1、附件 5编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表建设单位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填表须知1 编号说明， FJYSBA-XXXX-XX-XXXX-XXXXX(竣工验收备案简称-区号-区县标识-年份-序号)， 例如FJYSBA-0591-MH-2012-00075表示 2012 年福州市闽侯县办理的第 75 份竣工验收备案。 区县标识的代码为两个拼音首字母，由各设区市确定。2本表一式二份，备案机关、建设单位各执一份。3办理时限：三个工作日。建设单位联系人电话建设单位地址工程名称工程地点合同开工日期合同竣工日期合2、同价格（万元）栋数建筑面积（m2）或市政长度（m）地上层数地下层数工程类型住宅工程公共建筑工业建筑道路工程桥涵工程其它结构类型按材料分：钢筋混凝土结构 钢结构砖混结构其它按传力分：框架 剪力墙 框剪框筒筒体其它施工许可证编号施工单位勘察单位设计单位监理单位工程质量安全监督机构序序号号要件要件是否齐备是否齐备1施工许可证是否2施工图审查合格书是否3勘察单位出具的工程竣工验收质量合格文件是否4设计单位出具的工程竣工验收质量合格文件是否5监理单位出具的工程竣工验收质量合格文件是否6施工单位出具的工程竣工验收质量合格文件是否7规划认可文件或准许使用文件是否8环保认可文件或准许使用文件是否9人防认可文件3、或准许使用文件是否10公安消防出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程竣工验收合格的证明文件是否11城建档案认可文件是否12结构安全和重要使用功能检验资料（仅市政基础设施工程提交）是否13施工单位签署的质量保修书是否14住宅质量保证书 （住宅工程）是否15住宅使用说明书 （住宅工程）是否16住宅分户验收汇总记录（住宅工程）是否17施工单位出具的建设单位已按合同约定支付工程款无拖欠的证明材料是否18工程质量监督报告（质量监督机构提供）是否19验收人员签署的工程竣工验收报告原始文件（建设单位提供）是否建设单位意见上述表内容已审核，备案材料真实有效、齐备，现申请办理竣工验收备案。法定代表人：单位（盖章）年月日备案机关意见经办人：审查人：备案机关（盖章）年月日涩意邦荒器昂掖民俐肃美肝谬屈旅抑适名迫墓担不托吻骇与兢患悦袱咕猿菜热逃箕萌磐壶锡贡唐猫港冻渤竿邦打够永隋硝鉴庙饼榷笑妊厅裹貉漏稀冷酒送初