1、常见急性职业中毒现场卫生应急处置技术方案1、总则1.1目的：提高医疗卫生机构应对各类突发中毒事件的卫生应急处置能力。1.2依据：依据中华人民共和国职业病防治法、使用有毒物品作业场所劳动保护条例、卫生部职业病危害事故调查处理办法、国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案等法律、法规的规定，制订本技术方案。1.3适用范围：本方案适用于发生急性职业中毒事件时，卫生应急处置专业技术机构的应急处置技术工作。当发生急性职业中毒事件后，医疗卫生机构要在政府或现场指挥部门的统一协调下，对事故可能对健康带来的影响、危害进行快速评估，同时要根据医学救援力量，迅速落实具体救治方案。2、现场调查与处理2.1现场调查的目的2、2.1.1确定造成急性职业中毒危害的物质；2.1.2对急性中毒原因和危害程度进行评价；2.1.3向现场救援者及决策者提供救援建议；2.1.4对伤者进行现场急救并向临床工作者提出处理建议；2.1.5对公众、媒体提供建议；2.1.6防止类似事件再次发生。2.2出发前准备2.2.1信息资料收集，结合接到的报告内容收集有关急性职业中毒的文献，包括专业数据库、杂志、书籍和网上资料等，必要时可向有关专家请教；2.2.2检查应急调查包是否配备完好(快速检测仪器、采样装备、现场调查表、现场记录表、照相机、录音机等)；2.2.3个体防护装备和通讯、交通工具；2.2.4拟订调查计划，确定调查组成员及负责人，安排现3、场调查工作的组织分工。2.3现场调查2.3.1到达急性职业中毒现场后，应与事件处理现场负责人联系，获取配合。若现场尚未得到控制，应根据获悉的资料和调查到的资料，立即就事件a.现场控制措施、b.中毒患者人数统计、c.检伤以及d.急救处理、e.救援人员的个体防护、f.现场隔离带设置、g.人员疏散等提出建议。并在确保安全的情况下开展调查。调查人员要在正确的个体防护下开展工作。若中毒事件已经得到控制，应先了解中毒事件概况(时间、地点、中毒人数、救治情况)，再进行现场勘查。2.3.2现场勘察包括了解现场环境状况、生产工艺流程及相关资料，在现场对可疑毒物进行浓度检测并采集样品留实验室分析(现场空气或其他样4、品的毒物浓度即便已被稀释也应测定，并记录具体时间，留做评估使用)。如果中毒现场已经遭到破坏，有时也可事后模拟现场进行检测作为参考。2.3.3调查现场急性职业中毒者及其他相关人员，了解中毒事件发生经过，中毒人员接触毒物时间、地点、方式，中毒人员姓名、性别、工种，中毒的主要症状、体征、实验室检查及抢救经过。同时向临床救治单位进一步了解相关资料(事件发生过程、抢救经过、实验室检查结果等)，并采集患者的生物样品留待检测。2.3.4现场调查时应注意：现场安全和自我保护，仔细观察倾听各方面意见，作好记录；进行现场拍照和录音。2.4样品采集必须首先了解急性职业中毒事件发生过程和发生地情况后再进行样品采集，采5、集时应注意要采集具有代表性的样品，选择合适的采样容器和采样工具，防止污染，采集的样本量应当足够满足多次重复检测。2.4.1环境样品：气态物质可使用吸收管、固体吸附剂管、注射器或采气袋等进行采集。采集方法以集气法为主，亦可使用导向采样法。当它们以气溶胶形式存在时，使用滤料(微孔滤膜、过滤乙烯滤膜)、采样夹和冲击式吸收管。当它们以蒸气态和气溶胶形式共同存在时，使用浸渍滤料或滤料加固体吸附剂采集。当存在形式不明时，使用注射器或采气袋采集。对于固态或液态有毒物质，一般直接用适宜的工具采入有螺丝扣盖子的玻璃或无色的聚乙烯、聚四氟乙烯容器中，4冷藏保存。2.4.2生物样品：急性职业中毒死亡患者或典型中毒患6、者的血液、尿液为主要采集的生物样品。血液样品采集量为10ml，尿液样品为50100ml。2.5现场快速检测现场快速检测是急性职业中毒事件中初步筛选毒物类别的常用手段，有些检测方法还可以对现场毒物浓度进行定量或半定量测定。准确、便捷的现场快速测定是进行现场应急处置的重要依据，同时为进一步实验室确定毒物类别指明方向。职业性急性职业中毒事件中常用的现场快速检测方法主要有：2.5.1检气管：检气管法具有简便、快速、直读等特点，在现场几分钟内便可根据检气管变色柱的长度测定出被测气体的浓度。2.5.2比色试纸：试纸比色法适用于各种状态的有害物质的测定，简便、快速、便于携带，是一种半定量方法，但误差较大、干7、扰因素多，试纸本身易失效。2.5.3气体检测仪：具有操作简单、快速、直读、精确度较高、可连续检测等特点。不仅可用于现场快速检测，还可用于现场工作人员对环境毒物浓度状况的监测。可检测的气体包括砷化氢、磷化氢等。2.5.4气相色谱质谱分析仪：可为车载式或其他能够现场使用的气相色谱质谱分析仪，可用于各种挥发性有机化合物的检测，精确度高，检测范围广，特别适用于未知毒物和多种混合毒物存在的现场。2.6现场个体防护所有急性职业中毒现场工作的人员都应穿着适当的个体防护装备。当有害物质环境浓度达到短时间接触容许浓度(PC-STEL)或最高容许浓度(MAC)以上时，应当使用过滤式呼吸防护器；如有害物质环境浓度达8、到立即威胁生命和健康的浓度(IDLH)或环境浓度无法明确，或者同时存在缺氧时(氧浓度18)，应当使用供气式呼吸防护器；同时根据毒物穿着相应的其他个体防护装备(防护服、防护手套、防护眼镜、防护靴、防护帽等)。3、现场救治分区、伤员分类和处置原则3.1根据危险程度，要围绕事故现场划分危险区域。3.1.1热区(HOTZONE，红区)是紧邻事故污染现场的地域，一般用红线将其与其外的区域分隔开来，在此区域救援人员必须装备防护装置以避免被污染或受到物理损害；3.1.2温区(WARMZONE，黄区)围绕热区以外的区域，在此区域的人员要穿戴适当的防护装置避免二次污染的危害，一般以黄色线将其与其外的区域分隔开来9、，此线也称为洗消线，所有出此区域的人必须在此线上进行洗消处理；3.1.3冷区(COLDZONE，绿区)洗消线外，患者的救治、支持指挥机构设在此区。事故处理中也要控制进入事故现场的人员，公众、新闻记者、观光者和当地居民可能试图进入现场，对他们本人和其他人带来危险。所以，首先要建立的分离线是冷线(绿线)，控制进入人员。位于热区的伤亡人员一般要由消防或专门急救人员抢救出，并通过特定的通道将其转移出热线(红线)，交给位于温区的救护人员，救护人员要避免被污染；被污染的伤亡人员要在被洗消后转移出温区，在温线建立洗消区，洗消区分成两种，一种处理伤亡人员，另一种处理穿戴防护服的救援人员。并及时进行伤员检伤分类10、，以便使伤员得到最有效的救治。3.2伤员分类3.2.1危重伤员：需紧急处理的危重患者，即出现可能影响生命的损害或指征，如窒息、严重出血，昏迷，呼吸超过30次分，血压低于8050mmHg等(红色)3.2.2重伤员：严重中毒患者，现场初步救治后立即转运(黄色)。3.2.3轻伤员：无需处理，即未中毒、无伤害或轻微中毒或伤害，不需要处理和转运，有时需要观察(绿色)。3.2.4死亡濒死，即无呼吸，无脉搏，双侧瞳孔散大且固定(黑色)。3.3处置原则：以提高抢救成功率为主，按检伤标志分级处理。3.3.1红色一立即就地抢救：3.3.2黄色一简单处置后转送社区卫生服务中心治疗；3.3.3绿色一需入院的转送社区卫11、生服务中心，进行医学观察；其他人员视情况指定时间、地点医学观察；3.3.4黑色一待红色标志病人病情得到有效控制后，立即抢救。4、现场急救流程及措施现场救治一般分为分类、洗消、救治和观察后送等流程。重点有以下措施：4.1迅速脱离现场中毒事件发生后，应迅速将污染区域内的所有人员转移至毒害源上风向的安全区域，以免毒物的进一步侵入。医务人员要根据患者病情迅速将病员进行分类，做出相应的标志，以保证医护人员对危重伤员的救治；同时要加强对一般伤员的观察，定期给予必要的检查和处理，以免贻误救治时机。医务人员在进行现场救治时，要根据实际情况佩戴适当的个体防护装置。在现场要严格按照区域划分进行工作，不要到污染区域12、。4.2防止毒物继续吸收当皮肤被化学毒剂污染后，应立即脱去污染的衣服(包括贴身内衣)、鞋袜、手套，用大量流动清水冲洗，同时要注意清洗污染的毛发。忌用热水冲洗。对化学物溅入眼中者，及时充分的冲洗是减少组织损害的最主要措施，对没有洁净水源的地方，也可用自来水冲洗。冲洗时间不少于10-15分钟；吸入中毒患者，应立即送到空气新鲜处，安静休息，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。4.3心肺脑复苏患者从毒物现场救出后，如有心跳、呼吸停止，应立即进行心肺复苏。意识丧失的患者，要注意瞳孔、呼吸、脉搏及血压的变化，及时除去口腔异物，有频繁的癫痫大发作或癫痫持续状态时，要及时使用安定或苯巴比妥类止痉剂。4.4复合伤的13、处理出现爆炸的中毒现场，注意脑外伤、骨折、失血等复合伤的存在。注意毒物的潜伏期和病情的演变，防止只考虑单一损伤而忽略复合损伤的情况。4.5特效解毒药物的应用对某些有特效解毒药物的毒物中毒，解毒治疗越早效果越好。如氰化物中毒后，应立即吸入亚硝酸异戊酯，同时静脉缓注3的亚硝酸钠10-15ml；或用4-DMAP2ml肌肉注射，随后用50硫代硫酸钠20ml缓慢静脉注射。4.6及时后送经现场初步抢救后，在医护人员的密切监护下，将患者转移到附近社区卫生服务中心进行进一步的处理。5、紧急疏散5.1在抢救中毒患者的同时须及时做好周围人员及居民的紧急疏散工作。疏散工作中最重要是的确定疏散距离，疏散距离须根据不同14、化学物质的理化特性和毒性，结合气象条件来确定，鉴于我国目前尚无这方面的详细资料，参照美国、加拿大和墨西哥联合编制的ERG2000中的数据。这些数据是运用最新的释放速率和扩散模型；美国运输部有害物质事故报告系统(HMIS)数据库的统计数据；美国、加拿大、墨西哥三国120多个地方5年的每小时气象学观察资料：各种化学物质毒理学接触数据等四各方面综合分析而成，具有很强的科学性。5.2疏散距离分为二种：紧急隔离带是以紧急隔离距离为半径的圆，非事故处理人员不得入内；下风向疏散距离是指必须采取保护措施的范围，即该范围内的居民处于有害接触的危险之中，可以采取撤离、密闭住所窗户等有效措施，并保持通讯畅通以听从指15、挥。