1、县人民医院术后肺部及深静脉血栓并发症风险评估规定编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: xx县人民医院术后风险评估相关规定患者经过手术，术后风险仍不容忽视。根据“围手术期管理”相关要求，手术者、麻醉者对手术情况最为了解，应将需要特别注意的事项向相关值班人员床旁及书面交接。现将相关要求（不限于）规定如下：一、针对术后肺部并发症（PPCs）的风险评估要求麻醉科医师：1、手术实施前，麻醉医师应常规对患者进行ASA评级，相应结果记录在麻醉术前访视记录手术风险评估表和麻醉记录单上，以备临床医师参考。2、对实施麻醉的所有病人，要进行麻2、醉后苏醒（恢复）程度评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。麻醉复苏的评估，必须进行Steward苏醒评分，评分低于4分，由麻醉医师负主要看护责任，评分达到6分后，才能停止定时随访。神志清醒的节段麻醉患者，虽Steward苏醒评分合格，仍应进行出室前，麻醉节段的准确测定和记载。手术者： 术前：1、为了防治术后常见肺部并发症（肺膨胀不全、肺炎、呼吸衰竭等），按照术后肺部并发症的风险评估与防治措施推荐，自行完成一次ASA评分；并与3、麻醉师对比确认。2、分析PPCs（术后肺部并发症）病人自身相关的危险因素并加以记载，术后：1、手术过程相关的危险因素进行分析，并加以记载2、进行必要的与防治肺部并发症发生风险有关的实验室检查3、对高危患者采取相应治疗、护理措施。二、针对深静脉血栓形成风险的评估要求采用深静脉血栓形成风险评估表进行记载，并参考ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南（精选）进行处置。三、附件：1、术后肺部并发症的风险评估与防治措施2、深静脉血栓形成风险评估表3、ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南（精选）xx年五月四日附件1： 术后肺部并发症的风险评估与防治措施术后肺部并发症（肺膨胀不全、肺炎、呼吸衰竭等）是增加手术、麻醉风4、险的重要因素。研究发现肺部并发症和心脏并发症的发生率相似，同时也对患者并发症的发生率、死亡率与住院时间产生影响，更重要的是肺部并发症较心脏并发症更能预测患者术后的远期死亡率。因此熟悉诱发术后肺部并发症的危险因素并采取相应治疗措施有助于降低术后死亡率和缩短住院时间。1.与病人相关的危险因素与病人相关危险因素有：年龄、慢性肺疾病、吸烟、充血性心力衰竭、ASA分级、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻、运动能力、糖尿病和HIV感染。1.1年龄近期研究指出高龄是诱发术后肺部并发症的最常见原因之一。随着年龄的增长，术后肺部并发症的发生率也相应升高（例如：6069岁病5、人术后肺部并发症发生的危险比率为2.09,7079岁病人术后肺部并发症发生的危险比率则高达3.04）。1.2慢性肺疾病多因素分析表明慢性阻塞性肺疾病是引起术后肺部并发症的最常见原因。但是目前尚无可靠证据证明慢性限制性肺疾病、神经肌肉疾病或胸廓畸形（脊柱后凸侧弯）会增加术后肺部并发症发生的风险。1.3吸烟有研究指出，和不吸烟者相比，现时吸烟者术后肺部并发症发生的危险比率为5.5。但有趣的是，术前戒烟的现时吸烟者其术后肺部并发症的发生率很可能高于不戒烟者，这可能与病人戒烟12个月后咳嗽、咳痰增多有关。也有研究表明吸烟者术前应戒烟2个月以减少术中分泌物。故临床医生应询问病人是否有吸烟史并评估现时的吸6、烟情况，而且非急诊手术病人应尽早戒烟。1.4充血性心力衰竭多变量风险因素分析表明充血性心力衰竭是导致术后发生肺部并发症的一个重要危险因素，其危险比率为2.93。1.5功能相关性有证据指出功能相关性是预示术后肺部并发症严重程度的一个重要指标。完全依赖指病人无法进行日常活动，部分依赖则指病人需要借助仪器、设备或他人的帮助来完成日常活动。对于完全依赖的病人其术后肺部并发症发生的危险比率为2.51,而部分依赖的病人则为1.65。1.6 ASA分级ASA分级不但能预测围术期死亡率，还能预示术后肺部、心脏并发症的发生率。ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大。与I级相比级或更高级别的危险比率为4.87、7,级及其以上的危险比率2.25。表1. ASA分级和PPCs（术后肺部并发症）发生率ASA分级 PPCs发生率(%)I 1.2 5.4 11.4 10.9 未知1.7肥胖研究表明肥胖甚至病态肥胖（体重指数25kg/m2）均不增加术后肺部并发症发生的风险。而且据单变量研究报道肥胖病人术后肺部并发症的发生率为6.3%，而非肥胖病人则为7.0%，两者术后肺部并发症的发生率无统计学差异。