1、医院感染管理组织工作制度及职责编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录管理制度1第一部分4医院感染管理组织及职责4一、医院感染管理组织4二、医院感染管理委员会工作制度4三、医院感染管理科工作制度5四、医院感染管理小组工作制度5第二部分 医院感染管理各项规章制度6一、医院感染管理制度6二、医院感染管理质量控制制度7三、医院感染管理在职教育与培训制度8四、医务人员手卫生管理制度9五、医院感染消毒隔离制度11六、治疗室、换药室医院感染管理制度13七、医院感染病例监测报告制度14八、医院感染暴发报告制度15九、 传染病疫情报2、告制度16十、医院感染职业防护制度17十一、病房医院感染管理制度18十二、多重耐药菌感染消毒隔离制度19十三、细菌耐药监测及预警机制21十四、一次性使用无菌医疗用品管理制度22十五、消毒药械管理制度23十六、外来器械消毒管理制度24十七、消毒灭菌效果及医院环境微生学监测制度25（一）消毒灭菌效果监测25（三）重点部门环境卫生学监测：26十八、医院感染监测管理制度27十九、医疗废物管理制度28二十、洗衣房医院感染管理制度31第三部分 重点科室医院感染管理制度32一、重症监护室医院感染管理制度32二、手术室医院感染管理制度33三、洁净手术室医院感染管理制度35四、新生儿科（室）医院感染管理制度373、五、消毒供应中心医院感染管理制度38六、内镜室医院感染管理制度40七、血透室医院感染管理制度42八、口腔科医院感染管理制度44九、导管室医院感染管理制度46十、产房医院感染管理制度47十一、母婴同室消毒隔离制度48十二、门诊、急诊医院感染管理制度49十三、 检验科消毒隔离制度50十四、输血科医院感染管理制度51十五、感染性疾病科医院感染管理制度52十六、重点部位医院感染预防制度54（一） 呼吸机相关性肺炎感染预防制度54（二） 血管内导管所致血性感染预防制度54（三）留置导管所致尿路感染预防制度55（四）手术部位感染预防制度56十七、膳食科医院感染管理制度56一、医院感染管理委员会职责58四、4、监控护士职责60七、组织和参加有关医院感染知识的培训学习，不断提高管理水平。61第一部分 医院感染管理组织及职责一、医院感染管理组织医院感染管理三级组织：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室感染管理小组。主管医疗工作的副院长任医院感染管理委员会主任，成员由感染管理科、医务科、护理部、门诊部、总务科、预防保健科、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、设备科及临床科室的主要负责人组成。感染管理科为独立的业务职能部门，有专职人员组成。临床科室感染管理小组由科主任任组长、护士长任副组长和兼职医师、护士任成员。二、医院感染管理委员会工作制度1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，5、制定本院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3、研究并确定本院感染管理工作计划，并对计划实施进行考核和评价；4、研究并确定本院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件的控制预案；6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7、根据本院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指6、导意见；8、其他有关医院感染管理的重要事宜。三、医院感染管理科工作制度1、监督指导有关医院感染管理规章制度的落实。2、监测医院感染病例及其相关危险因素，及时分析和反馈，针对存在的问题提出控制措施并指导实施。3、对医院感染发生进行调查、分析，并向医院感染管理委员会和相关领导报告。4、对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。6、对医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生防护工作提供指导。7、对医院感染暴发事件进行调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门处理，并按规定要求报告。8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9、参7、与抗菌药物临床应用的管理工作。10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。12、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他工作。四、医院感染管理小组工作制度1、科主任作为第一责任人，全面负责本科室医院感染管理的各项工作。2、根据本科室医院感染管理工作特点，制定医院感染相关管理制度，并组织实施。3、对本科室的医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。4、发现医院感染散发病例时，分管医生及时填写医院感染病例调查表24小时内上报感染管理科；发现医院感染暴发流行时，及时报告感染管理科，并积极协助调查，采取控制8、措施。5、监督指导本科室合理应用抗菌药物。6、组织本科室医院感染预防控制知识培训和医务人员的职业防护工作。7、监督指导本科室医务人员执行无菌操作技术规程和消毒隔离制度。8、负责本科室医疗废物的管理工作。9、对本科室保洁员、配膳员、陪护人员、探视者等进行有关医院感染管理的卫生宣教和督导。10、负责其他医院感染管理的相关工作。第二部分 医院感染管理各项规章制度一、医院感染管理制度1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒管理办法、消毒技术规范等法律法规的有关规定。医院成立医院感染管理委员会，全面指导医院感染管理工作。2、建立健全医院感染管理委员会、感染管理科和临床科室感染管9、理小组三级监控管理体系，并认真履行职责 。3、建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的各项规章制度、工作规范和工作标准。4、制订医院感染监控方案，并组织具体实施，定期或不定期进行监督检查或质量评价。5、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价，督促各科室做好医院感染管理工作。6、建立医院感染预防和控制在职教育制度，定期对医务人员进行医院感染管理知识及职业防护知识教育。7、医院须建立重点部门（如手术室、消毒供应中心、产房、婴儿室、新生儿病房、 口腔科门诊、内窥镜室、血液透析、导管室、ICU）等的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术制度和措施，定期检查。8、全面开展住院病人医院感染发10、病情况监测及医院感染漏报调查。并定期分析评价及时向有关部门反馈信息，采取有效措施，减少各种医院感染的危险因素，降低医院感染率，将院内感染率控制在10%以内, 漏报率控制在10%以内。9、参与医院抗菌药物临床应用的管理工作。10、开展消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明的审核工作。11、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物加强有效的管理，建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。二、医院感染管理质量控制制度1、加强我院医院感染工作的监督管理，降低医院感染率，预防医院感染的流行和暴发，确保医疗质量安全。2、感染管理组织：分三级质控组织，医院感染管理委员会11、为一级质控组织；感染管理科为二级质控组织；各科室管理小组为三级质控组织。3、成员组成：一级组织有感染管理科成员和委员会成员组成；二级组织有感染管理科（医务科和护理部必要时参加）成员组成；三级组织有各科室管理小组成员组成。4、质控标准：按照潍医附院医院感染管理工作考核标准。5、质控频次：一级质控组织每季度检查一次；二级质控组织每月检查一次，每周抽查1-2次；三级质控组织每月检查一次。均有记录。6、奖惩办法：各质控组织将检查的结果、存在的问题及处理措施现场进行反馈，并由科室负责人确认签字，每季度书面反馈。检查分数累计记分，报医院质量控制委员会，与科室绩效考核办法挂钩。三、医院感染管理在职教育与培训12、制度1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内每月组织业务学习，医院感染专职人员参加全国、省市级卫生部门组织的医院感染学习班，每年不少于15学时。2、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有：（1）专家讲课（2）医院感染管理科组织学习班（3）试卷问答（4）科室组织学习和自学相结合3、医院感染管理科与医务科、护理部、教育科等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染法律法规、医院感染管理工作规范和标准、专业知识培训。4、医院感染专职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识，并能承担医院感染管理和业务技术工作，指导13、临床开展医院感染的监测、预防与控制。5、定期举办医院感染预防与控制学习班，加强有关医院感染基础知识的学习，使医务人员掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的消毒隔离知识，并在工作中正确应用。医务人员医院感染相关知识的培训每年不少于6学时。5、对新上岗人员，包括实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时，未经培训不得上岗。四、医务人员手卫生管理制度在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施14、，也是对患者和医务人员实行双向保护的有力手段。1、定期开展手卫生工作的全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。2、医院感染管理科应加强对本院医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。3、各科室应当严格执行手卫生制度，医护人员必须用清洁的手为病人诊疗和护理；诊疗后必须清洁双手，必要时进行手消毒。4、配备有效、便捷的手卫生设备和设施：如流动水、非手触式水龙头、洗手液/肥皂、速干手消毒剂和干手设施等。干手物品或者设施应当避免造成二次污染。5、洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，定期清洁和消毒。对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，禁止将皂液直15、接添加到未使用完的取液器中。使用固体肥皂时，应当保持干燥。6、外科手卫生设施配置除必须符合上述要求外，洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁，洗手池、水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量，间隔适宜。用于刷手的海绵、毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应每日清洁。