1、县城医院护理管理制度（准入、物品等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录一、新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。7( 6 ）急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理；83 手术室护士应具备的知识与技能：83 肿瘤专业护士应具备的知识与技能：11( 1 ）掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；11护士调派制度131、护理人力资源调配方案132、紧急状态下护理人力资源调配方案131、护理部例会152、全院护士长例会153、全院护士大会156、建立新业务、新技术资料情报档案。16午夜、节假日护理2、质量督导制度17五、督导过程中发现的问题要及时反馈。17文件编号HLZD-0618五、 根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。19保障护士权益的制度211、护理业务技术资料档案内容242、护理业务技术档案管理24护理总值班制度25（5） 掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致，实事求26护士值班制度277、为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下不值夜班。27文件编号HLZD-12282、收治有自杀迹象的涉及法律、政治问题的病人。287、护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。28文件编号HLZD-13292、 医疗纠纷或事故处理途径：293、 紧急封存病历程序：293、（4） 封存病历前护士应完善的工作：30文件编号HLZD-14311、 入院制度312、 出院制度31患者转科规定33三、 开饭时工作人员执行饮食医嘱。34五、 对禁食或限制的食品要劝阻患者不食用。34七、 护士要告诉患者禁食的目的及开始时间。34九、 禁食结束，责任护士通知患者进流质饮食。34文件编号HLZD-1735一、 探视制度35二、 陪护制度351.陪住者由主管大夫和护士长根据病情决定。35住院患者外出管理制度37一、 患者住院期间未经医生许可不得私自外出。37三、 住院患者外出之前护士交代注意事项，将服用药物交给患者。37护理文件管理制度38一、物品管理制度424.掌握各类物品的性4、能，及时消毒，定期维护保养。426.护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签名。42二、药品管理制度42三、器材管理制度44输血、输液反应的处理报告制度451、 输液反应的处理报告制度45（6）准确记录病情变化及处理措施。462、输血反应的报告处理制度46文件编号HLZD-234712、认真落实病区安全制度向病人做好住院规则及相关制度宣教。51（3）落实病人请假外出制度，并做好解释。51（1） 做好陪人的管理。522用药后观察制度53（1） 护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。53文件编号HLZD-26551、 病房术前访视制度552、手术室术前访视制度55重点环节的应急管理制度5、57一、总体要求59二、化疗药液配置及临床应用592.安瓿中如有剩余药液，不可直接丢弃，应放入密闭容器后丢弃。601.加强病区通风换气次数。60文件编号HLZD-29623.征求患者及家属对饮食的要求及意见。62四、要有会议记录（主持人、日期、会议内容）。62文件编号HLZD-30633、对长期使用的护理用品需定期进行招标。66文件编号HLZD-33675、住院病人要遵守住院规则。6710、住院病员可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。68住院病人安全转运制度691、 出、入院病人的护送69（3）病人康复出院时，医护人员应送病人出病区。692、 手术病人运送69（2） 手术室经常检查平车6、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。703、检查、治疗及转科病人运送70文件编号HLZD-35714、运用护理程序带教，做到预先评估，有计划，有措施，有评价。726、实习四周的科室要组织大专以上的实习生进行小讲课。73岗前培训制度741、工作环境介绍：74护士层级培训制度761、各层级护士培训重点76（1）N0、N1级护理人员 。76（2）N2、N3级护理人员 。76（3） N4级护理人员。772、 专业护士培训重点77（1）急诊专业护士。77（2）ICU专业护士。78（3）手术室专业护士。78（4）血液净化专业护士。79（5）产科助产专业护士。79护理人员继续教育制度809、 配合医院整体行7、动协调，指导全院护理应急调配。84文件编号HLZD-4285六、毒麻药品与贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。85文件编号HLZD-43874、 无菌物品须注明灭菌日期及有效期。876、 及时与病人家属及单位联系。87文件编号HLZD-44887、 对留送病检标本，要即时登记送检，做到准确无误。88文件编号HLZD-45909、各类物品应按灭菌先后放置，发放的顺序是早，灭菌的先发放。916、患传染病的新生儿须与其他新生儿隔离。94ICU护理工作制度956、做好各种监护记录，资料要妥善保存。95文件编号HLZD-49976、医疗废物应按要求严格分类收集，并认真做好交接记录。97 护理人员准入管理8、制度文件编号 HLZD-01版本/修改修改内容制定审核批准生效日期2/1换版XXXXXXXX.1.7一、新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。二、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作。三、参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，继续医学教育合格。（每年医学继续教育学分不得低于25分，其中省级学分不少于6分，市级学分不少于5分，听课记录不少于10万字5分，听课、培训、讲课9分）。四、护理人员的级别（N0、N1、N2、N3、N4）资质（包括技术能力、服务品质、职业道德、理论知识等）每年9月份重新认定一次。护士执业注册有效期为5年。9、五、急诊、手术室、ICU 、血液透析等特殊岗位护理人员须符合相关准入条件。六、护理专业进修实习生必须在带教老师的指导下进行各项护理工作。（一）急诊专业护士准入条件1 急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2 年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。2 急诊专业护士必须是经过岗位培训合格的注册护士。定期接受急救知识、技能的再培训与考核，按医院规定的护士分级培训计划进行。（急诊科护士长做好培训记录）3 急诊专业护士应具备的知识与技能：( l ）急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；( 2 ）急诊科内的医院感染预防与控制原则；( 3 ）常见危重症的急救护理；( 4 ）创伤患者的急救10、护理；( 5 ）急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；( 6 ）急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理；( 7 ）急诊患者心理护理要点及沟通技巧；( 8 ）突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。（二）手术室专业护士准入条件1 手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5 年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。2 手术室护士应当为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术室相关知识、技能的再培训与考核，按医院规定的护士分级培训计划进行。（手术室护士长做好培训记录）3 手术室护士应具备的知识与技能：( l ）熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使11、用。( 2 ）掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。( 3 ）掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，掌握感染手术器械的处理。( 4 ）熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各专科敷料的名称和折叠方法。( 5 ）熟练掌握手术室的各项基本操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等）及各专科手术的配合。( 6 ）掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；按要求进行护理文书书写（手术患者交接护理记录单、手术清点记录单）。（三）ICU 专业护士准入条件1 . ICU 专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格，且在重症监护领域工作3 年12、以上，具备一定的管理能力。2 . ICU 专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受重症医学相关知识、技能的再培训与考核，按医院规定的护士分级培训计划进行。（ICU 护士长做好培训记录）3 . ICU 专业护士应具备的知识与技能：( l ）掌握重症医学专业相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有较强的评判性思维能力。( 2 ）掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理；外科各类导管的护理；给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术；循环系统血液动力学监测、心电监测及除颤技术；水、电解质及酸碱平衡监测技术；重症患者营养支持技术；危重症13、患者抢救配合技术等。( 3 ） 除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。