凝土数量 时间混凝土面深度导管下口到测深基底长度导管埋深拆 除 导 管混凝土盘 数附注时分节 数余 长记录员： 施工负责人： 现场监理工程师：318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 钻孔桩钢筋现场质量检验报告单 C23工 程 名 称施工时间桩号及部位检验时间项 次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1主筋根 数（mm）直 径（mm）间 距（mm）焊接长度（mm）2骨架筋长 度（mm）外 径（mm）3箍 筋 间 距（mm）4保 护 层 厚 度（mm）结论： 监理工程师： 年 46、月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 混凝土浇筑申请报告单 C24工程名称工程部位图纸号里程桩号混凝土标号工程量申请日期预计浇筑时间材 料 名 称存放点或料场号批准文号备 注砂材 料水 泥掺 加 料支架、模板脱 模 剂机具设备及数量机具设备备用量主 要 技 工混凝土配合比试验单编号水灰比每立方米米混凝土中各项材料用量 公斤矿料级配坍落度单位体积重公斤/立方米抗压强度公斤/平方厘米水泥砂碎石水掺加剂龄期（天）强度结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站47、广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 混凝土基础现场质量检验报告单 C25工 程 名 称施工时间桩号及部位检验时间项 次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检 验 方 法 和 频 率1混凝土强度（Mpa）2平面尺寸（mm）3基础底面标高（mm）土 质石 质4基础底面标高（mm）5轴线偏位（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 现浇混凝土结构模板现场质量检验单 C26工程名称工程部位施48、工日期里程桩号图 纸 号检验日期检 查 项 目容许偏差实 测 误 差备 注相邻两板表面高差木 模3钢 模2表 面平 整 度木 模3钢 模3轴线偏位基础（承台）15墩台身帽梁墙8模板内部尺 寸基础（承台）30墩、台身20梁、板、墙不低于设计垂直度或坡度墩、台身0.15%高柱、墙0.1%高预 埋 位 置10模板标高基 础15柱、墙和梁10墩 台10纵 向 位 移10外 观 检 查结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 预制梁（板）现场质量检验单 C27工程名称工49、程部位施工日期里程桩号图 纸 号检验日期检 查 项 目容许偏差实 测 误 差备 注混凝土强度（Mpa）符合标准要求JTJ07194附录D梁（板）长度10、+5梁 板宽 度（mm）干接缝（梁翼缘、板）10湿接缝（梁翼缘、板）20箱板顶宽30腹板或肋梁10、0高度（mm）梁板5箱梁0、5跨径（支座中心至支座中心）mm20支座表面平整度（mm）2平整度（mm）5横系梁及预埋件位置（mm）5外观检查质量评定 合格 不合格施工负责人： 现场监理工程师：318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 墩、台身砌体现场质量检验报告单50、 C28工程名称施工时间桩号及部位检验时间项 次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1砂浆强度（Mpa）2墩台长宽（mm）片 石块石镶面粗料石、砼块镶面3竖直度或坡度片 石块石、粗料石混凝土块镶面4墩台顶面标高（mm）5轴线偏位（mm）6大面积平整度（mm）片 石块石镶面粗料石、砼块镶面结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 侧墙砌体现场质量检验报告单 C29工程名称施工时间桩号及部位检验时间项 次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方51、法和频率1砂浆强度（Mpa）2外侧平面偏位（mm）无镶面有镶面3宽 度（mm）4顶面标高（mm）5竖直度或斜度（mm）片石砌体块石、粗料石、砼块石镶面 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 钻孔灌注桩现场质量检验报告单 C210工程名称施工时间桩号及部位检验时间项 次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1混凝土强度（Mpa）2桩 位（mm）群 桩排架桩3倾斜度直 桩斜 桩4沉淀厚度（mm）摩擦桩支承桩5钢筋骨架底面高程（mm） 结论： 监理52、工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 桥涵基坑现场质量检验报告单 C211工程名称施工时间桩号及部位检验时间项 次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1基底平面尺寸（mm）2基底标高（mm）3基底承载能力（Mpa）4平整度（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 承台现场质量检验报告单 C212工程名称施工时间53、桩号及部位检验时间项 次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1混凝土强度（Mpa）2断面尺寸（mm）3顶面高程（Mpa）4轴线偏位（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 混凝土墩台身现场质量检验报告单 C213工程名称工程部位施工时间里程桩号图纸号检验日期检 查 项 目容许偏差实 测 误 差备 