7、医务人员在下列情况下应当洗手：7.1直接接触每个患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感患者前后；7.2接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；7.3穿脱隔离衣前后，摘手套后；7.4进行无菌操作前后，接触清16、洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；7.5手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。8、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：8.1检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；8.2出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿病房和感染性疾病科等医院感染重点部门前后；8.3接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染物品后；8.4双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；8.5需双手保持较长时间抗菌活性时。9、医务人员洗手的方法：医务人员应按照正确的六步洗手法，采用流动水洗手，使双手充分浸湿，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以17、使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩戴假指甲及戒指等饰物。10、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。11、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，对皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能。外科手消毒剂的出液器应当采用非接触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、并保持无菌。12、ICU、新生儿室、母婴室、血液透析病房、手术室、产房、导管室等重点部门应每季度进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，及时进行监18、测。五、医院感染消毒隔离制度1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。重复使用的诊疗器材和物品，使用后先清洁，再进行消毒或灭菌；特殊感染病人（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）宜选用一次性使用诊疗器械和器具物品，使用后需重复使用时应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有诊疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿手术器械应首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐高温、湿热物品19、如各种导管、光学仪器、人工移植物等可选用环氧乙烷或过氧化氢等离子灭菌；内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3、化学消毒剂的选择，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒。使用后用500mgL有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、晾干保存于消毒物品柜内，出示“已消20、毒”标记，并注明消毒日期，有效期为3-7天。湿化液应为灭菌水，湿化瓶每日更换并消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应每周2次更换消毒，提倡一次性使用。5、手部皮肤的清洁和消毒应按照医务人员手卫生规范的具体要求执行。6、药杯、体温计、备皮刀架等用后应立即消毒处理。7、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。监护仪器的表面每日清洁一次，勿使液体进入仪器内部。8、医疗废物置黄色塑料袋内，传染性废物置有明显标识的双层黄色塑料袋内，封闭运送，医疗废物与生活垃圾应分开装运。9、各临床科室应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对传染病人和特殊感染病人采取相应隔离措施。10、21、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，更换后的敷料不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗漏的包装袋内，及时送医疗废物暂存站。11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。12、感染疾病科（肝炎、肠道门诊等）应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。13、地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁；当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物22、，再清洁和消毒。当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用500mgL含氯消毒剂擦拭消毒。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应用500mgL含氯消毒剂浸泡30min后,清洗、晾干备用。六、治疗室、换药室医院感染管理制度1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。2、设置流动水洗手设备或速干手消毒剂，每次注射前后应洗手或消毒手。3、在各室进行治疗操作的医务人员必须严格执行无菌操作规程，衣帽整齐，戴口罩。进行无菌操作前应洗手。 4、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，有效期内使用，过期物品应重新灭菌；一次性使用无菌用品应除去外包装，分类码放在防尘良好的无菌柜内。 5、注射时必须一23、人一针一管一用，用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意做好个人职业防护，防止被针头刺伤。 6、室内每日用400mg/L700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭操作台面，地面无明显污染时， 采用湿式清洁；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气，或紫外线空气消毒每次30分以上；定时开窗通风，保持室内空气新鲜。7、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌。 8、治疗室使用的持物钳、持物筒等干燥保存，每4小时更换，灭菌标识清楚，特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。 9、抽出的药液、启开的静脉输入液体必须注明启用时间，超过24、2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。10、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿拭清洁。七、医院感染病例监测报告制度 1、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染病例由临床医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物送检率30。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。3、诊断明确的感染病例，分管医生应于24小时内认真填报“医院感染病历调查表”一份报告医院感染管理科，另一份25、随病历到病案室。4、确诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。5、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，查找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。6、开展医院感染病例漏报监测：有感染管理科组织兼职医师成立病例检查小组进行出院病人感染病例漏报抽查每半年一次。对发生医院感染病例漏报、迟报、瞒报的科室将与科室绩效考核挂钩。7、开展目标性监测：重点监测ICU呼吸机相关性肺炎、泌尿道插管所致的尿路感染、动静脉置管所致的血流感染、新生儿病例感染的监测、多重耐26、药菌感染病例的监测，由临床科室兼职医师负责每天监测住院病人，监测时间6个月以上。8、医院感染管理科每年11月份组织全院兼职医师对住院患者进行现患率调查。八、医院感染暴发报告制度 1、按照卫生部医院感染管理办法的要求，对医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告医院感染管理科。2、医院感染管理科接到报告后应于2小时内报告主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采27、取相应消毒措施，切断感染途径。5、确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发，计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。 九、 传染病疫情报告制度根据中华人民共和国传染病防治法及其实施办法制定。1、接诊医务人员、预防保健科专管人员为责任疫情报告人，责任报告人及时、如实报告疫情。2、责任疫情报告28、人发现甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典性肺炎、艾滋病、人感染高致病性禽流感、肺炭疽病人、 甲型H1N1流感等病原携带者和疑似上述所列传染病病人时，应立即向预防保健科和医务科报告，同时填写传染病报告卡，预防保健科专管人员接到报告，立即向院领导报告，同时向辖区疾病控制中心电话报告并通过网络向卫生部直报。感染管理科和医务科立刻组织相关医护人员隔离救治病人，并组织专家会诊，明确诊断。3、在岗医务人员发现其它乙类传染病病人、病原携带者和疑似病人及丙类传染病病人时，立即填写传染病报告卡，按时限报告预防保健科，预防保健科专管人员按规定时限通过网络直报。4、责任疫情报告人发现传染病暴发、流行时，应以最快方29、式报告医院感染管理科、预防保健科和医务科，同时附文字分析资料，以最快的通讯方式向辖区疾病控制中心及卫生行政机构报告。5、医务人员未经允许，不得将就诊的传染病人的信息公开。6、任何人对传染病疫情不得隐瞒、谎报、缓报或者授意他人隐瞒、谎报、缓报。十、医院感染职业防护制度1、医务人员应严格遵守国家有关医务人员职业卫生防护的法律、法规；掌握职业卫生防护的基本知识、预防措施及职业暴露后的处理流程和报告程序。