1、第一章 腹膜透析中心管理规程一、腹膜透析中心环境标准1操作治疗区应保持安静，光线充足。环境标准应达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境：（1）细菌菌落总数：空气500cfu/m3，物体表面10cfu/cm2，医护人员手10cfu/cm2。（2）不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染情况下立即进行相应指标的检测。2应当按照医院感染管理办法，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：进入患者皮下组织、腹腔或血液循环的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿2、刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。3使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。4患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。5污物处理区用于处理废弃透析液，必须配备有盖式污物桶和洗手池。医疗废弃物按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。6储藏区是用于存放腹膜透析病历资料、腹膜透析液及消耗品等的区域。应符合医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境（同上），并保持通风、避光和干燥。二、腹膜透析中心的人员资质标准及腹透手术医师资格认定（一）医师根据工作任务分工不同，腹膜透析室医师分为专职医师、负责置管医3、师和负责医师。1腹膜透析中心的专职医师（1）应持有医师资格证书和医师执业证书，执业范围为内科专业，受过肾脏病专科培训及腹膜透析专项技术培训。（2）掌握常用腹膜透析模式的（CAPD和IPD）处方设定，能独立制定和调整腹膜透析方案。（3）了解APD 透析处方的设定和调整。（4）掌握腹膜透析常见并发症的诊断和处理。2负责腹膜透析置管的医师经过培训合格的肾脏病专业医师或熟悉腹膜透析置管技术的外科医师可施行腹膜透析导管置入和拔除术。3腹膜透析中心的负责医师（1）符合腹膜透析专职医师的资质要求。（2）具备中级以上专业技术职称。（3）具有丰富的腹膜透析专业知识和工作经验，能指导和培训下级医生完成对腹膜透析患4、者的随访和透析处方的设定和调整。（4）熟悉腹膜透析各种相关并发症的诊断和处理。（二）护士腹膜透析中心护士由专职护士和负责护师组成。1专职护士（1）应持有护士资格证书和护士执业证书，经过系统的腹膜透析理论和临床培训3个月以上。（2）了解腹膜透析处方的设定和调整。（3）熟悉腹膜透析常见并发症的护理。（4）能够对患者进行腹膜透析操作培训。2负责护师（1）符合腹膜透析专职护士的要求。（2）具备护师以上专业技术职称，具备较丰富的腹膜透析护理经验和管理能力。（3）能指导下级护士完成对腹膜透析各种相关并发症的护理。（三）医师和护士与患者的比例开展腹膜透析的单位须配备腹膜透析专职医师和专职护士。腹膜透析中心门5、诊随访患者在2030例以上要求配备1名腹膜透析专职医师和1名专职护士，每增加50例患者需增加专职护士1名。每增加80例患者需增加专职医师1名。应根据腹膜透析住院患者的数量酌情增加专职医师与护士人数。（四）腹膜透析手术医师资格认定1、持有医师资格证书和医师执业证书，受过腹膜透析专项技术培训。2、肾脏病科独立工作3年以上。3、具备一定外科手术基础或外科轮转3个月以上。4、腹膜透析第1助手手术例数50例以上者。具备上述条件者，通过科室腹透月会讨论成为考核期手术医师。其后手术医师陪同手术10台，考核合格并通过月会讨论，正式成为手术医师。三、腹透中心各级人员职责(一)科主任职责1、负责本中心的治疗、教学6、科研、预防及行政管理工作。2、制订中心工作计划，组织实施，经常督促检查，近期总结汇报。3、领导中心人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。4、定时检查重点病人，并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。5、组织中心人员学习。运用国内外医学先进经验，开展新技术，新疗法。进行科研工作，及时总结经验。6、督促中心人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关中心对挂钩医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。8、参加门诊、会诊、出诊，决定中心病员的转科转院和组织临床病7、例讨论。9、领导中心人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。(二)腹膜透析中心主治医师职责1、在科主任的指导下，负责本中心一定范围的医疗、教学、科研、预防工作2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3、掌握病员的病情变化，病员发生病危，死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理、并向科主任汇报。4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5、主持临床病例讨论及会诊、检查，修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。6、认真执行各项规章制度和技术操作规范，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故8、。协助护士长做好病房管理。7、组织中心医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术，新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8、担任临床教学，指导进修，实习医师工作。（三）腹膜透析中心医师职责1、在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射检查工作。3、书写病历。4、向主治医师及时报告诊断，治疗上的困难以及病员病情的变化情况。5、参加科内查房。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗。严防差错事故。8、认真学习、运用国9、内外的先进医学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗、护理工作的意见，做好病员的思想工作。（四）腹膜透析中心护士长职责1.组织、管理腹膜透析中心的护士，包括排班、学术活动、继续教育、会议管理，每周至少检查一次各种登记本2.安排病人给责任护士及主管医生并及时通知有关人员3.定期检查中心的护理工作，作护理实施的评估4.熟悉各种护士的工作，充当护士的技术顾问，监督护士职责的完成5.工作需要时，完成责任护士及其他护士的职责6.定期向护士及病人讲授腹透知识并作效果评估7.准备每月质量报表，组织每月质量管理会议8.协调门诊与病房的关系9.10、协调透析中心与医院、科室及厂家的关系，每月核算透析物品10.组织并安排临床验证工作，负责临床验证的质量和资料登记11.组织腹透病友会，不断提出中心质量改进内容12.提出中心运作预算及工作人员福利13.中心仪器设备的管理14安排和参加腹透的各种临床研究，积极发表论文，推广中心的成果15.制定并负责新护士及进修护士培训计划16.参加腹透查房及会议，协助制订会议议程并整理会议记要（五）腹透护士职责（一 置管前： 1. 向病人解释透析及植管，缓解病人的紧张情绪，帮助病人及家属调整心态。与病人及其家属建立相互尊重、相互信任的伙伴关系。2. 明确手术时间，检查手术需用的各种物品及术前准备。3检查术前准备，11、术后给病人腹带1个，小帽子1箱，兰夹子2个。（二 置管手术后对病人及其家属的培训1. 向病人及其家属介绍腹膜透析中心及其相关设施和管理。2. 按病人培训计划完成培训并根据评估表进行考核。3. 协调病人及其家属与医护人员之间的关系，帮助病人解决问题。4. 预订好家访及下次门诊随访的时间。（三 特殊门诊随访1. 事先预习并作出门诊计划，按门诊问卷评估病人的现状和问题。2. 分析病人每日记录及现状，对新出院或转来、近期并发症和病情变化的病人，需向主治医师汇报。 3. 医生处理后，责任护士整理好病人的病情、处理意见及化验结果，供周四腹透查房时讨论，讨论时责任护士若因故不能在场，应交待周四的值班护士报告12、。4. 周四查房后若有治疗变更，通知病人及有关人员，连续随访并汇报。5. 预约下一次门诊随诊时间，如需再培训，则约好再培训时间并制定再培训计划。 6. 按换管程序，协助医生完成管路的更换并登记（换管登记本）。7. 病人若因腹膜透析并发症或非肾科原因需去急诊或住院，与主治医生配合跟踪病人病情变化，作好登记（住院登记本，合并症登记本），腹膜炎时应在腹膜炎登记本上登记。8.在腹透中心负责医师的安排下完成资料收集及临床科研工作（四 一般门诊随访1. 按照腹膜透析门诊随访常规，追踪病人病情变化，登记各种表格。2. 更新记载病人的透析处方、药物、化验室检查。3. 详细记录病人的最后转归。4. 每月至少与病13、人接触一次（包括电话随访），对病情不稳定者应每1-3天接触一次，必要时进行家访。5. 不断评价病人的治疗效果，将病人病情变化及时反映给主治医师。6. 帮助病人外出旅游时联系好透析物品的运送及联系方式，根据腹透病人外出旅游注意事项清单，细致作好旅行安排。7. 鼓励社会回归和康复，尽可能解除影响病人透析质量的家庭和社会因素。四、腹膜透析中心管理规则（一）病历管理为了加强腹膜透析中心病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，便于医疗、科研、教学查阅，特制定腹膜透析病历管理规定。1腹膜透析病历内容包括腹膜透析病历首页、术前评估、手术记录、腹膜透析导管出口情况、腹膜透析处方执行情况、处方调整、腹膜透析随访14、（电话）记录、腹膜透析家访记录，实验室辅助检查、用药情况及腹膜平衡试验、透析充分性和残余肾功能记录、营养状况评估（SGA）、生活质量评估、腹膜炎记录、培训考核记录及腹膜透析操作考核评价记录等内容。2腹膜透析中心应使用本标准操作规程（SOP）中制定的病历，由腹膜透析医师和护士共同负责病历书写、保存与管理工作。腹膜透析病历记录应及时、正确、全面、连续，不得泄露患者隐私。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历。腹膜透析中心应定期检查腹膜透析病历记录情况。3腹膜透析中心必须对腹膜透析病历信息进行网络登记，将患者基本信息和随访情况及时录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。4除涉及对患者实施医疗活动的医务15、人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经腹膜透析中心或相关责任人同意后查阅，阅后应当立即归还。5腹膜透析病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应当由腹膜透析中心指定专门人员负责携带和保管。（二）随访制度腹膜透析随访是腹膜透析治疗的重要环节，可为患者提供科学、专业、便捷的技术服务和指导，以提高患者对治疗的依从性、生活质量和长期存活率。中心应遵循随访制度，确保腹膜透析疗效以及减少并发症的发生。腹膜透析室（中心）为新入腹膜透析患者建立随访病历档案，并指定专人负责填写。腹膜透析患者病历信息必须录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。随访方16、式包括电话随访、家访、门诊随访、住院随访等形式。随访的内容包括了解患者的一般情况，评估腹膜透析疗效，腹膜透析相关并发症和处理情况，用药和处方调整情况，腹膜透析导管出口情况，透析充分性、残余肾功能以及实验室辅助检查，对腹膜透析医疗咨询给予指导等。随访频率应根据患者病情和治疗需要而定，新入腹膜透析患者出院后可2周至1个月回院完成首次随访；病情稳定患者每13个月随访1 次（包括电话随访），病情不稳定患者随时住院治疗或家访，实行分级管理。负责随访的医务人员包括腹膜透析中心负责医师、腹膜透析专职医师和专职护士，腹膜透析专职医师为第一责任人，日常随访工作可主要由专职护士完成，并按要求及时、如实填写相关随访17、记录，并及时向腹膜透析专职医师反馈。周末及节假日随访工作可由值班腹膜透析护士负责处理，严格执行请示汇报制度，做好随访登记（包括急诊电话随访），并于每周一或节后早交班汇报随访情况。腹膜透析专职医师和专职护士共同负责定期随访总结、病历整理、病例（死亡）讨论工作，由腹膜透析专职护士负责患者信息反馈及预约下次随访时间。腹膜透析专职医师应对随访工作进行监督，护士对随访情况应至少每月检查1次。五、腹膜透析医疗风险防范制度为保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利和最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，适应现代社会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展，并根据国务院颁布的医疗事故处理条例，制定医疗风险18、防范制度。 (一)总则 1、科室腹透工作人员必须围绕医疗质量保障工作将各项规章制度落实到日常工作中。 2、各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投人使用。 3、全体腹透医务人员要有大局意识，医生之间、医护之间、门急诊与病房之间应相互配合。 4、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为。 5、禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题。 6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。 7、任何情况下，进修及实习医师均不得独自参加各种会诊。 (二)加强对下列重点病人的关注与沟通 1、低收入阶层的患者。 2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者19、。 3、自费患者。 4、在与医务人员接触中已有不满情绪者 5、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。 6、本人对治疗期望值过高者。 7、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。 8、发生院内感染者。 9、病情复杂，可能发生纠纷者。 10、住院预交金不足者。 11、已经产生医疗欠费者。 12、需使用贵重自费药品或材料者。 13、由于各种事故有可能推诿责任者。 14、经他人介绍者。 15、患者或家属具有一定医学知识者。 16、艾滋病患者。 (三)常规要求 1、已经出现的医患纠纷苗头，科室主任亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。 2、所20、有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。 3、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。 4、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素，三代头抱类杭生素不得预防性使用，只有主任医师或科主任有权决定泰能与万古霉素的使用；禁止将奎诺酮类药物用于18岁以下人群。 5、重视院内感染的预防和控制工作，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得21、隐瞒，服从专业人员的技术指导。 6、输血时必须进行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。 (四)特殊要求 1、严格掌握腹膜透析手术适应症、禁忌症，术前向患者（家属）尽充分告知义务。 2、使用贵重耗材需患者知情签字，留置体内材料标签保留在病历中。 3、凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医务科申报，批准后用于病人。 (五)病历书写严格按照医疗事故处理条例、中华人民共和国执业医师法、病历书写规范的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。 （一 住院病历 1、病历首页的填写必须按照卫生部有关规定及我院的实施细则进行填写。病历质控医师以及病历质控护士必须及时检查病历质量。 2、科主任对病22、历终末质量负责，病房主治医师对运行病历质量负责。 3、病历书写者必须认真对待病案室签发的病历返修通知单，及时对病历进行完善。 4、住院病历必须在24小时之内完成，首次病程必须在8小时内完成。 5、主治医师必须在48小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见。 6、急诊病人入院3天之内、门诊入院病人7天之内必须有主任查房，并在病历中体现。 7、住院病历的其他内容参照我院其他有关规定执行。 8、主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。 9、科主任或主任医师的终末病历签字必须在病历出院一周之内完成。 10、死亡病历讨论必须在一周之内完成。 11、手术后首次病程必须在手术后即时完成，23、手术记录在术后24小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。 12、抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 13、各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。 14、避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。 （二 门诊病历 包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。 1、保证“三次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请专科专家会诊。 2、处方书写必须符合规定。 3、门诊病历及检查、图像资料由病人保管。 4、节假日（周末）期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗。 (六)收治病24、人 1、病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。 2、对于慢性病和危重病人，必须以病情和病人利益为出发点，不得拒收病人。 (七)三级查房及会诊： 1、查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。 2、对于普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，主任（副主任）医师每周查房一次。 3、对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。 4、杜绝重术前、术中，轻术后的现象，对于术后病人，主刀医生应及时查房巡视。 5、对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时组织会诊。 6、急会诊必须在125、0 分钟内到位。 (八)术前讨论 1、有疑问的肾活检、肾囊肿穿刺及腹膜透析手术必须经过术前讨论，病历中要有详细记录，术者必须参加。 2、禁止以术前讨论代替三级查房。 (九)病人的知情同意内容如下 l、目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。门诊治疗中药物的毒副作用等。 2、检查治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。 3、手术中需留置体内材料。 4、医疗费用的情况。 5、手术、麻醉及其他非护理性有创作性操作的实施。 6、危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。 7、输血、造影、介人、气管26、切开、化疗等。 8、其它需患者或家属了解的内容均应有文字记以及患者或受权人签字。六、腹透中心医疗技术损害处理预案1、发生医疗技术争议时，启动本预案。 2、一旦发生医疗技术争议，需立即通知中心主管医生和科室主任，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。 3、必要时组织多科会诊，参加会诊人员为高职或当班最高级别医生。 4、科主任指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。 5、由医务科根据患者或家属的要求决定封存 医疗事故处理条例 所规定的病历内容。 