1、,事故调查与根源分析,基本概念、原因与目的,调查前准备,3,九大步骤,案例分享与反思,4,目录,1,2,CONTENTS,基本概念、原因与目的,PART 01,4,事件,未遂事件,事故,导致或可能导致死亡、疾病、伤害、损失或者其他损失的意外情况,造成死亡、疾病、伤害、损坏或者其他损失的事件,已经发生并潜在可能导致死亡、疾病、伤害、损失或其他损失的事件,基本概念,事故隐患,事件,未遂事件,事故,基本概念,基本概念,事故特性,普遍性,因果性,偶然性,必然性,潜伏性,再现性,预测性,原因与目的,“PiperAlpha”平台爆炸事故,1988.7.6,2015.8.12,天津港火灾爆炸事故,原因与目的2、,事故直接经济损失,事故间接经济损失,1,?,对伤亡者的治疗、赔偿 对损坏设备的修理、更换,应急的费用事故调查的花费替换伤亡者的花费加班工资时间损失的报酬停产的费用保险费用的增加清理现场的费用员工士气低落商业和信誉损失政府的罚款,原因与目的,法律法规,生产安全事故报告和调查处理条例,企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442）,突发环境事件调查处理办法（部令 第32号）,职业病危害事故调查处理办法,火灾事故调查规定（公安）,特种设备事故报告和调查处理规定（质检）,事故调查目的,找出事故根本原因 避免类似事故再次发生 通过事故沟通，促进形成一个开放的企业氛围 对于制定和改进HSE体系、程序、标准3、提供意见 体现管理层的承诺 满足国家法律法规的相关规定,原因与目的,事故比率不是本质上的事故原因理论，但是它证明了一个调查事实：险情或财产损失事件通常发生在重大伤亡事故之前,为什么要关注未遂事件,重伤亡事故,轻伤害事故,未遂事件,事故隐患,1000,1,300,29,？,原因与目的,调查前准备,PART 02,调查前准备,事故调查小组,调查组长,调查组员,一般由事故发生区域现场负责人担任,特殊情况下由企业管理层中负责生产 的副总经理、总工程师担任,班组长,专业技术人员,外聘专家,HSE管理人员,项目负责人,调查前准备,事故调查工具包,应根据企业的行业危害特点而准备,调查工具,管理和记录工具,警4、示胶带警示锥标卷尺手电筒标签,相机或摄像机证据收集卡计算器手提电脑,胶袋镊子手套（乳胶和工作手套）个人防护用品（PPE）放大镜,记事本和纸夹板公司常用的事故记录表格公司事故调查程序复印件证人目击者陈述记录表方格纸、铅笔、彩笔等,九大步骤,PART 03,调查阶段（WHAT）,分析阶段（WHY）,整改阶段（HOW）,九大步骤,重建时间事件链（Timeline）,整理证据（Block）,1,收集证据（4P）,2,3,4,5,6,7,8,9,找出关键因素（Critical Factor）,事件因果分析（EFC Chart）,根源分析（RCA）,起草调查结论及整改建议（Recommendation）,5、提交事故调查报告（Report）,跟踪整改进展（Corrective Action）,九大步骤,人证（People Evidence）物证（Physical Evidence）相对位置（Position）文件（Paper Evidence）,什么是4P,？,Solutions,People人,Parts 物,Position 环,Papers 文,【第一步】收集证据:4P,【第一步】收集证据:4P,人证（People Evidence）,ClosureC：结束,EvaluateE：评估,Engage&ExplainE：进入角色,Plan&Prepare P：计划与准备,面谈技巧,与证人面谈过程6、可以划分为5个步骤，简称“PEACE”,【第一步】收集证据:4P,物证（Physical Evidence）,主要通过对相关设备、工具、物件、材料、原材料样本，以及进一步专业分析化验结果、实验数据信息等收集获得,检查现场所有物证,标注并记录基本信息,确定位置和故障点,测量和记录距离、速度等,采取防护措施,描绘现场设备、工具草图,证据分析应专业,注意现场PPE的损坏,物证收集技巧,【第一步】收集证据:4P,相对位置（Position）,主要对事故现场进行勘察，利用相机或摄像机对当事作业人员的位置、作业环境等进行取证，必要时画草图以便还原现场,【第一步】收集证据:4P,相对位置（Position）7、,21,如何还原？