1、医院传染病管理制度及突发公共卫生事件应急预案编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 法定传染病报告制度根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法，结合我院实际情况制定本制度。1 健全组织，明确责任建立传染病管理体系，院级组织为传染病管理领导小组，正院长为组长，负责传染病管理的重大决策工作。下设领导小组办公室，由主管院长任办公室主任，负责全院传染病管理的日常工作。各科室建立传染病管理小组，由科主任任小组组长，负责本科室的传染病管理工作。同时医院成立传染病专家诊断组，负责医院传染病疑难病例2、的会诊和技术指导工作。2 疫情报告方法传染病分为甲类、乙类和丙类。甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病是指：甲型H1N1流感、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口3、病。 我院所有执行职务的医护人员和检疫人员均为责任疫情报告人。责任报告人在首次诊断法定传染病病人、疑似病人或病原携带者后，应立即填写传染病报告卡，同时严格按本制度的规定上报疫情。对甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、人感染高致病性禽流感和脊髓灰质炎病人及疑似病人，应立即报告感染管理科，感染管理科应于2小时内进行网络直报。对其它乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，应于6小时内报告感染管理科，感染管理科应于12小时内进行网络直报。对丙类传染病和其它传染病，应当在12小时内上报感染管理科，感染管理科应于24小时内进行网络直报。发现传染病突发公共卫生事件时，应当在2小时内报告4、感染管理科，同时报告主管领导。3 建立完善的传染病登记制度各临床科室病房和门诊、放射科、检验科都要建立传染病登记本，详填上报的传染病病人姓名、14岁以下儿童填家长姓名、性别、年龄、职业、住址、单位、诊断、发病日期、就诊日期、报告日期、检查结果和接诊医师。传染病报告卡填写应项目齐全，详细清楚。4 严格传染病监督考核制度任何科室和个人不得瞒报、缓报、谎报或者授意他人瞒报、缓报、谎报传染病疫情，不得漏报、迟报传染病疫情，发现上述现象严格按传染病考核制度兑现奖惩。传染病预检分诊制度1 为规范传染病预检、分诊工作，有效控制传染病疫情，防止院内交叉感染，根据中华人民共和国传染病防治法和医疗机构传染病与检分5、诊管理办法制定本制度。2 感染性疾病科负责医院传染病预检、分诊的组织管理工作。感染性疾病科和分诊点应当标识明确，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。3 各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。4 感染性疾病科应当根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。预警状态或卫生行政部门要求加强特定传染病预检、分诊时，预检处前移至门诊大厅入口处，就诊病人首先到预检处检6、诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。5 对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。6 转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当将病历资料复印件一同转至转诊医院。转诊应当使用专用车辆，执行二级防护标准。7 感染性疾病科和分诊点应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照医疗废物管理条例的规定处理医疗废物。8 从事传染病预检、分诊的医务人员上岗前应当接受传染病防治知识的培训，严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。突发公共卫生事件与7、传染病疫情监测信息报告管理制度为加强我院突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理工作，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件和传染病的危害，根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法等法律法规的规定，制定本管理制度。1 报告1.1 我院所有医务人员均为责任疫情报告人。责任疫情报告人在执行职务的过程中发现有法定传染病病人、疑似病人或病原携带者，必须按传染病防治法的规定进行疫情报告，履行法律规定的义务。 1.2 责任报告人在首次诊断传染病病人后，应立即填写传染病报告卡，上报我院感染管理科，并做好登记。1.3 对甲类传染病和乙类中的传染性非典型肺炎、炭疽中8、的肺炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人，应立即上报感染管理科、科主任及有关领导，由感染管理科于2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其它乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，应于12小时内上报感染管理科，由感染管理科通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对丙类传染病和其它传染病，应当在24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。 1.4 各科室发现传染病突发公共卫生事件时，应当立即上报感染管理科及主管领导。 2 组织与信息监督管理2.1 各科室承担本科室范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务，应当建立门9、诊日志、住院登记簿和传染病疫情登记簿。 2.2 执行首诊负责制，严格门诊工作日志制度以及突发公共卫生事件和疫情报告制度，首诊医生负责突发公共卫生事件和传染病疫情报告工作。 2.3 各科室建立传染病疫情报告管理小组，负责对本科室的突发公共卫生事件或传染病疫情报告工作进行监督管理和业务指导，对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训。 2.4 我院感染管理科负责对各科传染病疫情报告管理小组依照有关法规进行突发公共卫生事件及传染病疫情报告工作的监督管理。 2.5 各科室应积极配合疾病预防控制机构专业人员进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理。 2.6 医疗卫生10、人员未经当事人同意，不得将传染病病人及其家属的姓名、住址和个人病史以任何形式向社会公开。 2.7 感染管理科负责各科室突发公共卫生事件和传染病疫情报告卡的收发和核对，并进行网络直报。 2.8 任何单位和个人不得瞒报、缓报、谎报突发公共卫生事件和传染病疫情，出现此类情况严格按中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法等法律法规的规定执行。网络直报工作制度为加强网络直报工作的管理，提高网络直报工作质量，制定网络直报工作制度如下： 1 医院网络直报工作站设在感染管理科，设两名兼职网络直报员负责医院的网络直报工作。直报员必须认真履行岗位职责，确保网络直报系统运行畅通，11、信息报告准确、及时。2 网络直报病种包括：法定传染病、传染病突发公共卫生事件、不明原因肺炎监测和医院死亡病例监测。3 法定传染病报告内容的具体要求：3.1 按照中华人民共和国传染病报告卡的要求填报。报告卡统一使用钢笔或圆珠笔填写，项目完整、准确，字迹清楚，填报人签名。3.2 一般报告分为实验室确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。3.3 对鼠疫、霍乱、肺炭疽、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病，按照规定报告病原携带者。3.4 炭疽、病毒性肝炎、梅毒、疟疾、肺结核分型报告。3.4.1 炭疽分为肺炭疽、皮肤炭疽和未分型三类；3.4.2 病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、戊型和未分型五类；3.412、.3 梅毒分为一期、二期、三期、胎传、隐性和未分期六类；3.4.4 疟疾分为间日疟、恶性疟和未分型三类；3.4.5 肺结核分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检四类。3.5 乙型肝炎、血吸虫病分急性和慢性报告。3.6 未进行发病报告的死亡病例，在填写报告卡时，应同时填写发病日期（如发病日期不明，可用接诊日期）和死亡日期。4 报告时限的要求4.1 对传染病突发公共卫生事件、甲类和按甲类管理的SARS和肺炭疽、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人和疑似病人，接诊医生诊断后应立即向感染管理科（网络直工作站）报告，网络直报员接到接诊医生报告后，立即向主管院长报告，并于2小时内以最快的方式向运河区疾控中心报告。同时13、，传染病报告卡通过网络报告。4.2 对其它乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，应于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。 4.3 对丙类传染病和其它传染病，应当在24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。肺结核病人疫情报告和转诊工作管理制度为落实中华人民共和国传染病防治法、结核病防治管理办法和上级关于肺结核病人疫情报告和转诊工作文件精神，特制定我院肺结核病人疫情报告和转诊工作管理制度。1 临床医师对于接诊的疑似肺结核和肺结核病人首先进行传染病疫情登记报告。2 临床医师对于接诊的肺结核可疑症状者进行相关检验并予以诊断。对于不能确诊14、的肺结核可疑症状者和疑似肺结核病人，要转至当地卫生行政部门指定的机构进行确诊。对于确诊的需要入院治疗的急、重症肺结核病人，要转至当地卫生行政部门指定的专门医疗机构治疗；对于不需要入院治疗的，或出院后仍需继续药物治疗的肺结核病人，接诊医师要按照国家结核病药物治疗方案制定诊疗方案，并将其转至当地预防控制机构。3 临床医师对于需转诊的疑似肺结核和肺结核病人，要填写肺结核病人转诊单一式三份，一份由病人携带，二份随传染病报告卡投入报告箱,其中一份留医院感染科登记备案，另一份转交结核病防治机构。4 放射科要建立肺结核胸片登记本，检验科要建立痰涂片登记本，药剂科要建立抗痨药品发放登记本，并认真做好相应记录以15、备核查。5 患有其他严重疾病的肺结核患者，不能转指定机构的，接诊科室应严格执行消毒隔离制度，同时做好医务人员个人防护，防止发生医院感染。此文件自发布之日起，字29号和医政字200554号文件同时作废。肠道门诊工作规范为做好我院肠道传染病特别是霍乱的防治工作，积极预防、有效控制肠道传染病的发生和流行，根据河北省肠道门诊工作规范（试行），结合我院实际情况，特制定本规范。1 工作职责与要求1.1建立肠道传染病预检、分诊制度。肠道门诊开诊期间，对来院就诊的腹泻病人进行预检分诊，将不属于肠道传染病及疑似肠道传染病的病人分诊到普通门诊就诊。杜绝急诊、内科、儿科等诊室接诊腹泻病人的混诊现象。1.2 严格肠道16、门诊消毒隔离和安全防护制度。肠道门诊医务人员必须熟练掌握肠道传染病的消毒隔离方法和消毒药的配比使用方法，确保消毒效果100。留观、疑似和确诊病人应分开隔离治疗，尽量减少陪护，陪护人员不得中途更换。预检分诊点、诊室、病房等应当按照规范严格消毒，病人出院后进行终末消毒，病人的排泄物要严格消毒后再处理，医疗废物按我院医疗废物安全管理办法的规定处理。肠道门诊医务人员应当采取标准防护措施，预防医务人员医院感染的发生。 1.3 建立传染病疫情登记和报告制度。肠道门诊医护人员要熟练掌握各种肠道传染病的临床特征、诊断标准、治疗原则及个人防护措施。做好门诊日志登记工作，做到“逢泻必检，逢疑必报”。对疑似和确诊的17、肠道传染病患者要做好传染病登记，并详细填写传染病报告卡上报。上报时限：甲类传染病和突发公共卫生事件应立即电话报告感染管理科，同时报卡；乙类和丙类传染病应在12小时内报卡，属于麻疹、流脑、流行性出血热的应及时电话上报感染管理科。感染管理科上报疾控中心和市卫生局，同时进行网络直报。配合疾控部门做好腹泻病人的主动监测，肠道门诊每旬向感染管理科报告接诊腹泻病人数、便检人数等情况，感染管理科电话报运河区疾控中心。医务人员对疑似病例确诊的，或临床诊断病例更改诊断的，或发现填卡错误的，应及时填写传染病订正报告卡，卡片类选择“订正项”，由感染管理科实施网络订正报告；对已进行网络直报的传染病病例，死亡的应重新填18、写传染病报告卡和死亡病例报告卡进行死亡报告，并注明死亡日期。1.4 加强医务人员肠道传染病知识培训。肠道门诊医生、护士、检验人员、消毒人员必须经过肠道传染病知识、疫情报告和消毒技术知识培训，并经考核合格，持证上岗。急诊科、内科、儿科及中医科医务人员也要经过肠道传染病知识培训，严格执行相关制度，防止肠道传染病的误、漏诊及交叉感染。1.5 加大对肠道门诊的考核力度。感染管理科、医务科、护理部等职能科室按职能分工，加强对肠道门诊的考核与督导，并纳入医院月质量考核。2 肠道门诊的具体要求2.1 要求四固定：人员、医疗设备、门诊时间、诊室固定。 五分开：候诊、检验、厕所、收费、取药分开。2.2 开诊时间19、要求：按沧州市卫生局规定的起止时间开设肠道门诊（每年5月1日10月31日）。2.3 设备要求：观察床4张以上；隔离衣、胶靴、手套齐备（达到二级防护要求）。