由于夜间气象条件对毒气云的混和作用要比白天来得小，毒气云不易散开，因而下风向疏散距离相对比白天的远。夜间和白天的区分以太阳升起和降落为准。5.3使用ERG2000中的数据还应结合事故现场的实际情况如泄漏量、泄漏压力、泄漏形成的释放池面积、周围建筑或树木情况以及当时风速等进行修正：如泄漏物质发生火灾时，中毒危害与火灾爆炸危害相比就处于次要地位；如有数辆槽罐车、储罐、或大钢瓶泄漏，应增加大量泄漏的疏散距离；如泄漏形成的毒气云从山谷或高楼之间穿过，因大气的混和作用减小，表中的疏散距离应增加。白天气温逆转或在有雪覆盖的地区，或者在日落时发生泄漏，如伴有稳定的风，也需要增加疏散距离。因为在这类气象条16、件下污染物的大气混和与扩散比较缓慢(即毒气云不易被空气稀释)，会顺下风向飘的较远。另外，对液态化学品泄漏，如果物料温度或室外气温超过30，疏散距离也应增加。通常把小包装(200L)泄漏或多个小包装同时泄漏称为大量泄漏。一、职业性急性刺激性气体中毒1、定义1.1职业性急性刺激性气体中毒指在生产过程中，从事职业活动的人员一次或短时间大量接触刺激性气体，引起机体功能性或器质性损伤，甚至危及生命的病变。1.2职业性急性刺激性气体中毒事件是指在工作场所，职业人群接触刺激性气体引起中毒的事件。2、急性职业中毒的原因及途径急性职业中毒事件往往是由于违章操作、防护不当或设备故障引起的。中毒途径主要通过呼吸道或17、皮肤。3、急性职业中毒的毒物类别刺激性气体是急性职业中毒中常见的有害气体。常见的有：各种无机酸、成酸氧化物和成酸氢化物，如：硫酸、盐酸、硝酸、铬酸、二氧化硫、三氧化硫、二氧化氮、铬酐、氯化氡、氟化氢、溴化氢等；卤素及其化合物，如：氟、氯、溴、碘、光气、二氯亚砜、三氯化磷、三氯化硼、三氯氧磷、三氯化砷、三氯化锑、四氯化硅、氟硅酸、四氟化硅、二氟化氧、氟化氮、三氟化氯、五氟化硫、十氟化硫、六氟化铀、溴光气、三氯化碘、氯化碘、溴化碘、四氟乙烯、氯化苦、六氟丙烯、八氟异丁烯等；一些酯类、醛类和醚类，如：硫酸二甲酯、氯甲酸甲酯、氯乙酸乙酯、氯甲酸氯甲酯、氯甲酸三氯甲酯、丙烯酸甲酯、溴乙酸乙酯、甲醛、乙醛18、丙烯醛、氯甲醚、双(氯甲基)醚等；一些强氧化剂和环氧烷类化合物，如：臭氧、环氧乙烷、环氧丙烷、环氧丁烷等；一些金属化合物，如氧化镉、羰基镍、硒化氢等；碱性气体，氨、一甲胺、二甲胺等。4、医疗救援4.1中毒现场急救所需的特需器材和装备4.1.1特效解毒剂：刺激性气体中毒无特效解毒剂。4.1.2现场清洗装置：现场淋洗装备、洗眼器、重伤员皮肤清洗装备。4.2刺激性气体中毒的临床表现此类气体对人体毒性作用主要表现为呼吸道局部症状，如果接触浓度高、时间长，则出现全身性中毒症状，如昏迷、抽搐。接触水溶性高的刺激性气体如氯气、氨气、二氧化硫等后立即出现畏光、流泪、结膜充血、咽痛、呛咳、胸闷、气短、头痛、头19、昏、恶心、乏力，严重时引起喉痉挛和声门水肿，甚至肺水肿：水溶性低的刺激性气体如光气、臭氧、八氟异丁烯等对上呼吸道刺激性较小，初期表现为胸闷、气短、呼吸困难，但可在数小时后发生肺水肿。液态挥发性刺激性毒物如氢氟酸、盐酸、硝酸等直接接触皮肤，可发生灼伤。4.3刺激性气体中毒患者的现场救援原则4.3.1迅速脱离现场：迅速将患者移离中毒现场至上风向的空气新鲜场所，安静休息，避免活动，注意保暖，必要时给予吸氧。密切观察24-72小时。医务人员根据患者病情迅速将病员检伤分类，做出相应的标志，以保证医务人员抢救。另在抢救中毒患者的同时，须及时做好周围人员及居民的紧急疏散工作。4.3.2防止毒物继续吸收：脱去20、被毒物污染的衣物，用流动的清水及时反复清洗皮肤毛发15分钟以上，对于可能经皮肤吸收中毒或引起化学性烧伤的毒物更要充分冲洗，并选择适当中和剂中和处理，眼睛溅入毒物要优先彻底冲洗。4.3.3对症支持治疗：保持呼吸道通畅，密切观察患者意识状态、生命体征变化，发现异常立即处理。保护各脏器功能，维持电解质、酸碱平衡等对症支持治疗。4.3.4应用特效解毒剂：刺激性气体中毒无特效解毒剂。4.3.5救治要点：尽快查清毒物种类，明确诊断，以采取针对性治疗措施。病因不明时，应当先进行抢救，同时查清毒物。治疗的重点在于维持心脑肺等脏器功能，密切观察生命体征变化。二、职业性急性窒息性气体中毒1、定义11职业性急性窒息21、性气体中毒是指在生产过程中，从事职业活动的人员一次或短时间大量接触外源性窒息性气体，引起机体功能性或器质性损伤，甚至危及生命的病变。12职业性窒息性气体中毒事件是指在工作场所，职业人群接触窒息性气体引起中毒的事件。2、急性职业中毒的原因及途径职业性急性窒息性气体中毒事件往往是由于违章操作、防护不当或设备故障引起的。中毒途径主要通过呼吸道，凡是气体、蒸气和气溶胶形态的毒物，均可由呼吸道进入人体，常引起群体性急性职业中毒；氢氰酸液体可经消化道及皮肤吸收。3、职业性急性窒息性气体中毒的毒物类别窒息性气体是指那些以气态形式存在，使机体摄取、运输和利用氧的任一环节障碍，引起机体缺氧的物质。可分为单纯窒息22、性气体和化学窒息性气体两类。前者包括氮气、二氧化碳、氩气、氖气、甲烷、乙烷、乙烯、水蒸气等，后者有一氧化碳、硫化氢、氰化物、一氧化氮、苯的氨基或硝基化合物蒸气等。4、医疗救援41中毒现场急救所需的特需器材和装备411特效解毒剂：氰化物中毒现场救治常用的特效解毒剂包括亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠、亚甲蓝、4一二甲氨基苯酚(4一DMAP)、硫代硫酸钠。412现场清洗装置：现场淋洗装备、洗眼器、皮肤清洗装备。42常见职业性急性窒息性气体中毒的临床表现窒息性气体中毒主要致病环节是引起机体缺氧，脑对缺氧最为敏感，中毒后出现注意力不集中、头晕、头痛、乏力、烦躁不安、嗜睡，严重者昏迷、抽搐，常伴有喷射性呕吐、视乳23、头水肿等颅内压升高的表现。在浓度高的化学性窒息气体(如硫化氢、氰化氢)环境中，中毒患者可发生“电击式”死亡。43中毒患者的现场救援原则431迅速脱离现场：救护人员必须佩带有效的个人呼吸保护器，迅速将患者移离中毒至上风向的空气新鲜场所，安静休息，避免活动，注意保暖，保持呼吸道通畅，病情严应立即给予氧气吸入。心肺功能衰竭者应立即进行心、肺、脑复苏。硫化氢中毒致呼吸者应尽量采用人工呼吸器，救助者应避免采用口对口人工呼吸以防止救助者发生中毒。观察2472小时。医务人员根据患者病情迅速将病员检伤分类，做出相应的标志，以保证医务人员抢救。432积极防治脑水肿：及时给予氧气吸入，包括人工呼吸机的应用。尽量采24、用高压氧治疗。应早期、足量、短程使用糖皮质激素(如地塞米松)，根据病情及时使用甘露醇利尿脱水等。重者可采用人工低温冬眠等措施。433其他对症支持治疗：根据病情使用尼莫地平、氟桂利嗪(西比灵)等改善脑血流灌注。使用扩血管药物低分子右旋糖酐等，维持正常血容量，改善脑内微循环障碍。使用三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C、三磷酸胞苷、胞磷胆碱、脑活素等改善脑组织代谢。预防与控制感染、维护重要脏器功能，积极治疗休克或严重的心肌损害、心律失常、心力衰竭、肺水肿、呼吸衰竭等并发症。纠正水、电解质及酸碱平衡失调、镇痉等。可使用清除氧自由基药物，如维生素E、维生素C、辅酶Q，谷胱甘肽、超氧化物歧化酶(SOD)制剂等25、。434应用特效解毒剂：在现场应抓紧时机，立即早期给予相应的特效解毒剂。氰化氢中毒最常使用亚硝酸钠一硫代硫酸钠疗法，临床上常用亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠、4-甲氨基苯酚(4-DMAP)、亚甲蓝、对一氨基苯丙酮(PAPP)等高铁血红蛋白生成剂。严重中毒出现呼吸衰竭、脑血管损伤不能使用亚硝酸钠时，可用钴类化合物，最常用的钴类化合物为依地酸二钴。435救治要点：尽快查清毒物种类，明确诊断，以采取针对性治疗措施。病因不明时，应当先进行抢救，同时查清毒物。治疗的重点在于维持心脑肺等脏器功能，密切观察生命体征变化。三、职业性急性金属和类金属中毒1、定义职业性急性金属和类金属中毒是指在生产过程中，从事职业活动的26、人员一次或短时间大量接触外源性金属和类金属化学物，引起机体功能性或器质性损伤，甚至危及生命的病变。职业性金属和类金属中毒事件是指在工作场所，职业人群接触金属和类金属化学物引起中毒的事件。2、急性职业中毒的原因及途径职业性急性金属和类金属中毒事件往往是由于违章操作、防护不当或设备故障引起的。中毒途径丰要通过呼吸道或皮肤，消化道途径则属次要。凡是气体、蒸气和气溶胶形态的毒物，均可由呼吸道进入人体，常引起群体性急性职业中毒；一些脂溶性毒物可通过完整的皮肤吸收进入人体，当皮肤损伤或患有皮肤病时，大量原本不能经皮肤吸收的毒物也可进入人体，有些腐蚀性化学物可通过灼伤的皮肤吸收；由呼吸道进入的毒物粘附在鼻咽27、部，可被吞咽经消化道进入人体。3、职业性急性金属和类金属中毒的毒物类别金属、类金属及其化合物在生产活动中主要通过呼吸道侵入人体，可引起急性巾毒。主要包括铅及其化合物、四乙基铅、锌及其化合物、汞及其化合物、铬及其化合物、砷及其化合物、磷及其化合物等。正常皮肤可阻碍金属吸收，但有机金属如四乙基铅、有机汞、有机锡等可通过皮肤吸收导致急性中毒。4、医疗救援41中毒现场急救所需的特需器材和装备411特效解毒剂：重金属及其化合物中毒现场救治常用的特效解毒剂有j二巯丙磺钠、二巯丁二酸、依地酸钙钠、青霉胺、巯乙胺等。412现场清洗装置：现场淋洗装备、洗眼器、重伤员皮肤清洗装备。42常见职业性急性金属和类金属及28、其化合物中毒的临床表现421铅及其化合物急性中毒主要为经口中毒引起，表现为阵发性腹绞痛、恶心、呕吐、便秘或腹泻，口腔中经常有金属味，严重者发生中毒性脑病，出现嗜睡、运动失调，甚至昏迷、抽搐、谵妄。422四乙基铅是毒性很强的亲神经毒物，主要经呼吸道进入体内，有数小时至数天的潜伏期，初期表现为失眠、健忘、多梦、头痛、头晕、恶心、呕吐、多汗、手抖等，症状加重出现精神症状，如幻听、胡言乱语、躁动不安、哭闹打人等，严重者昏迷、谵妄、抽搐，部分病人出现体温、脉搏、血压偏低的“三低”征。