,【第一步】收集证据:4P,相对位置（Position）,怎么画草图,参照交通事故现场草图时间、地点、人、物参照物尺寸行动示意，方向,草图示例及事项,怎么画草图,【第一步】收集证据:4P,文件（Paper Evidence）,主要通过对国家法律法规、公司规章制度、设计图纸、作业文件、记录文档、材料数据等收集获得,九大步骤,【第二步】整理证据:Black,白色代表事件,黄色代表状态,红色代表事故,【第二步】整理证据:Black,证据收集卡,用简单的句子描述事件或状态,九大步骤,【第三步】重建时间事件链:Timeline,时间,将两件或多件事件并列排列成两个或多个序列,【第三步】8、重建时间事件链,事故案例,李平，刚提升为仓库监督，正根据新的“消防安全要求”安装一个新疏散出口标志。早上上班时间之前，李平到达了现场，找到了梯子，准备安装标志，而夜班工作人员仍在将货物用叉车堆放到货架上。他将梯子架在两行货架之间靠近走廊拐角处，然后爬上梯子，站在梯子顶层踏板上正在安装安全标志。此时，一辆叉车从走廊拐角转过来，撞到梯子。李平从梯子上掉下，胳膊头部受伤。叉车司机没有受伤，他立即报告了监督和医疗人员。,事故描述:,如何建立该事故的时间事件链,？,【第三步】重建时间事件链,事故案例,事故概要:,如何建立该事故的时间事件链,？,时间：2016年8月29日上午7:45 地点：仓库 受伤：一9、位员工从梯子上掉下，摔断 了胳膊并且造成轻微脑震荡,【第三步】重建时间事件链,事故案例,如何建立该事故的时间事件链,？,时间事件链草图,【第三步】重建时间事件链,事故案例,如何建立该事故的时间事件链,？,时间事件链表,【第四步】事件因果分析,从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕,遗传与社会环境,点,不,伤 亡,故,事,安,全,行,为,缺,的,人,与,状,态,多米诺骨牌模型,H.W.Heinrich 海因里希1931年 工业事故预防,【第四步】事件因果分析,损失起因模型,Frank Bird 博德1970年 损失起因模型,缺 乏 控 制,根 本 原 因,直 接 原 因,事 故,损 失,从管10、理理论和损失控制的角度进一步对海因里希的骨牌模型进行了修订,【第四步】事件因果分析,瑞士奶酪模型,屏障：组织因素-不安全管理-不安全行为前提-不安全行为-防护不够，从隐形失效到显性失效,损失起因和事故调查模型,【第四步】事件因果分析,事故多重起因,【第四步】事件因果分析,应用多重起因理论调查一个员工使用有缺陷的梯子,员工为什么使用有故障的梯子？梯子为什么有故障？是否采取了任何维护或检查？为什么检查时没发现梯子有故障？是否对员工培训过识别设备缺陷？,为什么这个员工未受过培训？工作中是否履行了工作安全分析？监督是否了解该项工作、设备是否安全？是否有如何停止使用设备要求？设备出现故障时，员工是否有权11、停止工作？,BB,BB,BB,BB,BB,BB,BB,Cause Analysis,5月1 日,5月 2日,时间事件链,事件 Event Building Block,条件 Condition Building Block,【第四步】事件因果分析,事故案例,如何建立该事故的时间事件链,？,利用不同颜色的证据收集卡整理时间事件链,【第四步】事件因果分析,事件和状态分析图,事故案例,缺少仓库监督,第一次就任监督岗位,走廊没有应急疏散标志,正常上班早上8点,没有工作安排,没有考虑是否安全,没有与夜班监督沟通,没有做安全分析,非例行工作没有培训,没有在梯子周围拉警示带,试图返回准备交接班,在拐弯处没有12、警示路锥,驾驶速度太快,货物装载比平时多,很难看到前面的道路,叉车司机运的最后一批货物,新仓库建成05/08/06,李平提升为仓库监督05/08/23,消防验收检查安全标志问题05/08/28,李平早上到达现场7:3505/08/29,李平找到一把梯子7:4105/08/29,李平将梯子架在走廊拐角7:4305/08/29,李平在梯子顶级踏板上安装标志7:44,叉车司机转载一批货物7:4405/08/29,叉车在通道拐角处拐弯7:4505/08/29,应急救援及时到位,没有任何警示标志,叉车司机立即报医务人员急救7:48,叉车撞到梯子7:4505/08/29,李平从梯子上掉下来摔伤7:450513、/08/29,【第四步】事件因果分析,关键因素,在时间事件链中识别那些“关键起因”,【第五步】找出关键因素,对于事故的发生有负面作用的“事件”或意料之外的“状态”该事件或状态是已识别的时间事件链中的一个环节 如果该事件或状态不存在，事故可以消除或减少损失程度 每一个时间事件链中至少有一个关键因素,化工厂的某个生产分离器液位超高，导致可燃气体泄漏和爆炸,关键因素是哪个？