1.8哮喘哮喘病人术后肺部并发症的发生率约3%，但研究指出哮喘并非术后肺部并发症发生的危险因素。1.9阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停可导致术后呼吸道管理困难。一项病例对照研究表明和正常病人相比，阻塞性睡眠呼吸暂8、停病人其高碳酸血症、低氧血症及重新插管的发生率却并不增加。但也有研究结果指出阻塞性睡眠呼吸暂停可能会增加术后肺部并发症发生的风险，但其可靠性仍有待证实。1.10感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻有证据表明感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻可在一定程度上增加术后肺部并发症发生的风险。感觉中枢受损(除外慢性精神疾病、痴呆)即：1.无法对语言或轻度触觉刺激作出反应的急性思维混乱或谵妄。2.病人有精神症状/谵妄或两者均在原有疾病基础上出现。1.11运动能力、糖尿病、和HIV感染目前尚无充分证据证明运动能力、糖尿病及HIV感染与术后肺部并发症的发生有关。表2.与病人相关的危险因素风险因素9、 推荐分级 危险比率高龄 A ASA分级 A 充血性心力衰竭 A 2.93功能相关性 A 慢性阻塞性肺疾病 A 1.79体重减轻 B 1.62感觉中枢损伤 B 1.39吸烟 B 1.26饮酒 B 1.21胸部检查异常 B 未知糖尿病 C肥胖 D哮喘 D睡眠呼吸暂停 I使用皮质类固醇 IHIV感染 I心律失常 I运动能力差 I推荐：A= 有可靠证据证明其为特殊的风险因素，B= 至少有充分证据证明其为危险因素，C= 至少有充分证据证明其为特殊因素而非风险因素，I= 没有足够证据证明其为风险因素。2与手术过程相关的危险因素在术后肺部并发症发生风险的评估上，与手术过程相关的危险因素包括：手术部位，手术10、持续时间，麻醉技术及急诊手术。2.1手术部位主动脉瘤修补术、胸腔手术、腹部手术、上腹部手术、神经外科手术，持续很长时间的手术，头、颈部手术、急诊手术和血管手术可增加术后肺部并发症发生的风险。2.2手术持续时间研究表明长时间手术（34h）是影响术后肺部并发症发生的一个独立因素。2.3麻醉技术研究证明全麻是引起术后肺部并发症的危险因素，其危险比率为1.83。近期研究认为椎管内麻醉（腰麻/硬膜外阻滞）联合全麻或椎管内麻醉可能降低术后并发症的发生率，但其可靠性仍有待证实。2.4急诊手术多因素分析指出急诊手术是预示术后肺部并发症发生的一个重要因素，其危险比率为2.21。3.实验室检查与评估术后肺部并发症11、发生风险有关的实验室检查是：呼吸量测定法、胸片、血尿素氮、口咽部细菌培养及血清白蛋白。3.1肺量测定法研究指出虽然肺量测定法可用于诊断阻塞性肺疾病，但却并未能比病史与体格检查提供更多的危险参考资料，故目前并不把肺量测定作为非心脏手术的术前常规检测。因此肺量测定法现多用于诊断阻塞性肺疾病。3.2胸片临床上常将胸片作为术前常规检查的一部分。虽然许多研究认为术前检查胸片是有必要的，但是还没有研究证实胸片是预测术后肺部并发症发生的一个重要手段，或仅仅只是一个用于发现肺部有无异常的检查方法。同时也有证据表明临床医生通过病史及体格检查就能猜测到胸片可能存在异常，而且胸片检查也很少能为临床医生提供一些难以预12、料的并为术前治疗提供参考的信息。但是也有研究指出对于已知心肺疾病和即将进行上腹部手术、胸或腹主动脉瘤手术的年龄大于50岁的病人，胸片检查还是有一定帮助的。3.3血液尿素氮当血液尿素氮水平为7.5mmol或21mg/dl时可作为预示术后肺部并发症的风险因素。然而7.5mmol或21mg/dl的血液尿素氮似乎比较低水平的血液尿素氮风险性要低。3.4血清白蛋白测定多因素分析表明低水平的血清白蛋白（30-39g/l）是术后肺部并发症发生的重要预测因素。全国性的心室动脉瘤风险研究报道：低水平的血清白蛋白是预测围术期30天发病率和死亡率的最重要因素。该报道指出当血清白蛋白低于35g/l时病人的死亡率随着血13、清白蛋白水平的变化而变化。同时另一大样本研究也指出血清白蛋白低于35g/l是预示术后肺部并发症的最有效地并且是和病人相关性最大的指标。3.5口咽部细菌培养只有很少一部分研究评估了术前口咽部细菌培养的价值，且其真实性仍有待进一步的研究。表3 .与手术过程相关的危险因素危险因素 危险比率(%)手术部位 主动脉 6.09胸腔 4.24腹部 3.09 上腹部 2.96 神经外科 2.53头、颈 2.21血管 2.10急诊手术 2.52长时间手术 2.26全麻 2.35输血（4单位） 1.474.美国内科医师协会关于非心胸手术病人PPCs的危险评估、处理及减少发生率的指南 推荐1：所有拟行非心血管手术者14、，术前必须评估有无合并下列易于发生术后肺部并发症的重要危险因素以便于术前、术后予以干预，降低肺部风险。危险因素包括：慢性阻塞性肺部疾病；年龄60岁；ASA分级II级或以上；充血性心力衰竭等。