1、医院经营项目各职能科室管理工作制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、党群系统管理工作制度（一）党支部工作制度“三会一课”制度，支部大会每季度召开一次，支部委员会工作会议每月召开一次，党小组每月活动l2次，每年上l2次党课。民主生活会制度。支部委员会的民主生活会每年召开l2次，积极开展批评和自我批评，交流思想，改进工作。民主评议党员制度。民主评议党员是从严治党、教育党员，提高党员素质的一项重要措施，是对党员进行教育，管理和监督的有效方法。民主评议党员一般每年进行一次。联系群众制度。为密切党群关系，党支部要建立联系群2、众制度，如召开群众座谈会，上门访问，党员分工联系群众等等，听取和征求群众对党组织工作的意见和建议。请示汇报制度。党支部在自己职权范围内的工作应独立自主地解决，遇到重大问题，必须向党委报告；同时，党支部必须定期向党组织和党员报告工作。保密工作制度。党支部要重视保密工作，并指定专人分管保密工作，对党内文件、档案以及各种机密材料，要妥善保管，定期检查、清理。（二）党小组会议制度党小组会是党小组活动的主要形式之一, 也是党员组织生活的重要组成部分。党小组一般每月12次，定期召开。如支部有特殊任务，党小组会的次数也可增加，或推迟召开。（三）工会委员会工作制度1、会议制度每季度召开l2次工会委员会会议，学3、习党的路线、方针、政策和工会基本知识，不断提高工会干部的政策水平和管理能力。每年召开12次职工大会或职工代表大会，审议院长工作报告。长远规划、工会财务管理，职工福利以及需要职代会讨论的重大问题。每年召开l2次会员代表或工会小组长会议。报告阶段性的工会工作成绩、存在问题、经费开支情况及今后工作意见。 每年组织12次工会小组长以上的工会干部，学习有关工会工作的业务知识。2、工会组织制度 建立和完善会员会籍管理，及时办理会员迁入（迁出）的组织手续，做到档案齐全，资料完备。加强“职工之家”及工会组织建设，其中职工入会率达100，工会积极分子人数占会员人数 25以上。依法上交工会会员费。工会委员会由会员4、大会或会员代表大会民主选举产生。工会委员（含职代会）由会员代表大会选举产生，实行常任制，任期一般35年，特殊情况可提前换届选举。工会委员会应向上级工会和会员代表大会负责并报告工作，接受其监督。工会会员大会或代表大会有权撤换或者罢免其所选举的代表或者其监督。协助开展以安全生产、提合理化建议、创优质服务、立足岗位作贡献为主要内容的劳动竞赛活动。做到年初有计划、年终有总结评比。建立和健全女职工委员会和女职工小组，开展好各项活动、组织女职工学文化、学业务、提高女职工的整体素质。培养“四自”“四有”新人。3、工会职代会的主要任务认真传达、贯彻、落实上级工会和院党政领导班子会议的精神、决定，协助做好职工思5、想教育和职业道德、爱国主义、社会主义、集体主义教育、民主、法制、纪律教育以及科学文化、技术教育，提高职工的思想道德和科学文化水平及业务素质，使职工成为有理想、有道德、有文化、有纪律的劳动者。积极组织和参与形式多样的文体活动，以提高职工的整体素质，丰富职工群众的文化生活。密切联系职工群众，听取和反映职工的意见和要求，关心职工的生活，帮助职工解决困难，全心全意为职工服务。组织职工开展社会主义劳动竞赛，开展群众性的合理化建议。技术革新和技术协作等活动，提高经济效益和社会效益。认真做好计划生育的宣传、教育工作。（四）团委（团支部）工作制度1、各级团组织和广大团员进一步增强党的观念，坚决拥护、自觉接受党6、的领导，认真学习和贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上与党中央保持一致，为安定团结和医院的改革与发展发挥助手作用。2、积极开展团员意识、爱国主义、社会主义、集体主义和职业道德、法制教育及艰苦奋斗、立志成才的思想教育，增强自身的责任感和光荣感， 树立正确的人生观、价值观、世界观。3、团委（团支部）工作会每季度召开12次，必要时召开扩大会议，团委会由团委书记主待召开（团支部会由各支部书记主持召开）。4、团委会由团员大会或代表大会选举产生，每届任期23年；团支部委员会由团员大会选举产生，每届任期l2年，特殊情况可提前召开。5、团委委员要深入一个支部和“青年文明号”，经常参加他们的活动，帮助7、和支持支部工作，提高团员骨干的思想政治水平和工作能力。6、建立健全各种文件、 资料传阅归档制度，团委委员每月总值班 l2 次。7、根据青年特点，采用请进来、走出去、立足院内、立足行业等各种方式，有计划、有重点地组织报告会、演讲比赛、专题讲座、兴趣小组、体育竞赛、参观联谊等，丰富文化娱乐生活。8、定期公布团费的收缴和开支情况，禁止公款消费。9、认真做好优秀团员青年推荐入党工作，以及发展新团员工作。10、每年开展一次“先进团支部”、“优秀团干、团员” 及 “青年文明号”、“岗位能手”的评选表彰活动。11、健全团内“三会一课”制度，每季度召开 12 次团委会，每年召开12 次团委民主生活会，学习文件8、，研究团的工作；每季度召开 12 次团委和团支部联席会议，总结工作，布置计划。12、各团支部每月召开 12 次团支委或团小组长会议，交流思想，听取团员同志的意见和建议。（五）、女职工委员会制度1、每年召开12次院女工委员和女工小组长会议，传达上级有关方针、策、决议，研讨新形势下女职工工作的新特色、新问题以及对策，总结上年度工作，布置下年度工作。2、每季度组织开展一次富有女职工特点、为女职工所喜爱和欢迎的文娱育活动，组织弘扬“四自”精神为主题的演讲比赛活动。3、每年组织12次女工干部培训学习，提高女工干部的参政议政水平和女工干部的工作能力。4、积极开展优质服务为主题的“巾帼建功”劳动竞赛活动，每9、两年一次评并表彰“巾帼建功”先进集体和个人，并开展“文明户”的评选表彰活动。5、认真履行“维权”职能，认真维护女职工的合法权益和特殊权益，解决职工的特殊困难，为女职工办实事、办好事。6、认真做好安全生产、劳动保护的执行及检查监督，同时抓好女职工的“五期”保护工作，并积极开展计划生育工作的宣传教育工作。二、行政系统管理工作制度 （一）思想政治工作及医德医风教育制度1、建立深圳市XX新区XX医院医德医风教育管理体系。 制定五年计划及年度实施方案（包括奖罚措施）。2、将医德医风教育纳入医院工作的重要议事日程， 纳入院、科目标责任制合约。3、以科室为单位，利用政治学习日， 党、团活动日， 学习上级指示10、，学习医务人员医德规范，进行爱国主义、社会主义、集体主义教育，职业道德教育和法制教育，并有学习记录。4、各科室悬挂医务人员医德规范并编制医德规范手册，发至人手一册。5、每年进行一次岗前教育，将医德医风学习成绩及个人医德考核结果列入医德档案，作为个人聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。6、定期举办以医德医风为主要内容的党员学习、中层干部学习班以及思想政治工作经验交流会或研讨会。7、以工会、共青团、女工委、护理部为主体，积极开展多种形式的医德医风教育和开展文明用语演示比赛，寓教于乐。8、医德医风教育与自我教育、社会评价和科室考核相结合。9、鼓励医务人员向白求恩同志学习，大力开展岗位学雷锋11、做好事活动。对医德考核优秀者， 给予表扬和鼓励； 对医德考核成绩差者， 应进行批评教育，并按医德医风奖惩规定给予经济处罚。附：医务人员医德规范：（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。（二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、 性别、 职业、 地位 。财产状况，都应一视同仁。（三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。（四）廉洁奉公。自觉尊纪守法，不以医谋私。（五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人稳私与秘密。（六）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更12、新知识，提高技术水平。（二）党员、干部、职工政治学习制度1、学习的方法： 自学与辅导相结合。2、学习时间：（1）党员每星期五下午为政治学习时间，也是组织生活时间（ 三会一 课）。（2）干部、职工每周三下午5点，组织学习2030分钟。3、学习内容和要求：（1）学习马克思主义基本理论；学习邓小平理论; 学习党的路线、方针、政策；学习上级文件以及我院医德规范细则。同时开展爱国主义、社会主义、集体主义教育和职业道德教育及法律法规教育。（2）学习做到有计划、有考勤、有记录。（3）政治学习工作均纳入院、科合约的内容。（4）实习生一律参加所在科室和单位的政治学习。（三）深圳市XX新区XX医院文明行医若干规定13、1、坚待社会主义办院方向，救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。2、树立良好的医德医风及全心全意为人民健康服务的思想，尊重病人的人格和权利，对待病人不分民族、性别、职业、贫富，做到一视同仁。3、文明行医，礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心 和体贴病人。4、廉洁行医，不以权谋私，不以职务工作之便收受和索取病人及亲属的红包、物品、回扣费、吃请等，对无法拒收的红包（物品）回扣费，应及时上交院医风办，数额较大的可到住院处替该患者交住院按金（替交的患者按金收据应将复印件上交医风办，以便查证）。5、严禁医患之间争吵，对无理取闹的病人，要做到骂不还口，打不14、还手，及时上报，妥善处理。6、不准利用医生职权，开具大处方、人情方或冒名开药，对病人无理要求的转抄方，应做好解释工作。7、实行首诊医生负责制，对需紧急抢救的危重病人一律实行先救治，不准强调先挂号，先收费，先交押金等手续而延误时机。需要手术治疗的患者，要立即进行手术，对不宜搬动的危重病人，应就地组织抢救。8、实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。9、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。10、向白求恩同志学习，向雷锋同志学习，为病员群众办好事，办实事，为医院的两个文明建设，作出更大的贡献。（四）医德医风“十一不准”规定1、不准以任何方式或手段向病人及家属索、拿、收受15、“红包”、“回扣”礼物请吃，对无法拒收的“红包”、“回扣”（物品）应及时上交院医风办。2、不准在购销药品、医疗器械设备、卫生材料、建筑装饰材料、生活用品等活动和各种修建工程业务来往中， 收取回扣、 提成、酬谢费等名目的费用。