（四）血液透析专业护士准入条件1 血液透析室护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2 年以上血液透析临床护理工作经验，具备一定的管理能力。2 血液透析专业护士必须为经过血液净化基本治疗操作培训并考核合格的注册护士。定期接受血液透析相关知识、技能的再培训与考核，按医院规定的护士分级培训计划进行。（血液净化护士长做好培训记录）3 血液透析护士应具备的知识与技能：( 1 ）掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；( 14、2 ）掌握肾病及血液透析理论知识；( 3 ）掌握血液透析机的基本性能及操作方法；( 4 ）熟练掌握透析治疗流程及应急措施。（五）肿瘤专业护士准入条件1 肿瘤专业护士长应当具备中级以上专业技术职务任职资格和2 年以上肿瘤专业临床护理经验，具有一定的管理能力。2 肿瘤专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受肿瘤专业相关知识、技能的再培训与考核，按医院规定的护士分级培训计划进行。（肿瘤科护士长做好培训记录）3 肿瘤专业护士应具备的知识与技能：( l ）掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；( 2 ）掌握肿瘤工作分级护理标准；( 3 ）熟练掌握肿瘤患者的护理常规15、及常见并发症的护理；( 4 ）熟练掌握肿瘤专业患者急救专业知识。（六）新生儿专业护士准入条件1 新生儿病室护理组负责人应当具备中级以上专业技术职务任职资格和2 年以上新生儿临床护理经验，具有一定的管理能力。2 新生儿专业护士应为经过新生儿专业培训并考核合格的注册护士。定期接受新生儿专业相关知识、技能的再培训与考核，按医院规定的护士分级培训计划进行。（新生儿室护士长做好培训记录）3 新生儿专业护士应具有的知识与技能：( 1 ）掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；( 2 ）熟悉新生儿室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用；( 3 ）掌握新生儿常见疾病的护理技能；( 16、4 ）熟练掌握新生儿急救操作技术；( 5 ）掌握新生儿病室医院感染控制技术。六、准入程序：1 护士根据其条件向病区护士长提出岗位准入资质申请。2 病区护士长及质量管理小组对其评价提出审核意见，报医院护理部审批。3护理部考核审批通过后通知病区及本人，方可独立值班。护士调派制度文件编号HLZD-02版本/修改修改内容制度审核批准生效日期2/1换版XX户瑞雪XXXX.1.71、护理人力资源调配方案1）科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如科室突然接收大量急诊病人，或者科室在短期内大量减员等，应实施护士人力调配。2）护士人力调配依照层级原则实施。当科室出现护理人力资源相对短缺，影响科室正17、常开展工作时，首先由科室护士长在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。3）当本科内调整不能解决问题时，科室护士长向护理部提出申请，护理部安排护理人力资源库中的机动人员对繁忙科室进行支援。4）护理部应设立护理人力资源库，储备一定数量的机动护士。2、紧急状态下护理人力资源调配方案1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。2）在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。3）科室二线值班护士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保证通信工具的畅通，收到通知后立刻赶到指定地点。4）医院成立应急护18、理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急护理小组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。3、护理部配合医院制订突发公共卫生事件应急预案，医院统一组织定期对应急小组进行模拟演练。护理工作会议制度文件编号HLZD-03版本/修改修改内容制度审核批准生效日期2/1换版XX户瑞雪XXXX.1.71、护理部例会由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内容：汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；传达医院会议或工作的要求。护理部主任提出工作的重点和任务要求。 2、全院护士长例会由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长和部分护理骨干。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工19、作计划 ；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。3、全院护士大会“5.12”护士节举行，由护理部主任主持，院领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，明年工作计划及目标，表彰先进集体和个人，演讲比赛、护理知识、护理技能操作竞赛和文艺演出等。护理新技术新业务准入制度文件编号HLZD-04版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、医院护理新业务的开展、新技术的应用之前，应报护理部批准。 2、在开展护理新技术、新业务时，专科应制订完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。 3、将20、护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部、医务部及相关领导审批，同时制订相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。 4、做好新业务、新技术应用效果评价效果评价中应有科学数据作为支持依据。5、应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。6、建立新业务、新技术资料情报档案。 午夜、节假日护理质量督导制度文件编号HLZD-05版本/修改修改内容制度审核批准生效日期2/1换版XX户瑞雪XXXX.1.7一、由护理部主任、副主任和护士长组成督导组，对各科室进行定期抽查。二、加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。三、重点科室如急诊、手术室、IC21、U等高风险科室要重点检查。四、根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救药品、物品、器械设备，抢救程序及措施落实，基础护理及服务质量的到位情况。五、督导过程中发现的问题要及时反馈。护理人员请假制度文件编号HLZD-06 版本/修改修改内容制度审核批准生效日期2/1换版XX户瑞雪XXXX.1.7一、 病假需凭三级医院“诊断证明”。二、 护士长请事假需先向护理部主任请假。三、 护士有事，需本人亲自来医院向护士长请假，不允许电话请假，不允许临时请假（特殊原因除外）。四、 因疾病等原因不能上班者，最短于接班之前2小时请假，以免影响工作和人员安排。五、 上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天事假22、计算。护理投诉、管理制度文件编号HLZD-07版本/修改修改内容制度审核批准生效日期2/1换版XX户瑞雪XXXX.1.7一、 凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术原因而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。二、 护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者的意见，耐心做好安抚工作并作好记录。三、 护理部设有护理投诉登记本，记录护理投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。四、 护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出整改措施。五、 根据事件情节严重程度，给予当23、事人相应的处理。1 给予当事人批评教育。2 当事人认真做书面检查，在科内备案。3 向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。4 根椐情节严重程度给予相应的经济处罚。5 因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按医疗事故处理条例规定处理。护理部定期总结分析护理投诉并在全体护士长会上公布，将有无投诉作为评优秀科室的重要依据。保障护士权益的制度文件编号 HLZD-08版本/修改修改内容制定审核批准生效日期2/1换版XXXXXXXX.1.7第一、我院护士条例要求经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。 第二、护士人格尊严、人身安全不受侵犯。护士24、依法履行职责，受法律保护，全社会应当尊重护士。 第三、我院采取措施，改善合同工护士待遇。 第四、医院对于做出杰出贡献的护士，给予表彰奖励。第五、从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利；患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。 第六、护士有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称的权利；有参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利。 第七、护士有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意见和建议25、。第八、护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。第九、护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。第十、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。第十一、护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。第十二、护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护26、。