1、管道工程验收资料用表单位（子单位）工程质量竣工验收记录C10-3 单位工程名称编号G0-1结构类型工程造价 万元施工承包单位技术负责人项目经理项目技术负责人开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共 分部，经查 分部符合标准及设计要求 分部2质量控制资料核查共 项，经核定符合规范要求 项经核定不符合规范要求 项 3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查 项，符合要求 项共抽查 项，符合要求 项经返工处理，符合要求 项4观感质量验收共核查 项，符合要求 项不符合要求 项5综合验收结论参加验收单位建设单位监理单位施工单位（公章）单位（项目）负责人年 月 日（公章）总监理工程师 年 月 日2、（公章）单位负责人 年 月 日设计单位接收单位 邀请单位（公章）单位（项目）负责人年 月 日（公章）单位（项目）负责人 年 月 日（公章）单位（项目）负责人 年 月 日单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 C10-4 单位工程名称编号G0-2施工单位序号资料名称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更通知单、工程洽商记录（技术核定单）2工程定位测量、交桩记录、放线、复核记录3施工组织设计、施工方案及审批记录4原材料出厂合格证及进场检（试）验报告5成品、半成品出厂合格证及试验报告6施工试验报告及见证检测报告7隐蔽工程验收记录8施工记录9试验记录10工程质量事故及事故调查处理资料11分项、分部工程3、质量验收记录12新材料、新工艺施工记录检查结论施工总承包单位项目经理 监理工程师（建设单位项目术负责人） 年 月 日 年 月 日单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 C10-4 单位工程名称编号G0-2施工单位序号资料名称份数核查意见核查人1材质质量保证资料管节、管件、管道设备及管配件等；防腐层材料、阴极保护设备及材料；钢材、材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件。2施工检测管道接口连接质量检测（钢管焊接无损检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；内外防腐层（包括补口、伤口）防腐检测；预水压试验；混凝土强度、砂浆强度、钢筋焊接；回填土压实度；柔性4、管道环形变形检测；不开槽施工土层加固、支护施工变形等检测；管道设备安装测试；阴极保护安装测试；桩基完整性测试、地基处理检测。3结构安全和使用功能性检测水压试验记录给水管道冲洗消毒管道位置及高程浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量混凝土结构管道渗露水调查；管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备调试；阴极保护系统调试；桩基动载、静载试验。4施工测量控制桩（副桩）、永久（临时）水准测量复核；施工放样复核；竣工测量5施工技术管理施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；焊接工艺评定及作业指导书；图纸会审、施工技术交底；设计变更、技术联系单；质量事故（问题）处理；材料、设备进场验收；工程会议纪要；5、施工日记6验收记录验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录；隐蔽工程验收记录。7施工记录接口组对拼接、焊接、栓接、熔接；地基基础、地层等加固处理；桩基成桩；支护结构施工；沉井下沉；混凝土浇筑；管道设备安装；顶进（掘进、钻进、夯进）；沉管沉放及桥管吊装；焊条烘焙及焊接热处理；防腐层及补口补伤等。8竣工图检查结论施工总承包单位项目经理 监理工程师（建设单位项目术负责人） 年 月 日 年 月 日单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 C10-5 单位工程名称编号G0-3施工单位序号安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果核查人1压力管道水压试验记录（无压力管道严6、密性试验记录）2给水管道冲洗消毒记录3阀门安装及运行功能调试报告及功能检测4其他管道设备安装能调试报告及功能检测5管道位置高程及管道变形测量及汇总6阴极保护安装及系统测试报告及抽查检验7防腐绝缘检测汇总及抽查检验8钢管焊接无损检测报告汇总9混凝土试块抗压强度试验汇总10混凝土试块抗渗、冻强度试验汇总11地基基础加固检测报告12桥管桩基础动载或静载试验报告13混凝土结构管道渗露水调查记录14抽升泵站的地面建筑15其他检查结论施工总承包单位项目经理 监理工程师（建设单位项目术负责人） 年 月 日 年 月 日单位（子单位）工程观感质量检查记录 C10-6 单位工程名称编号G0-4施工单位序号项目抽查7、质量状况质量评价好一般差1管道工程管道、管道附件、附属构筑物位置2管道设备3附属构筑物4大口径（渠、廊）；管道内部、管廊内管道安装5地上管道（桥管、架空管、虹吸管）及承重结果6回填土7顶管、盾构、浅埋暗挖、定向钻、夯管管道结构8防水、防腐9管缝(变形缝)10进、出洞口11工作坑（井）12管道线性13附属构筑物14抽升泵站下部结构15地面建筑16水泵机电设备、管道安装及基础支架17防水、防腐18附属设施、工艺观感质量综合评价检查结论施工总承包单位项目经理 监理工程师（建设单位项目术负责人） 年 月 日 年 月 日 分部（子分部）工程质量验收记录C9-3 单位工程名称编号G0-5施工承包单位质量负8、责人项目经理技术负责人专业承包单位专业承包单位负责人专业承包项目经理专业承包单位技术负责人序号分项工程名称检验批数施工单位评定结果验收意见质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验收结论专业承包单位项目经理 年 月 日施工总承包单位项目经理 年 月 日勘察单位项目负责人 年 月 