2、医务人员要严格遵循标准预防的原则，认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。3、医务人员应严格执行医院感30、染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套并洗手，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。4、各临床科室根据工作需要，配备必要的防护设施和防护用品（口罩、手套、帽子、护目镜、防护面罩、隔离衣与防护服、防水围裙、鞋套、洗眼器等），以满足医务人员防护工作需要。5、工作人员上岗要衣帽整洁，按要求着装（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。6、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。7、医务人员严格执行标准预防的相关规定，熟悉职业暴露的处理流程和报告程序。当出现职业暴露伤害时，应遵循31、暴露后的处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗。8、医院感染实行分级防护的原则，确保医护人员的职业安全。8.1 基本防护：适用于在医院传染病区、发热门(急)诊以外普通门诊从事诊疗工作的医、护、技人员。防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。8.2 加强防护：使用于进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医、护、技工作人员；传染病流行期间的发热门诊。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操32、作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。8.3 严密防护：使用于进行有创操作时，如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。十一、病房医院感染管理制度1、建立健全本科室医院感染管理规章制度，有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。3、各病区应根据需要设置足够的流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式，洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾等配置齐全。4、病室定时开33、窗通气，保持环境整洁，空气清新，各病室内门窗、桌、椅、床、柜等保持清洁、无尘，各种装备、仪器表面，应每日清洁或消毒，遇污染时随时消毒。5、病人安置原则：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置并采取相应的隔离消毒措施。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转出之前，必须采取相应的隔离措施。6、严格遵守消毒隔离、无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。无菌物品在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。7、工作人员应34、重视职业卫生防护，诊疗、护理操作过程中按规定要求戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙等；诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。8、严格按照医院感染病例登记报告制度的要求报告医院感染病例，并及时采取相应的控制措施，避免发生医院感染流行或暴发。9、加强使用中消毒剂、灭菌剂效果监测，重点科室根据相关规定进行环境卫生学监测。10、严格按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则合理应用抗菌药物。11、严格按照医疗废物管理办法要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。12、加强对陪护人员进行医院感染防控知识的卫生宣教。十二、多重耐药菌感染消毒隔离35、制度多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的一类或多类抗菌药物同时出现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）如产NDM-1和产KPC的细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和艰难梭菌（CD）等。对耐药菌感染采取的消毒隔离措施如下。1、尽量对多重耐药菌感染患者和定植者实施单间隔离，也可将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时可行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫36、功能抑制患者安置在同一房间。2、设置隔离病房时，隔离房间应粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。尽量限制探视人群，并嘱探视者严格洗手或手消毒。3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他患者，多重耐药菌感染者安排在最后。4、尽量减少与感染者或定植者接触的医务人员数量。每班次诊疗护理患者的医生、护士相对固定，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。5、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循医务人员手卫生规范。6、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或37、其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。7、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。8、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。9、该病人如去其他部门检查，应有医务人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备清洁消毒。10、病房物体表面、环境和医疗器械应每天进行清洁和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后必须浸泡、消毒、晾干备用。11、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时）培养均阴性38、后方可解除隔离，并对病室进行终末消毒。十三、细菌耐药监测及预警机制 1、根据2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案规定,接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。为提高标本送检率，住院患者接受抗菌药物治疗前尽量留取标本，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物,减少经验性使用抗菌药物。 2、定期分析、报告细菌耐药情况。微生物实验室应不断提高病原学诊断水平，对送检标本及时检测，发现多重耐药菌或特殊感染菌及时通知感染管理科和相关的临床科室。感染管理科结合微生物室检测结果，每季度对我院送检标本细菌检出情况及细菌耐药情况统计分析，对监测结果进行信息反馈。 3、定期开展抗菌药39、物临床应用监测。药剂科加强抗菌药物临床应用监测，统计我院临床各专业科室抗菌药物使用情况，每季度列出DDD频数排名前十位的抗菌药物，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。 4、建立预警机制。抗菌药物临床合理应用管理委员会根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合我院每季度耐药监测及抗菌药物使用情况，采取相应的干预措施： （1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报医务人员。 （2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停针对此40、目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 十四、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须有供应科统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品禁止重复使用。2、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3、医院采购的一次性无菌医疗用品必须三证齐全，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包41、）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5、设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、超过有效期和产品有不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理科。7、如发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告相关监督管理部门42、，不得自行作退、换货处理。8、使用后的一次性无菌医疗用品属医疗废物，由潍坊市医疗废物处置中心统一处理。9、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。十五、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、医院感染管理科按照国家有关规定，对全院拟购入消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提43、出改进措施。4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5、建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度，由专人负责。6、消毒器械的使用要建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。7、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。8、各临床科室禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。 9、一次性使用的医疗器械或用品，严禁重复使用。 十六、外来器械消毒管理制度1、除急诊外，外来租44、借手术器械需在我院手术中使用，必须送我院消毒供应中心清洗、消毒灭菌后方能使用，手术室、手术医生、手术护士不得使用未经我院消毒供应中心清洗、消毒灭菌的手术器械。2、需要使用外来租借器械的手术科室必须提前一天开好手术通知单，并通知相关器械公司，器械公司人员应于手术前一天下午三点前将手术所需器械送到消毒供应中心。