1、建筑物回填施工（工序/层）质量报审表合同名称：南水北调中线一期工程总干渠沙河南黄河南(委托建管项目)禹州长葛段第二施工标段 合同编号：HNJ-2010/YC/SG-002致：江河水利水电咨询中心南水北调中线工程总干渠禹州长葛段监理部 我部下述部位建筑物回填层施工已结束，自检合格，并且下一层回填的准备工作已就绪，报请贵部审核。单位工程名称渠道SH(3)70+800SH(3)75+600单元工程名称混合砂砾料回填级配粗砂回填分部工程名称寨外北排水倒虹吸施工部位寨00+000寨0+008.963寨0+095.554寨0+106.313本单元施工段依据填筑分层图应填筑 层（高程 ），现报验第 层（高程2、 ）。申报意见检查项目检查情况1本报验层填筑施工质量施工质量三检资料（见自检表）2本报验层压实度检验结果压实度检验结果（见附件）3下一准备填筑层泥浆涂刷控制准备填筑层建筑物表面已湿润，并按要求涂刷泥浆，保湿工作准备就绪4下一准备填筑层厚度控制填筑层已按要求设置厚度控制标杆（尺）5下一准备填筑层结合面处理准备填筑层接合面已按要求洒水湿润6下一准备填筑层接缝处理填筑段结合面坡比不陡于设计坡比，且湿润承 包 人：中国葛洲坝集团股份有限公司南水北调中线干线工程总干渠禹州长葛段第二标项目部质检负责人：日 期： 年 月 日监理意见： 合格，同意进行下一层填筑； 不合格，不同意进行下一层填筑； 不合格，提交3、：施工质量缺陷处理措施报审表。监理机构：江 河 水 利 水 电 咨 询 中 心南水北调中线工程总干渠禹州长葛段监理部现场监理：日 期： 年 月 日建筑物回填施工（工序/层）质量评定表合同名称：南水北调中线一期工程总干渠沙河南黄河南(委托建管项目)禹州长葛段第二施工标段 合同编号：HNJ-2010/YC/SG-002单位工程名称渠道SH(3)70+800SH(3)75+600分部工程名称寨外北排水倒虹吸单元工程名称、部位混合砂砾料回填级配粗砂回填施工单位中国葛洲坝集团股份有限公司施工层数第 层施工日期 年 月 日项次项目名称质量标准检查（测）结果主控项目1渗水处理基面及边坡渗水（含泉眼）妥善引排4、或封堵，清洁无积水2接缝处理填筑段连接坡度符合设计要求，坡面润湿，无浮土、浮渣.混凝土表面无乳皮、粉尘，无油渍3粘性土无不合格土，含水适中，土质符合设计要求4混合砂砾料、级配粗砂指标填料满足滤土和排水要求，混合砂砾料最大粒径不超过15mm,颗粒级配满足设计要求干密度g/cm（max、min）级配粗砂（ ）混合砂砾料（ ）5压实指标相对密度应符合设计要求(设计相对密度不小于0.75）总测点数合格点数合格率一般项目1层间结合面表面无风干现象，层面湿润均匀，无积水，无杂物等2泥浆涂刷涂层厚度3mm5mm，涂浆高度与铺土厚度一致，表面湿润，并与下部涂层衔接3铺填厚度铺填厚度总测点数合格点数合格率铺填厚5、度23cm，允许偏差：050mm4平整度不大于50mm/2m5碾压参数压实机具的型号、规格，碾压遍数、行车速度符合碾压试验确定的参数值施工单位自评意见主控检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。主控项目检测 点，合格率为 %，般项目检测 点，合格率 %，工序质量评定为 。质检员日期年 月 日监理机构复合意见现场监理日期年 月 日建筑物回填施工（工序/层）检查自检表合同名称：南水北调中线一期工程总干渠沙河南黄河南(委托建管项目)禹州长葛段第二施工标段 合同编号：HNJ-2010/YC/SG-002单位工程名称渠道SH(3)70+800SH(3)75+600工序工程部位（层数）分部工6、程名称、部位寨外北排水倒虹吸单元工程量单元工程名称混合砂砾料回填、级配粗砂回填检验日期年 月 日施工单位名称中国葛洲坝集团股份有限公司监理单位名称江河水利水电咨询中心项次项目名称质量标准初检结果复检结果终检结果主控项目1渗水处理基面及边坡渗水（含泉眼）妥善引排或封堵，清洁无积水2接缝处理填筑段连接坡度符合设计要求，坡面润湿，边坡接缝处削坡至原状土，无浮土、浮渣，混凝土表面无乳皮、粉尘，无油渍3粘性土无不合格土，含水适中，土质符合设计要求4混合砂砾料、级配粗砂指标填料满足滤土和排水要求，混合砂砾料最大粒径不超过15mm,颗粒级配满足设计要求干密度g/cm（max、min）级配粗砂（ 、 ）混合砂砾料（ 、 ）5填料压实指标相对密度应符合设计要求（设计相对密度不小于0.75）一般项目1层间结合面表面无风干现象，层面湿润均匀，无积水，无杂物等2泥浆涂刷涂层厚度3mm5mm，涂浆高度与铺土厚度一致，表面湿润，并与下部涂层衔接3铺填厚度允许偏差：050mm碾压试验值：( 230 )mm4平整度不大于50mm/2m5碾压参数压实机具的型号、规格，碾压遍数、行车速度符合碾压试验确定的参数值初检人日期复检人日期终检人日期