6、如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。 7、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。 8、遇家属或病人情27、绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。第二章 腹膜透析术前操作规程一、腹膜透析的适应证腹膜透析适用于急、慢性肾衰竭，高容量负荷，电解质或酸碱平衡紊乱，药物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的辅助治疗，并可进行经腹腔给药、补充营养等。（一）慢性肾衰竭腹膜透析适用于多种原因所致的慢性肾衰竭治疗。下列情况可优先考虑腹膜透析：1老年人、婴幼儿和儿童。腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反复血管穿刺给儿童带来的疼痛、恐惧心理。并且对易合并心血管并发症的老年人心血管功能影响小，容易被老年人和儿童接受。2有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定，如心绞痛、心肌梗死28、心肌病、严重心律失常、脑血管意外、反复低血压和顽固性高血压等。3血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败。4凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向，尤其如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等。5尚存较好的残余肾功能。6偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者。7交通不便的农村偏远地区患者。（二）急性肾衰竭或急性肾损伤1一旦诊断成立，若无禁忌证可早期腹膜透析，清除体内代谢废物、纠正水、电解质和酸碱失衡，预防并发症发生，并为后续的药物及营养治疗创造条件。2尤其适用于尚未普及血液透析和持续性肾脏替代治疗（CRRT）的基层医院。需注意的是，急性肾衰竭多伴有高分解代谢和多器官功能障碍，因此腹膜透析治疗的模式和剂量要进行恰29、当的选择和调整，保证小分子代谢产物及中分子物质充分清除。（三）中毒性疾病对于急性药物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析患者，可考虑腹膜透析治疗。腹膜透析既能清除毒物，又能清除体内潴留的代谢产物及过多水分。（四）其他：充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性脑病、高胆红素血症等肝病的辅助治疗；经腹腔给药和营养支持。二、腹膜透析的禁忌证（一）绝对禁忌证1慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连，透析面积减少，影响液体在腹腔内的流动，使腹膜的超滤功能减弱或丧失，溶质的转运效能降低。2严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜30、透析导管。3难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等会影响腹膜透析有效性或增加感染的风险。4严重腹膜缺损。5精神障碍又无合适助手的患者。（二）相对禁忌证1腹腔内有新鲜异物如腹腔内血管假体术，右室腹腔短路术后4 个月内。2腹部大手术3 d 内因腹部留置引流管，若进行腹膜透析会增加感染的概率，需在手术后3 d 或以上才能行腹膜透析治疗。3腹腔有局限性炎性病灶。4炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎如行腹膜透析治疗，发生感染的危险性增大。5肠梗阻因腹胀致腹腔容积缩小，腹膜透析置管困难，易出现手术相关并发症和透析液引流不畅。6严重的全身性血管病变：多发性血管炎、严重的动脉硬化31、硬皮病等患者由于弥漫性的血管病变导致腹膜滤过功能下降。7严重的椎间盘疾病 腹内压增高可加重病情。8晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾患者腹腔容量明显缩小，透析效果欠佳；但如果腹腔有足够交换空间和有效腹膜面积仍可选择腹膜透析。9慢性阻塞性肺气肿腹膜透析使膈肌抬高影响肺通气，加重患者呼吸困难，且易并发肺部感染。10高分解代谢小分子代谢产物的生成加速，使常规腹膜透析不能充分清除。如增加透析剂量和交换频率、改变透析模式如用自动腹膜透析（APD）、潮式腹膜透析（TPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）等，也可有效治疗高分解代谢患者。11硬化性腹膜炎。12极度肥胖尤其是32、肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充分性的问题。13严重营养不良常存在手术切口愈合和长期蛋白丢失的问题。14其他：不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍。三、腹膜透析治疗前准备一）患者的评估（一）疾病状态的评估腹膜透析治疗前要对患者的原发病、残余肾功能、贫血状况、血压、液体和酸碱平衡、营养状态、尿毒症症状、饮食、睡眠、心理状态以及临床用药等进行整体临床评估。1明确患者疾病的诊断，包括原发病、病理学和功能的诊断。2鉴别是急性还是慢性肾衰竭。3评估患者适宜的肾脏替代治疗方法。如选择腹膜透析治疗，则要评估患者的尿毒症症状、心肺功能、贫血、酸中毒程度、电解质情况，明确是否需要急诊置管手术并立刻开始腹膜透33、析或择期手术及腹膜透析。（二）手术风险的评估术前要对患者是否适合腹膜透析手术、术中耐受性以及手术风险进行评估。1心功能对于严重心衰而不能平卧的患者，可临时血液透析或超滤12次，待患者可平卧后再行腹膜透析置管手术。2皮肤感染评估皮肤是否有感染、烧伤等，有无合适的手术切口和隧道出口位置。3腹腔空间和有效腹膜面积是否有腹部疾病或手术史，尤其是化脓性腹膜炎，腹部恶性肿瘤、巨大多囊肾等。4可能影响腹膜透析的疾病如有腹壁疝、脐疝、膈疝等，应在疝气修补术后再进行置管。5心理和精神评估初步判定患者心理障碍、精神异常是否影响操作和治疗。（三）其他评估患者或家属是否能够自行腹膜透析操作，患者以及家庭环境、卫生情况34、是否适合做腹膜透析。二）患者宣教（一）腹膜透析患者宣教的意义及方法由于腹膜透析患者多为居家治疗，操作者往往是患者、家属或其他非医务人员。规范的宣教和培训是预防腹膜透析相关感染的关键措施之一。腹膜透析宣教和培训要有专业医护人员参与和完善的培训设施。培训团队由医生、护士、营养师、心理咨询师和其他辅助治疗人员共同组成。科学合理的个体化培训计划需要专业知识丰富又有责任心的腹膜透析专职医生和护士一起制定。患者的培训主要由腹膜透析专职护士承担。培训计划要个体化，同时要有合适的培训场所和丰富而生动的宣传资料，有条件可配备模拟真人的培训模具。使更多的患者被纳入腹膜透析治疗计划，并尽可能减少腹膜透析患者的流失，35、持续改善患者的透析质量。（二）治疗前宣教1腹膜透析医师和护士对于拟行腹膜透析置管手术的患者，要详细地了解患者的病情，如了解患者的原发病，治疗方案，目前存在的问题等。2评估患者的家庭环境、心理状况及对疾病的认知度。3向患者讲述腹膜透析与血液透析的原理、适应证、禁忌证等，让患者选择透析方式，并给予中肯的治疗建议。4手术前结合病情向患者简述腹膜透析置管手术的过程，参观腹膜透析治疗和培训室，消除患者的紧张心理。（三）开始治疗宣教手术治疗前、后，需告知患者、家属或陪护人员：1术前一晚要保持良好的睡眠，缓解患者的紧张情绪。应进食易消化食物，保持大便通畅。2术前应排空大小便，使腹部保持空虚，方便术者操作。336、手术结束后，注意观察生命体征，并进行宣教：（1）注意患者切口疼痛情况，观察手术切口有无渗血、渗液，腹腔内有无不适。（2）注意管路的连接情况，尤其是钛接头与短管的连接，确保紧密连接，并妥善固定短管。（3）冲洗腹腔：用1.5% 葡萄糖腹膜透析液冲洗腹腔，注意灌入液体的速度，引出液体的速度、颜色、出量等情况。（4）饮食：进食易消化食物，保持大小便通畅。（5）活动：术后第2 天应鼓励患者起床活动，但前3 天活动不宜太多，3 天后根据腹部切口情况逐渐增加活动量。四、置管术术前准备（一）术前计划手术置管前首先要制订出相应的置管计划。根据患者的身高、胖瘦、坐姿时腰带位置等体表特征和术者的技术特点，选择合适的37、导管类型、手术切口、隧道的路线和透析导管出口位置。导管类型和切口位置选择的注意事项：使腹膜透析液入液和出液流畅和快速；将导管末端放置在骨盆的最佳位置；隧道出口位置要易于操作，避开腰带位置和皮肤皱褶；避免容易导致创伤和感染的位置。建议出口方向略向下。皮下涤纶套通常距出口2cm左右。对于肥胖或腹水较多的患者，皮下涤纶套离出口的距离要稍长一些（可达3cm）。（二）术前准备事项1与患者和家属术前谈话并签署手术同意书。2根据患者情况选择麻醉方式，如用普鲁卡因作为手术麻醉药则要预先做皮试。3术前适当减少进食或禁食，除服用药物需用少量水送服外，尽量少喝水。4手术区皮肤备皮；手术前1 天进行。按腹部外科手术常38、规要求进行备皮。注意手法轻柔，勿损伤皮肤。5手术前嘱患者排尽大小便，既往有便秘史者需灌肠，有前列腺增生者需检查膀胱有无尿潴留。6术前用药：术前可预防性使用抗生素（常用第一代或第二代头孢菌素，12g），对于紧张恐惧者，可于术前半小时肌注苯巴比妥钠0.10.2g镇静。7消毒：腹膜透析手术室要按国家卫生部门的手术室相应法规和标准严格消毒、管理。参与手术的所有人员均需有严格的无菌观念和手术常识。手术部位用聚维酮碘（碘伏）或氯己定泰消毒皮肤，在手术区域四周铺上无菌外科巾单，仅仅暴露需要手术的腹部皮肤。第三章 腹膜透析手术及护理一、导管的种类（一）腹膜透析导管的基本要求1由无毒的惰性材料制成，可弯曲，质量39、稳定，能够长期留置于腹腔，有良好的组织相容性，对机体无刺激。2导管置入及拔除均容易操作。3不易被大网膜包裹，透析液引流通畅，不易发生移位、滑脱、漏液、堵塞及诱发感染。（二）腹膜透析导管的类型和特点1用于急诊腹膜透析治疗的腹膜透析导管为直径0.3cm、长2530cm，带1个涤纶套的导管。操作者可在床边置入，适用于急诊抢救患者。该导管保留时间不宜过长（通常不超过57d），以避免发生腹膜炎及导管失功能等。2用于维持性腹膜透析的腹膜透析导管其结构包括侧孔、涤纶套和不能透过X 线的标记线。腹膜透析导管全长3242cm，内径0.250.30cm，带2个涤纶套。2个涤纶套将导管分为三段，即腹外段（约长10c40、m）、皮下隧道段（约长7cm）及腹内段（约长15cm）。目前临床常用的腹膜透析导管有以下几种：（1）Tenckhoff直管：为目前国内外应用最广泛的长期腹膜透析导管。（2）Tenckhoff曲管（Curled Tenckhoff导管）：腹内段末端卷曲，卷曲段长度18.5cm。导管末端有多个小孔，便于腹膜透析液流入和流出。（3）鹅颈式（swan-neck）腹膜透析导管：2个涤纶套间弯曲呈U形，导管的腹内段朝盆腔，在无弹性回力的情况下另一端朝向皮肤，出口向下，有利于局部分泌物的引流，并降低腹膜透析导管移位的机会。二、置管手术（一）置管的注意事项1腹膜透析置管应根据患者肥胖程度、腹围、腰带位置、生活41、习惯及既往手术情况确定切口和隧道出口的位置并做好标记。左右半腹均可，但置管后导管末端应位于膀胱（子宫）直肠窝，此处腹腔大网膜相对较少，又可避开阑尾。2应避开腹壁的大血管，以免引起出血。3导管的深部涤纶套应置入腹壁肌肉层，以确保组织迅速长入。4手术须将腹膜透析导管末端放置到膀胱直肠窝或子宫直肠窝。5应避免隧道出口的方向朝上。（二）腹膜透析导管体表定位1急诊腹膜透析置管体表定位：采用脐下2cm 经正中穿刺点。该处没有大血管及肌肉组织，穿刺出血发生率低。缺点为部分患者导管末端难以抵达膀胱直肠窝或子宫直肠窝，易出现导管移位。由于未经过肌肉层，容易并发腹疝。2维持性腹膜透析置管体表定位：通常采用耻骨联合42、向上913cm，左侧或右侧旁正中切口。具体定位方法：先确定耻骨联合上缘，再标记出腹正中线，向上9 13cm，正中线旁开2cm左右，标记出切口位置。（三）术前准备1患者评估：了解患者有无腹膜透析禁忌证。2出凝血功能检查：包括血小板、凝血酶原时间、凝血酶原时间国际标准化比值、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原等。3与患者及家属谈话，交代手术的过程及可能出现的并发症，争取患者的配合和家属的理解，并签署知情同意书。4注意腹部皮肤（包括脐部）的清洁卫生，术前应备皮。5根据体表定位方法，标记皮肤切口及导管出口位置。6. 准备腹膜透析导管：通常根据患者身高、腹腔容积大小选择不同规格的腹膜透析导管。儿童因腹腔容43、积较成人小，需选择腹内段比成人短的儿童腹膜透析导管。7如采用全麻或硬膜外麻醉，术前需禁食8 h。置管前嘱患者排尽大、小便，便秘者须做灌肠等通便处理。8术前用药：术前1 h 预防性使用抗生素，推荐第一代或第二代头孢菌素12g；有高血压者应常规降压治疗；精神过度紧张者可酌情使用镇静药物。（四）手术方法1解剖法置管为维持性腹膜透析患者置管的常用方法。该方法确切可靠，并发症少，但要求操作者技术娴熟，有一定的外科手术基本功。具体步骤如下：（1）按腹部手术常规消毒、铺巾。如估计患者有腹水，可连接吸引器。（2）用1利多卡因在皮肤切口处进行局部分层浸润麻醉。部分患者可根据病情选择维持性腹膜透析置管体表定位，硬44、膜外或全身麻醉。（3）在标记的皮肤切口处做长35cm的皮肤切口，采用钝性与锐性分离相结合的方法，分离皮下脂肪并止血，直达腹直肌前鞘。（4）在腹直肌前鞘做纵行小切口，剪开24cm，酌情再次局部麻醉，钝性分离腹直肌或经腹直肌旁到达腹直肌后鞘或腹膜。（5）提起并切开腹直肌后鞘，暴露腹膜。用血管钳轻轻提起腹膜，在确认未钳夹肠管后，在腹膜上切开0.5cm 小孔，用血管钳夹住小孔边缘，在距切口边缘0.51.0cm处行荷包缝合，暂时不结扎。荷包缝合时应确认未缝住肠管，针距约0.5cm。如患者腹膜菲薄，可连同腹直肌后鞘一起缝合。（6）将腹膜透析导管置入生理盐水中浸泡，并轻轻捻压2个涤纶套，让盐水充分浸透。将已45、用生理盐水湿润的引导金属丝（通常为直径1.52mm末端磨圆的钢丝）穿入腹膜透析导管内，导管末端应空出23cm的距离。（7）将内含导丝的腹膜透析导管腹内段弯曲成135的弧形，导管末端进入腹膜荷包口，顺腹壁向下滑行至膀胱底部，此时患者常诉有便意，表明导管末端已达膀胱直肠窝或子宫直肠窝，可拔出导丝。（8）助手固定导管的深部涤纶套，以免导管脱出。如患者有腹水，可见腹水沿导管呈线状流出；如患者无腹水可向导管内注入100200ml 生理盐水或腹透液，如流出液体量大于注入液体量的1/2 或引流液呈线状，可将荷包扎紧打结。可再次荷包缝合并在荷包扎紧后重复进行引流通畅试验。（9）确认导管周围无渗液后清洁伤口，间46、断缝合腹直肌前鞘，将深部涤纶套埋入腹直肌内。（10）确定导管在皮肤的出口位置，使皮下涤纶套距出口23cm。沿皮下隧道做局部麻醉，隧道针引导导管穿过皮下组织，自上而下呈弧形从皮肤引出，隧道出口方向朝向外下方。连接腹膜透析外接短管，确认无渗血、渗液后，依次缝合皮下组织和皮肤。2腹腔镜法置管该方法可在直视下将腹膜透析导管末端置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝。此法简便、安全、创伤小、恢复快，但该法技术要求较高，需由专科医师实施。三、置管术后早期护理1鼓励患者术后早期下床活动，以减少腹膜透析液引流不畅。2术后导管应制动以利于导管出口处的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生率。3术后12h使用第一代或第47、二代头孢菌素12g。4在出口完全愈合之前，应用透气性好的无菌纱布覆盖，通常待伤口拆线时再行清洁换药，但遇渗液、出汗较多、感染或卫生条件不良时，应加强换药。换药应由受过训练的专业人员严格按照无菌要求操作。四、导管及出口处的护理1进行出口处护理时应戴帽子和口罩，操作前常规洗手。2定期使用生理盐水清洗隧道出口，再用含碘消毒液消毒隧道出口皮肤，最后用无菌纱布覆盖。对于无感染的出口，也可不用生理盐水清洗，但每周至少应消毒1次。3保持导管出口处干燥。4无论在伤口感染期或愈合期均不应行盆浴和游泳。淋浴时应注意保护出口处，淋浴完毕后出口处应及时清洗、消毒。5术后2 周内应特别注意导管固定，否则可导致出口处损伤48、和愈合不良。应使用敷料或胶布固定导管，在进行各项操作时注意不要牵扯导管。6导管及外接短管应紧密连接，避免脱落。7在进行导管及外接短管护理时不可接触剪刀等锐利物品。8外接短管使用6 个月必须更换，如有破损或开关失灵时应立即更换。如果患者在家庭透析时出现导管或外接短管损伤或渗液，应嘱其终止透析，夹闭管路，并立即到腹膜透析中心就诊处理。9碘伏帽一次性使用，无需使用消毒剂，不可用碘伏直接消毒短管。第四章 腹膜透析处方制定腹膜透析的模式及剂量应强调个体化。个体化腹膜透析处方的制定和调整有助于充分透析，提高患者生存率和生活质量。一、初始处方的制定开始腹膜透析时，应首先制定初始透析处方。透析后24周进行初次49、腹膜平衡试验，同时进行透析充分性评估，根据评估结果调整透析处方，直至达到治疗目标。（一）初始透析处方的制定依据主要依据是患者的临床状态、体表面积及残余肾功能。1临床状态根据患者的意愿和生活方式确定透析模式（CAPD 或APD），根据患者容量状态决定透析液的葡萄糖浓度。一般首先从1.5% 葡萄糖腹透液开始，但是在透析初始处方制定后，需密切观察患者腹膜透析超滤量与容量状态的变化，如果容量超负荷不能通过其他方法纠正，可以适当提高腹膜透析液的葡萄糖浓度。2体表面积与残余肾功能（1）体表面积：一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量。（2）残余肾功能：残余肾功能较好的患者可考虑从较低的透析剂量开始，50、或者适当缩短透析液的留腹时间。在随访中必须加强残余肾功能的监测，及时调整透析处方。（3）根据残余肾功能，提供参考的初始透析剂量： 肾小球滤过率（GFR）2ml/min：CAPD：2.0L24次/dCCPD：2.0L4次（810h/夜间）+02.0L/日间 肾小球滤过率（GFR）2ml/min：CAPD：2.0L35 次/dCCPD：2.0L4次（810h/夜间）+2.0L12次/日间（二）初始透析处方的制定内容透析处方的必备因素包括透析模式、透析液的葡萄糖浓度、每次交换量、交换次数、留腹时间及24h透析液总量等。1透析模式（1）CAPD适用于绝大多数患者，推荐应用。（2）APD适用于要求不影响51、日间正常生活、提供全自动治疗的患者、少年儿童、超滤效果差以及需要大剂量透析的患者。（3）IPD仅适用于部分残余肾功能较好的患者、腹膜透析置管术后早期开始透析的患者以及腹膜高转运超滤效果差的患者。2透析剂量透析剂量包括24h透析液总量和每次交换量。目前多数CAPD透析剂量为每天610L。根据透析液的规格，一般CAPD每次交换量为2L。3交换次数及留腹时间交换次数以及透析液留腹时间是根据透析模式、残余肾功能以及超滤量来决定。CAPD治疗方案中，一般白天交换35次，每次留腹时间为46h；夜间交换1次，每次留腹时间为1012h。4葡萄糖浓度目前常用的透析液葡萄糖浓度为1.5、2.5和4.25三种。应尽52、量采用低浓度葡萄糖腹膜透析液。二、处方调整腹膜透析治疗是以患者最佳预后和最优生活质量为目标。通过腹膜透析处方的调整以及合理的一体化治疗，实现透析的充分性目标，并尽可能地保护残余肾功能。腹膜透析处方的调整需要有密切的临床随访。（一）腹膜透析处方调整的目标腹膜透析处方调整的目标是实现最佳的溶质清除和液体平衡。肾脏和腹膜的小分子溶质清除率目标值是每周Kt/V1.7。保持液体平衡对改善患者预后至关重要。当目标未达到时，必须监测容量负荷、尿毒症症状和营养不良情况，同时考虑适当调整腹膜透析处方。（二）腹膜透析处方调整的依据对于维持性腹膜透析患者，调整腹膜透析处方的依据包括腹膜转运特性、残余肾功能、患者的临53、床状态及体表面积。1腹膜转运特性（1）腹膜平衡试验（PET）的动态观察：腹膜透析开始后24周须进行PET，此后每6 个月重复PET。必须在稳定的腹膜透析状态下进行PET，如有腹膜炎或肺部感染，应在控制后至少4周进行。在出现不能解释的超滤量下降、持续容量超负荷或血压上升；尽管限制水钠摄入，仍需增加高糖透析液以增加超滤；以及在当前处方下出现尿毒症症状时可考虑检测Kt/V并重复PET。（2）根据腹膜转运特性调整透析处方：高转运患者应缩短透析液留腹时间或采用APD；平均转运患者适合CAPD以及APD；低转运患者需适当增加透析剂量或者较大剂量的APD治疗。动态观察PET，有助于及时调整透析处方，实现透析54、充分性。2残余肾功能监测和保护腹膜透析患者的残余肾功能十分重要。研究证据表明残余肾功能与生存率相关。定期评估残余肾功能，及时了解肾脏对溶质和水分的清除状况，有助于保持体液容量正常及清除中小分子物质。有助于调整透析处方，使患者达到充分透析。（1）残余肾功能下降的主要原因：原发病的影响、肾毒性药物的使用、容量状态的不稳定、感染、高血压以及过多应用高渗透析液。（2）残余肾功能下降时透析处方的调整：在给予初始的经验性治疗后，必须密切观察肾脏在水分清除和溶质清除方面的下降情况，及时评估透析充分性，逐步增加透析剂量和透析次数，以弥补残余肾功能的下降。一般在有残余肾功能的情况下，应定期监测残余肾清除率。