1、动火安全作业票 编号：作业申请单位作业申请时间 年 月 日 时 分作业内容动火地点及动火部位动火级别特级 一级 二级动火方式动火人及证书编号作业单位作业负责人气体取样分析时间月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分代表性气体分析结果/%分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编号第一联监护人持有 第二联作业单位持有 第三联存档 风险辨识结果动火作业实施时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板3动火点周围的下水井、地漏2、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝 措施7乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火 源间的距离不应小于10 m,两气瓶相互间距不应小于5 m8现场配备灭火器（ ）台，灭火毯（ ）块，消防蒸汽带或消防水带（ ）9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起3、火爆炸的危险作业11动火点30 m内垂直空间未排放可燃气体；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10 m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施： 编制人： 安全交底人接受交底人监护人作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分所在单位意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分动火审批人意见 签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票情况 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分