日设计单位项目负责人 年 月 日监理（建设）单位总监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 分项工程质量验收记录C9-2 单位工程名称编号G0-6施工承包单位检验批数项目经理技术负责人专业承包单位专业承包单位负责人专业承包项目经理 检验日期序号检验批名称及部位、区段施工单位检查评定结果监理（建设9、）单位验收意见 说明：检查结论项目专业技术负责人 年 月 日验收结论监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 检验批质量验收记录（通用）C9-1 单位工程名称编号分项工程名称验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1234567一般项目123456789平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目10、专业技术负责人） 年 月 日检验批附表（通用）C9-1 单位工程名称编号分项工程名称验收部位外观检查情况：检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）沟槽开挖与地基处理检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G1-1-顺序号分项工程名称沟槽开挖与地基处理验收部位0+000-0+200施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第4.6.1条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）123456711、8主控项目1原状地基符合设计要求及规范规定2地基承载力3地基处理时的压实度、厚度一般项目1槽底高程土方202石方+20，-2003槽底中线每侧宽度不小于规定4沟槽边坡不陡于设计规定平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日沟槽支护检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G1-2-顺序号分项工程名称沟槽支护验收部位0+000-0+200施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第4.12、6.2条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1支撑方式符合设计要求2支撑材料3支护结构的强度、刚度、稳定性一般项目1横撑要求符合设计要求2支撑构件安装要求3支撑后，沟槽中心线每侧净宽要求4钢板桩轴线位移505垂直度1.5%平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日沟槽回填(刚性管道、路基外)检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G1-3-顺序号分项工程名称沟槽回填（刚性管道、路基外）验收部位施工承包单位13、工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第4.6.3条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（%）12345678主控项目1回填材料符合设计要求2回填外观要求3石灰土类垫层93（95）4胸腔部分管侧87（90）5胸腔部分管顶以上500mm（872）6其余部分（90）或按设计要求7农田或绿地范围表层500mm以内符合规范规定一般项目1回填表面质量符合规范规定2回填时管道及附属构筑物要求平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 14、日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日括号内数字为轻型击实标准，括号外数字为重型击实标准。沟槽回填(刚性管道、路基内)检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G1-4-顺序号分项工程名称沟槽回填（刚性管道、路基内）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第4.6.3条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（%）12345678主控项目1回填材料符合设计要求2回填外观要求315、石灰土类垫层93（95）4胸腔部分管侧87（90）5胸腔部分管顶以上250mm（872）6由路槽底算起（mm）800主：95（98）次：93（95）支：90（92）7800-1500主：93（95）次：90（92）支：87（90）8150087(90)一般项目1回填表面质量符合规范规定2回填时管道及附属构筑物要求平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日括号内数字为轻型击实标准，括号外数字为重型击实标准。沟槽回填(柔性管道)检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G1-5-顺序号分项工程名称16、沟槽回填（柔性管道）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第4.6.3条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（%）12345678主控项目1回填材料符合设计要求2回填外观要求3柔性管道的变形率4管底基础90管道有效支撑角范围95管道两侧95管顶以上500mm管道两侧90管顶以上500mm管道上部852管顶500-1000mm90一般项目1回填表面质量符合规范规定2回填时管道及附属构筑物要求平均合格率（）施工单位检查评17、定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日管道基础检