3、消毒供应中心、手术室、供应科与器械公司方共同清点核对器械相关信息无误后，共同在“外来医疗器械及植入物清点签收单”上签名。核对信息包括：手术名称、手术患者姓名、器械名称和数量、植入物种类、规格、数量。4、手术所需器械必须按我院消毒供应中心管理程序进行清洗、打包、灭菌处理。包装时应注明器材的45、使用科室、使用时间、使用者姓名、手术名称等，以便手术室、消毒供应中心责任护士核对。5、器械灭菌后由消毒供应中心护士直接从洁净通道发放到手术室，任何器械公司人员和医生不能自行带手术器械进入手术室，手术室护士接到器械后及时进行清点、核查。6、紧急情况下需用外来租借器械时，也必须由手术室、消毒供应中心护士共同查对外来租借器械的清洗质量，合格后方可打包灭菌。7、手术结束后送出手术间的外来租借器械不管使用与否，术后由手术室巡回护士负责填写器械交接卡，一式两份，一份交器械公司人员保存，一份随器械送消毒供应中心进行处理。8、器械公司人员到消毒供应中心领取器材，未经交接不得私自带走任何器械。9、所有外来医疗器46、械及植入物均应采用跟踪追溯管理系统，记录每套外来医疗器械及植入物的清洗、消毒、灭菌、监测及应用等相关信息，以便随时跟踪和查询。十七、消毒灭菌效果及医院环境微生学监测制度（一）消毒灭菌效果监测1、使用中的消毒剂、灭菌剂（包括消毒、灭菌物品）由感染科每季度进行生物学监测抽查。各重点科室按监测项目、时间要求，由科室兼职护士负责采样，做好微生物监测记录。消毒剂及消毒物品不能检出致病微生物；灭菌剂及灭菌物品不能检出任何微生物。2、化学监测：应根据消毒剂、灭菌剂的性质定期监测，如戊二醛、含氯消毒剂、过氧乙酸等，使用科室负责每天一次监测，感染管理科不定时抽查，均有记录。3、压力蒸汽灭菌：供应室负责进行物理监47、测、化学监测和生物监测。物理监测每锅进行，并详细记录。化学监测每包进行，高度危险性物品包内最难灭菌部位放置化学指示物。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。生物监测每周进行，灭菌器新安装、大修和移位后进行物理监测、生物监测，合格后才能使用。4、紫外线消毒：日常监测由使用科室每日进行，做好灯管应用时间、累计照射时间的记录，使用人签全名；灯管强度监测有感染科负责，使用中的灯管照射强度监测半年一次，不得低于70uW/cm2,新灯管使用前有感染科负责照射强度监测，不得低于100 uW/cm2,生物监测必要时进行。5、各种内窥镜：感染管理科对全院各种内窥镜监测每季度进行，使用科室按标准要求进行监48、测。消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品，每季进行生物监测，不得检出致病微生物。灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）活检钳和灭菌物品，必须每月进行生物监测，不得检出任何微生物。内窥镜室可根据需要随时进行监测。6、口腔科器械监测：感染管理科每季度进行抽查，口腔科按标准要求进行监测。消毒剂（包括消毒物品）每季度一次进行生物监测，灭菌剂（包括灭菌物品）每月一次进行生物监测。快速压力灭菌器的生物监测由科室根据标准要求进行监测。7、血液净化系统：有感染管理科每季度进行抽查，血透室按标准要求进行监测。每月对透析用水和透析液进行监测，细菌菌落总数200cfu/49、ml，内毒素每季度监测，内毒素2EU/ml。（三）重点部门环境卫生学监测：环境卫生学监测：医院应对感染高风险部门每季度进行监测；洁净手术部(室)及其他洁净场所，新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。物表每月一次，手卫生每季一次。十八、医院感染监测管理制度1、对住院患者开展医院感染监测，掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院各科室反馈，监测资料应妥善保存，50、特殊情况应及时汇报和反馈。3、医院在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。每项目标性监测开展的期限不应少于6个月。定期对目标性监测资料进行分析、反馈、对其效果进行评价及提出改进措施，年终有总结报告，监测结束有终结报告。4、消毒灭菌效果的监测，医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到 100 ，不合格物品不得进入临床使用部门。临床科室对使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛51、每日监测。 5、消毒供应室、手术室、口腔科等使用部门必须对压力蒸汽灭菌器、过氧化氢等离子体灭菌器按要求进行物理监测、化学监测和生物监测。监测结果存档保存。6、紫外线消毒应进行日常照度监测。日常照度包括灯管应用时间、累积照射时间、使用人签名。每周用70%的酒精擦拭清洁，新灯管的照射强度不低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2。紫外线照射强度每半年监测一次。 7、各种消毒后的内镜（胃镜、肠镜、喉镜等）及其他消毒物品应每季度进行生物监测，细菌总数20cfu/件，不得检出致病性微生物。各种灭菌后内镜（ 腹腔镜、关节镜等）、活检钳和灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物。 9、52、血透室每月对透析用水、透析液进行生物监测，每季度对内毒素进行监测、化学污染物每年进行检测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点及时进行监测。当监测结果超过规定标准时，必须再次复查。 10、洁净手术室、重症监护室（ICU、CCU）、产房、新生儿室、血液透析室、介入室、重点部门应按要求进行环境卫生学（包括空气、物表和医务人员手）监测，有医院感染流行，怀疑与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。十九、医疗废物管理制度1、建立健全医疗废物管理组织，其法定代表人或者主要负责人为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。 2、成立医疗废物管理小组，院长担任组长，分管副院长为副组长，成员53、由总务科、感染管理科、护理部、医务科、门诊部、教育科、质控科、药剂科、物资供应科等部门负责人组成。实行医疗废物管理责任制，各科室与院领导签署责任书。3、医疗废物管理小组负责制定本院医疗废物管理规章制度，总务科为医疗废物管理部门，设专人负责并具体落实。感染管理科对医疗废物管理制度落实情况进行监督指导和质量控制。各分管部门应按照医疗废物管理有关规定的具体要求各负其责，责任到人，落实到位。4、由感染管理科、总务科、护理部、门诊部负责对从事医疗废物分类收集、运送、暂存、处置等的工作人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处置等知识的培训。5、医疗废物按感染性废物、病理性废物、损伤性废物54、药物性废物、化学性废物要求分类收集；生活垃圾与医疗废物严格分开，不得混装。生活垃圾放入黑色塑料袋，医疗废物放入有医疗废物警示标识的黄色包装袋内，损伤性医疗废物放入专用利器盒内。放射性与细胞毒性的废物置红色包装袋中。盛放医疗废物的容器应加盖，严禁外露。6、科室内固定使用的医疗废物桶应粘贴医疗废物标识图。盛装医疗废物达到包装物的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密。在每个包装物、容器外表面贴有明显的警示标识和说明的标签，内容包括：医疗废物产生科室、产生日期、类别及需要的特殊说明。每种包装物均应防渗漏，然后放入专用的黄色医疗废物周转箱中。7、未被污染的废弃物，如药品外包55、装、盐水瓶、输液袋、青霉素瓶等不能用于原用途，可以当作生活垃圾处置。8、各类医用锐器如穿刺针、缝合针、手术刀、备皮刀、手术锯、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等放入利器盒内。9、用后未被污染的针筒、输液器也属医疗废物，应单独分别放入黄色包装袋中，有专人回收并做好登记，按医疗废物转移方式由潍坊市医疗废物处置中心统一处置，转移记录清楚，避免流失造成不良影响。10、使用后的一次性医疗卫生用品如：一次性手套、口罩、帽子、鞋套、臀垫、便盆、床单、空针、输液器及一次性医疗器械无论是否污染均按感染性废物处置。11、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种保存液等高危险废物，应当在产生场所进行压力蒸汽灭菌后按感染性废物56、收集处置。12、传染病病人（含疑似传染病病人）及多重耐药菌感染病人产生的医疗废物应使用特殊标识，用双层黄色包装袋密闭运送。产生的生活垃圾按医疗废物处置。13、废弃的麻醉、精神等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。14、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官；医学实验动物的组织、尸体；病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等属于病理性废物，单独放置黄色包装袋内，标签上注明名称和数量，在医疗废物各种转移记录单上单独记录，经办者签全名。15、放入包装物或者容器内的各类医疗废物不得取出，包装物或者容器外表面被污染57、，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。16、禁止将医疗废物与生活垃圾混合，如不慎将生活垃圾混入医疗废物中，按照医疗废物进行处理。17、科室产生的医疗废物要做到日产日清，由保洁人员负责回收运送，并做好科室与保洁工人的双向签字，定时、固定线路、密闭运送到医疗废物暂存站，与暂存站人员交接登记。18、医疗废物收集人员应做好必要的防护，如专用工作衣、手套、口罩、帽子、鞋等。19、医疗废物暂存地应密闭，设有明显的医疗废弃物警示标识、“禁止吸烟、饮食”的警示标识，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。有排水、洗手、消毒等设施。暂存地必须上锁，避免流失。储存容器应绝对密闭，防58、止渗漏和雨水冲刷。每天运送工作结束后，对地面、容器及运送工具及时进行清洁和消毒。20、暂存站建立严格的交接管理制度，管理人员应认真检查包装封口是否严密、标识是否完整，核对准确无误后，应依照危险废物转移联单制度填写并妥善保存转移联单，交接记录保存至少3年，以便备查。21、医疗废物暂时储存时间不超过2天，由潍坊市医疗废物处置中心回收处置，必须做好详细记录，内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。22、禁止任何科室及其工作人员转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时储存地点倾倒医疗废物。23、发生医疗废物泄漏事故后，按照医院制定的应急预案、医疗废物安全处置59、有关的规章制度处置，导致传染病传播或者可能传染病传播时，应当按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。 二十、洗衣房医院感染管理制度1、洗衣房按其工作流程应设污物接收间、消毒间、洗涤间、烘干间、熨干间、叠衣间、修补间、清洁衣被贮存间、发放间等。2、应严格划分污染区与清洁区。污染衣物未经洗涤消毒不得进入清洁通道及清洁区。3、不得在病房走廊清点污脏被服，应直接放置污衣袋内运送洗衣房的污物间清点。清点完毕及时清扫，定期消毒。