3腹55、膜透析剂量根据PET 结果，再结合残余肾功能，及时调整透析剂量。4临床状态与处方调整腹膜透析处方的调整与腹膜透析充分性密切相关，但是透析充分性的临床评估可能与溶质清除指标不完全一致。如果患者临床没有尿毒症的症状体征，自我感觉及营养状况良好，无高血压和贫血，无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现，而且溶质清除达到目标值，那么该患者就处于透析充分的状态，透析处方的制定是合理的。如果患者的临床各项指标评估良好，但溶质清除未达到目标值，那么应该非常小心地监测患者的尿毒症临床症状及相关检查结果，包括营养、贫血、电解质等，必要时增加透析剂量，以达到溶质清除目标。如果患者临床出现了恶心、呕吐等尿毒症的症状和体56、征，而透析剂量已达到目标值，在排除了治疗的依从性、检查方法的准确性、炎症状态、器质性疾病等相关因素后，可以考虑调整透析处方，增加患者的腹膜透析剂量。（三）腹膜透析处方调整的方法1透析处方的调整与溶质清除（1）CAPD 患者需要增加溶质清除率时，可考虑以下方法： 增加每次交换的腹膜透析液剂量； 增加每次交换的留腹时间； 增加腹膜透析液交换次数； 增加腹膜透析超滤量。（2）APD患者需要增加溶质清除率时，可考虑以下方法： 增加每次夜间交换的腹膜透析液剂量； 增加每次夜间交换的留腹时间； 增加日间换液次数及留腹剂量； 增加腹膜透析超滤量。（3）将标准的CAPD转换为大剂量的APD治疗，也可能增加溶质57、清除率。2透析处方的调整与水分清除保持充分的容量平衡十分重要，腹膜透析患者达到容量控制方法如下：限制水盐摄入、保护残余肾功能，有尿患者可适量应用袢利尿剂等。增加腹膜透析水分清除的步骤与方法如下：（1）评估导管功能：排除导管机械性原因导致的超滤功能下降，如导管堵塞、移位、扭曲等。（2）评价超滤量及PET：如使用4.25% 葡萄糖透析液留腹4 h 后超滤量低于400 ml可诊断为超滤衰竭。（3）缩短腹膜透析液的留腹时间：缩短留腹时间可以增加超滤量，但在缩短留腹时间的过程中需兼顾溶质清除的充分性，许多溶质特别是中分子溶质的清除与腹膜透析液的留腹时间呈正比。（4）增加腹膜透析交换次数。（5）增加高渗透58、析液或艾考糊精透析液的应用：需注意尽量避免增加高浓度葡萄糖的使用，以减少其对患者的腹膜、代谢、体重和心血管疾病的不利影响。对于高转运的腹膜透析患者，可以改用APD治疗。第五章 腹膜透析操作规程一、治疗模式的选择与指征（一）腹膜透析治疗模式目前常规使用的腹膜透析模式主要有：持续非卧床腹膜透析（continuousambulatory peritoneal dialysis，CAPD）；间歇性腹膜透析（intermittent peritonealdialysis，IPD）；夜间间歇性腹膜透析（nocturnal intermittent peritoneal dialysis，NIPD）；持续循59、环腹膜透析（continuous cycling peritoneal dialysis，CCPD）和潮式腹膜透析（tidal peritoneal dialysis，TPD）等。由自动循环式腹膜透析机操作时，又称为自动腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）。（二）腹膜透析治疗模式的选择与指征目前强调根据患者的腹膜转运特性、尿素Kt/V 及肌酐清除率、营养状态和残余肾功能等选择不同的透析模式。1持续非卧床腹膜透析（CAPD）（1）定义：一般常规CAPD 每天交换透析液35次，每次使用透析液1.52L，透析液白天在腹腔内留置46h，晚上留置1012h。白天60、，患者只在更换透析液的短暂时间内不能自由活动，而其他时间患者可自由活动或从事日常工作，在一天24h内，患者腹腔内基本上都留有透析液，持续进行溶质交换。（2）选择指征：CAPD 在近30 年来已作为终末期肾脏疾病（ESRD）腹膜透析患者的长期维持治疗模式。（3）注意事项及评价 可以调节透析液渗透剂浓度，满足超滤的需要。 透析剂量个体化。 尽可能少用高渗腹膜透析液，以保护腹膜功能。 CAPD 对各种分子量的物质清除率优于传统IPD。2间歇性腹膜透析（IPD）（1）定义：标准的IPD方式是指每次腹腔内灌入12L透析液，腹腔内停留3045min，每个透析日透析810h；每星期45个透析日。在透析间歇期61、，患者腹腔内一般不留置腹膜透析液。（2）选择指征：目前此透析模式已基本不用于长期维持治疗，在特殊情况下，IPD可用于以下情况： 患者仍有残余肾功能，仅需偶尔行腹膜透析治疗。 新入腹膜透析患者，术后712d进行小剂量IPD，有利于置管处切口的愈合。 腹膜高转运者，常规CAPD治疗不能达到超滤要求。 规律CAPD患者，出现明显腰背痛不能耐受、并发腹疝或透析导管周围漏液者，可暂时改做IPD。 急性肾衰竭及某些药物急性中毒，宜采用IPD。 严重水钠潴留、水中毒、充血性心力衰竭，可采用IPD治疗。（3）注意事项及评价 一般仰卧位进行透析，减少疝及透析液渗漏的发生。 由于透析时间较短，特别在患者残余肾功能62、进行性丧失时，易出现透析不充分。 由于透析液在腹腔停留时间短，对钠的清除较差，易导致水钠潴留。 透析液频繁进出腹腔，患者一般须卧床休息，活动受限。3夜间间歇性腹膜透析（NIPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）、潮式腹膜透析（TPD）等。二、持续非卧床腹膜透析操作（一）CAPD方案经典的CAPD 方案，是每个透析周期灌入适宜渗透剂浓度的透析液2L，留置一定时间，然后将透析液尽可能全部引流出来，再开始下一腹膜透析周期。每天交换透析液4次，每周透析7天。例如，每天更换透析液的时间一般可安排在早上78时，中午1213时，下午1617时，晚上20 时或睡觉前，具体时间可灵活调整以适应患者的生活方式。近年63、经典CAPD方案产生了一些变化，主要是每天交换次数的变化。总之，CAPD方案需个体化，以保证患者充分透析。（二）具体操作流程（以双连袋可弃式“Y”形管路系统为例）1组成与连接双连袋可弃式“Y”形管路系统的基本特征为：“Y”形管路系统中的两个分支分别与新透析液袋和引流袋以无接头形式相连接，“Y”型管的主干以接头形式与外接短管上的接头相连接。2换液具体操作步骤（1）剪去多余指甲，戴好口罩，常规六步法洗手。（2）清洁工作台面，准备所需物品，如夹子、口罩，碘伏帽等，从恒温箱中取出加温37的腹膜透析液，并检查物品的外包装及有效期、透析液袋上浓度、容量标识、观察液体是否清澈、有无渗漏等。（3）将连接腹膜透64、析导管的外接短管移出，确认外接短管上的旋钮已关紧。（4）移去主干接头上的防护罩，打开外接短管接头上的小帽，将“Y”形管主干与外接短管连接。（5）夹闭与新透析液袋相连的“Y”形管分支，折断新透析液袋输液管内的易折阀门杆。（6）打开外接短管上的开关，引流患者腹腔内的液体进入引流袋，引流完毕后关闭外接短管上的开关，打开与新透析液袋相连的“Y”型管分支上的管夹，进行灌入前冲洗，冲洗时间约为5 秒，冲洗液30 50 ml 被引入引流液袋。（7）关闭与引流袋相连的“Y”形管分支上的管夹，打开外接短管上的开关，使新的透析液灌入患者腹腔，待灌入完毕后关紧外接短管上的开关同时夹闭与新透析袋连接的“Y”型管分支。65、（8）“Y”形管主干末端接头与外接短管接头分离，将碘伏帽拧在外接短管接头上。（9）观察引流袋内引流液情况，称重并记录后弃去。4注意事项及评价（1）更换透析液时，要注意环境清洁、光线充足，交换透析液的场所要定期打扫卫生并定期空气消毒。（2）应注意检查透析导管与外接短管之间的紧密连接，避免脱落及腹腔外管路扭曲。（3）每次操作前需仔细检查管路有无破损，一经发现应立即更换。（4）注意腹膜透析导管保护，进行腹膜透析操作时应避免牵拉摆动腹膜透析导管。（5）操作时不可接触剪刀等锐利物品。（6）在进行接头连接时应注意无菌操作，避免接头污染。（7）碘伏帽一次性使用。（8）每6个月应更换一次外接短管，如有破损或开66、关失灵应立即更换。三、日间非卧床腹膜透析日间非卧床腹膜透析（daytime ambulatory peritoneal dialysis，DAPD）：透析剂量同CAPD，但透析只在白天进行，夜间排空腹腔。适合于腹膜高转运及超滤不良患者。第六章 腹膜透析随访规程对腹膜透析患者的院外治疗进行科学、专业、便捷的随访和指导，是提高腹膜透析患者生活质量及长期生存率的重要保障。随访由腹膜透析专职医生和护士共同完成，随访频度根据患者病情和治疗需要而定，一般新入患者出院后2周至1 个月后返回医院完成首次随访；病情稳定患者每13个月随访1次，病情不稳定患者随时随访或住院治疗。一、随访内容（一）询问患者一般情况及67、体格检查腹膜透析护士检查患者每日透析记录情况；询问临床症状、腹膜透析相关情况（换液操作、管路、透析处方执行情况及腹膜透析并发症等）、用药情况；测量血压、心率、体重；填写随访表格；如有专职营养师，由营养师作营养评估并登记（若无可由腹透护士负责）。如有条件可对患者进行心理健康及生存质量评估。（二）腹膜透析导管出口检查腹膜透析导管出口检查包括有无分泌物及性质，有无结痂，有无肉芽组织形成，有无红肿、疼痛，隧道有无压痛；询问平时换药情况，是否使用莫匹罗星等预防感染等，并做好检查记录。（三）留取血、尿和腹透液标本按腹膜平衡试验（PET）和检测Kt/V 的操作流程留取患者血、尿和腹透液标本送检。（四）辅助检68、查根据患者随访内容，由腹透医生开具检查单，进行相应实验室及辅助检查。（五）更换外接短管每6个月更换外接短管，并做登记。（六）检查结果回馈腹透护士实时收集检查结果，进行准确记录，并完成PET、Kt/V、CCr计算。如有特殊情况及时报告腹透主管医生进行处理。（七）处方调整及饮食指导根据随访检查结果，由腹膜透析医生做处方调整及开药，营养师做饮食指导。并及时将调整方案反馈给患者或其家属。（八）预约下次复诊时间由腹透护士预约下次复诊时间。二、监测频度对腹膜透析患者进行定期检查，评估患者状况和治疗效果，是腹膜透析治疗的重要部分，也是保障医疗质量和安全、提高腹膜透析患者生存质量的保障。（一）常规检查血常规、69、肝、肾功能、血电解质（钾、钠、氯等），建议每月检测1次，达到目标值且病情稳定后，应至少3个月检测1次。（二）代谢相关指标代谢相关指标包括血糖和血脂，可3个月检测1次。若为糖尿病患者，根据血糖控制情况调整血糖检测频率，并检测糖化血红蛋白（HbA1c应7%），建议每月检测1次；血糖达标后应至少3个月检测1次。（三）贫血指标血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。建议每月检测1次，达到目标值且病情稳定后，应至少3个月检测1次。（四）铁参数铁参数包括血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度和铁蛋白等。接受静脉铁治疗初始阶段每1个月检测1次，直至血红蛋白水平达标；达标后建议每3个月检测1次。如果一次性静脉铁剂量70、超过1000 mg，上述指标应在停用铁剂2周后测定；如果一次性静脉铁剂量200mg500mg，在停用铁剂7天后测定。（五）骨矿物质代谢骨矿物质代谢包括校正血清钙、磷、钙磷乘积、全段甲状旁腺激素（iPTH）。建议血清钙、磷水平每13个月检测1次，并计算钙磷乘积；iPTH水平每36个月检测1次。有条件者可612个月检测1次活性维生素D3。（六）营养评估指标血清学指标包括白蛋白、前白蛋白，建议每6个月评估1次；BMI以及SGA等指标可每6个月评估1次。必要时评估nPCR。（七）炎症状态评估检测高敏CRP，建议每3个月检测1次。（八）中分子毒素有条件者建议每36个月检测1次血清2微球蛋白。（九）传染病71、学指标建议每12个月检测1次血清学标志（乙肝、丙肝、HIV 以及梅毒等标志物）。对于血清学标志阳性的患者，如出现不能解释的肝功能异常应及时进行HBV-DNA 和HCVRNA定量检测。（十）心肺检查心肺检查包括普通心电图、心脏彩超、外周血管彩超、胸片等检查，建议每12个月检测1次。（十一）腹膜平衡试验（PET）开始腹膜透析后24周应进行首次腹膜平衡试验，之后建议每6个月检查1次。当出现超滤异常疑为腹膜功能改变或腹膜炎控制1个月以后，建议进行1次腹膜平衡试验。（十二）透析充分性评估每6个月1次。（十三）残余肾功能残余肾功能包括Kt/V 和CCr。建议透析开始6个月每月1次，之后每2个月检测1次，直72、至残肾Kt/V0.1。（十四）腹膜透析导管出口建议至少每3月检查1次。三、随访流程腹膜透析患者是一个特殊的群体，腹膜透析维系着患者的生命线，对腹膜透析相关指标的评估，在腹膜透析患者随访中占有重要比例。那么腹膜透析病人的随访工作是从到医院复诊的前3天就已经正式开始了。为使患者能够在就医前准备、收集足够的信息，就医时有的放矢、重点突出，就医后第一时间得到个体化治疗、调整方案，我们在患者准备就医前开始进行相关工作。（一）患者就诊前中心工作人员具体工作如下：1、电话随访进行宣教、叮嘱所需准备物品或信息。2、需准备的物品：3天饮食记录（由患者或其监护人如实、准确填写）。腹膜透析病人每月门诊问卷（由患者或73、其监护人如实、准确填写）。行腹膜平衡试验时所需物品（2.5%腹膜透析液、蓝夹子、碘伏帽）。更换短管所需物品（蓝夹子、碘伏帽）。腹膜透析记录本血压记录本。血糖记录本。特殊情况记录本，如记录症状特点、发生时间、持续时间、缓解或加重因素、有无处置、处置后转归等。3、叮嘱患者相关注意事项就诊当日空腹(采血者)；高血压患者可口服降压药物；糖尿病患者不可注射胰岛素。 （二）就诊流程：收集、查看3天饮食记录及腹膜透析病人每月门诊问卷 询问患者一般情况和进行体格检查 腹膜透析导管出口处检查 更换外接短管（每6个月） 留取监测Kt/V、Ccr所需腹透液标本（按需） 留取PET所需的腹透液标本（按需）开检查单、留74、取血、尿标本（按需） 根据检验结果，计算Kt/V、Ccr、PET 处方调整、饮食指导、开药 预约下次随访时间 第七章 腹膜透析患者的管理与培训一、患者的管理（一）定期随访1定期随访随访对患者的透析质量及长期生存有重大的影响，故术后应按照随访规范定期进行随访（包括患者来院随访、电话随访及家访）。随访需要腹膜透析专职医师、专职护士的参加。建议有条件的医院有营养师的定期加入。2随访内容患者的一般情况、临床症状、体征、腹膜透析相关情况（换液操作情况、出口处评估、管路情况、透析处方执行情况、腹膜炎及其他腹膜透析并发症等）、贫血、矿物质、骨代谢、营养指标、PET、Kt/V、CCr、eGFR、生化指标、传染75、病指标、心肺功能、用药情况、生活质量、心理状况、回归社会情况等，并做出个体化透析方案调整。3随访频率治疗初期2周至1个月随访1次，稳定期13个月随访1次（包括电话随访）。更换外接短管宜6个月1次。（二）资料登记腹膜透析中心对随访患者应进行常规记录（包括纸质档案和电子档案）。记录内容包括基本资料、临床表现、辅助检查、腹膜透析相关并发症和转归资料等。及时完善的资料收集及登记对中心质量提高和科研至关重要。（三）腹膜透析中心质量评估应定期对腹膜透析中心质量进行评价，评价指标包括：1腹膜炎发生率、感染率（计算所有的感染和各种微生物导致的感染）（1）每2次腹膜炎发生的间隔（月）：中心患者总透析病人月除以腹76、膜炎发生次数（即多少透析月/次，如50透析病人月1次）。（2）每年发作次数（次数/年）：一段时间内微生物感染次数除以中心患者总透析年（即每透析年发生几次，如每透析年2次）。腹膜炎发生率应低于30 透析病人月1次。2住院率为每年腹膜透析患者住院人数所占百分比。3患者生存率单位时间内存活的腹膜透析患者占同期腹膜透析患者总人数的百分比。以死亡为终点事件。4技术生存率单位时间内能继续腹膜透析治疗的患者占同期腹膜透析患者总人数的百分比。以转为其他肾脏替代治疗（如血液透析、肾移植）或死亡作为终点事件。1年技术生存率应85%。5腹膜透析退出患者的腹膜透析治疗时间计算公式为：退出患者透析病人月总和除以患者人数77、，以“月”为单位。如果某中心退出患者的腹膜透析时间长，则表明该中心腹膜透析技术生存率较高。6生活质量可以用生活质量量表评价，如SF-36量表。（四）实施持续性质量改进措施腹膜透析中心的质量提高有利于患者的生存及中心的资料总结等，需要医护人员的通力合作，医务人员应定期对临床出现的问题进行总结，并分析原因，进一步提出改进方案。1管理规范（1）人员配备：腹膜透析护士在中心占有举足轻重的地位，经验丰富、耐心、亲和力强、对腹膜透析工作充满热情的护士是必需的，因涉及患者培训、电话随访、家庭随访指导、门诊随访、资料分析等工作，人员配备上应尽可能达到病员：护士为30501。（2）规范中心的管理：制定并严格执行78、相关的临床规范，如透析患者的评估、围手术期的处理、腹膜炎的处理、透析充分性评估、患者的随访及培训等。（3）定期的报表：如腹膜炎发生率、住院率、生存率等指标报告及相关分析，结合中心的具体问题，总结、分析原因及提出解决措施。（4）定期的疑难病案讨论制度：病案讨论可提高对疾病的认识及处理水平。（5）定期的患者教育及再培训：减少不良事件的发生，提高患者的透析质量。2持续质量改进（Continuous Quality Improvement，CQI）是腹膜透析中心提高治疗质量非常实用的质量改进工具。CQI 是一个不断发现问题，找到改进机会，制定改进行动方案，评估结果的循环过程。针对中心存在的管理质量问题79、，通过运用CQI的PDCA四步法，即设计（plan）实施（do）检验（check）应用（act），从而有效提高中心管理质量。设计（plan）：确定改进的措施或替代方案；实施（do）：实施改进的方案；检验（check）：检测改进前后的指标变化；应用（act）：计划下一次改进或全面实施。腹膜透析中心应定期测定有关腹膜透析中心质量控制的关键指标（key performanceindicators，KPI），如一年技术生存率、腹膜炎发生率、贫血纠正达标率，骨钙指标达标率等，从中发现问题，制定并实施CQI。质量改进不是一朝一夕可以实现的，但可利用CQI 的管理体系，不断发现问题，解决问题，通过持续不断的80、方式逐步改善质量。目前国内外多个中心腹膜透析管理过程中常规实施CQI 用于降低腹膜透析相关性腹膜炎的发生率、减少掉队率、增加临床指标达标率以及提高患者生存率和技术生存率等，使腹透中心质量不断提高。二、透前宣教透前宣教是根据患者病情、心理状况、家庭环境等，向患者介绍腹膜透析基本原理和治疗方法。三、开始治疗的培训与宣教开始腹膜透析治疗的宣教是对拟行置管手术的病人介绍手术相关注意事项，并在术后进行的护理培训和生活指导。四、长期随访中的宣教与再培训患者在透析过程中应定期进行再培训，其内容包括：问题解答、发放理论考核表、操作考核等。如在随访过程中发现问题，应随时对患者进行再培训。（一）培训对象根据患者的81、具体情况，定期培训宣教。对象通常为患者本人、家属或者保姆等相关人员。（二）培训周期通常应每3 个月随访宣教1 次。对于反复腹膜炎发作、顽固性高血压或水肿、严重肾性贫血、骨病、透析不充分或营养不良等患者要加强随访宣教及再培训。（三）培训内容1反复强调清洁与无菌的概念和重要性让接受培训人员意识到遵守无菌原则是预防腹膜透析相关感染的重要措施。2更换腹膜透析液的操作培训让患者现场操作，考察是否符合操作规范。如患者的腹膜透析治疗是由家属来完成，必须确定该家属是否在中心接受过培训且合格的人员。3导管出口处的护理导管制动，避免过度牵拉。注意淋浴事项，不要进行盆浴或游泳；淋浴时，应保持出口处干燥，淋浴完毕要对82、出口处进行护理。家庭腹膜透析的常见问题及紧急问题处理：导管出口处感染、腹膜炎，灌注困难、引流困难，短管脱落、腹膜透析导管破裂，透析导管卷曲、打折，流出液异常等。出现上述问题应及时返院处理。4饮食CAPD 患者每日蛋白质的摄入量一般为1.01.2g/kg，其中一半以上应是优质蛋白，同时避免高磷饮食。保证充足的热卡，食物应富含维生素和纤维素。饮食教育最好能结合常见食物的模具进行，使患者及家属比较直观地理解。适当控制饮水，量出为入。按尿量和腹膜透析超滤量确定每日液体入量。5锻炼患者在切口拆线后可适当进行体育锻炼，以不感特别疲劳为宜，可进行散步、慢跑、打太极拳等。但不要从事剧烈的、增加腹压的、竞技性的83、搏斗性的项目。注意在进行体育锻炼前要妥善固定好透析导管。6腹膜透析记录指导患者监测并记录腹膜透析有关的重要指标：干体重、血压、超滤量、24 h 尿量、饮水量等，随访时应将记录本带到腹膜透析中心。7心理辅导长期腹膜透析患者常出现心理问题。医护人员应尽可能多地与患者交谈，找出原因，进行正确的心理疏导。第八章 腹膜透析液腹膜透析液是腹膜透析的重要组成部分，主要由三部分构成：渗透剂、缓冲液、电解质。腹膜透析液应符合以下基本要求：1电解质成分与正常人血浆成分相近。2缓冲液（如醋酸盐、乳酸盐、碳酸氢盐）用于纠正机体的酸中毒。3无菌、无毒、无致热源。4生物相容性良好。5允许加入适当的药物以满足不同病情的需84、要。理想的腹膜透析液还应该满足以下要求：pH 在生理范围附近；等渗透压；渗透剂不易吸收；以碳酸氢盐为缓冲剂；可提供部分营养物质；葡萄糖降解产物少。一、葡萄糖腹膜透析液（一）组成特点葡萄糖是目前临床最常用的渗透剂，以葡萄糖为渗透剂，浓度分为1.5%、2.5%、4.25%三种，渗透压在346485mOsm/L，pH5.2。（二）临床应用1可用于各种腹膜透析治疗模式。2有残余肾功能者，首选1.5% 葡萄糖腹膜透析液。3尽量减少高浓度（2.5% 及4.25%）葡萄糖腹膜透析液的使用。4水负荷过重需要加强超滤时，可以逐渐增加高浓度葡萄糖腹膜透析液的使用。54.25% 葡萄糖腹膜透析液一般用于长留腹。6因85、机械因素导致引流不畅时（如手术因素、导管移位、网膜包裹等），不能以增加高渗腹膜透析液来加强超滤。7合理调整透析处方，注意透析液留腹时间对超滤的影响。