如有上述费用，属转账方式的由计财科直接建帐，现金应上交医风办，由医风办统一上交计财科建帐，严禁科室私分或个人占为己有。3、不准推诿病人，对需紧急抢救的危重病人一律实行先救治，不准强调先挂号，先收费、先交押金等手续而延误抢救时机。需要手术治疗的要立即进行手术，对不宜搬运的危重病人，应就地组织抢救。4、不准利用医疗保险、劳保医疗的关系，滥开大处方，滥出各种医疗证明。5、不准利用16、工作之便，向病人或陪人推销卫生材料、药品、器械、保健食品和生活用品，或搞个人业余有偿兼职或从事第二职业。6、不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成。7、不准设小金库，一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法。8、不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗等收取回扣或提成。9、不准在规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目或提高标准加收费用。10、不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。11、不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。（五）医德医风建设考评制度1、每月20号向17、病员散发征求意见书。2、每月28号开启病员意见箱及投诉信箱。3、每月28号检查医德医风建设情况。4、不准收受病者及群众的“红包”“回扣”（酬谢费），对无法拒收的“红包”“回扣”，应上交院医风办。5、建立医德档案，开展医德评价，考核结果，记录存档，作为应聘。提薪、晋升及评选先进工作者的首要条件。6、按院、科合约任务的各种要求，组织半年考核，年终总评，并实行以分计发绩效工资。7、医德考评，按照卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法的标准进行考评。对医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励，对医德考核成绩差者，应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应依上报执法机关。（六）医德医风奖18、惩规定1、严格处罚违反有悖医德规范的行为者对于违反医德规范，涉及行政法规，损害病人健康和利益，损害医院荣誉者，应根据情况由医院或主管机关对有关人员给予行政处分。对没有构成行政处分的一律实行经济处罚。（1）凡出现“冷、硬、顶、推”和不使用以“请”字头为主的文明用语者，受到病人或家属投诉，并造成不良后果者，除扣发1-3个月的绩效工资外还责令写出书面检讨，限期改正。（2）工作人员之间、工作人员与病人之间出现争吵、打架者, 经查实, 扣发1-3个月绩效工资，并对打架斗殴者从严惩处。（3）凡收受病人“红包”、礼物者，经查实, 属接受病人红包（物品）或吃请（包括回扣费、酬谢费、 馈赠），造成投诉者，除如数19、退还外，扣发3-6个月绩效工资，取消晋升职称资格一年或低聘技术职务一年；属索取或勒索病人钱物造成投诉者，除责令如数退还外，以一罚十，取消晋升职称资格两年或低聘技术职务两年，情节严重的，按贪污贿赂有关规定处理。（4）任何科室或个人不得随意划价，随意提高或自定医疗收费项目及检查项目的标准，如造成投诉者，经查实，扣一个月绩效工资。（5）坚持后勤查房制度，树立为病人服务，为职工生活服务，为临床第一线服务的思想。坚持下收、下送、下修，及时解决医疗第一线的需要。如造成科室投诉，贻误医疗造成不良后果者，经查实追究当事人责任，并扣发 1 3个月绩效工资，情节严重者给予纪律处分。（6）违反医德规范，经考核评定为20、“医德欠佳”者，扣发 l 3 个月绩效工资及年终绩效工资，必要时给予行政处分；考核评定为“医德缺欠”者，扣发全年绩效工资包括年终奖），必要时给予记过、降级、降职或撤职处分。考核评定为“医德劣”者，给予记大过、降职、降级或开除出院的处分，其中开除出院、留院试用或留党察看期间不发放绩效工资及一切补贴。（7）对违反医德规范触及法律，构成犯罪的由司法机关依法处理。 2、表彰与奖励 在医德医风建设活动中，认真开展立功创先劳动竞赛，认真总结在医疗活动中，不计报酬、辛勤工作、全心全意为患者服务的有功人员，给予精神和物质奖励。（1） 医院职工因职业道德高尚，受到病人及单位书面以及报刊、电台、电视台专题表扬或群21、众赠送锦旗、镜匾者,给科室综合目标管理分数每次加1分。（2）大力表彰在岗位上拒收红包的好人好事。（3）在医疗、护理、行政工勤工作中， 受到病人或其亲属无理刁难、污辱或打骂而能顾全大局正确对待者，或能采取适当方法避免矛盾激化者，经查证，给予100元至1000元奖励（4）凡在医疗器械、药品、总务等各种物品采购中, 在基建承包或招标及合资、合作建立医疗机构等各种往来活动中，收到各种让利费、回扣、酬谢、红包等，能自觉按有关规定如数上交医风办者给予表彰；对被检举揭发不交者，经查实，上交主管部门处理。对检举人给予精神和物质的奖励，并且院方负责保护检举人的利益。（5）、思想政治工作与医德医风建设工作纳入院科22、合约之中，实行半年考核，年终总评，并以分计发绩效工资。（七）上交、拒收红包、回扣登记制度1、医务工作者在医疗中，不得以任何方式收受患者（群众）的红包、回扣，对无法拒收的红包、回扣及酬谢费等，一律上交院医风办，月未由医风办统一上交院财务科，作为业务收入。2、各科室对拒收患者群众的红包。回扣数额，应予登记，由科主任或护士长收集，月末上报院医风办。3、对无法拒收的红包，亦可直接交住院收费处，作为病人的住院押金，但要将住院押金单复印件上交院医风办，以便查证。4、对无法拒收的红包、回扣隐瞒不上交院医风办，造成病人投诉者，一经查实，按院医德规范奖惩规定处理，如构成犯罪行为，上交执法机关处理。（八）请示报告23、制度遇有下列情况，有关科室人员必须及时向院领导或有关负责人请示报告：1、严重工伤、重大交通事故或涉及法律纠纷的病例及大批中毒、甲类传染病等必须动员全院力量抢救病员时。2、凡重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。3、紧急手术而病员亲属或单位领导不在时。4、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材、剧毒药品等。5、收治涉外或及有法律和政治问题、有自杀迹象的病员时。6、病人死亡涉及法律必须做尸体解剖者。7、增补、修改医疗规章制度、技术操作常规时。8、重大经济开支报批时。9、科主任外出、休假、离开工作岗位。10、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、24、接受院外任务时。 11、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。12、重要领导、外宾及本院职工住院时应报告，以便探望。13、外宾或兄弟单位来院参观、讲学。14、本院职工外出进修、学习、参观、考察等。15、在医院内（包括住院、门诊病人、职工家属）发生失窃、纠纷（包括：吵架、打架）、中毒及其他政治、经济事故时，须及时报告值班领导。（九）会议制度1、院领导班子会议制度院领导班子会议是医院党政领导协调工作，集思广益研究安排医院工作的会议。每周召开一次（星期一），由院长主持，正副院长参加。院办公室主任列席会议并负责记录。（1）会议内容： 传达上级领导的指示、决定。 讨论批准医院建设重大决策问题。 讨论并决25、定中层领导干部人事任免、离退休、延聘、返聘等重要事宜。 通报本周医疗、护理、行政、后勤等方面的工作情况，部署下周工作。 研究目前工作中急需解决的问题。（2）会议制度：应有高度的责任心和使命感，工作中严守纪律，保守秘密，顾全大局。会议研究决定的事，应区别情况，由办公室主任负责及时传达有关部门承办，分管院领导对有关情况应负责检查。监督。2、院长办公会制度（1）院院长办公会每周召开一次（星期一下午），由正院长主持，各职能科室主任参加。院务办公室负责会议的组织准备，做好会议记录和会议签到工作。（2）会议内容： 传达上级文件指示精神。 宣布院领导班子会议决定。 听取各职能科室工作汇报并做好协调工作。 总26、结上周、部署本周的工作。3、院周会制度（1）院周会每周召开一次（星期五下午），由正、副院长主持，各科室主任、护士长、职能科室主任参加。院务办公室负责会议的组织准备，做好会议记录和会议签到工作。（2）会议内容： 传达上级文件指示精神。 宣布院领导班子会议决定。 听取有关科室工作汇报并做好协调工作。 总结本周、部署下周的工作。4、科周会制度由科主任、护士长主持，科室全体人员参加，每周召开一次（星期三）。传达上级指示，检查各项规章制度、岗位职责执行情况，总结上周、布置本周工作。5、门诊例会制度由业务副院长或门、部主任主持，门诊全体工作人员参加，每周召开一次（星期三早8:00）。总结上周门诊工作质量及27、服务态度等问题，协调科室之间的关系，布置本周工作。6、医疗质量自查通报会制度（1）每季度召开一次医疗质量通报会。（2）通报会由业务副院长主持。医务科负责会议的组织准备，做好会议记录、会议签到并及时通报到会人员情况。（3）副院长和各职能、临床、医技科室主任、护士长参加。（4）主要通报医院一个季度以来医疗质量情况，研究和解决医疗质量方面存在的问题。（5）医务科要对会议通报问题提出整改意见并发出整改通知书。7、医务例会制度（1）原则上每两周召开一次。（2）由院长或业务副院长主持。医务科负责会议的组织准备，做好会议记录和会议签到工作。（3）有关职能科室及各临床、医技科室负责人参加。（4）主要传达上级有28、关医政工作方面的指示，研究、通报和协调医疗、护理工作中存在的问题。8、晨会制度由科主任、护士长或指定负责人主持，当班科室人员参加, 每日早8:00 召开（约15分钟）。 主要进行交接班工作， 听取夜班工作汇报， 布置当日工作，解决医疗、护理及管理中存在的主要问题。9、工休座谈会制度由病房护士长主持，每月召开一次。听取并征求住院病员及家属意见，增强团结，改进工作。10、职工大会制度由院长、副院长主待，每季或半年召开一次。传达上级重要指示，总结部署下一步的工作，进行思想动员等。11、职工代表大会制度（1）建立职工代表大会制度，以加强医院的民主管理和监督， 维护职工的合法权益。（2）在党委的领导下，29、遵照党的路线、方针、政策和国家的法令以及工会工作条例行使职权。（3）职代会一般每年召开1-2次，由职代会主席团主持。会议的主要内容： 听取院长工作报告 审议医院年度工作计划， 财政预算、决议、医院改革、管理等方面的重大问题； 讨论职工福利、劳保及奖惩方案和实施办法； 检查监督医院行政管理工作，评议中层领导干部； 审议和处理职工提案等。