2.4 医疗文书的要求：肠道门诊要备有符合要求的门诊日志、实验室登记本、出入院登记本、传染病报告卡及传染病登记簿。 门诊日志详细填写患者姓名、性别、年龄、职业、住址、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、诊断日期、初诊或复诊等基本项目。实验室应登记患者姓名、采样日期、送检日期、送检科室和医师、检验方法、检验结果、检验医生、检验日期、报告日期等项目。医嘱本、交班本、传染病登记本、留观病历、消毒记录、排班表等医疗文书同其它临床科室。以上医疗文件应并妥20、善保管一年以上备查。2.5 抢救药品要求：抢救药品齐全并在有效期之内，足量液体及抗菌素、消毒药械。摆放的地方不能与诊疗室距离太远，病人一旦出现危重情况便于及时抢救。2.6 实验室要求：应配有采血、采便用品，运送培养管，专用培养基，检验设备，诊断试剂。2.7 人员要求：门诊医护人员应相对固定，医生至少3人（主治以上职称的至少2人）；护士至少4人（主管护师以上的至少2人）；检验人员可兼职，至少3人（主管检验师以上的至少2人）；消毒人员1人（可由护士兼职）。执诊人员按要求认真填写肠道门诊登记，项目要清楚、齐全，尤其是病例的住址要双登记（双登记是指现住址、单位名称及原住址），以便查找病人。认真询问病史21、，按肠道门诊要求对接诊的每位腹泻患者，都要仔细询问病史，如外出史，可疑食物史，有、无集体就餐和共同发病者等，做好各项检查，诊断准确及时，处置合理。按照消毒技术规范及时开展消毒工作，使肠道门诊起到完全控制传染源，切断传播途径终点站的作用。实行逢疑必检，对符合霍乱、0157：H7疑似病例尽量在抗菌素使用前采集样本，做快速诊断或细菌培养检查；发现肠道传染病及0157：H7病人、疑似病人应按规定时限上报，并做好旬工作量汇报工作。2.8 腹泻病例要100的做大便直接镜检，对临床症状可疑者、外地就诊者、有流行病学史者应100做霍乱粪便培养。3 对疑似霍乱和确诊病例的处理要求3.1 对疑似霍乱的处理：发现疑22、似霍乱时，应迅速电话报告感染管理科，同时报告主管院长及医务科，保留好标本以备疾病预防控制中心复核结果，做好污染环境的彻底消毒，随后补报疫情报告卡。由感染管理科上报所属疾病预防控制机构。执行传染病保密制度，对病人实行隔离治疗。3.2 对密切接触者的处理：对霍乱的密切接触者也应进行留观，留便化验，登记，投放预防用药，待疾病预防控制中心工作人员来医院后再做进一步处理。3.3 对确诊霍乱病例的处理：迅速向感染管理科、医务科及主管院长上报疫情。保留好初次分离的标本平皿，以备疾病预防控制中心复核。负责查找病人，对查到的病人采取临时、相应的隔离、控制措施，待疾控人员到达后对实验结果进行复核。确诊病人应就地隔23、离治疗，对症状严重的病人和便培养阳性的病例选用敏感抗菌素，并给予有效的补液治疗。此文件自从发布之日起，字71号文件同时作废。传染病与突发公共卫生事件应急预案为提高传染病与突发公共卫生事件的应急处理能力，及时有效的预防控制和消除传染病与突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等法律法规的规定，制定本预案。一、组织管理1、成立医院传染病防治领导小组，建立医院突发公共卫生事件与传染病疫情信息监测报告制度。医院发生突发公共卫生事件与传染病疫情时，执诊的医务人员应立即向医院传染病防治领导小组组长报告。进入应急状态时，医院传染病防治领导小24、组实行日例会制度，领导小组全体人员24小时手机开机，保持通讯畅通。并实行院领导24小时值班制。2、严格执行首诊负责制，门诊工作日志制度和突发公共卫生事件与传染病疫情报告制度，首诊医师负责突发公共卫生事件与传染病疫情的填卡和报告工作。 3、组建应急后备队伍，补充感染性疾病和预检分诊点的技术力量。后备队伍由人事科牵头落实，医务科、护理部等相关科室，负责向人事科提供本部门抽调的人员名单。包括：临床诊断医师（必须配有呼吸内科、消化内科、小儿内科主治医师以上人员）8名、放射诊断医师（兼技师工作）2名、检验技师2名、护士10名（含护士长1名）、消毒员（兼卫生员工作）2名）。 4、组建应急消毒队伍，由保洁公25、司抽调35名保洁人员组成，负责出现疫情后被污染的公共医疗区域的集中消毒工作。病区与诊室的消毒工作由科室负责完成。预防保健科负责消毒人员的技术培训与指导工作。 二、疫情报告 1、执诊的医务人员为责任疫情报告人。在执行职务的过程中发现有法定传染病病人、疑似病人、病原携带者或者有突发共公卫生事件时，责任疫情报告人必须履行法律规定的报告义务。2、医院为责任报告单位。医院指定由预防保健科负责医院突发公共卫生事件和传染病疫情的报告工作。 3、突发公共卫生事件和传染病疫情的报告内容包括：突发公共卫生事件和传染病疫情的性质、原因；发生地及范围；发病、伤亡及涉及的人员范围；处理措施和控制情况等。三、防治措施1、26、发现甲类传染病时，应当及时采取下列措施： （1）对病人、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定； （2）对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗； （3）对病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。 （4）拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，通知公安机关协助医院采取强制隔离治疗措施。 2、发现乙类或者丙类传染病病人，应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。3、被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置。4、执诊的工作人员执行标准个人防护，认真落实消毒隔离制度，严防疫情扩散。四27、保障措施1、物资保障：药剂科、器械科、总务科做好药品、器械、消毒药械和个人防护等物品的准备工作。确保按时、按质、按量供应。2、技术保障： 做好卫生技术人员相关知识的全员培训工作，培训达标率100%。加强传染病防治方案等专业知识培训，提高对传染病的认知能力。岗前培训不达标或未进行岗前培训的人员不准许上岗。3、纪律保障：要明确责任，严肃纪律，服从指挥，因工作不主动，措施不到位，造成院内感染疫情蔓延的，要追究其直接责任人和主管领导的责任。触犯法律的，要追究其刑事责任。关于开展艾滋病自愿咨询检测工作的规定（试行）沧中心医政字200543号为贯彻落实卫生部艾滋病自愿咨询检测工作实施方案的要求，促进和规28、范艾滋病自愿咨询检测工作的开展，特制定本规定。一、医院艾滋病自愿咨询检测服务点设在皮肤性病科，咨询人员须接受艾滋病咨询培训后上岗工作。二、咨询检测服务程序为：在求询者登记后，咨询员为其提供检测前咨询，求询者在知情同意的基础上自愿选择是否接受HIV检测。对于接受HIV检测的求询者，咨询员要开具HIV检测单，指导求询者到医院艾滋病初筛实验室接受检测。检验员根据检测结果填写“检测结果报告单”和“检测登记表”，并送交咨询员。咨询员根据检测结果，为求询者提供检测后咨询。三、咨询员和检验员应为每个求询者填写国家统一制定的咨询个案登记表和HIV筛查检测登记表；对HIV筛查复检阳性者，须填写传染病报告卡，实行29、实名登记；对艾滋病病人需要住院进行抗病毒治疗者，应介绍去传染病医院。四、咨询员按月填写国家统一制定的咨询登记月报表和筛查检测登记月报表，并于每月2号前上报运河区防疫站。五、咨询员和检验员应依法为求询者的检测结果保密。六、为保护求询者的隐私，咨询室应有单独的房间或空间进行保密咨询；有保密文件柜保存资料。室内张贴规范服务要点、注意事项、工作制度；并备有宣传资料、转介卡、安全套和有关咨询登记表。二00五年五月三十日重点部位医院感染管理制度重症监护病房医院感染管理制度1 所有工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应穿探视衣、鞋套、戴帽子入内。2 所有人员30、要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手培养每月抽检一次。3 病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等不可相互交叉使用。病人出室后须进行彻底清洗消毒。4 各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应进行初消清洗消毒灭菌后再使用。5 室内地面、家具用含氯消毒液每天擦拭二次，若有污染应及时进行局部消毒处理。6 医护人员不得在室内用餐。7 病房每天通风两次、紫外线消毒一次，应有记录。病人出院后床单位进行终末消毒，收治严重感染性病人或传染病病人出院后应经卫生学监测合格后方可再收治病人。8 每月进行一次31、空气、物体表面、医护人员手及使用中消毒液的细菌学监测，并符合卫生部要求。9 及时对病人的分泌物、引流物作细菌培养，发现或疑有感染，应立即采取措施，上报感染管理科。10 其他消毒隔离参照医院感染管理制度。病房医院感染控制制度1 病房内定时开窗通风，保持空气清新，限制陪床人员数量。2 早、晚间护理要湿式清扫，一床一套，床头桌一桌一抹布，用后清洗消毒，地面每日保洁擦拭至少2次。3 患者的安置原则应为 3.1 感染性病人与非感染性病人分开安置。3.2 同类病种病人相对集中，根据患者病情的轻、重、急性期或恢复期，妥善安置。3.3 特殊感染的病人单独安置，防止院内交叉感染。3.4 传染性病人应隔离，并有隔32、离标志。4 病人衣服、床单、被套、枕套等床上用品，每周更换一次，病人用棉被、枕芯，定期每年拆洗一次，有污染时随时消毒更换，遇血液及呕吐物污染立即更换，保持床单位整洁舒适。5 禁止在病房内及走廊清点更换下来的衣物，应选择走廊的一端作为固定清点地方。6 病人的生活垃圾，使用黑色塑料袋盛装，不得与医疗废物混装，卫生人员随时清理。7 对传染性病人的生活垃圾，应按感染性医疗废物处置，用黄色塑料袋盛装，盛装不得超过塑料袋的3/4，要防泄漏、防污染。8 普通病人的餐具、便器等生活用品固定使用，保持清洁，每周消毒一次250mg/L浸泡30分钟，传染性病人所用物品要随时消毒，出院或转科后应进行终末消毒。9 治疗33、室、配餐室、病房、厕所等应分别设置专用抹布及墩布，拖把要标记明确，分开使用及清洗，使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡20分钟后，悬挂晾干备用。10 病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。11 感染性引流袋、体液、标本等应进行消毒后倒入下水道排出。产房医院感染控制制度1 产房布局：从外向内划分为非限制区、半限制区和限制区，各区之间标志明显。1.1 非限制区：包括产妇接待区、工作人员更衣区、污物间、卫生间等。1.2 半限制区：包括待产室、隔离待产室、器械室、办公室。1.3 限制区：包括正常分娩室、隔离分娩室、刷手间、无菌器械存放间。2 产房的天花板、地面无裂缝，表面光滑，有良好的排34、水系统，便于清洁消毒。3 工作人员进产房应穿工作服、戴口罩、帽子，换工作鞋，有感染性疾病应暂停与母婴接触。严格执行无菌操作技术，医生做产前检查要洗手。4 待产室每日上、下午开窗通风30分钟，保持空气洁净，墙面、地面湿式清扫，无血迹，紫外线照射每日一次，并有记录。空调保持无灰尘。5 产妇宫口开全，入产房分娩，需穿医院衣裤，并换入室拖鞋。6 严格探视制度，探视者应清洁服装，洗手后方可接触婴儿，在感染性疾病流行期间禁止探视。7 产包一经打开超过30分钟重新灭菌后使用。无菌物品的存放与消毒执行医院换药室、治疗室院感控制制度及医院消毒隔离制度。8 婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、治疗巾等用品应一婴一用35、一消毒。避免交叉使用，遇有污染时，应执行分组护理隔离技术。婴儿脐带消毒用碘酒涂擦。9 产妇哺乳前洗手、清洁乳头。哺乳用品应一婴一用一消毒。10 拖鞋每日、墩布每次用后含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒后冲洗、晾干备用。11 病人用过的便器清洗后，用含氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒，消毒液每日更换有监测记录。产后污物用黄色塑料袋盛装，按医疗废物处理，设专用桶并及时清理，保持桶的清洁。12 每月进行一次环境卫生学标准监测，医务人员手不得检出沙门氏菌。13 医疗废物执行本院医院废物管理制度。14 母婴出院后床单位、保温箱等应进行终末消毒。坚持周卫生日制度。供应室医院感染控制制度1 严格执36、行无菌操作规程，上岗人员应衣帽整齐，戴口罩，换工作鞋，不得随意去各室乱转。2 布局合理。污染区、清洁区、无菌区三区划分清楚，区域间应有实际屏障，路线及人线，物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗、避免异物脱落。3压力蒸汽灭菌，必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行；化学监测应每包中心部位进行；生物监测每月健行一次，应有详细的监测记录。预真空压力蒸汽灭菌，每天灭菌前应进行BD试验。4 灭菌物品要求4.1 应尽量将同类物品一批灭菌，并避免将器械包直接接触棉织品包。4.2 包的体积不得超过30cm30cm50cm，重量45kg。4.3 物品包捆扎不易过37、紧，外用化学指示胶带贴封，灭菌包应每包放置化学指示剂。4.4 装填量不得超过柜室内容积的90%，同时装填量不得小于柜室容积的10%，以防止“小装量效应”。残留空气影响灭菌效果。4.5 用储槽式特制灭菌盒存放敷料，空针进入压力蒸汽灭菌过前，先打开筛孔的盖，严禁铝饭盒式搪瓷盒密闭容器装放注射器，敷料等医疗器械和用品进行压力蒸汽灭菌。4.6 装放时将较难灭菌的大包放在上层，较易灭菌的小包放在下层，金属物品放下层，织物放上层，物品装放不能贴靠柜壁。