避免高渗腹膜透析液的不合理使用。（三）注意事项1葡萄糖的腹膜吸收（1）腹膜透析液中的葡萄糖可经腹膜吸收。使用1.5%、2.5%、4.25% 腹膜透析液时，每袋腹透液葡萄糖的吸收量分别为1522 g、2540g、4560g。CAPD患者每日葡萄糖总吸收量为100200g。（2）使用4.25% 葡萄糖腹膜透析液可显著升高患者的血糖、甘油三酯、胰岛素水平。2腹膜透析液的生物相容性高渗透压、低pH 值的腹膜透析液可导致腹膜固有细胞损伤。高浓度葡萄糖（特别是86、4.25% 高糖腹膜透析液）对腹膜间皮细胞具有直接毒性作用，葡萄糖降解产物（GDPs）和糖基化终末产物（AGEs）的增加，也可引起腹膜纤维化。对于糖尿病、肥胖、代谢综合征、冠心病的腹膜透析患者，葡萄糖透析液不是理想的腹膜透析液。二、新型腹膜透析液（一）艾考糊精腹膜透析液1组成特点以7.5% 艾考糊精（icodextrin，一种葡聚糖）为渗透剂，pH为5 6，渗透压为284mOsm/L，超滤作用靠胶体渗透压获得。2临床应用建议每日1次，用于长留腹，如CAPD夜间留腹，APD日间留腹。通常用于下列情况：（1）腹膜超滤衰竭患者。（2）高转运或高平均转运者。（3）糖尿病患者。（4）容量负荷过多而超滤不87、足者。3注意事项（1）可能干扰某些血糖检测结果（使用葡萄糖脱氢酶技术者）。（2）引起麦芽糖和麦芽三糖在体内堆积。麦芽糖或异麦芽糖不耐受者不宜使用。（3）可能引起过敏，少见皮肤剥脱。明确对淀粉衍生物/ 艾考糊精过敏者不宜使用。（4）糖原累积病患者不宜使用。（5）严重乳酸酸中毒者不宜使用。（6）未解决的腹膜透析导管机械并发症者不宜使用。（7）糖尿病患者腹膜透析时常需增加额外的胰岛素，从葡萄糖腹膜透析液转换为艾考糊精腹膜透析液时需要重新调整胰岛素用量。（二）氨基酸腹膜透析液1组成特点以氨基酸替代葡萄糖作为渗透剂。目前常用1.1%的氨基酸腹膜透析液。pH为6.6，渗透压365mOsm/L。2临床应用（88、1）营养不良的维持性腹膜透析患者（血清白蛋白35g/L）。（2）糖尿病患者可酌情考虑使用，以减少葡萄糖的吸收。3注意事项（1）氨基酸腹膜透析液须配合其他腹膜透析液使用，每日可辅助使用1次（2L以内）。（2）由于氨基酸腹膜透析液维持正超滤时间短，不能用于长时间留腹。（3）因氨基酸腹膜透析液可加重代谢性酸中毒，增加血尿素氮水平，未纠正的酸中毒、严重肝衰竭、高血氨症等情况慎用。（4）对某（几）种氨基酸成分过敏者不宜使用。（5）氨基酸腹膜透析液可能抑制食欲。（三）碳酸氢盐腹膜透析液1组成特点以碳酸氢盐代替乳酸盐作为缓冲剂。pH为7.4，生物相容性良好。已上市的碳酸氢盐腹膜透析液Physioneal（B89、axter）的缓冲剂总量为35 mmol/L 或40mmol/L，由乳酸盐（10mmol/L 或15mmol/L）和碳酸氢盐（25mmol/L）共同组成，渗透剂仍为葡萄糖。2临床应用适用于使用酸性腹膜透析液时有灌注痛和不适的患者。有条件者也可作为常规腹膜透析液使用。3注意事项（1）使用时注意按照双袋系统的产品操作说明进行液体混合。（2）碳酸氢盐不稳定，混合后的腹膜透析液应于24h内使用。第九章 自动化腹膜透析一、概述自动化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）是一项近年来飞速发展的腹膜透析技术，其操作过程由一台全自动腹膜透析机完成。它的优点是方便、容易操90、作且能使患者生活质量提高。APD 可以帮助腹膜透析患者解决长期治疗上的技术问题，特别是针对某些特殊患者，如残余肾功能进行性下降时，可以采用加大透析剂量，实现充分透析和改善生活质量。由于APD 利用患者整晚的休息时间自动进行腹膜透析，故白天，患者及助手均可不受任何约束地安排日常活动或参加力所能及的工作，使患者重返社会，为社会、家庭创造价值。二、适应证与透析模式的选择（一）适应证1常规行CAPD 无法获得充分的超滤量和溶质清除率的患者。2不能耐受过高的腹腔内压力的患者。3经济条件许可的CAPD 患者。（二）透析模式选择根据腹膜透析操作执行的方法不同，APD 分为间歇性腹膜透析（IPD）、持续循环腹91、膜透析（CCPD）、夜间间歇性腹膜透析（NIPD）和潮式腹膜透析（TPD）等，各种透析模式均有各自适应的患者。1间歇性腹膜透析（IPD）2持续循环腹膜透析（CCPD）CCPD是自动化腹膜透析的主要形式。其方法是患者在夜间入睡前与腹膜透析机连接，先将腹腔内透析液引流干净，然后进行透析液交换，每次使用23L 透析液，在腹腔内留置2.53 h，最末袋透析液灌入腹腔后关闭透析机，并与机器脱离。白天透析液一般在腹腔内留置1416 h，并可根据患者容量情况，调整透析液留置时间和交换次数；日间可自由活动，夜间再与腹膜透析机连接。先将腹腔内液体全部引流后，再开始新一天的治疗。适用于需他人帮助的腹膜透析患者（如92、儿童、盲人、老人）或需白天工作者，以及因操作不当导致反复发生腹膜炎的CAPD 患者可行CCPD以减少腹膜炎的发生。另外，腹膜溶质转运功能轻度低下，进行CAPD 不能达到充分透析的患者，可考虑改做CCPD。3夜间间歇性腹膜透析（NIPD）NIPD 是在夜间进行的一种IPD 腹膜透析模式，通常每次灌液量12L，每次12h，整个治疗过程持续812h，每周透析7天，透析液量及透析周期均根据患者的腹膜转运特性制定。适于行CAPD伴有腹内压升高、出现腰背痛、疝气、腹膜透析管周渗漏以及腹膜高转运者。由于透析时间较短，故对大、中分子物质的清除较差。4潮式腹膜透析（TPD）是指在透析开始时向患者腹腔内灌入一定容93、量的透析液后，每个透析周期只引流出腹腔内部分透析液，并用新鲜透析液替换，这样使得腹腔内腹膜组织始终与大部分透析液接触，直到透析治疗结束后再将腹腔内所有的液体尽可能引流出来。通常白天进行，先灌入3 L 左右腹膜透析液（或患者能耐受的最大灌入量），然后每20min放出与灌入1.5L液体，共10h，然后保持干腹至次日再次行TPD。TPD 亦可夜间进行，称为NTPD。对于腹膜高转运患者，为使透析充分及达到合适的超滤量，可选择TPD。三、标准操作规程（SOP） （一）治疗前的准备1. 放置桌上型全自动腹膜透析机2. 准备用物3. 检查透析液4. 将透析液放置在加热槽上（二）开启桌上型全自动腹膜透析机1.94、 接上插头2. 打开电源3. 开始设定处方。按向下键直到面板显示“更改程式”时，按蓝色键输入回车键进入1） 治疗方式进入回车闪动按向上或向下键选择后按回车确定2） 按向下键显示总治疗量，按蓝色输入键，按向上或向下键选择再按回车键确定3） 按向下键选择时间，调时间同上4） 最末代注入量：暂不可用5） 完毕后再检视诊疗处方，可重复-可随时更改（三）置管1. 按绿色键显示装置管路2. 准备抛弃式管路，关闭管路上全部的管夹3. 准备引流袋或者引流延长管或者引流桶，关闭引流袋上的管夹4. 打开卡闸门，注意平板不显示“管路”时不能硬行打开闸门5. 置入抛弃式管路6. 关门7. 挂上管组架8. 连接引流管（95、四）连接透析液袋1 按绿色键，当机器的自我测试完成后，面板将自己显示“连接透析液袋”2 戴口罩和洗手3 将加温袋出口处加上蓝色出口夹4 取下管路，取下红色管夹的管路5 连接透析液袋6 取下蓝色出口夹，重复步骤3到6，以连接所有需要的透析液袋7 检查所有连接处1） 红色管夹的管路连接到加温袋2） 加温袋必须压到加温槽右侧的感应钮上3） 假如最末袋的浓度设为不同时，将有蓝色管夹的管路连接到最末袋透析液上（五）排气1 打开所有连接透析液的管夹2 打开连接病人端管路的管夹，确定管路放置在管架上3 按绿色键，当排气完成时，机器面板会显示“连接你自己”4 重新排气。如果需要重新排气，在“连接你自己”时按红96、色键，在按向下键，直到面板出现“病人端重新排气”按蓝色键(六)连接输液管主管路上1 取下身上的腹透管2 戴口罩和洗手3 取下连接病人端的管路4 与腹透管机相恋5 打开腹透管夹6 按绿色键，治疗开始，显示0周期引流，按向下键显示引流(七)治疗完成1. 治疗完成，面板显示“治疗完成”2. 按向下键，记录“0周期引流量”，再按向下键，记录“总脱水量”，再按向下键记录“留置时间”3. 按绿色键，面板显示“关闭所有管夹”4. 关闭所有管夹5. 按绿色键6. 戴口罩和洗手7. 打开新的碘伏帽并检查有无碘伏8. 分离输液关与管路，分离输液管及病人端管路，并安上碘伏帽9. 丢弃管路，打开卡闸门，取出抛出式管路97、，然后按绿色键，机器面板显示“关机”。关闭电源，并且丢弃使用过的管路及透析液袋四、处方制定及调整1APD 患者需要增加溶质清除率时，可考虑以下方法：（1）增加夜间腹膜透析液的每次留腹时间。（2）增加夜间每次换液剂量。（3）增加日间换液次数及留腹剂量。（4）增加腹膜透析超滤量。2APD 患者需要增加超滤时，可考虑以下方法：（1）降低盐和水分摄入。（2）根据腹膜转运特性和清除需要，可缩短白天留腹时间为28h；或根据特殊清除需要，白天留腹2次。（3）白天留腹时，可采用艾考糊精腹膜透析液。这种多聚葡萄糖透析液不会被腹膜重吸收，白天留腹期间保持稳定的渗透压梯度。（4）对于有尿患者可使用袢利尿剂增加尿量。98、3对于合并有入液或出液过程疼痛的患者，建议使用潮式腹膜透析模式。4APD 的模拟程序设定应在标准腹膜平衡试验的基础上，建立最理想的透析模式。第十章 糖尿病患者和老年患者的腹膜透析一、糖尿病患者的腹膜透析终末期糖尿病肾病究竟应该采取何种透析方式目前尚无明确定论。腹膜透析疗法对心血管系统影响较小，保护残余肾功能作用较血液透析好，可能更加适合某些糖尿病肾病患者。（一）糖尿病肾病患者腹膜透析开始的时机鉴于终末期糖尿病肾病的特殊性，其透析治疗应早于非糖尿病患者。在不存在肠道感染、憩室、严重腹膜粘连等情况下，肾小球滤过率（GFR）降至2030 ml/min 即可开始做透析前准备，GFR15ml/min开始99、透析。若出现严重尿毒症症状，如酸中毒、电解质紊乱、心功能不全、恶心、呕吐等，可适当提前透析。（二）腹膜透析方案1腹膜透析液使用葡萄糖腹膜透析液治疗后可引起高血糖等代谢紊乱；制备过程所需的低pH 环境可引起腹膜慢性炎症，损伤腹膜；葡萄糖被吸收后，可在体内产生终末糖基化产物（AGEs），AGEs 可以与多种细胞（如血管平滑肌细胞、内皮细胞等）上的特殊受体结合，导致血管壁增厚，诱发组织缺血及其他功能障碍。艾考糊精透析液和氨基酸透析液可用于糖尿病肾病患者。前者以多聚糖为渗透剂，具有渗透压维持时间长、超滤效能高、AGEs 形成少的特点，特别适用于终末期糖尿病肾病患者。氨基酸透析液不含葡萄糖，渗透压与2.100、5%葡萄糖透析液相近（365mOsm/L vs 396mOsm/L）。不仅可产生超滤作用，还可直接补充人体所缺乏的营养物质（每袋2L可提供22g 氨基酸），适用于糖尿病腹膜透析患者，尤其是合并营养不良者。2透析模式和透析剂量糖尿病患者腹膜透析方案和透析剂量的选择应根据腹膜转运特性而定，糖尿病与非糖尿病肾病ESRD 患者腹膜转运功能无明显区别。（三）其他措施1血糖控制糖尿病腹膜透析患者，除饮食控制外，原则上应使用胰岛素控制血糖。（1）饮食：保证热量供应，透析后每天总热量18002000 kcal，平均35kcal/(kgd），选用优质蛋白饮食1.01.2g/(kgd），适当控制水和钠盐的摄入，补101、充水溶性维生素。（2）胰岛素使用：由于透析液含大量的葡萄糖，透析患者每天额外增加100 200g的葡萄糖负荷量，使透析治疗期间血糖波动较大，加之患者体型、饮食结构、运动量及基础血糖值的不同，使血糖的控制更为困难。（3）应注意的问题 血糖控制目标值：在整个换液过程中维持正常的血糖水平，控制餐后血糖，避免低血糖反应。空腹血糖应控制在7.0 mmol/L左右，餐后血糖应在10 mmol/L左右，糖化血红蛋白7%。 胰岛素使用：原则上所有腹膜透析患者都应首选胰岛素，尤其是CAPD患者。建议使用短效胰岛素，一般不用长效胰岛素，因为这些患者胰岛素半衰期已经延长（肾脏对胰岛素的清除减少），长效胰岛素不利于血102、糖的控制。 给药途径：可皮下注射和（或）腹腔给药。前者的优点是简单、方便，减少腹腔感染的机会。但受注射部位及浓度等因素的影响，胰岛素的吸收量并不稳定，血糖波动较大，常发生低血糖反应。腹腔给药的优点在于腹膜可缓慢吸收胰岛素，经门静脉进入体循环，其过程比较接近于胰岛素释放的生理模式。但腹腔给药增加了腹腔感染的机会，而且透析袋、管路会吸附胰岛素，影响疗效，患者常常需要增加胰岛素的用量（常为皮下注射胰岛素用量的23倍）。2治疗贫血糖尿病腹膜透析患者由于普遍合并小血管病变，故在使用促红细胞生成素（EPO）时应注意以下事项：（1）初始剂量要小，逐步增加剂量。（2）贫血不宜纠正过快。（3）密切观察血细胞比容103、及眼底等末梢血管循环情况，如有不适尽早减量或停药。3控制血压二、老年患者的腹膜透析随着我国老龄化进程的加快，以及医疗水平的不断提高和医保覆盖面的日益扩大，老年终末期肾病的发病率将快速增长，这类患者必将成为透析治疗的重要人群。面对这个特殊群体，不仅要从临床上掌握其病情规律，更重要的是能够针对其不同的病情特点及时地采取合理、有效的治疗措施。（一）老年ESRD 患者的临床特点与年轻患者相比，老年ESRD 患者除年龄外，还有生理、心理以及社会学等方面的特殊因素，必须在临床诊治过程中密切关注。1生理功能明显下降如视力下降、听力减低、食欲减退、活动障碍、关节炎，甚至伴有认知障碍、失去亲人后的心理压抑等多种104、身心疾病（抑郁、痴呆等）。2社会重视程度不够他们常常为空巢家庭，易被社会所忽视，而且常常生活拮据、居住条件差。缺乏独立生活及医疗护理的能力。3并发症和合并症多因绝大多数患者原发病为糖尿病、心血管系统疾病，不仅原发病较重，而且合并症较多，在很大程度上限制了透析治疗的实施。4慢性肾脏病基础上合并急性肾损伤多见治疗措施不当常常导致肾功能恢复延迟或引起肾功能进行性恶化。以上因素不仅给老年患者的日常生活带来很多不便，同时也给临床救治特别是透析治疗方案的选择带来很大困难。因此，对于老年ESRD 患者，除病情因素外，更重要的是，应对其家庭状况和当地社会因素进行综合评估后，才能确定是否适合行腹膜透析治疗。（二105、）老年人腹膜透析的禁忌证老年患者腹膜透析禁忌证与年轻患者一致，但老年患者存在以下问题应慎行腹膜透析治疗：存在严重视力、听力、活动、认知等能力障碍，且缺乏家庭助理者。合并肺气肿等慢性阻塞性呼吸系统病变及肺功能存在障碍者。机体代谢状态不稳定，合并有严重营养不良。（三）开始透析时机由于老年患者合并症较多（尤其是糖尿病、冠心病及营养不良患者），透析开始的早晚直接关系其预后，因此提倡适当提早开始腹膜透析。这样不仅可以减轻或避免尿毒症症状及营养不良，对纠正水盐代谢紊乱及改善贫血亦有较大帮助，更重要的是能够改善这类患者的生存率及生活质量。因此，本标准操作规程推荐达到以下情况可以考虑腹膜透析：一般建议eGFR106、 15 ml/min 开始透析。下列情况可考虑适当提前开始透析：1合并少尿及高钾血症、酸中毒等。2无法解释的心功能衰竭、厌食、恶心、呕吐和行为异常。（四）老年腹膜透析患者常见并发症防治老年腹膜透析患者并发症与普通腹膜透析人群基本相似，但更多有以下表现：1腹膜炎及隧道感染是导致技术失败及死亡的重要因素。其主要原因系全身免疫功能下降及营养不良。2营养不良较年轻患者更为常见。与原发病因及非透析治疗时间的长短有密切关系，但腹膜透析治疗过程中，每天丢失515g蛋白质及1.24.0g氨基酸也是引起营养不良的重要因素。此外，老年人本身进食少或合并消化系统疾病也对加重营养不良起促进作用。3疝或子宫脱垂由于老年107、人腹壁肌肉较薄，张力下降，故开始腹膜透析后腹疝的发病率增加，女性患者子宫脱垂发病率较高。4低血压主要因液体进出不平衡（出量入量）所致。如由心血管功能不佳导致者，应在控制好容量状态的同时，治疗心血管疾病。5便秘多由透析液影响肠蠕动所致，可应用山梨醇等无刺激的缓泻剂，适当饮水，避免使用干扰肠功能的药物。6多发性憩室原有多发性憩室者视为腹膜透析的相对禁忌证。因便秘可诱发憩室炎和憩室穿孔，对这类患者要特别防止便秘。第十一章 腹膜透析相关并发症处理规程一、非感染并发症的诊断及处理腹膜透析相关的非感染并发症主要分为五大类：第一类：腹膜透析导管功能障碍，如导管移位、导管堵塞等。第二类：腹腔内压力增高所导致的108、疝、渗漏等。第三类：糖、脂代谢异常等。第四类：腹膜功能衰竭。第五类：营养不良、心血管并发症、钙磷代谢紊乱等并发症。其中，前四类并发症在腹膜透析患者中尤为高发。第五类在血液透析和腹膜透析患者中的发生率相似。（一）腹膜透析导管移位1原因（1）手术相关原因腹膜透析导管置入位置不当。腹膜透析导管引出时皮下隧道方向不当。（2）便秘或腹泻等肠蠕动异常。（3）伤口愈合前反复牵拉腹膜透析导管。2诊断（1）临床表现：腹膜透析液单向引流障碍。腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止。（2）辅助检查：拍摄立位腹部平片，显示腹膜透析导管移位（不在真骨盆内）。3预防（1）手术注意 术前排空膀胱，置入导管时应避开网膜，并将导109、管末端置于盆腔处。 注意导管引出时皮下隧道方向正确。 根据导管类型选择恰当的置管位置。（2）避免肠蠕动异常及腹腔压力增高 避免电解质紊乱导致肠蠕动异常。 积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱。 多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅。 避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等。（3）避免反复牵拉腹膜透析导管。4治疗（1）手法复位：患者取卧位，放松腹肌，根据腹膜透析导管漂移在腹腔的位置设计复位路径，由轻到重在腹壁上通过按、压、振、揉等手法使腹膜透析导管回位。该法仅对部分无网膜包裹的导管漂移有效。（2）适当增加活动。（3）使用轻泻剂，保持大便通畅。（4）及时排尿。（5）若无效，需手术重110、新置管。但若未影响引流者，可暂不处理。继续观察。（二）腹膜透析导管堵塞1原因（1）血块、纤维蛋白凝块、脂肪球阻塞。（2）大网膜包裹，腹膜粘连。（3）导管受压扭曲。2诊断（1）临床表现：腹膜透析液单向或双向引流障碍，表现为： 腹膜透析液流出总量减少、减慢或停止，可伴或不伴腹痛。 堵管的临床表现差异很大，主要取决于堵管的部位。a腹膜透析导管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出时均不通畅。b侧孔堵塞：腹膜透析液灌入时不受限制，而流出时始终不通畅。c网膜包裹：灌入时速度减慢，同时可伴局部疼痛，疼痛严重程度与包裹程度相关。（2）辅助检查 必要时可行腹腔造影，显示腹腔局部造影剂浓聚。 其他，如腹部核磁共振检查等111、。3预防（1）鼓励患者早期下床活动，保持大便通畅。（2）如有血性腹水，可在腹膜透析液或腹膜透析导管内加入含肝素盐水，避免血凝块阻塞。（3）避免腹膜透析导管移位。4治疗（1）0.9% 盐水5060ml快速、加压推入腹膜透析导管。（2）如果怀疑纤维素或血块堵塞导管，使用尿激酶封管。如尿激酶1万2万U加入生理盐水510ml推入腹膜透析导管中。（3）轻泻剂，保持大便通畅并增加肠蠕动。（4）加强活动。（5）内科保守治疗无效者可考虑手术处理。（6）如网膜较长，可进行网膜悬吊术或适当切除部分网膜。（7）如果是导管扭转所致，多发现在术中腹膜透析导管从隧道引出时发生扭转。调整隧道中腹膜透析导管的角度和方向。（三112、）疝1原因（1）各种原因导致患者腹壁薄弱。（2）手术置管时选用腹正中切口。（3）腹直肌前鞘缝合不紧密。（4）腹膜透析时腹内压升高，站立位、大容量透析液以及高渗透析液的使用。（5）患者营养状况差，切口愈合不良。2诊断（1）临床表现 腹壁局部膨隆，当腹膜透析液放入时，局部膨隆更明显。 如局部膨隆不明显，让患者站立或做一些增加腹部压力的动作则疝突出更明显。 如果没有嵌顿，一般可以回纳。 根据突出部位的不同，分为脐疝、切口疝、腹股沟疝、管周疝等。（2）超声检查可区别管周疝和血肿、脓肿等肿块。疝呈固体表现，其他则呈液体表现。（3）必要时腹部CT 可以明确并定位，见造影剂通过疝囊进入腹壁。（4）腹股沟疝行113、超声或CT 时应包括生殖器，以便与阴囊水肿鉴别。3预防（1）避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。（2）选旁正中切口并严密缝合前鞘。（3）避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。（4）术前询问相关病史并做详细体检。如有疝，应在置管手术前加以修补。4治疗（1）一般需要外科手术修补。（2）如果疝不能回纳或有疼痛，考虑嵌顿疝，需急诊手术。嵌顿疝有时会导致透壁性渗漏和腹膜炎，因此任何表现为腹膜炎的患者应及时检查是否存在嵌顿疝。（3）外科修补时使用补片进行无张力缝合。（4）外科修补后，尽可能降低腹腔内压以促进愈合。 如果患者有较好的残余肾功能，可以酌情暂时停止透析24周，期间密切观察患者114、的尿毒症症状和有无高血钾、酸中毒。 如需要透析，应取卧位，在23周内减少留腹容量：a有条件时可行自动化腹膜透析（APD）：透析量根据患者手术前情况，从小剂量开始，逐步递增留腹容量。b低剂量的持续非卧床腹膜透析（CAPD）或间歇性腹膜透析（IPD）。c仰卧位或半卧位腹膜透析以减少腹腔压力。（5）如果患者太虚弱无法手术或拒绝手术，给予疝气带或腰带束腹并限制活动，无效并严重影响腹膜透析时可改行血液透析或者肾移植。（四）胸腔积液1原因（1）膈肌缺损，可以是先天性的，也可以是获得性的。（2）腹腔内压力增加。2诊断（1）临床表现 临床表现多样，从无症状到严重的胸闷、气短均可发生。 使用高渗透析液会增加腹内115、压从而使症状加重。 胸腔积液绝大多数出现在右侧。（2）美兰试验阳性。