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G2-1-顺序号分项工程名称管道基础验收部位0+000-0+200施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第5.10.1条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1原状地基承载力符合设计要求及规范规定2混凝土强度3砂石基础的压实度一般项18、目1垫层中线每侧宽度设计值2高程30（0，-15）3厚度设计值4混凝土基础平基中线每侧宽度+10，05平基高程0，-15平基厚度设计值管座肩宽+10，-5管座肩高20土(砂及砂砾)基础高程30（0，-15）平基厚度设计值土弧基础腋角高度设计值平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日括号内数字为无压管道高程允许偏差，括号外数字为压力管道高程允许偏差。钢管接口检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G2-2-顺序号分项工程名称钢管接口验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业19、承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第5.10.2条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1材料质量符合设计要求及规范规定2接口焊缝坡口3焊口错边4焊口焊接质量5法兰与管道接口一般项目1接口组对时纵、环缝位置设计值2组对前表面30（0，-15）3不同壁厚管节对接设计值4焊缝层次+10，05法兰中轴线与管道中轴线的偏差1（2）6连接法兰的平行度不大于法兰外径的0.15%，且不大于2mm7螺栓中心的允许偏差5%孔径平均合格率（）施工单位检查评定结果20、： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日括号外数字为Di300mm允许偏差，括号内数字为Di300mm允许偏差。钢管内防腐层（水泥砂浆防腐层）检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G2-3-顺序号分项工程名称钢管内防腐层（水泥砂浆防腐层）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第5.10.3条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）1234521、678主控项目1材料质量符合设计要求及规范规定2水泥砂浆抗压强度一般项目1裂缝宽度0.82裂缝沿管道纵向长度管道的周长，且2.0m3平整度24防腐层厚度+2（3/+4，-3）5麻点、空窝等表面缺陷的深度2（3/4）6缺陷面积500mm27空鼓面积不超过2处，且每处10000mm2平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日括号外数字为Di1000mm允许偏差；括号内数字/以上为1000Di1800mm允许偏差，/以下为Di1800mm允许偏差。钢管内防腐层（液体环氧涂料内防腐层）检验批质量验收记录22、C9-1 单位工程名称编号G2-4-顺序号分项工程名称钢管内防腐层（液体环氧涂料防腐层）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第5.10.3条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1材料质量符合设计要求及规范规定2表面质量一般项目1干膜厚度200（250/300）2电火花试验漏点数3（1/0）34567平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论：23、 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日括号外数字为普通级允许偏差；括号内数字/以上为加强级允许偏差，/以下为特加强级允许偏差。钢管外防腐层检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G2-5-顺序号分项工程名称钢管外防腐层验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第5.10.4条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1材料、结构符合设计及规范要求2石油沥青涂料厚度4.0（524、.5/7.0）3环氧煤沥青涂料厚度0.3（0.4/0.6）4环氧树脂玻璃钢厚度（3/）5电火花检漏、粘结力符合规范规定一般项目1表面除锈质量符合设计及规范要求2外观质量3材料搭接、补口搭接、补伤搭接平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日括号外数字为普通级允许偏差；括号内数字/以上为加强级允许偏差，/以下为特加强级允许偏差。钢管阴极保护检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G2-6-顺序号分项工程名称钢管阴极保护验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理25、施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第5.10.5条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1所用的材料、设备符合设计及规范要求2管道系统的电绝缘性、电连续性3阴极保护的参数测试一般项目1阳极、辅助阳极的安装符合设计及规范要求2连接点、管道连接处的防腐处理3测试装置、附属设施的安装平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日球墨铸铁管接口连接检验批质量验收记录C9-26、1 