1、医院手术室管理制度（安全、接送患者、技术操作）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 手术间工作制度1、物品摆放整齐有序，按要求放置，无多余物品。2、手术间平面、地面及墙面清洁，无尘，无污迹。空调通风口清洁无尘。3、抽屉内整洁，家具完好。 4、操作台面摆放酒精、络合碘。酒精要求术毕加满，柜内及踏脚凳清洁、无尘、无污迹。 5、手术床及床垫无污迹，整理整齐，上好托手板，头板，中单位置摆放正确。枕套、床罩、被套、捆手带无污迹，被套按要求叠放整齐。上好头架，与手术纵轴平行。手术床放至最低。 6、手术床下无污物，家具无胶布及其印痕。2、 7、电刀平面、电线、踏脚清洁，性能良好。 8、无影灯清洁，置于手术台中间正上方。性能良好。 9、氧气表性能良好，无未处置的湿化瓶。 10、麻醉机及监护仪靠墙放置整齐。 11、中心吸引装置以及抢救仪器，处于良好备用状态。 12、术前30分钟调节室温22-24。手术安全管理制度 1、严格查对制度，每个手术间有接送患者的交接班本。接患者时须核对患者的姓名、年龄、性别、诊断、住院号、手术部位、备皮、术前用药及药物过敏史等，患者不得携带贵重物品及金属饰品进入手术室。 2、严格手术器械、敷料清点制度并有详细记录。 3、防止患者坠床、烫伤、压伤、撞伤等，器械用物准备齐全，做好麻醉意外的抢救准备工作。 4、3、洗手护士负责台上的标本保存，术手面交手术医师处理。无洗手护士则由巡回护士面交手术医师处理标本，防止标本丢失或弄错。 5、各种抢救药品专人保管，账物相符，定期检查，有记录。贵重器械专人保管、使用和保养，定期清点。 6、严格各岗位的交接班制度，交接班内容明确，交接记录清楚，交班后各自签名，接班前发生的问题由交班者负责，交班后发生的问题由接班者负责。 7、规范各类手术器械、敷料包的统一标准，便于核对，防止遗失。 8、有防止交叉感染的措施，如器械、敷料的初步处理，外出推车的消毒处理，抽吸器瓶、管的消毒处理等。接送患者制度 1、接送患者一律用平车，术后由有关人员安全接送。 2、接患者时，严格查对患者术前4、用药情况及所带用物。患者不要携带钱、首饰等贵重物品入手术室。 3,者进入手术室，送到指定手术间，查对无误后当面交给巡回护士，病历物品亦当面交清，严格做好交接手续。 4、患者进入手术间后卧于手术台上，核对手术间并防止患者坠床发生。 5、护送途中，保持输液通畅，回复苏室或病房后与护士当面详细交接患者生命体征、皮肤情况、各种管道及术后注意事项，交清病历和输液、输血情况及随带的物品，做好交接手续并签名。手术安全核查制度 1、接患者时，查病室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位及术前准备。 2、手术前、关闭伤口前、后，三次清点器械、敷料，并经两人核对无误后，方可关闭切口。3、坚持三查七对，5、常规手术在术前开好医嘱，一般不执行口头医嘱。抢救患者需执行口头医嘱时，应复述一遍，使用药物前须经两人核对无误后方可执行，执行后应立即补开医嘱。4、取血、输血前要详细查对姓名、年龄、诊断、血型、交叉配合结果、抽血日期、血液质量等，并经两人核对无误后方可给患者输血。 5、任何无菌包、无菌容器使用前须检查包内指示卡是否变色达到无菌效果及灭菌日期是否在有效期内。手术器械敷料清点制度 1、器械护士整理器械台时，应查对器械、敷料等用物的数量、性能、适用性是否符合要求。2、器械护士与巡回护士、手术医生严格执行“三人三次清点”规定，准确记录。手术未结束，任何物品不得挪离手间。 3、手术台上使用的敷料如脑棉片、6、纱布、盐水垫等均应完好无损，并带x线显影线(或显影片)，以便在产生数据误差时通过体腔内x线检查，易于查找和判断。随病人带入手术间的敷料，术前要清理干净，以防清点时发生错误。手术台上丢弃的敷料应放置于专用容器中以便术毕清点。4、术中增减物品，手术护理记录单上应及时记录，手术台上掉下的物品由巡回护士统一管理。 