注混凝土强度（Mpa）符合标准要求JTJ07194附录D断面尺寸（mm）20垂直度或倾斜度（mm）0.2%H顶面标高（mm）10轴线偏位（mm54、）10大面积平整度（mm）5用2m直尺检查预埋件位置（mm）10跨 径60m2060mLo/300 外观检查：质量评定 合格 不合格施工负责人： 现场监理工程师：318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单 C214工 程 名 称施工时间桩号及部位检验时间项 次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1混凝土强度（Mpa）2断面尺寸（mm）3轴线偏位（mm）4支座顶面高程（mm）简支梁连续梁双支座梁5支座位置（mm）6预埋件位置（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日 承55、包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 钢筋加工及安装现场质量检验报告单 C215工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检查方法和频率1受力钢筋间距（mm）两排以上排距同排梁反、拱肋基础、墩台、柱灌注桩2箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距（mm）箍筋、水平筋螺旋筋3箍筋骨架尺寸（mm）长宽、高或直径4弯起钢筋位置（mm）5保护层厚度（mm）柱、梁、拱肋基础、墩台板 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： X56、X市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 预应力钢筋、钢丝张拉现场质量检验报告单 C216工程名称工程部位施工日期里程桩号图纸号检验日期检 查 项 目容许误差实测误差备 注先张法张 拉 应 力 值符合设计要求张 拉 伸 长 率6%钢丝、钢绞线墩头钢丝同束长度相对差mm束长20m1/5000束长6-20m1/3000束长20m2同一构件内段丝率1%粗钢筋冷拉钢筋轴线偏位mm2及1/10直径中心偏位mm4%短边长及5后张法张 拉 应 力 值符合设计要求张 拉 伸 长 率6%管道坐标mm梁 长 方 向30梁 高 方 向10管道间距mm同 排10上 下 层10断57、丝滑丝数钢 束每束1根且1%钢 筋不允许 外观检查：质量评定 合格 不合格施工负责人： 现场监理工程师：318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 支座安装现场质量检验报告单 C219工程名称工程部位施工时间里程桩号图纸号检验时间检 查 项 目容许误差实 测 误 差备 注支座顶面标高简支梁、板10连 续 梁5双支座连续梁2支 座 位 置5轴 线 位 置10支座出厂检验号安 装 温 度 外观检查：质量评定 合格 不合格施工负责人： 现场监理工程师：318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号：58、 SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 梁（板）安装现场质量检验报告单 C220工程名称工 程 部 位施工时间里程桩号图纸号检验时间检 查 项 目容许误差实测误差备 注支座中心偏位mm梁5板10垂直度mm1.2%梁板顶面纵向高程mm+8、5伸缩缝宽度mm符合设计要求相临构件顶面高差mm5 外观检查：质量评定 合格 不合格施工负责人： 现场监理工程师：318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 伸缩缝装置现场质量检验报告单 C221工程名称工程部位施工时间里程桩号图纸号检验时间检 查 项 目容许误差实 59、测 误 差备 注伸缩缝宽度符合设计一般安装温度（日平均）520除非工程师另外同意接头高差（mm）0材料验收合格证号码结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 桥涵附属工程现场质量检验报告单 C222工程名称工程部位施工时间里程桩号图 纸 号检验时间检 查 项 目容许误差实测误差备 注断面尺寸mm高 度50厚 度50顶面标高mm20砂浆强度Mpa不低于设计勾缝砂浆标号Mpa不低于设计石料强度Mpa不低于设计混凝土强度Mpa不低于设计表面平整度mm50每20m用260、m直尺检查5处 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 桥面铺装现场质量检验报告单C223工程名称工 程 部 位施工时间里程桩号图 纸 号检验时间检 查 项 目容 许 偏 差实 测 误 差备 注混凝土强度Mpa符合标准要求JTJ07194附录D沥青面层压实度符合标准要求JTJ07194附录B平 整 度 mm5纵 断 高 程 mm0、+10横坡度%水泥混凝土面层0.15沥青混凝土面层0.25宽 度 mm10泻水孔进水位置 外观检查：质量评定 合格 不合格施工负61、责人： 现场监理工程师：318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 小型预制构件现场质量检验报告单C224工程名称工 程 部 位施工时间里程桩号图 纸 号检验时间检 查 项 目容 许 偏 差实 测 误 差备 注混凝土强度Mpa符合标准要求长 度 mm+5、10断面尺寸（mm）8058010平 整 度 mm3预埋件位置偏差mm5预留孔位置偏差mm5 外观检查：质量评定 合格 不合格施工负责人： 现场监理工程师：318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限62、公司 编 号： 栏杆、灯柱现场质量检验报告单C225工程名称工 