不重要的危险因素包括肥胖、轻度到中度哮喘。 推荐2：患者若经历以下过程则有更高的术后肺部并发症的危险，需评估其伴随的危险因素且予以术前、术后干预以降低术后肺部合并症。此包括：手术时间超过3小时；腹部手术、胸部手术；神经外科手术；头颈部手术；血管手术；大动脉瘤修补；急诊手术；全身麻醉。 推荐3：低血浆白蛋白（35g/L ）是增加术后肺部并发症的一个重要因素。对所有临床考虑可能合并低蛋白血症者均应行血浆白蛋白水15、平的测量。对合并一项或多项危险因素者应测定血浆白蛋白水平。 推荐4: 所有经过术前评估后有较高PPCS风险的病人，术后应予以以下措施以降低PPCS的发生：深呼吸锻炼或刺激性肺量测定；对有术后恶心、呕吐，不能耐受经口插管者及有症状的腹胀者选择性使用鼻胃管。 推荐5：术前肺功能检查及胸片不能作为预测PPCS风险的常规检查，但这两种检查用于既往有COPD或哮喘病史者是恰当的。 推荐6：单独使用下列措施不能降低PPCS的风险：置入深静脉导管（右心导管）；营养不良者或者低血浆白蛋白者给予全静脉营养或完全肠内营养。附件2 下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表患者 性别 年龄 住院号 入16、院诊断 根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打）：1 外伤或骨折部位是： 9 脊髓损伤、瘫痪14 既往有无以下疾病史： DVT或肺栓塞病史2 年龄：40岁、 4060岁 、60岁10 肢体需要制动恶性肿瘤3 骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）11 卧床下肢静脉系统疾病5 手术时间：45min、45min12 肥胖有无服用避孕药史6 全麻13 吸烟史糖尿病病史7 术中应用止血带14 血液高凝状态肾病综合症8 重度创伤血液系统疾病 DVT危险等级（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）手术患者静脉血栓栓塞危险分度非手术患者危险分度预17、防措施危险度判断指标危险度判断指标低度危险手术时间45 40岁无危险因素低度危险60岁无危险因素基本预防中度危险手术时间45手术时间454060岁 40岁无危险因素有危险因素无危险因素中度危险60岁60岁无危险因素有危险因素基本预防+物理预防高度危险手术时间60岁有多项危险因素基本+物理+药物极 高 危手术时间4540岁有多项危险因素极 高 危60岁重度创伤、卧床、有多项危险因素基本+物理+药物+骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤根据上述危险分度，您的风险为：低危 中危 高危 极高危。 预防措施：1、 基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持18、大便通畅。可能的情况下早期肢体活动 、下床活动。 都能做到 部分能做到 不能做到2、 物理措施：间歇充气加压装置，使用 拒绝使用。 穿弹力袜：使用 拒绝使用 3、 药物措施：低分子肝素皮下注射服、利伐沙班口服、华法林口服 患者或家属 关系 医师/护士 年 月 日附件3 ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南（精选）1表示强烈建议，2表示建议强度较低；依其质量高、中、低，分别用A、B、C表示。1.0 推荐总则1.4.3 我们推荐,机械性预防血栓方法，主要应用于出血高风险的患者(1C级)或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法(2A级)。我们推荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确和最佳的使用(1C级)。1.4.419、 我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A级)。 1.4.5.1 对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家的剂量使用指南(1C级)。1.4.5.2 我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考虑其对肾功能的损害(1C级)。1.5.1 我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C级)。2.0 普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术2.1 普通外科手术2.1.1 接受小手术、年龄小于40岁和无其他20、危险因素的低危普通外科患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防(1C级)。