5 灭菌物品的管理：5.1灭菌后的物品，应放置在无菌区的无菌柜内，分类放置，顺序发放，超过有效期（夏天7天，冬天1014天），应重新灭菌，无菌柜每日用25038、500 mg/L有效率的消毒液擦拭一次。灭菌后与待灭菌物品分别放置不得混放。5.2发放灭菌物品，要检查包装的完整性，若有松散、破损、潮湿等疑似污染，重新灭菌不得发放。5.3 灭菌后的包要表明灭菌日期，日期标志脱落，不得发放。5.4 用化学指示胶带贴封式其中放有化学指示剂的包，在灭菌后或开包使用前，应检查是否达到已灭菌的色泽或状态，未达到或有疑点，不可作为无菌包使用。5.5 每批灭菌处理完成后，应按流水号登册记录灭菌物品包的种类、数量、灭菌温度、作用时间和灭菌日期与操作者等。有温度、时间记录本，记录资料归档备查。6 供应室各种物品车要有“污”、“洁”标记，专车专用。无菌物品专用车应进行消毒后进入39、无菌区。污物专用车每次用后，应立即用0.2%过氧乙酸溶液，或含1000 mg/L有效氯的消毒液擦拭。7 无菌间、清洁间、包装间每日紫外线灯照射2小时，紫外线灯管每周酒精纱布擦拭一次保持无尘。室内空气消毒效果每月监测一次，要有记录。8 各种包装用品，包布要求一用一洗一更换，保证布质坚硬，无缺损。包装器具、物体表面清洁、无污迹，一用一洗，各种器械如镊子、持物钳等灭菌前应进行检查，有锈迹、关节活动不灵活的应报废。9 各班工作完毕后，应清洁工作间，消毒液擦拭台面、地面。各室的墩布固定使用，用后500mg/L含氯消毒液浸泡消毒20分钟后晾干备用。10 物品清洗按消毒技术规范要求进行，分类、浸泡、清洗、用40、自来水清洗、用去离子水清洗、干燥。尽量缩短打包后与灭菌前的存放时间（应掌握在12小时内）。11 工作鞋每周消毒一次，每日下班前清洗后存放。12 坚持周五卫生日制度。急诊科医院感染控制制度1 严格执行消毒隔离制度、无菌操作前衣帽整齐，戴口罩，洗手、戴手套。2 急症大厅地面用250mg500mg/L含氯消毒液擦拭每日2次，墩布、抹布单独使用，用后500mg1000mg/L含氯消毒液浸泡20分钟，晾干后备用。3 抢救车上垫使用一次性医疗卫生用品，一人一垫一更换，每天进行车的擦拭消毒一次，接诊传染病病人、遇污染立即消毒，保持清洁。4 处置室、治疗室、观察室每日上、下午开窗通风20分钟，保持空气清新。参41、照执行医院相关部位的医院感管理制度。5 接诊传染病人后，要及时对车及运送病人的物品等进行严格消毒，用含氯500mg1000mg/L的消毒液喷洒，或擦拭，作用时间为20分钟。呕吐物、排泄物、血液等用500mg1000mg/L含氯消毒液喷洒，作用20分钟。6 产生的医疗废物按照医院医疗废物安全管理办法分类收集管理。7 重症监护病房7.1 执行医院ICU医院感染控制制度。7.2 呼吸机管理应专人专用，使用中的管路定期更换，终末（环氧乙烷灭菌）消毒。7.3 氧气管专用，使用中的氧气湿化瓶每日更换蒸馏水，每周消毒2次湿化瓶用含有效率500mg/L的消毒液浸泡20分钟，消毒后干燥保存。7.4 吸痰器的吸引42、瓶每位病人用后清洗干净用500mg1000mg/L含氯消毒液浸泡20分钟，冲洗干净干燥保存。7.5 血压计、听诊器固定使用每周用75%的酒精消毒一次，遇污染随时消毒，保持清洁，无污迹。7.6 体温表固定5支，75%酒精消毒后使用。7.7 病人出院后做终末消毒，更换新的床位备用。检验科医院感染控制制度1 工作间保持清洁，不得存放与工作无关的杂物。2 工作人员上岗是要衣帽整齐，不得戴手饰品，染指甲，操作时戴口罩，接触血液操作时戴手套。3 严格执行无菌操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一片，对每位病人操作前洗手或手部75%酒精擦拭消毒，止血带要用250mg/L含氯消毒43、液浸泡消毒20分钟后，冲干备用。4 无菌物品：如棉签、棉球等应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时，使用后的棉签应放在固定装置内，不可随意乱扔。5 报告单应消毒后发放。6 检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每日消毒。7 采血室、体液室要备盛装感染性医疗废物的桶，采血室要备锐器盒盛装损伤性废物，盒上标识明显，每日下午值班人员与医疗废物回收人员进行一次交接，要有交接登记。8 化验室污染后的各种表面消毒8.1 桌、椅等表面的消毒，每天开始工作前250500mg/L消毒液抹布擦拭一次，地面用湿墩布擦拭一次，禁用干抹、干扫。抹布和墩布等清洁工具各室专用，不得混用，用后500mg/L含氯消44、毒液浸泡20分钟后晾干备用，下班时地面、桌面擦拭一次。8.2 若被明显污染，如有传染性的标本或培养外溢，撒泼或器皿打破，洒落地面，应立即用10002000mg/L含氯消毒液喷洒于污染表面，保持3060分钟再擦，墩布用后浸于消毒液中1小时。8.3 若已知被肝炎病毒或结核杆菌污染，应用2000mg/L有效氯消毒30分钟。9 用后的玻璃器皿用含氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒30分钟，再清洗后，蒸馏水冲洗烤干。10 细菌室用过的一切有菌物品均高压灭菌后再洗刷。11 无菌生理盐水开启24小时后应更换，试剂应定期更换。12 菌种、毒种按传染病防治法进行管理。13 特殊传染病检验后，应及时进行消毒，45、遇有地面、工作服或体表污染时，应立即处理防止扩散，并按污染情况向上级汇报。14 工作间每日通风，每晚紫外线照射消毒1小时，并记录。紫外线灯每周酒精擦拭一次，平日注意保洁。15 碘酒、酒精消毒液每日更换，应保持密闭存放，容器每周高压灭菌两次，要注明灭菌时间。16 坚持周卫生日制度。口腔科医院感染控制制度1 科室制定落实口腔诊疗器械消毒工作各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制，切实履行职责，确保消毒工作质量。 2 口腔诊疗工作应当遵循以下原则：2.1 进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。 2.2 凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗46、器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。 2.3 接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。 2.4 凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。 2.5 牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。最好应配备管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。 2.6 对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中47、应当做好个人防护工作。 2.7 医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。 医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。 2.8 口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照医院医疗废物安全管理办法进行分类收集处理。 2.9 口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。2.10 口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；对可能造成污染的诊疗环境表面及时48、进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。3 口腔诊疗器械清洗工作要点： 3.1 口腔诊疗器械使用后，应当及时用流动水彻底清洗，使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；3.2 对结构杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。 清洗后的器械应当擦干或者采用机械设备烘干；3.3 对牙科机和特殊的口腔器械应注入适量专用润滑剂，维护器械的使用性能。 4 口腔诊疗器械消毒与灭菌4.1 根据采用的消毒与灭菌的不同方式进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期。 4.2 采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用。一经打开使用，有效期不得超过4小时。 4.3 牙科手机49、和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械， 首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌，或者采用环氧乙烷、等离子体等其他灭菌方法进行灭菌。 对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。 6 消毒与灭菌效果监测： 6.1 新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。 6.2 在设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量发生改变时，应当进行灭菌效果确认性生物监测。 6.3 采用裸露方式进行压力蒸汽灭菌的，应当对每次灭菌进行工艺监测、化学监测，按50、要求定期进行生物学监测。6.4 使用中的化学消毒剂应当定期进行浓度监测（氯消毒剂每日监测，2%戊二醛每周监测）和微生物污染监测（消毒剂每季度监测，灭菌剂每月监测）。6.5 灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测。门诊诊室医院感染控制制度1 医护人员执行标准防护，检查病人前后要洗手。接触传染性病人后应进行手的消毒。2 室内物品摆放要整齐有序，空气清新。3 诊室所有物品（桌、椅、诊断床等）表面及地面，每天清洁2次。被传染病人的血液、排泄物、呕吐物污染应立即进行清洁消毒处理。4 公用医疗用物4.1 体温计：各诊区根据工作需要配备510支体温表，用250mg/l含氯消毒剂进行浸泡消毒后备用。51、4.2 压舌板：一人一板，非一次性压舌板必须进行高压灭菌。4.3 听诊器：用250mg/l含氯消毒剂擦拭消毒。4.4 血压计：表面用250mg/l含氯消毒剂擦拭，袖带污染严重时，应进行浸泡消毒。5 门诊医生及护士要严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括：注射器、雾化吸入管、压舌板等。所用医疗废物应按医院医疗废物管理制度分类储存，不应混放。6 接诊甲类及按甲类管理的传染病人或疑似病人的诊室，应进行封闭和终末消毒。内镜室医院感染控制制度1 内镜室应设诊查区、清洗消毒区、清洁区，配备相应的清洗消毒和个人防护用品。 2 保持室内清洁，操作结束后应严格进行消毒处理。3 内窥镜室工52、作人员必须经过医院感染相关知识的培训，认真执行内镜清洗消毒技术操作规范，并做好清洗消毒登记，内容包括：病人姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员签名等。登记资料保存三年。4 进入人体无菌组织或器官的内镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内镜、呼吸道内镜、阴道镜等必须消毒；活检钳、高频电刀必须灭菌处理。5 进行内镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）和抗-HCV等过筛检查。6 HBsAg阳性者或已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内镜或安排在每日检查的最后。7 用后的内镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净53、的内镜应沥干水份后再进行消毒。8 内镜使用高效消毒剂，如2戍二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2戊二醛浸泡10小时，具体方法见医院消毒技术规范。9 HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内镜应先消毒，再常规清洗消毒。肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。10 消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。11 操作和清洗内镜时应穿防渗透工作服、戴橡胶手套和防护面罩等，工作人员应接种乙肝疫苗。12 每日对使用中消毒剂进行有效浓度监测，要有记录，低于有效浓度立即更换。13 吸引器及引流瓶食用后，每日用含氯500mg54、/L的消毒液浸泡20分钟后，冲洗干净密闭保存。14 内镜室每日进行一次紫外线照射消毒；每月进行一次环境卫生学标准监测；每季度进行一次肠镜、胃镜生物学监测，不得检出致病菌，要有监测记录。15 产生的医疗废物严格按医院医疗废物安全管理办法执行。手术室医院感染控制制度1 手术部的基本要求1.1根据本手术室工作要求，制定切实可行的规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责。1.2手术室功能分区合理，包括：无菌物品储存区域；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。1.3为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应当按照传染病防治法有关规定，严格按照标准55、预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护和手术后物品、环境的消毒工作。