1、医院抗菌药物临床应用工作制度和监督管理机制编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制一: 抗菌药物临床应用管理办法根据抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、“卫生部38号文件”，特制定我院抗菌药物临床应用管理办法。1. 抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物合理使用为目的，对医院抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。2. 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。3. 制定抗菌药物临床应用管理实施2、细则，对临床应用的抗菌药物实行分级管理，建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。临床医师应用抗菌药物时需按上饶市立医院抗菌药物分线及分级管理办法有关规定，严格按照处方权限应用抗菌药物。4. 抓好抗菌药物临床应用相关学科的建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。5. 建立并完善抗菌药物管理组织。在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。日常工作由医务科负责。6. 临床医师应严格按照抗菌药物临床应用指导原则、“卫生部38号文3、件”等有关规定，合理应用抗菌药物。7. 按照卫生部及省级抗菌药物临床应用监测网有关要求，开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对本院抗菌药物使用的趋势进行分析研究，对抗菌药物不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施。8. 按照卫生部及省级细菌耐药监测网有关要求，开展细菌耐药监测工作，定期公布细菌耐药信息，对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。9. 按照药品用量动态监测和超常预警制度对抗菌药物用量进行动态监测及超常预警，对长期不合理使用的抗菌药物进行跟踪检查4、评价，发现异常并采取干预措施。10. 充分发挥医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物管理工作组的作用，对全院抗菌药物的合理应用进行管理与督查；组织抗菌药物合理应用的培训、教育与考核；定期对医院抗菌药物的应用情况进行分析、研究、总结，对抗菌药物的合理应用及停用提出建议。11. 建立抗菌药物临床应用逐级排序、公示和诫勉谈话制度。对医院、科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行分析评估，对不合理情况和相关数据进行公示。抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制二: 抗菌药物临床使用管理实施细则依据处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物临床应用专项整治活动方案等相关文件，特制定我院抗5、菌药物临床使用管理实施细则。1. 抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经济使用为目的，对医疗机构抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。2. 组织机构及职责为加强抗菌药物临床应用管理，在药事管理与药物治疗委员会下设立抗菌药物管理工作组。由医务、药学、检验科、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。抗菌药物管理工作组日常工作由医务科专门负责。各部门职责为：2.1 医务科 建立抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任，建立健全抗菌药6、物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.1.2 制订我院特殊级抗菌药物的审批程序，并派专人负责特殊级抗菌药物的会诊联系工作。 对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的培训和考核，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。 每季度组织召开抗菌药物管理小组会议，听取各部门的工作报告。2.2 药剂科定期对本院抗菌药物临床应用情况进行点评；每季度排名公示使用金额前十位的抗菌药物目录及使用医生；每季度公示全院各科抗菌药使用率、使用强度、门诊处方抗菌药物使用率；类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用情况。对存在问题进行分析评估，及时上报。 配备抗菌药物等相关专业的临床药师，参与临床7、使用特殊级抗菌药物的会诊，临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物； 制订我院抗菌药物供应目录，定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并向卫生行政部门备案； 临床抗菌药物应用出现的不良反应的处理、情况分析、收集及上报工作； 做好卫生部抗菌药物临床应用监测网的上报工作； 监测我院抗菌药物临床应用情况，发现抗菌药物临床使用中存在的突出问题，促进抗菌药物临床应用的合理性。2.3 检验科开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。2.4 医院感染管理科 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对8、问题提出控制措施并指导实施； 了解细菌培养情况，及时了解医院感染动向，并将耐药菌情况及时向临床医生反馈。 做好细菌耐药监测工作，每季度将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析，并根据病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物应用情况，为临床合理应用抗菌药物提供依据。2.5 临床科室临床科主任负责对本科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。各临床科室做好预防性抗菌药物品种选用的适宜性、用法用量的正确性、疗程的适宜性，严格控制抗菌药物的使用率，统计上报医务科；各临床科室医生应明确自己的处方权，合理使用抗菌药物。3. 加强抗菌药物遴选、购用的管理3.1 严格执行处方管理办法、医疗机9、构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、中国国家处方集、临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购的管理。3.2 抗菌药物由药剂科统一采购供应，不得在临床使用未经药剂科采购供应的抗菌药物。3.3 按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。