单位工程名称编号G2-7-顺序号分项工程名称球墨铸铁管接口连接验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第5.10.6条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1产品质量符合设计及规范要求2承插接口连接符合设计及规范要求3法兰接口连接符合规范规定4橡胶圈安装一般项目1连接后管节及接口要求符合规范规定2环形间隙、纵向间距要求符合规范规定3连接件要求符合设计要求4管道沿曲线安装接口转角符合规范27、规定平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日钢筋混凝土管等接口连接检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G2-8-顺序号分项工程名称钢筋混凝土管等接口连接验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第5.10.7条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1产品质量符合设计要求2柔性接口的橡28、胶圈安装符合规范规定3刚性接口的强度要求符合规范规定一般项目1柔性接口的安装位置符合规范规定2柔性接口纵向间隙153刚性接口纵向间隙4宽度符合设计要求5厚度符合设计要求6相邻管错口37曲线安装接口允许转角1.5O8管道接口的填缝要求符合规范规定平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日化学建材管接口连接检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G2-9-顺序号分项工程名称化学建材管接口连接验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及29、编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第5.10.8条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1产品质量符合设计要求2柔性接口的橡胶圈安装符合规范规定3接口熔焊连接及外观符合规范规定4卡箍、法兰、钢塑过渡接头连接符合规范规定一般项目1承插、套筒式接口插入深度符合规范规定2相邻管口的纵向间隙103曲线安装接口允许转角符合规范规定4熔焊连接设备符合规范规定5连接件的防腐符合规范规定平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业30、技术负责人） 年 月 日管道铺设检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G2-10-顺序号分项工程名称管道铺设验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第5.10.9条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1埋设深度、轴线位置符合设计要求2刚性管道外观质量符合规范规定3柔性管道外观质量符合规范规定4管道铺设符合规范规定一般项目1安装后管道要求符合规范规定2管道、井室之间质量要求符合规范规31、定3管道内防腐层要求符合规范规定4钢管管道开孔要求符合规范规定5闸阀安装符合规范规定6水平轴线15（30）7管底高程（Di1000）10（30）8管底高程（Di1000）15（30）平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日括号外数字为无压管道允许偏差，括号内数字为压力管道允许偏差。工作井检验批质量验收记录C9-1 共2页第1页单位工程名称编号G3-1-顺序号分项工程名称工作井验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道32、工程施工及验收规范GB50268-2008第6.7.2条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1产品质量符合设计要求2结构强度、刚度、尺寸符合规范规定3混凝土结构抗压强度符合设计要求4混凝土结构抗结构要求渗强度符合设计要求一般项目1结构要求符合规范规定2后背墙符合规范规定3导轨安装符合规范规定4井内导轨安装顶面高程+3，0（+5，0）5井内导轨安装中心水平位置3（5）6井内导轨安装两轨间距2（5）7盾构后座管片高程108盾构后座管片水平轴线109井尺寸设计要求10进出预留洞口中心位置2011进出预留洞口内径尺33、寸2012井底板高程3013工作井后背墙垂直度0.1%H工作井检验批质量验收记录C9-1 共2页第2页 单位工程名称编号G3-1-顺序号分项工程名称工作井验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第6.7.2条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678一般项目14工作井后背墙水平扭转角0.1%L平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位34、项目专业技术负责人） 年 月 日括号外数字为顶管、夯管允许偏差，括号内数字为盾构允许偏差。