（4）会议的准备工作由工会负责，通常应在会前三天将会议内容通报各代表。（5）职工代表大会审议和通过的有关议案，重要决议，应向全院职工传达和报告。（十）行政总值班工作制度1、各职能科室负责人及有关人员在院长领导下, 执行一线行政值班任务。 2、值班人员在非办公时间 30、（中午 11：30时至下午2：00时，下午5：30时至第二天早 8：00 时），必须在岗值班，亦可根据情况定时下科室查房。3、值班人员负责处理非办公时间的医疗、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件、电报、电传，承办电话业务。4、值班人员在接到科室报告或发现问题时，有权协调科室之间的关系，统筹医疗服务工作，以确保医疗工作的顺利进行。5、凡遇医疗方面的紧急情况, 值班人员有权直接与有关科室负责人联系，并指派参加医疗抢救和会诊人员，同时按规定逐级向院领导及卫生行政主管部门报告。6、值班期间如有特殊接待任务或重要领导来院诊治，应立即报告二线行政值班领导，并做好接待安置方面的工31、作。7、对一些重大事情或无法处理的问题，应及时向二线行政值班领导或有关院领导请示汇报。如有需要，有权调动行政用车及救护车。8、院领导参与医院二线行政值班，处理一线行政值班请示汇报的问题。9、做好值班记录及交接班工作。（十一）信访工作制度1、信访工作是医院联系群众，沟通与反馈各种信息、提高工作效率的重要渠道，因此，应认真做好这项工作。2、做好群众来信、来访的登记、接待工作。建立群众来信、来访登记接待制度，并做好来信、来访的分类、整理与回复工作。3、按照信访工作的职责权限受理群众来信来访，凡涉及医院业务、行政管理等方面的重要群众信件和来访，应及时向主管部门和院领导汇报，以便做出相应对策和处理。4、32、对上级机关或领导交办的信访问题，一般在半月内日告处理结果。到期不能及时答复的要主动说明情况。5、对信访问题的处理结论必须同来信来访人见面，对不服结论处理的，要对信访人提出的不同意见和问题逐项说明情况。6、对来信来访的结案材料要及时装订成卷，归档备查。（十二）社会监督制度1、设立投诉电话和意见箱，听取党内、外群众的意见和建议，接受群众的监督和评议，以改进工作中的不足之处。2、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。3、定期召开“工休座谈会”，听取并征求病员及家属意见。4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈，征求意见。5、实行公开制度：（1）上岗人员必须佩戴附有本人照片、姓名、编号、33、科室、职称和职务等内容的胸卡。（2）公开张贴卫生部制订的医务人员医德规范的实施办法；（3）公开主要检查、治疗、手术、住院收费项目及标准，常用药品价格和自费药品品种；（4）公开专家门诊姓名、职称、专科、出诊时间、挂号费标准等；（5）公开重大检查和手术的时间安排；（6）对出院病人出具其费用结算凭证。（十三）密切联系群众制度1、院领导应经常深入基层调查，了解情况，发现问题，及时解决。2、对困难大、问题多的科室，必要时组织现场办公，以尽快解决问题，确保医疗、科研、教学的顺利进行。3、设立“院长信箱”，经常听取党内外群众的意见和建议，接受群众的监督和评议，改进工作中的不足，有利于医院的发展。4、坚持院领34、导接待日制度：（1）时间：每月最后一周周二上午8:0011:30。（2）院领导（正、副院长）轮流值班，无特殊情况不能临时取消。（3）认真听取群众意见，对反映的问题能答复的，当面答复，不能答复的，应提交院领导班子会议研究，并将结果告知来访者。（4）院外群众和本院职工均可在接待日面见领导反映问题。 来访按先后次序及先院外、后院内接待的原则进行。（十四）计划生育管理制度1、医院成立计划生育领导小组，负责贯彻落实广东省计划生育条例 精神及各项规定，组织全院计划生育宣传教育，加强本院计划生育管理，全面实行一包“四无”，二包“三率”计生任务，院计划生育办公室处理日常计划生育方面的工作。2、 加强流动人员计35、划生育管理，凡调入我院干部职工必须符合广东省计划生育条例有关规定，经审查合格后方可正式调入。3、外聘专业技术人员、临时工办理聘用手续时，严格审核计划生育有关证件。未婚者须审核未婚证；已婚未育者须审核未育证；已婚已育者，审核独生子女证及节育证（上环证或结扎证）。凡有违反计划生育积案者或不能提交有关证件者一律不予聘用。聘期内发生计划生育违纪行为一律解聘处理。4、提倡晚婚、晚育, 按法定婚龄推迟三年以上初婚的为晚婚。本院干部、职工达晚婚年龄方有权申请结婚。另，如申请结婚双方年龄满48周岁，其中一方虽未达晚婚年龄，经本人提交书面中请，并保证婚后实行晚育者，原则上批准结婚，结婚证明由院人事科审核出据。536、见习期间及干部、职工无论是否达到晚婚年龄，均不可在见习期内申请结婚。6、干部、职工未向医院提出结婚申请，未经医院主管部门审核批准，而通过其它途径办理结婚手续，医院对其申请住房方面一律不予以考虑。因此而造成的不良后果医院将给予严肃处理。7、实行一对夫妻生育一个子女，并向计生部门办理准生证。干部、职工在生育第一胎子女后，应在产后三个月内办理独生子女证。8、为保护妇女健康，已生育一个子女的育龄妇女应根据自身情况采取节育措施，首选为宫内节育器；已生育二个以上子女的，一方应选结扎措施。计划外怀孕应当及早采取补救措施。再婚者能否再生育严格按省计划生育条例执行。9、有关计划生育奖、 惩标准及有关福利待遇参37、照 广东省计划生育条例执行。（十七）赔偿制度1、因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产损失，根据情节轻重，本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。2、凡属使用太久以及在抢救病人时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。3、遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时, 除及时向领导汇报外，应检查原因、追究责任。三、各类委员会工作制度 （一）医疗质量管理委员会工作制度1、医疗质量管理委员会是在院长领导下，全面负责医疗质量管理，由分管副院长具体组织实施。2、医疗质量管理委员会成员由分管副院长、医教科、质控科、护理部、感染科及有关负责人组成。3、负责制订、修改医疗质量管理标准38、，质量管理方案及各种质量管理奖惩办法并组织实施。4、负责建立院科二级质量管理网络，实行科主任负责制，定期对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动，并指导各科开展医疗质量管理工作。5、定期召开工作会议，研究分析本季度医疗质量动态，讨论有关问题，考核各科室质量管理效果，并将考核结果及时反馈，以便及时改进工作中的不足。6、按照有关制度的规定，坚持业务领导周查房，病历处方日查季评，医技科室质控等，所开展的医疗质量管理工作应做记录，并存档备查，具体工作由医务科、质控办、感染科、护理部负责承办。（二）药事管理委员会工作制度1、药事管理委员会由主管院长、药剂科及有关科室负责人组成。2、每季召开会议39、一次，审定本院用药计划，讨论全院基本用药品种，制（修）订本院基本用药目录和处方手册等。3、每季组织委员会成员随机抽样检查临床医师一天的用药处方，审查处方合理性，统计合格率，指导、监督临床用药。4、定期检查药品质量和毒、麻、剧、限药物的保管使用情况。5、评定新老药物的临床疗效和不良反应，审定新药购入和制剂的生产，淘汰疗效差、副作用大的药物。6、审核本院新制剂质量标准和配制操作规程， 组织开展临床药学研究及新药、新制剂的开发。7、研究医疗用药等重大问题时，应取得半数以上通过。8、药剂科负责委员会日常工作有关资料的收集、整理和存档备查。9、医药代表接待日制度我院接待医药代表日定于每星期二的下午2:040、05:00，其余时间一律不接待。接待日由两位药剂科主任共同负责接待工作。并有详细记录，再由药事委员会集体讨论。医药代表不得去临床科室推销其产品，一旦发现有促销活动，立即停止该药在我院的使用。为防止药品购销活动中的不正之风， 接待医药代表必须本着公开、公正、公平为原则评价药品。不得收受红包和礼物，一经发现将受到法纪的严肃处理。（三）医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会的组成：本委员会由业务副院长、医教科、护理部、感染控制科、质控科和部分临床、医技科室负责人组成。2、医院感染管理委员会的任务：（1）认真贯彻执行 中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国染病防治法实施细则及消毒管理办法41、的有关规定。（2）建立健全医院感染监控方案、 实施细则、效果评价、奖惩办法和登记报告制度等，定期或不定期进行检查。（3）对医务人员的消毒隔离技术操作进行定期考核、 评价并提供技术咨询。（4）、建立医院感染控制的在职教育制度， 定期对全院职工进行预防医院感染的业务培训和防治知识的宣传。（5）对新建设施提出卫生学标准的审定意见, 建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、分娩室、新生儿病室、治疗室等）保洁监控制度和措施，定期检查。（6）建立合理使用抗菌药物的管理办法。（7）发生医院感染重大事件时 应立即逐级上报，并采取果断措施。（8）定期召开会议，对有关医院感染问题进行讨论、制订对策及措施。（9）组织有42、关人员开展监控工作，做好资料的收集和建档工作，按要求及时填报有关报表。3、会议制度：（1）定期（13个月）召开一次会议，遇到紧急情况随时召开会议。（2）会议由主任委员主持，主任委员因事不能出席会议时由副主任委员主持。（3）委员会设秘书一人，由感染控制科专职人员担任，每次会议应做好记录。（4）委员会成员应加强学习，健全管理制度，经常对全院职工进行预防医院感染知识的宣传教育。（四）病案管理委员会工作制度1、研究及制定病案管理办法和病案管理工作必须实现的计划目标等。2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。3、组织各种形式的病案质量检查，每季向医疗质量管理委员会提供病历质量检查结果及必要的病历素43、材。4、负责病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。5、处理病案工作中的各种争议，包括治疗结果，诊断符合程度和病案质量级别的确定，以及在病案工作中医务人员或科室之间发生的各种争议。6、定期听取病案管理工作情况汇报，并督促、检查、指导，促进我院病案质量不断提高。