2.1.2 对于中度危险的普通外科患者,即年龄在4060岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素3400 U,每天1次(1A级)。 2.1.3 对于接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其他危险因素的更高危险普外科患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每日3次,或低分子量肝素3400 U,每天1次(1A级)。 2.1.21、4 对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素5000 U,每天3次,或低分子量肝素3400 U/天)和弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用(1C级)。2.1.5 对于出血高危的普通外科手术患者,我们推荐,一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A级)。 2.1.6 对于某些高危的普通外科患者,包括接受较大肿瘤手术的患者,我们建议,出院后低分子量肝素预防治疗(2A级)。 2.2 血管外科手术2.2.1 对于接受血管外科手术而又无其他血栓栓塞危险因素的患者,我们建议,临床医师不要常规进行血栓预防治疗(2B级)。2.2.2 对于接受血管大手术又有其他血栓栓22、塞危险因素的患者,我们推荐,应用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防(1C级)。 2.3 妇产科手术2.3.1 对于手术时间小于30分钟的良性疾病的妇产科患者,我们推荐,除了早期和坚持活动,不需要特别预防(1C级)。2.3.2 对于接受腹腔镜手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置等(1C级)。 2.3.3 我们推荐,对所有妇产科大手术患者进行血栓预防(1A级)。2.3.4 对于接受良性疾病大手术的妇产科患者,如果没有其他血栓栓塞危险因素,我们推荐低剂量普通肝素,5000 U,每天2次(1A级)。其他替代方法包括每天123、次的低分子量肝素,3400 U/天(1C级),或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时(1B级)。 2.3.5 对于接受较大的恶性肿瘤手术患者和有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,常规应用普通肝素5000 U,每天3次(1A级),或大剂量低分子量肝素(3400 U/天)(1A级)。其他方法包括单独使用间歇气囊压迫装置直至出院(1A级),或应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜(1C级)。 2.3.6 对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者出院(1C级)。对于接受癌症手术,年龄大于60岁,或者既往有静脉血栓栓塞史等特别高危的患者,我们建议,持续预防直至出院后224、4周(2C级)。2.4 泌尿外科手术2.4.1 对于接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特别的预防(1C级)。2.4.2 对于接受较大的开放性泌尿外科手术患者,我们推荐,低剂量普通肝素,23次/天(1A),其他方法包括间歇气囊压迫装置和或弹力袜(1B级),或低分子量肝素(1C级)。 2.4.3 对于有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,我们推荐,使用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜机械性预防方法,至少直至出血危险降低(1C级)。 2.4.4 对于有多种危险因素患者,我们推荐,联用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜加低剂量肝素或低分子量肝素(1C级)。2.5 25、腹腔镜外科手术2.5.1 我们推荐除积极活动外不需常规的血栓预防(1A级)。2.5.2 对于有其他血栓栓塞危险因素接受腹腔镜手术患者,我们推荐,以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置(1C级)。