直线顶管检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G3-2-顺序号分项工程名称直线顶管验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1产品质量符合设计要求及规范规定2橡胶圈安装位置3钢管接口的焊接质量4管底坡度5接口外观一般项目1管道外观符合规范规定2管道与工作35、井出、进洞口的间隙3钢管防腐层质量4钢筋混凝土管防腐层质量5管道内质量6水平轴线507管内底高程+30，-408相邻管间错口29钢管、玻璃钢管道竖向变形0.03Di10对顶时两端错口50平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日曲线顶管检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G3-3-顺序号分项工程名称曲线顶管验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范36、的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1产品质量符合设计要求及规范规定2橡胶圈安装位置3钢管接口的焊接质量4管底坡度5曲率半径6接口外观一般项目1管道外观符合规范规定2管道与工作井出、进洞口的间隙3钢管防腐层质量4钢筋混凝土管防腐层质量5管道内质量6水平轴线1507管内底高程+100，-1508相邻管间错口29钢筋混凝土管曲线顶管相邻管间接口的最大间隙与最小间隙之差S10钢管、玻璃钢管道竖向变形0.03Di11对顶时两端错口50平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师37、 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日垂直顶升管道检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G3-4-顺序号分项工程名称垂直顶升顶管验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1产品质量符合设计要求及规范规定2管道外观3 防水防腐处理一般项目1连接件安装符合规范规定2防水、防腐3阴极保护装置4管道渗水现象5顶升管帽盖顶面高程206顶升管管节安38、装（管节垂直度）1.5H7顶升管管节安装（管节连接端面平行度）1.5D0,且28顶升管节间错口209顶升管道垂直度0.5%H10顶升管的中心轴线（沿水平管纵向）3011顶升管的中心轴线（沿水平管横向）2012开口管顶升口顶中心轴线（沿水平管纵向）4013开口管顶升口顶中心轴线（沿水平管横向）30平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日盾构管片制作（钢模制作）检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G3-5顺序号分项工程名称盾构管片制作（钢模制作）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责39、人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1宽度0.42弧弦长0.43底座角度1o4纵环芯棒中心距0.55内腔高度1一般项目平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日盾构管片制作（单块管片尺寸）检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G3-6顺序号分项工程名称盾构管片制作（单块管片尺寸）验40、收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1宽度12弧弦长13管片的厚度+3，-14环面平整度0.25内、外环面与端面垂直度16螺栓孔直径17螺栓孔位置1一般项目平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日盾构管片制作（管片水平组合拼装）检验批质量验收记41、录C9-1 单位工程名称编号G3-7顺序号分项工程名称盾构管片制作（管片水平组合拼装）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1环形间隙22纵缝间隙23成环后内径（不放衬垫）24成环后外径（不放衬垫）+4，-25纵、环向螺栓传进后，螺栓杆与螺孔的间隙（D1-D2）2一般项目平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单42、位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日盾构管片制作（钢筋混凝土管片的钢筋骨架制作）检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G3-8顺序号分项工程名称盾构管片制作（钢筋混凝土管片的钢筋骨架制作）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目一般项目1主筋间距102骨架的长宽高+5，-103环、纵向螺栓孔畅通、内原面平整443、主筋保护层35分布筋长度106分布筋间距57箍筋间距108预埋件位置5平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日盾构管片制作检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G3-9顺序号分项工程名称盾构管片制作验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目144、工厂预制管片的质量符合设计要求2现场制作管片材料质量符合设计要求3管片的钢模制作符合规范标准4混凝土抗压强度符合设计要求5混凝土抗渗强度符合设计要求6外观检验符合规范标准7单块管片尺寸符合规范标准8钢筋混凝土管片抗渗试验符合设计要求9管片水平组合拼装符合规范标准一般项目1管片外观要求符合规范标准2预埋件符合规范标准3防水密封条符合规范标准4管片的钢筋骨架制作符合规范标准平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日盾构掘进和管片拼装（盾尾内管片拼装成环）检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G45、3-10顺序号分项工程名称 