（五）设备计量管理委员会工作制度1、设备计量管理委员会在院长领导下，负责审定医疗设备的采购。监督医疗设备的使用、管理和维修，保证医疗、教学、科研工作的顺利进行。2、委员会成员由分管副院长、设备科、医务科、护理部等有关负责人组成。3、根据医院的发展规划和工作计划，审查、论证各科室提出的医疗设备器械的采购计划，检查、监督贵重仪器的管理和使用情况44、。4、组织有关人员对购入的贵重仪器、设备进行验收、鉴定，并做好验收记录，发现问题应及时与有关部门联系处理。5、严格贯彻实施计量法，推广使用法定医疗器具，监督计量器具周期检查制度的落实情况。6、定期召开会议，对医疗设备进行分析，根据效益的好坏分别给予奖励或调整。（六）经济管理及医疗价格控制委员会工作制度1、加强医院经济管理和医疗收费价格管理，严格执行国家各项财经政策和物价管理政策，精打细算，讲究效益，促进医疗卫生事业的发展。2、根据医院事业发展规划，制定医院经济管理方案，按照国家财务制度的规定，认真抓好各项收费管理，严格执行费用开支范围和开支标准，分清资金渠道，合理使用资金。3、认真抓好医院经济45、管理工作，定期进行经济分析，并会同有关部门做好经济核算工作，促进社会效益和医院经济效益的提高。4、加强物价管理，增强物价管理观念。严格执行深圳市物价局和卫生局制定的医疗卫生收费标准，并对有关常用的医疗收费标准和药品价格，实行明码标价，设“物价”投诉箱和投诉电话，接受群众监督。5、定期对本单位医疗收费管理制度和医疗收费价格进行审查，并抽查部分门诊处方和住院病历，核对划价准确性，防止乱收费和多收费的现象发生。（七）医院安全管理委员会工作制度1、贯彻“预防为主，管理从严，及时打击，保障安全”的工作方针，切实做好医院的防火、防盗、防毒、防爆等工作，保障医院的安全。2、定期对医院安全保卫工作进行检查，发46、现问题及时纠正，消除隐患，确保医院的安全。3、加强易燃、易爆等危险物品的管理，积极配合公安机关，开展各类案件的侦破工作。4、广泛宣传法律知识，提高干部职工的法律意识，加强安全防范工作。（八）输血管理委员会工作制度1、在院长领导下，做好输血管理“三统一”工作。2、指导临床用血、推广使用成份血，每季度检查各科血液使用情况，保证成份血用量占总用量的70以上。3、指导血库工作，定期或不定期检查血库各项工作制度和操作规程的落实情况。做到合理用血、安全用血。4、对严重的输血反应及血源性感染疾病，应尽快作出处理意见，及时采取有效措施。5、随时了解血库血液质量及临床用血动态，负责大数量（一次输血2000ml 47、以上人）输血的审批工作。6、负责调查严重输血反应及血源发生感染疾病的调查处理。（九）爱国卫生运动委员会工作制度（1）在上级爱国卫生运动委员会的领导下，积极响应深圳市爱国卫生运动委员会的号召，并坚决执行政策和法规，坚持不懈地做好本院的环境卫生和卫生防疫等环境综合治理工作。（2）搞好医院的院容卫生、秩序和绿化美化，与上级签订“辖区门前三包”管理责任书，并监督各科室各部门“门前三包管理责任制”的落实情况。（3）分清各个部门的责任范围，实行奖罚办法，对责任制落实好的科室部门给予通报表扬，对表现突出的个人给予奖励；对责任制不落实的，视情节轻重给予警告、限期整改和通报批评，对责任人作一定的处罚。（4）每季48、召开一次委员会工作会议，发现问题及时整改；每半年对全院环境卫生进行一次大检查, 以评分的形式登记在案； 每年年终进行大检查大评比，奖励先进鞭策后进，保证各科室“门前三包”落实到位。（5）组建相应的保洁、维修。管理队伍， 按照“门前三包” 的要求和标准，确保管理范围的各项内容全面达标。（十）医疗事故技术鉴定小组工作制度1、鉴定小组由有经验、有权威、作风正派的副高职称以上的医务人员和职能部门领导若干人组成。对医院医疗缺陷作技术鉴定，即通过调查研究，分析原因，判定性质，做出科学结论。2、鉴定时，应遵循以事实为依据，深入调查，科学鉴定、弄清事实，查明原因、分清责任，受查阅的材料应包括：完整的原始病历，49、化验检查报告或尸体解剖记录及报告等。3、审阅材料及鉴定过程中，如发现材料不全或情节不清，应要求有关单位补充材料，并对有关事实环节复查核对。4、召开鉴定会时，非鉴定小组成员或未被邀请的人员不得参加鉴定。鉴定小组成员中与本医疗事件有利害关系的人应当回避。5、鉴定应实行民主集中制，每个成员均有发言权和裁决权，实行少数服从多数。任何单位和个人不得干扰鉴定小组的正常工作，不得对小组成员进行威胁、引诱、辱骂、殴打。鉴定小组成员不得泄露鉴定情况。6、鉴定结论应包括病情摘要、分析意见、结论（性质、分级、责任者），同时通过鉴定，从中吸取医疗工作中的教训，以利提高医疗质量。7、结论意见以书面形式作出，经鉴定小组主50、任签字和医务科盖章后生效。医务科负责鉴定小组日常工作。四、各职能科室管理工作制度（一）院办公室1、院办公室工作制度医院办公室是院长具体办事机构，也是负责承上启下、联系内外的综合办事机构，着重做好：（1）负责起草全院性的行政工作计划、总结和报告（业务部门向上级业务部门的工作总结报告除外）。（2）负责综合工作，经常深入各科室，了解工作情况，加以综合分析，向院长汇报，并提供改进工作的参考意见。负责起草、印发情况反映或工作简报等事宜。（3）具体安排各种行政会议，做好会议记录。对院长或行政会议的决定，要分别情况作传达督办。做到上情下达和下情上达，沟通行政科室之间某些工作方面的联系，并做好协调。（4）负责51、全院的文秘工作，做好上级机关来文的收发登记、传递传阅。立卷归档和保管利用工作。文件传递传阅要及时，拟办意见要恰当。领导批阅后要认真落实和催办，处理要有结果。（5）负责完成领导交办草拟的行政性文件，经院领导签发后打印、发出。（6）负责做好医院印鉴的保管使用，以及打字、复印，群众来信来访，安排接待外来参观及外宾等工作。（7）负责全院行政总值班人员的编排工作。（8）负责车辆的管理使用工作。2、印鉴的使用管理制度（1）使用范围：A以医院的名义上报下发的各种文件、材料、报表、公函等。B以医院名义外出联系工作的介绍信、证明信。C工作人员外出进修、学习、出差的介绍信，由医教科负责审批并将项目填写清楚后到办公52、室加盖院公章。D因公出差、开会等事宜的介绍信、证明信，均由有关科室负责人或主管院长签字后，办公室方可出具证明及加盖公章。（2）管理制度： A印鉴应指定专人管理，使用时必须严格履行审批、登记手续。 B印鉴管理人员应有高度的责任心，工作中坚持原则。 C凡涉及重大问题的证明、介绍信等，必须经主管院长或院办公室主任签字批准后方可办理并要造册、登记，严禁出具空白介绍信。（3）印鉴的刻制和销毁：A. 各科室的印鉴（包括行政职能科室）均需经院领导批准后由院办公室负责制发与更换。B如因机构变动等原因该印鉴停止使用时，一律交回院办公室封存或销毁。C需要销毁的印章，必须经院领导同意后方可销毁；销毁前应留下印模, 53、并在销毁印章的文件上签字。3、文书处理及催办制度（1）所有文件材料均由院办公室专人负责签收、拆封、登记。（2）文件登记后应及时送院办公室主任批阅，然后按批阅意见分送有关院领导阅示。（3）领导批阅后，应根据批示及时传阅、承办。（4）凡限期办理的文件，应尽快传阅承办。并督促检查承办结果，紧急文件应在24小时内催办完毕。（5）文件传阅承办后按文件内容分类整理、保存，保证文件完整无损、安全，以便归档。（6）文书工作人员应有较高的政治理论和业务技术水平，工作中严格遵守保密制度。4、电话、传真、打印（复印）管理工作制度（1）凡因公使用直拨电话、传真机者， 必须先经办公室批准后方可使用，并按规定做好登记。（54、2）所有打印、复印、誊印文件资料都必须先经本科室负责人审核，签名后送办公室，统一安排打印，紧急文件资料可优先打印。打字员不得直接接受打印材料。（3）凡送交打印的文稿，字迹要清晰并写明起草单位、打印数量，打印后一律由起草单位自行校对、装订。（4）打印、复印、 誊印的文件材料应予登记。科研资料从科研经费中支出，私人及院外材料一律按市场价格（0.5元页）收费，所收费用由办公室统一上交财务科，严禁复印私人材料，违者罚款。（5）复印材料一般只限于10页以内，超过10页以上者可行誊印（特殊情况除外）。保密文件不准擅自复印。（6）打字员必须严格遵守保密制度，对所打印的文件资料严守秘密，打印底稿及时销毁，严防55、泄密事件的发生。（7）非打字室工作人员不准随便进入打字室，因公事进入者严禁随便翻看打印材料。（8）注意节约用纸和其它文印用品，爱护机器。5、车辆管理使用制度（1）医院汽车班的行政、业务及车辆的使用、保养、维修等统一由院办公室管理。（2）专职司机负责车辆的使用和维修保养工作。（3）建立车辆出勤登记制度，司机不得私自出车。（4）用车单位应提前一天到院办公室办理派车手续， 司机凭派车单出车。各部门不得以公务名义公车私用。夜间及节假日遇有特殊情况须紧急出车时，可由院行政值班人员直接派车。（5）救护车的使用由市120调度管理，实行24小时值班制。当班司机接到出车通知后1分钟内保证出车。救护车专供抢救运送56、病员使用。（6）司机和用车人员应严格遵守出车时间，无特殊情况不得随意更改出车时间和地点。（7）车辆平时应停放在指定地点， 并做好检修、 清洁保养和必要的消毒工作。6、救护车值班、交接班制度（1）救护车实行24小时值班制度，当班司机要坚守岗位，在司机值班房值班，接到急救指令1分钟内保证出车。（2）值班司机接班时要认真检查通讯设备是否处于正常状态，发现问题及时报告司机班长，确保急救指挥畅通无阻。（3）值班司机要严格遵守医院规章制度及作息时间，每天早上 8:00 准时到司机班交接班，不能按时交接班者，每一次将扣除一个月基本奖金。（4）交班司机在交班前应做好如下工作： 检查燃油、机油、水箱是否充足。 57、车辆干净、整洁，备用车胎、随车工具齐全、完好。 各类车辆证件、牌照齐全。 随车设备、担架完好、齐全。 认真填写救护车交接班记录本。 向接班司机交待车辆运行状况，如发现有问题，及时报告司机班长及时维修，保证车辆运行正常。（5）接班司机接班后应做好以下工作： 准时到司机班接班。 接班时认真核对、清点随车各类设备、担架、对讲机、收音机、备用胎、 工具等。 认真检查燃油、机油、水箱是否充足。 发现问题及时报告司机班长，并协助及时解决，保证医疗急救工作畅通。 认真填写救护车交接班登记表及记录本。（二）信息健教科一信息管理1、信息管理工作制度（1）负责病案室、统计室、图书室和电脑室的管理工作。（2）根据院58、科目标责任制合约的有关条款，对全院各临床医技部门的信自管理工作进行监督检查和考核。（3）住院病历按广东省病历书写规范进行管理。并配合有关职能部门，做好病案质控工作。（4）及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。（5）开展就诊病人疾病发生的状态分析和对策，开展医疗质量和成本效益分析工作，供领导决策参考。（6）密切配合临床，订购收集和提供医学图书、刊物及一定的社会书刊，并定期进行医学情报检索。