3.4 医院每两年对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种；10、头霉素类抗菌药物不超过2个品规，三代及四代头孢菌素类（含复方制剂）抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。3.5 建立抗菌药物遴选制度。 根据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌药物品种、品规和生产企业者，由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，报医院抗菌药物管理小组审议。抗菌药物管理小组2 /3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。但要保持采11、购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。 因临床特殊需要，需长期应用的抗菌药物品种、规格超出医院抗菌药物采购供应目录者，由抗菌药物管理小组进行论证、报药事管理与药物治疗学委员会审核同意，并向区卫生主管部门提出申请，经区卫生主管部门核准同意后，按遴选程序引进。 因特殊感染患者治疗需要而临时使用医院采购目录以外抗菌药物的，启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药剂科主任、医务科科长、主管院长同意审批后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序次数原则上每年不超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入医12、院抗菌药物采购目录内。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不得增加。4. 严格落实抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物临床应用管理办法的规定，制定我院的抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。按照抗菌药物临床应用指导原则，制定限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。全院临床医师经过抗菌药物临床应用培训考核合格后，医院根据其职称和工作需要授予相应级别的抗菌药物处方权。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染科、呼吸内科、重症医学科等专业具有高级专业技术职务任职资格的医师和临床药师担任。5. 加强对执业医师和药师进行抗菌药物规范化使用知识的培训。13、执业医师经考核合格后方能取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后方能取得抗菌药物调剂资格。6. 严格控制抗菌药物使用率和使用强度住院患者的抗菌药物使用率不超过60%，严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例，门诊患者的抗菌药物处方比例不超过20%，急诊抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时（剖宫产为断脐后给药），I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。7. 每季度开展抗菌药物临床应用监测与评估工作根据医院工作实际，每季度进行一次抗菌14、药物临床应用监测。分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、以及频繁发生药物严重不良反应的抗菌药物，医院采取通报、停用、清理等措施进行干预。8. 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测工作采取有效措施，提高病原微生物监测和细菌药敏试验的水平，确保准确、快捷出具药敏试验结果。临床医师要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，努力达到接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%，限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于50%，接受特殊使用级抗菌药15、物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于80%的目标。积极开展细菌耐药监测工作，每季度发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。8.1 对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报相应科室医务人员。8.2 对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，临床医师应慎重经验用药。8.3 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，临床医师应参照药敏试验结果选用。8.4 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，医院暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。9. 做好卫生部抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网要求的信16、息上报工作按照卫生部抗菌药物临床应用监测网工作方案的要求，认真做好临床应用监测工作，及时、准确地做好数据收集、上报、分析和结果上报等工作，并根据国家、全省抗菌药物监测反馈结果，指导我院临床合理用药；相关部门及时向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。10. 落实抗菌药物处方点评制度医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评工作。每月选择全院部分具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱（数量不低于25%）重点进行检查。每名医师的处方或医嘱不少于25份（不足25份，按实际计算），重点抽查感染科、呼吸内科、重症医学科、外科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗17、病例。根据处方点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报、问责，对其所在科室的科主任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评优选先体系中。对抗菌药物使用情况不合理的医师按临床不合理用药检查和处罚规定（试行）给予批评教育或处罚处理，并通报。11. 加强临床药师试点工作临床药师要根据卫生部相关文件要求参加临床科室日常性医疗查房和会诊工作，参与临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防性应用指导，审核用药医嘱或处方，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。 