1.4手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：1.4.1每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；1.4.2不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；1.4.3手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。1.5医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：1.5.1手术室工作人员和实施手术56、的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程；1.5.2进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩；1.5.3医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；1.5.4实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；1.5.5穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；1.5.6手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；1.5.7患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作；1.5.8手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。1.6手术使用57、的无菌医疗器械、器具应当达到以下基本要求：1.6.1手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求；1.6.2一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；1.6.3接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒；1.6.4医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品不得使用。1.7手术后的废弃物管理应当严格按照医院医疗废物安全管理办法及有关规定进行分类收集处理。1.8进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清58、洁处理。无菌物品应当存放于无菌物品区域中。1.9传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术。手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。2 洁净手术室的基本要求（洁净手术室净化系统设备管理和净化效果动态监测由器械科负责）2.1洁净手术室的管理应当达到以下基本要求：2.1.1进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服；2.1.2洁净手术室各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门；2.1.3医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作时，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行；2.1.4洁净手术室温度应在20oC25o59、C；相对湿度为40%60%；噪声为4050分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为10Pa；2.1.5洁净手术室的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭；2.1.6洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟； 2.1.7洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录；2.2洁净手术室空气净化设备的日常管理，应当符合以下基本要求：2.2.1对洁净区60、域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当定期进行清洁；2.2.2对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，对滤料层应按照规定更换；2.2.3负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次；2.2.4热交换器应当定期进行高压水冲洗，并使用含消毒剂的水进行喷射消毒；2.2.5对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当定期清除污垢，并进行清洗、消毒；2.2.6对挡水板应当定期进行清洗；2.2.7对凝结水的排水点应当定期进行检查，并进行清洁、消毒。2.3洁净手术室质量监测工作内容61、：2.3.1洁净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差； 2.3.2洁净手术室应设置工程专职人员负责手术进行中的计算机动态监控，每天通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决； 2.3.3每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；2.3.4每月对各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录；2.3.5每半年对洁净手术室进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录；对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。输血科（血库）医院感染控制制度1布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治62、疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染室，办公区设在半清洁区。2.管理要求2.1进入输血科的血液及试剂必须由国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。2.2必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。2.3各区洁净度的要求：采集患者自体、储存、发放血液应分室在类环境中进行，血浆置换术应在类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。2.4保持环境清洁，每日250500 mg/L含氯消毒液清洁桌面、地面、被血液污染的台面、地面应用含氯5001000 mg/L消毒剂擦拭消毒。各室墩布固定使用，用后浸泡消毒20分钟晾干备用。2.5储血冰箱应专63、用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，不可放置私人用品防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌，要有记录。2.6感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。2.7工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理，并报告防保科备案。2.8废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物按照医院医疗废物安全管理办法进行分类收集处理。2.9坚持周卫生日制度。新生儿病房医院感染控制制度1 工作人员要衣帽整齐，换工作服，无菌操作时带口罩，非工作人员不得入内，限制室内人数。2 工作人员每年体检一64、次，患有感染性疾病的医务人员，不得进入新生儿室工作。3 严格执行无菌操作规程，诊疗、护理患儿前后要洗手，或用消毒液毛巾擦拭双手。4 婴儿用奶瓶、奶巾，要做到一人一具，一用一煮沸消毒，干燥密闭保存。5 保持室内空气清新，定时开窗，每天紫外线消毒一次，并记录。（紫外线照射必须在无人的情况下）每周酒精纱布擦拭紫外线灯管一次，保持无尘。6 暖箱、操作台、抢救物品柜等要保持清洁，无污迹，每天用含氯250mg/L消毒液保洁擦拭两遍；每天上、下班前擦拭地面，墩布专用，用后500mg/L含氯消毒液浸泡20分钟消毒晾干后备用。7 雾化吸入管、呼吸机的管道、吸痰管尽量使用一次性医疗用物，或一用一消毒后备用；氧气湿65、化瓶的水要用无菌水，一日一更换，湿化瓶每周消毒两次，用250500mg/L含氯消毒液浸泡20分钟，冲净干燥保存。8 每月进行一次空气、物体表面、医务人员手的生物监测，要有监测记录。检测不合格应及时查找原因，整改后应进行复检。9 如新生儿出院或转出暖箱后，应更换床上用物，对暖箱擦拭消毒后备用。10、听诊器、血压计每周消毒一次，遇污染75%酒精随时消毒，固定使用。11 工作鞋每日清洁，每周250mg/L含氯消毒液浸泡20分钟。12 坚持周卫生日保洁制度。血液净化室医院感染控制制度 1 进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。2 限制非工作人员进入，陪伴人也应换鞋，接触病人要洗手。3 工66、作人员操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，定期体检。4 对血液透析机定期消毒，严格监测，透析器、管路应一次性使用。5 对病人常规进行血液净化前，肝功能，肝炎病原学等化验检查。6 对传染病患者应固定床位，专机透析，采取相应的隔离消毒措施，急诊病人无澳抗化验结果，均使用一次性透析用品，不再复用。7 透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。8 透析室应每天进行空气消毒，在病室无人的情况下，紫外线灯照射2小时，每月对空气、物表、医务人员手和入、出透析机的透析液进行一次生物监测，要有记录。9 医疗废物严格按医院医疗废物安全管理办法执行。10 物体表面及地面保洁消毒每日至少267、次，如有污染应随时消毒、清洗，床单位有血迹污染应立即更换。11 其它参照执行病房和治疗室医院感控制制度及消毒隔离制度。治疗室、注射室、处置室、换药室医院感染控制制度1 无菌操作 1.1 入室工作人员应衣帽整齐，戴口罩。1.2 严格执行各项无菌操作规程，无菌操作前后要洗手，或用浸有消毒液的毛巾擦拭双手，方可进行下一项操作。1.3 医务人员手、皮肤、呼吸道等有感染性疾病时不得入室工作。2 室内保洁 2.1 清洁区、污染区、无菌区分区明显，有标识，物品摆放有序。2.2 使用后的医疗用品放在污染区的消毒液浸泡装置内。2.3 设置盛装250mg500mg/L含氯消毒液的桶，每天对室内物体表面及台面、治疗68、车、无菌柜内外等进行擦拭2遍，遇污染随时擦拭。要有消毒液更换监测登记本。2.4 室内空气消毒：每天紫外线照射1小时，并要有照射记录。2.5 室内清洁墩布专室专用，并有明显标志，地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭2次。3 无菌要求3.1 无菌物品必须一人一用一灭菌。凡高压灭菌或是一次性灭菌物品，应放置在无菌柜内，有标志，要注明消毒日期，摆放有序。3.2 治疗室护士每日清点并检查无菌物等的有效期，冬季714天，夏季天气潮湿为7天，过期物品需重新灭菌后方可使用。3.3 注射、治疗时应铺无菌盘，盘内治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液继续使用，不得超过2小时。3.4 静脉注射、采血，一人一针一巾一带，止69、血带用后浸泡消毒20分钟，晾干备用。3.5 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。3.6 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。3.7 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。3.8 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严70、格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。开启的无菌溶液必须在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。3.9 无菌持物钳的消毒液，统一使用2%戊二醛，每周更换一次，如果用干罐，每4小时换罐一次，钳子24小时换一次，有更换记录。3.10 坚持周卫生日制度，每月进行一次卫生学监测。重点部位医院感染管理方案为有效预防和控制医院感染，保证医疗质量与安全，根据医院感染管理规范制定本方案。1 组织职责：加强重点部位医院感染管理工作的组织领导，重点部位负责人为该部为医院感染控制的第一责任人，在科室医院感染管理小组的领导下，做好本部门医71、院感染控制工作。2 培训：做好医院感染知识的培训工作。新上岗人员，上岗前必须进行岗前培训，培训合格后上岗。在岗人员每年至少参加一次医院组织的全员感染知识培训和本部门组织的医院感染专业知识培训，部门每年组织1-2次医院感染知识的考试，不达标人员进行强化培训。