（3）穿刺引流的胸腔液体葡萄糖浓度远高于血糖浓度。其他呈漏出液特点。3预防（1）避免长时间咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。（2）避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。4治疗（1）如影响呼吸，应暂停腹膜透析，必要时行胸腔穿刺引流液体。（2）有条件时可手术修补膈肌或使胸腔闭塞（胸膜固定术）。（3）极少数情况下，透析液本身作为一种刺激物，引起胸膜粘连固定，患者在1 2周后可恢复腹膜透析。（4）腹内压较低的腹膜透析（卧位、低容量）可避免复发。上述治疗无效者可考虑改行血液透析或肾移植。（五）渗漏1管周渗漏（1）原因 置管时腹116、膜荷包结扎不严密或损伤腹膜透析导管。 腹膜透析液注入腹腔后导致腹内压升高。（2）诊断 临床表现a液体从管周流出。b腹膜透析液放入时尤为明显。c常发生在导管置入手术后。 渗液生化检查葡萄糖浓度明显高于血糖。（3）预防 手术时荷包结扎紧密，可采用双重结扎，并注意避免损伤腹膜透析导管。 置管手术后休息12 周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析。（4）治疗 引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少2448 h。腹腔放空腹膜透析液的时间越长，渗漏治愈的机会越大。 避免在渗漏的出口部位进行结扎以免液体会进入周围的皮下组织。 如果期间患者需要透析，可先血液透析过渡。 经过腹腔休息后大多数轻度的渗漏117、可自愈，如果仍存在，应拔除导管在其他部位重新置管。 加强支持疗法。2腹壁渗漏（1）原因 腹膜存在先天性或后天性缺陷。 手术时荷包结扎不紧，腹膜透析液渗出进入腹壁。 手术后合并有导致腹腔压力增高的因素。（2）诊断 临床表现a腹膜透析液流出量减少伴体重增加。b腹壁局限性隆起水肿或皮下积液。c引流的腹膜透析液量常低于注入的量，常易被误诊为超滤衰竭。d站立时体检会发现腹壁不对称。但需注意有的患者腹壁本身松垂，加上该侧皮下有腹膜透析导管，可能略有突出。 腹部CT 和（或）磁共振有助于明确渗漏部位。通常腹膜透析液渗到腹壁的组织中会导致体重增加。 腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期。当患者出现流出液量减少118、同时伴有体重增加、腹壁突出而临床无明显水肿时应考虑腹壁渗漏。（3）预防 手术时荷包结扎紧密。 置管后休息1 2 周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析。 避免长时间咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。 减少大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。（4）治疗 常需要仰卧位透析。 透析时减少透析留腹容量和透析剂量或血液透析治疗。 上述方法无效时进行外科修补。（六）会阴部水肿1原因（1）腹膜透析液通过未闭的鞘突到达睾丸鞘膜，引起鞘膜积液，也可以穿过睾丸鞘膜引起阴囊壁水肿。（2）腹膜透析液通过腹壁的缺失，沿着腹壁前方下行引起包皮和阴囊的水肿。2诊断（1）临床表现：腹膜透析液注入后出现会阴部119、疼痛伴肿胀。（2）腹部CT 检查明确诊断。3治疗（1）暂停腹膜透析，卧床并抬高患处。（2）手术缝合缺失部位。（3）如果必须透析，可改为临时血透或采用低剂量CCPD 卧床透析。（七）出血1常见原因（1）凝血功能障碍。（2）使用抗凝药。（3）术中不慎损伤腹壁动脉及其分支。（4）腹腔有粘连时放入腹膜透析导管，损伤血管。（5）女性月经期血液渗透至腹腔。2临床表现与出血部位有关，可出现腹壁血肿或血性透出液。3预防与处理（1）术前评估凝血状态和预防凝血。（2）术前停用抗凝药物。（3）手术中避免损伤腹壁血管。（4）如有血性透出液，用0.51L生理盐水或腹膜透析液冲洗。（5）伤口或出口处出血压迫止血。（6）大120、出血需外科手术处理。（7）如与经期有关，无需特殊处理，会自行好转。（八）腹膜透析糖、脂代谢紊乱1原因（1）目前常用的腹膜透析液以葡萄糖为渗透剂，腹膜透析液留腹后葡萄糖通过腹膜被人体吸收。 腹膜透析液糖浓度越高，葡萄糖吸收越多。 腹膜高转运患者，葡萄糖吸收较多。 CAPD平均每天吸收葡萄糖100200 g（400800 kcal），这些热卡提供的热量使透析患者体重增加。（2）长期治疗增加糖负荷，导致胰岛素分泌的增加以及胰岛素抵抗，产生脂代谢紊乱。（3）代谢综合征以及脂肪组织的促炎症因子是心血管疾病的危险因素，也是肥胖患者预后差的一个原因。2诊断（1）高血糖：空腹血糖7.0mmol/L，或餐后血糖121、11.1mmol/L，HbA1c 6.5%。（2）高脂血症：胆固醇5.72mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）2.56mmol/L（100mg/dl）。（3）高血压：平静状态下，血压 140/90 mmHg。（4）肥胖：肥胖诊断标准目前尚不统一。 世界卫生组织标准：体重指数（BMI）25为超重，30为肥胖。 亚太地区（肥胖和超重的诊断标准专题研讨会）标准：BMI23为超重，25为肥胖。对于腹部肥胖患者，男性腰围应大于90cm、女性腰围应大于80cm。（5）代谢综合征：美国NCEP-ATP 于2001 年制定标准如下：下列5 项危险因素中的3 项或以上： 腹部或中心肥122、胖：腰围：男性102cm，女性88cm。 高甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dl）。 低高密度脂蛋白胆固醇：男1.03 mmol/L（40 mg/d1），女1.29 mmol/L（50mg/d1）。 高血压：130/85mmHg 或抗高血压治疗。 空腹血糖增高：6.1mmol/L（110mg/dl）。3预防与治疗（1）定期检查血糖和血脂，及早发现糖、脂代谢异常。（2）严格管理患者的水盐摄入以减少高渗透析液的需求。（3）更换透析液种类，如多聚糖或氨基酸透析液。（4）加强活动，增加机体对葡萄糖的消耗。（5）限制高糖高脂饮食，但同时保证能量的摄入，避免营养不良。（6）降血糖 在保证溶质清除123、和液体清除的前提下，尽可能使用低的透析剂量和低葡萄糖浓度透析液。 如为餐后高血糖，使用阿卡波糖50100mg。 空腹血糖升高和（或）伴有餐后高血糖，胰岛素皮下注射。a预混胰岛素每天2次，皮下注射。b如预混胰岛素比例不适合，则短效胰岛素+ 夜间中效胰岛素治疗。 部分患者可使用腹腔注射短效胰岛素中和腹膜透析液中的葡萄糖。（7）降血压 血压升高多与容量有关，应减少水、盐的摄入。a首先，减少水、盐的摄入。b其次，有残余肾功能的患者，强化利尿，并注意监测电解质。d上述治疗无效，加强腹膜透析液超滤；减少腹膜透析液留腹时间；增加腹膜透析液浓度；使用艾考糊精透析液；采用APD模式。 降压药物a优选ACEI/A124、RB。b一般需联合使用CCB、 受体拮抗剂、受体拮抗剂和中枢降压药等药物控制血压。 目标血压在130/80 mmHg以下。（8）降血脂 在糖尿病患者中，有效的血糖控制能明显缓解脂质紊乱，尤其是高甘油三酯。脂质紊乱在腹膜透析患者中非常普遍，但治疗上尚缺乏循证医学证据。a低脂血症（营养不良）与患者死亡率升高显著相关，而高血脂患者死亡率下降。b非尿毒症患者中高血脂与心血管疾病发生相关。降血脂可减少心血管事件发生。c腹膜透析患者中没有研究证明改善脂质紊乱能减少心血管事件发生。CKD5 期患者中下列情况需使用降脂治疗：a总胆固醇5.65mmol/L（500mg/dl）。bLDL 2.56mmol/L（1125、00mg/dl）。c 当LDL2.56mmol/L（100mg/dl） 时， 甘油三酯2.26mmol/L（200 mg/dl），非HDL 3.36mmol/L（130mg/dl）。 他汀类降脂药能明显降低总胆固醇和低密度脂蛋白，是腹膜透析患者首选的降脂药物。 烟酸类降脂药能明显降低甘油三酯，但应从小剂量开始，用于高甘油三酯为主的患者。 服用降脂药期间，注意定期监测肝功能和磷酸肌酸激酶。（九）蛋白质丢失和营养不良1原因（1）腹膜透析时部分蛋白质透过腹膜从透析液中丢失，一般丢失量约为0.5 g/L（以1天8L计算，每天丢失蛋白量约为4g），严重者可多达10g/d 以上。（2）高转运和高平均转运患126、者的蛋白丢失量较多。（3）急性感染，如腹膜炎时蛋白丢失量明显增高。（4）腹膜透析患者营养不良分为型营养不良和型营养不良。型营养不良：饮食蛋白摄入过低导致的营养不良，患者通常不伴有严重的感染和炎症，蛋白质分解代谢较低，通过透析清除毒素和营养支持治疗会有明显好转。型营养不良：感染、炎症时造成的营养不良，通常伴有较多的合并症，蛋白质分解代谢高，饮食蛋白摄入低或正常，透析和营养支持治疗效果较差。2营养的评估3营养不良的治疗（十）腹膜功能衰竭1原因（1）非生理性腹膜透析液、尿毒症状态和反复发生腹膜炎。（2）腹膜纤维化、血管生成和血管通透性增加从而导致清除毒素和超滤功能异常。2腹膜超滤衰竭的分类、评估、治127、疗和预防详见第21 章。（十一）心血管并发症1原因（1）传统危险因素：年龄、体型、吸烟、性别、家族史、高血压、高血糖、饮食等。（2）非传统危险因素：炎症、氧化应激、贫血、营养不良、钙磷代谢紊乱、高同型半胱氨酸血症、凝血相关因素、容量增多等与尿毒症相关的因素。（3）腹膜透析患者中，葡萄糖经腹腔吸收导致糖代谢和脂代谢紊乱，增加心血管疾病的发生。2透析患者中的心血管疾病的死亡率高达正常人群的20 倍以上，且心血管疾病是导致腹膜透析患者死亡的首要原因。3预防（1）生活方式改变，加强体育锻炼，多活动。（2）低盐、低脂饮食。（3）戒烟。（4）控制高血压。（5）纠正高血脂。（6）控制高血糖。（7）定期（每年128、）颈动脉超声和心脏超声、心电图检查。4治疗措施（1）腹膜透析时注意纠正贫血、保持容量平衡、维持钙磷代谢平衡、纠正脂代谢紊乱和纠正炎症。（2）如有心肌供血不足，药物扩张冠状动脉。（3）冠状动脉造影，如有冠脉狭窄，必要时行冠脉搭桥或支架。（十二）腹膜透析患者钙磷代谢紊乱二、相关感染并发症的诊断及处理腹膜透析相关感染并发症包括腹膜透析相关腹膜炎、出口处感染和隧道感染，其中后两者统称为导管相关感染。以腹膜透析相关腹膜炎为代表的腹膜透析相关感染是腹膜透析最常见的急性并发症，也是造成腹膜透析技术失败和患者死亡的主要原因之一。（一）腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗1诊断（1）诊断标准：腹膜透析相关腹膜炎指患者129、在腹膜透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。腹膜透析患者具备以下3 项中的2 项或以上可诊断腹膜炎： 腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。 透出液中白细胞计数100106/L，中性粒细胞比例50%。 透出液中培养有病原微生物生长。（2）实验室检查 透出液标本的留取：怀疑腹膜透析患者发生腹膜炎时，应立即取透出液标本送检（以首袋出现浑浊的透出液最佳）进行细胞计数分类、革兰染色和微生物培养，留取过程中注意避免污染。若不能立即送检，透出液袋应存放于冰箱中冷藏，而已行标本接种的血培养瓶应保存在室温或37。如APD 患者就医时为干腹，130、需注入至少1L 腹膜透析液留腹12h 再引流留取标本送检。 透出液细胞分类计数：透出液细胞分类计数中白细胞总数大于100106/L、中性粒细胞比例大于50%，表明存在炎症，腹膜炎的可能性最大。腹膜透析液留腹时间较短的APD 患者怀疑发生腹膜炎时，如果透出液中性粒细胞比例超过50%，即使白细胞总数少于100106/L，仍需高度考虑发生腹膜透析相关腹膜炎，应进一步完善检查以明确诊断。 透出液涂片革兰染色：有助于判断致病原是革兰阳性菌、革兰阴性菌或酵母菌。 透出液微生物培养：可明确腹膜透析相关腹膜炎的致病原并指导抗生素选择。培养的常规方法为将510ml 透出液直接注入血培养瓶，该方法的培养阳性率应大131、于80%。此外，对于有条件的单位推荐使用离心后培养的方法：将50ml透出液3 000g 离心15min取沉淀物加入35ml 无菌生理盐水中悬浮，再分别接种到固体培养基和标准血培养瓶中，固体培养基在需氧、微需氧和厌氧的环境中孵育，该方法的培养阳性率应大于95%。对于已开始抗生素治疗的患者，抗生素清除技术可提高透出液的培养阳性率。 血培养：当怀疑腹膜透析相关腹膜炎患者出现菌血症或脓毒血症时应进行血培养检查。2鉴别诊断当腹膜透析患者出现腹痛时首先应排除腹膜透析相关腹膜炎；同时，即使在确诊腹膜炎的情况下，也应排除急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化道溃疡/ 穿孔、肠梗阻、肾绞痛等其他可能引起腹痛的132、疾病。当出现透出液浑浊时，需与下列情况进行鉴别：（1）化学性腹膜炎。（2）嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎。（3）血性腹水。（4）腹腔内恶性肿瘤。（5）乳糜性腹水。3治疗一旦腹膜透析相关腹膜炎诊断明确应立即开始抗感染治疗，包括经验性治疗和后续治疗。（1）经验性治疗 抗生素的选择：腹膜透析相关腹膜炎经验性治疗所选择的抗生素应覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌，并根据本地区常见的致病菌谱和药物敏感情况，结合患者既往腹膜炎病史选择药物。针对革兰阳性菌可选用第一代头孢菌素或万古霉素；针对革兰阴性菌可选用氨基糖苷类或第三代头孢菌素类等药物。常用的经验性抗感染方案包括：a第一代头孢菌素+ 广谱抗革兰阴性菌药物；b万古霉素133、+ 广谱抗革兰阴性菌药物。两种方案在多数情况下等效，但对于耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（methicillinresistant staphylococcus aureus，MRSA）所致腹膜透析相关腹膜炎多见的中心，建议使用后者。 用药途径、用药方式及注意事项：腹膜炎时推荐腹腔内使用抗生素，可采用连续给药（每次腹膜透析液交换时均加药）或间歇给药（每天或每间隔若干天仅在1 次腹膜透析液交换时加药）的方式。腹膜透析相关腹膜炎患者使用第一代头孢菌素时建议采用连续给药的方式。CAPD 腹膜炎患者使用氨基糖苷类抗生素或万古霉素时建议采用间歇给药的方式。间歇给药时，加入抗生素的腹膜透析液至少留腹6 h。如134、患者仍有残余肾功能（尿量100ml/d），应在此基础上增加25%的剂量。APD 患者发生腹膜炎时可延长单次循环时间或暂时将透析模式转变为CAPD，以满足对抗生素留腹时间的要求。如使用万古霉素，一般每次1 g、每3 5d 给药1次可维持有效血药浓度，但建议对其进行监测，当谷浓度低于15g/ml 时应追加1 次剂量。长期使用氨基糖苷类抗生素可能具有耳毒性并影响残肾功能，但短期（2周）腹腔内使用安全有效。当此类药物用于腹膜透析相关性腹膜炎的经验性抗感染治疗时，推荐采用间歇给药方式且用药时间应少于3周，如有条件可监测血药浓度。头孢菌素、万古霉素、氨基糖苷类抗生素可加入同一袋腹膜透析液中。而氨基糖苷类与135、青霉素类抗生素存在配伍禁忌。在同一袋腹膜透析液中加入两种抗生素时，应使用不同的注射器将药物分别注入。向腹膜透析液中加药前应消毒加药口5 min 以避免接触污染。透出液浑浊程度较重时，可在腹膜透析液中添加肝素（500 U/L）以避免纤维素凝结阻塞腹膜透析导管，但已知存在配伍禁忌的抗生素和肝素不得加入同一袋透析液中。通常腹膜炎症状在治疗开始后48 h 内得到明显改善，治疗过程中应及时复查透出液细胞分类计数。临床症状和透出液细胞分类计数改善不明显的患者应及时获取微生物培养和药敏结果、调整治疗方案，必要时可重复进行培养，有条件的单位可利用抗生素清除技术提高抗感染治疗后的培养阳性率。（2）后续治疗：在获136、得透出液微生物培养和药敏试验结果后，应立即据此调整抗生素的使用。抗感染疗程至少需要2 周，重症或特殊感染需要3 周甚至更长时间。不同致病原导致的腹膜透析相关腹膜炎在病因、抗生素选择、疗效及预后等方面具有各自的特点。 金黄色葡萄球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗a病因：此类感染的主要原因是出口处或隧道感染，其他原因还包括接触污染。b治疗：根据药敏结果停用抗革兰阴性菌药物并继续使用抗革兰阳性菌药物，同时需排除导管感染。如果致病原为MRSA 则预后差，应使用万古霉素腹腔用药，每次1530mg/kg（体重5060 kg 的患者一般每次用量1g），每35天1次，持续3 周；有条件的单位可监测血药浓度，当137、谷浓度降至15g/ml 或以下时应追加一次剂量。如使用替考拉宁腹腔用药，每次剂量15mg/kg，每5d用药1次，持续3 周。单纯腹腔用药疗效欠佳时可加用利福平（体重50kg，600 mg/d；体重 50kg，450mg/d）口服，但疗程应控制在1 周内以避免产生结核菌耐药。值得注意的是，必须尽可能避免长时间使用万古霉素以防止出现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌感染，此类感染一旦发生，需使用利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁/ 达福普汀。 链球菌或肠球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗a病因：此类感染可由接触污染、消化道炎症、腹腔脓肿、出口处或隧道感染等引起。b治疗：链球菌感染引起的腹膜透析相关腹膜炎通常疗效138、较好；如致病菌为肠球菌则较为严重。建议使用氨苄西林（125 mg/L）腹腔内连续用药治疗，如致病菌为肠球菌可加用一种氨基糖苷类药物腹腔内间歇用药（20 mg/L）；如致病菌对氨苄西林耐药可选择万古霉素；如致病菌为耐万古霉素的肠球菌则使用利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁/ 达福普汀抗感染。链球菌所致腹膜透析相关腹膜炎疗程一般为2 周，肠球菌所致者通常需3 周。 凝固酶阴性葡萄球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗a病因：凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase negative staphylococcus，CoNS）指葡萄球菌属中除金黄色葡萄球菌以外的葡萄球菌，包括表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等，通常为139、皮肤正常菌群，由此导致的腹膜透析相关腹膜炎主要由接触污染引起。应仔细检查患者的操作以预防再发。b治疗：此类感染通常症状较轻，治疗效果较好，根据药敏结果使用敏感药物治疗2 周多可治愈，培养结果证实后可停用抗革兰阴性菌药物。由耐甲氧西林的葡萄球菌感染引起的病例需使用万古霉素进行治疗。此类感染如出现复发则提示腹膜透析导管内可能有生物膜形成，此时推荐在抗感染治疗至透出液转清后更换腹膜透析导管。 铜绿假单胞菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗a病因：铜绿假单胞菌导致的腹膜透析相关腹膜炎多由出口处或隧道感染引起，通常症状严重，需积极治疗。b治疗：应根据药敏试验结果联合使用两种敏感药物进行治疗。当仅有腹膜炎时，140、可选择头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林中的一种联合口服喹诺酮类药物进行治疗，疗程为3 周。 其他单一革兰阴性菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗a病因：此类腹膜炎的致病菌包括大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变性杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等，由此导致的腹膜透析相关腹膜炎可能由接触污染、导管相关感染、便秘、憩室炎/ 结肠炎等引起。b治疗：如致病原为嗜麦芽窄食单胞菌，可根据药敏试验结果选择复方新诺明（口服）、替卡西林/ 克拉维酸钾（腹腔用药）或米诺环素（口服），疗程为3 4 周；如致病原为其他单一革兰阴性菌，根据药敏试验结果选择药物，通常头孢他啶、头孢吡肟或喹诺酮类抗生素有效，疗程为23周。 真菌性腹膜炎的治141、疗a病因：真菌感染导致的腹膜透析相关腹膜炎多见于近期有采用抗生素治疗细菌性腹膜炎史的患者。b治疗：真菌性腹膜炎预后差，病死率高。透出液涂片或微生物培养结果证实后强调立即拔管，并继续使用敏感药物（如卡泊芬净、氟康唑、伏立康唑）等治疗至少10d。 培养结果为阴性的腹膜透析相关腹膜炎的治疗：腹膜透析相关腹膜炎的透出液微生物培养阴性率应低于20%，必要时应重复进行培养检查。a透出液微生物培养结果阴性的可能原因：培养方法敏感性低；培养前已使用抗生素；标本量过少；标本存放不正确；特殊致病菌感染；其他原因。b治疗：经验性抗感染治疗后如患者临床症状改善，可继续使用初始方案连续治疗2 周。如经验性治疗用药5 d142、 后临床症状无明显改善则应拔管，拔管后继续抗感染治疗至少2 周。 其他致病菌导致的腹膜炎：多种革兰阳性菌混合感染引起的腹膜透析相关腹膜炎通常由接触污染或导管相关感染引起，根据透出液微生物培养及药敏结果选用敏感抗生素治疗2周，通常预后较好。