423汞及其化合物中毒后起病急骤，出现头痛、头晕、乏力、发热等，口腔炎和胃肠道症状明显，表现为口内金属昧、牙龈红肿、糜烂、29、出血、牙根松动、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、水样便或便中带血。部分患者1-3天后皮肤出现红色斑丘疹，严重者出现剥脱性皮炎。少数患者发生急性间质性肺炎，表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀，并可有蛋白尿、管型尿，甚至急性肾功能衰竭。424铬及其化合物粉尘或烟雾吸入中毒后，可引起急性呼吸道刺激症状，有些患者出现鼻出血、声音嘶哑，或引起过敏性哮喘。425砷及其化合物急性中毒多为经口中毒引起，吸入中毒少见。吸入中毒主要表现为呼吸道和神经系统症状，胃肠道症状轻而且出现晚。砷化氢中毒以急性中毒为主，吸入后有数小时至2天的潜伏期，而后出现以溶血为主的临床表现。表现为头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、关节及腰部酸痛，30、可有畏寒、发热，巩膜黄染，尿呈深褐色至酱油色，严重者发生急性肾功能衰竭。426磷及其化合物(包括磷化氢)吸入中毒后，立即出现咳嗽、咳痰、胸闷等呼吸道刺激症状，还可有头痛、头晕、乏力、呕吐等，重者于2-3天后出现黄疸、肝肿大，甚至肺水肿、昏迷、急性肝功能衰竭和肾功能衰竭。427有些金属如锌、铜、锑、锰、镁等氧化物的烟雾被吸入以后，经过一定时间的潜伏期(一般1-4小时)可出现“金属烟热”表现为寒战、发热，体温达38-39。C或更高，常伴有头痛、头晕、耳鸣、肌肉关节酸痛等症状，持续一般不超过24小时。43中毒患者的现场救援原则431迅速脱离现场迅速将患者移离中毒现场至上风向的空气新鲜场所安静休息，避31、免活动，注意保暖，必要时给予吸氧。密切观察24-72小时。医务人员根据患者病情迅速将病员检伤分类，作出相应的标志，以保证后续医务人员抢救。在危险化学品泄漏事故中，必须及时做好周围人员及居民的紧急疏散工作。432防止毒物继续吸收脱去被毒物污染的衣物，用流动的清水及时反复清洗皮肤毛发15分钟以上，对于可能经皮肤吸收中毒或引起化学性烧伤的毒物更要充分冲洗，并可考虑选择适当中和剂中和处理，眼睛溅入毒物要优先彻底冲洗。433对症支持治疗保持呼吸道通畅，密切观察患者意识状态、生命体征变化，发现异常立即处理。保护各脏器功能，维持电解质、酸碱平衡等对症支持治疗。434用特效解毒剂在现场应抓紧时机，立即早期给予32、相应的特效解毒剂。二巯丙醇、二巯丙磺钠、二巯丁二钠适用于砷、汞、金、铅等重金属中毒，依地酸钙钠适用于重金属中毒尤其是适用于无机铅中毒效果好，青霉胺适用于重金属中毒尤其是适用于铜中毒效果好。435救治要点尽快查清毒物种类，明确诊断，以采取针对性治疗措施。病因不明时，应当先进行抢救，同时查清毒物。治疗的重点在于维持心脑肺等脏器功能，密切观察生命体征变化。四、职业性高分子化合物急性中毒1、定义高分子化合物本身化学性质稳定，对人体基本无毒。但某些聚合物中的游离单体，或聚合物在加热、燃烧或反应过程中产生的单体，以及生产中使用的某些添加剂或助剂会引起急性中毒。2、急性职业中毒的原因及途径职业性高分子化合物33、中毒事件往往是由于违章操作、防护不当或设备故障引起的。中毒途径主要通过呼吸道或皮肤，消化道途径则属次要。凡是气体、蒸气和气溶胶形态的毒物，均可由呼吸道进入人体，常引起群体性急性职业中毒；一些脂溶性毒物可通过完整的皮肤吸收进入人体当皮肤损伤或患有皮肤病时，大量原本不能经皮肤吸收的毒物也可进入人体，有些腐蚀性化学物可通过灼伤的皮肤吸收；由呼吸道进入的毒物粘附在鼻咽部，可被吞咽经消化道进入人体。3、分类常见高分子化合物生产有：聚氯乙烯塑料加热至160。C-170。C可分解出氯化氢气体；聚四氟乙烯塑料加热至250。C，开始有热解产物逸出，420。C以上将分解出四氟乙烯、六氟丙烯、八氟异丁烯等，其他还有34、氯乙烯、氯丁二烯、丙烯晴、甲苯二异氰酸酯、苯乙烯、丙烯酰胺；聚苯乙烯、酚醛树脂、聚丙烯腈等等。4、医疗救援现场医疗救援工作遵循以下原则：41迅速脱离现场：迅速将患者移离中毒现场至上风向的空气新鲜场所，安静休息，避免活动，注意保暖，必要时给予吸氧。密切观察2472小时。医务人员根据患者病情迅速将病员检伤分类，做出相应的标志，以保证后续医务人员抢救。在发生多人急性中毒时，根据患者病情紧急将病员分类，分别妥善处理危重病人、一般病人和接触者(对接触者心理恐慌由心理医师给以疏导)。42防止毒物继续吸收：脱去被毒物污染的衣物，用流动的清水及时反复清洗皮肤毛发15分钟以上，对于可能经皮肤吸收中毒或引起化学性35、烧伤的毒物更要充分冲洗，并可考虑选择适当中和剂中和处理，眼睛溅入毒物要优先彻底冲洗。43对症支持治疗：保持呼吸道通畅，密切观察患者意识状态、生命体征变化，发现异常立即处理。保护各脏器功能，维持电解质、酸碱平衡等对症支持治疗。44应用特效解毒剂：在现场应抓紧时机，立即早期给予相应的特效解毒剂。45救治要点：尽快查清毒物种类，明确诊断，以采取针对性治疗措施。病因不明时，应当先进行抢救，同时查清毒物。治疗的重点在维持心脑肺等脏器功能，密切观察生命体征变化。治疗方案应根据临床表现结合各种检查来制定，切勿单单依据一项检查结果决策。应采取病因、对症和支持治疗等综合治疗方案。五、职业性急性有机化合物中毒1、36、定义11职业性急性有机化合物中毒是指在生产过程中，从事职业活动的人员一次或短时间大量接触有机化合物，引起机体功能性或器质性损伤，甚至危及生命的病变。12职业性急性有机化合物中毒事件是指在工作场所，职业人群接触有机化合物引起中毒的事件。2、职业性急性有机化合物中毒的原因及途径急性有机化合物中毒事件往往是由于违章操作、防护不当或设备故障引起的。中毒途径主要通过呼吸道或皮肤。3、急性职业中毒的毒物类别 有机溶剂及其他有机化合物以有机溶剂为代表的一些有机化合物，常以液体或低熔点固体形式存在，多具有挥发性和脂溶性，可经呼吸道或皮肤吸收引起急性中毒。常见的有：脂肪烃类化合物，如丙烷、丁烷、正己烷、乙烯、丙37、烯、丁烯、天然气、石油醚、汽油、煤油、润滑油、环己烷、环戊二烯、松节油；芳香烃类化合物，如苯、甲苯、二甲苯、乙苯等；酚、醛、醇、酮、醚类化合物，如苯酚、甲酚、五氯酚、二硝基酚、甲醇、乙醇、乙-醇、异丙醇、2一氯乙醇、氯丙醇、丙酮、环己酮、异己酮、甲醚、乙醚、异丙醚、甲醛、乙醛、丙烯醛、糠醛等；氨基及硝基烃化合物，如丙胺、丁胺、乙二胺、硝基甲烷、2一硝基丙烷、苯胺、硝基苯、硝基甲苯等；腈类化合物，乙腈、丙腈、丙烯腈、丙二腈、异氰酸甲酯、硫氰酸酯类、异硫氰酸酯类；杂环类化合物，如吡啶、甲基吡啶、氯吡啶、烟碱、呋喃等。4、医疗救援41急性有机化合物中毒常用的特效解毒剂有：亚甲蓝用于苯的氨基及硝基化合38、物毒；硫代硫酸钠用于腈类化合物中毒等。42有机溶剂及其他有机化合物中毒的临床表现此类有机化合物急性吸入中毒主要作用于中枢神经系统，出现头晕、头痛、恶心、呕吐、步态不稳、共济失调，严重者可意识不清、昏迷、抽搐、谵妄。有些有机化合物对皮肤粘膜有刺激作用，苯的氨基及硝基烃化合物可引起高铁血红蛋白血症和溶血，某些卤代烃化合物和硝基化合物对肝脏有明显损害，某些腈类化合物同样可以因在体内释放出氰离子而产生类似氰化物中毒的临床表现。43急性有机化合物中毒患者的现场救援原则431迅速脱离现场：迅速将患者移离中毒现场至上风向的空气新鲜场所，安静休息，避免活动，注意保暖，必要时给予吸氧。密切观察24-72小时。医39、务人员根据患者病情迅速将病员检伤分类，做出相应的标志，以保证后续医务人员抢救。另在抢救中毒患者的同时须及时做好周围人员及居民的紧急疏散工作。急性有机化合物中毒事件疏散距离如下表所示：少量泄漏大量泄漏紧急隔离白天疏散夜间疏散紧急隔离白天疏散夜间疏散异硫氰酸酯类30mO2km0.3km60m0.5km1.1km异氰酸酯类95mO8km2.7km490m4.8km9.8km丙烯醛(阻聚)60m0.5km1.6km400m3.9km7.9km432防止毒物继续吸收：脱去被毒物污染的衣物，用流动的清水及时反复清洗皮肤毛发15分钟以上，对于可能经皮肤吸收中毒或引起化学性烧伤的毒物更要充分冲洗，并选择适当中40、和剂中和处理，眼睛溅入毒物要优先彻底冲洗。433对症支持治疗：保持呼吸道通畅，密切观察患者意识状态、生命体征变化，发现异常立即处理。保护各脏器功能，维持电解质、酸碱平衡等对症支持治疗。434应用特效解毒剂：在现场应抓紧时机，立即早期给予相应的特效解毒剂。苯的氨基及硝基化合物中毒后引起的高铁血红蛋白血症，可小剂量使用亚甲(1-2mgkg)，某些腈化物中毒应使用较缓的高铁血红蛋白形成剂对氨基苯丙酮及硫代硫酸钠。435救治要点：尽快查清毒物种类，明确诊断，以采取针对性治疗措施。病因不明时，应当先进行抢救，同时查清毒物。治疗的重点在于维持心脑肺等脏器功能，密切观察生命体征变化。六、职业性急性农药(杀虫41、剂、杀菌剂、杀螨剂)中毒1、定义11在生产、使用、接触农药的过程中，如果农药经过皮肤、呼吸道、消化道进入人体，超过了正常人的最大耐受量，使机体的正常生理功能失调，引起毒性危害和病理改变，出现一系列中毒临床表现，称农药中毒。一次或短时间进入人体的农药超过机体耐受限度，引起的急性病理反应，称为急性中毒。12职业性农药中毒事件是指在工作场所，职业人群接触农药引起中毒的事件。2、急性农药中毒的原因及途径21职业性：急性农药中毒事件往往是由于农药生产车间设备工艺落后，出现跑、冒、滴、漏，通风排毒措施欠佳；包装农药时，徒手操作；缺少个人防护等；运输和销售农药时发生包装破损，药液溢漏；使用农药时，违反安全操42、作规程，配药及施药时缺乏个人防护，配制农药浓度过高，施药器械溢漏，徒手或用口吹处理喷管故障，逆风喷洒，未遵守隔行施药，以及衣服和皮肤污染农药后未及时清洗等。中毒途径主要通过呼吸道或皮肤。22生活性：农药保管不当，被误服或被用于自杀和他杀；火蚊蝇、灭虱及治疗疥癣时滥用高毒农药，且使用方法不当；不了解农药毒性，误食拌有农药的种粮；吃了刚喷洒过农药且未予清洗的水果或蔬菜，或误食被农药毒死的家禽、家畜或鱼虾。