4、传染性衣物或被血、体液污染的衣服应单独标记，用黄色污衣袋运送，分机洗涤。5、收送被服的路线由污到洁顺行通过，不得逆行。运送车辆应洁、污分开，定期消毒。污衣袋每日洗涤。660、工作人员在回收污被服时，要戴口罩、戴手套，注意消毒隔离。7、各工作间要经常保持清洁整齐，每周大扫除一次。8、传染性衣服应用含有效氯250500mg/L消毒液洗涤3060分钟；突发原因不明的传染病病原体衣物，应先压力蒸汽灭菌再洗涤。9、产房、手术室、婴儿室、儿科被服、工作服等被均应分机洗涤。第三部分 重点科室医院感染管理制度一、重症监护室医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理各项规章制度，有健全的医院感染管理监控小组并履行职责。2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。3、监护室内布局合理，符合功能流程，治疗区、监护区、医护生活办公区、污物处理区划61、分明确；合理配备流动水洗手设备和手卫生用品（洗手液、速干手消毒液、干手纸巾）。4、进入监护室的工作人员应按规定更换专用工作衣、鞋、口罩、帽子，外出时需更换外出衣和鞋。非工作人员未经允许不得入内。5、感染病人与非感染病人应分开安置，特殊病原菌感染的病人（如MRSA、VRE等）单独安置。在保护病人隐私的情况下，设置蓝色标识，作好相应的消毒隔离工作。6、洁净监护室应严格执行相应操作规程，定期维护和监测，保持空气净化系统的正常运转，确保各项指标符合医院感染环境卫生学要求。7、病室内的门窗、桌、椅、床、柜等保持清洁、无尘。各类监护仪器设备表面应每日清洁消毒，遇污染时随时消毒；每周进行一次室内环境的彻底清62、洁、消毒。8、严格遵守消毒隔离制度和无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。9、医务人员工作时应采取标准预防措施。诊疗、护理等操作过程中按规定要求戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙等；严格按照手卫生要求及时进行洗手或手消毒，必要时戴手套，脱手套后应洗手。10、加强医院感染及相关危险因素的监测，及时诊断医院感染病例，并按要求报告，对监测发现的医院感染危险因素及时采取有效控制措施。11、加强抗菌63、药临床应用管理，按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则合理应用抗菌药。12、循环风动态空气消毒机过滤网应定期清洗并记录。每月对室内空气、物表、医护人员手进行生物学监测并记录，不合格者，必须分析原因，采取整改措施后再次监测，直至合格。13、严格执行医院医疗废物管理制度，认真做好医疗废物的分类收集、登记转运等工作。交接登记内容完善、资料保存齐全。二、手术室医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。3、手术室布局合理，符合功能流程和洁、污分开的原则。各区域之间有实际64、屏障，标识明确；设普通手术间、隔离手术间；设流动水洗手设施，水龙头开关用非手触式；手消毒液开启时需注明时间，按规定更换。4、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。5、每日在手术开始前和手术结束后对手术室地面、各种设施、仪器设备的表面进行湿式擦拭，未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。6、普通手术用房的动态空气消毒机过滤网应定期清洗，确保各项指标符合医院感染环境卫生学要求。7、接送病人采用交换车，定期消毒，保持车上物品清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。8、进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。9、获准进入65、手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，要求提前一天送达手术室，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。10、重复使用的医疗器械应按规定进行清洗、保养，根据灭菌物品的性质选择灭菌方法。11、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩，穿无菌手术衣的医务人员应限制在无菌区域内活动。外出时需更换外出衣和鞋。12、严格限制手术间的参观人员数量，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。 13、严格遵守消毒隔离、无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、66、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。14、严格按照清洁污染感染的切口分类顺序安排手术。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。特殊感染病人（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。标本按要求处理，手术间严格终末消毒。严格按照标准预防原则，根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护。手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。15、严格按照规定对各种灭菌器、使用中消毒剂、消毒灭菌后物品、环境67、卫生学进行相关监测。16、严格按照医疗废物管理制度的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。三、洁净手术室医院感染管理制度除遵守手术室医院感染管理制度以外，还应遵守以下规定：1、严格控制人员出入，控制人员流动。进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服；2、洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门；3、洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟；4、保持手术间的清洁：手术间的68、清洁应采用湿擦的方法，在净化空调系统运行中进行。每天术前及每个手术结束后用含有效氯250500mg/L含氯消毒剂湿式擦拭手术间物品及物体表面。每周彻底卫生清洁一次。不同区域的清扫工具不能混用，应严格区分标识，使用后的清扫工具需在500mg/L含氯消毒剂中浸泡30分钟。清洁工作完成后，手术室净化系统继续运行一般不少于30分钟。5、做好洁净手术室的监测：每月对洁净手术室空气、根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次，其监测方法及结果的判定应符合GB50333的要求。物体表面每月一次、手术人员的手每季度一次进行生物监测，按规定放置培养皿数量。6、严格执行手术室69、的净化要求：医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行；洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭；以提高空气净化度，保证手术质量。7、净化系统设专职人员进行维修保养：空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1月2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa 或已经使用3年以上时宜更换。排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。定期检查回风口过滤网70、，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。8、对感染患者的手术必须按规定进行消毒处理。9、遵守医疗废物的有关规定，及时清理医疗废物，并按规定处理。四、新生儿科（室）医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。3、新生儿室布局合理，洁、污分开，符合功能流程。4、保持环境整洁、空气清新。坚持每日清洁消毒制度，地面湿式清扫。各种监护仪器、婴71、儿暖箱、蓝光照射箱等保持清洁，污染时及时清洁消毒。循环风动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录。 5、严格执行消毒隔离制度、无菌操作规程。工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋、戴口罩、帽子，患呼吸道或其它感染性疾病者暂时停止与新生儿接触；非本室工作人员不得随意入内。6、严格按照手卫生要求，及时洗手或手消毒，必要时戴手套。7、感染病儿与非感染病儿分开安置，诊疗护理活动应先非感染病儿后感染病儿。特殊感染（MRSA、VRE等）病儿单独安置，采取相应隔离措施。8、新生儿各种用物专人专用，按规定清洗、消毒或灭菌。9、诊疗过程中凡进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织72、的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。各种灭菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。10、严格按照医院感染病例登记报告制度的要求报告感染病例，并及时采取相应控制措施，避免发生医院感染流行或暴发。11、严格按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则合理应用抗菌药物。12、加强对使用中消毒剂的监测；每月进行空气、根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次，其监测方法及结果的判定应符合规范的要求。物体表面每月一次和医护人员手每季度一次的生物监测，记录监测结果；不合格时应查找原因，确保医疗安全。13、严格按照73、医疗废物管理制度的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。14、加强对陪护人员医院感染防控知识的卫生宣教。五、消毒供应中心医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染管理监控小组并履行职责。2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。3、消毒供应中心的各类工作人员必须经过相应的岗位培训，掌握各类医疗器械清洗、消毒、灭菌及职业卫生防护等相关知识，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。压力蒸汽灭菌器操作人员必须取得质量监督部门颁发的中华人民共和国特种设备作业人员证，持证上岗。74、4、环境布局合理。工作区与生活辅助区分开；污染区、清洁区、无菌区划分明确，有实际的屏障，标识明显；三区间的人流、空气流由洁到污；物流由污到洁，强制通过，不得逆行。5、灭菌、清洁、污染物品严格区分，定点放置。下收下送车辆洁、污分开，分区存放，每日清洗消毒，保持车辆清洁、干燥。6、凡需要消毒、灭菌的医疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒或灭菌；特殊感染性疾病（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）污染的器械应单独包装，明显标识，先经高水平消毒后再清洗、消毒或灭菌。