如为导管相关腹膜炎则应拔管，并根据病情变化决定抗感染治疗疗程。多种肠道细菌混合感染导致的腹膜透析相关腹膜炎，尤其是有厌氧菌感染时患者死亡率高，需排除憩室炎、胆囊炎、阑尾炎、缺血性肠病、腹腔脓肿等潜在病因，当同时出现低血压、脓毒血症、乳酸酸中毒、透出液淀粉酶水平升高等表现时应高度怀疑外科急腹症，及时进行剖腹探查或腹腔镜检查以明确诊断。此类病例可能需要拔管。联合使143、用甲硝唑和氨苄西林、头孢他啶或氨基糖苷类抗生素中的一种静脉抗感染，疗程至少2周。分支杆菌导致的腹膜透析相关腹膜炎由结核分支杆菌或非结核分支杆菌引起，长期抗感染治疗临床无改善或反复发作培养阴性腹膜炎的患者应怀疑该病，诊断依赖于分支杆菌培养，方法为50100ml透出液离心后取沉淀物接种于固体和液体培养基。结核性腹膜炎治疗需联合使用利福平（腹腔用药）、异烟肼、吡嗪酰胺和氧氟沙星（口服）。吡嗪酰胺和氧氟沙星维持使用3个月，利福平和异烟肼维持使用12个月，同时给予维生素B6抗异烟肼的神经毒性；非结核分支杆菌腹膜炎需根据药敏结果进行个体化治疗。早期诊断并合理治疗的患者通常可继续腹膜透析治疗。 腹膜透析相关144、腹膜炎的拔管和重置：腹膜透析相关腹膜炎的治疗原则是挽救生命、保护腹膜，而非保留腹膜透析导管，当抗感染治疗效果不佳时，为避免延长住院时间、进一步损害腹膜功能、增加发生真菌性腹膜炎的风险以及患者死亡应尽早拔管。难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、药物治疗无效的分支杆菌或多种肠道细菌导致的腹膜透析相关腹膜炎等须拔管，拔管后应进行腹膜透析导管残端培养和药敏试验以指导后续用药。复发性腹膜炎应在腹膜透析流出液转清后再进行重置管，同时继续进行抗感染治疗。难治性腹膜炎至少应在拔管后23周或以后再行重置管，而真菌性腹膜炎可能需要更长的时间。部分病例可能因严重的腹膜损伤、粘连而导致重置管失败或无法继续有效进145、行腹膜透析治疗，需改行血液透析。（二）腹膜透析导管相关感染的诊断和治疗出口处感染和隧道感染统称为腹膜透析导管相关感染，是导致腹膜透析相关腹膜炎和拔管的主要原因之一。1出口处感染（1）诊断要点原因：出口处周围未保持干燥、软组织损伤以及细菌定植。金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是最常见且最严重的致病菌，其他可能的致病原包括厌氧菌、链球菌、军团菌、类白喉菌、酵母菌和真菌等。临床表现：导管出口处水肿、疼痛、出现脓性分泌物、周围皮肤红斑、结痂、出现肉芽组织等。一旦出口处出现脓性分泌物即可诊断；出口处周围皮肤红斑既可能是感染的早期表现，也可能仅为皮肤反应，出口评分系统有助于鉴别。发生出口处感染时应进行分泌物涂146、片革兰染色和分泌物微生物培养以指导用药，微生物培养方法应涵盖需氧菌和厌氧菌。（2）出口处感染的治疗：发现出口处感染后可立即开始经验性抗感染治疗，也可在完成分泌物微生物培养及药敏试验后根据结果开始治疗。 出口处感染的一般治疗：主要包括加强局部护理和使用抗生素乳膏。感染严重者可将纱布用高渗盐水浸湿，缠绕在导管周围15min，每天12次。 出口处感染的经验性抗感染治疗：应选择金黄色葡萄球菌敏感的抗生素，如果患者既往有铜绿假单胞菌导致的出口处感染史，所用抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌。出口处感染的后续治疗：获得出口处分泌物培养及药敏结果后调整抗生素的使用。除非出口处感染的致病菌为MRSA，一般给予口服147、抗生素治疗。由革兰阳性菌引起的出口处感染可选择耐青霉胺或广谱的口服青霉素，也可使用第一代头孢菌素，但对于MRSA导致的出口处感染应使用万古霉素。克林霉素、多西环素和米诺环素对于部分社区获得的MRSA 感染可能有效。对于严重、好转缓慢的感染，可加用利福平（600mg/d）口服，疗程不超过1 周。铜绿假单胞菌导致的出口处感染应联合使用2 种敏感抗生素进行长程治疗，其中口服喹诺酮类抗生素为首选，另外可静脉使用头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林、亚胺培南/ 西司他丁、美罗培南、氨基糖苷类抗生素等之中的1 种。抗感染治疗应持续至出口处完全恢复正常，通常至少需要2 周，铜绿假单胞菌出口处感染通常需要3 周。金黄148、色葡萄球菌和铜绿假单胞菌导致的出口处感染易复发，因而需严密随访。对于难治性出口处感染，可在抗感染的同时更换隧道和出口位置重新置管，对于铜绿假单胞菌导致的难治性出口处感染尤其强调早期拔管并重新置管。出口处感染后继发腹膜炎、或同一种致病菌同时导致出口处感染和腹膜炎的患者通常需要拔管。2隧道感染（1）诊断：隧道感染是发生于腹膜透析导管皮下隧道周围软组织的感染性炎症，通常伴发于出口处感染，很少单独发生。其临床表现隐匿，可出现红斑、水肿或皮下隧道触痛等。金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌导致的出口处感染常伴有同种细菌引起的隧道感染。隧道超声检查有助于评估隧道感染范围和疗效，为选择治疗方案提供依据。（2）治疗：149、隧道感染的一般治疗和抗感染治疗参见出口处感染。难治性隧道感染通常需要拔管；剥除皮下涤纶套可能有利于治疗难治性隧道感染，在皮下涤纶套剥除后应继续抗感染治疗。（三）腹膜透析相关感染并发症的预防对腹膜透析相关感染并发症的预防的关键在于提高透析中心相关人员的工作责任心以及对患者培训的力度和质量。1腹膜透析置管术前（1）术前对患者进行宣教，告知患者避免发生腹膜透析相关感染并发症的重要性。（2）完善置管术前准备，确定理想的出口位置，及时解除便秘等肠道问题。（3）置管前预防性使用抗生素，通常静脉使用第一代或第二代头孢菌素12 g。（4）鼻部细菌培养显示携带金黄色葡萄球菌者，可每天2 次局部使用莫匹罗星软膏，150、每月进行1个疗程治疗，为期57d。2腹膜透析置管手术（1）使用双涤纶套腹膜透析导管。（2）置管术中避免损伤和血肿形成。（3）建议隧道出口方向向下，出口为圆形，出口处组织应紧贴管壁周围，避免缝合出口处组织。皮下涤纶套应置于距离出口23cm 处。3腹膜透析置管术后（1）出口处护理 出口处护理的首要目的是预防导管相关感染及由此引起的腹膜炎。 置管术后应保持出口处干燥无菌直至完全愈合，通常需要2 周，期间避免淋浴和盆浴。 出口处完全愈合后应培训患者进行常规的出口处护理，推荐使用含碘消毒液或洗必泰等抑菌剂，也可使用抗菌肥皂。 保持腹膜透析导管固定，避免牵拉和损伤出口处。（2）加强患者宣教腹膜透析护士在患151、者培训中起主导作用，正确的培训可降低腹膜炎的发病率。培训患者掌握无菌操作技术，尤其是正确的洗手方法，洗手后用干净毛巾完全擦干再开始腹膜透析液交换。交换环境必须保持洁净，腹膜透析液交换时应戴好口罩。培训患者具备及时发现接触污染并采取正确措施的能力。对发生腹膜透析相关感染并发症的患者应检查其腹膜透析操作流程、出口处护理情况，及时发现问题，进行再培训。（3）腹膜透析操作过程中的注意事项 CAPD 患者应使用双袋系统，腹膜透析液交换时先使用约100 ml 新鲜腹膜透析液进行灌注前冲洗。 预防肠源性感染。避免发生便秘和肠道感染，针对腹膜透析患者胃肠动力低下、消化道溃疡（出血）、低钾血症、使用具有便秘副作152、用的药物（如铁剂、钙剂和止痛药）等因素进行干预以降低肠源性感染的风险。 腹膜透析过程中的预防性抗感染治疗a如患者导管出口处周围皮肤有金黄色葡萄色球菌定植，可每天1 次在清洗出口后局部使用莫匹罗星软膏，同时加强手卫生；但应避免间断使用莫匹罗星以防止产生耐药株。b如使用了受污染的腹膜透析液或腹膜透析导管路长时间开放于外界环境，应给予患者预防性抗感染治疗，用药参见腹膜透析相关腹膜炎的经验性抗感染治疗，疗程通常为2d。c腹膜透析患者接受侵入性操作后可能会出现腹膜炎。所有涉及腹部或盆腔的操作（如结肠镜检、肾移植、子宫内膜活检等）之前应排空腹膜透析液；所有牙科操作前2 h应给予阿莫西林2g口服；经结肠镜行153、息肉切除术前应给予氨苄西林1 g 静脉使用。d真菌导致的腹膜透析相关腹膜炎发生前多有抗生素使用史，在真菌性腹膜炎多发的腹膜透析中心，使用抗生素期间给予制霉菌素或氟康唑进行预防性抗真菌治疗可能有助于预防假丝酵母菌腹膜炎的发生。第十二章 腹膜转运特性评估腹膜平衡试验腹膜平衡试验（peritoneal equilibration test，PET）是用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的临床检测方法，其基本原理是在一定条件下测得的腹膜透析液与血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜转运的类型。一、标准腹膜平衡试验1987 年Twardowski 提出的标准PET（Standard PE154、T）是目前临床应用最广泛的评估腹膜功能的试验。（一）标准腹膜平衡试验的测定标准PET 的基本原理：在一定条件下，检测腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，确定患者腹膜溶质转运类型。1标本采集具体过程（1）前夜常规保留腹膜透析液812 h。（2）准备2.5% 腹膜透析液2L，加温至37。（3）患者取坐位，在20 min 内引流出前夜保留812 h 的透析液，测定其引流量。（4）患者取仰卧位，将2 L 2.5% 的腹膜透析液以200 ml/min 的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0 h。在透析液灌入每400 ml 时，嘱患者左右翻身，变换体位。（5）在透析液腹腔保留0 h 和2155、 h，收集透析液标本：从腹腔内引流出200 ml 透析液，摇动23 次；消毒加药口；用注射器再抽出10 ml 透析液，测定肌酐和葡萄糖浓度，将剩余的190 ml 灌回腹腔；留存标本并做标记。（6）在腹腔保留2 h 时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。（7）腹腔保留4 h 后，患者取坐位，在20 min 内将腹腔内透析液全部引流出来。（8）摇动腹膜透析袋23 次，抽出透析液10 ml，测定葡萄糖和肌酐浓度。（9）测定引流量。2标本检测 测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度。在测定腹膜透析液肌酐浓度时，由于受透析液内葡萄糖的干扰，最好采用肌酐校正因子进行校正，每个实验室最好有自己的校正因子。校正肌酐156、（mg/dl）= 肌酐（mg/dl）葡萄糖 校正因子（mg/dl）肌酐校正因子= 2.5% 新鲜腹膜透析液肌酐（mg/dl）/ 葡萄糖（mg/dl）3PET 的计算和结果评估计算0 h、2 h、4 h 透析液与血液中肌酐的浓度比值；计算2 h、4 h 与0 h 透析液中葡萄糖浓度的比值。D/Pcr = 0 h、2 h、4 h 透析液校正肌酐值/ 血肌酐测定点A（0 h）= Dcr1/Pcr测定点B（2 h）= Dcr2/Pcr测定点C（4 h）= Dcr3/Pcr其中，Dcr 为透析液中校正肌酐值；Pcr 为血肌酐浓度。D/D0 = 2 h、4 h 透析液葡萄糖含量/0 h 透析液葡萄糖含量测157、定点D（0 h）= PET1/PET1测定点E（2 h）= PET2/PET1测定点F（4 h）= PET3/PET1其中，PET 代表透析液中葡萄糖的浓度。据PET 结果，将腹膜转运特性分为以下四类（图19-1）：高转运（hightransport，H）；高平均转运（high average transport，HA）；低平均转运（low average transport，LA）和低转运（low transport，L）。标准PET 时抽取的标本较多，而且费时，快速PET 则无此缺点。在患者基础腹膜转运特性确定后，如需再测定患者腹膜转运特性有无改变时，可采用快速PET。其操作方法与标准PE158、T 相似，只需在透析液留腹4 h留取透析液和血标本，分别测定肌酐和葡萄糖的D/P值。此外，应精确测量透析排出液量。（二）PET 值与透析方式的选择PET 结果可评价患者腹膜对溶质和水的清除能力，据此选择腹膜透析方式和制定腹膜透析方案。对于高转运患者，由于腹膜对葡萄糖的平衡作用快，对肌酐清除力强，但超滤能力差，故适合短时透析如NIPD、DAPD 等。高平均转运的患者，因腹膜对肌酐的清除及脱水作用适中，故适合做CCPD 或标准CAPD，其透析量可根据体表面积及残余肾功能情况做适当调整。低平均转运患者，腹膜平衡作用慢，初期可行CCPD或标准CAPD，当残余肾功能丧失时，宜行大剂量CAPD 方式。低转159、运患者，腹膜透析超滤良好，但腹膜对尿毒症毒素的清除能力差，故宜行大剂量CAPD 或血液透析。（三）动态观察PET 的临床意义PET 是用来辨别腹膜透析患者腹膜转运特性，选择最佳透析方式，或用来监测腹膜转运特性的变化，以了解长期腹膜透析中透析效果或超滤量出现变化的原因。在腹膜透析初期，腹膜转运功能会有轻微变化，然后趋向平衡。因此基础PET 测定应在腹膜透析开始24 周后进行。此后每6 个月或腹膜炎痊愈后1 个月或临床出现超滤改变时重复。动态观察PET 的变化，有助于纠正透析过程中出现的各种问题。若出现透析不充分、营养不良，则需寻找下列原因：伴发疾病；是否有残余肾功能减退；摄入评估。然后根据残余肾160、功能及腹膜转运特性调整处方。（四）PET 与处方调整长期腹膜透析患者透析方式的选择应以腹膜转运特性为依据，初始透析剂量应根据患者腹膜转运特性、体表面积、体重及残余肾功能来决定。（五）腹腔流出液标本的储存1稳定性由于细菌分解作用，储存后引流液中的尿素氮和肌酐水平会降低，因此标本应迅速测定。如果无法立即测定，应放入冰箱，低温保存并在数天内测定。如需长时间存储，应放入-20冰冻。2解冻标本的测定解冻标本测定前需在37下经过2 h 的融化，并充分混匀。因为标本在解冻时会产生浓度梯度，从而产生溶质分布的不均匀。3实验室误差（1）葡萄糖浓度误差：通常引流液中的葡萄糖水平很高（5002 000 mg/dl 161、或28112mmol/L），因此在检测前应用生理盐水稀释（一般稀释10 倍）。（2）肌酐测定的误差：引流液中的高浓度葡萄糖会影响肌酐的测定值，导致肌酐读数假性过高 每55 mmol/L（1000 mg/dl）的葡萄糖会使肌酐值升高44mol/L（0.5 mg/dl），因此测定的肌酐值需校正。二、改良腹膜平衡试验2001 年国际腹膜透析学会提出，改良PET（Modified PET）对临床检测腹膜超滤衰竭（ultrafiltration failure，UFF）更为敏感。（一）改良PET 的测定1标本采集其操作方法与标准PET 相似，用2 L 含4.25% 葡萄糖透析液留腹4 h，分别收集0 h162、1 h、4 h 的透析液及1 h 的血标本测定肌酐、葡萄糖和钠离子浓度。2标本检测（1）4 h 透析液肌酐与血肌酐比值（4 h D/Pcr）。（2）根据Garred 公式计算肌酐的物质转运面积系数（MTAC）以反映有效腹膜表面积。MTAC 计算：MTAC =（Vd/t）Ln ViP/Vd（P-Dt）Vd：透析液引流量；t：留腹时间；Vi：透析液注入量；P：溶质的血浆浓度；Dt：溶质的透析液浓度。（3）测定1 h 透析液钠与血钠比值（1 h D/PNa），反映腹膜水通道介导的水转运。（4）记录净超滤量（nUF），nUF 小于400 ml 定义为超滤衰竭。（二）改良PET 的临床意义用2 L 含163、4.25% 葡萄糖透析液腹腔中保留4 h 后引流液的净超滤量 400 ml，D/Pcr 0.81 诊断为超滤衰竭。同时用4.25% 做平衡试验还可通过比较透析液和血中的Na 浓度帮助寻找由于腹膜超小孔数量或功能不足引起的超滤失败。用4.25% 葡萄糖透析液行腹膜平衡试验时，虽然对流转运增加，使得肌酐等小分子溶质从血液向腹腔转运增快，但同时由于增大的渗透压梯度驱使水分从血液向腹腔超滤增加，抵消了腹膜透析液中肌酐浓度的升高。改良PET 的4 h D/Pcr 与标准PET 保持着较好的一致性，所以可以沿用Twardowski 的标准作为腹膜转运特性分型。综上所述，与标准PET 相比，改良PET 能够164、更准确地评估小分子溶质的转运特性，此外还能提供更多更敏感的液体转运信息，为临床鉴别超滤衰竭的原因提供了有力的手段。第十三章 腹膜透析充分性评估及充分性标准一、充分性指标与标准（一）指标腹膜透析充分一般指：腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、慢性并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分；透析剂量足够或透析剂量满意，目前公认的透析充分性标准为CAPD 每周尿素清除指数（Kt/V） 1.7，每周肌酐清除率（Ccr）50 L/1.73 m2。一定透析剂量时患者死亡率和发病率不会增加，再增加透析剂量死亡率和发病率也不会下降，低于此透析剂量则死亡率和发病率却会增高。临床上不能采用单一指标评估透165、析充分性，应根据临床表现、溶质清除和液体平衡状况等指标进行综合评估。（二）标准1腹膜透析患者临床状态良好（1）食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力。（2）处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心力衰竭、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定。（3）营养状况良好，血清白蛋白 35 g/L，主观综合性营养评估（SGA）正常，无明显贫血。（4） 无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。钙磷乘积维持在2.824.44（mmol2/L2）；iPTH 维持在150300 pg/ml。2 腹膜透析患者溶质清除充分须依靠Kt/V、Ccr 等指标综166、合判定。小分子溶质清除应达到最低目标值：CAPD 患者要求每周总Kt/V1.7， 每周Ccr50 L/1.73 m2。应注意即使小分子溶质清除达到最低目标值，如有症状或体征，也应考虑透析不充分。二、充分性评估（一）临床状态的评估1有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、不安腿综合征等。2有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常：包括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等，有条件的医疗单位可以进行生物电阻抗分析（BIA）。原则上患者应处于容量平衡的状态。3酸碱、电解质平衡。4钙磷代谢平衡。（二）营养状况的评估1生化检测透析开始后第1 个月和以后每6 个月测定1 次血清白蛋白、前白蛋白，每13 167、个月检测红细胞和血红蛋白。血清白蛋白和前白蛋白是经典的评估指标，目前仍然是临床应用较多的营养评估指标。它们能预示患者的临床预后。当血清白蛋白35 g/L 或前白蛋白300 mg/L，应注意存在营养不良。由于血清白蛋白和前白蛋白为急性相反应蛋白，与炎症密切相关，因此在营养评估时应排除是否存在炎症。2主观综合性营养评估法（SGA）透析开始后第1个月和以后的每6个月评估1 次。简便、有效、经济、无创伤，且在营养评估中与其他实验室指标有相当高的一致性，更具有预测价值。3蛋白氮呈现率（PNA）建议每36个月监测1 次，nPNA目标值1.0 g/（kgd）。蛋白氮呈现率（PNA）反映患者每天蛋白质的摄入量168、。不同体型的患者蛋白质摄入量不同，为了便于比较，PNA 应该用患者体重的一些指标来进行标准化，如标准体重、理想体重等，计算标准化的蛋白质总氮呈现率（nPNA）。当小分子溶质清除不充分时，其主要临床表现是纳差、食量较少、乏力，导致每日蛋白质摄入（DPI）减少，nPNA 降低。因此，nPNA 除反映腹膜透析患者的营养状态外，尚可反映透析的充分性。4蛋白质分解代谢率（PCR）和每日蛋白质摄入（DPI）根据尿素动力模型，由蛋白质分解代谢率（PCR）可估算每日蛋白质摄入（DPI）。以体重校正的蛋白分解率（nPCR）的计算公式如下。nPCR g/(kgd） = 10.76（尿素氮生成率+1.46）/ 理想169、体重尿素氮生成率（g/d）=（VdDUN+VuUUN）/tVd：24 h 腹膜透析液引流总量；DUN：腹膜透析液中尿素氮的浓度；Vu：24 h 尿量；UUN：尿中尿素氮的浓度；t：标本收集时间。一般建议DPI 至少应达到1.0 1.2 g/（kgd）。5人体测量体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径及双能量X 线吸收法、生物电阻抗分析等新型测定法。（三）溶质清除状况的评估1尿素清除指数（Kt/V）（1）尿素清除指数是评估透析充分性的重要定量指标。Kt/V 反映了腹膜对小分子毒素尿素的清除效率。Kt/V 值越高，提示尿素的清除越多，Kt/V 是确定每日透析用量和交换次数的关键。其中K 为尿素的清除率，t 170、为透析时间，V 为尿素分布容积，V 可用体重 固定的常数表示（男性为60%，女性为55%）。一般认为V 等于体内总水量，但实际上V 比体内总水量小12% 14%。体内总水量（V）也可用Waston 公式计算。一般人实际体重和理想体重差别不大，用实际体重更能精确地估计V；但在肥胖（体重 20% 理想体重）患者，如果仍采用实际体重，就会过低估计Kt/V；同样原因，在严重营养不良的患者，会过高估计Kt/V。