3、农药(杀虫剂、杀菌剂、杀螨剂)类别有机磷酸酯类杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、拟除虫菊酯类杀虫剂、沙蚕毒类杀虫剂、有机氯类杀虫剂等农药在生产活动中都可经过呼吸道、皮肤吸收导致急性职业中毒。31有机43、磷酸酯类：对硫磷、甲拌磷、磷胺、敌百虫、敌敌畏(DDVP)、马拉硫磷、乐果、克瘟散等。32氨基甲酸酯类：呋喃丹、叶蝉散、灭多威、西维因、速灭威、混灭威、涕灭威、甲萘威、仲丁威、叶飞散、杀螟丹、抗蚜威、异丙威等。33拟除虫菊酯类：溴氰菊酯、氯氰菊酯、氯菊酯、胺菊酯、甲醚菊酯等。34沙蚕毒素类：杀虫双、巴丹、杀虫磺等。35有机氯类：林丹、滴滴涕、三氯杀虫酯、三氯杀螨醇、毒杀芬等。36有机硫类：代森锌、代森铵、代森环、福美双、敌锈纳、敌克松等。37有机砷类：田安、稻脚青，福美砷，稻宁，苏化91l等38有机锡类：三苯氢氧化锡(毒菌锡、TPTH)、三环已基氢氧化锡(三环锡、鲁特丹)、三唑锡(三叹环锡、倍44、乐巴)、螨完锡(托尔克)和三苯氯化锡等。4、医疗救援41中毒现场急救所需的特需器材和装备411特效解毒剂：现场救治常用的特效解毒剂：阿托品、碘解磷定、氯磷定、双复磷、乙酰胺(禁用杀鼠剂氟乙酰胺中毒特效解毒剂)。412现场清洗装置：现场淋洗装备、洗眼器、重伤员皮肤清洗装备。42常见职业性急性农药中毒的临床表现421有机磷酸酯类杀虫剂吸入中毒潜伏期短，皮肤吸收可有数小时的潜伏期，出现头痛、头晕、恶心、呕吐、多汗、流涎、瞳孔缩小、肌束震颤、心动过缓，严重者出现肺水肿、昏迷、抽搐等。422氨基甲酸酶类杀虫剂临床表现与有机磷酸酯类杀虫剂类似，但潜伏期较短，病情恢复较快。423其余农药急性职业中毒均少见，45、且一般中毒症状较轻。但混配农药使用逐渐增多，且大多为使用者自配，中毒表现比较复杂。43中毒患者的现场救援原则431迅速脱离现场：迅速将患者移离中毒现场至上风向的空气新鲜场所，安静休息，避免活动t注意保暖，必要时给予吸氧。密切观察24-72小时。医务人员根据患者病情迅速将病员检伤分类，作出相应的标志，以保证后续医务人员抢救。432防止毒物继续吸收：脱去被农药污染的衣物，用微温弱碱水(1-5碳酸氢钠溶液)或肥皂水(忌用热水或酒精之类)彻底清洗全身污染部位，包括头发、皮肤、指甲、伤口和易忽略的部位，眼内污染用2碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗10-20分钟，污染现场可用清水先行冲洗。如是敌百虫中毒，则只能46、用清水冲洗，不能用碱水或肥皂(因敌百虫遇碱性物质会变成更毒的敌敌畏)。433对症支持治疗：一旦出现呼吸肌麻痹，及早行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸直至自主呼吸恢复且稳定。严重中毒者积极防治中毒性脑病。改善心肺功能，维持水、电解质和酸碱平衡，保护肝肾等脏器功能，以及其它对症支持等综合治疗。434应用特效解毒剂：在现场应立即早期给予相应的特效解毒剂。常用特殊解毒剂如下表所示特效解毒剂 适用范围 备注阿托品 有机磷酸酯类、氨基甲酸酶类同类解毒药还有东莨菪碱、654-2、长托宁、碘解磷定、氯解磷定、双复磷有机磷酸酯类农药中毒 中重度中毒必须合用阿托品 乙酰胺 有机氟类杀鼠剂中毒碘解磷定和氯解磷定为最常用47、胆碱酯酶复能剂，首选氯解磷定。对有机磷酸酯类杀虫剂中毒病人，在给阿托品时即应用复能剂。必须注意，复能剂对敌百虫、敌敌畏疗效较差；对马拉硫磷、乐果作用不明显；对谷硫磷和二嗪农则无效；明确单纯氨基甲酸酯类杀虫剂中毒者，忌用胆碱酯酶复能剂。复方急救药：解磷注射液为复方制剂，适合于现场急救使用。435救治要点：尽快查清毒物种类，明确诊断，以采取针对性治疗措施。病因不明时，应当先进行抢救，同时查清毒物。治疗的重点在于维持心脑肺等脏器功能，密切观察生命体征变化。七、不明原因职业中毒1、定义不明原因职业中毒是指在短时间内，某个作业场所出现一名或多名具有共同临床表现的患者，呈现一定的聚集性，又暂时不能明确诊断48、的职业中毒。2、病因分析21核实情况：对事件进一步核实，对所有患者进行个案调查。了解流行病学史、体征和检验结果，追寻共性特征。22通过现场调查、环境调查和实验室检测等流行病学调查，初步分析引起不明原因职业中毒的病因。221寻找病因线索通过对患者的症状、体征、实验室检测结果、临床治疗结果及转归等资料进行分析，为判定疾病主要影响的器官、病原毒物种类、影响流行的环节提供最基本的线索。病因线索的调查先按侵入途径查找病因线索，然后逐步细化。2211根据起病方式、病情进展、常规检验结果，判定侵入途径是呼吸道、消化道还是皮肤。2212考虑为气体中毒时，根据患者的症状、体征，实验室检测结果，以及诊断性治疗反应49、，进一步判定是刺激性还是窒息性气体，再判定其毒性程度，然后通过临床综合分析提出可疑的病原。2213考虑为有机溶剂中毒时，需先判定是否为中毒。各类中毒都有相应的靶器官，根据疾病发生经过、毒性特点确定中毒的可能性。同时结合进食、职业史等暴露资料，寻找可能引起中毒的毒物线索。222建立病因假设掌握背景资料，归纳疾病分布特征，从流行病学特征入手，形成病因假设。2221分析疾病的“三间”分布(1)疾病的时间分布：分析疾病的时间聚集性，推测致病因子的性质是否为化学性的。(2)疾病的地区分布：分析中毒发生的地区(居民社区、学校、工作、娱乐及其他公共场所、旅行地等)聚集性，找出可能的暴露地点，或将中毒与某种暴50、露相联系，提供潜在暴露来源及途径的线索。(3)疾病的人群分布：找出与中毒有关的宿主特征，提供高危人群的线索，帮助探索特异暴露因素、侵入方式等。2222提出病因假设综合分析疾病的三间分布信息，以及其动态变化趋势，在合理的、能被调查事实所支持的、能解释大多数病例的前提下提出病因假设，包括致病因子、危险因素及其来源、传播方式(或载体)、高危人群等。2.23病因判定结合流行病学调查、临床表现和实验室检测结果，判定病因与疾病因果联系。2231病因判定方法判断疾病与病因的因果联系的准则包括：暴露与疾病关联的时间顺序、关联的强度、剂量一反应关系、关联的可重复性、关联的“特异性”、关联的可解释性、暴露和疾病分51、布的一致性，终止暴露后的效应等。2232确定病因时应注意的问题(1)中毒事件的毒物性质判定分析出的毒物及其含量所产生的危害要与现场调查及患者的临床表现相符合。(2)流行病学调查与实验室检测寻找确切的不明原因中毒的因素，必须借助实验室检测。通过实验室检测从病人或其他来源标本中找到的毒物致病因素，是否就是该不明原因中毒的致病因素，还必须通过致病因素与疾病的临床特征和三问分布是否一致的流行病学验证，才能确定两者间的因果关系。3、现场快速检测为及时了解发生急性职业中毒的原因，为急性职业中毒的诊断提供依据，要进行现场监测工作，对中毒现场的空气及可能造成中毒的水或物质进行必要的现场快速监测，不能进行现场快52、速测定的项目，现场采样后，应及时送有关监测检验中心进行化验分析。对中毒现场已被破坏或已遭改变的，必要时须进行模拟测试。4、医疗救援参见现场急救流程及措施。不同泄漏紧急疏散距离如下表所示：化学品名称少量泄漏大量泄漏紧急隔离疏散紧急隔离疏散白天夜间白天夜间刺激性气体氨(液氨)30m0.2km0.2km60m0.5km1.1km氯气30m0.3km1.0km275m2.7km6.8km氮氧化物30m0.2kmO.5km305m1.3km3.9km光气95m0.8km2.7km765m6.6km11km窒息性气体一氧化碳(压缩)30mO.2kmO.2km125mO.6km1.8km氰30m0.3km153、.1km305m3.1km7.7km氰化氢(氢氰酸)60mO.2kmO.5km400m1.3km3.4km硫化氢30mO.2km0.3km215m1.4km4.3km氯化氰60mO.5km1.8km275m2.7km6.8km压缩一氧化氮30m0.3km1.3km155m1.3km3.5km金属和类金属羰基镍60m0.6km2.1km215m2.1km4.3km磷化铝(水中泄漏)30m0.2km0.8km245m2.4km6.4km氨基化锂30m0.2km0.8km245m2.4km6.4km磷化铝镁(水中泄漏)30mO.2km0.8km215m2.1km5.5km磷化钠(水中泄漏)30m0.54、2kmO.5km155m1.4km4.0km磷化锡(水中泄漏)30m0.2kmO.8km185m1.6km4.7km磷化锌(水中泄漏)30m0.2km0.8km185m1.8km5.1km无水溴化铝30mO.2kmO.3km95m1.0km2.7km无水氯化铝30mO.2kmO.2km60mO.5km1.6km五氟化锑(水中泄漏)30mO.2km0.6km155m1.6km3.7km氯氧化铬(水中泄漏)30mO.2km0.2km60m0.3km1.3km四氯化钛(陆上泄漏)30m0.2km0.2km30mO.3kmO.8km四氯化钛(水中泄漏)30m0.2kmO.3km125m1.1km2.955、km五羟基铁30mO.3km0.6km125m1.1km2.4km二氨基镁(水中泄漏)30mO.2km0.2km60mO.5km1.3km磷化镁(水中泄漏)30mO.2kmO.8km245m2.3km6.Okm磷化钾(水中泄漏)30mO.2km0.5km155m1.3km4.0km磷化锶(水中泄漏)30m0.2kmO.5km155m1.3km3.7km六氟化钨30m0.3km1.3km155m1.3km3.7km化学品名称少量泄漏大量泄漏紧急隔离疏散紧急隔离疏散白天夜间白天夜间金属和类金属氮化锂30m0.2km0.2km95m0.8km2.1km六氟化铀可裂变的(含铀一235高于1.0)水中泄56、漏30m0.2kmO.5km95m1.0km3.1km磷化铝农药30mO.2km0.8km215m1.9km5.3km烷基铝卤化物(水中泄漏)30m0.2km0.2km30mO.3km1.3km化学事故应急救援知识讲座第五讲 危险化学品事故现场处置基本程序国家化学品登记注册中心工程师纪国峰 翟良云大多数化学品具有有毒、有害、易燃、易爆等特点，在生产、储存、运输和使用过程中因意外或人为破坏等原因发生泄漏、火灾爆炸，极易造成人员伤害和环境污染的事故。