第十三、我院护士的数量不得低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准。第十四、医疗卫生机构应当为护士提供卫生防护用品，并采取有效的卫生防护措施和医疗保健措施。第十五、医疗卫生机构应当执行国家有关工资、福利待遇等规定，按照国家有关规定为在本机构从事护理工作的护士足额缴纳社会保险费用，保障护士的合法权益。第十六、我院对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按规定给予津贴。第十七、医疗卫生机构应当制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训。护士培训应当注重新知识、新技术的应用；根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。第十八、专门机构或者配备专（兼27、）职人员负责护理管理工作。 第十九、建立护士岗位责任制并进行监督检查。我院护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗卫生机构应当进行调查。经查证属实的，对护士做出处理，并将调查处理情况告知投诉人。第二十、我院护士依照护士条例规定履行职责，在护士监督管理工作中不滥用职权、徇私舞弊。护理技术档案管理制度文件编号HLZD-09版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、护理业务技术资料档案内容（1）护理技术资料：包括本院制订的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制订的科研计划，发表的护理学术论文，国内外护理科技动态，编目存档。全国各省、市有关护理学术28、论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。（2）护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，以及上级有关护理文件，申报上级有关文件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。（3）各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果，学术论文，奖、惩及晋升材料等。2、护理业务技术档案管理（1）护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。 （2）建立保管制度，平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订，长期29、保管。护理总值班制度文件编号HLZD-10版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、为加强护理质量的控制，护理部应实施护理总值班制度，护理总值班由护士长以上护理管理人员担任。2、护理总值班实行24 h在岗制，不分节假日，由护理部统一安排。3、护理总值班应按规定着装，佩戴胸卡。遇有特殊情况需调班时，应到护理部备案4、护理总值班职责：（1）检查一级护理、病危、病重、当日手术以及有病情变化的抢救病人的病情观察、治疗处理、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。（2） 检查晚夜班交接班的形式与内容、重危病人床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。（3） 检查危重30、一级护理和输液病人巡视制度与护理操作规范及双人核对制度实情况。（4） 督导病室安静、安全管理，麻醉药、抢救器械的使用加强陪护管理等。如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。（5） 掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致，实事求是,客观反应晚夜间各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正，并记录时间、事由，请当事人签名。（6） 遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。（7） 发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突发公共卫生事件应急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理31、人力资源调配方案，并在护理总值班登记本上做详细记录。（8） 认真填写护理总值班登记本，并做简明扼要的查房小结，内容包括：对护理工作出色、病区管理好的护士和病区给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的建议。护士值班制度文件编号HLZD-11版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、医院临床各科及急诊科均实行24小时值班制。2、护士应按照周排班表安排进行值班。3、值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。4、值班护士按照分级护理要求32、做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度，按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。5、值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。6、值班护理人员应将本班内病人的重要情况记入护理记录，班班交接，遇有特殊情况逐级上报。7、为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下不值夜班。8、护士调班须经护士长同意，并在排班表上注明，未经护士长同意不得擅自调换班次。 护理请示报告制度文件编号HLZD-12版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定X33、XXXXXXX.1.7凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：1、收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救病人时。2、收治有自杀迹象的涉及法律、政治问题的病人。3、发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生褥疮、爆发院内感染以及其他潜在的严重影响病人安全的问题。 4、贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。5、请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术的创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。634、护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。7、护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。纠纷、事故处理程序文件编号HLZD-13版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.7严格执行医疗事故处理条例(国务院第351号)规定。1、 当发生纠纷或事故后，护理人员应(在)积极参与抢救与护理。同时及时向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应向医务科、护理部汇报。2、 医疗纠纷或事故处理途径：（1） 院内调解。（2） 无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。（3） 司法诉讼。3、 紧急封存病历程序：（1） 病人家属提35、出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务科、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院医疗、护理总值班。（2） 在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员(病案室人员)、医疗值班员、病人家属双方在场的情况下封存病历(可封存复印件)。（3） 特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交与病人或家属。（4） 封存病历前护士应完善的工作：1）完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。2）检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是36、否及时记录。3）病历封存后，由医务科指定专职人员保管。（5）可复印病历资料：门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。病人出入院护理制度文件编号HLZD-14版本/修改修改内容制定审核批准生效日期3/2换版XXXXXXXX.1.71、 入院制度1）病人入院须持本院医师签发的住院证(通知单)，按规定办理入院手续，如病情危重应由急诊科护士(及医生)护送病人至病区。2）危重病人在护送过程应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅，防止输液或用氧中断，注意外伤者体位37、，以保证安全。3）病房护士接到住院处通知，即准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好手术或抢救的一切准备工作。4）病房护士应与护送人员办好病人交接，并主动热情接待病人及家属，介绍住院规则和病房有关制度，协助病人熟悉环境。护士须主动了解病人病情、心理状态和生活习惯等。对危重病人除了解病情外要检查病人的皮肤、留置管道及全身状况，及时测量生命体征。5）通知经(主)治医师检查病人，并及时执行医嘱。2、 出院制度1）医师下达病人预出院的医嘱后，护士应通知病人及其家属，以便做好出院准备。2）病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。3）护士取得病人出院结算清单后，协助其整理物品，清点被服和其他用物，请经38、(主)治医师将出院服药说明、假单、疾病诊断证明、门诊病历及出院小结交给病人或家属。4）做好卫生宣教和出院指导工作，征求病人或家属对医院、护理工作的意见5）清理病人床单位，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。 