5、术中增减物品，手术护理记录单上应及时记录，手术台上掉下的物品由巡回护士统一管理。6、严格执行交接班制度。清点物品时，必须由2人唱对核对器械、敷料等名称和数量。 7、连台手术之间应清理手术间，更换污物袋、负压吸引囊，将清理物品全部清出手术间。标本管理制度 1、凡手术中切下的标本，由洗手护士7、或巡回护士当面交手术医师，并在术中护理记录单上签名。 2、由手术医师在标本容器上贴好病室、床号、患者姓名并填写送检单，切下的标本用甲醛(福尔马林溶液)保存，并在标本登记本上签名。 3、当日由外勤工人核对标本与登记本无误后送病理科并与病理科交接签名。4、手术台上需快速切片者，事先由病室根据手术所需填写送检单，随同患者带入手术室，取下组织后立即送检，结果由病理科通知。 5、手术过程中需作细菌培养、抹片者应事先开好化验单并记账，标本取下后立即送检。药品管理制度 一、常用药品管理1、严格执行药品查对制度，做到“三查七对”；三查：取药时查，用药前查，用药后查。 七对：对药名、浓度及剂量、用法、时间、配伍8、禁忌、质量、有效期。 2、肌内注射、静脉用药与外用药、消毒剂须分开放置贴上标识。正确使用药品标签并注明药品名称、浓度和剂量。易燃易爆药品，应妥善保管，远离火源及人群，并写有明显警句提示。高浓度电解质制剂(如氯化钾等)、肌肉松弛剂、细胞毒性药物等高危药品应分别单独存放，并有醒目标识。3、生物制品、血制品及需要低温保存的药品位置于冰箱内、冷藏室保存，每周定期派人清理1次，保持冰箱内整洁。二、麻醉药品管理 1、必须做到“五专”：专人管理，专柜(屉)放置，专锁保存(麻醉药以双锁保存)，专用处方，专册登记。 2、必须做到每班交接清楚，并记录于交接班本上。每班检查药品数量，有无变质、过期。 3、按需要固定9、基数，使用后登记并保留其空安瓶备查，并由主治医生以上(包括主治医生)开出处方，凭空安瓿和专用处方到药房领回。如有剩余药液，必须经第二人核实后由药剂科处理。 4、开具麻醉药品处方时，应有病历记录。不得执行无麻醉药处方权资格的医生开具的处方。 三、急救药品管理 1、必须做到“四定”:定人管理，定品种数量，定位放置，定册登记。 2、抢救药品根据需要确定基数，统一编号放于急救药车内。每次用后及时补足基数，贴好封条，注明封存日期及封存者姓名。 3、口头医嘱经复述核实后执行，所有药品的空安瓿须经2人核实无误后方可丢弃。参观制度 1、凡本院医生、进修医生、实习生或来参观者，必须征得手术室同意方可进入手术室。10、 2、参观者需遵守本室的各项规章制度，晚夜班及急症手术不接待参观。 3、参观者需更换本室备有的衣、帽、口罩、鞋方可进入。 4、参观者只得参观指定的手术，不得伤害进入其它手术间。 5、参观时应遵守无菌操作制度，距离手术无菌区一尺以上。 6、保持室内、清洁、安静，不得吸烟，不得谈论手术无关的话。7、参观后离开手术间前应将参观用物归原。 8、凡系亲戚一律不得参观手术。9、一般情况下，一台手术I-2个实习同学进入手术间参观，特殊手术协商解决。手术患者交接制度 1、根据当日手术通知单，手术部接病人工作人员与病区值班护士及病人(或其法定代理人)三方按“十二对”要求进行核对与交接，并共同确认病人腕带标识和手11、术部位体表标记。 2、直接将病人接至手术间，由麻醉医生、巡回护士与手术部接病人工作人员及病人(或其法定代理人)四方按“十二对”要求核对与交接，并确认病人腕带标识和手术部位体表标记。 3、麻醉开始前，由麻醉医生、手术医生与巡回护士及病人(或其定代理人)四方按“十二对”要求核对。 4、安置病人体位前，由手术医生、麻醉医生、巡回护士根据病历、影像资料、手术同意书、病人腕带标识及手术部位体表标记核对病人姓名、住院号、诊断、手术名称、手术部位。 5、消毒皮肤前，手术医生、麻醉医生、巡回护士根据病历、影像资料、手术同意书、病人腕带标识及手术部位体表标记核对病人姓名、住院号、诊断手术名称、手术部位。 