3.0 骨科手术3.1 选择性髋关节成形术3.1.1 对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐常规应用以下三种方法之一: 低分子量肝素(通常高风险剂量),手术前12小时或手术后1224小时开始应用,或手术后46小时应用通常高风险剂量的一半,第2天增至通常高风险剂量; 戊糖(fondaparinux,2.5 mg,术后68小时开始); 维生素K拮抗剂,术前或手术当晚(INR26、目标为2.5,范围为2.33.0)(1A级） 基本考虑和选择:我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素K拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素K拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。 3.1.2 对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防(1A级)。 3.2 选择性膝关节成形术; 3.2.1 对于选择性膝关节成形术患者,我们推荐常规应用低分子量肝素(通常高风险剂量)、戊糖、维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.33.0)(1A级)。 基本考虑和选择:我们没有推荐戊糖优于低分子27、量肝素或维生素K拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素K拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。3.2.2 较好地使用间歇气囊压迫装置可替代抗凝剂预防(1B级)。 3.2.3 我们推荐反对单独使用下列一种血栓预防方法:阿司匹林(1A级);低剂量普通肝素(1A级);或足部静脉泵进行预防(1B级)。 3.3 膝关节镜手术3.3.1 我们建议除早期活动外不需常规行血栓预防(2B级)。3.3.2 对于接受膝关节镜手术,有静脉血栓栓塞危险因素或手术时间延长,手术复杂等风险高于一般的患者,我们建议采用低分子量肝素预防血栓(2B级)。3.4 髋关节手术3.4.1 对于髋关节手术患者28、,我们推荐常规应用戊糖(1A级)、通常高风险剂量低分子量肝素(1C+级)、维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.33.0)(2B级)或低剂量普通肝素(1B级)。3.4.2 我们推荐不单独使用阿司匹林(1A级)。3.4.3 如果手术可能推迟,我们推荐在入院至手术期间开始应用低剂量普通肝素或低分子量肝素(1C级)。3.4.4 如果抗凝药预防血栓因为出血高风险而有禁忌时,我们推荐机械性预防方法(1C+级)。3.5 骨科大手术的其他预防要点 3.5.1 对于骨科大手术,我们推荐药物预防的开始时间应在权衡特殊药物疗效和出血的基础上进行(1A级)。对于低分子量肝素,因术前或术后开始应用的时间差别极29、小,两种方法皆可接受(1A级)。3.5.2 对于出院时无症状的骨科大手术患者,我们推荐不必常规进行超声检查(1A级)。 3.5.3.1 我们推荐接受全髋关节置换术、全膝关节成形术或髋关节骨折修复术患者使用以下药物预防血栓至少10天:戊糖(2.5 mg/天)、高风险剂量低分子量肝素、或维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.33.0)(1A级)。 3.5.3.2 对于接受全髋关节置换术、髋关节骨折修复术患者,我们推荐血栓预防时间延长至术后2835天(1A级)。对于全髋关节置换术患者推荐使用低分子量肝素(1A级)、维生素K拮抗剂(1A级)、戊糖(1C+级);髋关节骨折修复术推荐使用戊糖(1A30、级)、低分子量肝素(1C+级)、维生素K拮抗剂(1C+级)。3.6 选择性脊柱手术3.6.1 对于无其他危险因素的脊柱手术患者,我们推荐除了早期和坚持活动,不常规进行血栓预防(1C级)。3.6.2 对于有其他危险因素的脊柱手术患者如年龄大,恶性疾病、神经系统功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术,我们推荐采用一些血栓预防措施(1B级)。3.6.3 对于有其他危险因素的患者,我们推荐下列预防措施:术后单独应用低剂量普通肝素(1C+级);术后单独应用低分子量肝素(1B级);围手术期单独应用间歇气囊压迫装置(1B级),其他方法包括围手术期单独使用弹力袜(2B级)或围手术期联合应用弹力袜和间歇气囊31、压迫装置(2C级);对于有多种血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐使用低剂量普通肝素或低分子量肝素加弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置(1C+级)。 