（7）负责全院电脑和计算机网络使用的论证、实施和日常维修，充分运用计算机进行信息管理。2、电脑室管理制度（1）电脑室工作人员须遵守计算机操作条例，确保电脑及其网络正常工作。（2）对全院电脑网络和电脑设备59、做定期维护，发现问题及时解决。（3）严格管理网络软件，所有终端机除特殊情况外，禁止使用软盘。任何软件（包括光盘）均需检查病毒后方可载入电脑。（4）保持电脑室的整洁，禁止在电脑室内抽烟和利用多媒体播放视听光碟。（5）做好保密工作，非本室人员不得使用电脑室的计算机。3、统计室管理制度（1）统计室负责全院医疗统计和分析工作。（2）建立和健全各种医疗登记和统计制度，协助和督促各有关科室执行。（3）定期收集各种原始统计资料，经核实后进行分类、保管和归档。（4）按有关规定，做好各种工作日报、月报、季报和年报，及时分送上级卫生行政部门、院领导及有关科室。（5）定期做好医疗工作数量、质量及成本效益的分析和研究60、，为临床和领导决策服务。（6）严格遵守保密制度，坚待实事求事的原则。5、病案管理制度（1）病案室负责全院住院病历的收集、整理、检查、装订、登记、归档和保管了作，保持病历的清洁、整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。（2）每月 l10日出院病历在20日前集中，11一12日出院病历在30日前集中，2130日出院病历在下月 10日前集中。集中后的病历在归档前须经专职质控医师审核签字，由护士长或总务护士统一上交病案室。（3）病案室对回收的病历要逐份进行认真检查，凡填写不齐全和不符合要求者，要及进退回，限期补齐和改写。（4）检查合格的病历，统一以ICD9和ICD093进行编码，然后将首页内容61、输入电脑，并在每月15日前按科室打出上月出院病人登记表，抢救病人登记表和死亡病人登记表。（5）凡直接从事临床、教学、科研的本院正式职工，因工作需要均可借阅住院病历。进修医师、聘用人员如所在科室有指定任务，应先经所在科室科主任批准，方可借阅。（6）借阅病历要办理手续，原则上只能在病案阅览室内阅读，不得带出病案室。借阅期间要妥善保管和爱护，不得在病历上标注、涂改、污损、撕页和丢失，如发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回，纠正，并要报告病案室负责人。（7）病人转往他院治疗需了解本院治疗情况，或涉及法律纠纷，需要病历做依据时，可凭介绍信经医教科、院办公室转批来病案室查阅、摘录或复制，原病历不得62、外借。（8）病案室工作人员应对病历内容保密、住院病历原则上永久保存、对封存病历，需专人负责保存，封存病历需经信息科长和医教科长共同签字方可索取与借出，借出时问不得超过两周。超过两周时，专管人员负责问借出人追回病历。7、医疗卫生信息报表管理制度（1）信息管理工作由分管院领导负责，信息科长直接管理信息报表工作。（2）各类医疗卫生信息报表的制发和填报，均应严格按照统计法律、法规中的有关规定办理。（3）各科室须有专人负责做好原始登记、统计和及时准确填写各类报表、统计卡。不得虚构捏造、漏报、重报、错报，保证报表的及时性、可靠性、正确性。（4）需按时完成日、月、季、年报表。日报须在第二工作日8时30分前填63、好，日报应于次月5日前填好，季报应于下一季第7天前填好。各科室制发或上报的各类信息报表，由制表人自审和签名，经科主任初审，信息科复核最后由院领导签发。（5）信息科每季度对本单位的各类信息报表质量进行检查和统计分析，并同时向院领导汇报检查分析情况。8、计算机网络系统管理制度（1）做好计算机硬件设备的保养、整洁工作；各人负责其专用的电脑设备保养、整洁工作，如设备发生故障、损坏应及时报告，进行维修，不得私自修理，以免造成更大损坏。（2）非计算机系统维护人员未经信息科负责人批准，不得在网络系统内拷入各类软件或在各类系统内下载各类软件，以免造成数据的丢失或者网络系统的重大破坏。（3）工作人员不得利用本院64、计算机设备为外单位或个人打印、开发软件、传输信息等活动并收取酬金。（4）为保护本院计算机网络系统的工作正常运行，未经信息科负责人同意不得随意让外单位人员使用本院的计算机设备及网络系统。（5）遵守计算机安全的各项法律、法规，不得在本院计算机网络系统内进行违反法律、法规活动，传播不法信息及其他不当活动。（6）日常工作范围内的数据及软件拷入，应注意防电脑病毒。（7）做好网络系统内有关信息、数据的保密工作。未经主管领导批准，不得对外发布、提供本系统内各类信息、数据等资源。（8）工作人员必须严格按操作程序使用计算机及其设备，下班前应关闭设备电源。（9）随时跟进电脑病毒流行发作情况及时作好应对措施。定期对65、重要数据进行备份，以防出现故障时引起数据资料等丢失。（10）严禁非工作需要用我院科文网终端进入互联网，以免引起病毒感染，影响系统正常动作。9、宣传栏管理办法（1）各科室对所属宣传栏的出版工作应有详尽的出版计划，并列入科室年度计划指定负责人。（2）各科室定期，按时采写出版内容。（3）各科室每期出版内容经科室领导审定后交给信息健教科排版印刷。（4）信息健教科印刷好宣传栏内容后相关科室协助更换。（5）出版内容应科学、健康、易懂。（6）各科室应维护好所管辖的宣传栏。（7）各科室如未按计划完成出版任务的扣发科室年终奖的百分之一，如因此引起上级检查点名通报的，加重处罚。10、XX医院病历复印及查阅有关规定66、按照卫生部2002年颁发的医疗机构病历管理规定和医疗事故处理条例有关规定。对深圳市XX新区XX医院病历复印及查阅作如下相关规定：（1）可复印病历的人员有：患者本人或其他代理人；死亡患者近亲属或其他代理人；保险机构。公安、司法机关执行公务的人员，（2）由医教科按医疗机构病历管理规定验证申请复印病历人员的资格及证件，出具审查批准的证明。（3）病案统计科人员见医教科审批证明后按医疗机构病历管理规定的复印范围进行复印。可以为申请人复印的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记67、录单、病理报告、护理记录、出院记录。（4）在架住院病历需要复印时，应由医教科审批, 由病区指定专人负责携带和保管病历,并陪同患者或代理人到病案室复印，病案统计科人员见医教科审批证明后，按医疗机构病历管理规定的复印范围进行复印。由病人自行携带住院病历到病案统计科复印病历的，发生一次，扣当事人300元。（5）病历复印件经病案统计科人员及申请（或代理人）复印人员核对无误后，加盖证明印章并签字。（6）按照广东省物价局等有关部门文件规定，收取复印工本费。（7）公安、司法机关因办理案件，需要查阅病历资料的，由医教科审批，病案统计科人员见医教科审批证明后，提供病历并由我院人员陪同查阅。（8）除涉及对患者实施68、医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。本院医务人员因科研、教学需要查阅病历的，需经病案统计科主任同意后方可查阅，只能在病案室查阅，不许借出。在病案室查阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。11、XX医院病历借阅管理办法为严格执行卫生部、国家中医药管理局关于医疗机构病历管理规定、国务院医疗事故处理条例等法规，加强我院的病历管理，特制定本办法。 第一条 病历借阅权限 （一）参照卫生部2002年8月颁发的医疗机构病历管理规定第六条规定：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 （二）本院医69、务人员因科研、教学需要查阅病历的，需经病案统计室同意后方可查阅。科研和教学病历只能在病案室查阅，阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。 （三）无权查阅病历的人员无权借阅病历。（四）如属病人或律师等外院相关人员需复印病历时，需通过医教科批准，病人及律师不得查阅原始病历。 （五）符合第一条第一款，且为在编（含特聘）员工者，方可办理借阅手续。 再次住院病人的病历，在岗收治医生在科室主任签字同意后，可办理借阅。（六）病历借阅需在医院网页上的网上办公或病案统计科网页完成借阅病历申请提交和审批后，方可进行借阅。（设想，供参考，将来实现后执行。） （七）每次借阅最多不超过五份病历。 第二条 病历借阅时限 病历70、借阅时间一般不得超过2周。 第三条 病历借阅手续 （一）先办理借阅病历申请手续经相关人员审批。 （二）到病案统计科递交借阅病历申请审批结果。 （三）病案统计科工作人员审核借阅者资格后，借阅者办理好电脑登记并填写好病历示踪卡，经病案统计科工作人员核对后方可带走病历。 第四条 病历归还 （一）将所借病历交病案统计科工作人员，经检查无误后，注销借阅登记。借阅人须核对电脑借阅记录并完成注销手续。 （二）所有外借病历未办理续借，均应在14日内归还。 （三）外借病历应保证其资料的完整性、一致性，不能任意修改其中内容。同时不得撤换已钉好的装订针。 第五条 对科室或个人，病历借阅后发生如：愈期不归还、遗失、所71、借病历被撤换或重新装订等情形，病案统计室将按医院规定进行罚款，同时半年内只限定在病案室查阅。12、出院病历归档规定（1）出院病历由各临床科室医务人员按照卫生部2002年颁发的病历书写基本规范及广东省卫生厅2003年8月下发的广东省病历书写规范的要求，在规定的时限内完成全部医疗文书的书写、完整的首页填写、统一连贯的标注页码及按照我院病历质量管理要求完成质量检查后，派专人送交病案统计科。（2）病历归档时间：患者出院3日内、死亡病历7天内（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）由专人交到病案统计科并与病案统计科人员作好病历归档的交接签字手续，作好相关登记。病案统计室人员应按规定对回收的病历作好回收登72、记，并核对出院人数、病人姓名、出院科室。（3）病历归档延迟的处罚：病历延迟上交超过规定时间的科室，上报质控科，作相关处罚。情节恶劣的，追加质控扣分。若病历延迟回交超过次月7日影响全院统计报表的上报，取消其科室病历的评奖资格并按每份病历实际发生费用上报财务科扣除其科室收入。（注：每月10日为区、市卫生局上报统计报表和病历首页资料的截止日）。（4）遗失出院病历每份病历扣3000元，相应法律责任由遗失者承担。13、XX医院急诊死亡病历管理办法（试行）为进一步规范和更好地做好急诊死亡病历的管理、保存医学证据，制定如下管理办法：（1）病人来院后或病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡的病历记录资73、料为我院急诊死亡病历。（2）急诊死亡病历在患者死亡后责任医生负责整理病历，责任医生所在科室做好质控工作。