盾构掘进和管片拼装（盾尾内管片拼装成环）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目一般项目1环缝张开22纵缝张开23衬砌环直径圆度5Di4相邻管片间的高差（环向）55相邻管片间的高差（纵向）66成环环底高程1007成环中心水平轴线100平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论：46、 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日盾构掘进和管片拼装检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G3-11顺序号分项工程名称 盾构掘进和管片拼装验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1防水密封条符合设计及规范要求2螺栓及连接件3钢筋混凝土管片拼装及表面4管道渗水程度5管道线性一般项目1管道无明显渗水符合设计及规范要求2表面47、要求3螺栓手孔封堵4管片在盾尾内管片拼装成环5相邻管片间的高差（环向）156相邻管片间的高差（纵向）207环缝张开28纵缝张开29衬砌环直径圆度8Di10管底高程150（100）11管道中心水平轴线150平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日括号内数字为套管或管廊，括号外数字为输水管道。盾构施工（钢筋混凝土二次衬砌）检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G3-12顺序号分项工程名称盾构施工（钢筋混凝土二次衬砌）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理48、施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1钢筋数量、规格符合设计及规范要求2抗压强度3抗渗强度4外观质量5防水处理一般项目1变形缝符合规范规定2拆模后质量3管道线形4内径205内衬壁厚156主筋保护层厚度57变形缝相邻高差108管底高程1009管道中心水平轴线10010表面平整度1011管道直顺度15平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术49、负责人） 年 月 日浅埋暗挖管道土层开挖检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G3-13顺序号分项工程名称浅埋暗挖管道土层开挖验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1开挖方法符合设计及规范要求2断面尺寸一般项目1小导管注浆加固质量符合规范规定2轴线偏差303高程30平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单50、位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日浅埋暗挖管道初期衬砌（钢格栅、钢架的加工与安装）检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G3-14顺序号分项工程名称浅埋暗挖管道初期衬砌（钢格栅、钢架的加工与安装）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1材料尺寸、焊接质量符合设计及规范要求2结构形式、整体结构尺寸一般项目151、各节点连接符合规范规定2每榀钢格栅与壁面外观3拱架矢高及弧长+2004拱架墙架长度205拱、墙架横断面+1006组装后尺寸高度307宽度208扭曲度209横向位置3010纵向位置5011垂直度512高程3013与管道中线倾角2O14格栅间距10015钢架间距50平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日一般项目中1-8项为加工允许偏差；9-15项为安装允许偏差。浅埋暗挖管道初期衬砌（钢筋网加工、铺设）检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G3-15顺序号分项工程名称浅埋暗挖管道初期衬砌（钢52、筋网加工、铺设）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1钢筋规格、尺寸符合设计及规范要求2每片钢筋网加工、制作尺寸一般项目1钢筋网必须与钢筋格栅、钢架或锚杆连接要求符合规范规定2加工钢筋间距103搭接长度154铺设搭接长度2005保护层符合设计要求平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师53、 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日浅埋暗挖管道初期衬砌（喷射混凝土）检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G3-16顺序号分项工程名称浅埋暗挖管道初期衬砌（喷射混凝土）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第6.7.9条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1原材料质量符合设计及规范要求2混凝土抗压强度、抗渗强度一般项目1外观质量符合规范规定2平整度103矢、弦比15454、喷射混凝土层厚度200平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日浅埋暗挖管道防水层检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G3-17顺序号分项工程名称浅埋暗挖管道防水层验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1防水层及衬垫材料品种、规格符合设计55、要求一般项目1焊接质量符合规范规定2基面平整度503卷材环向与纵向搭接宽度1004衬垫搭接宽度50平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日浅埋暗挖管道二次衬砌检