7、经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。8、根据器械、物品的用途、性质75、等选择适宜的灭菌方式。灭菌物品的包装、装载、卸载、存放与发放应严格遵守消毒供应技术操作程序，对各类无菌包应严格执行检查制度，确保供应物品的质量。9、建立质量管理与追溯制度；完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。 10、消毒供应中心所使用的各种材料包括：清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料（含硬质容器、特殊包装材料）、监测材料、试剂、一次性使用无菌医疗用品等，应符合国家的有关要求并进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应中心。11、一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。12、保持环境整洁、物品表面清洁无尘，清洗器械的用品使用后应进行清洗消毒，干燥保存。13、76、包装间、无菌物品存放间应严格执行空气净化操作规程，按规定运行。送风口滤网每月清洗一次，出风口过滤网每周清洗一次并记录。14、根据不同工作岗位需要配备相应的职业防护用品（护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣及防护鞋等），按规定使用。15、严格消毒灭菌效果监测。按规定要求对各种灭菌器进行物理监测、化学监测及生物监测，监测资料存档备查。对使用中消毒剂按规范要求进行浓度、生物监测；每月对物表、每季度对空气和医务人员手等进行生物监测。16、严格按照医疗废物管理规定的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。六、内镜室医院感染管理制度1、有健全的科室医院感染监控小组并履行职77、责。2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。3、依据卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）建立健全内镜消毒的各项规章制度，切实保证消毒质量，严格预防和控制因内镜消毒问题导致的医院感染。4、内镜室的工作人员，应当接受内镜清洗、消毒或灭菌及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，并遵循标准预防的原则和措施进行工作。5、环境布局合理，设立病人候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。6、内镜清洗消毒应与内镜的诊疗工作分室进行，不同部位内镜诊疗工作应分室进行，清洗消毒槽应分开设置。清洗消毒室应当保证良好通风。7、严格按照内镜清洗消毒技术操作规范78、的具体要求，对内镜进行清洗、消毒与灭菌。工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。配备流动水洗手设施和手卫生用品，检查或治疗每一位病人前后应洗手。8、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌。9、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。一次性使用医疗用品不得重复使用。10、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒。11、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时79、间应当使用计时器控制。内镜传送车要洁、污分开，每日清洁消毒。12、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应包括：就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等项目。13、内镜室的诊疗台及其配套设施，各种设备、仪器表面，每天擦拭，保持清洁无尘。一旦污染应及时清洁消毒。14、灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。15、注水瓶及连接管采用高水平化学消毒剂浸泡消80、毒（如有效氯含量为5001000/L消毒剂浸泡30分钟），消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。16、每天操作结束后对诊疗环境进行终末清洁消毒，每周彻底清洁消毒一次，保持环境整洁；定时开窗通风，循环风动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗并记录，保持室内空气清新。每日检查无菌物品是否过期，用与未用过物品严格分开，并有明显标志。对各种无菌器械容器、敷料缸要定期灭菌。室内定时通风换气，每日空气消毒、拖洗地面，每月进行空气培养，有记录。17、使用中含氯消毒剂应每日定时监测，2%的戊二醛每日检测一次，保证消毒剂的有效浓度。18、每月对灭菌后的内镜、每季度对消81、毒后的内镜进行生物学监测。消毒后的内镜细菌总数应20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜不应检出任何微生物。每季度对本室工作人员手、空气，每月物体表面进行生物监测。以上监测均应做好记录并保存。19、严格执行医疗废物管理规定，认真做好医疗废物的分类收集、登记转运等工作。交接登记内容完善、资料保存齐全。七、血透室医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。2、严格执行血液净化（逶析）的适应症，只有在必须时才能使用。3、有血液净化（逶析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。4、加强医院感染82、管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。5、布局合理，设普通病人、隔离病人血液透析间。治疗室、水处理室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。每个工作区应设流动水、非手触式洗手设备，手卫生用品配置齐全。6、严格执行消毒隔离制度。血液透析机定期消毒，严格监测。一次性血液透析器不得重复使用。7、工作人员进入透析室应穿工作服，戴帽子、口罩，换鞋，非本科室工作人员未经允许不得入内。8、工作人员操作时严格执行标准预防措施，加强职业卫生防护，定期体检，必要时注射乙肝疫苗。9、透析患者入室前换鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒。10、保持室内清洁、无尘，空气清新。每日对地面及83、室内各种设施和用物的表面进行清洁消毒；定时开窗通风；循环风动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗并记录。每周进行一次彻底环境清洁消毒。11、透析室拖布分区使用，用后先用含氯消毒剂消毒，然后清洗，晾干备用。12、乙肝、丙肝等患者透析时，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施，一次性透析器不得复用。急诊病人应专机透析。13、每季度对本室工作人员手、空气，每月物体表面进行生物监测，结果符合要求并有记录。14、每月对透析水、透析液进行监测，每季度进行细菌内毒素监测，疑有污染时或发生严重感染病例时，应增加采样点，及时分析原因并进行改进。透析用水细菌总数200cfu/ml，内毒素2EU/ml，透析84、液细菌总数200cfu/ml。15、严格按照医疗废物管理规定的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。八、口腔科医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。3、从事口腔工作的医务人员，应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗；遵循标准预防原则，严格执行有关规章制度。4、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。5、每一诊室、清洗消85、毒室必须设置流动水洗手设施和手卫生用品，医务人员对每位病人操作前后必须洗手。6、为从事口腔诊疗器械清洗、消毒或者灭菌的工作人员配备相应的职业防护用品，并在操作过程中正确使用，做好个人卫生防护。7、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前后应严格洗手或手消毒，戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套，脱手套后应洗手或者手消毒。8、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”。9、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗86、器械、敷料等，使用前应灭菌。 10、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，应进行消毒。 11、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。 12、所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。13、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁消毒，遇污染应及时清洁消毒。每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。14、牙科手机和各类用后器械要按照卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范的具体要求，严格进行清洗、保养、消毒或灭菌。 15、按规定要求定期对灭菌87、器进行监测，监测资料存档备查。每季度对空气，、医务人员手，每月对物体表面进行生物学监测，并记录保存监测结果。16、保持室内清洁，每天操作结束后，对其地面和物体表面进行清洁与消毒，遇明显污染时随时去污、清洁与消毒。先以含氯消毒剂擦拭，再以清洁水彻底清洁。每周彻底清洁处理一次。17、定时开窗通风，保持空气清新、流通。18、严格执行医疗废物管理规定，认真做好医疗废物的分类收集、登记转运等工作。交接登记内容完善、资料保存齐全。九、导管室医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并88、建立培训记录。3、建筑布局要符合普通手术室的要求，符合功能流程和洁、污分开的原则，各区域之间有实际屏障，标识清楚。洗手设施符合规范要求；手消毒液开启时需注明时间，按规定更换。4、工作人员进入导管室应按规定更换专用工作衣、鞋、口罩、帽子，穿无菌手术衣的医务人员应限制在无菌区域内活动。外出时需更换外出衣和鞋。5、严格限制手术间的参观人员数量，手术间的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。6、严格遵守消毒隔离、无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。