患者转科规定文件编号HLZD-15 版本/修改修改内容制定审核批准生效日期3/2换版XXXXXXXX.1.7一、 接到患者转科医嘱后，及时为患者办理手续，并告知即将转入科室做好准备。二、 由转出科室的护士（包括急诊科室）护送患者到相应科室。对于危重患者转运途中可能出现的意外，应做好应急准备，如：氧气袋、简易呼吸器、监护仪、安全的静脉通路及药物等，以备急用。三、 转科时将患者39、的住院病历、剩余药品、相关用物清点，一并交予转入科室。四、 转出及转入科室护士要认真交接患者病情，如：生命体征、皮肤、出入量、留置尿管、各种引流管等是否通畅，位置是否正确并记录。转科前原科室要将引流液、尿液放出并记录。五、 病人所有药物要交接清楚，开启或已经加药的药液，要注明开启时间及药名，如有血液要双人核对无误后，方可交接。饮食管理制度文件编号HLZD-16版本/修改修改内容制定审核批准生效日期2/1换版XXXXXXXX.1.7一、 由医生视病情为患者开出所需饮食医嘱，床头牌内放饮食标记，告知患者执行。二、 开饭前停止一切治疗，协助卧床患者如厕、洗手，安排舒适卧位。三、 开饭时工作人员执行饮40、食医嘱。四、 要求患者订营养饮食，如特殊情况家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。五、 对禁食或限制的食品要劝阻患者不食用。六、 医生开写禁食医嘱后，在床头牌内放醒目标记，并通知家属及患者。七、 护士要告诉患者禁食的目的及开始时间。八、 禁食期间护理人员按常规进行基础护理，观察患者情况，防止意外情况发生。九、 禁食结束，责任护士通知患者进流质饮食。探视、陪护制度文件编号HLZD-17版本/修改修改内容制定审核批准生效日期3/2换版XXXXXXXX.1.7一、 探视制度1.探视者要按医院规定的时间探视。 2.探视者每次不超过2人，学龄前儿童不得入内。 3.患传染病流感患者禁止探视。 4.重症监41、护室按规定时间探视。二、 陪护制度1.陪住者由主管大夫和护士长根据病情决定。2.当陪住人员有事外出者，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。3.当医生查房、治疗或换药时，陪住人员要离开病室。4.陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。（1）陪住人员严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不得自带行军床、躺椅等，保护病房安静和清洁卫生；遵守医院作息时间，保持病房安静等。（2）节约水电，爱护公物，如有意外损坏，按制度赔偿。（3）陪护只限1人，特殊情况（如手术、抢救）当日可留2人。（4）当陪护者有事离开患者时，必须通知医护人员。（5）陪护如违反院规或影响医院治安、经42、说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。住院患者外出管理制度文件编号HLZD-18版本/修改修改内容制定审核批准生效日期2/1换版XXXXXXXX.1.7一、 患者住院期间未经医生许可不得私自外出。二、 住院患者外出须经医生批准，护士在体温单上相应时间内写“请假”二字，并记录在护理记录栏内。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。三、 住院患者外出之前护士交代注意事项，将服用药物交给患者。四、 住院患者外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金放在病房。否则后果一律由患者本人负责。五、 住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。六、 外出患者应按时返院。护理文件43、管理制度文件编号HLZD-19版本/修改修改内容制度审核批准生效日期3/2换版XX户瑞雪XXXX.1.7护理文件要严格按规定填写，无空项，应用医学术语记录病情。1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。3、录入护理电子病历必须使用本人的电脑操作号和密码登录，护理记录系统可自动签名。打印出纸质病历后再手写签字。4、护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸张浪费。5、病人住院期间，护理文件要定点存放，病历中各种表格要按病历书写要求排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。6、病人出院或死亡，应记录出院时间或死亡时间，按规44、定整理好病历，由病案室保管。7、住院病历不准外借，非工作人员未经允许不得随意翻阅，病历加锁保管，病人需外出检查或会诊不准将病历交给病人。医嘱执行制度文件编号HLZD-20版本/修改修改内容制定审核批准生效日期3/2换版XX户瑞雪XXXX.1.101. 医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。2. 执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间145、5分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。5.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6.凡需下一班执46、行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。7.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。并在医嘱核对登记本上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。10. 根据医嘱和各47、项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。附：医嘱种类（一）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。（二）临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。（三）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。病房物品、药品、器材管理制度文件编号HLZD-21版本/修改修改内容制定审核批准生效日期2/1换版户瑞雪XXXXXX.1.7一、物品管理制度1.护士长全面负责物资领取、保管和报损，应建立账目、分类保管，定期检查，做到帐物相符。2.定期预算、领取病房所需物资，原则上不应造成积压、丢失、损48、坏、变质和浪费。3.凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院赔偿制度处理。4.掌握各类物品的性能，及时消毒，定期维护保养。5.外借物品须有登记、签名记录，重要物品须经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。6.护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签名。二、药品管理制度（一）病区应根据病种特点保存一定数量的基数药品，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。（二）根据药品种类、性质及储存要求分类放置，注射、口服、外用、高危药品分开放置，标识清楚，设专人负责领取及管理，用后及时补充，定期清查。护士长每月至少清查一次并签名，护理部定期检查各科室药品管理情况，保证用药安全。（三）49、定期检查药品质量，做到“三无”（无过期、无变质、无失效），如药品浑浊、沉淀、变色、过期、药瓶和标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改则严禁使用。（四）病人的贵重药品应注明床号、姓名，单独妥善保存，不用者及时退回药房。（五）毒、麻、剧、限药管理要求1.设专用柜双加锁存放，专人保管，保持一定基数，建立交接班本，严格班班交接，做到帐物相符。2.医生开具医嘱及专用处方后，方可给患者使用，用前反复核对无误，用后保管好空安瓿，凭处方、毒麻药品使用登记本及空安瓿取药。3.建立毒、麻、剧、限药使用登记本，注明使用患者姓名、床号、使用药名、剂量、日期时间、剩余量处理方式等，护士双签名应正规。（六）需要冷藏的药品（如50、冻干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。（七）抢救药品应固定存放于抢救车内，做到固定基数，统一编号排列、定位存放。由办公护士专人管理，每周大查一次，护士长每周至少抽查一次并有记录，用后及时清理补充，上封条并签名保管，做到班班交接有签名。（八）高浓度电解质液（氯化钾、磷化钾、超过0、9%的氯化钠、氨茶碱等）、肌肉松弛剂、细胞毒性药品等高危药品应单独存放，有醒目的标识，并固定基数，有使用剂量限制和交接记录。（九）不定期组织护理人员进行药品安全管理及使用知识培训，科室使用新特药前要组织学习相关药理学知识。（十）发生药物不良反应时按相关规定程序处理。三、器材管理制度1.医疗仪器、器材指51、定专人负责保管，每周检查和维护，保持性能良好。2.熟悉仪器性能及保养方法，严格按操作规程使用，用毕及时清洁、消毒处理。3.精密仪器要定人管理，定点存放，定期检查，定期维护，若有损坏，及时送修。4.新仪器使用前应由专业人员讲解仪器的使用、保管及注意事项，并示范操作。5.各类仪器、器材应建立账目，帐物相符，其清领、维修、借出、报废等要详细记录。6.负责人更换时，须清点所有医疗仪器及设备，办理移交手续，移交人和接收人应签名。7.急救器材定点放置（急救车、氧气筒、吸痰器、监护仪、除颤器等）, 随时保持性能完好，保证应急使用。输血、输液反应的处理报告制度文件编号HLZD-22版本/修改修改内容制定审核批52、准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、 输液反应的处理报告制度 当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下下列检查工作：（1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。（2）配合值班医师，对症治疗、抢救。（3）留取标本及抽血培养。（4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转53、交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科做相关的细菌学检验。（5）上述各项均应填写输液反应报告表，24 h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。（6）准确记录病情变化及处理措施。