因此，对于肥胖或严重营养不良的患者应采用理想体重计算。在有残肾功能的患者中，总Kt/V 应包括残肾Kt/V 和腹膜透析Kt/V 两部分。（2）Kt/V 的计算方法：2肌酐清除率（Ccr）（1）肌酐171、是反映体内小分子溶质的一个重要参数。测定肌酐的清除率也是反映腹膜透析充分性的指标之一。腹膜透析时，残肾对小分子溶质的清除起十分重要的作用，在有残肾功能的患者中，总Ccr 应包括残肾Ccr 和腹膜透析Ccr 两部分。（2）Ccr 的计算方法：（见附录五）总Kt/V 和总Ccr 的测定必须在患者处于稳定的临床状态（例如，稳定的体重、稳定的尿素氮和肌酐浓度）时进行，并且在腹膜炎治愈至少4 周以后。3溶质清除状况的评估时机建议在开始透析后每6 个月测定1 次总Kt/V 和总Ccr。三、透析不充分的原因造成溶质清除不充分主要有两大原因。患者方面：残余肾功能减退，腹膜溶质转运特性改变，腹膜交换面积减少。透172、析处方方面：腹膜透析液存留腹腔时间过短，有效透析时间或透析剂量不足。四、提高透析充分性的策略定期评估腹膜透析充分性，依据评估结果调整腹膜透析方式和处方，是提高患者生存质量的重要措施。（一）透析处方个体化在制定初始腹膜透析处方时，要根据患者的体型、身体状况、经济状况、饮食习惯、应用药物、尿毒症症状、原发病因、残肾功能以及腹膜转运特性制定个体化透析方案，并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量。（二）保护残余肾功能在腹膜透析时，残余肾功能不仅提供小溶质清除，而且在保持液体平衡、磷的控制及清除中分子毒素中也发挥了重要作用。残肾GFR 为1 ml/min 时，约等于每周肌酐清除率10 L。因此，173、保护残余肾功能对腹膜透析患者的长期预后具有重要的影响。一旦出现残余肾功能改变，应相应调整透析处方。（三）定期评估腹膜转运特性应根据患者腹膜转运特性，确定个体化透析处方或调整透析剂量，以达到最佳透析效果。腹膜转运特性由腹膜平衡试验（PET）来衡量。临床常规使用标准PET，或用改良的PET，患者可使用4.25% 腹膜透析液代替2.5% 腹膜透析液进行腹膜平衡试验，以评估腹膜超滤能力。透析开始后24周应行PET试验，作为患者的基础值，以后每6个月复查1次PET；如临床怀疑腹膜功能改变时，应及时复查PET；腹膜炎患者应在炎症控制1个月以后才可行PET 检查。（四）定期随访、及时发现问题出现透析不充分时174、应仔细寻找导致透析不充分的可能原因：如患者透析依从性差、透析处方不适当、对体内容量评估不正确或出现机械性并发症（如透析引流不充分或透析液渗漏）。（五）增加小分子溶质的清除1增加透析总剂量虽然大部分患者采用标准CAPD 可达到充分透析，但体表面积较大或残肾功能完全丧失的ESRD 患者则可能会出现透析不充分。通过增加交换次数以增加透析剂量，患者的Kt/V 及Ccr 可增加。2增加透析液容量腹腔内腹膜透析液容量增加时，与腹膜的接触面积增大，有助于溶质交换，是增加溶质清除的有效方法，有助于患者达到充分透析。由于维持透析液和血液之间的葡萄糖浓度梯度，可增加透析时的净超滤量。应注意的是当透析容量增加时，葡175、萄糖的吸收总量增加，糖尿病及冠心病患者应注意血糖和容量负荷的变化。此外，透析液容量增加时，腹内压增加，腹疝发生的危险性增加。3调整透析方式透析液容量和透析剂量是调整透析处方的两个重要变量。为达到理想透析，根据腹膜平衡试验，可选择不同透析方式。目前，采用自动化腹膜透析（APD）者越来越多。对于部分CAPD 透析不充分者，可采用APD 以达到透析充分。（六）增加水分的清除CAPD 患者死亡的主要原因之一是心血管疾病。透析不充分可使心血管疾病的危险性增加。导致CAPD 患者心血管疾病的发病率增加的另一个重要原因是容量负荷增加及高血压，此时可使心脏的前后负荷加重，血管壁受损，因而发生动脉硬化和左室肥厚176、。部分CAPD 患者腹膜超滤功能减退，导致液体潴留，此种情况与腹膜转运特性改变有关。腹膜转运特性的改变与腹膜透析液生物不相容性及反复发作的腹膜炎有关。如果患者短时间内体重进行性增加，出现水肿，血压进行性升高，且以舒张压升高为主，发生心功能不全等，此时应考虑患者有水钠潴留。1防止超滤功能丧失：一方面应尽可能选择生物相容性较好的腹膜透析液，尽量少使用高渗腹膜透析液；另一方面要预防腹膜炎的发生。2如果患者腹膜平衡试验提示腹膜转运特性为高转运者，为增加超滤，可缩短腹膜透析液在腹腔内的停留时间，可采用APD，或者在CAPD 夜间交换液中应用艾考糊精透析液。3如果患者伴高淋巴回吸收率，应避免使用大容量腹膜177、透析液。4如果患者为低转运者，可采用大剂量CAPD。若无效可考虑联合血液透析治疗或改行血液透析治疗。第十四章 腹膜透析患者容量状况评估及容量超负荷的处理容量超负荷是腹膜透析患者常见的临床问题，长期容量超负荷导致左室肥厚、高血压、心力衰竭等心血管系统并发症。液体和钠的清除不良是腹膜透析患者死亡的独立危险因素。欧洲最佳实践指南指出透析充分性不仅包括小分子溶质的清除，还包括液体的清除。超滤衰竭是腹膜透析患者容量超负荷、且难以纠正的关键原因，也是患者退出腹膜透析治疗的重要因素。因此，合理评估和调整腹膜透析患者容量状况、保护腹膜功能是保证透析充分性以及提高腹膜透析患者生存时间和质量的重要方面。一、容量超178、负荷的原因引起腹膜透析患者容量超负荷的原因，一般可分为超滤因素和非超滤因素。（一）非超滤因素1液体摄入过多腹膜透析患者的水分和（或）钠摄入过多。2患者依从性差患者没有严格按照透析处方进行，如自行减少透析次数、延长透析液留腹时间等。3透析处方未及时调整医师没有根据残余肾功能丢失、腹膜转运特性发生改变等及时调整透析处方。4机械性因素如透析液皮下渗漏、腹膜透析导管包裹、堵塞、移位等导致腹膜透析液引流障碍。（二）超滤因素某些腹膜结构或功能改变引起腹膜超滤下降，可导致容量超负荷，腹膜超滤功能严重下降达到一定程度时则出现腹膜超滤衰竭，使得腹膜透析患者的容量超负荷难以纠正。1常见引起腹膜超滤下降或衰竭的原因179、（1）原发腹膜高转运（开始腹膜透析时其腹膜转运特性即为高转运）。（2）腹膜炎。（3）长期腹膜透析后腹膜转运特性转变为高转运。（4）有效腹膜交换表面积减少，如腹膜广泛粘连、腹膜硬化等。（5）腹膜淋巴重吸收率增加。（6）腹膜血流量减少。2超滤衰竭的定义及分型4.25葡萄糖腹膜透析液2 L，留腹4 h 后引流，超滤量小于400 ml 称为超滤衰竭。型：最常见，其特点是腹膜对溶质呈高转运特性，腹腔中葡萄糖吸收增快，腹腔内有效渗透压梯度维持时间缩短，腹膜的超滤能力降低，多因长时间应用高糖腹膜透析液或反复腹膜炎引起。型：腹膜有效表面积减少或通透性严重下降，临床上少见，溶质和液体转运均受限，可见于腹膜硬化、180、腹膜广泛粘连。型：腹腔淋巴回吸收增加，较少见，可与型超滤衰竭同时存在。此外，还有学者认为也存在型超滤衰竭，即由腹膜水通道蛋白障碍引起的超滤衰竭。二、容量状况的评估容量状况评估是腹膜透析治疗中的关键技术，容量超负荷在腹膜透析患者中普遍存在。临床上腹膜透析患者的水钠潴留常比较隐匿，临床上未发现显性水肿并不代表体内的容量状况平衡。因此，腹膜透析患者及医护人员应重视和常规对患者机体容量平衡进行监测。（一）容量监测（二）容量状况的评估方法目前尚缺乏公认的客观测量容量超负荷的指标，临床上常通过体格检查、实验室和影像学检查等综合判断，有条件或必要时可进行生物电阻抗分析等人体成分的检测。1体格检查是临床上重要181、简单、实用的评估腹膜透析患者是否存在容量超负荷的方法，但需要动态观察和实时记录。每天测量体重不仅可以判断腹膜透析患者体内容量的变化，而且可作为调整液体出入量的重要依据。通过确立患者的目标体重（机体容量负荷处于正常生理状态下时的体重）来评估患者的容量负荷。血压也是反映体内容量负荷状况的临床重要指标，特别是在控制水、钠摄入和增加超滤量后血压有明显下降时，提示机体存在容量超负荷，常用的评估容量负荷的体格检查如下：（1）体重：通过确立患者的目标体重评估其体内容量变化。（2）血压：是反映临床体内容量负荷状况的重要指标。（3）水肿：检查全身是否存在水肿。（4）心、肺查体：是否存在充血性心力衰竭。2影像学182、检查某些影像学检查有助于客观判断患者容量状况，必要时可选做。如胸部X 线、心脏彩超等。3人体成分分析生物电阻抗分析等技术可以通过检测人体成分来判断体内的容量状况，由于价格、某些技术尚不能完全达到要求或测量仪器不够普及等原因，尚无法在临床推广使用，但某些技术已经显示出其应用前景，如：全身生物电阻抗分析、双能X 线吸收、生物电阻抗分析仪BCM 计算超负荷（overhydration）值等。4生物学标志物目前尚无准确、特异评估容量超负荷的生物学标志物，有研究表明血N 端脑钠肽（NT-proBNP）水平与容量负荷呈正相关，能反映机体的容量负荷状态，可作为评价腹膜透析患者心功能和容量负荷的生物学指标之一183、。（三）容量超负荷可逆性因素的评估1水、钠控制仔细询问患者饮食情况，患者常忽略富含水分的主食（如稀粥、馄饨等）、蔬菜（如汤）、水果中的水分，因此病史询问中应注意；尿毒症患者的味蕾常较正常人迟钝，因此钠的摄入应定量而不是依据患者味觉的主观判断，综合判断患者的水钠摄入情况。2机械性因素通过检测患者腹透液灌入和流出的通畅情况、流出总量是否减少，是否伴有腹痛等，必要时进一步进行腹部X 线或CT 检查，明确有无机械性因素如导管的堵塞、包裹、移位等。3治疗顺应性检查患者对于治疗方案执行的顺应性，包括有无自行减少透析次数、每次灌入透析液的容量、留腹时间等。4治疗方案是否合适明确患者在治疗过程中是否存在如残余184、肾功能下降、腹膜转运特性改变，腹膜超滤功能下降等情况，何时出现，医生是否在上述情况出现时及时进行了透析方案的调整。（四）腹膜功能的评估评估与腹膜功能相关的容量超负荷因素的诊断思路：首先评估腹膜超滤功能，之后评估小分子溶质的转运。1腹膜超滤功能的评估4.25葡萄糖腹膜透析液，4 h 交换，观察净超滤量。如其净超滤量 400 ml/4 h，要进行临床再评估；如净超滤量 400 ml/4 h，进一步评估小分子溶质的转运。2评估小分子溶质的转运行腹膜平衡试验，评估腹膜转运特性，寻找超滤衰竭的可能原因。建议用4.25的葡萄糖腹膜透析液做腹膜平衡试验评估腹膜转运特性，根据腹膜平衡试验（4 h D/Pcr）185、，分为以下类型：（1）D/Pcr 0.81：腹膜转运特性为高转运，最常见。对小分子溶质的清除好，但由于葡萄糖快速重吸收导致渗透梯度消失，超滤量减少。多见于以下原因。 原发高转运：开始腹膜透析治疗时其腹膜转运特性为高转运。 腹膜炎：多为一过性，治愈后常可恢复，但反复发作会增加腹膜硬化的发生率。 长期腹膜透析后出现：与长期接触非生物相容性的透析液有关，为渐进性，多不可逆。（2）D/Pcr0.5：有效腹膜交换表面积减少。多由于腹膜粘连、硬化性腹膜炎等，腹膜对液体和溶质的清除均不充分。（3）0.5D/Pcr0.81 机械因素：导管的堵塞、包裹、移位和腹腔渗漏等机械因素可导致超滤减少，这些情况可用2 L186、 透析液快速进出腹腔作鉴别诊断。a导管堵塞：多由于纤维素沉积在管腔和侧孔所致。进液和出液均不顺畅，为管腔堵塞；仅出液不畅，为侧孔堵塞。b导管包裹：在透析液注入时可由于包裹部分的扩张而出现腹痛，腹腔造影可明确诊断。c导管漂移：一般进液顺畅，开始出液时顺畅或不顺畅，但随后出液速度减慢并随体位而改变，腹部平片可明确诊断。d透析液渗漏：腹壁疝或多次外科手术后多见，多漏入腹壁皮下组织，通过腹部影像学检查可以诊断。 腹腔重吸收过多：腹腔内静水压增加，使得腹腔内液体通过淋巴重吸收和组织重吸收增加。 水通道障碍：4050的水分经过水通道蛋白清除。临床上可通过测定4.25葡萄糖腹膜析液在腹腔内停留1 h 的D/187、PNa 用以反映水通道蛋白的功能。三、容量超负荷和超滤衰竭的处理（一）预防1强化患者教育让患者充分了解控制液体和盐摄入的重要性，积极配合，是保证容量平衡的重要因素。向患者宣教相关知识，使患者知晓和理解容量过多、超滤衰竭可导致心力衰竭、血压升高、心脏扩大等严重并发症，最终导致腹膜透析失败和死亡率增高。教会患者掌握日常观察容量是否平衡的方法，如测体重、记超滤量、测血压等。根据不同的阶段和病情，教会患者饮食成分和水钠摄入的计量方法。2加强液体管理（1）合理的水分和钠的摄入：水分的摄入主要以维持目标体重为基础，通过尿量和腹膜透析超滤量的总和减去不显性失水来估计。限制液体的摄入包括水分，还包括富含水分的188、食物、水果等。由于钠摄入量直接影响患者容量负荷，限制钠的摄入至关重要，不仅包括酱油、盐、味精以及各种调料，而且包括食品加工时加入的钠，所以尽可能食用含钠少的新鲜食物，少吃加工食物如熏制、腊制、烘烤及罐头食品等等。无高血压者食盐量6 g/d，合并高血压者3g/d。（2）定期检测和评估患者的容量状况：医护人员应每1 3 个月对规律腹膜透析的患者进行容量评估和检测，患者出现容量过多时，首先应注意液体和盐摄入是否过多。可通过临床表现（如水肿、高血压、超滤量、尿量）及影像学检查（胸片及心脏彩超）等评估容量状况。必要时进行腹膜超滤功能、腹膜平衡试验检查。有条件者可使用生物电阻抗分析等仪器帮助进行容量状况评189、估。3保护腹膜功能保护腹膜是预防超滤衰竭发生的关键。避免腹膜过多、非必要地暴露于生物不相容性透析液中，尤其是高渗透析液，如4.25% 的葡萄糖腹透液。防治腹膜炎等。4控制血糖水平腹膜透析超滤依靠腹腔和血液中葡萄糖浓度梯度，如果血糖控制不佳，会降低二者之间的渗透压梯度，从而影响超滤。建议糖尿病腹膜透析患者糖化血红蛋白控制在7.0% 以下。5保护残余肾功能残余肾功能在保持腹膜透析患者液体平衡中发挥重要作用，因此，应避免应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、造影剂等），最大限度地保护残余肾功能。血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素受体拮抗药等可以有效地保护残余肾功能。6强化腹膜透析中心的管理建立严格的随190、访、监测体系，对腹膜透析患者定期进行容量状况评估，及时调整透析处方和治疗方案，使腹膜透析患者维持目标体重、正常血压和达到容量平衡状态。根据腹膜透析中心的规模和实际情况持续进行质量改进。（二）治疗1纠正可逆性的因素（1）加强腹膜透析患者的液体管理。（2）解除机械性因素。（3）调整腹膜透析处方：缩短腹膜透析液留腹时间、短时或适度增加高浓度的腹膜透析液，使用高糖透析液（2.5%、4.25% 腹膜透析液）后，腹腔中的渗透压升高，超滤量也随之增加。但由于高糖透析液加重腹膜损伤，使用时应慎重。2袢利尿剂应用在有残余肾功能的患者，袢利尿剂虽然对肾功能恢复无作用但可以使尿量有明显增加，可一定程度解决患者容量超191、负荷问题。3根据腹膜转运功能，调整方案（1）D/Pcr0.81原发性高转运：可根据患者容量超负荷的程度、残余肾功能、腹透液超滤量等情况选择。a缩短腹膜透析液在腹腔内的停留时间，增加透析交换次数。b采用自动化腹膜透析（APD）：由于APD在治疗剂量、交换次数、每次留腹剂量等具有很好的灵活性，便于对于容量超负荷的患者制定个体化的治疗方案。c改用葡聚糖（艾考糊精）透析液。腹膜炎：积极治疗腹膜炎，腹膜炎治愈后常可恢复，部分患者腹膜炎后腹膜的转运特性发生改变，腹膜炎治愈4 周后应再行PET 评估。长期腹膜透析的超滤衰竭：为渐进性，多不可逆，可试用葡聚糖透析液，常需改为血液透析。（2）D/Pcr0.5：有192、效腹膜交换表面积减少。腹膜对液体和溶质的清除均不充分，多需联合血液透析或改为血液透析。（3）0.5D/Pcr0.81第十五章 腹膜透析患者营养状况的评估及营养不良的处理规程营养不良是指因热量和（或）蛋白质缺乏引起的营养缺乏症，主要表现为体重下降，进行性消瘦或水肿，皮下脂肪减少，常伴有多器官系统不同程度的功能紊乱。近年来腹膜透析技术得到了较快发展，长期生存率及技术存活率有了较大提高。但是营养不良仍然是导致腹膜透析患者预后不良的常见并发症。营养不良可引起患者免疫功能下降，易出现各种感染，如呼吸道、肠道和腹膜等部位感染；加重贫血；加重水钠潴留，影响心肺功能等，最终导致死亡率增加，因此预防和治疗腹膜透193、析患者的营养不良至关重要。腹膜透析患者营养状态的评估如果只是单纯地运用某一种单一的方法或静止的方法都是不全面的，没有任何一种单一的方法能够综合反映其营养状态。所以应采用综合、动态的方法来评估腹膜透析患者的营养状态。一、营养状况的评估（一）血清白蛋白和前白蛋白建议每6 个月监测1 次。维持血清白蛋白 35 g/L、前白蛋白 300 mg/L。血清白蛋白在临床上能有效地反映腹膜透析患者营养状态，被推荐为一种常规的监测指标，代表机体内脏蛋白质的储存，是预测腹膜透析患者死亡的危险因子，因此建议血清白蛋白的目标值 35 g/L。但是，血清白蛋白反映腹膜透析患者的营养状态尚欠敏感，其原因一方面是血清白蛋白194、水平受感染或炎症、脱水或水肿、经腹膜透析液或尿液丢失蛋白质和酸中毒等非营养性因素的影响；另一方面，血清白蛋白半衰期大约20 d，无法敏感反映患者营养状态。血清前白蛋白由于半衰期仅为1.9 d，因此反映营养状态较白蛋白更为敏感。建议血清前白蛋白的目标值 300 mg/L。（二）标准化蛋白质呈现率（nPNA）必要时可每3 6 个月监测1 次，nPNA 目标值 1.0 g/（kgd）。蛋白质呈现率（PNA）是反映腹膜透析患者总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况的临床指标。由于蛋白质中氮的含量约为16%，因此可用6.25 总氮呈现率（TNA）表示与总氮呈现率相当的蛋白质水平（PNA）。PNA 等同于蛋白分解195、代谢率，可用来评价稳定腹膜透析患者的蛋白质摄入水平。由于人体蛋白质的需要主要决定于无水肿和脂肪的身体重量，因此PNA 常常以体重的一些指标来进行标准化，如实际体重、校正体重、标准体重或从尿素分布容积派生出的体重，即标准蛋白质呈现率（nPNA）。计算nPNA g/（kgd） = PNA/V0.58PNA （g/d） = 13 + 0.204UNA（总尿素氮出现率）+ 尿和腹透液蛋白量（g/d）UNA（mmol/d） = 尿量（L） 尿BUN（mmol/L） + 腹透液量（L） 腹透液BUN（mmol/L）nPNA 计算值为1.01.2 g/（kgd），此时患者血清白蛋白浓度能保持在正常范围，营养196、状态基本良好。虽然nPNA 是评价蛋白质摄入的有效指标，但是PNA不能作为单一的评价营养状态的指标。（三）主观综合营养评估（SGA）建议每6 个月评估1次。SGA是一个可重复的、有用的评价患者营养状态的指标，它是一种基于病史和体格检查的主观性简单评价方法。SGA 最初用于胃肠道手术患者营养状态的评估，目前也用于评估腹膜透析人群的营养状态。其优点是经济、检测迅速、只需要简单训练、可对蛋白质营养状态进行综合评估；缺点是着重于营养物质摄入和身体组分的评估，没有考虑到内脏蛋白质水平，评估患者营养不良的敏感性、精确性和可重复性并未得到广泛证实。（四）人体测量法和常用指标建议每6个月测量1次。人体测量法是197、通过对身体组成进行量化，反映身体组成、特别是骨骼、肌肉和脂肪含量的半定量方法；可提供与营养状态相关的信息，是临床上有效反映患者营养状态的指标，也用于评估腹膜透析患者的营养状态。对同一个体长期监控人体测量指标临床意义更大。人体测量指标通常包括体重、身高、骨架大小、皮褶厚度（代表身体脂肪）、中臂肌围（midarm muscle circumference，MAMC）（代表肌肉含量），中臂肌直径和面积，上臂肌围（AMC）、上臂肌直径和面积以及身体脂肪% 和体重指数（BMI）等。这些指标反映了身体组分的不同信息。另外，人体测量法要考虑到不同人体测量指标的重要性和精确性，要求适当的仪器和正确的测量方法，198、否则无法得出可信、重复性好的数据。1体重指数（BMI）测定测量患者的身高、空腹体重，计算体重指数。体重指数（kg/m2）=体重（kg）/身高2（m2）；根据亚太地区成年人体重标准，BMI（18.5-23.9）kg/m2 为正常；18.5 kg/m2 为营养不良。2中臂肌围（MAMC）测量测量右侧中臂围（MAC）和三头肌皮褶厚度（TSF），计算中臂肌围（MAMC）。MAC 和TSF 测量方法：让患者上肢平放体侧，取鹰嘴与肩峰连线的中点为测量点，用软尺轻贴皮肤绕测量点1周，读出数值。此点也用于测量肱三头肌皮褶厚度。中臂肌围（MAMC）计算公式：中臂肌围（cm）= 中臂围（cm ）- 3.14 三头199、肌皮褶厚度（cm）。MAMC 正常值：男性中度消瘦为22 24 cm，明显消瘦22 cm；女性中度消瘦为18 20 cm；明显消瘦18 cm。3上臂肌围（AMC）测量测量右侧上臂围（AC）和三头肌皮褶厚度（TSF），计算上臂肌围（AMC）。上臂肌围（cm）=上臂围（cm）-3.14三头肌皮褶厚度（cm）。AMC正常值：男25.3 cm，女23.2 cm，以低于正常值90% 判断为营养不良，小于60%为重度营养不良。TSF正常值：男性中度营养不良46cm，严重营养不良4cm；女性中度营养不良8 12cm，严重营养不良2 ml/min，经肾排出的尿素、肌酐达45% 以上，当RRF2 ml/min，200、经肾排出的尿素、肌酐不足15%，证实了RRF 在维持透析效能方面起非常关键作用。无尿患者的心血管疾病、营养不良的发生率明显高于有残余肾功能的患者。三、营养不良的预防和治疗（一）加强腹膜透析患者透析前、透析过程中的宣传教育腹膜透析是居家进行透析治疗的方式。由于其治疗模式的特殊性，医务人员对患者整体治疗的依从性、理解水平、执行水平、居家生活方式、饮食方式与结构了解与指导是决定腹膜透析治疗成功的关键所在。