3 监测：按医院感染管理规范要求，定期进行消毒灭菌效果监测，合格率达100%；进行环境卫生学监测，卫生标准符合医院消毒卫生标准（GB159821995 ）。4 医院感染控制：发现医院感染病例及时报告，确诊为传染病的，按传染病防治法报告。出现流行、爆发趋势的，应及时查找原因，协助调查和执行控制措施。同时对感染病人进行积极治疗。5 严格管理：认真72、落实落实医院医疗废物管理办法和本部门消毒隔离制度、医院感染管理制度，医务人员执行标准防护，定期健康体检和接种疫苗，减少职业暴露。重点医疗环境消毒效果及卫生学监测制度1 全院医疗环境消毒标准，卫生学监测日定于每月20日，各科负责本科室常规环境卫生学监测工作，院感科每月对各科室进行物体表面及医护人员手和消毒液的采样抽检和不合格项目复检工作。监测结果纳入医院质量考核，并及时反馈给各科室，监测资料由科室保存。2 各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生学标准。各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生学标准环 境类 别范 围标准空气（cfu/m3）物体表面（cfu/cm2）医务人员手73、（cfu/cm2）类层流洁净手术室层流洁净病房1055类普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房20055类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各普通病房5001010类传染科及病房15153 母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得检出沙门氏菌。4 消毒灭菌效果监测：消毒剂：每季度进行一次生物监测，含氯制剂每日进行一次有效浓度化学监测；灭菌剂：每月进行一次生物监测，戊二醛等灭菌剂，每周进行一次有效浓度化学监测。使用中的消毒液标准：4.1 细菌菌落总是应100cfu74、/ml，致病性微生物不得检出。4.2 无菌器械保存液必须灭菌，容器每周高压灭菌2次。消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。5 压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包需要进行中心部位的化学监测。预真空压力灭菌器，每天灭菌前进行B-D试验，生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用。环氧乙烷气体灭菌，必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。6 紫外线消毒监测 使用科室：每日登记使用日期、使用时间、累计时间、使用人签名。感染科：每半年进行一次辐射强度的监测，并记录于75、监测档案，更换新灯进行辐射强度测试，不得低于100uw/cm2，使用中的灯管的照射强度不得低于70 uw/cm2。接近淘汰的灯管每月进行指示卡监测。7 血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测，当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测，当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。8 各种腔镜的监测 8.1 各种灭菌后的内窥镜，（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等），活检钳和灭菌物品，76、必须每月进行监测，不得检出任何微生物；8.2 各种消毒后的内窥镜（如胃镜、胸镜、喉镜、气管镜等）及其他消毒物品，应每季度进行监测，不得检出致病微生物。内镜室的2%戊二醛消毒液每日监测，并有记录。医院感染病例报告制度当各科出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。1 医院感染管理科对各科上报的感染病例，进行汇总分析，每季以医院感染监控通报的形式向医院感染管理委员会汇报并向全院反馈。2 某病区出现医院感染流行或暴发征兆时，本科经治医师或医院感染管理小组负责人及时报告（12小时）医院感染管理科，由医院感染管理科报告主管院长及医务科77、，并通报相关部门。同时临床科室必须及时查找原因，协助调查并执行控制措施。医院感染管理科及时进行流行病学调查，证实流行或暴发，写出调查报告，制定防控措施。3 主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科进行流行病学调查和控制工作，并从人力、物力、财力方面予以保证。4 确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。医院感染流行、暴发报告与控制制度为有效控制医院感染的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，特制定本制度。1 医院感染流行、暴发的报告1.1 出现医院感染流行趋势时，医院感染科应于12小时内报告主管院长和医务科长，并通报相关部门。1.278、 经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告市卫生局。1.3 市卫生局确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法和我院相关制度进行报告。2 控制措施2.1 临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2.2 流行病学调查2.2.1 证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。2.2.2 查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物79、品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。2.2.3 查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。2.2.4 制定和组织落实有效的控制措施；包括对病人做适当的治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。2.2.5 分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。2.2.6分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取措施的效果综合做出判断。2.2.7 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。3 主管院长接到报告，指挥组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。医院感染80、突发事件应急预案为有效控制医院感染突发事件的暴发、流行，快速切断传传途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，特制定本预案。1 组织机构1.1 医院感染管理体系由医院感染管理委员会、感染管理科和各临床医院感染管理小组构成。1.2 医院感染管理委员会主任：副院长。1.3 医院感染委员会副主任：医院感染管理科主任及相关科室主任。1.4 临床医院感染管理小组：科主任、护士长及监测医生、监测护士组成。2 疫情报告控制程序医院出现感染流行或暴发趋势或确诊为传染病的医院感染，立即按传染病防治法和我院相关关制度上报医院感染管理科及其它相关科室及有关领导。3 实施措施3.1 感染源的管理3.1.1 住院病81、人一旦被确诊为医院感染暴发或流行应立即单间隔离，以便进一步治疗或转传染病院。3.1.2 病人隔离期间谢绝陪住和探视，避免交叉感染。3.1.3 隔离病人的活动范围仅限于病人居住的房间，呼吸道传染病者需戴口罩，SARS患者按“非典预案”进行隔离。3.2 医护人员的防护3.2.1 根据疾病传播途径、方式的不同采取相应防护措施，如戴口罩、防护镜、穿防防护衣等。进、出隔离病房必须遵守规定的流程，如人、物进出的流程和卫生通过等。3.2.2 操作前后必须消毒、清洗双手。3.2.3 隔离区或隔离房间设独立的医疗小组以减少不必要的交叉感染。3.2.4 密切接触传染者应做必要的限制性隔离，以免病原菌扩散。3.3 82、消毒与灭菌3.3.1 隔离区或隔离房间的一切医疗（一次性使用）、生活用品必须单独使用，污染物品用含有效氯10002000mg/L消毒剂溶液浸泡预消毒后方能回收、清洗、灭菌。3.3.2 废弃医疗、生活垃圾放双层黄色塑料袋内密封；专人专车回收，密封保存，由指定厂家运输，焚烧理。3.3.3 隔离病区设有空气消毒净化器或紫外线灯，每日酌情进行24次消毒，必要时采用化学消毒剂喷雾或熏蒸消毒。3.3.4 治疗台、床头桌、地面等每日用含有效氯5001000mg/L消毒剂溶液擦拭23次。3.3.5 隔离病房的门把手纱布和地垫用含有效氯1000mg/L消毒剂溶液浸湿并保持湿润。3.3.6 病人转院或病逝后按不同83、病种行终末消毒（包括空气、墙面、地面、物品和运输工具等）。3.3.7 SARS应行严密消毒、隔离。4 流行病学调查4.1 证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。4.2 查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。4.3 查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。4.4 制定和组织落实有效的控制措施；包括对病人做适当的治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。4.5 分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时84、间分布进行描述。4.6 分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取措施的效果综合做出判断。4.7 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。4.8 临床科室医院感染管理小组必须及时查找原因，协助专职人员调查和执行控制措施。4.9 主管院长接到报告，指挥组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。职业暴露预防与应急处理措施1 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。2 措施2.1 职工的自身防护2.1.1 医护人员85、诊治、护理病人时衣帽整齐，为保证无菌或防止交叉感染必须载口罩。2.1.2 为防止血液、污染液体等可能造成交叉感染，操作时必须按程序使用防护用具，如：口罩、手套、防护镜、隔离衣等。2.1.3 搬运救护外伤出血病人时除戴口罩、手套外还应穿防水隔离衣。2.1.4 使用热力灭菌器、化学消毒剂、紫外线灯时应注意防护，以免造成烧伤、灼伤等。2.1.5 疑有特殊细菌、病毒感染者必须按有关传染病法进行隔离、防护、转院、运送、消毒。2.1.6 垃圾回收人员必须载口罩、帽子和胶皮手套，穿隔离服，回收物品后和下班前要注意消毒清洁双手、沐浴。2.2 接种疫苗的规定2.2.1 凡是新来医院的医、护、技术员，必须检测肝功86、能及乙肝五项，化验结果全部阴性者应持化验结果到预防保健科接种乙肝疫苗。2.2.2 已接种过乙肝疫苗的职工，于接种后第5年复查HbsAg，滴度低于10者持化验单到预防保健科接种乙肝疫苗。2.2.3 为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，配备必要的防护用品，定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到损害。2.3 预防感染的紧急处理措施2.3.1 职工在手术、注射等操作中，不慎被锐器损伤，应积极采取相应的保护措施，清创，对创面进行严格的消毒处理，注射破伤风抗毒素一支（1500U），并进行血源传播性疾病的检查和随访。2.3.2 被HBV阳性病人血液、提液污染的锐87、器损伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白一支（400U），同时进行乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10、5、5（按0、1、6个月间隔）。医务人员职业防护制度1 标准预防认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：1.1 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；1.2强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；1.3 根据疾病的主要传途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。2 标准预防的措施2.1 洗手 接触病人的血88、液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否载手套，都必须洗手；遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后；接触病人前后；可能污染环境或传染其他人时。2.2 戴手套 接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对同一病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。2.3 上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩，并穿防护衣，以防止医护人员皮肤、黏膜和衣服的污染。