2、输血反应的报告处理制度 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。（1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。（2）立即通知值班医师和检验科值班人员，报告医务科、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。（3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上54、级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。2）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。3）将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。4）准确做好护理记录。病人告知制度文件编号HLZD-23版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。 2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应配合。 3、护士在讲解55、时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人(家属)交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。 4、告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。 5、当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。6、病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。 7、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时56、在医生的指导下进行。8、病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、安全警示、防跌倒警示等。 9、应用保护性约束时，应告知病人家属(病人清醒时告知病人)约束的目的，经家属或病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。 10、因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果并请家属签字、护士应认真做好护理记录。11、操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。12、病人使用一次性医疗物品时(除普通57、注射器和输液器外)，均应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。13、各专科要根据本专科操作的特点，制订具专科特色的告知制度。，以加强营养，并随时征求病人意见，及时和营养科取得联系，加以改进。护理质量管理与检查制度文件编号HLZD-24版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、护理部每季度组织护理质量检查组对全院护理质量检查一次，平时不定期对各科室质量进行专项抽查，护士长对所辖片区的护理质量进行检查，护士长每日对科内护理质量进行监督、检查，科内质控小组人员对所分管的护理质量进行随时检查。2、护理部或各大科检查组对58、当月检查中存在问题及时反馈到被检科室，被检科室护士长把当月检查中存在问题作为下月质控的重点，分析原因，制定改进措施，从而体现护理质量的持续改进。3、护士长每周组织科内护理质量小组评价护理质量，对存在问题分析原因，制定改进措施并作为下周工作重点。4、护理部对每季度质控排序后三名和重点科室进行行政查房，指导分析问题的原因，制定改进措施。5、护理部每季度召开护理质控委员会会议一次，结合本院护理工作实际，对护理质量有关内容进行讨论，完善检查标准，改进检查方法，有利于护理质量的持续改进。护理安全管理制度文件编号HLZD-25版本/修改修改内容制度审核批准生效日期2/1换版XX户瑞雪XXXX.1.71、严59、格执行各项规章制度和技术操作规程，保证护理质量。2、严格执行查对制度，防止差错事故。3、急救物品齐全，器械齐备，定时定岗检查，保持良好应急状态。4、加强剧、毒、麻、限药品的管理，应专柜专锁，专人管理，专本登记，认真交接，做到帐物相符。5、认真落实病人级别护理，密切观察病人的病情变化，对老、幼、昏迷病人根据情况加护栏；躁动病人应用约束带，必要时增加陪人；对有心理异常的病人，做好心理护理，安排亲友陪伴。6、为不能自理的病人做好基础护理，预防压疮等并发症，防管道脱落、坠床、摔伤，下床时有人搀扶，检查时有护理人员护送，以防意外。7、护士长休假应提前到护理部登记，将临时负责人名单报护理部。各科室应留有全60、体护理人员的通讯电话，以备应急情况下护士长调配人员时使用。8、节假日前各病区应做好各种物品、药品、设备、器材的检查、清领，以保证节假日期间工作的正常运行。9、节假日期间应有备班，并报送护理部。各班人员应坚持岗位，如有疑难问题及时与值班护士长联系。10、严格执行消毒隔离制度，每日检查无菌物品的有效期，定期进行细菌检测，预防院内感染的发生。11、认真执行交接班制度。手术室、儿科和新生儿科均应做好交接班管理。12、认真落实病区安全制度向病人做好住院规则及相关制度宣教。 1）病人安全教育（1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。（2）儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病61、人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床、跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。（3）落实病人请假外出制度，并做好解释。（4）告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，做好书面记录及床边交班。2）环境安全制度（1） 病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。（2） 病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。（3） 提供足够的照明62、措施。（4） 洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。3）防火安全制度（1） 病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。（2） 防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。（3） 消防设施应完好齐全(如灭火筒等)。（4） 有火灾应急预案。（5） 医护人员能熟练应用消防设施和熟知安全通道。4）停电安全制度（1） 有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施。（2） 有停电的应急预案。5）氧气安全制度（1） 中心氧房防燃设备完好。（2） 防火标志明确。（3） 氧房要上锁，做好交接工作。（4） 有氧、无氧牌标志清楚。（5） 对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。6） 防63、盗安全制度（1） 做好陪人的管理。（2） 晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。（3） 病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。（4） 加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。（5） 空病房要及时上锁。7）安全用药管理制度1（1）遵医嘱及时准确用药。 （2）用药要严格执行“三查八对”。 （3）口服药做到看服到口，及时收回空药杯。 （4）注射药需两人核对，静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，有另一名护士核对并签名后方可应用于病人。2用药后观察制度（1） 护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。（2） 对易发生过敏64、的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。（3） 应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。（4） 定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴数，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。（5） 做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。（6） 护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。附表：微量泵、输液泵、特殊用药巡视表科室姓名床号住院号诊断药物名称剂量用量/h巡视时间签名巡视时间签65、名巡视时间签名术前访视制度文件编号HLZD-26版本/修改修改内容制度审核批准生效日期2/1换版XX户瑞雪XXXX.1.71、 病房术前访视制度1）向病人交待术前注意事项。做好术前准备和健康宣教工作,术前用药和病情观察等。特殊病情变化，如女病人来月经、血压不稳、发热等告知医生并记录。2）告知病人和家属手术名称、部位、目的（保护性医疗者除外）；了解病人的心理状态，并进行相应的心理护理。遵医嘱禁食、水。3）教会病人术前训练，如:体位训练,呼吸训练，床上排大小便训练等。4）术晨正确执行医嘱及测生命体征，带齐手术相关资料，送病人入手术室。2、手术室术前访视制度1）病人被送至手术室后，手术室护士要主动接66、待病人，按要求进行病人核对。2）将病人安置在手术间休息，介绍手术室环境、手术者及手术护士。3）询问病人术前晚睡眠、禁食及目前的冷暖情况，了解病人的心理状态，以消除病人术前的恐惧心理。4）向病人介绍麻醉的方式、体位、配合及注意事项。5）正确摆放手术体位。重点环节的应急管理制度文件编号HLZD-27版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、护理部及科室应加强治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。 2、在护理工作中的关键环节管理中，制定严格的规章制度，紧急意外情况的应急预案和处理流程，在重点环节应急处理中，要反67、应及时、措施果断。