12. 利用医院信息化建设平台，加强抗菌药物应用信息化管理积极利用我院电子病历和HIS系统电子医嘱，促进我院18、抗菌药物合理使用的信息化管理。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。13. 建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度根据卫生部相关文件要求，对临床科室抗菌药物的使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室负责人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制三: 抗菌药物分线分级管理办法依据2011年19、卫生部抗菌药物分线管理目录、卫生部抗菌药物临床应用管理办法、卫生部38号文件和我院抗菌药物目录，制定我院抗菌药物分线分级管理办法。1. 抗菌药物分级原则抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。1.1 非限制使用级抗菌药物。经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。1.2 限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。1.3 特殊使用级抗菌药物。具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市20、不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。2. 抗菌药物分级使用管理2.1 抗菌药物选用原则 临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。 预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物；特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。2.2 抗菌药物处方权的获得及处方权限医务科按规定的培训内容对我院执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理知识的培训。 21、执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。 中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。 临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物时，应当经我院抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意签字后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物会诊人员，由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性专业的副高及以上技术职务任职资格的医师和抗菌药物相关专业的临床药师担任。 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记22、录。2.3 临床各科室应根据医院抗菌药物分级管理办法，制定本科室的分级管理措施，责任落实到每一位医师。3. 抗菌药物分级管理目录我院抗菌药物分级管理目录根据卫生部公布的目录制定。上饶市立医院抗菌药物使用分级管理目录分 类非限制使用限制使用特殊使用青霉素类注射用青霉素钠160万单位阿莫西林克拉维酸钾分散片(7:1) 228.5mg12片、228.5mg18片注射用普鲁卡因青霉素80万单位注射用哌拉西林钠舒巴坦钠(4:1) 1.5g、2.5g阿莫西林胶囊 0.25g24粒注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠1.25g、2.5g注射用阿莫西林钠克拉维酸钾1.2g注射用美洛西林钠 2.5g、3.5g注射用美洛西23、林钠舒巴坦钠(4:1) 1.25g头孢菌素类注射用头孢唑林钠 0.5g注射用头孢硫脒0.5g、1.0g注射用头孢呋辛钠0.75g、0.75g头孢丙烯片0.25g10片头孢呋辛酯片 0.25g12片注射用盐酸头孢替安钠0.5g、1.0g头孢克洛胶囊 0.25g10粒注射用头孢西丁钠0.5g、1.0g头孢克洛干混悬剂 125mg9袋注射用头孢噻肟钠0.5g、2.0g注射用头孢曲松钠 1.0g、2.0g头孢克肟分散片0.1g16片、颗粒0.05g6袋注射用头孢唑肟钠 1.0g注射用头孢他啶 1.0g、2.0g注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 1.0g碳青霉烯类注射用亚胺培南西司他丁钠(1:1) 1.0g（泰24、能）氨基糖苷类硫酸庆大霉素注射液8万单位阿米卡星注射液 0.2g大环内酯类罗红霉素胶囊 0.15g12粒、软胶囊0.15g12粒注射用乳糖酸阿奇霉素 0.25g阿奇霉素肠溶微丸胶囊0.25g6粒、颗粒0.125g9袋克拉霉素缓释片 0.5g3片糖肽类注射用盐酸万古霉素0.5g喹诺酮类诺氟沙星胶囊0.1g12粒盐酸左氧氟沙星胶囊0.1g12粒盐酸左氧氟沙星注射液0.1g盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液100ml:0.3g硝咪唑类甲硝唑片0.2g100片甲硝唑注射液100ml:0.5g 抗真菌药制霉素片50万单位100片氟康唑分散片 0.05g6片氟康唑注射液100ml:0.2g其它类注射用磷霉素钠 425、.0g注射用克林霉素磷酸酯0.6g抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制四: 抗菌药物临床应用相关规定为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用。依据我院抗菌药物临床应用专项治理活动方案要求，结合医院实际情况，经研究特作如下规定，请各科室认真执行。1. 各科室应认真组织学习医院抗菌药物分线分级管理目录，并在临床工作中严格执行抗菌药物分线分级管理原则。2. 临床使用特殊使用抗菌药物要求严格遵循以下程序：科室提出申请 抗菌药物管理工作组指定专家（原则上要有一名临床药师）会诊同意 科室具有高级职称的医生开具处方 药房核对特殊级抗菌药物使用审批表及处方 发药。3. 严格控制类切口手术预26、防使用抗菌药物的比例，对需使用抗菌药物病历要做到抗菌药物品种选择、使用时机、使用时间、使用方法等正确，符合有关文件规定。4. 各相关科室建立类切口手术预防使用抗菌药物登记表。登记内容包括：患者姓名、病历号、疾病诊断、有无使用抗菌药物及抗菌药物的品种。5. 凡使用、更换、停用抗菌药必须要有专门病程记录。内科住院患者因病情需要长期使用（超过7天）抗菌药物、外科类切口手术患者使用抗菌药物超过围手术期使用抗菌药物相关规定的，必须有微生物检验报告。6. 严格控制门诊使用抗菌药物处方比率。如需要使用者，原则上只能选择单一品种的一线药物，尽量避免联合用药；门诊抗菌药物使用时间原则上不超过3天，如使用时间在327、天以上，病情未获得有效控制，应收住院治疗；门诊抗菌药物使用应以口服和肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。