1、附1 xx年深基坑工程施工管理“自查自纠表”工程概况工程名称工程地点负责人联系电话建设单位基坑设计单位监理单位基坑施工单位土方开挖单位基坑监测单位基坑深度（m）基坑长度*宽度（m）*支护结构形式排桩 规格间距： 数量：地下连续墙 墙厚： 数量：SMW 数量：水泥土墙 数量：锚杆 数量：土钉墙 数量：放坡 支撑形式第一道支撑 无 混凝土 钢管 标高：第一道支撑 无 混凝土 钢管 标高：第一道支撑 无 混凝土 钢管 标高：第一道支撑 无 混凝土 钢管 标高：降排水形式管井 数量：轻型井点降水其他：填报人： 填报单位： （签章）xx年深基坑工程施工管理“自查自纠表”序号自查内容自查情况纠正措施或整改2、结果1基坑周边情况排查及协商防范措施对周边距离基坑深度范围内的房屋、道路、管线、地铁隧道已全面真实掌握情况并组织专家查勘2基坑施工有可能造成周边房屋、设施有影响的，建设单位已委托房屋安全鉴定部门出具安全鉴定报告3相邻多项建设工程建设方已沟通、协调，制定安全技术措施并有协商记录4基坑开挖条件与验收严格按施工图审查部门审查批准的施工图纸施工，未擅自变更。5深基坑设计、施工单位向施工总承包单位进行了质量安全技术交底，并签字确认6土方开挖前组织了参与方案论证的专家和各责任主体联合进行土方开挖条件验收，验收合格后方才开挖土方xx年深基坑工程施工管理“自查自纠表”序号自查内容自查情况纠正措施或整改结果7基3、坑开挖与地下结构施工情况土方开挖方案经过专家论证并按论证的方案进行施工8土方开挖的顺序、方法与设计工况一致9土方开挖的分层厚度符合设计文件或方案的要求（软土地区分层厚度不大于1m）未超挖或一挖到底10深基坑开挖至基底后，建设单位及时组织地下结构工程施工11基坑周边堆载坑边重载车辆行走部位已有加固措施12坑边不应设置钢材堆场或加工车间，临时房屋及堆载应符合设计要求。13基坑周边不应堆积土方等附加荷载14汛期施工台风、大雨汛期实行24小时值班制度和领导带班制度15基坑排水方案落实情况，排水沟和集水坑设置情况16基坑检测与监测情况施工图设计文件中已明确监测范围、监测项目、监测频率和报警值17已编制基4、坑检测和监测方案并备案xx年深基坑工程施工管理“自查自纠表”序号自查内容自查情况纠正措施或整改结果18基坑检测与监测情况出现异常情况时，监理单位应24小时值班、巡视19应及时按规定出具监测报告并上报20监测报告应有正常或异常、危险的判断性结论及报警值的分析和建议21监测报告异常时应及时报告建设单位、监督机构22基坑暴露情况xx年6-8月基坑可能长期暴露或超过支护设计安全期危及施工和环境安全情况及向质量监督部门报告情况23基坑应急处置管理与预案应具备针对性强、可操作的应急预案24应急材料和救援设置器材的配备情况建设单位负责人（签字）： 建设单位（签章）基坑设计单位负责人（签字）： 基坑设计单位（签章）基坑施工单位负责人（签字）： 基坑施工单位（签章）土方开挖单位负责人（签字）： 土方开挖单位（签章）基坑监理单位负责人（签字）： 基坑监理单位（签章）基坑监测单位负责人（签字）： 基坑监测单位（签章）