3、科室建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育，掌握应急程序。做好护士的培训及演练，做到人人知晓应急预案，与应急上报流程，确保监测与预警系统的正常运行。4、任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。5、护理部、科室接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。 6、突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。 7、护理部、科室根据事件关键环节管理出现的问题，组织人员分析、讨论，认真总结，对68、实施中发现的问题及时修订、补充以改进工作。护理人员配置化疗药物防护制度文件编号HLZD-28版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.10一、总体要求 1.护理人员到化疗科室工作要进行岗前教育，并定期接受防护知识培训，增强化疗科室护理人员的防护意识和防护知识。 2.接触化疗药物及做相关处理时，必须做好个人防护，如穿防护服或使用一次性围裙，戴好口罩、帽子、眼罩、手套等，摘掉手套后应认真洗手。二、化疗药液配置及临床应用1.配化疗药需穿隔离衣、戴护目镜、双层手套（内层聚乙烯手套、外层乳胶手套）、口罩。2.掰安瓿时用纱布包裹防止外溅，溶粉剂时溶酶沿安瓿壁缓慢注入瓶底，待药69、粉浸透后再搅动，注入药瓶中的负压不宜过高，以免拔针时药液外溅。3.使用较大注射器抽取药液，药液不宜超过注射器容量的 3/4，防止药液外溢。4.操作时应确保空针及输液管接头处衔接紧密，以免药液外漏。5.不要将抽吸化疗药空针内的空气直接排到空气中。6.在配置化疗药、输入化疗药物时，如药液接触皮肤或溅到眼内应立即用大量清水冲洗，为病人更换输液时戴手套。7.化疗药物应专人、专柜保管。药瓶有损坏时应及时处理，防止污染环境。（三）废弃物处理1.废弃化疗药安瓿、小瓶，用完后立即放入垃圾袋密闭，并及时清理。2.安瓿中如有剩余药液，不可直接丢弃，应放入密闭容器后丢弃。3.配置化疗药后的垃圾应按有毒垃圾处理，装入70、黄色垃圾袋，盛垃圾袋容器加盖并及时清理，防止化疗药物蒸发于空气中污染环境。（四）环境保护1.加强病区通风换气次数。2.撒在桌面或地面的药液，及时用纱布吸附并用清水冲洗。工作台面、治疗车（盘）等使用后及时用清水擦拭，防止残留药物挥发到空气中。 3.加强宣教，病人的呕吐物、排泄物要置于带盖容器中，如有溢洒应及时清理，并用清水反复擦洗。4.处理化疗病人的尿液、粪便、呕吐物或分泌物时必须戴手套、口罩。工休座谈会议制度文件编号HLZD-29版本/修改修改内容制度审核批准生效日期2/1换版XX户瑞雪XXXX.1.7一、 工休座谈会每月召开一次，由病情允许的、能活动的患者及家属参加，由护士长主持会议。内容：71、1.征求患者及家属对医疗、护理的要求及意见。 2.征求患者及家属对护理人员的意见，以提高护士素质，改善服务态度，提高护理质量。3.征求患者及家属对饮食的要求及意见。二、现患者及家属宣传住院规定、须知、卫生常识、有关的疾病知识，住院期间的注意事项等。三、将患者及家属反映的意见、要求，逐条回复、解决，如不能解决则向有关部门领导反映。四、要有会议记录（主持人、日期、会议内容）。保护病人隐私的规定文件编号HLZD-30版本/修改修改内容制度审核批准生效日期2/1换版XX户瑞雪XXXX.1.7一、 护理人员在执行各种操作时，要做好解释工作，充分尊重患者，注意保护患者隐私。二、执行各种暴露性操作时，如会阴72、护理、导尿、灌肠、备皮等操作或运送病人时，要有必要的保护措施。如：疏散无关人员、关闭门窗、窗帘、加盖中单等，必要时在处置室操作。三、会阴部遮盖中单，将患者安置于床上，盖好被子后再撤去中单，以保护患者隐私。四、未经有关部门允许，护理人员不准向任何人透露患者的有关信息。五、如发现在操作或护理过程中违反本规定将扣除个人绩效评分，由此引起纠纷者要进行待岗培训。压疮处理报告制度文件编号HLZD-31版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。2、院内发生或发现院外带入压疮，须报告护士长，并在273、4 h内口头报告护理部。3、填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72 h内上报护理部。4、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。5、对有可能发生压疮的高危病人，科室积极采取预防措施，密切观察皮肤变化。7、病人转科时，皮肤情况要和转入科室认真交接。8、难免压疮，实行三级报告制度。（1） 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。（2） 申报74、程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部到病区核实，批准后登记在册。（3） 跟踪处理：对批准的病例由护理部组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。护理部每周12次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施.新护理用具申报制度文件编号HLZD-32版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、申请购置程序：首先由科室提出申请，经护理部审核后，再书面报告医疗设备部统一购置。2、凡新购进的护理用品需由护理部组织临床试用验证后，再书面报告医疗器械科，方批准申请购置。3、对长期使用的护理用品需定期75、进行招标。4、护理用品三证的把关工作由医疗器械科负责，临床使用质量的控制由护理部负责。病人管理制度文件编号HLZD-33版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、病房有工休座谈会议制度，并定期组织病员代表参加会议。主要内容包括：健康教育、宣传住院规则等，征求病人或家属对医疗和护理、饮食、服务态度和管理工作中的意见，并及时分析研究改进，2、经治医师或护士长负责听取病人的意见和要求，同时表扬病人和陪伴人员的好人好事，使病人真正起到共同管理好病房的作用。3、建立作息制度，安排好病人作息时间，晚上熄灯后改开壁灯或地灯。4、危重病人应安排在单人病房，如无单人房需用屏风76、遮挡，要做好家属的思想安慰工作。病人死亡后给予尸体料理后方可送往太平间。5、住院病人要遵守住院规则。附件 住院规则1、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，配合治疗和护理，安心休养。2、住院病员应遵守病房作息时间，经常保持内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗，不得在病房内煮食。3、住院病员的饮食须遵照医嘱，不得随意更改；院外送来的食物，须经医护人员同意后方可食用。4、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师要求不必要的治疗或指名用药，也不得随意到院外购药服用。5、住院病员未经许可不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及其他有关医疗记录。6、住院病员不得随意外77、出或在院外住宿，如有特殊情况须由病人书写请假外出字据，经医生批准并报告护士后，方可离开。7、住院病员应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿。儿科病人损坏物品可酌情处理。8、住院病员可以携带生活必须用品，其他物品 不得带入。贵重财物自行保管。9、为了避免交叉感染，病员不得互串病房或坐卧其他病人病床，非探视时间不准会客。10、住院病员可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。11、病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻、教育，必要时通知原单位或请有关部门处理。住院病人安全转运制度文件编号HLZD-34版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.111、 出、入院病78、人的护送（1）应派专人陪送新入院病人到科室，对行动不便或病情较重的病人，使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医护人员护送。（2）急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知住院登记处和病区值班人员做好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。（3）病人康复出院时，医护人员应送病人出病区。2、 手术病人运送（1）凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送，重危病人须有经(主)治医师陪送。（2）接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。（3）79、病人(特别是小儿)卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。（4）手术完毕，病人由经(主)管麻醉医师及手术医师护送回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况。（2） 手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。3、检查、治疗及转科病人运送（1）住院病人在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或重危病人须由医生或护士陪送；一级护理病人、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。（2）转科病人，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送病人前往转入科室。（3）护送病人接受外院的80、检查和治疗时，一律用医院派车运送，必要时由医务人员陪同，并备好急救药品及氧气。护理业务学习制度文件编号HLZD-35版本/修改修改内容制度审核批准生效日期3/2换版XX户瑞雪XXXX.1.11一、 护理人员的业务学习以常见疾病的诊断与护理、基础医学理论、护理新技术、新业务为主要内容，以提高护理人员的基础理论、基础知识、基础技能水平为主要目的。二、 护士岗位技能培训，按护士分层培训管理计划进行，护理部及各科室护士长确定学习、培训、考核计划和内容，并以此考核结果作为晋（退）级评定标准。