7. 抗菌药物临床用药检查结果列入绩效考核。上饶市立医院特殊使用级抗菌药物使用审批表申请科室： 申请时间： 年 月 日患者姓名 住院号 床号 诊断 患者病情简介：使用理由（临床指征、实验室依据、其他），必须回答以下问题：1） 体温： C，寒战（有无）2） 白细胞计数（WBC）： 109/L,中性粒细胞（NEUT%）： %3） 院内获得性肺炎（是否）4） 留置中心静脉导管大于48小时（是否）5） 病原学检测：1.未做 2.做：标本- (未检出/检出- 菌)6） 药敏试验28、：1.未做 2.做：(相符/不相符) 7） 高龄、有影响感染治疗的基础疾病、90天内用过抗菌药物（是否）8） 其他需具体说明的情况： 申请用药原因：拟申请抗菌药物名称（通用名）、用法、用量及给药次数： 申请人： 职称： 年 月 日 专家组专家会诊意见： 会诊专家签名：年 月 日注：1、请在病史中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况与使用原因。2、请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱与处方。3、紧急情况下需越级使用的，不得超过1日常用剂量。抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制五: 围手术期抗菌药物预防性应用基本原则 为规范我院围手术期预防性应用抗菌药物的管理，促进抗菌药物合理使用，减少29、和遏制细菌耐药，依据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）、卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发【2011】56号）和抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）等规定，结合我院实际情况制定本原则。一、围手术期抗菌药物的预防性应用（一）预防用药目的围手术期：是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中、及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。围手术期预防用药的目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉30、及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。（二）预防用药原则围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1-1）、手术创伤程度、手术部位细菌污染机会和程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。1.清洁手术（类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手31、术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。2清洁-污染手术32、（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。3污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。表1-1手术切口类别切口类别定义类切口（清洁手术） 手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官类切口（清洁污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等类切口（污染手术）造成33、手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者类切口（污秽感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术注：本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病历首页中将手术切口分为三类，其类与本指导原则中类同，类相当于本指导原则中、类，类相当于本指导原则中类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。（三）抗菌药物品种选择1根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安34、全、使用方便及价格适当的品种。3应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。4头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。5对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古35、霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。（四）给药方案1给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药(剖宫产在钳夹脐带后)，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素输注另有规定，按药品说明书等有关规定执行。万古霉素、去甲万古霉素或氟喹诺酮类由36、于需输注较长时间，应在手术前12小时开始给药。不应在病房给药而应在手术室给药。2预防用药维持时间：一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用;手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。（五）常见围手术期预防用抗37、菌药物的品种选择，见附录1：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。（六）对手术前存在感染的病人，建议进行治疗性应用抗菌药物的同时兼顾手术切口感染的预防，如：将手术当天的相应时间段的治疗性应用抗菌药物移至术前0.51小时给药。二、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对于部分常见的特殊诊疗操作预防用药的建议，见附录2:特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议。三、预防手术部位感染的其他措施围手术期应用预防性抗菌药物有减少术后感染的作用,但必须指出抗菌药38、物不能取代严格的无菌技术、轻柔的手术操作以及一整套相关的外科原则。1.实施手术应在符合国家规定的手术室进行。2.做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。3.尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。4.严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。5.手术备皮：传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在皮肤表面的小破损处定植，成倍地增加手术部位感染的39、机会。在毛发稀疏部位无须剃毛.