所89、有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。7、重复使用的医疗器械应按规定进行清洗、保养，根据灭菌物品的性质选择灭菌方法。8、每日在手术开始前和手术结束后对手术间地面、各种设施、仪器设备的表面进行湿式擦拭，未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗并有记录。9、使用中的消毒剂、灭菌剂按要求更换和监测，并做好记录。10、每季度对空气和医护人员手，每月对物体表面进行生物学监测，并做好记录。11、严格按照医疗废物管理规定的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。十、产房医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有90、健全的科室医院感染监控小组并履行职责。2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标识明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；清洁区内设置待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间等。4、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好排水系统，便于清洗和消毒。5、手卫生设施符合规范要求；遵守外科手消毒规范，手消毒液开启时需注明时间，按规定更换。6、凡进入产房的工作人员必须换产房的工作衣、帽、口罩、鞋；手术中必须严格执行无菌技术操作规程并作好91、职业防护。7、根据标准预防的原则实施消毒隔离措施。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产和分娩，用后物品严格按照消毒灭菌要求,消毒供应中心回收单独处理，房间应严格进行终末消毒处理。8、产房无菌区应用循环风动态空气消毒机定时消毒，保持室内空气新鲜。室内操作台面、地面湿式擦拭和清扫。9、严格遵守消毒隔离、无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。10、婴儿磅秤、操作台等使用后应保持清洁，必要时用消毒液擦92、拭。产床每次使用后，必须用消毒液擦拭后才能再次使用。11、严格按照规定对使用中消毒剂、消毒灭菌后物品、环境卫生学进行相关监测，并记录保存监测结果。每季度对空气和医护人员手，每月物体表面进行生物学监测，并做好记录。12、严格按照医疗废物管理规定任的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。 十一、母婴同室消毒隔离制度1、母婴同室在普通病房医院消毒隔离基础上应达到以下要求：2、母婴室内每张床位使用面积不应少于5.56.5m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.51m2。3、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其它正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。93、4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独消毒使用。5、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，如直接接触婴儿时应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。6、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。7、严格探视制度，探视者应着装清洁，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。8、母婴出院后，其床单元、保暖箱，应彻底清洁、消毒。9、保特室内空气新鲜，定时通风换气，必要时进行空气消毒。十二、门诊、急诊医院感染管理制度1、有健全的医院感染管理监控小组并履行职责。2、加强医院感染管理知识培训，医94、务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。3、各诊室布局合理，急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。4、在实施标准预防措施的基础上，根据门诊病人就医特点以及不同疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。5、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，必须到指定传染病门诊诊治，并采取相应的消毒隔离措施。6、所有诊室、处置室等需设置流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式，洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾等配置齐全。7、各诊室、抢救室内物品和仪器表面应每日清洁或消毒，保持清洁、无尘，遇污染时随时消毒；每周进行一次室内环境的彻底清洁消毒。8、严格遵守消毒隔离制度和无菌操作技95、术规范。诊疗过程中凡进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。9、工作人员应采取职业防护措施，诊疗、护理操作过程中按规定戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙等；诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。10、严格按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则合理应用抗菌药物。11、加强使用中消毒剂、各种灭菌器的灭菌效果监测，重点科室根据相关规定进行环境卫生学监测。13、依据医疗废物管理规定进行医疗废物96、的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。 14、加强对就诊病人及陪护人员医院感染防控知识的卫生宣教。十三、 检验科消毒隔离制度1、建立健全本科室医院感染管理制度及生物安全管理等制度，有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。3、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标识；临床微生物室/实验室入口处有生物危险标识，限制与实验无关人员进入。4、手卫生设施符合规范要求、手卫生用品配置齐全，操作结束后及时进行手卫生处理。5、病原微生物实验室需配备生物安全柜和高压灭菌锅；生物安全柜安置位97、置符合要求。6、超净台必须保持清洁，每天擦拭消毒2次。超净台的紫外线消毒灯应每季度监测1次有效强度，按要求记录。7、工作人员进入工作区严格执行实验室操作规程和标准预防的具体措施，做好职业卫生防护。8、保持室内清洁，空气清新，每天操作结束后，对其地面和物体表面进行清洁与消毒。遇明显污染时随时去污、清洁与消毒。含氯消毒剂擦拭，再用彻底清洁。每周彻底清洁处理一次。9、无菌物品与非无菌物品分开存放，无菌物品应在有效期内使用，一次性卫生用品不得重复使用。10、加强使用中消毒剂、压力蒸汽灭菌器的灭菌效果监测。11、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管。1298、病原微生物室应建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。做好全院医院感染管理中规定的微生物学监测工作。每季度进行一次全院细菌培养及药敏结果分析，监测细菌耐药趋势；及时向医院感染管理科报告医院感染流行和特殊耐药菌感染信息。发生医院感染流行或暴发时，配合相关科室做好病原学监测工作。13、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。14、严格按照医疗废物管理规定的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。十四、输血科医院感染管理制度1、布局合理，清洁区、污染区划分明确。 血液储存、发放处设在清洁区，血液检验和处99、置室应设在污染区。2、 进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。3、必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法(试行)和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。4、各工作区首位社工设施符合规范要求、手卫生用品配置齐全，操作结束后及时进行手卫生处理。5、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30min。保持储血冰箱清洁，每周进行消毒，防止污染。每月对冰箱内壁进行生物监测，不得检出致病性微生物和霉菌。6、进入输血科的工作人员必须衣帽整齐，上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴100、手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。7、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。十五、感染性疾病科医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的医院感染管理监控小组并履行职责。2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。3、科室布局、分区合理，人流、物流合理，所有物品、区域的标识明确，洁、污物品分开放置。4、严格执行预检、分诊制度，不同传染病人或疑似传染病患者，必须到指定隔离室诊治，并采取相应的消毒隔离措施。5、各诊室、留观室、抢救室等应定时开窗通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每101、天清洁消毒，被血液、体液污染后应及时消毒处理；每周进行一次室内环境的彻底清洁消毒。6、工作人员工作时应采取标准预防措施。诊疗、护理操作过程中按规定要求戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙等；接触污染物品后，应严格按照手卫生要求及时进行洗手或手消毒，必要时戴手套，脱手套后应洗手。7、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法的规定，做到诊室、人员、器械固定；挂号、候诊、取药、采血及化验、注射等与普通门诊分开。腹泻门诊必须设立专用厕所。传染病患者离开诊室后，应根据致病微生物的传播途径选择相对应的终末消毒措施。8、严格遵守消毒隔离制度和无菌操作技术规程。诊疗过程中凡进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触102、人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。9、加强医院感染及相关危险因素的监测，及时诊断医院感染病例，并按要求报告，对监测发现的医院感染危险因素及时采取有效的控制措施。10、每季度对室内空气、医护人员手及使用中消毒剂，每月对物表进行生物学监测并记录，不合格者，必须分析原因、采取整改措施后进行改进。