制订完备的应急预案。了解化学品基本知识，掌握化学品事故现场应急处置程序，可有效降低事故造成的损失和影响。本讲主要探讨危险化学品发生泄漏、火灾爆炸、中毒57、等事故时现场应急抢险和救援。、隔离、疏散1建立警戒区域事故发生后，应根据化学品泄漏扩散的情况或火焰热辐射所涉及到的范围建立警戒区。并在通往事故现场的主要干道上实行交通管制。建立警戒区域时应注意以下几项：(1)警戒区域的边界应设警示标志，并有专人警戒；(2)除消防、应急处理人员以及必须坚守岗位的人员外，其他人员禁止进入警戒区；(3)泄漏溢出的化学品为易燃品时，区域内应严禁火种。2紧急疏散迅速将警戒区及污染区内与事故应急处理无关的人员撤离，以减少不必要的人员伤亡。紧急疏散时应注意：(1)如事故物质有毒时，需要佩戴个体防护用品或采用简易有效的防护措施，并有相应的监护措施；(2)应向侧上风方向转移，明58、确专人引导和护送疏散人员到安全区，并在疏散或撤离的路线上设立哨位，指明方向；(3)不要在低洼处滞留；(4)要查清是否有人留在污染区与着火区。注意：为使疏散工作顺利进行，每个车间应至少有两个畅通无阻的紧急出口，并有明显标志。二、防护根据事故物质的毒性及划定的危险区域，确定相应的防护等级，并根据防扩等级按标准配备相应的防护器具。防护等级划分标准。见表1表1危险区毒性重度危险区中度危险区轻度危险区剧毒一级一级二级高毒一级一级二级中毒一级二级二级低毒二级三级三级微毒二级三级三级防护标准，见表2表2级别形式防化服防护服防护面具一级全身内置式重型防化服全棉防静电内外衣正压式空气呼吸器或全防型滤毒罐二级全身59、封闭式防化服全棉防静电内外衣正压式空气呼吸器或全防型滤毒罐三级呼吸简易防化服战斗服简易滤毒罐、面罩或口罩、毛巾等防护器材三、询情和侦检1询问遇险人员情况，容器储量、泄漏量、泄漏时间、部位、形式、扩散范围，周边单位、居民、地形、电源、火源等情况，消防设施、工艺措施、到场人员处置意见。2使用检测仪器测定泄漏物质、浓度、扩散范围。3确认设施、建(构)筑物险情及可能引发爆炸燃烧的各种危险源，确认消防设施运行情况。四、现场急救在事故现场，化学品对人体可能造成的伤害为：中毒、窒息、冻伤、化学灼伤、烧伤等。进行急救时，不论患者还是救援人员都需要进行适当的防护。1现场急救注意事项选择有利地形设置急救点；做好自60、身及伤病员的个体防护；防止发生继发性损害；应至少23人为一组集体行动，以便相互照应；所用的救援器材需具备防爆功能。2现场处理迅速将患者脱离现场至空气新鲜处；呼吸困难时给氧，呼吸停止时立即进行人工呼吸，心脏骤停时立即进行心脏按摩；皮肤污染时，脱去污染的衣服，用流动清水冲洗，冲洗要及时、彻底、反复多次；头面部灼伤时，要注意眼、耳、鼻、口腔的清洗；当人员发上冻伤时，应迅速复温，复温的方法是采用4042恒温热水浸泡，使其温度提高至接近正常，在对冻伤的部位进行轻柔按摩时，应注意不要将伤处的皮肤擦破，以防感染；当人员发生烧伤时，应迅速将患者衣服脱去，用流动清水冲洗降温，用清洁布覆盖创伤面，避免伤面污染，不61、要任意把水疱弄破。患者口渴时，可适量饮水或含盐饮料。3使用特效药物治疗，对症治疗，严重者送医院观察治疗注意：急救之前，救援人员应确信受伤者所在环境是安全的。另外，口对口的人工呼吸及冲洗污染的皮肤或眼睛时，要避免进一步受伤。五、泄漏处理危险化学品泄漏后。不仅污染环境，对人体造成伤害，如遇可燃物质，还有引发火灾爆炸的可能。因此，对泄漏事故应及时、正确处理。防止事故扩大。泄漏处理般包括泄漏源控制及泄漏物处理两大部分。1泄漏源控制可能时，通过控制泄漏源来消除化学品的溢出或泄漏。在厂调度室的指令下，通过关闭有关阀门、停止作业或通过采取改变工艺流程、物料走副线、局部停车、打循环、减负荷运行等方法进行泄漏源62、控制。容器发生泄漏后，采取措施修补和堵塞裂口。制止化学品的进一步泄漏，对整个应急处理是非常关键的。能否成功地进行堵漏取决于几个因素：接近泄漏点的危险程度、泄漏孔的尺寸、泄漏点处实际的或潜在的压力、泄漏物质的特性。堵漏方法，见表3。表3部位形式方法罐体砂眼使用螺丝加粘合剂旋进堵漏缝隙使用外封式堵漏袋、电磁式堵漏工具组、粘贴式堵漏密封胶(适用于高压)、潮湿绷带冷凝法或堵漏夹具、金属堵漏锥堵漏孔洞使用各种木楔、堵漏夹具、粘贴式堵漏密封胶(适用于高压)、金属堵漏锥堵漏裂口使用外封式堵漏袋、电磁式堵漏工具组、粘贴式堵漏密封胶(适用于高压)堵漏管道砂眼使用螺丝加粘合剂旋进堵漏缝隙使用外封式堵漏袋、金属封堵63、套管、电磁式堵漏工具组、潮湿绷带冷凝法或堵漏夹具堵漏孔洞使用各种木楔、堵漏夹具、粘贴式堵漏密封胶(适用于高压)堵漏裂口使用外封式堵漏袋、电磁式堵漏工具组、粘贴式堵漏密封胶(适用于高压)堵漏阀门使用阀门堵漏工具组、注入式堵漏胶、堵漏夹具堵漏法兰使用专用法兰夹具、注入式堵漏胶堵漏2泄漏物处置现场泄漏物要及时进行覆盖、收容、稀释、处理，使泄漏物得到安全可靠的处置，防止二次事故的发生。泄漏物处置主要有4种方法：(1)围堤堵截。如果化学品为液体，泄漏到地面上时会四处蔓延扩散，难以收集处理。为此，需要筑堤堵截或者引流到安全地点。贮罐区发生液体泄漏时，要及时关闭雨水阀，防止物料沿明沟外流。(2)稀释与覆盖。64、为减少大气污染。通常是采用水枪或消防水带向有害物蒸气云喷射雾状水，加速气体向高空扩散，使其在安全地带扩散。在使用这一技术时，将产生大量的被污染水，因此应疏通污水排放系统。对于可燃物，也可以在现场施放大量水蒸气或氮气，破坏燃烧条件。对于液体泄漏，为降低物料向大气中的蒸发速度，可用泡沫或其他覆盖物品覆盖外泄的物料，在其表面形成覆盖层，抑制其蒸发。(3)收容(集)。对于大型泄漏，可选择用隔膜泵将泄漏出的物料抽入容器内或槽车内当泄漏量小时，可用沙子、吸附材料、中和材料等吸收中和。(4)废弃。将收集的泄漏物运至废物处理场所处置。用消防水冲洗剩下的少量物料，冲洗水排入含油污水系统处理。3泄漏处理注意事项进65、入现场人员必须配备必要的个人防护器具；如果泄漏物是易燃易爆的，应严禁火种；应急处理时严禁单独行动，要有监护人，必要时用水枪、水炮掩护。注意：化学品泄漏时，除受过特别训练的人员外，其他任何人不得试图清除泄漏物。六、火灾控制危险化学品容易发生火灾、爆炸事故，但不同的化学品以及在不同情况下发生火灾时，其扑救方法差异很大，若处置不当，不仅不能有效扑灭火灾，反而会使灾情进一步扩大。此外，由于化学品本身及其燃烧产物大多具有较强的毒害性和腐蚀性，极易造成人员中毒、灼伤。因此，扑救化学危险品火灾是一项极其重要而又非常危险的工作。从事化学品生产、使用、储存、运输的人员和消防救护人员平时应熟悉和掌握化学品的主要危66、险特性及其相应的灭火措施，并定期进行防火演习，加强紧急事态时的应变能力。一旦发生火灾，每个职工都应清楚地知道他们的作用和职责，掌握有关消防设施、人员的疏散程序和危险化学品灭火的特殊要求等内容。1灭火对策(1)扑救初期火灾。在火灾尚未扩大到不可控制之前，应使用适当移动式灭火器来控制火灾。迅速关闭火灾部位的上下游阀门，切断进入火灾事故地点的一切物料，然后立即启用现有各种消防设备、器材扑灭初期火灾和控制火源。(2)对周围设施采取保护措施。为防止火灾危及相邻设施，必须及时采取冷却保护措施，并迅速疏散受火势威胁的物资。有的火灾可能造成易燃液体外流，这时可用沙袋或其他材料筑堤拦截流淌的液体或挖沟导流，将物67、料导向安全地点。必要时用毛毡、海草帘堵住下水井、阴井口等处，防止火焰蔓延。(3)火灾扑救。扑救危险化学品火灾决不可盲目行动，应针对每一类化学品，选择正确的灭火剂和灭火方法。必要时采取堵漏或隔离措施，预防次生灾害扩大。当火势被控制以后，仍然要派人监护，清理现场，消灭余火。2几种特殊化学品的火灾扑救注意事项(1)扑救液化气体类火灾，切忌盲目扑灭火势，在没有采取堵漏措施的情况下，必须保持稳定燃烧。否则，大量可燃气体泄漏出来与空气混合，遇着火源就会发生爆炸，后果将不堪设想。(2)对于爆炸物品火灾，切忌用沙土盖压，以免增强爆炸物品爆炸时的威力；扑救爆炸物品堆垛火灾时，水流应采用吊射，避免强力水流直接冲击68、堆垛，以免堆垛倒塌引起再次爆炸。(3)对于遇湿易燃物品火灾，绝对禁止用水、泡沫、酸碱等湿性灭火剂扑救。(4)氧化剂和有机过氧化物的灭火比较复杂，应针对具体物质具体分析。(5)扑救毒害品和腐蚀品的火灾时，应尽量使用低压水流或雾状水，避免腐蚀品、毒害品溅出；遇酸类或碱类腐蚀品，最好调制相应的中和剂稀释中和。(6)易燃固体、自燃物品一般都可用水和泡沫扑救，只要控制住燃烧范围，逐步扑灭即可。但有少数易燃固体、自燃物品的扑救方法比较特殊。如2，4二硝基苯甲醚、二硝基萘、萘等是易升华的易燃固体，受热放出易燃蒸气，能与空气形成爆炸性混合物，尤其在室内，易发生爆燃，在扑救过程中应不时向燃烧区域上空及周围喷射雾69、状水，并消除周围一切火源。注意：发生化学品火灾时，灭火人员不应单独灭火，出口应始终保持清洁和畅通，要选择正确的灭火剂，灭火时还应考虑人员的安全。化学品火灾的扑救应由专业消防队来进行，其他人员不可盲目行动，待消防队到达后，介绍物料介质，配合扑救。应急处理过程并非是按部就班地按以上顺序进行，而是根据实际情况尽可能同时进行，如危险化学品泄漏，应在报警的同时尽可能切断泄漏源等等。化学品事故的特点是发生突然，扩散迅速，持续时间长，涉及面广。一旦发生化学品事故，往往会引起人们的慌乱，若处理不当，会引起二次灾害。因此，各企业应制订和完善化学品事故应急救援计划。让每一个职工都知道应急救援方案，并定期进行培训，70、提高广大职工对付突发性灾害的应变能力，做到遇灾不慌，临阵不乱，正确判断，正确处理，增强人员自我保护意识，减少伤亡。群体性不明原因疾病应急处置方案（试行）1总则1.1编制目的为及时发现、有效控制群体性不明原因疾病，规范群体性不明原因疾病发生后的报告、诊治、调查和控制等应急处置技术，指导群体性不明原因疾病事件的应急处置工作，保障人民群众身体健康，维护社会稳定和经济发展。1.2编制依据依据中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、国家突发公共事件总体应急预案和国家突发公共卫生事件应急预案等法律法规和预案，制定本方案。