5、执12、刀时，执行“暂停”程序，由手术医生宣布“开始暂停”，由巡回护士按病历宣读病人姓名、住院号、诊断、手术名称、手术部位等信息项目，经麻醉医生、手术医生和巡回护士对上述信息进行最后一次核对确认后，并分别清晰口述“核对正确”后方可开始手术。 7、手术结束出手术间前，由手术医生、麻醉医生、巡回护士按病历、腕带标识及影像资料再次核对病人姓名、住院号、诊断、手术名称、手术部位无误后，送病人至麻醉复苏室或病区并与值班人员进行交接并签名。巡回护士技术操作流程1、调节室温22-24，套好垃圾袋。 2、核对病人姓名、性别、区号、住院号、手术名称、手术部位、手术方式。 3、药物、x线片、血型及血量，是否需要停留各种管13、道。 4、根据手术部位、麻醉方式、选择合适的穿刺部位和合适的静脉穿刺针。 5、检查手术间用物，敷料、仪器、特殊物品、一次性物品、体位物品等。 6、检查病人皮肤情况，做好评估，根据评分标准采取皮肤保护措施。 7、稀释抗生素，根据医嘱给予抗生素。 8、手术台所有用物来菌合格。 9、与洗手护士共同清点手术台上所有用物，数目准确清楚登记在点数本上。 10、手术体位摆置正确。 11、协助手术护士摆好器械台，接好吸管、电灼、调节灼输出功率，放置好地桶、盆，再次调整灯光，开台完毕，收拾各种物品归类放。 12、术中做好各种记录、监督手术间人员的无菌要求;根据手术需要调节灯光;补充台上所需物品、器械;收拾好台上14、掉下的器械、敷料，关体腔前清点台上所有用物。 13、术毕手术收费;书写护理记录;详细观察病人皮肤情况并记录;协助病人穿好衣服、过床;如果没有器械护士，巡回护士负责做好组织送检和器械清洗工作;清点各类应带回病房的物品.14、整理手术间床位及物品。洗手护士技术操作流程 1、核对医嘱:病人的姓名，手术方式，手术部位，避免做错手术;检查手术所需的器械包、敷料包、手套的消毒灭菌有效日期、灭菌的指示卡及所需物品是否齐全。 2、挑选合适的脚垫，脚垫视洗手护士高矮选择;打开包装前再次核对物品灭菌日期，放在器械台及治疗车上。 3、按外科手消毒方法洗手消毒双手。 4、巡回护士再次核对各类包的名称及有效日期，打开各15、类包的外层，洗手护士打开内层，共同核对敷料包内灭菌指示卡，穿手术衣，戴手套。 5、与巡回护士共同清点仪器台上的所有用物，每样物品要点2次，常规器械错漏立即给予更正。 6、协助医生消毒铺巾，贴薄膜注意无菌操作。 7、电灼、吸管固定妥当，放2块干夹纱及一把有齿镊子的切口旁，把手术刀、剪、钳分类放于独脚台上。 8、集中精力观察手术进行情况;严格执行无菌操作，如有污染或疑有污染应立即更换;注意污染物及污染器械与其他台上无菌器械分开放置。 9、器械归类放置，与巡回护士共同清点器械台上所有用物，数目完全符合才能关体腔。 10、术毕配合盖好伤口敷料;手术结束后再次清点手术台上所有用物，数目安全符合病人才能出16、手术室;一次性敷料放入医疗废物袋，回收敷料(如手术衣)放回收袋;留组织:根据医生要求，按病理组织留检制度执行;器械处理:流动水冲洗浸泡(含氯消毒， 20-30min) 清洗烘干上油分类放置。 11、术手整理。手术间:没有物品的遗留，更换吸瓶袋，抹净仪器台;用物:整理用物、敷料。分类处置。手术分级管理制度 一、手术分类，根据国家新版教材，参观国际、国内专业会议建议，按照手术的难易、大小、是否曾开展的情况分为: 1、一类手术:简单小型手术。 2、二类手术:小型手术及简单中型手术。 3、三类手术:中型手术及一般大手术。 4、四类手术:疑难重病大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。 二、各级医院17、开展手术范围，根据卫生部关于各级医院功能与任务、整体水平与能力、资源配置与利用情况分为: 1、一级医院可开展一、二类手术，以一类手术为主。2、二级医院可开展一、二、三类手术，以二、三类手术为主。 3、三级医院可开展一、二、三、四类手术，以三、四类手术为主。 三、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平，从事专业工作时间与职责限定: 1、医士可担当一、二类手术的一、二助手。 