2.4 被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备用于下一病人前应进行清洁和适当消毒。2.5 污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与黏膜，以防污染衣物及微生物传播。2.6 锐利器具89、和针头应小心处理，以防刺伤。2.7 医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。2.8 污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。3 医护人员的防护要求3.1 基本防护：防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。3.2 加强防护：防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期的发热门诊的工作人员；SARS病区的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品；隔离衣：进传染病人区；防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；外科口罩：进入传染90、病区时；手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时；面罩：有可能被病人的体液喷溅时；鞋套：进入传染病区时。3.3 严密防护：防护对象：进行有创操作，如给SARS病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。要求：在加强防护的基础上，应使用面罩。医疗废物安全管理办法（试行）第一章 总则第一条：为了加强医疗废物安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，根据国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法（以下简称条例和办法）等相关规定，制订本办法。第二条：本办法所指医疗废物，是指医疗活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗废物分类目录91、见附件。 第三条：收治传染病或疑似传染病病人产生的生活垃圾，亦按本办法管理和处理。第四条：废弃的麻醉、精神放射性、毒性等物品及相关的废弃物管理，依照有关法律，行政法规和国家有关规定执行。第二章 医疗废物管理职责与要求第五条：医院医疗废物管理实行院科两级负责制。院长为医院医疗废物管理的第一责任人，科室（部门）主任为本科室（部门）医疗废物管理的第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物安全管理。相关职能科室负责职能范围内医疗废物管理的检查督导工作（医务科、护理部负责一次性医疗用品使用后处置的检查督导工作；总务科负责医疗废物收集处工作质量的检查督导工作）。院内感科负责全院医疗废物安全管理的业务指导和监督92、管理工作。第六条：制订和完善医疗废物安全管理相关制度和在发生意外事故时的应急方案，充分发挥医院感染委员会、院内感染科和医院感染管理小组三级医院感染管理体系的作用，加大对医疗废物管理的考核力度，防止违反本办法的行为发生。第七条：从事医疗废物收集、贮存的专职人员，应当进行上岗前体检，常规注射乙肝疫苗，落实每年一次的健康体检制度；应当接受相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，并熟练掌握；应当做好个人防护，上班时间必须穿工作服，带口罩、帽子、手套等防护用品，避免健康损害。第八条：依据中华人民共和国固体废物污染环境防治法的规定，医院与医疗废物处置单位执行危害废物转移联单管理制度，对医疗废93、物进行登记。登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。第九条：医疗废物应按照类别分置于防渗漏，防锐器穿透的专用包装物或密闭的容器内，医用生活垃圾用黑色袋包装，医疗垃圾用黄色袋包装，放射性垃圾用红色袋包装。第十条：盛装医疗废物达到包装物或容器3/4时，应有效封口。包装物或容器外表面被感染性废物污染时，应对污染处进行消毒处理或增加一层包装。第十一条：医院采取有效措施，防止医疗废物流失、泄露、扩散。一旦发生应及时采取减少危害的紧急措施，同时向主管领导和运河区卫生局、运河区环保局报告。第十二条：院内感染科负责对医疗废物集中处置94、单位资质及相关证件的审核工作，审核合格的报主管院长审批，并签定合同。医疗废物集中处置单位委派专人来院负责转运，禁止邮寄。医院任何人不得擅自将医疗废物转让给合同之外的单位和个人。第三章 医疗废物收集处管理第十三条：医院医疗废物收集处隶属总务科领导。设有专职管理人员和废物回收转运人员，制定明确的医疗废物回收流程和岗位责任制，建立严格的监督考核机制和工作制度。第十四条：医疗废物收集处应按条例要求配备医疗废物暂存设施、设备，定期进行清洁和消毒。医疗废物收集处应远离医疗区、食堂、人员活动区以及生活垃圾存放处，设置明显的警示标识，并有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及预防儿童接触的安全措施。医疗废物严禁露天存95、放，暂存时间不得超过2天。医疗废物转交出去后，应对暂存点进行清洁和消毒处理。第十五条：医疗废物收集处应及时收集各产生点的医疗废物，一般要求每日一次。产生量大的点（如麻醉科、病理科）要求每日两次。 第十六条：医疗废物收集处同时负责医院污水的处理工作，每日按规定投药和抽样检测。检测效果达国家规定标准后方可排放。第四章 医疗废物产生科室管理第十七条：医疗废物产生科室应对产生的医疗废物按附件医疗废物分类目录进行分类包装密封存放，不得将生活垃圾混入医疗垃圾，已放入医疗垃圾中的生活垃圾不得再取出。第十八条：医疗废物产生科室应及时将日存放的医疗废物转交给医院医疗废物收集处的专职回收人员，并严格履行交接签字手96、续，不得任意丢弃、转让或出卖。第十九条：医疗废物中的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。用后的一次性输液器和注射器，应当先将针头部分剪下或取下，放入盛装损伤性废物的容器内，其余部分和注射器针管直接放入感染性废物回收袋内。第二十条：放射性污染废物固体必须放置在铅屏装置的污物桶内，不得与非放射性废物混放在一起，密闭放置810个半衰期（约100150天）方可转交医疗废物收集处。放射性污染液体性废物，全部排入放射性指定的污水池，待符合排放标准后，方可排放入污水处理系统。核素操作间必须设有排风橱，核素开瓶工作应在97、橱内进行。非工作人员严禁入内。第二十一条：传染病人或疑似传染病人的呕吐物、排泄物，应按国家规定进行严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。第五章 罚则第二十二条：按照本办法第五条规定的科室（部门）职责要求，对监管不利，发生违反本办法的行为不及时处理，发生有可能导致传染病传播或者环境污染事故时，不及时采取控制措施的，对主要领导给予通报批评。造成不良后果的，根据情节轻重对主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人，给予降级以至开除的行政处分。构成犯罪的依法追究其刑事责任。第二十三条：违反本办法有下列情况之一者，扣罚责任科室1000元以上，2000元以下奖金。扣罚责任人100元98、奖金。（一）未认真学习贯彻本办法制订医疗废物管理制度的；（二）未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训的；（三）未对医疗废物收集的专职人员和管理人员采取职业卫生防护措施的；（四）未对医疗废物进行登记或登记资料保存不完善的；（五）未对医疗废物收集设施设备定期消毒和清洁的；（六）未按本办法规定，及时收集和转交医疗废物的；（七）未按本办法要求将医疗废物分类置于专用包装袋或容器内的。第二十四条：未严格执行医疗废物转移联单管理制度或将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或个人处置的，扣罚责任人500元奖金，并给予行政警告处分。第六章 附则第二十五条：本办法自年6月 20日起施行。99、第二十六条：院内感染科负责本办法的解释。附件：医疗废物分类目录医疗废物分类目录类别 特征 常见组织或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物1. 被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流纱条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品，一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2.医院收治的隔离传染病病人，或疑似传染病病人产生的生活垃圾。3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4.各种废弃的医学标本。5.废弃的血液、血清。6.使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械，视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中100、产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2.医学实验动物的组织、尸体。3.病理切片后废弃的人体组织、病理切块等。损伤性废物能刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器1.医用针头、缝合针。2.各种医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3.载玻片、玻璃试管、玻璃安瓶等。药物性废物过期、淘汰、变性或者被污染的废弃的药物。1. 废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2. 废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，如：硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、奈氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等。可疑致癌性药物，如：顺101、铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等。免疫抑制剂。3.废弃的疫苗、血制品等。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。1.医学影象室、实验室废弃的化学试剂。2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学试剂。3.废弃的汞血压计、汞温度计。医疗废物意外事故（事件）应急预案（试行）为了有效预防，及时控制和消除医疗废物意外事故的危害，保障医院干部职工及来院人员的身体健康，根据中华人民共和国废弃物管理条例和河北省突发公共卫生事件应急实施办法（简称条例和办法）制订沧州市中心医院医疗废物意外事故应急预案。一 、预防措施第一条：院内感染科应根据废弃物管理条例制订本院医疗废弃物安全管理办法及相关工作制度，并对医疗102、废物管理专职人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训、考核和必要的实地演练，提高专职人员应对医疗废物意外事故处理的应急能力。第二条：医疗废物收集处应配备符合条例规定的医疗废物暂存设施、设备，配备收集废物专用车，并进行定期消毒和清洁，医疗废物禁止露天存放，暂存时间不超过2天。医疗废物收集处应有明显的警告标识，并有防渗漏、防鼠、防盗以及防儿童接触的安全措施。第三条：严格执行医疗废物分类标识、密闭包装存放制度；有毒、有害、有传染性污染医疗废物就地消毒制度；医疗废物转移联单管理制度，并采取有效的监管措施，防止医疗废物流失、泄露、扩散。第四条：医院医疗废物安全管理实行院科两级负责制。103、相关职能科室及医院感染科要认真履行职责，作好检查督导工作。发现有违反沧州市中心医院医疗废物安全管理办法的行为，严格按其罚则进行处理。第五条：加强对医疗废物专职人员的健康保健.实行上岗前体检，常规注射乙肝疫苗和每年健康体检制度，避免健康损害。二、应急措施第六条：个人防护。医院为废物收集专职人员配备防护服、胶皮手套、防护面罩、眼镜、硬底工作鞋、胶鞋等，以备在发生医疗废物意外泄露时间时应急使用。避免或尽量减少对工作人员的损害。第七条：清洁与消毒。当有害医疗废物溢出包装袋时，必须立即对污染区域彻底清洁和消毒。清洗应在有下水道的特殊区域内完成。消毒剂的使用及配制浓度按所溢出有害废物的消毒处理要求进行。第104、八条：发生医疗废物意外事故（事件）后，现场的工作人员应立即封闭局部区域，禁止人员进入，并逐级报告主管领导，组织对损伤人员的应急医疗救治，未接种疫苗的应立即补种疫苗，将损害控制在最低限度。三、调查与控制第九条：发生医疗废物意外事故后，事故发生科室主任应当立即向主管职能科室和主管院领导报告。医院感染科应当在48小时内向运河区卫生局和运河区环保局报告。发生导致1人以上死亡或3人以上健康损害，同时需救治或现场救援的重大事故时，应当在12小时内向运河取卫生局报告。发生导致3人以上死亡或10人以上健康损害，同时需救治或现场救援的重大事故的，应当在2小时内向运河取卫生局报告。第十条：现场工作人员应在发生事故105、（事件）后2小时内将事故（事件）的发生时间、地点、爆发原因及直接受损害人员情况填写记录单报院内感染科。医院感染管理科应在事故（事件）发生后4小时内写出事故（事件）调查报告，经科室主任、主管院长审核后报相关部门。