1、A-15安全文明施工措施费使用情况报审表（W）（控制类型：W，检查方式：P/R）表号：A-15 编号：工程名称：XX10千伏及以下配电网工程【XX】220kXX变10kVXXI、II回线路新建等工程致 ：我方已根据审批的工程安全、职业健康和环境管理策划书有关规定完成了XX10千伏及以下配电网工程【XX】220kXX变10kVXXI、II回线路新建等工程安全文明施工措施费用使用，请予以审查。附件：安全文明施工措施费用使用表承包单位（章）：项目经理： 日 期： 监理项目部审查意见：监理项目部（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设单位（业主项目部）审批意见：建设单位（业主项目部）（2、章）：项目负责人： 日 期： 本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，建设单位（业主项目部）存 份，承包单位存 份。安全生产文明施工措施费用台帐工程名称: XX10千伏及以下配电网工程【XX】220kXX变10kVXXI、II回线路新建等工程 序 号项 目单 位数 量单价/元总价(元)备注一安全生产1安全施工标志套2200.00400.002安全培训及教育人2060.001200.00二“三宝”、“四口”、“五临边”防护费用1安全帽顶354515752安全器具检测费项2012024003安全带条257819504施工现场周边防护项12200002400三基础防护费用1棱口护3、边项65000300002基坑支护项41500060000序 号项 目单 位数 量单价/元总价(元)备注四消防设施、消防器材及保健急救措施1ABC灭火器设置只21202402急救药箱只1800800五劳动防护用品1工作服套3512028002劳保鞋双3025.00750.003手套双2002.004004焊工防护面罩个8423365水鞋双2025.00500.006水衣套1535525.007雨具套1050.00500.008口罩只305.00150.009员工胸卡张40502000序 号项 目单 位数 量单价/元总价(元)备注六交通疏导、警示设施费用1警示设施费用项1900.00900.004、2抢险应急措施费项112001200七环境保护费用1固定废弃物处理项130000300002物体污染处理项1300.00300.003除“四害”措施费用项1600.00600.00各项目合计总价23126万元施工单位： XX编 制 人：XX 编制日期：XX年10月安全生产文明施工措施费用使用计划工程名称：XX10千伏及以下配电网工程【XX】220kXX变10kVXXI、II回线路新建等工程 项目时间安全生产文明施工备注生产管理“三宝”“四口”防护措施安全用电消防措施形象工程环保措施保健防护XX年10月10%3%3%1%2%2%2%1%24%XX年11月5%2%2%2%1%1%1%1%15%XX年12月5%3%2%3%1%1%1%1%17%XX年1月10%1%1%1%1%1%1%1%17%XX年2月10%1%1%1%1%1%1%1%17%XX年3月4%1%1%1%1%1%1%10%合计45%10%10%9%7%7%7%6%100%注：安全生产文明施工措施费用单独列项为23126元（开工时支付该费用的30%，中间安全文明施工评价合格后支付60%，竣工评价合格后支付10%）施工单位：编制人： 审核人： 日期：XX年10月