因此，定期了解、指导、再培训患者，不断提高患者整体综合治疗水平是不断提高患者透析充分性、改善患者营养状态、降低透析并发症的核心环节。应定期每月对患者进行1 次包括电话在内的指导与随访。（二）提高蛋白201、质和热量摄入采用饮食记录法连续记录腹膜透析患者3 d 的饮食，由营养师通过用“个体膳食营养评价”软件计算出每天摄入的热量和蛋白质量，其中总热量包括摄入的热量和从含葡萄糖腹透液中吸收的热量，从而进行饮食调整和改善。根据美国K/DOQI 营养指南推荐标准，腹膜透析患者每日每公斤体重的热量摄入（DEI）为146.44 kJ（35 kcal)/(kgd）。如果患者年龄超过60 岁，则DEI为125.5146.44 kJ（30 kcal)/(kgd）；蛋白质摄入（DPI）为1.01.2 g/(kgd）。热量小于推荐量80%或蛋白质小于推荐量90% 为摄入不足。腹膜透析患者饮食要求应达到：1选择高生物价蛋202、白质，占60% 以上，主要是动物蛋白如瘦肉、牛奶、鸡蛋等。2摄入足够的碳水化合物。3鼓励患者摄入含不饱和脂肪酸多的植物油，以利于降低胆固醇、甘油三酯。4对有水肿、高血压和少尿者要限制食盐。5适当补充水溶性维生素、锌，限制含磷高的食物。（三）复方- 酮酸制剂的应用在透析治疗期间加用- 酮酸，可补偿透析时通过腹膜丢失的氨基酸，以减少蛋白质分解代谢，维持氮平衡，防止蛋白质营养不良。此外，复方- 酮酸制剂含有钙离子，具有结合磷的作用，可以在透析患者并不限制蛋白质饮食及磷酸盐的情况下降低血磷及甲状旁腺素水平。（四）充分透析充分透析一方面可以有效清除腹膜透析患者体内的尿毒症毒素，减轻胃肠道症状，改善食欲、203、纠正酸中毒及代谢紊乱，明显改善患者的营养状况；另一方面可以有效地达到容量平衡状态。因为容量负荷过多是引起腹膜透析患者营养不良发生的重要原因之一。充分透析临床上要达到：1无毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。2无水分蓄积症状：无高血压、心力衰竭、水肿等。3营养状况良好：ALB 35 g/L、SGA 正常、无明显贫血、饮食蛋白摄入佳等。4保持酸碱、电解质平衡：无酸中毒和电解质紊乱，钙磷代谢平衡。根据美国K/DOQI 指南推荐标准及我国专家共识推荐标准，总Kt/V1.7，并且须针对每一个腹膜透析患者的特点，制定个体化透析方案。（五）改善微炎症状态因腹膜透析患者营养不良的发生与机体的微204、炎症状态有关，故控制炎症状态对营养不良的改善有一定帮助。目前临床上证实有很多药物具有抗炎症作用，可能对改善患者的营养状态有一定益处，如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、他汀类药物、维生素C 及抗生素等。此外，使用生物相容性较好的新型腹膜透析液也被证实可以显著降低患者的炎症指标，并改善患者的营养状况。（六）纠正酸中毒纠正代谢性酸中毒有助于腹膜透析患者改善蛋白质、氨基酸和骨骼代谢，改善营养状况。因此，维持体内碳酸氢根浓度在22 mmol/L 以上对于患者营养状况的改善是有益的。总之，对于腹膜透析患者出现营养不良问题，应从多方面因素进行综合分析及评估，以制定合理的治疗方案，减少各种并发症205、的发生，从而达到提高患者生活质量和生存率的目的。第十六章 腹膜透析钙磷代谢紊乱及处理钙磷代谢紊乱是腹膜透析患者常见的并发症，主要表现为高磷血症、低钙或高钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进及血管钙化。慢性肾衰竭时肾脏合成活性维生素D3减少和磷排泄障碍，导致维生素D3缺乏、低钙和高磷血症，刺激甲状旁腺增生，形成继发性甲状旁腺功能亢进；而甲状旁腺激素（PTH）的溶骨作用又导致高钙和高磷血症。上述矿物质和内分泌代谢紊乱共同引起肾性骨病。此外，大量研究证实钙磷代谢紊乱还与心血管疾病和死亡率密切相关，为此提出了矿物质和骨代谢异常（mineral and bone disorder，MBD）的概念：由肾功能下降206、引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变。包括：1钙、磷、iPTH 和维生素D 代谢异常。2骨转换、骨矿化、骨容积、骨线性生长或骨强度的异常。3血管或其他软组织的钙化。正确评估和治疗腹膜透析患者矿物质和骨代谢异常对于改善患者的生活质量和长期预后十分重要。一、钙磷代谢紊乱的评估腹膜透析患者钙磷代谢紊乱的评估需要定期检测以下指标：1血清钙、磷检测频率：每1 3 个月1 次。治疗靶目标值范围：血清校正钙：2.102.54 mmol/L（8.410.2 mg/dl）， 血清磷：1.131.78 mmol/L（3.55.5 mg/dl）。正常范围以外的钙、磷水平视为异常，临床评估时应综合考虑血清钙和磷的水平207、，不能单纯用钙磷乘积的结果来指导治疗。2甲状旁腺激素检测频率：每36个月检测1次。治疗靶目标值范围：150300 pg/ml。血清iPTH 可用于预测骨转化类型：iPTH450 pg/ml 预示高转运性骨病，iPTH65pg/ml 预示低转运性骨病，iPTH水平中度升高预示正常转运性骨病。3碱性磷酸酶（AKP）检测频率：每12个月1次，在iPTH水平升高时要增加检测频度。正常参考值为2590U/L。AKP检测配合iPTH 检测能帮助临床推断骨病性质：AKP正常水平2倍，不可能为低转运骨病；AKP正常，不可能为高转运骨病。4骨化二醇根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率。血清骨化二醇不应8208、0nmol/L（30ng/ml）。5骨活检是诊断肾性骨病的金标准，有条件的单位可以开展。骨活检指征：病因不明的骨折、高钙血症、低磷血症，持续性骨痛，疑诊铝中毒以及使用双膦酸盐治疗MBD 之前等。6骨密度不建议常规进行骨密度测定。透析患者与普通人群不同，骨密度不能预测骨折风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型。7血管钙化建议使用侧位腹部X 线片或腹部CT 检测是否存在血管钙化，使用超声心动图检测是否存在瓣膜钙化。对于明确存在生化异常或治疗方案调整的患者，需要合理增加检测频率来监测变化趋势、治疗的效果及不良反应。二、钙磷代谢紊乱的治疗腹膜透析患者钙磷代谢紊乱的治疗重点是维持血钙水平和纠正高磷血症，并209、控制甲状旁腺激素在目标范围。1维持正常血钙水平腹膜透析患者应尽量维持血清校正钙水平在正常范围的低限。（1）低钙血症的治疗：血清校正钙2.10 mmol/L且iPTH高于靶目标，或者有低钙临床表现的患者给予口服钙制剂或维生素D 治疗，常用碳酸钙或醋酸钙口服治疗。（2）高钙血症的治疗 减少或停用钙剂和维生素D制剂。 使用生理钙腹膜透析液，钙离子浓度为1.25 mmol/L。 降钙治疗：使用降钙素或二膦酸盐治疗，治疗前建议骨活检明确诊断。2高磷血症的治疗（1）饮食控制：限制每日饮食磷的摄入量在8001000mg。（2）磷结合剂治疗：饮食控制后血磷仍不达标，则需使用磷结合剂治疗。常用含钙的磷结合剂（碳210、酸钙或醋酸钙），进餐同时口服；但如果存在持续或反复的高钙血症、动脉钙化、动力缺失性骨病或持续低iPTH，则应限制含钙的磷结合剂的使用，推荐应用盐酸司维拉姆（sevelamer hydrochloride）或碳酸镧；避免长期使用含铝的磷结合剂，当血磷2.26mmol/L（7.0 mg/dl）合并高血钙时，可短期（4 周内）服用，但应密切注意铝中毒的发生。（3）增加腹膜透析对磷的清除。3控制血清甲状旁腺素在目标范围首先尽可能纠正高磷血症和低钙血症。骨化三醇治疗：纠正了以上因素后仍存在持续高iPTH 时应给予骨化三醇治疗，iPTH目标值：150300 pg/ml。治疗方案：小剂量维持治疗适合轻度甲状211、旁腺功能亢进患者，0.25g 每日睡前口服。冲击治疗适合重度患者：iPTH300500pg/ml，每次1.02.0g；iPTH5001000 pg/ml，每次2.04.0g；iPTH1000pg/ml，每次4.06.0g，均每周2 次口服。对于高钙血症患者，推荐减量或停用骨化三醇；如iPTH150pg/ml，骨化三醇应减量或停用。腹膜透析患者动力缺失性骨病的发病率可高达60以上，一个重要原因是骨化三醇治疗导致的甲状旁腺过度抑制，因此在治疗过程中监测iPTH 并及时调整治疗剂量十分重要。严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时（iPTH800pg/ml），建议行甲状旁腺次全切除术。第十七章 腹膜透212、析退出指征及拔管后再置入一、腹膜透析的退出指征1溶质清除不足，持续存在的Kt/V或Ccr不达标，如每周总Kt/V1.7或总Ccr50L/1.73m2 并有尿毒症症状，通常考虑透析不充分。可退出腹膜透析或在腹膜透析基础上每周增加1次血液透析。2腹膜功能衰竭、超滤失败对于各类腹膜衰竭，尤其是腹膜高转运状态、硬化性腹膜炎、腹膜广泛粘连等患者应退出腹膜透析。3难治性腹膜炎或隧道严重感染可暂时退出腹膜透析，暂时用血液透析过渡，待炎症控制后可重新置入腹膜透析导管。4真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎应尽早拔除腹膜透析导管，退出腹膜透析，并予以相关治疗。5腹膜透析相关并发症如腹膜透析后出现胸腹漏、严重疝气、肠穿孔和213、涤纶套破损可暂时退出腹膜透析，并发症控制后可重新进行腹膜透析。6腹膜透析技术故障暂时不能正常透析者可临时退出腹膜透析，改为血液透析，待技术故障解决后可重新腹膜透析治疗。7血糖难以控制的糖尿病患者。8肾移植或血液透析已成功接受肾移植或各种原因导致患者选择接受长期血液透析治疗者。二、拔管后再置入1通常细菌感染控制后34周，可根据病情考虑重新置管。2无合并腹膜炎的出口感染或隧道感染的患者拔管后可立即置管，但置管位置宜选择原切口对侧。腹膜透析授权委托书为有利于本人的疾病治疗，兹委托 （与患者关系： ）为本人的代理人，听取医疗机构告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，并在腹膜透析患者须知和手术同214、意书等需要患者同意的医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。此致敬礼委托人（患者）姓名： 受托人姓名：（如无法签名，可按手印）住院号：联系电话：日期： 年 月 日医生签字：日期： 年 月 日腹膜透析置管术知情同意书患者性别年龄科室床号门诊号住院号入院日期诊断患者因病情需要进行腹膜透析置管手术。在术中和术后，患者有可能发生以下情况和并发症：1术中（1）麻醉意外。（2）因尿毒症患者常伴心、脑、肺等疾病以及潜在上述疾病，术中及术后可能突发意外乃至死亡。（3）出血、渗血甚至危及生命。（4）发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。（5）术中发现其他病变，须改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术215、。2术后（1）出血、渗血不止，可能需要再次手术进行止血。（2）术后感染，包括全身性（如菌血症、败血症等）和腹腔内感染等。（3）切口血肿、积液、感染或裂开等。（4）腹膜透析液渗漏，腹膜透析导管移位、堵塞。发生上述现象，可能需要再次手术。（5）术后发生切口疝、脐疝、腹股沟斜疝。（6）血性腹水。（7）目前医学科学不能解释和解决的意外。（8）高龄、糖尿病及已有严重心、脑、肺等重要脏器病变者，上述各项并发症发生的危险性可能增加。以上各项均已告知患者及其委托人，其对以上情况表示理解，并愿意承担上述各项风险，同意手术，并在本单上签字为证。患者/ 委托人意见签名与患者关系日期： 年 月 日医 师 日期： 年 216、月 日腹膜透析置管术物品准备及医嘱内容用物准备：术前1日开红票（计价）为：钛接头1个472.5元、短管1根140.7元、猪尾管1个1244元、隧道针1个182.6元、导针1个129.6元、腹膜透析管帽1箱239.4元。其它材料：腹带1个、蓝夹子2个、大别针1个、无盖塑料桶1个、量杯1个。腹透登记本、圆珠笔1支。术前医嘱磁条：临嘱：1.血液检查2.明日在局麻下行腹膜透析置管术3.备皮4.术前禁食水5.术前用药（抗生素及皮试、止血药、其他）术后医嘱磁条：长嘱：1.腹膜透析置管术后护理常规2.一级护理3.术后用药（抗生素、止血药、其他）4.具体透析液浓度选择，换液时间的安排临嘱：1.局麻术后护理 2217、.排气后进饮食 3.腹膜透析液冲洗腹腔腹膜透析病人每月门诊问卷姓名： 时间：为了更好地利用您来门诊就诊的时间，提高我们工作的效率，以便我们更好地为您服务，请您每次来门诊前先填好以下问卷，来门诊时交给您的主管护士。填写人：1、病人 2、家属 3、主管护士1、 您最近的透析方案是否改变了 1 改变了 2 为改变2、 您目前的透析方案是：1.5%* _次，2.5%*_次，4.25%*_次3、 您最近的超滤量：A、增加 B、不变 C、减少 每日超滤量_4、 您最近的尿量：A、增加 B、不变 C、减少 D、无尿 每日尿量是_5、 您最近的血压：A、增高 B、不变 C、降低 今晨的血压是_6、 来门诊时是218、否服用了降压药A 服用 B未服用7、 您最近的体重：A、增高 B、不变 C、下降 今晨的体重是_8、 您最近的水肿情况： A、改善 B、不变 C、加重 D、无水肿9、 您今天穿的衣物重为：_Kg10、 在过去一个月里，你以下情况的严重程度是 没有 有一点 中度 比较严重 非常严重肌肉酸痛 1 2 3 4 5 咳嗽 1 2 3 4 5 胸痛 1 2 3 4 5 皮肤瘙痒 1 2 3 4 5 气短 1 2 3 4 5 疲乏无力 1 2 3 4 5 手足麻木 1 2 3 4 5 厌食 1 2 3 4 5 恶心 1 2 3 4 5 呕吐 1 2 3 4 5 上腹部烧心感 1 2 3 4 5 反胃 1 219、2 3 4 5 腹部饱胀感 1 2 3 4 5 便秘 1 2 3 4 5 腹泻 1 2 3 4 5 性生活障碍 1 2 3 4 5 焦虑 1 2 3 4 5 抑郁 1 2 3 4 5 呼吸困难 1 2 3 4 5 心慌 1 2 3 4 5 发热 1 2 3 4 5 尿频、尿痛 1 2 3 4 5 11、你最近有无新发生的以下情况：腹膜炎 A、有 B、无外出口感染 A、有 B、无隧道口感染 A、有 B、无12、您最近是否入院：A、有 B、无入院原因是：13、过去一个月中，您有哪些新的问题出现？14、您过去一个月的活动情况：A、增加 B、不变 C、减少 D、几乎无活动15、您目前的状况是：A、不能220、自理 B、仅照顾自己 C、自理并能照顾家人D、正常工作16、您认为您的总体健康：A、好转 B、不变 C、恶化17、您的透析操作是由谁来操作？A、自己 B、家人 C、保姆18、您的睡眠质量：差012345678910 好19、您的生活满意：差012345678910 好20、您的生活质量：差012345678910 好21、在体力活动方面，您目前的状况是：A、无疾病的任何迹象 B、有疾病的轻微迹象，但任何活动如常 C、有疾病的迹象，需要努力才能活动如常 D、不能如常人活动，但生活自理。E、偶尔需要帮助F、需要较多的帮助 G、像残疾人一样，需要特别照顾 H、严重残疾，可能需要住院22、您有哪些问题221、想问医护人员？23、您过去一月中共用医药费_元，其中自费部分_元24、如果您是糖尿病病人，请记录每日胰岛素的使用情况及血糖控制情况：是否做血糖记录：A、有 B、无目前血糖情况：空腹 （ ）mmol/l 早餐后（ ）mmol/l 中餐后（ ）mmol/l 晚餐后（ ）mmol/l 睡前 （ ）mmol/l您控制血糖 的方式：A、单纯饮食控制 B、降糖药 C、胰岛素 D、降糖药和胰岛素 E、都不是您是否有低血糖发生：A、有 B、无记住：来门诊时请带上以下物品：每日透析记录、本问卷、最近三天的饮食记录和活动量记录、服药的药物及其包装。终末期肾脏病暨腹膜透析临床路径（沈阳军区总医院版）一、终末期肾病暨222、腹膜透析临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行腹膜透析置管术（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册和临床技术操作规范-肾脏病学分册进行诊断。1.有或无慢性肾脏病史。2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2或残余肾功能每周Kt/V小于2.0。（三）选择治疗方案的依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册和临床技术操作规范-肾脏病学分册进行治疗。1.腹膜透析：有血液透析禁忌症，或腹膜透析有明显优势者（腹膜透析标准操作规程）。对于糖尿病肾病可酌情提早置管建立通路223、。2.腹膜透析和血液透析均无禁忌者，详细交代2种透析方式特点，征得患者或其代理人的同意，自愿选择。（四）标准住院日为10-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-7天（工作日）完善检查。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、超声心动图；（4）腹部超声（肝胆胰脾等）。 2.根据患者224、病情，必要时行腹部CT。（七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，预防性使用抗菌药物。（八）手术日为入院第3-8天（视病情决定）。1.麻醉方式：局部麻醉。 2.术中用药：常规局部麻醉用药。3.输血：视术中出血情况。（九）术后住院恢复6-11天。术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，用药时间1-2天。（十）出院标准。 1.伤口生长/愈合好。2.无需要继续住院诊治的手术并发症/合并症。3.指导患者学会腹膜透析操作及管路护理。（十一）变异及原因分析。1.有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧急透析，225、不进入本路径。2.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗。3.伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。据 二、终末期肾脏病暨腹膜透析的临床路径表单适用对象：第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行腹膜透析置管术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日10-14天时间住院第1天住院第2-7天住院第3-8天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 初步确定腹膜透析置管日期 向患者及其家属或委托人交待病情 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据身高及查体结果确定置管部位 完成必要226、的相关科室会诊 完成病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 二级护理 低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食 患者既往的基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH 胸片、心电图、超声心动图 腹部彩超 腹部CT（必要时）长期医嘱： 肾脏病护理常规 二级护理 低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：1)常规准备明日在局麻下行腹膜227、透析置管术2)药品及物品准备 备术前抗菌药物 其他特殊医嘱长期医嘱： 腹膜透析术后护理常规 一级或二级护理 低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食 明日恢复因手术停用的药物 抗菌药物临时医嘱： 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 观察患者病情变化 术后心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-9天（术后第1日）住院第5-10天（术后第2日）住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 注意观察体温、血压、手术切口及外口等 上级医228、师查房 住院医师完成病历书写 换药 上级医师查房，进行手术切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 腹膜透析置管术后护理常规 一级或二级护理 低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 止痛（根据情况） 抗菌药物（根据情况）长期医嘱： 腹膜透析置管术后护理常规 二级护理 低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 换药出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 拆线重点护理工作 观察患者病情 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名