,关键因素,【第五步】找出关键因素,生产分离器液位超高,关键起因,应用事件和状态分析图,【第五步】找出关键因素,根源分析（RCA）,【第六步】根源分析,根源分析阶段主要任务是对每项“关键因素”展开三层原因剖析,关键因素,系统原因,14、间接原因,直接原因,员工、工具和设备层,监督管理层,公司决策层,Whys模型,在事故调查与分析时必须倒推，通过提问“为什么”（Why），找到导致结果的原因,【第六步】根源分析,原因,结果,原因,原因,问题,Why,Why,原因,原因,问题,Why,Why,问题,Whys模型,事故案例：员工割伤手指,【第六步】根源分析,机器防护罩不在机器上,员工割伤手指,机械工维修后未及时将防护罩归位,Why,Why,新来的机械工没有修理操作规程,他没有收到操作规程,责任人忘记对其进行操作规程方面的培训,Why,Why,Why,事故案例：员工割伤手指,【第六步】根源分析,综合原因分类,事故原因分析,行 为,条 15、件,个人因素,工作因素,可能的直接原因,可能的间接原因,可能的系统原因,原因分析综合表,【第六步】根源分析,行 为,条 件,直接原因分析,可能的直接原因：行为，条件,【第六步】根源分析,遵守工作程序工具或设备使用保护方法疏忽或缺乏意识,保护系统工具、设备及车辆工作暴露作业现场布置和环境,个人因素,间接原因分析,可能的间接原因：个人因素，工作因素,精神压力行为技术水平,体力身体状况精神状况,采办、材料处理及材料控制工具和设备沟通,培训及知识转换管理、监督及雇员领导工程设计作业计划,工作因素,【第六步】根源分析,事故案例分析,可能的直接原因是什么？可能的间接原因是什么？可能的系统原因是什么？,关键16、事件1：李平将梯子架在走廊拐角,【第六步】根源分析,直接原因1-3忽视周围环境间接原因5-8缺乏隐患存在意识；6-4班组之间沟通不够。系统原因要素10行为素质培训；要素11员工参与和沟通。,制定整改方案,每个事故应该至少有一个原因；对每个原因至少制定一个整改行动措施；清楚的传达整改方案或行动措施。,【第七步】起草调查结论和整改建议,【第七步】起草调查结论和整改建议,Smarter原则,Specific 具体的 Measurable 可以量测 Accountable 责任明确 Reasonable 合理的 Timely 及时的 Effective 有效的 Reviewed 再评估,【第七步】起草17、调查结论和整改建议,控制措施防护层次,Step 03 削减：削减作业活动量和活动范围，减少员工风险下的暴露时间Step 04 隔离：用距离/屏障/护栏防 止员工接触危险源Step 05 程序：用规定降低风险Step 06 PPE：个人防护装备Step 07 警告：设置警告牌Step 08 观察：行为安全观察与沟通,Step 01 消除：消除工作中的危险源Step 02 替代：用其它低危险源的材料、设备等替代高危险源的材料、设备,事故登记表：如医疗记录，事故记录；事故报告表：描述事实、原因和整改措施；事故调查报告：书面的全面事故调查报告。,【第八步】事故调查与根源分析报告,【第八步】事故调查与根18、源分析报告,摘要（对于重大事故，应该有调调查结果的摘要说明）（可选）调查小组成员组成如姓名、单位、职务事故描述：简要说明事故的背景和事故调查的目的分析方法：说明事故调查过程中使用的方法和技术（针对特殊类事故，应有相关分析方法的说明）（可选）时间事件链：事故中所发生的时间事件及状态列表，可能包括事件和状态分析图证据和关键起因的分析过程：事故原因分析过程说明和分析结果事故直接原因、间接原因、系统原因的说明提出整改建议及得出结论,至少包含下列信息,审批与发布,完成和提交事故调查报告流程,【第八步】事故调查与根源分析报告,“四不放过”原则？,“3E”原则？,【第九步】行动跟进,让事故转化为HSE持续改善的契机,系统改进,可能包括：安全应包括在公司的发展规划中 回顾安全政策，明确责任和义务 改进培训计划，包括可以使用检查清单 建议采购等公司政策应包括安全考虑和费用,【第九步】行动跟进,1,2,3,【第九步】行动跟进,案例分享与反思,PART 04,纽约帝国大厦的故事,高空的建筑工人1932年 纽约帝国大厦,吊在球滑轮上的工人1930年“SKY BOYS”原型,感谢倾听！,