程 部 位施工日期里程桩号图 纸 号检验日期检 查 项 目容 许 偏 差实 测 项 目备 注栏杆混凝土强度Mpa符合标准要求柱平面偏位mm4扶手平面偏位mm3柱顶高差mm4柱纵横竖直度mm4相邻栏杆扶手高差mm5灯柱垂直度mm顺 桥 向10横 桥 向10平面位置mm顺 路 向100顺 桥向50横 路 向60横 桥 向10外观检查：外观检查 合格 不合格施工负责人： 现场监理工程师：318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 土的压实度试验记录表（灌砂法63、） D2 施工标段： 取样地点（桩号）：取样深度（cm）： 最大干密度（g/cm2）：灌入试筒前筒内砂质量gm1灌砂筒下部圆锥体内砂平均质量gm2灌砂入试洞后筒内剩余砂质量gm4（m4）灌砂筒下部圆锥体内及基板和地面粗糙表面间砂的合计质量gm5- m6填满试洞所需砂质量，试洞上放板时：mb=m1-m4-（m5-m6）试洞上不放基板时：mb=m1-m4-m2gmb土或稳定土湿质量gmw土或稳定土湿密度g/cm3Pm=（mw/mb）Ps土或稳定土含水量%W土或稳定土干密度g/cm3Pb=Pm/（1+0.01W）压实度%K=p/pdmax试验者： 年 月 日 复核者： 年 月 日318国道芦墟收费站64、广场工程 无侧限抗压强度试验 D4合同号 ： 试件尺寸： 路段范围： 养生龄期（d）： 混合料名称： 加载速度（mm/min）： 结合料剂量（%）： 试 验 者： 最大密度（g/cm3）： 校 核 者： 试件压实度（%）： 试验日期： 试件号件制备方法制件日期试验日期试件号123456养生前试件质量（m）g浸水前试件质量（m）g浸水后试件质量（m）g养生期间的质量损失（m m）g吸水量（m m）g养生前试件的高度（h）cm浸水后试件的高度（h）cm试验的最大压力（p）N无侧限抗压强度（R）Mpa注：指水分损失。如养生后试件掉粒或掉块，不作为水分损失。318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX65、市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 弯 沉 测 定 记 录 表 D6测试路段 车型 单位压力（Mpa） 施工单位 测定层位 压轴重（KN） 测定日期 桩 号百分表读数（10-2mm）弯沉值（10-2mm）备 注左右初读数终读数初读数终读数左右试验者： 年 月 日 复核者： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 标 准 击 实 试 验 记 录D7试样名称： 试样编号： 击垂质量： kg取样位置： 风干含水量%： 击实筒体积： cm3试 验 次 数12345干66、密度筒加湿土重g筒 重g湿土重g湿密度g/cm3干密度g/cm3含水量盒 号盒+湿土重g盒+干土重g盒 重g水 重g干土重g含水量g平均含水量%击实曲线干密度g/cm3 含水量% 最大干密度 最佳含水量 备注试验者： 年 月 日 复核者： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： XX市政工程有限公司 合同号： SFZ01 监理单位： XX咨询有限公司 编 号： 液塑限联合测定试验记录表D8取样深度： 试样编号： 取样编制： 取样地点： 施工路段： 试 验 次 数123锥入深度h（mm）液限WL= 塑限WP= 塑性指数IP=WLWP 备注入土深度（mm）h1h21/2（h1+h2）含水67、量%盒 号盒重（g）盒+湿土重（g）盒+干土重（g）水分重（g）干土重（g）含水量（g）平均含水量（g）试验者： 年 月 日 复核者： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程分部工程质量检验评定表分项工程名称： 所属分部工程名称： 所属建设项目： 工 程 部 位： 合 同 号 : （桩号、墩台号、孔号）施 工 单 位： 监 理 单 位： E2施工单位分 项 工 程备 注工 程 名 称质 量 评 定实得分数权 值加权得分等 级合 计加权平均分质量等级评定意见检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程单位工程质量检验评定表单位工程名称： 所属建设项目： 路 线 名 称： 68、工程起点桩号： 施 工 单 位： 监 理 单 位：合 同 号: E3施工单位分 部 工 程备 注工 程 名 称质 量 评 定实得分数权 值加权得分等 级合 计加权平均分质量等级评定意见检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程建设项目质量检验评定表项目名称： 路线名称：起讫桩号： 完工日期：E4标 段 名 称单 位 工 程标段权值工程名称实得分数质量等级标段单位工程优良率平均分单位工程优良率（%）建设项目质量评分建设项目质量等级检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程工程质量汇总表 合同号: E5工 程实得分数权 值加 权 得 分等 级备 注加权平均分质 量 等 级计算： 复核： 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 付 款 申 请 F2致总监： 兹申请支付出 年_ _ _月份完成下列工程项目进度款 元承包人： 年 月 日清单号项目内容申请付款额（元）总监代表审核数（元）总监批准款（元）合 计动员预付款扣除预付款保 留 金支 付驻地监理工程师： 总监代表： 总监：年 月 日 年 月 日 年 月 日318国道芦墟收费站广场工程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 水 准 测 量 记 录 单 H1桩 号后视中视前视实测高程设计高程备注测量： 年 月 日 复核： 年 月 日