11、严格执行医疗废物管理规定，传染病人的生活垃圾按医疗废物处理，认真做好医疗废物的分类收集、登记转运等工作，交接登记内容完善、资料保存齐全。十六、重点部位医院感染预防103、制度（一） 呼吸机相关性肺炎感染预防制度1、严格执行人工机械通气的适应证，患者病情在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。2、对建立人工气道的患者，要严格遵守无菌技术操作规范。3、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到高水平消毒要求，每周更换12次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。备用管道按要求组装后，装入储存袋内封口，注明消毒日期，按时间顺序放于储存柜内备用。消毒有效期为一周，超过者重新消毒。4、连接呼吸机管路上的冷凝水应当及时引流倾去，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。5、定期对呼吸机相关性肺炎的发病率、病原菌及其耐药性进行监测、分析与反馈。6、科室要建立104、健全各项操作规程与观察处置记录。7、根据患者病情，定期进行病原学监测，根据其结果选择合适的抗菌药物治疗，72小时无效重复病原学检查。（二） 血管内导管所致血性感染预防制度 1、严格执行留置血管内导管的适应证，只有在必须时才能使用，医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。2、严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。3、科室要建立健全各项操作规程，加强对医务人员预防导管相关感染措施的培训，使其能够熟知和严格遵循。4、在留置血管内导管的过程中，尤其是中心静脉导管和周围动脉导管，要严格执行无菌操作技105、术。置管部位应当铺无菌单，置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。5、穿刺点处应用半透明的半浸透性的的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、沾污时应及时更换。6、定期对留置血管内导管的发病率、病原菌及其耐药性进行监测、分析与反馈。7、科室要建立健全各项操作规程与观察处置记录。8、根据患者病情，定期进行病原学监测，根据其结果选择合适的抗菌药物治疗，72小时无效重复病原学检查。（三）留置导管所致尿路感染预防制度1、严格执行留置导尿管的适应证，只有在必须时才能使用，医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。2、医务人员应当接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护106、以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。3、医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。4、严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。5、导尿管与尿袋的接口不要轻易脱开，应当保持尿液引流通常。不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。6、保持会阴部清洁干燥，防止尿道口的污染。7、根据患者病情，定期进行病原学监测，根据其结果选择合适的抗菌药物治疗，72小时无效重复病原学检查。8、每季度对留置导管所致尿路感染的发病率、病原菌及其耐药性的监测、分析进行反107、馈。（四）手术部位感染预防制度1、尽量缩短患者术前住院时间。I类切口择期手术患者，术前住院日应少于3天，术前有感染症状的应当暂缓手术。如无禁忌症，应当术前洗澡，并使用抗菌皂。2、正确准备手术部位皮肤，避免不必要的术前备皮。或在手术当日或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法，避免使用刀片刮除毛发。3、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。4、换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序；严格执行无菌技术操作和手卫生规范。5、医护人员要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者108、手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。6、按照手术风险程度分级登记手术后感染，每季度对手术部位感染的发病率、病原菌及耐药性进行反馈十七、膳食科医院感染管理制度1、环境整洁，布局合理，设专用物品通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设洗手装置，工作人员勤洗手。 2、厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，工作人员的要求，按中华人民共和国食品卫生法有关规定执行。在取得相关的卫生许可证后方可经营。 3、膳食下送时工作人员注意个人卫生，并保证封闭运送。 4、非本科室的人员不得穿着工作109、服进入膳食科，应有专人监督。 5、工作人员要注意个人卫生，定期进行健康检查，发现传染病立即隔离，待身体康复，确定无传染性后方可恢复工作。 6、不得采购霉烂变质食物，生食和熟食、食品和原料要分开存放，防止污染。 7、配置蒸气、煮沸等热消毒设施。食具必须表面光洁、无油渍、无水渍、无异味。定期对食具采样送微生物监测，不得检出致病菌。十八、医院感染的分级防护管理制度1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。2、工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。3、在进行消毒工作时工作人员应采取110、自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。4、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。5、医院感染实行分级防护的原则（1）基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。（2）加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊。着装要求：在基本防护的基111、础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。（3） 严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。 一、医院感染管理委员会职责一、贯彻执行感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；二、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设112、的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；制定医院的感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；三、确定医院的医院感染管理的重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；四、制定医院发生感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；五、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；六、根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。二、医院感染管理科及专职人员职责一、对医院感染管理的规章制度进行监督检查及落实；二、对医院感染及其相关危险因素进113、行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；三、对医院感染发生的病例进行调查、统计分析，并向全院进行信息反馈；四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等进行监督检查；五、指导传染病的医院感染预防与控制工作；六、对医务人员医院感染的职业卫生安全防护工作进行指导；七、对医院感染暴发事件进行调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；八、对医务人员进行医院感染管理知识及技能进行培训；九、参与抗菌药物临床应用的管理工作；十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；十二、完成医院领导及感染管理委员会交办的114、其他工作。三、监控医生职责一、在科主任和医院感染专职人员的指导下，负责本科室医院感染监控计划的实施。二、督导和检查本科室医生无菌技术操作和抗菌药物合理使用的执行情况。三、对疑似和确诊的感染病例要及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑的传播途径，采取有效措施控制医院感染的续发和蔓延。四、科室一旦发生医院感染暴发和流行，应立即报告科主任和院感科，积极协助感染专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。五、根据医院规定完成各项医院感染的监测资料上报工作。 四、监控护士职责一、在护士长和医院感染专职人员的指导下，监督本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度，无菌技术操作常规等落实情况。二、对疑似和确诊的医院感染115、病例，督促分管医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查和药敏试验。三、督导检查病房日常消毒、终末消毒、传染和多重耐药菌感染病人的隔离消毒管理情况。四、督导检查病房配置和使用消毒药械情况，即一次性医疗用品使用和处置情况。五、做好高危易感人群的保护性隔离。六、督导检查卫生员、配餐员的清洁消毒和配餐卫生情况。七、负责对本科室患者进行有关医院感染知识的宣传教育，组织本科室人员学习及参加有关医院感染知识的培训。五、医院感染管理小组职责一、根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并督查落实。二、负责监督检查本科室有关医院感染各项工作，对医院感染可疑或确诊病例，可能存在医院感染环节，传播途径进行监测，并采取有效的防治措施。三、对医院感染散发病例要按要求登记报告，发生暴发流行时应积极治疗病人，保护现场，保存可疑污染物品和病人临床标本，要立即报告感染管理科，并积极协助调查。对法定传染病的要根据我国传染病防治法要求报告。四、按要求对医院感染病例及时采集临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。五、制定本科室抗菌药物合理使用制度，并督导检查使用情况，防止耐药菌株的产生，减少抗菌药物的副作用。六、有针对性的开展目标监测，采取有效措施降低本科医院感染发生率。七、组织和参加有关医院感染知识的培训学习，不断提高管理水平。八、严格执行无菌操作技术，加强无菌物品管理。做好卫生员、陪护者、探视者的卫生学管理。