在毛发稠密区可以剪毛或电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时（如开颅手术），应在手术开始前在手术室即时剃毛。6.尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指征。7.尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。8.需连台的类(清洁)切口手术应安排在类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。9.对于有特殊病理40、生理状况的患者，预防用药应参照抗菌药物临床应用指导原则、药品说明书等规定执行。附录1 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择1,2手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢呋辛3， MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）头孢唑啉或头孢呋辛3 5甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢呋辛3 ，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脊髓手术I金黄色葡萄球41、菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢呋辛3眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢呋辛3头颈部手术(经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）头孢唑啉或头孢呋辛3 5甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢呋辛3耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉42、或头孢呋辛3乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属头孢唑啉或头孢呋辛3胸外科手术(食管、肺)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌头孢唑啉或头孢呋辛3心血管手术(腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器)I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢呋辛3 ，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素肝、胆系统及胰腺手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱拟杆菌)头孢唑啉或头孢呋辛或头孢曲松3 5甲硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术、革兰阴性43、杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)头孢唑啉或头孢呋辛3；或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢唑啉或头孢呋辛3甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松5甲硝唑经直肠前列腺活检革兰阴性杆菌氟喹诺酮类4泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术革兰阴性杆菌头孢唑啉或头孢呋辛3，或氟喹诺酮类4泌尿外科手术：涉及肠道的手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢唑啉或头孢呋辛3，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术葡萄球菌属，革兰阴性杆菌头孢唑啉或头孢呋辛3+氨基糖苷类，或万古霉素经阴道或经44、腹腔子宫切除术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌头孢唑啉或头孢呋辛（经阴道加用甲硝唑）3，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌头孢唑啉或头孢呋辛3 5甲硝唑，或头霉素类人工流产-刮宫术引产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱拟杆菌)头孢唑啉或头孢呋辛35甲硝唑，或多西环素，或头霉素类会阴撕裂修补术、革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢唑啉或头孢呋辛3 5甲硝唑，或头霉素类皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌头孢唑啉或头孢呋辛3关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植45、骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属头孢唑啉或头孢呋辛3 ，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属头孢唑啉或头孢呋辛3 截肢术、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌头孢唑啉或头孢呋辛3 5甲硝唑开放骨折内固定术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌头孢唑啉或头孢呋辛3 5甲硝唑注：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，46、如果患者对-内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。3类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑 0.5g。4在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。5 表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。