第十一条：对事故（事件）中直接接触传染性医疗废物或传染病人排泄物，有可能被感染的人员，应安排其在指定的地点进行隔离医学观察，避免传染病扩散。第十二条：事故（事件）被污染的区域进行彻底清洁和消毒后，应由卫生防疫部门对其进行卫生检测合格后，方可开放使用。四、责任追究第十三条：违反本预案规定、有下列情形之一的，对科室进行通报批评。对主要责任人，负有责任的主管人员和其他责任人给予警告、降级或撤职106、的行政处分；造成不良后果，致传染病传播、有毒、有害医疗废物污染环境。伤害人体，构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）发生事故（事件）后，现场工作人员、医院感染管理人员未按本预案规定、履行报告职责，谎报、缓报的。（二）不能服从事故（事件）现场指挥人员统一调度的。（三）未对事故（事件）现场采取紧急应急控制措施的（包括污染区域彻底清洁消毒，对受害者应急救治，预防投药等）。（四）未按本预案要求落实预防措施的。五、附则第十四条：本预案自年6月20起施行。 消毒药械与无菌医疗器械监督管理办法（试行）沧中心医政字200622号 第一章 总则第一条 为加强医院消毒药械和无菌医疗器械的监督管理，确保消毒药械与无菌107、医疗器械使用安全，预防和控制医院感染，根据医院感染管理规范、消毒管理办法、药品管理办法、河北省医疗机构医疗器械监督管理办法（试行）和我院医疗废物安全管理办法，制定本办法。第二条 本办法所称消毒药械是指用于消毒、灭菌或洗涤消毒的药物、制剂、器械或装置；所称无菌医疗器械是指一次性使用无菌医疗器械（包括一次性使用注射器、输液器、输血器、滴定管式输液器、无菌注射针、静脉输液针、塑料血袋、采血器等）和体内植入器械、材料（包括：骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等）。 第三条 本办法适用于本院（含第二门诊部、大化分院）所有采购、储存和使用消毒药械与无菌医疗器械相关的科室。第二章 医院感染的预防与108、控制第四条 医院感染管理委员会负责医院消毒药械与无菌医疗器械的监督管理和选购、首购的审定工作。第五条 医院感染科负责监督、检查和指导医院消毒药械与无菌医疗器械的购入、储存、使用，对存在的问题及时汇报医院感染委员会。第六条 采购科室应根据临床需要和医院感染委员会的选购审定意见，从具有合法资质的企业购进消毒药械与无菌医疗器械，按照国家有关规定查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记和储存。首购应严格审核和索取供货商的资质证明（需加盖供方印章，并审核证件有效）并存档。 用于消毒（灭菌）或洗涤消毒的器械、装置和无菌医疗器械由器械科统一采购；用于消毒、灭菌或洗涤消毒的药物，属药准字的由药剂109、科统一采购，属消准字的由医院确定的采购部门采购。其他科室不得自行采购。第七条 制剂科负责医院自配消毒药剂的配制工作。配制过程应严格按照技术操作程序和所需浓度准确配制，并记录药品名称、配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。第八条 使用科室负责本科室消毒药械与无菌医疗器械的使用情况的管理。严格掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项和使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，并定期进行消毒灭菌效果的监测，发现问题及时报告医院感染科予以处理。使用科室不得重复使用一次性使用的无菌医疗器械，不得使用过期、失效或淘汰的消毒药械与无菌医疗器械。使用消毒药械与无菌医疗器械前，应对其质量状况进行常110、规检查，发现不合格或质量可疑产品应立即停止使用，报告医院感染科和采购科室，使用科室不得自行退（换）产品；使用后的无菌医疗器械，应按照医院医疗废物安全管理办法的规定进行回收处理，不得任意丢弃或流向社会。使用消毒药械与无菌医疗器械发生热原反应、感染或其他异常反应的，应报告医院感染科和采购科室，及时留取样本送检，并按规定做详细记录；批量过期、被污染或废弃的化学消毒药剂，使用科室应交由采购部门退回供货商，使用科室和采购科室不得自行处理。第三章 监督管理第九条 医院感染科定期对全院使用的消毒药械与无菌医疗器械进行抽检，抽检结果向医院感染委员会汇报，并在医院感染通报上公布。被抽检科室应密切配合，不得拒绝和111、隐瞒。第十条 抽检方法：（一） 抽检使用和采购科室的消毒药械与无菌医疗器械，与采购科室的登记、档案资料核对，查是否有资质证件不全或不符合要求或超过有效期的产品和擅自购进或从非法渠道购进的产品；（二） 抽检使用和采购科室的消毒药械与无菌医疗器械，查是否有过期、失效、淘汰、外包装文字批号不清的产品，（三） 抽检储存消毒药械与无菌医疗器械的库房，查储存条件是否符合要求；（四）抽检消毒药械的消毒灭菌效果；（五） 抽检使用科室消毒人员对本科室所使用消毒药械相关知识的知晓情况。第四章 罚则第十一条 抽检使用科室的消毒灭菌效果，监测不达标的，按医院质量管理考核标准扣罚科室奖金。第十二条 发现下列情形之一的，112、一经查实，扣罚责任科室当月奖金2000元。扣罚责任人当月奖金50%。（一） 消毒人员对本科室所使用消毒药械相关知识知晓甚少，且不能正确使用，连续两次消毒灭菌效果监测不达标的；（二） 被抽检科室对监管部门的抽检不配合、拒绝或隐瞒真相，致抽检工作无法进行的。第十三条 发现使用科室擅自购进或采购科室未报医院感染管理委员会审定或未按医院感染管理委员会审定意见购进消毒药械与无菌医疗器械的，一经查实，全院通报批评，采购费用医院不予报销，并按第十二条进行扣罚。第十四条 发现下列情形之一的，一经查实，扣罚责任科室当月全部奖金；造成不良后果的，医院感染管理委员提出处理意见，报院长办公会通过后执行；触犯法律的，依113、法追究刑事责任。（一） 使用无医疗器械产品注册证、无合格证明、过有效期消毒药械的，或者从非法渠道购进消毒药械与无菌医疗器械的；（二） 重复使用一次性无菌器械或者使用无菌医疗器械后未按医院医疗废物安权管理办法回收处理，流入社会的；第五章 附则第十五条 本办法由医院感染管理委员会负责解释。第十六条 本办法自2006年4月1日起执行。第十七条 2006年4月1日以前，采购科室已经购入的消毒药械与无菌医疗器械，应于4月15日以前报医院感染科备案。 二OO六年三月二十二日沧州市中心医院医院感染全员培训制度为有效地预防医院感染，普及预防医院感染知识，提高我院全体工作人员预防医院感染的意识，根据医院感染管理114、规范（试行），特制定本制度。一、 全院全体工作人员都要接受医院感染知识的普及培训，包括全体医护人员、管理人员、工勤人员，全体实习和见习学生，每年一次。二、 培训内容：1、 医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等。2、 医院消毒隔离制度和无菌技术操作规程。3、 正确的洗手方法。4、 消毒药械的正确使用方法。5、 医疗废物的管理。6、 其他需要全员知道的有关医院感染的新知识。三、 培训方法：1、 请有关专家讲课。2、 观看录像。3、 试卷问答。4、 举办学习班。医院感染教育制度一、按卫生部医院感染管理规范（试行）的要求，认真做好医院各级各类人员医院感染知识的教育培训工作。二、医院感染管理委员会115、负责对全院各级各类人员医院感染知识培训的指导工作，医院感染管理办公室负责组织具体实施。三、培训内容包括：管理知识和专业知识。管理知识包括：医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度和职业道德规范等，是各类人员均必须掌握的内容。专业知识应根据专业和职业的特点决定。医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。四、医院新上岗人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训，时间不得小于3学时，考核合格后方可上岗。五、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的116、继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。医院消毒隔离工作制度1、医务人员执行标准防护原则，工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。2、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消毒。4、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。5、落实117、传染病预检分诊制度，感染性疾病严格执行感染性疾病就诊流程（试行），病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。6、病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。7、感染性疾病科设发热门诊和肠道门诊，严格三区两通道布局流程，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。 8、供应室应将无菌与清洁、污染物品分开存放。严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效果检测工作。9.治疗室、换药室应分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。10.病室每天通风换气，地面每日湿拖二次，每周大118、扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室。换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测二次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施。11厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。沧州市中心医院医务人员手卫生管理制度一、 本制度根据中华人民共和国卫生部发布的医疗机构医务人员手卫生规范（征求意见稿）并结合我院实际情况制定。二、本制度适用于全院各临床医技科室医务人员。三、手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。四、全院各科室必须配备合格的手卫生设备和设施，医务人员必须用流动水和洗手液或119、肥皂洗手。五、医院感染重点部门如重症监护室、血透室、感染性疾病科、手术室、消毒供应室、内镜室、口腔科、产房、导管室等应采用非手触式水龙头开关。六、用于洗手的肥皂或者皂液应置于清洁的容器内，容器应定期清洁，盛放固体肥皂的容器无积液；使用一次性包装的皂液，或应在清洁取液器后，重新更换皂液。不应将皂液直接添加到未使用完的取液器中。七、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施（烘干机）应避免造成二次污染。八、每月对在医院感染重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测。不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下相应要求：类和类区域工作的医务人员，其手卫120、生要求应5cfu/cm2。类区域工作的医务人员，其手卫生要求应10cfu/cm2。类区域工作的医务人员，其手卫生要求应15cfu/cm2。各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。九、全体医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手和手消毒效果。十、当手部有可见污物，或被蛋白性物质污染，或有血液或其它体液污染的明显痕迹时，应用清洁剂和水或抗菌皂/液和水洗手。十一、如果手部没有可见污染，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。十二、医务人员应在下列情况下洗手或使用速干手消毒剂消毒双手：1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时。2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤121、口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。5、 接触病人周围环境及物品后。十三、医务人员在下列情况时应进行手消毒：1、免疫功能低下病人的诊疗之前。2、离开隔离病房之前。3、无菌操作前。4、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。5、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。十四、 医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水洗手、擦干，然后使用速干手消毒剂消毒双手。十五、122、 医务人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应洗手。一次性无菌手套应一次性使用。消毒灭菌效果监测管理规定（试行）第一章 总则第一条 为加强消毒灭菌效果监测的管理，有效地预防和控制医院感染，保证医疗安全，根据卫生部医院感染管理办法、消毒管理办法和消毒技术规范（2000年版），结合医院工作实际，制定本规定。第二条 为评价消毒灭菌设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标，医院要求使用消毒药械的科室和部门必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100,不合格的物品不得进入临床使用。