2、医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。 3、主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下担当三类手术的术者，四类手术的助手。 4、副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术术者。18、 5、主任医师可担当三、四类手术术者。 6、上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术，以确保手术质量、安全。 四、手术批准权限:包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。 1、一类手术由主治医师审批。 2、二类手术由副主任医师审批。 3、三类手术由主任医师或由副主任医师兼行政正副科主任审批。 4、四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务科备案;科研手术、新开展手术由科主任报告医务和，由主管院长审批后进行。手术护理配合常规 1、巡回护士根据手术通知单，调节手术间室温，准备手术所需的器械，检查各种仪器性能良好。 2、巡回护士根据体位摆置原则，将19、病人安置合适的体位。 3、洗手护士提前15-2。分钟洗手上台，检查各种器械是否齐全，性能是否良好，发现问题及时解决。 4、严格执行“手术器械敷料清点”制度，严防异物遗留在体腔或组织内。 5、手术进行中，应密切关注手术进展及术中需要，主动、迅速、准确传递所需手术器械及物品，严格无菌技术操作，保持器械台和手术区整洁、干燥、无菌。术中根据病情需要严格执行保护性隔离操作流程及无瘤技术操作流程。 6、妥善保管术中切下的组织或标本，并亲自交给手术医生或巡回护士处理，防止遗失。 7、术毕负责将使用后的手术器械分类置于专用容器，及时送交手术部供应室或消毒供应中心处理。确保器械数目与器械配置卡符合，防止器械损坏20、与丢失。术前探视 1、会见，自我介绍，了解患者的一般情况。 2、详细解答患者提出的各种问题。 3,耐心解释手术的必要性和必要准备，减轻患者对手术的顾虑。 4、指导手术前的注意事项，耐心解释术前用药、禁食、禁饮的目的。 麻醉前用药能使患者情绪安定、合作，减少恐惧，解除焦虑；减少某些麻醉作用及呼吸道分泌物;调整自主神经功能，消除或减弱一些不利经反射活动;缓解术前疼痛。禁食、禁饮目的是保证呼吸道不受误吸或窒息的威胁。一般在麻醉前12小时禁食，4-6小时禁饮。 5、介绍手术室环境、条件、手术体位，使用约束带的目的。需特殊手术体位的患者，访视护士应给予指导，如甲状腺手术患者，宜仰卧位，头后仰，颈后垫一卷21、枕台高10-20，目的是为了充分暴露手术野，便于医师操作，告知患者这种手术体位有些不舒适，需要配合。使用约束带是避免患者在术中不自主的活动或在非醒状态下的躁动影响到手术的正常进行，保证患者的安全。6、介绍麻醉方法及配合要点麻醉配合时要教会患者配合麻醉穿刺时的体位，麻醉穿刺置管固定后，自己不要移动，以免麻醉置管滑出，告诉患者手术时是清醒的，知道手术切割，但无疼痛感。全身麻醉主要是由静脉注射麻醉药物或呼吸道吸入麻醉药物，使患者意识暂时性的消失，知觉消失，肌肉松弛及消除外科手术所致的疼痛及不适。告诉患者麻醉拔管后，由于气管插管的刺激，喉部有些不适的感觉，概需要几个小时后，这些不适的感觉慢慢自然消失，如有特殊会情况及时进行处理。 7、简单的手术步骤，术中需配合事项，如甲状腺手术中，为了防止损伤喉返神经，患者需大声回答医师的问话。 8、教会患者“自我训练法”进行自我调节。术后回访 1、患者术后恢复状况、生命体征监测，伤口疼痛及伤口情况，体位安置及有无并发症。2、了解患者手术后心理状态，鼓励患者早期下床活动。3、定期门诊复查，说明手术后复查的目的和意义。 4、收集患者对手术室的工作意见，使信息反馈，及时整改。