1.3适用范围本方案适用在中华人民共和国境内发生的，造成或者可能造成社会71、公众身心健康严重损害的群体性不明原因疾病事件的应急处置工作。1.4群体性不明原因疾病定义和群体性不明原因疾病事件分级定义群体性不明原因疾病是指一定时间内（通常是指2周内），在某个相对集中的区域（如同一个医疗机构、自然村、社区、建筑工地、学校等集体单位）内同时或者相继出现3例及以上相同临床表现，经县级及以上医院组织专家会诊，不能诊断或解释病因，有重症病例或死亡病例发生的疾病。群体性不明原因疾病具有临床表现相似性、发病人群聚集性、流行病学关联性、健康损害严重性的特点。这类疾病可能是传染病（包括新发传染病）、中毒或其他未知因素引起的疾病。1.4.2分级级特别重大群体性不明原因疾病事件：在一定时间内，72、发生涉及两个及以上省份的群体性不明原因疾病，并有扩散趋势；或由国务院卫生行政部门认定的相应级别的群体性不明原因疾病事件。级重大群体性不明原因疾病事件：一定时间内，在一个省多个县(市)发生群体性不明原因疾病；或由省级卫生行政部门认定的相应级别的群体性不明原因疾病事件。级较大群体性不明原因疾病事件：一定时间内，在一个省的一个县（市）行政区域内发生群体性不明原因疾病；或由地市级卫生行政部门认定的相应级别的群体性不明原因疾病事件。1.5工作原则统一领导、分级响应的原则发生群体性不明原因疾病事件时，事发地的县级、市（地）级、省级人民政府及其有关部门按照分级响应的原则，启动相应工作方案，作出相应级别的应急73、反应，并按事件发展的进程，随时进行调整。特别重大群体性不明原因疾病事件的应急处置工作由国务院或国务院卫生行政部门和有关部门组织实施，开展相应的医疗卫生应急、信息发布、宣传教育、科研攻关、国际交流与合作、应急物资与设备的调集、后勤保障以及督导检查等工作。事发地省级人民政府应按照国务院或国务院有关部门的统一部署，结合本地区实际情况，组织协调市（地）、县（市）人民政府开展群体性不明原因疾病事件的应急处置工作。特别重大级别以下的群体性不明原因疾病事件的应急处置工作由地方各级人民政府负责组织实施。超出本级应急处置能力时，地方各级人民政府要及时报请上级人民政府和有关部门提供指导和支持。1.5.2及时报告的74、原则报告单位和责任报告人应在发现群体性不明原因疾病2小时内以电话或传真等方式向属地卫生行政部门或其指定的专业机构报告，具备网络直报条件的机构应立即进行网络直报（参照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范）。 1.5.3调查与控制并举的原则对群体性不明原因疾病事件的现场处置，应坚持调查和控制并举的原则。在事件的不同阶段，根据事件的变化调整调查和控制的侧重点。若流行病学病因（主要指传染源或污染来源、传播途径或暴露方式、易感人群或高危人群）不明，应以调查为重点，尽快查清事件的原因。对有些群体性不明原因疾病，特别是新发传染病暴发时，很难在短时间内查明病原的，应尽快查明传播途径及主要危险因素（流行75、病学病因），立即采取针对性的控制措施，以控制疫情蔓延。1.5.4分工合作、联防联控原则各级业务机构对于群体性不明原因疾病事件的调查、处置实行区域联手、分工合作。在事件性质尚不明确时，疾病预防控制机构负责进行事件的流行病学调查，提出疾病预防控制措施，开展实验室检测；卫生监督机构负责收集有关证据，追究违法者法律责任；医疗机构负责积极救治患者；有关部门（如农业部门、食品药品监督管理部门、安全生产监督管理部门等）应在各级人民政府的领导和各级卫生行政部门的指导下，各司其职，积极配合有关业务机构开展现场的应急处置工作；同时对于涉及跨区域的群体性不明原因疾病事件，要加强区域合作。一旦事件性质明确，各相关部门76、应按职责分工开展各自职责范围内的工作。1.5.5信息互通、及时发布原则各级业务机构对于群体性不明原因疾病事件的报告、调查、处置的相关信息应建立信息交换渠道。在调查处置过程中，发现属非本机构职能范围的，应及时将调查信息移交相应的责任机构；按规定权限，及时公布事件有关信息，并通过专家利用媒体向公众宣传防病知识，传达政府对群众的关心，正确引导群众积极参与疾病预防和控制工作。在调查处置结束后，应将调查结果相互通报。2应急处置的组织体系及职责2.1应急指挥机构为了有效处置群体性不明原因疾病事件，卫生部按照国家突发公共卫生事件应急预案等的规定，在国务院统一领导下，负责组织、协调全国群体性不明原因疾病事件的77、应急处置工作，并根据实际需要，提出成立全国群体性不明原因疾病事件应急指挥部。地方各级人民政府卫生行政部门依照职责和本方案的规定，在本级人民政府统一领导下，负责组织、协调本行政区域内群体性不明原因疾病事件的应急处置工作，并根据实际需要，向本级人民政府提出成立地方群体性不明原因疾病事件应急指挥部的建议。各级人民政府根据本级人民政府卫生行政部门的建议和实际工作需要，决定是否成立地方应急指挥部。地方各级人民政府及有关部门和单位要按照属地管理的原则，切实做好本行政区域内群体性不明原因疾病事件的应急处置工作。2.1.1全国群体性不明原因疾病事件应急指挥部的组成和职责全国群体性不明原因疾病事件应急指挥部负责78、对特别重大群体性不明原因疾病事件的统一领导、统一指挥，作出处置群体性不明原因疾病事件的重大决策。指挥部成员单位根据事件的性质和应急处置工作的需要确定。2.1.2地方群体性不明原因疾病事件应急指挥部的组成和职责地方群体性不明原因疾病事件应急指挥部由各级人民政府有关部门组成，实行属地管理的原则，负责对本行政区域内群体性不明原因疾病事件的应急处置的协调和指挥，做出处置本行政区域内群体性不明原因疾病事件的决策，决定要采取的措施。2.1.3专家组的组成和职责专家组由传染病学、临床医学、流行病学、食品卫生、职业卫生、免疫规划、卫生管理、健康教育、医学检验等相关领域具有高级职称的专家组成。根据需要，在专家组79、中可分设专业组，如传染病防控组、中毒处置组、核与放射处置组、医疗救治组和预测预警组等。其主要职责是：（1）对群体性不明原因疾病的调查和采取的控制措施提出建议；（2）对确定群体性不明原因疾病原因和事件相应的级别提出建议；（3）对群体性不明原因疾病事件的发展趋势进行评估和预测；（4）对群体性不明原因疾病事件应急反应的终止、后期评估提出建议；（5）承担群体性不明原因疾病事件应急指挥部交办的其他工作。2.2医疗卫生专业机构的职责和分工2.2.1医疗机构主要负责病例（疫情）的诊断和报告，并开展临床救治。有条件的医疗机构应及时进行网络直报，并上报所在辖区内的疾病预防控制机构。同时，医疗机构应主动配合疾病预80、防控制机构开展事件的流行病学和卫生学调查、实验室检测样本的采集等工作，落实医院内的各项疾病预防控制措施；并按照可能的病因假设采取针对性的治疗措施，积极抢救危重病例，尽可能减少并发症，降低病死率；一旦有明确的实验室检测结果，医疗机构应及时调整治疗方案，做好病例尤其是危重病例的救治工作。2.2.2疾病预防控制机构主要负责进行群体性不明原因疾病事件的流行病学和卫生学调查、实验室检测样本的采集和检测，同时要提出具体的疾病预防控制措施（如消毒、隔离、医学观察等），并指导相关单位加以落实。2.2.3卫生监督机构主要协助卫生行政部门对事件发生地区的食品卫生、环境卫生以及医疗卫生机构的疫情报告、医疗救治、传染81、病防治等进行卫生监督和执法稽查。3监测与报告3.1监测3.1.1监测网络和体系国家将群体性不明原因疾病监测工作纳入全国疾病监测网络。各级医疗机构、疾病预防控制机构、卫生监督机构负责开展群体性不明原因疾病的日常监测工作。上述机构应及时对群体性不明原因疾病的资料进行收集汇总、科学分析、综合评估，早期发现不明原因疾病的苗头。省级人民政府卫生行政部门要按照国家统一规定和要求，结合实际，建立由省、市、县（市、区）级和乡镇卫生院或社区卫生服务中心（站）及村卫生室组成的监测网络，积极开展不明原因疾病的监测。3.1.2监测资料的收集、整理和分析（1）疾病预防控制机构对各种已有的监测资料进行收集、整理和分析，早82、期发现群体性不明原因疾病。对上报的有相似症状的不明原因疾病资料进行汇总，及时分析不明原因疾病的分布、关联性、聚集性及发展趋势，寻找和发现异常情况。在现有监测的基础上，根据需要扩大监测的内容和方式，如缺勤报告监测、社区监测、药店监测、电话咨询监测、症状监测等，以互相印证，提高监测的敏感性。（2）医疗机构医务人员接诊不明原因疾病患者，具有相似临床症状，并在发病时间、地点、人群上有关联性的要及时报告。3.2报告3.2.1责任单位和责任报告人县级以上各级人民政府卫生行政部门指定的突发公共卫生事件监测机构、各级各类医疗卫生机构为群体性不明原因疾病事件的责任报告单位；执行职务的各级各类医疗卫生机构的医疗卫83、生人员、个体开业医生为责任报告人。此外，任何单位和个人均可向国务院卫生行政部门和地方各级人民政府及其有关部门报告群体性不明原因疾病事件。任何单位和个人都可以向国务院卫生行政部门和地方各级人民政府及其有关部门举报群体性不明原因疾病事件。3.2.2报告内容各级卫生行政部门指定的责任报告单位，在接到群体性不明原因疾病报告后，要详细询问事件名称、事件类别、发生时间、地点、涉及的地域范围、人数、主要症状与体征、可能的原因、已经采取的措施、事件的发展趋势、下步工作计划等。并按事件发生、发展和控制的过程，收集相关信息，做好初次报告、进程报告、结案报告。（1）初次报告。报告内容包括事件名称、初步判定的事件类别84、和性质、发生地点、波及范围、发生时间、涉及发病人数、死亡人数、主要的临床症状、可能原因、已采取的措施、报告单位、报告人员及通讯方式等。（2）进程报告。应报告事件的发展趋势与变化、处置进程、事件的诊断和原因或可能因素，势态评估、控制措施等内容。同时，对初次报告的内容进行补充和修正。重大及特别重大群体性不明原因疾病事件至少应按日进行进程报告。（3）结案报告。事件终止应有结案报告，凡达到国家突发公共卫生事件应急预案分级标准的群体性不明原因疾病事件结束后，均应由相应级别卫生行政部门组织评估。在确认事件终止后2周内，对事件的发生和处理情况进行总结，分析其原因和影响因素，并提出今后对类似事件的防范和处置建85、议。