三、 护理部以集体授课、汇报会、小组交流、外出学习方式对护士长进行培训，每月学习一次，由护理部统一组织。四、 护理81、部对全院性业务学习以上传课件形式进行，每月上传一次。护理部统一组织，制定出全年的讲课内容和主讲人。临床护理教学管理制度文件编号HLZD-36版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.111、认真落实临床教学计划，指派专人负责临床教学工作。护士长要做好病区的组织和协调工作，对学生的实习起着主导作用，要把日常工作同教学工作紧密结合起来，有计划、合理地安排教学，并经常检查实习计划的完成情况2、科室总带教老师应由大专以上学历、护师以上职称、具有丰富教学经验的的护士承担，带教老师知识更新的培养要优于其他护士。3、带教老师要注意自身素质培养，言传身教，要有动态、连续性的带教意82、识， 要关心学生，耐心讲解，做到放手不放眼，要了解本科实习生的学习、思想、工作情况。4、运用护理程序带教，做到预先评估，有计划，有措施，有评价。5、各科室按照各院校毕业实习大纲及医院临床教学目标要求，制定科室具体带教计划及讲课计划，并写出讲义。科室每周安排一次讲课，既要安排基础知识的学习，又要安排本科室专业新技术、新业务知识的学习。护理部每月安排老师给实习生讲课，主要内容包括护理新业务、新技术、人文科学知识讲座及临床经验交流。6、实习四周的科室要组织大专以上的实习生进行小讲课。7、科室组织实习生进行教学查房，引导学生自觉主动学习，结合病人的病情及护理中存在的问题展开讨论，培养学生独立思考、分析83、问题的能力，指导学生做好个案研究。8、各科室详细填写教学实施记录单，对学生基本情况、出勤、大讲课、护理查房、差错、学生出科理论及操作考试成绩、学生反馈意见、科室对每批学生的评价等做好详细记录。9、实习结束时要对实习生进行出科考试与鉴定，从仪容仪表、服务意识、学习态度、组织纪律、专科知识掌握情况等方面综合评价，并提出努力方向。由带教老师填写，护士长审核签字。10、认真做好实习生离院签字，对一些违反医院规章制度和学生守则的实习生，屡教不改、情节严重者，将情况如实反映到所在学校，必要时停止实习。11、每批学生实习期间，护士长或科室总带教老师要召开座谈会，对学生的优点及时表扬，缺点及时指正，同时征求学84、生意见，不断改进教学工作。岗前培训制度文件编号HLZD-37版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.11护士报到后，领取“岗前教育培训安排表”，按规定接受培训。培训由护理部统一安排。培训内容主要包括：1、工作环境介绍：（1）医院组织体系：组织机构、规模层次、功能服务、护理队伍概况、护理组织结构、工作排班、整体护理工作现状与护理程序应用等。（2）医院环境：外环境(地理、人文、交通等)、内环境(科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等)。（3）医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护理工作常规及制度、请销假制度紧急事件处理、请示报告制度、护士管理条例及护85、理人员职责等。2、工作态度培训：学习医德规范、医护工作准则、有关规定、制度及要求，积极参加护理部组织的全院性业务学习。3、护士素质培训：仪表、仪容、举止、行为、语言，护士工作服务理念、逻辑思维、应急抢救技巧、科学慎独、协作配合、查对制度及安全意识、法律意识(包括劳动保护、医疗事故处罚条例、医院感染等法律法规中的相关内容)等培训。4、培训结束后要进行护理理论知识和技术操作考核，合格者才能留院工作和学习。未按要求完成岗前培训者，不可入科学习和工作。护士层级培训制度文件编号HLZD-38版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、各层级护士培训重点（1）N0、N1级86、护理人员 。 1）医院规章制度和病区管理制度。2）礼节礼仪训练。 3）病人卫生清洁。 4） 消毒隔离技术。 5） 医院饮食种类、喂饭、鼻饲饮食的要点及观察。 6） 病人卧位与安全。 7） 出人液量、生活护理等内容的记录。 8） 急救知识和技术；医院意外事故的紧急处理。 9） 病房文秘的工作内容、方法和技巧(计算机操作方法)。 10） 职业安全防护的基本知识；职业暴露的紧急处理方法。 11） 其他。（2）N2、N3级护理人员 。 1） 形象塑造及礼仪认识。 2） 常见疾病及其护理。 3） 常见检查治疗。 4） 常见药物。 5） 常见护理技术(包括CPR)。 6） 常见病人护理问题。 7） 护理记87、录。 8） 相关法律、伦理与护理。 9） 问题分析与处理、文献查证与阅读、案例分析。 10）品质管理：护理品质概念介绍并参与活动。（3） N4级护理人员。 1） 重症及疑难病人的护理(含身、心、社会层面个案评估)。 2） 健康教育。 3） 护理生涯规划。 4） 护理与法律(医疗纠纷个案讨论)。 5） 问题分析与处理：个案分析，个案讨论。 6） 品质管理：如何制订护理标准并参与活动；持续性护理品质改善之执行方法。 7） 危机管理与处理。 8） 教与学。2、 专业护士培训重点 特殊护理岗位(急诊、ICU、手术室、血液净化、产科等)的护士，除完成护士规范化培训外，还应接受相应专科的业务技术培训，并通88、过医院专科护理管理委员会的资格认证。（1）急诊专业护士。 1）院前急救。 。 2）急救基本理论与技能。 3）急诊病情观察与记录。 4）急救仪器设备。 5）急救药物。 6）急救工作流程和工作制度。（2）ICU专业护士。 1）危重病护理的基本理论、基本知识和基本技能。2）急救和监护技术。 3）急救与监护仪器使用与管理。4）临床观察、监护参数的临床意义分析、判断与记录。5）危重病人护理问题。6）消毒隔离和医院感染控制。7）心理疏导与非语言交流方式。8）其他：专科ICU的相关知识和技能。 （3）手术室专业护士。1）围手术期护理基本知识和基本理论。2）手术体位。3）手术药械管理。4）手术配合。5）手术标89、本管理。6）手术护理记录。7）手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。8）术中麻醉意外与抢救。9）手术室护理常规及规章制度。10）其他。（4）血液净化专业护士。1）血液净化基本理论、基本知识和基本技能。2）血液净化血管通路的护理。3）血液净化病人常见护理问题与健康教育。4）血液净化的常见并发症及护理。5）净化病房区域管理、消毒隔离与感染控制。6）血液净化系统的管理。7） 其他。 、（5）产科助产专业护士。1）围产期基本理沦、基本知识和基本技能。2）相关法律、伦理。3）助产技术。4）新生儿急救技术。5）分娩期并发症及救治。6）母婴保健技术及健康教育。7）产科护理常规和规章制度。8）产房区域管理、消毒90、隔离与感染控制。，9）其他护理人员继续教育制度文件编号HLZD-39版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、继续护理学教育是继毕业后规范化专业培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生性护理学教育。2、继续护理学教育的对象是毕业后通过规范或非规范化的专业培训，具有护师及护师以上专业技术职务的正在从事护理专业技术工作的护理技术人员。3、参加继续护理学教育，既是护理技术人员享有的权利，也是应尽的义务。4、参加继续护理学教育活动(学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病历护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等)，为91、同行授课、作学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。5、继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式，单位要积极提供有关的文字和声像教材。参加的学习应坚持所学内容对口，符合本科室业务发展需要。6、医院护理人员继续教育管理由护理部负责。护理部与各科室共同制订护理人员的学习、培训、进修计划。参加继续教育须提前提出个人书面申请，经科室签署意见后递交护理部审批。7、护理部应建立继续护理学教育登记制度。登记的内容应包括：项目名称、编号、日期、内容、形式、认可部门、学分数、考核结果、签章等。 8、护理技术人员须按规定取得每年接受继续护理学教育的最低学分数，才能作为再92、次注册、聘任及晋升高级专业技术职务的条件之一。9、各类学分原则上参加院内或院外举办的继续教育项目及学术活动中获取。10、护理技术人员每年最低学分数为25学分，其中I类学分须达到6学分，II类学分达到19学分。护理人员外出培训进修制度文件编号HLZD-40版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.111、针对各专科的特点和工作需要，护理部每年要有计划地分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员，院外的相关科室进修，学习先进经验，熟练掌握先进仪器、设备的使用技能等，培养专科和技术骨干。2、医院应按技术职称为护士提供每年外出学习的时间，鼓励护士外出参观学习及参加各种形式93、的学术交流，并做到学习前有任务交代，学习结束两周后将学习心得上交护理部，并汇报讲课或推广运用总结报告。且外出学习获得的资料属于公共财物，应上交护理部，供护理人员共享。3、护士长应对本病区外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。4、护士长外出学习，提出外出期间病区护理工作负责人选，报护理部审核。5、各专科选送护长或护士外出学习、进修时，护长或护士须向其上级申报。 护理部工作制度文件编号HLZD-41版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、根据医院的中心工作、年工作计划及医院整体发展规划，结合临床医疗和护理工作实际，制订护理工作长远规划及发展目标94、医院护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。 2、依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进，全面实施以病人为中心的整体护理。 3、合理配置护理人力资源，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。4、定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽95、查，对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。 5、负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划，督促落实护士培训与科研管理委员会的职责开展业务知识的学习和操作技术的训练和考核，开展继续教育。