附录2 特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称预防用药建议推荐药物血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药头孢唑啉主动脉内支架植入术高危患者建议使用147、次头孢唑啉下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药先天性心脏病封堵术建议使用1次头孢唑啉心脏射频消融术建议使用1次头孢唑啉血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术通常不推荐，除非存在皮肤坏死头孢唑啉脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超过24小时头孢唑啉肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过24小时头孢唑啉或头孢呋辛甲硝唑； 肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术不推荐预防用药食管静脉曲张硬化治疗建议使用，用药时间不超过24小时头孢唑啉或头孢呋辛过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)建议使用，用药时间不超过24小时氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林48、/克拉维酸肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）不推荐预防用药经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术建议使用头孢唑啉或头孢呋辛经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）建议使用1次头孢呋辛或头孢曲松经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术建议使用头孢唑啉或头孢呋辛，或头霉素类内镜黏膜下剥离术（ESD）一般不推荐预防用药;如为感染高危切除(大面积切除,术中穿孔等) 建议用药时间不超过24小时头孢唑啉或头孢呋辛经皮内镜胃造瘘置管建议使用，用药时间不超过24小时头孢唑啉或头孢呋辛输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预49、防用药氟喹诺酮类；SMZ/TMP，或头孢唑啉或头孢呋辛，或氨基糖苷类腹膜透析管植入术建议使用1次头孢唑啉隧道式血管导管或药盒置入术不推荐预防用药淋巴管造影术建议使用1次头孢唑啉注：1. 操作前半小时静脉给药。2. 在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制六: 类切口预防应用抗菌药物的管理办法（试行）第一章 总 则第一条 为加强医院I类切口手术预防性抗菌药物临床应用管理，规范手术预防性抗菌药物临床应用行为，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗50、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。第三条 医院抗菌药物管理工作组负责医院抗菌药物临床应用的监督管理。第四条 本办法I类切口定义是：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。切口类型与麻醉方式，以及是否留置胃管、尿管和引流管等无关。第五条 本办法适用于各学科所涉及的I类切口手术，以及血管介入诊断与介入治疗。第二章 预防性应用的抗菌药物管理第六条 预防性应用抗菌药物的指征：I类切口手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用51、药： 1.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如开颅手术、心脏和大血管手术、眼内手术、门脉高压症手术等。2.使用人工材料或人工装置的手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等。腹股沟疝补片不计入在内。3.手术范围大、时间超过3小时、创伤大（出血量超过1500ml）。4.存在感染高危因素，如：高龄、糖尿病、营养不良、免疫功能低下等。第七条 以下手术原则上不预防使用抗菌药物：腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、腹腔镜胆囊摘除术、颈动脉内膜剥脱手术、内固定取出术、关节镜检查手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径的介入诊断与治疗手术。第八条 第七条所列疾病手术如符合52、第六条中3、4款任何一款，可考虑预防使用抗菌药物，但必须遵照上饶市立医院处方点评实施细则（试行）规范使用。第九条预防性抗菌药物给药时机：I类切口手术预防性抗菌药物应用时间控制在术前30分钟至1小时(剖宫产在钳夹脐带后,万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素或氟喹诺酮类按说明书有关规定)。第十条 预防性抗菌药物应用时间：I类切口手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。第三章 罚 则第十一条 违反本办法第六条、第七条规定，无指征预防性应用抗菌药物者，由抗菌药物管理小组责令责任医生限期整改，并处相关人员100 元例罚款。如有预防性应用抗菌药物的指征，但医疗文书中未记录，视为无指征53、应用。第十二条 违反本办法第八条、第九条、第十条中的任一规定，妨碍医院抗菌药物专项整治活动顺利开展，由抗菌药物管理小组责令临床科室限期整改，并处相关人员100元例罚款。第十三条 同一医师连续三次违反本管理办法者，由抗菌药物管理工作组上报医院药事管理与药物治疗学委员会批准，取消其抗菌药物处方权一个月。一个月以后，经抗菌药物培训并考核合格后，经医院药事管理与药物治疗学委员会批准，才能恢复其相应级别的抗菌药物处方权。第十四条 本办法解释权与修改权属医院药事管理与药物治疗学委员会。第十五条 本管理办法2016年01月 01日起执行抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制七: 抗菌药物处方、医嘱专项点54、评制度1. 抽样方法医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评工作。每月选择全院部分具有抗菌药物处方权医师（数量不低于25%）重点进行检查。每名医师的处方或医嘱不少于30份，重点抽查感染科、呼吸内科、重症医学科、外科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗手术用药。2. 点评内容2.1 病区医嘱抗菌药物专项点评 临床科室抗菌药物工作小组每月要对本科室各治疗组医师应用抗菌药物的病历进行评价。 医务科组织相关人员进行抽查，结果报抗菌药物工作小组。3、临床药师每月对类切口病例进行抽查，对内科住院运行病例每个治疗组每月抽查，结果报抗菌药物工作小组。2.2 门诊处方抗菌药物专项点评55、处方点评小组对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的门诊处方进行点评，每名医师不少于30张处方（如不足30份，按实际份数计算），统计相关医师的抗菌药物使用合格率，按月汇总点评结果后上交医务科。3. 监督管理根据处方点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报、问责，对其所在科室的科主任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评优选先体系中。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，视情节予以取消其抗菌药物处方权、降级使用等处罚。对抗菌药物使用情况不合理的处方、病历按临床不合理用药检查和处罚规定（试行）给予诫勉谈话或处罚处理，并通报。