1、市中医院手术准入及分级规范管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: XX市中医院关于实行手术准入及手术分级管理制度的通知院属各科室：手术准入及手术分级管理是外科医疗质量管理中一个重要环节。为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强医师的手术和麻醉管理，根据医疗机构管理条例、医疗技术临床应用管理办法、心血管介入诊疗技术管理规范、妇科内镜诊疗技术管理规范等有关法律、法规、规章和规范、河南省三级医院手术分级管理规范，结合我院实际，制定手术准入及手术分级管理制度。一、组织管理(一） 医院成立手术准入管理专家组 组 长：2、杨恒宪 李德江 副组长：楚延春 臧义明 王秀丽 成 员：刘俊峰 董子强 唐云华 马立人 李云霞 鲁 巍 方居正 何高潮 陶宪印 赵刚明 高文杰 裴方舟 办公室设在医教部，刘俊峰任主任。（二）手术准入管理专家组工作职责1、负责手术科室手术的技术考核；2、负责手术科室手术的手术准入升降级审定；3、负责手术准入申请范围界定；4、负责手术科室手术评价。（三）手术准入程序手术及麻醉人员定期一年认定一次。操作程序是：本人申请，经科室讨论后，科室主任考核签署意见，交“手术准入管理专家组”进行技术审核，考核小组签署同意意见后，由医务科核准备案后执行。（四）手术范围的监督管理：手术范围的监督管理由专业组长和所在3、科室负责。手术准入范围交麻醉科，由麻醉科负责监督执行。凡违反本规定者，麻醉科有权拒绝接受手术，产生后果由相关科室及当事医师负责。二次违反本规定的相关人员暂停6月获准入资格的同类手术；如发生同类手术水平的技术事故，相应责任人除予相应缺陷处理外，应进行手术资格降级处理。在执行中，若因监督不力，导致违反本规定的事件发生，麻醉科、专业组长和所在科室责任人员负主要责任，并纳入每月医疗质量管理进行扣分。（五）其他：需紧急和急救手术但无相应手术资格医师时，可超越被核准的手术范围，但在准备手术的同时，必须与上级医师取得联系。二、手术分类：按河南省三级医院手术分级管理规范(试行)(豫卫医2005)118号)。依4、据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四类：一类手术： 指手术风险高、过程复杂、手术技术难度大的各种手术。二类手术 指手术风险较高、过程较复杂、手术技术有一定难度的各种重大手术；三类手术： 指手术有一定风险、过程不复杂、手术技术难度不大的各种中等手术；四类手术： 指手术风险较低、过程简单、技术难度低的普通常见小手术；三、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。（一）住院医师1. 低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内；或获得硕士学位、曾事住院医师岗位工作2年以内者。2. 高年资住院医师：从事住院医师工5、作3年以上。或获得硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1. 低年资主治医师：担任主治医师3年以内；或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2. 高年资主治医师：担任主治医师3年以上。或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师1. 低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内；或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2. 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。四、各级医师手术范围所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持四类6、手术；（二）高年资住院医师：在熟练掌握四类手术手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展三类手术；（三）低年资主治医师：可主持三类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展二类手术；（四）高年资主治医师：可主持三类及部分二类手术；（五）低年资副主任医师：可主持二类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展一类手术；（六）高年资副主任医师：可主持二类手术及部分一类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况完成部分新技术、新开展的手术；（七）主任医师或医院认可的副主任医师：可主持一类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术；（八）能担当该级别手术者，可以担当其7、该级别手术以下等级的手术；但不能担当高于该级别的手术。五、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）正常手术1. 一类手术：由科主任审批，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处，由业务副院长审批；2. 二类手术：由科主任审批或科主任授权的科副主任审批；3. 三类手术：由科主任审批或科主任授权的科副主任审批4. 四类手术：由科主任审批或科主任授权的科副主任审批（二）高度风险手术。高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论、科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提8、交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（三）急诊手术预期手术的级别在当班的二线值班医师手术权限级别内，由二线医生审批。如果超出预期手术权限级别，应该紧急报告科主任。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响患者安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报告卫9、生行政主管部门后方可进行。原则上应于术毕两日内补办书面手续。（四） 新技术、新项目手术和科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务处备案，新技术、新项目手术及重大手术由医务处提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目手术和科研手术由医院上报上级卫生行政主管部门审批。必要时由上级卫生行政主管部门委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。3、必须征得患者或监护人同意并签字。（五）其他特殊手术1、被手术者系中央、省保健对象或深圳市一10、级保健对象的。2、可能导致毁容或致残的。3、已经或预期可能引致司法纠纷的。4、本院因术后并发症（可能致残或严重威胁生命安全）需再次手术的。5、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。6、大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处备案，由医务处负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（六）需提交医院伦理委员会讨论的手术1、科研项目手术。2、大器官移植手术。3、变性手术（属第三类医疗技术）。4、明显改变面容的整形手术。5、因家庭、社会等因素可能涉及患者或家属隐私的手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医院伦理11、委员会讨论审批；获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（七）外出会诊手术本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按中华人民共和国执业医师法的要求办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。（八）外藉医师及港澳台医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处审核，（由业务院长或院长审批）。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。六、手术过程管理规范（一）、凡需住院手术的患者，应做好手术前各种检查，明确诊断，选择好手术适应证，二类及一类手术需经术前讨论，根据讨论结果，方可决定手术，12、科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。（二）、手术前，负责医师填写好手术知情同意书（协议书），患儿家长或法定监护人签署。患儿危重急需手术，家属或法定监护人不在时，由科室或急诊值班医师报告医务处或医院总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。（三）、凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小结，并由上级医师阅批后签字。（四）、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术均应采取慎重态度，填写特殊手术申请报告单报医务处，经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任（副）医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记入病历，并报13、告医务处，必要时医务处派人参加术前讨论。（五）、手术前1天，手术医师填写手术通知单，科主任或主任（副）医师签字后送手术室，由手术室安排手术。术前均应按照河南省手术风险评估制度做好手术风险评估。（六）、急症手术，负责医师填写急诊手术通知单，手术负责医师签字后送手术室，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准推脱或拒绝。（七）、术前麻醉师必须检查手术患者，如术前准备不符合麻醉要求，麻醉师有权决定延期手术。（八）、各级医师要严格按照制定的“各级医师手术范围”进行手术。（九）、规范化培训医师、进修医师及学生参加的手术，必须由本院具备相应手术准入资格的医师主持，手术中出现的任何问题，均由本院医师负责。14、（十）、参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，严格执行卫生部围手术期的各种规章制度，特别要严格执行查对制度和手术核查制度，防止差错事故。手术医生必须标记手术的部位和诊断。麻醉及术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后，方可麻醉。麻醉后注意患者的固定和防止肢体损伤。手术缝合前，术者和助手应仔细检查患者体内是否有活动出血和异物存留。手术结束，要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员，护士长有权停止手术，并根据情节及造成的后果追究个人责任。（十一）、手术中，术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题15、，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时，有关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要积极采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀和助手发生意外（如晕倒等情况），由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替换程序。每台手术原则上应该有巡回护士和洗手护士，洗手护士应该上台手术。（十二）患者手术后根据病情由手术室护士、麻醉师、负责医师一同送监护室或病房，全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者，麻醉师应陪同送往ICU或麻醉复苏室，并与相关科室人员办好交接手续。手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。（十三）、手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者家长签字。手术后，麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项，当面测血压、脉博、呼吸。 附：临床手术科室医师人员名单 XX市中医院 XX年3月6日