（3）责任科室质控人员要给门诊病历归档并编号（编号规则为死亡或出院当天的年月日时分如200505170924，12位数组成）。（4）急诊死亡病历在患者死亡后7天内交到病案室（应完成死亡病例讨论填写有关死亡资料）。（5）病案室接收急诊死亡病历时与送来科室做好交接登记，确认后双方在病历袋封面上签名。（6）病案室接收后做好归档保存目录（内容为病案号，姓名，性别，年龄，诊断，存档位页码）。（7）病案室做好急诊死亡病历的借记、复印、归还管理。14、住院病历质量管理规定为加强对我院住院病历的质量管理，提74、高我院住院病历质量，特制定本规定如下：（1）广东省病历书写规范（2003年8月版）为我院病历书写质量的评价标准。（2）病历的责任科室为出院科室，对于转诊后病人的病历发现有原科室的问题，出院科室应告知原科室派相关人员加以修改，通知后不去修改的由原科室负责，责任科室应上报质控科，质控科直接按乙级病历处罚。（3）制定院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的监督。（4）科室自查所有出院病历均需经科室质控员检查评分方能归档；科内必须审核每一份出院病历，但审核的时间和形式由科室自己定，并把存在的问题记录在质量管理登记本上；病案室要求出院病历必须在患者出院3天上交给病案室，死亡病历7天内回收（应完成死亡病75、例讨论并填写有关死亡资料），如果超过了规定的时间，病案室在次月的10号以前上报质控科进行相关处罚。查房时，上级医师必须对病历加以检查，发现问题及时给予指正；每月10号前各科质控员将上月自查的10份病历结果上报到质控科。（5）病案室检查病案室在病历归档后，要对病历首页和病历的完整性、顺序再进一步检查，发现首页有3处以上未填写的病历统计好，应在次月的10号以前上报质控科。（6）院级检查院质量管理委员会、质控科不定期对归档病历和在架病历进行抽查；质控科每季度组织一次全院质控大检查，必须对病历进行抽查，其中死亡病历为必查项目。每季度组织一次全院性的病历讲评活动，若发现乙级和丙级病历仍按相关的办法执行。76、每月一次院长带队查房，要求抽查三份在架病历。（6）奖惩办法 院质量管理委员会、质控科不定期地抽查及每季度的全院质控大检查中发现的不合格病历，每份乙级病历扣款200元，每份丙级病历扣款1000元。比例按经管医师70%、上级医师20%、质控员和科主任各5%。 对每季度全院性质控抽查病历检查，以最后得分为准，进行评比产生2名优秀科室，奖金为1000元。对每月的病历自查结果不按时上报的科室和因病历延迟回交到病案室，超过次月7日，影响全院统计报表的上报科室，甲级病案率90%或出现丙级病历的科室，取消其科室的评奖资格。 注：以前有关病历管理规定若有冲突，以本规定为准。二健康教育l、健康教育工作制度（1）在77、分管院长的直接领导下，制定全院的健康教育工作计划； 并负责健康教育网络（包括社区健康教育）的组织管理、技术指导和方案实施。（2）负责全院健教栏目、专栏、电视网络及标语宣传和全院性会议会场的指导设计落实等工作。（3）认真贯彻落实深圳市卫生系统健康教育工作暂行规定， 对全院健康教育工作进行总结、评比和评价。（4）组织本院医务人员参与各级社会性健康教育活动。督促检查各部门（科室）及社区健康服务中心的健康教育和控烟情况。（5）计划和组织全院医务人员的健康教育培训和兼职健教员的业务培训，以使掌握必要的传播手段和技巧。（6）树立为医疗、教学、科研第一线服务的思想，协助各科室开展“科教兴医，科技兴院”的工作78、。（7）做好新闻单位来院采访人员的接待工作。（8）爱护各种宣传器材，做到小心使用，妥善保管。（9）开展理论研究、课题设计; 指导各部门（科室）健康教育效果评价。（10）实施健康教育工作报表制度。2、门、急诊健康教育制度（1）门诊部主任必须重视并主管门诊健康教育, 在候诊室醒目位置设立闭路电视和健康教育专栏， 传播各科常见病和季节性传染病的预防、急救等知识，经常更换宣传内容；督促医护人员在门诊过程中开展健康教育。（2）门诊医护人员以口头讲解和健康教育处方等形式，对病人的行为和生活方式给予指导；及时向病人或其家属发放健康教育宣传品。3、病区健康教育制度（1）各临床业务科室主任必须重视并主管住院健康79、教育，将此项工作纳入岗位责任制；住院区设立健康教育专栏，并经常更换宣传内容；召开医患（或家属）座谈会或咨询会，举办健康教育讲座等。督促检查医护人员对病人入院、住院和出院过程中的健康教育工作。（2）医生利用查房和值班时间，针对病人的不同情况给予医药卫生保健知识、心理健康教育和行为指导，把指导内容和行为目标提供给责任护士，由护士督促实施；开展和指导护士开展本科室健康教育效果评价。（3）责任护士按护理程序系统收集资料，评估病人的健康状况，了解其心理需求，进行心理护理和遵医行为教育，及时向主治医生反馈病人信息；协助医生开展综合性的健康教育，督促和指导病人实现行为目标；为病人提供出院指导和康复指导，如疾80、病复发的预防和护理方法，辅助器械的使用和注意事项、康复训练、随访等；开展效果评价。4、社区健康教育制度（1）医院所属社区健康服务中心主任必须重视并主管社区健康教育工作，严格按照深圳市社区健康服务工作方案中有关健康教育的规定，完成各项健康教育任务；结合法定宣传日在社区开展宣传活动；对老人、妇女、儿童、慢性病人、康复病人以及社区企业职工等进行经常性的人群教育；以电视、健康教育专栏、居民座谈会、热线电话、家庭访谈等方式，满足社区居民的健康需求；督促全科医生和护士把健康教育贯穿于健康服务的全过程。（2）全科医生在门诊、家庭病床、巡回医疗、康复指导、心理咨询、医疗咨询等诊疗过程中，有针对性地开展健康教育81、和行为指导，并交由护士督促实施；开展社区健康教育效果评价。（3）护士协助全科医生实施健康教育和行为目标，并在导医、咨询、特殊护理、临终关怀等方面进行全方位的健康教育，填写健康档案，协助全科医生开展健康教育效果评价。（三）人事科1、人事科工作制度（1）由医院办公室主任负责主持人事科各项工作， 人事干事负责管理人事日常工作。（2）科室人员应经常深入临床、医疗第一线， 进行调查研究、分析和解决问题，会同有关人员，做好各类人员的政治思想工作。（3）科室同志要团结协作，互相帮助，积极主动承担各种临时工作，保证各项工作按时、按质、按量完成。（4）工作认真负责，待人热情、和蔼、文明礼貌。（5）执行人事工作法82、规，完成各项工作任务。2、人事管理工作制度人事管理工作必须认真贯彻执行党和国家人事工作政策、制度及有关规定。坚持党管理干部原则，严格遵守上级组织、人事部门关于干部管理权限和干部任免程序的规定，实行干部、人事管理工作科学化、规范化和民主监督制度化。（1）本院领导管理体制是实行院长任期目标负责制、科室科长（主任）责任制。（2）为了维护本院的合法权益，根据上级有关规定，结合本院实际，本院职工（含离退休人员）不允许从事第二职业, 不允许从事业余兼职服务，不办理停薪留职。（3）医院实行五天工作制。职工必须服从安排，以每天二十四小时，每班8小时，分三班制轮转值班。4、职工继续教育管理规定（一）工作原则：职83、工继续教育作为医院工作一项重要任务，纳入医院总体计划，结合医院近期及远期发展需要，制定计划，保障落实，持之以恒、长抓不懈。以在职培训为主要手段，不断补充、更新、拓宽专业技术人员的专业知识，提高专业水平与专业技能。（二）有关规定：（1）具有初中级专业技术资格的人员， 统一持由市人事局印制的 深圳市专业技术人员继续教育证书；具有高级专业技术资格的人员统一持由广东省人事厅印制的广东省专业技术人员继续教育证书。（2）学习形式列为： 国内培训、出国培训、出国进修、出国考察、 学术报告、学术讲座、学术会议、研讨会、研修会、自学等形式。 1）专业技术人员每次接受继续教育形式、课程时间及成绩，均应由主办单位、84、培训单位登记签章。 2）自学形式是指专业技术人员有计划、 有内容、 有进度的职业自修学习。自学时间最多按五天计算。（3）凡报考以及申报评审专业技术资格或续聘专业技术职务的专业技术人员应具备以下条件。 1）每年接受继续教育累计时间不少于15天； 2）通过由市人事局组织有公修课程的考核； 3）通过计算机知识应用课程的考核。（4）每年底前由业务主管部门作出下年度专业技术人员继续教育计划，经院领导班子会议审核通过。其计划原则： 1）努力创造更多的机会与条件，以保证专业技术人员接受规定的培训学时与内容。 2）初级专业技术人员，原则上在其资格期内轮流到上级医院进修或短期培训。 3）晋升副高、正高级专业技术85、资格的专业技术人员到省级继续教育基地接受两个以上不同内容课题的培训。（5）做好所需图书资料的准备工作。5、岗前教育制度（一）医院对每年分配到岗的职工实行上岗教育。岗前教育为脱产集中培训，时间不得少于一周。（二）岗前职业教育主要内容：（1）政治思想教育；（2）医疗卫生事业的方针政策教育；（3）医德医风、职业道德教育；（4）工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责；（5）医院概况与发展前景；（6）现代医院管理和发展的有关内容。（三）岗前教育经考核合格者方可上岗。（四）其他散在调动职工，要依据本制度进行自学和考核。（五）岗前教育集中培训应与试用期教育相结合，作为转正定级一项重要依据。6、关86、于调入人员工资与奖金发放的管理规定（1）调入人员工资发放原则以报到即日计发。（2）调入人员的个人生活等事务， 请于报到前处理妥善。 凡前来院人事科报到者，均给予一日整休时间，且计作上班。需增加整体时间者，可按规定办理请休事假手续，以事假处理。（3）调入人员当月奖金（全勤奖金、职务月奖金） 按其报到实际时间计，凡月全勤者可领发全勤奖；职务月奖金以实际出勤日计发。（4）属在聘人员调入者，其个人办理调动所需时间，不得计作正常工作时间，应以事假方式或个人轮休方式处理。同样享受一日整休。 （5）调入人员的节日补助及其他福利补助的领发， 原则按调入时间以季度累加计发。每跨一季度增发其有关节日补助费总金额的87、25。调入时间跨入第四季度者，即可享受有关补助费全额。7、专业技术人员、管理人员辞职、辞退管理办法（一）辞职：1、符合下列情形之一者，可以辞去现职。（1）在本岗位用非所学，用非所长或其它原因使用不当，不能充分发挥特长。本人又无法调出或领导不批准调出；（2）进行优化组合或撤并等原因出现的富余人员；（3）其它正当理由的。 2、符合下列情形之一者，可以辞去公职。（1）创办民间科技企业和私营企业的，以及从事个体经营的；（2）到香港、澳门、台湾地区或国外定居的；（3）其它正当理由的。 3、辞退程序：（1）个人提交辞职申请报告，并填写 深圳市事业单位专业技术人员和管理人员辞职申请呈批表。（2）院领导班子会88、议研究通过，由人事科上报主管组织人事部门批准。在批准一个月内为申请辞职人员办理有关手续，发给辞职证明书。（3）申请辞职者如同院方曾签订合同，必须履行合同条款，方可办理辞职手续。