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G3-18顺序号分项工程名称浅埋暗挖管道二次衬砌验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12356、45678应测点数合格点数合格率（）主控项目1材料质量符合设计要求2伸缩缝设置3抗压强度4抗渗强度一般项目1模板和支架符合规范规定2止水带安装3混凝土外观4模板安装拱部高程105横向106侧模垂直度37相邻两块模板表面高低差28混凝土施工中线309高程+20，-30平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日定向钻施工检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G3-19顺序号分项工程名称定向钻施工验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准57、名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1材料质量符合设计要求2管节组对拼接3钢管外防腐层4接口焊接、熔焊5管道预水压试验6回拖后线形质量一般项目1导向孔施工方案要求符合规范规定2管段回拖力等3布管和发送管段4入土点位置平面轴向205平面横向206垂直向高程207出土点位置平面轴向5008平面横向1/2倍Di9垂直向高程1/2倍Di（20）10管道位置水平轴线1/2倍Di11管道内底高程1/2倍Di（+20，-30）12控制井井中心轴向、横向位58、置2013井内洞口中心位置20平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日括号内数字为无压管道允许偏差，括号外数字为有压管道允许偏差。夯管施工检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G3-20顺序号分项工程名称夯管施工验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率59、（）主控项目1材料质量符合设计要求2钢管组对拼接3钢管外防腐层4接口焊接5管道线形6渗水程度一般项目1管内外观质量符合规范规定2管节外防腐层3夯入的起始管节轴向水平位置204管中心高程205锤击力、夯进速度符合规范规定6承受锤击的端部质量要求7轴线水平位移808管道内底高程Di1500409Di15006010相邻管间错口2平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日沉管基槽浚挖及管基处理施工检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G4-1顺序号分项工程名称沉管基槽浚挖及管基处理验收部位施工承60、包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1基槽中心位置符合设计要求2浚挖深度3基槽处理4管基结构形式一般项目1成槽后基槽符合设计要求及规范规定2沉管前基底回淤量和施工方案3基槽边坡4管基处理所用材料规格、数量5基槽底部高程土0，-3006石0，-5007整平后基础顶面高程压力管道0，-2008无压管道0，-1009基槽底部宽度不小于规定10基槽水平轴线100161、1基础宽度不小于设计要求12整平后基础平整度砂基础5013砾石基础150平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日组对拼装管道（段）检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G4-2顺序号分项工程名称组对拼装管道（段）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率62、（）主控项目1管节、防腐层等材料质量符合设计要求及规范规定2拼装管道（段）的接口、钢管防腐层3接口焊接、熔焊4管道预水压试验5管道(段)下沉外观质量6接口连接质量一般项目1沉放前管道（段）及防腐层符合规范规定2水上水下的接口防腐质量3沉放后管底与沟底接触要求7管道高程压力管道0，-2008无压管道0，-10010管道水平轴线位置50平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日预制钢筋混凝土管节制作检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G4-3顺序号分项工程名称预制钢筋混凝土管节制作验收部位施63、工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1原材料的质量符合设计要求及规范规定2钢筋、模板、混凝土质量3混凝土强度4混凝土抗渗性能5混凝土管节质量6抗渗检验一般项目1混凝土重度要求符合规范规定2预制结构的外观3防水层结构4外包尺寸长105宽106高57结构厚度底板58顶板59侧墙510断面对角线尺寸差0.5%L11管节内净空尺寸净宽1012净高1013主筋保64、护层厚度底板514顶板515外侧墙516平整度517垂直度10平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日预制钢筋混凝土管节接口预制加工检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G4-4顺序号分项工程名称预制钢筋混凝土管节接口预制加工验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数65、合格点数合格率（）主控项目1端部钢壳材质符合设计要求2焊缝质量3钢壳端面加工成型不平整度5，且每延米内14垂直度55端面竖向倾斜度56橡胶圈材质及相关性能符合设计要求一般项目1端部钢壳的制作与安装符合设计要求及规范规定2钢壳防腐处理3橡胶圈安装平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日预制钢筋混凝土管的沉放检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G4-5顺序号分项工程名称预制钢筋混凝土管的沉放验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准66、名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1沉放前、后管道质量符合设计要求及规范规定2管道渗水程度3无裂缝设计的沉管裂缝要求4有裂缝设计的沉管裂缝要求5接口一般项目1管道及接口防水处理符合规范规定2管节下沉外观3管道与沟底接触4管道高程压力管道0，-2005无压管道0，-1006沉放后管节四角高差507管道水平轴线的位置508接口连接的对接错口20平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 