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水平。 6、定期对各科(病房)病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并做好记录。 7、每月统计压疮、输血输液反应、差错等护理工作动态报表，制订月工作重点及小结，每月向主管96、院长及上级行政管理部门报告。 8、关心护士工作及生活，严格执行劳动合同法、妇女权益保障法，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极因素。9、 配合医院整体行动协调，指导全院护理应急调配。 治疗室工作制度文件编号HLZD-42版本/修改修改内容制定审核批准生效日期3/2换版XX户瑞雪XXXX.1.7一、严格执行无菌操作规程，进入治疗室必须衣帽整洁，戴口罩。二、进行治疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程及查对制度。三、经常保持室内清洁，每做完一项处理，要及时清理。无关人员不许在治疗室内逗留。四、各种医疗用具，使用后均应消毒。治疗柜每周整理擦拭一次，治疗盘97、随时清洗，每周彻底擦洗一次。每班做完治疗后，应及时整理，用消毒液擦拭台面。治疗室清洁用具应专用，废弃物不能放入生活垃圾内。五、抢救车内无菌用品及时检查，确保在有效期内；各类无菌物品按有效日期先后顺序摆放、使用，专柜放置，专人管理，不能有过期或包装破损的物品。六、毒麻药品与贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。七、治疗室、治疗柜内的用物、药品、器械等应定点分类放置，字迹清楚，专人保管，及时整理补充，保持整洁有序。八、治疗车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车应配有快速手消毒液。九、治疗室紫外线空气消毒每日一次，每次2小时并有登记，每周用95%酒精纱布擦拭灯管一次。定期测定紫外线灯管强度，70/uWc98、应及时更换灯管。每月空气细菌培养一次，细菌总数不超过每平方米200个，并做好消毒与监测登记记录。病房抢救室工作制度文件编号HLZD-43版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。2、 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。3、 急救车内的急救物品、器材班班交接、每日检查一次，并记录签名，做到账物相符。4、 无菌物品须注明灭菌日期及有效期。5、 参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章99、制度和各种疾病的抢救规程。医生未到之前，护理人员应根据紧急需要，采取必要的急救措施。6、 及时与病人家属及单位联系。7、 抢救完毕除做好抢救记录和物品清理消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。4、 急救物品、药品的准备要适用于专科急救。9、所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。手术室管理制度文件编号HLZD-44版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、 凡进入手术室的工作人员及参观人员，必须严格遵守手术室各项规章制度，更换手术室的室内衣、鞋、帽、口罩，外出时穿外出衣和鞋。2、 手术室内保持严肃、安静，不可大声谈笑，术中不能谈论与手术无关100、的问题，禁止吸烟、禁止带手机进入手术区。3、 各种择期手术，于手术前一天上午10时前将手术通知单送达手术室，急诊手术应填写急诊手术通知单，择期手术通知单应有科主任审核、签名，急诊手术通知单应有上级医师签名才有效。4、 严格遵守操作规程及无菌原则，防止无菌手术伤口感染。无菌手术与感染手术要严格分室进行或先做无菌手术后做感染手术，术后手术间必须彻底清洁消毒。5、 认真执行查对制度，对病人的手术部位、体位、器械、敷料、输血、用药等必须按要求反复查对，防止差错事故发生。6、 加强对手术病人的心身护理，尽量杜绝一切可能对病人造成损害的因素，确保病人安全。7、 对留送病检标本，要即时登记送检，做到准确无误101、。8、对各类手术用物的使用、清洗、消毒、灭菌、储存，应严格按照消毒隔离要求执行。9、每台手术完毕，进行室内清洁、消毒。每周彻底清洁一次，每月做微生物学检测一次（包括空气、医务人员手、使用中的消毒液、无菌物品、物表等）。10、手术器械要分科放置，专人保管，定期清点，做到帐物相符，对精密贵重仪器要建立使用档案卡及登记制度，专人保管。11、室内一切器械物品，一般不得外借，凡是院外借用需经医务科批准。并填写借物单，按时归还。12、值班人员不得擅自离开工作岗位，上班时间不得做个人私事，谢绝会客，非本科室工作人员不得无故在手术室逗留。13、做好各项手术登记、资料汇总统计工作，合理收费，杜绝乱收费现象。14102、定期与临床各手术科室沟通，及时发布手术相关信息，收集各方面反馈意见和建议，不断改进工作，提高服务质量。消毒供应室工作制度文件编号HLZD-45版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、消毒供应室工作人员，应有严格的无菌观念，熟练地掌握各种医疗器械及物品的性能和清洁、灭菌方法，卫生员和消毒员进行上岗前培训。2、污染、清洁及灭菌物品要严格区分，各类物品应有消毒、隔离常规措施，定期检查执行情况。3、各班人员严格遵守各种器械、物品的回收、洗涤、包装、灭菌、发放的操作规程，避免差错发生。4、每日严格检查灭菌物品的有效期，逾期未经使用者，需重新进行处理及灭菌后方可使用103、。5、物品装配应齐全，设专人负责保管，所需物品应有一定的储备量，定期检查，增添确保供应。6、高压灭菌器应定期检查、保养、及性能测定。灭菌物品应定期进行抽样检查，并将监测结果记录存档。7、定期征求各科室意见，及时改进工作。定期清点物品，做到帐物相符。8、各操作室应每日进行空气消毒，每月对空气、工作人员手、物体表面培养一次并记录存档。9、各类物品应按灭菌先后放置，发放的顺序是早，灭菌的先发放。10、各种机器使用后，必须进行卫生处理，同时注意检查机器的各部件情况，发现异常即刻维修。11、每日工作完毕应作好安全检查及清洁卫生工作。12、不经常使用物品，要定期检查。13、及时做好物资的请领、报销工作，履104、行节约原则。产房工作制度文件编号HLZD-46版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、严格执行无菌操作规程，进入产房，按要求更衣。护理人员进行接生或阴道检查前必须按洗手规则刷手。2、产房的抢救药品、物品必须定位、定数，专人负责管理，用后及时补充或更换，定期进行检查，以确保抢救工作顺利进行。3、产房实行24小时值班制，当班人员不得擅离岗位。4、严格执行床边交接班制度。交接班人员应按常规仔细检查产妇并做好记录。5、工作人员应认真负责，态度和蔼，关心体贴产妇；助产士要做好产妇的心理护埋，解除产妇的思想顾虑，鼓励产妇进食饮水，支持和保护自然分娩。6、密切观察产程进105、展，认真描绘产程图，严格按产程图时限处理其变化。7、产程中的干预措施，必须要有医学指征，特别要掌握计划分娩、催产素滴注和剖宫产分娩的医学指征。8、胎儿出生时必须有两名以上助产人员在产房；分娩过程中发现异常，立即通知医师，到产房处理。9、产房必须配备保温及降温设备，室温应保持在摄氏25-26度。定期通风消毒。10、新生儿娩出并处理完毕后，先抱给产妇确认性别，仔细核对母亲床号、姓名、分娩时间及新生儿性别后方可给新生儿戴上手圈；正常新生儿应在产后半小时内进行早接触、早吸吮，并做好记录。产后2小时在产房观察期间，应让新生儿与母亲在一起。11、接产后，接生人员应严密观察产妇的子宫收缩情况、阴道出血量及新106、生儿情况，完整填写分娩记录，并及时登记。填写时字迹要清晰、整齐。 新生儿室工作制度文件编号HLZD-47版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、入室前须更换衣裤、鞋，戴口罩、帽子。非本室工作人员未经允许不得入内。 2、接触患儿前须用流动水洗手，须使用新生儿室专用的听诊器、体温计等医疗器械。3、工作人员患感冒或其他传染病，皮肤有化脓性疾病患者，不得在本室工作。4、新生儿室室温保持在25-27，相对湿度55-65，保持室内空气清新。5、新生儿每日洗澡、更换灭菌衣服，喂奶时所用毛巾每次更换并消毒，奶瓶、奶嘴一用一消毒。6、患传染病的新生儿须与其他新生儿隔离。IC107、U护理工作制度文件编号HLZD-48版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、有专科主管护师或护师任护士长，并由受过专门训练、医德优良的护师或护士担任监护室工作。、2、24小时分三班轮值，实施持续监护，监护人员要坚守岗位，不得擅自离岗。3、建立一套完整的制度，包括各班岗位职责，工作日程，交接班制度，抢救工作制度，监护室清洁、消毒隔离制度、工作人员出入室制度，收治病人或转出病人制度，监护记录和资料保管制度，仪器使用、保管、维护、交接制度，药物保管制度等。4、护士长组织每日查房，并经常巡视、了解病人所需，同时要根据病情变化指导制定护理计划。5、建立业务学习制度，108、不断更新知识，提高对重点疾病的观察和分析能力。及时发现病情变化，提供正确可靠的诊断依据。及时应急处理，使病人获得及时抢救机会。6、做好各种监护记录，资料要妥善保存。7、监护病人一般不允许探视，特殊情况可每次一人，探视时间不得超过15分钟，但要注意心理动向，及时做好心理护理，严格做好病室消毒工作，严防交叉感染。8、护理人员须具备较扎实的医学理论和临床专科知识，以及心电图及电子技术等基本知识，并熟练掌握心脏复苏技术及抢救药品的使用。9、掌握监护仪器的结构原理，熟练掌握操作技术和维护、保养、消毒知识，随时监测仪器的灵敏度并给以调整。10、工作时间坚守岗位，保证各种管道通畅和监护装置的正常运转，严格执109、行无菌技术操作，加强基础护理，防止并发症和差错事故发生。换药室工作制度文件编号HLZD-49版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定XXXXXXXX.1.71、工作人员进入换药室应衣帽整齐、戴口罩，换药操作前、后洗手，并严格执行操作规程。2、室内严格区分清洁区与污染区，无菌物品专柜存放、清洁物品与污染物品应分别放在固定的位置，界限清楚，不得混放，每日检查、补充、更换、消毒。3、严格执行无菌技术，换药时动作要轻，换药时做到一人一份无菌物品。先换无菌伤口，后换感染伤口。4、严格执行消毒隔离制度，使用干燥的无菌持物钳及缸应注明启用时间，每四小时更换高压灭菌一次。5、室内应保持清洁、整齐，用后物品按要求及时处理，每日紫外线空气消毒二次，认真做好记录，每月监测空气细菌培养一次。6、医疗废物应按要求严格分类收集，并认真做好交接记录。