结案报告的具体内容应包括整个事件发生、发展的全过程，包括事件接报情况、事件概况、背景资料（包括事件发生地的地理、气候、人文等一般情况）、描述流行病学分析、病因假设及验证、讨论、结论和建议等。3.2.3报告时限与程序发现群体性不明原因疾病的责任报告单位和报告人，应在2小时内以电话或传真等方式向属地卫生行政部门或其指定的专业机构报告，具备网络直报条件的机构在核实应立即进行网络直报。不具备网络直报条件的责任报告单位和责任报告人，应采用最快的通讯方式将突发公共卫生事件相关信息报告卡报送属地卫生行政部门指定的专业机构。接到群体性不明原因疾病报告的专业机构，应对信息进行审核，确定真实性，2小时内进行网86、络直报，同时以电话或传真等方式报告同级卫生行政部门。具体要求按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）执行。3.2.4通报制度群体性不明原因疾病发生地的上级卫生行政部门应根据防控工作的需要，将疫情及时通报相邻地区的卫生行政部门。4专家会商与指挥决策 4.1专家会商卫生行政部门接到群体性不明原因疾病报告并核实后，迅速组织群体性不明原因疾病专家组赴事发地现场会商。专家会商的主要内容是：在查看病例及其临床资料的基础上，核实前期流行病学调查资料等内容，重点讨论报告病例是否属不明原因疾病（病例的临床表现与报告情况是否相符、诊断是否正确、治疗方法是否适当）；病例之间是否有关联性，事件的危害性87、。经专家会商后应撰写会商报告，主要包括如下内容：（1）报告病例的三间分布、病情进展及临床治疗情况；（2）确诊病例、临床诊断病例、疑似病例、密切接触者、一般接触者、监测病例的定义；（3）病人救治方案，治愈与出院标准；（4）事件的初步判断，包括事件的性质、可能的病因、传播（污染）途径、潜伏期及趋势分析；（5）对控制措施和事件分级的建议，疫点、疫区的划定。首次会商会后，要根据病例病情进展情况及病因调查情况，不定期召开专家会商会，以及时调整病例定义和工作方案。4.2指挥决策（1）卫生行政部门根据专家会商结果，报告同级人民政府和上一级卫生行政部门，拟定群体性不明原因疾病应急处置工作方案，报同级人民政府批88、准下发到相关部门和单位实施。（2）总结分析。定期召开工作例会，汇总工作进展情况，及时分析事件的发展动向、存在的问题及下一步工作安排。（3）下达指令。根据工作组例会分析情况和上级指示，及时以公文等形式下达相关指令，并督办落实。（4）社会动员。根据应急处置工作的需要，及时动员社会各界共同参与应急处置工作。同时，组织开展爱国卫生运动，宣传卫生防病知识，提高群众自我保护意识。（5）舆论引导。适时公布事件相关信息。加强媒体监测，收集与事件相关的报道及网络上的相关信息，正确引导舆论。（6）资源调度。根据事件处置工作需要，及时调集技术力量、应急物资和资金。5现场调查与病因分析群体性不明原因疾病发生后，首先应89、根据已经掌握的情况，尽快组织力量开展调查，分析，查找病因。若流行病学病因（主要是传染源、传播途径或暴露方式、易感人群）不明，应以现场流行病学调查为重点，尽快查清事件的原因。在流行病学病因查清后，应立即实行有针对性的控制措施。若怀疑为中毒事件时，在采取适当救治措施的同时，要尽快查明中毒原因。查清中毒原因后，给予特异、针对性的治疗，并注意保护高危人群。若病因在短时间内难以查清，或即使初步查明了病原，但无法于短期内找到有效控制措施的，应以查明的传播途径及主要危险因素（流行性病因）制定有针对性的预防控制措施。5.1群体性不明原因疾病的核实与判断5.1.1核实卫生行政部门接到报告后应立即派出专业人员（包90、括流行病学或卫生学、临床、检验等专业人员）对不明原因疾病进行初步核实，核实内容主要包括：（1）病例的临床特征、诊断、治疗方法和效果；（2）发病经过和特点：发病数、死亡数及三间分布等；（3）样本采集种类、方式、时间及保存、运输方法等；（4）实验室检测方法、仪器、试剂、质控和结果；（5）危及人群的范围和大小；（6）不明原因疾病性质的初步判断及其依据；（7）目前采取的措施和效果；（8）目前的防治需求。5.1.2判断根据核实结果进行综合分析，初步判断群体性不明原因疾病是否存在，若确认疫情存在，应对群体性不明原因疾病的性质、规模、种类、严重程度、高危人群、发展阶段和趋势进行初步判断，并制定初步的调查方案91、和控制措施。5.2病例调查及分析5.2.1病例搜索根据病例定义的内容，在一定的时间、范围内搜索类似病例并开展个案调查、入户调查和社区调查。设计调查表，培训调查人员，统一调查内容和方法。调查表参照附录24。5.2.2初步分析统计病例的发病数、死亡数、病死率、病程等指标，描述病例的三间分布及特征，进行关联性分析。5.3提出病因假设5.3.1从临床、流行病学基本资料入手，寻找病因线索根据病例的临床表现、病情进展情况、严重程度、病程变化，先按感染性与非感染性两类查找病因线索，然后逐步细化。根据患者的临床症状、体征、常规实验室检测结果、临床治疗及转归和初步的流行病学资料进行分析，判定疾病主要影响的器官、92、病原种类，影响流行的环节等，做出初步诊断。分析思路：首先考虑常见病、多发病，再考虑少见病、罕见病，最后考虑新出现的疾病。如果初步判定是化学中毒，首先考虑常见的毒物，再考虑少见毒物（见附录5）。（1）根据临床表现（发热、咳嗽、腹泻、皮疹等）、病情进展、常规检验结果，以及基本的流行病学调查（个人史、家族史、职业暴露史等），初步判定是感染性疾病还是非感染性疾病；如果为感染性疾病，需考虑是否具有传染性。若判定为感染性疾病可能性大，可根据患者的症状、体征、实验室检测结果，以及试验性治疗效果，判定是细菌性、病毒性，还是其他病原微生物的感染。根据临床主要特征提出病因假设。（2）如考虑为非感染性疾病，需先判定93、是否中毒，再考虑是否心因性、过敏性、放射性（辐射）或其他的原因引起的疾病。结合进食史、职业暴露史、临床症状和体征、发病过程等，判定是否中毒，以及可能引起的中毒物（见附表2）。结合患者的临床表现、周围人群特征等，判定是否心因性疾病。结合进食史、用药史、生活或职业暴露史、临床症状和体征、发病过程等，判定是否是过敏性疾病（如药物疹等）。结合生活或职业暴露史、临床症状和体征、发病过程等，判定是否辐射病。5.3.2从流行病学特征入手，建立病因假设（1）掌握背景资料：现场环境、当地生活习惯、方式、嗜好、当地动物发病情况以及其他可能影响疾病发生、发展、变化的因素。（2）归纳疾病分布特征，形成病因假设：通过三94、间分布，提出病因假设，包括致病因子、危险因素及其来源、传播方式（或载体）、高危人群等。提出可能的病因假设，可以不止1个假设，适宜的病因假设包括导致暴发、流行的疾病、传染源及传播途径、传播方式、高危人群，提出病因假设后，在验证假设的同时，应尽快实施有针对性的预防和控制措施。5.4验证病因5.4.1流行病学病因验证：根据病因假设，通过病例-对照研究、队列研究等分析性流行病学方法进行假设验证。在进行病因推断时，应注意以下原则：（1）根据患者暴露在可疑因素中的时间关系，确定暴露因素与疾病联系的时间先后顺序。（2）如果可疑因素可按剂量进行分级，了解该疾病病情的严重程度与某种暴露因素的数量间的关系。（3）95、根据疾病地区、时间分布特征，分析疾病病因分布与疾病的地区、时间分布关系。（4）观察不同的人群、不同的地区和不同的时间，判定暴露因素与疾病可重复性联系。（5）根据所掌握的生物医学等现代科学知识，合理地解释暴露与疾病的因果关系。（6）观察暴露因素与疾病的关系，判定是否存在着一对一的关系，或其他关系。（7）观察可疑致病因素的变化（增加、减少或去除）和疾病发生率变化（升高或下降）关系，进一步确定暴露因素与疾病的因果联系。5.4.2实验室证据：收集样本（血、咽拭子、痰、大便、尿、脑脊液、尸解组织等），通过实验室检测验证假设。5.4.3干预（控制）措施效果评价：针对病原学病因假设进行临床试验性治疗；根据流96、行病学病因假设，提出初步的控制措施，包括消除传染源或污染源、减少暴露或防止进一步暴露、保护易感或高危人群。通过对所采取的初步干预（控制）措施的效果评价也可验证病因假设，并为进一步改进和完善控制措施提供依据。5.4.4如果通过验证假设无法成立，则必须重新考虑或修订假设，根据新的线索制定新的方案，有的群体性不明原因疾病可能需要反复多次的验证，方能找到明确原因。5.5判断和预测综合分析调查结果，对群体性不明原因疾病的病因、目前所处阶段、影响范围、病人救治和干预（控制）措施的效果等方面进行描述和分析，得出初步结论，同时对病人的预后、群体性不明原因疾病发展趋势及其影响进行分析和预测，并对下一步工作提出建97、议。6现场控制措施应急处置中的预防控制措施需要根据疾病的传染源或危害源、传播或危害途径以及疾病的特征来确定。不明原因疾病的诊断需要在调查过程中逐渐明确疾病发生的原因。因此，在采取控制措施上，需要根据疾病的性质，决定应该采取的控制策略和措施，并随着调查的深入，不断修正、补充和完善控制策略与措施，遵循边控制、边调查、边完善的原则，力求最大限度的降低不明原因疾病的危害。6.1无传染性的不明原因疾病（1）积极救治病人，减少死亡（详见附录6）。（2）对共同暴露者进行医学观察，一旦发现符合本次事件病例定义的病人，立即开展临床救治。（3）移除可疑致病源。如怀疑为食物中毒，应立即封存可疑食物和制作原料，职业中98、毒应立即关闭作业场所，怀疑为过敏性、放射性的，应立即采取措施移除或隔开可疑的过敏原、放射源。（4）尽快疏散可能继续受致病源威胁的群众。（5）在对易感者采取有针对性保护措施时，应优先考虑高危人群。（6）开展健康教育，提高居民自我保护意识，群策群力、群防群控。6.2有传染性的不明原因疾病（1）现场处置人员进入疫区时，应采取保护性预防措施。（2）隔离治疗患者。根据疾病的分类，按照呼吸道传染病、肠道传染病、虫媒传染病隔离病房要求，对病人进行隔离治疗。重症病人立即就地治疗，症状好转后转送隔离医院。病人在转运中要注意采取有效的防护措施。治疗前注意采集有关标本。出院标准由卫生行政部门组织流行病学、临床医学、99、实验室技术等多方面的专家共同制定，患者达到出院标准方可出院。（3）如果有暴发或者扩散的可能，符合封锁标准的，要向当地政府提出封锁建议，封锁的范围根据流行病学调查结果来确定。