（二）辞退： 1、有下列情形之一，又不构成开除处分或刑事处罚的，院方可以将其辞退。（1）年度考核不能完成工作任务， 又不服从组织另行安排或重新安排工作后，在一年内仍不能完成工作任务的。（2）因调整合并或缩减编制需要减员，本人拒绝组织另行安排工作的；（3）无正当理由连续旷工时间超过十五天， 或一年内累计旷工时间超过三十天的。（4）损害单位经济权益，造成严重后果的。（5）严重违背职业道德，给单位造成极坏影响的。（6）无理取闹89、，打架斗殴，采取恐吓威胁手段要挟领导，严重影响工作秩序和社会秩序的。（7）有徇私舞弊、盗窃、赌博、嫖娼、卖淫、吸毒行为的。（8）违反工作或操作规程，发生责任事故，造成严重经济损失的。（9）犯其他严重错误的。 2、 辞退程序：（1）院行政领导提出书面辞退建议，说明辞退理由和事实依据。（2）辞退建议应通知被辞退人，向其告之辞退事由，允许其提出异议和申辨。（3）院领导班子讨论，并按人事管理权限进行审批。（4）对决定辞退的，由人事科为其办理辞退手续，发给辞退证明书。 3、辞职和辞退人员已按福利商品房价格购买公产房或租用公产房者，在办理辞职、辞退手续时，应同时按市政府有关规定办理所住房屋处置手续。 4、90、被辞退人员属于辞退第（一）款第（1）（2）条之一者，辞退单位发给被辞退人辞退费，标准为：从本人被辞退时上一个月基本工资额为基数工作年限，但最多不得超过基数的十二倍。13、关于在职专业技术人员读书深造的有关规定根据医疗卫生事业发展的需要，为鼓励在职专业技术人员不断学习，积极进取，以有利于医院专业技术人员整体素质的不断提高，有关在职专业技术人员读书深造事宜规定如下：（1）凡属医院委派、委培、全脱产攻读硕士、博士学位的专业技术人员，读书期间享受基本工资待遇，学费由医院全额支付。外地就读者，读书期间休假探亲旅差费自理。（2）凡在职专业技术人员， 有志深造提高，并经医院批准， 经全国成人高考录取，且全脱91、产读取中专、大专、本科乃至研究生学历者，读书期间享受每月800元补助，毕业后凭国家教委认可的毕业证书及缴交学费发票，以 50标准报销学费。按有关人事工作管理规定，读书期间不能正常晋升工资级别。（3）在职专业技术人员利用业余时间读取中专、大专、本科乃至研究生学历者，毕业后凭国家教委认可的毕业证书及缴交学费发票，按50标准报销学费。（4）专业技术人员继续学习深造，所学专业必须与现从事专业相符，否则不可享受以上规定的相应待遇。以往有关规定与本文不符，以本文为准。（四）医教科1、医教科工作制度（1）由医教科主任负责主持医教科各项工作，负责管理医疗日常工作。（2）科室人员应经常深入科室第一线，调查、研究92、分析各种情况和问题,，督促检查各自分管工作。做到反映问题准确，决策问题科学，解决问题及时，调整关系合理，工作讲求实效。（3）科室同志要团结协作，互相帮助，积极主动承担科室各种临时性工作，保证各项工作按质按量完成。（4）工作认真负责，办事件件要落实，待人要热情和蔼，文明礼貌。2、业务学习、继续教育制度（1）按照国家有关规定和医院人才培养规划，制定我院在职人员业务学习及培训计划，在业务院长的直接领导下，认真组织实施。（2）提倡和鼓励各级技术人员，在各自的岗位上努力工作，刻苦钻研，积极利用业余时间有计划地进行业务自修，不断提高业务技术和理论水平（3）凡于一九九三年（含九三年）以后毕业的住院医师，均93、严格按卫生部有关规定进行住院医师规范化培训，并认真进行考核。（4）各科室按专业培训规划，于每年12月份制定本科次年进修计划，并报医教科备案及组织实施。（5）各级人员外出学习，按医院有关规定，并由科室报主管部门批准。专业必须对口。主治医师以下每年可外出学习一次，副主任医师以上每年可外出学习二次。学习结束后必须向主管部门汇报，并负责有关专业学习内容的院内授课。（6）加强“三基”知识学习培训，各级技术人员，凡40岁以下（含40周岁），每年每人参加三基理论及技术操作考核二次。并制定有关奖罚规定，严格执行。（7）院内学术讲座，原则上每1一2个月举行一次，请院外知名专家及本院学有专长的技术人员授课。并要求94、各科根据本专业特点，每月组织两次业务学习，突出本专业新进展，做好人才梯队培养。（8）医院鼓励自学成才。凡自学取得本专业有关毕业证书，按医院有关规定予以报销学费。（9）凡按计划外出进修或培训者，学习结束后至少为医院服务五年以上，五年内提出调离医院的，由本人赔偿全部学习费用。3、科教工作制度（1）在院长领导下，由医教科主任主持医院科教各项工作。（2）负责抓好全院科研、教学日常管理工作，做到按章办事，态度热情和蔼，耐心细致。（3）经常深入科室，了解情况，督促检查有关工作的进展。（4）严格执行“深圳市医疗卫生科研管理规定”，坚持原则，掌握一定的灵活度。（5）切实按照XX医院教学工作制度开展教学管理工作95、，定期召开教学工作会议和实习生座谈会，并做好评学、评教工作，逐步提高教学水平。（6）认真抓好住院医师规范化培训工作，全面落实深圳市临床住院医师规范化培训实施方案。（7）团结协作，互相帮助，确保各项工作的顺利完成。4、教学管理制度 （一）教学的组织管理 （1）由业务副院长兼管教学工作。 （2）教学工作由科教科统一组织、统一安排与实施，由一名主治医师以上的人员专职负责教学管理工作。 （3）各科室指定一名责任心强、热爱教学工作、主治医师以上的人员负责科室的教学工作。（二）教学质量的管理（1）科教科根据各院校的教学计划和实习计划，按不同的要求分别制定不同的教学工作计划，制定实习轮转表。（2）院领导对科96、教科教学工作进行年终考核，对各教学小组的教学工作和进度进行督促检查和考核，发现问题及时给予指导和帮助，及时解决。（三）思想政治工作（1）医院对每批新来的实习生进行岗前教育，加强学生的思想政治工作，教育他们热爱祖国、热爱社会主义，牢固地树立全心全意为人民服务的思想。（2）加强医德医风和纪律教育，培养学生具备良好的医德医风，遵纪守法，热爱本专业，对技术精益求精。（3）医院要从生活上关心他们，政治上爱护他们，切实解决好学生在学习和生活上的实际问题，鼓励他们好学上进，努力完成教学任务，创造优异成绩，奉献于国家。5、实习工作制度（1）实习需经科教科同意方可接收。（2）实习人员到科教科报到后，按通知到科教97、科、图书馆办理各项手续。（3）各科除有科教学组负责教学工作外，各病区由高级住院医师以上人员负责带教工作，每位实习生要有专人负责带教。（4）每个带教老师要有高度的责任感，严格要求自己，以身作则给学生们良好的医德影响。接受带教任务时，根据各院校的教学规划和工作计划，制订培训计划，按不同层次、不同档次的要求分别进行教学和带教。（5）实习生每到一个科室，各科领导要介绍病房情况、制度、常规的工作方法，分配病床；护士长介绍护理常规、诊疗用品取放等情况，使学生熟悉环境，更好开展工作。（6）各科每周要有一天定为教学查房时间，每两周组织一次病例讨论，不定期上小课，带教教师要负责指导技术操作及审阅修改病历。（7）98、科教科定期和不定期对各科室的教学工作进行督促检查和考核，发现问题及时给予指导和帮助，协商解决。（8）实习转科或实习结束前，由带教老师和科室进行认真考核、鉴定，鉴定表由科教科寄回院（校）。（9）年终结束，各科要做好实习生的教学工作总结，提出意见和建议。6、实习人员的管理制度（1）实习人员在实习期间应服从组织领导，遵守各项规章制度，养成良好的医疗作风和服务态度。（2）实习人员在带教老师指导下，从事规定的实习工作，接受带教老师的领导与监督，执行带教老师的指示，积极主动完成交给的各项任务。（3）实习人员完成的各种医疗护理等文件，均应得到老师的审阅签名，才能有效，实习人员不得代替老师签名，凡无老师签名的99、实习人员书写的各种医护文件任何人都不能执行。（4）在带教老师指导下，按操作规程实施各项技术操作，老师有责任监督实习人员执行各项技术操作，并视其熟练程度决定继续进行操作、及时纠正或亲自操作，实习人员必须接受老师的监督指导。（5）积极参加院、科的政治学习和各项活动。实习期间一律实行二十四小时值班制。（6）实习结束后，由带教老师出具实习鉴定意见。（五）质量控制科1、质控科工作制度（1）在主管院长领导下，制定医院医疗服务质量管理方案、医疗服务质量标准及考评标准、工作计划等，经院长组织实施，定期总结汇报。（2）做好全院的临床医疗、医技、护理、病案等质量的监测、考核、督查、协调等工作。（3）负责对全院技术100、人员进行有计划、有步骤、有针对性地质量管理教育，组织有关有人员积极参与医疗服务质量管理活动。（4）与有关职能科室密切配合，定期对全院医疗服务质量进行检查、考核、评估；完成各职能科室处罚通报材料的汇总及全院专业综合评估，并将结果准确、及时地送交各级领导。（5）深入科室了解医疗质量管理情况，督促各科室对照医疗质量控制标准进行自查，掌握第一手材料，总结经验，抓好典型，提出建议，不断提高医疗质量和管理水平。（6）做好全院医疗质量信息收集、分析及反馈等工作，促进医疗服务质量持续改善。2、XX医院医疗服务质量奖罚规定医疗服务质量的保证和提高直接关系广大群众的根本利益和患者的生命安全，是医院工作的永恒目标，101、突出医疗安全、强化责任意识、实行质量与效益直接联系，是医院实现整体医疗水平和服务水平提高的必要措施。根据深圳市基本医疗管理制度和深圳市医疗服务质量评估办法、2003年版广东省病历书写规范，结合我院具体情况，制定XX医院医疗质量奖惩规定如下：一、医疗质量责任规定 （一）质量管理目标：年度区卫生局医疗服务质量评估我院总分保持在90分以上，达到一级医疗服务质量水平；全院无发生四级及以上医疗事故；无发生其他生产安全责任事故；尽量消除严重医疗差错；一般医疗差错比上年度明显减少。（二）质量责任承担：院长承担全院质量总责，副院长承担所分管业务职责范围的质量责任，医教科、护理部、信息健教科等职能科室主任承担相102、应科室业务职责范围的质量责任，临床、医技科室主任承担本科室业务的质量责任，护士长承担本护理单元的质量责任，质控员承担所负责的相应职责范围的质量责任，在岗工作人员根据所负责的相应业务工作职责承担相应的质量责任。（三）质量责任奖励医院领导：全院全年无发生严重差错及医疗事故，奖励副院长每1000元、院长1500元。 职能科室：全院全年无发生严重差错及医疗事故，奖励医教科、护理部负责人每人500元，医教科、护理部其他人员和其他职能科室负责人每人300元，职能科室其他人员每人200元业务科室：科室全年无发生医疗差错及医疗事故，奖励科主任、护士长600元。（四）质量责任追究：发生质量问题时除按照有关规定处103、罚当事人外，并进一步追究相应负责人的相关责任：发生乙级病历：每份扣科室负责人50元。发生丙级病历：每份扣科室负责人100元。 发生严重医疗差错：扣发院分管领导当月奖金的10%、扣发医教科或护理部负责人当月奖金的15%、扣发科主任和护士长当月奖金的20%。发生一级医疗事故：扣发院长当月奖金的40%、扣发分管领导当月奖金的45%、扣发医教科或护理部负责人当月奖金的50%、扣发科主任或护士长当月奖金。