其监测方法按照医院消毒技术规范执行。第三条 医院将消毒灭菌效果监测123、列入医院质量考核目标。第四条 本规定适用于本院（包括第二门诊部和大化分院）所有使用消毒药械的科室和部门。第二章 职责第五条 医院感染科负责医院消毒灭菌效果监测的检查、指导和采样人员的技术培训工作；使用科室和部门负责本科室和部门的消毒灭菌效果监测；检验科细菌室负责培养基的制备和监测报告工作；器械科负责生物菌片及相关设备的购置，保证监测工作顺利开展。第六条 消毒灭菌效果监测的采样人员，应当接受相关知识与技术的培训, 掌握一定的消毒知识，熟悉消毒设备和药剂的性能，遵循严格的无菌操作，保证采样质量。第三章 监测第七条 消毒灭菌效果监测范围与要求: （一）使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生124、物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。 应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。 （二）压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；125、对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。 （三）环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。移植物必须等生物监测结果为阴性时方可使用。 （四）紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100mW/cm2，使用中灯管不得低于70mW/cm2照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，如消毒后的物品或空气的监测。 （五）各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它126、消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。 （六）各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。 （七）血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。第八条 生物监测由医院感染科统一组织，每月5日前通知各科室和部门领取监测申请单127、和培养基、培养试管进行采样（菌片到器械科领取），采样后直接送细菌室监测。细菌室出具监测报告交医院感染科登记后发给各科室和部门保存。对监测不合格的部位应及时进行复检。第九条 医院感染科每月对全院消毒与灭菌效果监测工作实施情况进行考核，每季度对重点部位消毒灭菌效果进行抽样监测，并对消毒药械相关证件进行审核。第四章 罚则第十条 使用和监管科室不能按照本规定第三章第七条要求进行消毒灭菌效果监测的，一次扣发责任科室奖金500元；对监测不合格部位未进行及时复检的，一次扣发责任科室奖金1000元。由于管理不善，监测不到位，发生医院感染事件的，追究相关领导的责任。第十一条 监管科室对消毒药械相关证件未进行审核128、的，一件次扣发责任科室奖金100元，属于采购科室不提供的，一件次扣发采购科室奖金100元，属于非正规渠道采购的，一件次扣罚责任科室奖金1000元。第五章 附则第十二条 本规定未尽事宜由医院感染科负责解释。第十三条 本规定自年8月1日执行。沧州市中心医院关于便携式血糖检测仪采血笔的临床使用管理规范为规范我院便携式血糖检测仪采血笔使用管理，预防和控制医院感染，保障医疗安全，根据卫生部关于规范医疗机构临床使用便携式血糖检测仪采血笔的通知制定本规范。一、各临床科室应用便携式血糖检测仪时应严格执行无菌技术操作规程，做好被检测患者的皮肤消毒。二、各临床科室使用便携式血糖检测仪采血时，必须使用一次性采血针采129、血，不得使用可重复使用的采血笔。三、可重复使用的采血笔仅限于一名患者专人专用，禁止用于多名患者；采血针不得重复使用，使用后的采血针禁止回套，防止造成针刺伤。四、使用后的采血针、一次性采血装置按医疗废物处理，丢弃在符合规定的锐器盒中。五、医务人员严格按照新修改的产品说明书实施操作，操作时要戴手套，为不同患者测试血糖采血时应更换手套，戴手套前和摘掉手套后要做好手卫生，使用后的手套按医疗废物处理。六、血糖仪使用后应常规进行清洁，以避免任何残留血液或体液；血糖仪使用于多个患者时，用前必须进行清洁或消毒。七、医务人员要规范使用和处理一次性采血装置，发生刺伤后要立即做伤口处理并报告医院感染管理部门。 沧州130、市中心医院2008-11-5沧州市中心医院MRSA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）防控措施一、 MRSA的预防1、 合理应用抗菌药目前临床滥用抗菌药现象，对MRSA的流行起了一定的扩散作用。因此，在选择抗菌药时应慎重，以免产生MRSA耐药菌株，如对在手术后预防深部葡萄球菌感染，尽量使用第一代和第二代头孢菌素，避免使用第三代头孢菌素，因第三代头孢菌素的长期使用和MRSA的出现率呈平行关系。2、 早期检出带菌者各科室加强对从其他医院转入者及MRSA易感者的检查，尤其是筛查高危人群如烧伤病区、ICU、呼吸病房、血液科和儿科病人能保证检测和恰在当的预防措施得以实施。同时细菌室应选用准确的检测手段发现MR131、SA，及时向临床报告，以便控制感染和隔离治疗。3、 加强消毒管理医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，有条件应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，预防医院感染的发生。二、 MRSA的报告1、 发现MRSA的病人首先要报告科主任、护士长、及时隔离病人。2、 如果是医院感染必须在24小时内填卡上报医院感染管理科。三、 MRSA的感染控制措施1、 告知工作人员和病人有关注意事项，减少工作人员和病人在病房内的传播。2、 将感染或带定植菌的病人隔离于单间、隔离单位或将同类病人隔离于一个较大的病房。3、 将MRSA肺炎病人安置于带有气源性感染警示的房间内治疗。4、 工作人员接触病人或定植病人后要加强洗132、手，严格按照标准洗手方法洗手，或用速干手消毒剂消毒。5、 每天严格用1000ml/L含氯消毒剂擦拭物体表面。6、 医疗护理病人或处置MRSA污染物品时要戴手套、穿隔离衣或围裙。7、 MRSA病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外标识清楚，送医疗暂存点。8、 制定暴发期间病人和工作人员的管理预案。9、 携带MRSA的手术医生不得进行手术，直到检测转为阴性。四、 MRSA的治疗MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，因其对大多抗菌药耐药，唯一的有效方法是应用万古霉素治疗。另外，万古霉素也可和利福平、氨基糖苷类、喹诺酮类药物合用，加强治疗效果。沧州市中心医院VRE(耐万古霉素肠球菌133、)的控制与预防措施一、VRE感染的预防因为VRE定植于肠道而不引起感染症状，VRE不引起腹泻，VRE定植或感染高危险性的病人，所以，在医疗机构筛选VRE是必要的，尤其在下述高危病人：1、重症病人（ICU病人）。2、免疫抑制病人（化疗或移植病人）。3、接受腹腔或心胸手术病人。4、中心静脉导管留置病人。5、延长住院时间的病人，或近期使用广谱抗生素治疗，或接受口服或静脉注射万古霉素的病人。二、VRE的报告1、发现VRE病人首先要报告科主任、护士长，及时隔离病人；2、如果是医院感染必须在24小时之内填卡上报医院感染管理科。三、VRE的感染控制措施采用标准预防联合额外接触预防。所有工作人员、访视者或任何134、其他人员，在进入病人房间时必须严格遵守标准预防和接触防护措施。1、标准预防：应用于所有患者的预防措施，不管病人处于感染的还是疑似感染状态。2、接触预防：作为标准预防的补充，以减少微生物通过直接或间接接触传播的危险性为目的的预防措施。（接触传播：微生物通过手或仪器设备的直接接触传播或在感染者或定植者与易感人群之间间接接触传播。）3、每天必须进行环境清洁，这是基础要求。如有污染用1000ml/L含氯消毒剂擦拭。4、工作人员接触感染或定植病人后要加强洗手，严格按照标准六步法洗手进行认真洗手；或用抗菌洗手液、速干手消毒剂消毒。5、病人的医疗护理物品专用。6、任何物品从病人房间移出后，在转至医院的另一区135、域或用于其他病人前，均必须高效消毒。7、VRE病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外标识清楚，送医疗废物暂存所。四、VRE的治疗VRE特别是VREF引起的感染已是临床上十分严重的问题。万古霉素耐药的多重耐药肠球菌引起的全身感染包括败血症、心内膜炎等的治疗非常困难。有万古霉素中介肠球菌感染或发现有VRE感染可用替考拉宁治疗。如临床肠球菌感染病情属中、轻度，对青霉素、氨苄青霉素仍有一定敏感度的可先用大剂量青霉素或氨苄青霉素联合氨基糖苷类治疗，必要时才改用或联用糖肽类抗生素。沧州市中心医院呼吸机管路的清洗、消毒/灭菌管理办法在医院获得性感染中，下呼吸道的感染已成为最常见的医院获得性感染136、，尤其呼吸机相关性肺炎（VAP）在医院获得性感染中的患病率为6%-52%不等。而呼吸机管道污染是导致VAP的重要危险因素，因此需要定期更换消毒。我院特制定此呼吸机管路的清洗、消毒/灭菌制度及操作标准，以有效控制呼吸机相关性肺炎的发生，保障患者的医疗安全。一、呼吸机管路的清洗消毒的操作标准：1、医务人员在清洗消毒前应穿戴必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、防溅屏、防护镜等。2、彻底的拆卸呼吸外置回路的各处连接，仔细检查管道内有无痰痂、血渍及其他污物残留。 3、管路消毒前应按要求清洗干净，管路中如有痰痂或血渍等赃物，需要专用的水槽中用含酶液浸泡后使用专用刷彻底清洁干净。 4、呼吸机使用过程中，装有137、过滤纸的湿化器应更换内衬过滤纸并及时更换湿化液（使用中的呼吸机湿化器内的湿化液应每天更换，以减少细菌繁殖）。为避免病原微生物的生长、繁殖及呼吸机被腐蚀损坏，每次使用后应倒掉湿化器内的液体，浸泡消毒晾干使用。 5、将洗净的管路浸泡在0.2的有效氯消毒液中30分钟，浸泡时要将其全部浸泡在消毒液中，管路不应有死弯，中空的腔内不应有气泡存在；或单独封装进行环氧乙烷消毒。 6、采用消毒液浸泡方法消毒后的管路，应用无菌水彻底冲洗。 7、呼吸机外置回路消毒完成后，晾干或烘干装入清洁袋内，放在通风房间内保存，随时准备应用，保存时间为一周。 二、传染病人及特殊感染病人用过的呼吸机管路应单独清洗消毒。三、使用中的138、呼吸机管路应每周消毒2次，并有相应记录；如果管道被污染，应及时更换。 四、呼吸机清洗和消毒效果的监测 1、用化学浸泡方法，消毒剂的浓度必须每日进行监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书所规定的期限。 2、对消毒后的呼吸机每月进行细菌学监测一次，并做好监测记录。消毒后的呼吸机合格标准参考值为20cfu/m2；如高度怀疑医院感染暴发与呼吸机相关感染时应及时监测。关于加强损伤性医疗废物回收管理工作的通知各科室、第二门诊部、大化分院： 为加强和规范损伤性医疗废物的回收管理，减少职业暴露与环境污染，配合沧中心医政字5号文件“关于改革医疗垃圾处理费用管理的通知”的实施，经医院感染139、管理委员会研究同意实行损伤性医疗废物锐器盒（以下简称锐器盒）一次性使用管理办法，请你们认真执行。 1.总务科负责锐器盒的采购，应保证质量和供给。科室根据需要到总务科领取锐器盒，计入科室消耗。2.锐器盒实行一次性使用。为保证使用安全，使用前应进行质量检查，不符合质量要求的禁止使用；使用中应规范操作，不得随意开启上盖，容量不得超过3/4容积。3.为减少锐器盒的使用量，未污染玻璃安瓶可使用其它防刺透、防渗漏的容器进行收集处理。4.回收人员每次下科室回收医疗垃圾时，应注意检查锐器盒的容量，及时将装满的锐器盒进行封闭、称重、登记、回收。科室应及时更换锐器盒，不得中断。5.医院感染科应加强日常考核，发现锐140、器盒不规范使用或重复使用的行为，一次扣罚100元，在科室奖金中兑现。以上管理办法自年4月1日执行。 年3月22日沧州市中心医院关于加强预防艾滋病医院感染的补充规定 近两年来，我院HIV初筛阳性病人逐渐增多，为加强预防艾滋病医院感染，保证医疗安全，经医院感染委员会研究，在我院2005年下发执行的加强手术病人血源传播性疾病过筛检查的规定和2006年下发执行的沧州市中心医院关于加强医务人员预防与控制艾滋病病毒感染防护工作的通知的基础上，补充规定如下：1、手术病人（包括分娩、导管和内镜手术等）仍按加强手术病人血源传播性疾病过筛检查的规定执行。2、非手术病人有下列临床表现中的一项者，也应常规进行HIV抗141、体检测。(1) 原因不明的持续不规则发热38以上，15天(2) 慢性腹泻次数多于3次/日，1个月(3) 6个月之内无明显原因体重下降10以上(4) 反复发作的口腔白念珠菌感染(5) 反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染(6) 反复发生的细菌性肺炎(7) 活动性结核或非结核分支杆菌病(8) 中枢神经系统占位性病变(9) 中青年人出现痴呆(10) 反复发生的败血症(11) 皮肤粘膜或内脏的卡波氏肉瘤、淋巴瘤(12)怀疑肺孢子虫肺炎(PCP)、弓形虫脑病、青霉菌感染、深部真菌感染、活动性巨细胞病毒感染者3、内镜室加强消毒管理，内镜使用前应达到消毒灭菌效果，内窥镜要有足够数量周转。4、临床各种诊疗和护理操作要严格按医务人员预防与控制艾滋病病毒感染防护原则执行。5、我院皮肤科设有HIV自愿咨询门诊，负责自愿咨询病人的免费咨询、检测，临床各科有需要免费咨询或检测的患者可介绍至皮肤科HIV自愿咨询门诊。6、本规定自下发之日起执行。 年7月6日