发生在学校、工厂等人群密集区域的，如有必要应建议停课、停工、停业。（4）对病人家属和密切接触者进行医学观察，观察期限根据流行病学调查的潜伏期和最后接触日期决定。（5）严格实施消毒，按照中华人民共和国传染病防治法要求处理人、畜尸体，并按照传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定开展尸检并采集相关样本。（6）对可能被污染的物品、场所、环境、动植物等进行消毒、杀虫、灭鼠等卫生学处理。疫区内重点部位要开展经常性消毒。（7）疫区内家100、禽、家畜应实行圈养。如有必要，报经当地政府同意后，对可能染疫的野生动物、家禽家畜进行控制或捕杀。（8）开展健康教育，提高居民自我保护意识，做到群防群治。（9）现场处理结束时要对疫源地进行终末消毒，妥善处理医疗废物和临时隔离点的物品。根据对控制措施效果评价，以及疾病原因的进一步调查结果，及时改进、补充和完善各项控制措施。一旦明确病因，即按照相关疾病的处置规范开展工作，暂时无规范的，应尽快组织人员制定。7样本采集和实验室检测7.1感染性疾病标本：标本采集应依据疾病的不同进程，进行多部位、多频次采集标本，对病死患者要求进行尸体解剖。所有的标本采集工作应遵循无菌操作的原则。标本采集及运输时应严格按照相101、关生物安全规定进行（见附表3）。7.1.1标本种类（1）血标本。血清：需采集多份血清标本。至少于急性期（发病7天内或发现时、最好是在使用抗生素之前）、中期（发病后第1014天）、恢复期（发病后2250天）分别采集外周静脉血各56ml，分离后的血清分装于3个塑料螺口血清管中，如需要可收集血块标本。抗凝血：于急性期（发病3天内或发现时、最好是在使用抗生素之前）采集10ml全血，分装于3个塑料螺口试管中，抗凝剂不能够使用肝素，推荐使用枸橼酸盐。其它血标本：根据实验室检测的需要可以采集其它血标本，如血涂片等。（2）呼吸道标本。上呼吸道标本：包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、痰液。下呼吸道标本：包102、括呼吸道抽取物、支气管灌洗液、胸水、肺组织活检标本。呼吸道标本应于发病早期即开始采集，根据病程决定采集的频次，采好的标本分装于3个螺口塑料试管中。（3）消化道标本。包括患者的呕吐物、粪便和肛拭子，应于发病早期即开始采集，根据病程决定采集的频次，采好的标本分装于3个螺口塑料试管中。（4）尿液。尿液采集中段尿，一般于发病早期采集，根据疾病的发展也可以进行多次采集，采集好的标本分装于3个螺口塑料试管中，取尿液或者沉淀物进行检测。（5）其它人体标本。包括脑脊液、疱疹液、淋巴结穿刺液、溃破组织、皮肤焦痂等。采集好的标本分装于3个螺口塑料试管中。（6）尸体解剖。对所有群体性不明原因疾病的死亡病例都应由当地103、卫生行政部门出面积极争取尸体解剖，尽可能采集死亡病例的所有组织器官，如果无法采集所有组织，则应根据疾病的临床表现，采集与疾病有关的重点组织器官标本（如肺、肝穿刺），以助病因诊断和临床救治。对于可能具有传染性的疾病，尸解时应根据可能的传播途径采取严格的防护措施。做病原学研究的组织标本采集得越早越好，疑似病毒性疾病的标本采集时间最好不超过死后6小时，疑似细菌性疾病不超过6小时，病理检查的标本不超过24小时。如果采样的时间和条件合适，应同种组织每一部位至少采集3份标本，1份用于病原学研究（无菌采集），1份用于病理学研究（固定于福尔马林中），1份用于电镜检查（固定于电镜标本保存液中）。重要的组织器官应104、多部位同时采集标本。（7）媒介和动物标本。在调查中如果怀疑所发生的不明原因疾病是虫媒传染病或动物源性传染病的，应同时采集相关媒介和动物标本。7.1.2标本保存血清可在4存放3天、-20以下长期保存。用于病毒等病原分离和核酸检测的标本应尽快进行检测，24小时内能检测的标本可置于4保存，24小时内无法检测的标本则应置于-70或以下保存。用于细菌等病原分离和核酸检测的标本一般4保存，检测一些特殊的病原体标本需要特殊条件保存标本。标本运送期间应避免反复冻融。7.1.3标本运送 群体性不明原因标本的运送要严格做到生物安全。依据病因分析的病原体分类，如果为高致病性病原微生物，应严格按照病原微生物实验室生物105、安全管理条例（国务院424号令）和可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定（中华人民共和国卫生部第45号令）等有关规定执行。7.2非感染性疾病7.2.1食物中毒 在用药前采集病人的血液、尿液、呕吐物、粪便，以及剩余食物、食物原料、餐具、死者的胃、肠内容物等。尸体解剖：重点采集肝、胃、肠、肾、心等。7.2.2职业中毒采集中毒者的血液、尿液，以及空气、水、土壤等环境标本。尸体解剖：采集标本应根据毒物入侵途径和主要受损部位等，采集血液、肝、肾、骨等。7.3实验室检测（1）感染性疾病：一般进行抗体检测、抗原检测、核酸检测、病原分离、形态学检测等检测项目，依据病原体的特殊性可以开展一些106、特殊的检测项目。（2）非感染性疾病：依据病因分析的要求开展相应的检测项目。8防护措施8.1防护原则在群体性不明原因疾病的处置早期，需要根据疾病的临床特点、流行病学特征以及实验室检测结果，鉴别有无传染性、确定危害程度和范围等，对可能的原因进行判断，以便采取相应的防护措施。对于原因尚难判断的情况，应该由现场的疾控专家根据其可能的危害水平，决定防护等级。 一般来说，在群体性不明原因疾病的处置初期，如危害因素不明或其浓度、存在方式不详，应按照类似事件最严重性质的要求进行防护。防护服应为衣裤连体，具有高效的液体阻隔（防化学物）性能、过滤效率高、防静电性能好等。一旦明确病原学，应按相应的防护级别进行防护。107、8.2防护服的分类防护服由上衣、裤、帽等组成，按其防护性能可分为四级：（1）A级防护：能对周围环境中的气体与液体提供最完善保护。（2）B级防护：适用于环境中的有毒气体（或蒸汽）或其他物质对皮肤危害不严重时。（3）C级防护：适用于低浓度污染环境或现场支持作业区域。（4）D级防护：适用于现场支持性作业人员。8.2.1疑似传染病疫情现场和患者救治中的应急处置防护（1）配备符合中华人民共和国国家标准医用一次性防护服技术要求（GB19082-2003）要求的防护服，且应满足穿着舒适、对颗粒物有一定隔离效率，符合防水性、透湿量、抗静电性、阻燃性等方面的要求。（2）配备达到N95标准的口罩。（3）工作中可能108、接触各种危害因素的现场调查处理人员、实验室工作人员、医院传染科医护人员等，必须采取眼部保护措施，戴防护眼镜，双层橡胶手套，防护鞋靴。8.2.2疑似放射性尘埃导致疾病的应急处置防护 多数情况下使用一次性医用防护服即可，也可选用其他防护服。防护服应穿着舒适、对颗粒物有一定的隔离效率，表面光滑、皱褶少，具有较高的防水性、透湿量、抗静电性和阻燃性。根据放射性污染源的种类和存在方式以及污染浓度，对各种防护服的防护参数有不同的具体要求。此类防护服要求帽子、上衣和裤子联体，袖口和裤脚口应采用弹性收口。如群体性不明原因疾病现场存在气割等产生的有害光线时，工作人员应配备相应功能的防护眼镜或面盾。8.2.3疑似化109、学物泄漏和中毒导致疾病的应急处置防护根据可能的毒源类型和环境状况，选用不同的防护装备。化学物泄露和化学中毒事件将现场分成热区、温区或冷区。不同区域所需的防护各异，一个区域内使用的防护服不适合在另一区域内使用。在对生命及健康可能有即刻危险的环境（即在30分钟内可对人体产生不可修复或不可逆转损害的区域）以及到发生化学事故的中心地带参加救援的人员（或其他进入此区域的人员），均需按A级（窒息性或刺激性气态毒物等）或B级（非挥发性有毒固体或液体）防护要求。9事件终止及评估9.1应急反应的终止群体性不明原因疾病事件应急反应的终止需符合以下条件：群体性不明原因疾病事件隐患或相关危险因素消除，经过一段时间后无110、新的病例出现。特别重大群体性不明原因疾病事件由国务院卫生行政部门组织有关专家进行分析论证，提出终止应急反应的建议，报国务院或全国群体性不明原因疾病事件应急指挥部批准后实施。特别重大以下群体性不明原因疾病事件由地方各级人民政府卫生行政部门组织专家进行分析论证，提出终止应急反应的建议，报本级人民政府批准后实施，并向上一级人民政府卫生行政部门报告。 上级人民政府卫生行政部门，根据下级人民政府卫生行政部门的请求，及时组织专家对群体性不明原因疾病事件应急反应终止的分析论证提供技术指导和支持。9.2事后评估9.2.1评估资料的收集首先要有完善的群体性不明原因疾病暴发调查的程序和完整的工作记录，并及时将调查111、所得的资料进行整理归档，包括：报告记录；应急处置机构组织形式及成员单位名单；调查处理方案；调查及检验、诊断记录和结果材料；控制措施及效果评价材料；总结及其它调查结案材料等。 9.2.2评估的内容应急处置综合评估，包括事件概况、现场调查处理概况、患者救治概况、所采取的措施、效果评价和社会心理评估等，总结经验、发现调查中存在的不足，提高以后类似事件的应急处置能力，并为指导其他地区开展类似防制工作提供有益的经验。10保障10.1技术保障10.1.1群体性不明原因疾病专家组各级卫生行政部门应成立群体性不明原因疾病专家组，成员由流行病学、传染病、呼吸道疾病、食品卫生、职业卫生、病原学检验和媒介生物学、行112、政管理学等方面的专家组成。 10.1.2应急处置的医疗卫生队伍各级卫生行政部门均应建立相应的群体性不明原因疾病应急处置医疗卫生队伍，队伍由疾病预防控制、医疗、卫生监督、检验等专业技术人员组成。10.1.3医疗救治网络针对可能发生的不同类别群体性不明原因疾病，指定不同的医疗机构进行救治。医疗救治网络各组成部分之间建立有效的横向、纵向信息连接，实现信息共享。10.2后勤保障10.2.1物资储备各级卫生行政部门，建立处置群体性不明原因疾病的医药器械应急物资储备。物资储备种类包括药品、疫苗、医疗器械、快速检验检测技术和试剂、传染源隔离、卫生防护用品等应急物资和设施。10.2.2经费保障各级卫生行政部门要合理安排处置群体性不明原因疾病所需资金，保证医疗救治和应急处理工作的开展。