3.7 单独下肢损伤我们建议单独下肢损伤的患者,不进行常规血栓预防(2A级)。 4.0 神经外科 4.0.1 我们推荐对接受神经外科大手术患者常规进行血栓预防(1A级)。 4.0.2 对于接受颅内神经外科手术的患者,我们推荐间歇气囊压迫装置或联合弹力袜(1A级)。 4.0.3 其他可以替代上述措施的预防方法有低剂量普通肝素(2B级)或术后低分子量肝素(2A级)。4.0.4 对于高危的神经外科手术患者,我们建议联合应用机械预防如弹力袜和(或)间歇气囊压迫装32、置和药物预防(低剂量普通肝素或低分子量肝素)(2B级)。 5.0 创伤、脊髓损伤和烧伤5.1 创伤 5.1.1 我们推荐所有创伤患者如果有至少一种静脉血栓栓塞危险因素,尽可能接受血栓预防(1A级)。5.1.2 对于无明显禁忌,使用是安全的患者,我们推荐尽早使用低分子量肝素预防(1A级)。 5.1.3 如果低分子量肝素预防延缓或因为活动性出血,或出血高风险有禁忌时,我们推荐单独使用弹力袜或间歇气囊压迫装置的机械预防方法(1B级)。 5.1.4 静脉血栓栓塞的高风险患者(如脊髓损伤,下肢或骨盆骨折,较大的头部外伤,股静脉留置导管)和未接受预防或预防不太满意患者,我们推荐进行多普勒超声筛查(1C级)33、。 5.1.5 对于创伤患者,我们推荐不使用下腔静脉滤器作为主要的预防措施(1C级)。 5.1.6 我们推荐持续血栓预防直至出院,包括住院患者恢复期(1C+级)。我们建议行走有明显障碍的患者出院后,持续应用低分子量肝素或维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.33.0)(2C级)。5.2 急性脊髓损伤 5.2.1 我们推荐所有急性脊髓损伤的患者进行血栓预防(1A级)。 5.2.2 我们推荐反对将低剂量普通肝素、弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置作为单独的预防措施(1A级)。 5.2.3 对于急性脊髓损伤的患者,我们推荐一旦主要的出血已明显制止,即开始应用低分子量肝素(1B级)。我们建议联合应34、用间歇气囊压迫装置和低剂量普通肝素(2B级)或低分子量肝素(2C级)替代低分子量肝素。5.2.4 损伤早期当抗凝药有禁忌时,我们推荐使用弹力袜和或间歇气囊压迫装置(1C+级)。5.2.5 我们推荐反对将下腔静脉滤器作为肺栓塞的主要预防措施(1C级)。 5.2.6 在急性脊髓损伤的恢复期,我们推荐持续应用低分子量肝素预防或转为口服维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.33.0)(1C级)。 5.3 烧伤 5.3.1 对于有以下一种或更多种其他静脉血栓栓塞危险因素的烧伤患者,如年龄大,病态肥胖,大面积或下肢烧伤,合并下肢创伤,股静脉插管,和(或)制动延长,我们推荐,尽可能时进行血栓预防(135、C+级)。5.3.2 如果无禁忌,只要考虑使用是安全时,我们推荐,尽早开始使用低剂量普通肝素或低分子量肝素(1C级)。7.0 癌症患者7.0.1 癌症手术患者在目前危险状况适宜的情况下,我们推荐,进行预防(1A级),措施可参考相关的手术部分。 7.0.2 住院的癌症患者如果因急性疾病需卧床,在他们目前危险状况适宜的情况下,我们推荐,进行预防(1A级),措施可参考相关的疾病部分。 7.0.3 我们建议,不要对癌症患者应用常规的预防措施来预防因长期静脉插管导致的血栓(2B级)。特别是,我们建议,不使用低分子量肝素(2B级),也反对固定剂量的华法林(1B级)。 8.0 危重监护 8.1 我们推荐,一36、旦进入危重监护室,所有患者应接受静脉血栓栓塞风险评估。相应地,大多数患者应接受血栓预防(1A级)。 8.2 对于出血高风险的患者,我们推荐使用弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置的机械预防方法,直至出血危险降低(1C+级)。8.3 中度静脉血栓栓塞风险的ICU患者(疾病或术后患者),我们推荐使用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防(1A级)。8.4 对于更高风险的患者如较大的创伤或骨科手术,我们推荐应用低分子量肝素预防(1A级)9.0 长途旅行 9.1 对于长途旅行者(例如飞行时间大于6小时),我们推荐以下的一般措施:避免穿下肢或腰部过紧的衣服;避免脱水;经常进行小腿肌肉伸展活动(1C级)。 9.2 对于有其他静脉血栓栓塞风险的长途旅行者,我们推荐上述措施:如果考虑积极预防,因为可预知静脉血栓形成风险增大,我们建议穿戴适中、踝压在2030 mmHg的膝下弹力袜(2B级),或在启程前单独使用一次预防剂量的低分子量肝素(2B级)。 9.3 我们推荐反对使用阿司匹林预防旅途引起的静脉血栓栓塞症(1B级)。