67、（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日沉管的稳管检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G4-6顺序号分项工程名称沉管的稳管验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1回填材料质量符合设计要求及规范规定2回填要求34一般项目1管道未受外力影响，而发生变形等符合设计要求及规范规定2管基承载力3管基回填质量4管顶回填高度平均合格率（）施工单位检68、查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日桥管管道（钢管预拼装尺寸）检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G4-7顺序号分项工程名称桥管管道（钢管预拼装尺寸）验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1长度32管口端面圆度D0/500，且53管口端面与管道轴线的垂直度69、D0/500，且34侧弯曲矢高L/1500，且55跨中起拱度L/50006对口错边t/10，且2一般项目平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日桥管管道检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G4-8顺序号分项工程名称桥管管道验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合70、格点数合格率（）主控项目1材料质量符合设计要求及规范规定2钢管组对拼接和防腐层3接口焊接4钢管预拼装尺寸5桥管位置及安装方式一般项目1基础、下部结构的施工质量符合设计要求及规范规定2管道安装条件3拼装焊接工艺4管道支架规格、尺寸、安装要求5涂装材料、厚度6土层外观7支架顶面高程58中心位置（轴向、横向）109水平度L/500010管道水平轴线位置1011管道中部垂直上拱矢高1012支架地脚螺栓（锚栓）中心位移513活动支架偏移量符合设计要求14弹簧支架工作圈数半圈15在自由状态下，弹簧各圈节距平均节距10%16两端支撑面与弹簧轴线垂直度自有高度10%17支架处的管道顶部高程10平均合格率（）施71、工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日井室检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G5-1顺序号分项工程名称井室验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1原材料、预制构件质量符合设计要求及规范规定2水泥砂浆强度3抗压强度4砌筑结构5预制装配式结构6混凝土结72、构一般项目1井壁抹面符合规范规定2混凝土外观3井壁抹面4井内部构造5检查井流槽6井室内踏步7井盖、井座8平面轴线位置（轴向、垂直轴向）159结构断面尺寸+10,010井室尺寸长、宽2011直径2012井口高程农田或绿地+2013路面与道路规定一致14井底高程开槽Di10001015Di10001516不开槽Di1500+10，-2017Di1500+20，-4018踏步安装水平间距1019垂直间距1020外露长度1021脚窝高/宽/深1022溜槽宽度+10平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 73、日雨水口及支、连管检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G5-2顺序号分项工程名称雨水口及支、连管验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1原材料、预制构件质量符合设计要求及规范规定2雨水口位置、深度3井框、井篦4支、连管排管5漏水程度一般项目1雨水口外观质量符合规范规定2支、连管外观质量3井框、井篦吻合104井口与路面高差-5,05雨水口74、位置与道路边线平行106井内尺寸长、宽+20,07深0，-208井内支、连管管口底高程0，-20平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日管道支墩检验批质量验收记录C9-1 单位工程名称编号G5-3顺序号分项工程名称管道支墩验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第8.5.3条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（）主控项目1原材料质量符合设计要求及规范规定2支墩地基承载力3支墩位置4水泥砂浆强度5混凝土强度一般项目1混凝土支墩符合规范规定2砖砌支墩3支墩支撑面与管道外壁4平面轴线位置（轴向、垂直轴向）155支撑面中心高程156结构断面尺寸长、宽+10,07厚+10,0平均合格率（）施工单位检查评定结果： 质量检查员 年 月 日监理（建设）单位验收结论： 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日