发生二级医疗事故：扣发院长当月奖金的30%、扣发分管领导当月奖金的35%、扣发医教科或护理部负责人当月奖金的40%、扣发科主任和护士长当月奖金的45%。发生三级医疗事故：扣发院长当月奖金的20%、扣发分104、管领导当月奖金的25%、扣发医教科或护理部负责人当月奖金的30%、扣发科主任和护士长当月奖金的35%。发生四级医疗事故：扣发院长当月奖金的10%、扣发分管领导当月奖金的15%、扣发医教科或护理部负责人当月奖金的20%、扣发科主任和护士长当月奖金的25%。发生其他严重安全事故：扣发院长发当月奖金的40%、扣分管领导当月奖金的45%、扣发相应职能科室负责人当月奖金的50%、扣发科主任和护士长当月奖金。二、医疗质量奖励规定（一）年度医疗质量评估奖：院医疗质量委员会每年组织院内年度医疗服务质量全面评估1-2次，结合每个季度组织的医疗服务质量评估自控情况，每季度的最后十天作为自控时间，采用分项检查评估的105、方法，具体检查各业务科室的医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量，根据检查结果计算出各科室的质量评分。分别计算出每个科室的评估总分和全院的综合总分。年度医疗服务质量评估奖：获得区卫生局年度医疗服务质量评估一级医疗质量单位：分别奖励正副院长4000元、3000元，科室负责人2000元（组长1500元），其他工作人员1000元。（医院医疗服务质量自控季度或年度一次未达90分以上的科室，科室负责人、组长按原奖励金-次数*500元、其他工作人员按原奖励金-次数*200元 发放奖励金） （二）年度医疗安全奖：全年未发生有效投诉、医疗纠纷、未出现中度及以上医疗缺陷、医疗差错、医疗事故、安全事故的科室每人106、500元。 （三）死亡病例控制奖： 院医疗鉴定小组每年召开全院死亡病例讨论4-6次，对全院所有死亡病例进行集中讨论，按照院病历质量评价表和2003年版深圳市医疗服务质量评估办法进行检查，死亡病案质量达到甲级、无中度及以上缺陷的病案每例奖励200元。（四）每季度医疗质量单项奖励：设优秀门诊病历奖、优秀门诊处方奖、优秀辅助检查申请单奖、优秀辅助检查报告单奖、优秀住院病历奖。每季度评选优秀门诊病历5份，每份奖励200元。每季度评选优秀门诊处方5份，每份奖励100元。每季度评选优质辅助检查申请单5份，每份奖励100元。每季度评选优质辅助检查报告单5份，每份奖励100元。每季度评选出优秀住院病历8份，每107、份奖励300元。三、医疗质量处罚规定（一）对年度医疗质量评估缺陷的处罚：院医疗质量委员会每年做好本院年度医疗服务质量全面评估1-2次，分别计算出每个科室的评估总分和全院的综合总分。做好迎接区卫生局的年度医疗质量评估检查。每年根据医院医疗服务质量评估每季度自控情况，计算各科全年平均总分，结合区卫生局医疗服务质量评估时扣分情况，二级医疗服务质量（80-89分）的科室每人扣200元 ，三级及以下医疗服务质量（79分以下）的科室每人扣500元 。（二）对病案质量缺陷的处罚：由院医疗质量管理领导小组、信息健教科每季度组织季度集中和日常检查，根据病历质量评价表和2003年版深圳市医疗服务质量评估办法等有关108、质量考核标准进行评分，对缺陷病案进行处罚：1、门诊病历：评分低于9.0分每份扣20元。2、门诊处方：门诊处方：不合格处方每份扣10元。3、辅助检查申请单：评分低于9.0分每份扣20元。4、辅助检查报告单：评分低于9.0分，每份扣20元。5、病历缺陷：轻度缺陷每次（处）扣10元、中度缺陷每次（处）扣50元、重度缺陷每次（处）扣100元。6、乙级病历：每份扣当事人（病历书写者和经治、经管人员）100元。7、丙级病历：每份扣当事人（病历书写者和经治、经管人员）500元。（三）对死亡病例缺陷的处罚：院医疗鉴定小组每年对全院死亡病例讨论4-6次，发现存在中度缺陷每次（处）扣200元、重度缺陷每次（处）扣109、400元。被上级主管部门发现存在中度或重度缺陷的加倍处罚（四）对医疗事故的处罚：医疗事故的认定依据国务院医疗事故处理条例由省、市医疗事故鉴定委员会作出的书面鉴定报告为准。赔偿方式采取一次性赔偿，赔偿金由医院垫付。在参加医疗执业风险保险以前发生的医疗事故，参照医疗执业风险保险管理办法有关赔偿标准进行，参加医疗执业风险后按有关保险条款执行。对发生医疗事故当事人的处罚：当发生四级医疗事故时，扣当事人6个月奖金；当发生三级医疗事故时，扣当事人8个月奖金；当发生二级医疗事故时，扣当事人10个月奖金；当发生一级医疗事故时，扣当事人12个月奖金。且聘请人员凡发生医疗事故一律辞退，正式职工发生医疗事故降低待遇110、调整岗位。（五）对医疗差错的处罚：由院医疗鉴定小组对医疗差错进行讨论，一般差错扣当事人当月奖金的50%、严重差错扣当事人该季度奖金。聘请人员发生两次严重医疗差错的一律辞退。（六）对医疗缺陷的处罚：发生轻度医疗缺陷的，每次（处）扣当事人50元；发生中度医疗缺陷的，每次（处）扣当事人200元；发生重度医疗缺陷的，每次（处）扣当事人当月奖金。聘请人员发生两次重度医疗缺陷的一律辞退，正式职工发生两次重度医疗缺陷降低调整岗位。对医疗缺陷、差错、事故引起的医疗纠纷，造成医院经济损失，按实际发生经济损失额进行处罚，科室负担20%、责任人负担10%、科主任或护长负担5%，并全院通报。3、XX医院医疗质量考核111、办法有关规定医疗事故处理条例的公布和实施，对维护医患双方的合法权益、保障医疗安全和社会稳定起着很大的作用，防范医疗事故和医患纠纷，重在预防。为加强医疗质量安全管理、增强广大医务人员的风险防范意识，把管理落到实处，现制定如下管理规定：一、医疗事故：1、发生一级医疗事故，扣除当事人全年医疗质量安全奖；2、发生二级医疗事故，扣除当事人三个季度医疗质量安全奖；3、发生三级医疗事故，扣除当事人二个季度医疗质量安全奖；4、发生四级医疗事故，扣除当事人一个季度医疗质量安全奖；5、发生严重差错，扣除当事人二个月医疗质量安全奖；注：引起医疗纠纷、造成医院经济损失，科室负担20%、当事人负担 10%、科主任或护长112、负担5%。3万元以上重大损失由医疗事故处理委员会研究决定。二、医疗文件（一）门（急）诊部分：1、门（急）诊处方：每张不合格处方扣医疗质量安全奖10元。2、门（急）诊病历：缺少1份，每份扣医疗质量安全奖20元，若缺少5份，扣除全部医疗质量安全奖。书写内容有严惩缺陷者，每份扣医疗质量安全奖10元。3、门（急）诊日志不填写，发现一次扣医疗质量安全奖20元。（二）住院部分：1、环节质控：A、发现下述一项缺陷者，每项扣医疗质量奖20元。住院病历未能在病人入院后24小时内完成者；抢救急危病人，未能及时书写抢救记录者（在抢救结束后6小时内如实补记）；病人入院48小时，无上级医生查房记录；危重病人入院后24小113、时无正/副主任医师或科主任查房记录；未按规范规定书写日常病程记录者，每7天应有上级医生指导意见；术后首次病程记录未能在术后即时完成者；手术记录未能在24小时内完成者；不遵守无菌操作规程进行相关诊疗活动者；重要诊疗措施未及时记录者；入院通知单无住院医师或护士签名者。B、其他4、关于门诊处方的有关规定为提高我院门诊处方质量及减少门诊大处方，依据卫生部和国家中医药管理局制定处方管理办法（试行）和XX医院医疗质量考核办法有关规定制定如下规定：一、1、处方必须完整写明病人姓名、性别、年龄等，婴儿须填写出生天或月数；2、必须正确、清楚书写药品名称、药物剂型、规格、剂量、用法和用量，不得使用“遵医嘱”、“自114、用”等含糊不清字句，西药、中成药、中药饮片要分别开具处方；3、每张处方不得超过5种药品，多组药品须编组排序号；4、处方一律用规范的中文或英文名称书写，不得涂改，如有修改必须在修改处签名并注明修改日期，每张处方涂改两处以上须重开，不得自行编制药品缩写名或用代号；5、每张处方只限于一名患者用药，门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。不合格处方抽查到每张扣开方医生10元。二、每单张处方药价不能超过200元，如确实需要超200元要求有科主任或领导签字。违反规定处方抽查到每张扣开方医生50元。三、每位医生处方每月115、平均药费不能超过100元或全院门诊处方药费平均数150%，违反其中一项规定的医生扣当月奖金50%。（六）医院感染控制科1、医院感染控制科工作制度（1）认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法入中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定。（2）建立健全医院感染组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。（3）制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度, 并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。（4）对医务人员的消毒。隔离技术操作进行定期考核与评价。（5）建立医院感染控制的在职教育制度, 定期对医院职工进行预防院内感染的宣传教育。（6）医院须建立特殊区域（如手术室116、消毒供应室、产房、新生儿病室、治疗室）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。（7）建立合理使用抗菌药物的管理办法。 2、医院感染管理领导小组工作制度（1）医院感染管理领导小组的组成：本小组由业务副院长、医教科、护理部、感染科、质控办和部分临床、医技科室负责人组成。（2）医院感染管理领导小组的任务：认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定。建立健全医院感染管理监控方案、实施细则、效果评价、奖惩办法和登记报告制度等，定期或不定期进行检查。 对医务人员的消毒隔离技术操作进行定期考核、评价并提供技术咨询。建立医院感染控制的在职教育制度，定117、期对全院职工进行预防医院感染的业务培训和防治知识的宣传。 对新建设施提出卫生学标准的审定意见, 建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、分娩室、新生儿病室、治疗室等）保洁监控制度和措施，定期检查。建立合理使用抗菌药物的管理办法。 发生医院感染重大事件时 应立即逐级上报，并采取果断措施。定期召开会议，对有关医院感染问题进行讨论、制订对策及措施。组织有关人员开展监控工作，做好资料的收集和建档工作, 按要求及时填报有关报表。（3）会议制度： 定期（13个月）召开一次会议，遇到紧急情况随时召开会议。 会议由医院感染管理领导小组组长主持，组长因事不能出席会议时由副组长主持。每次会议应做好记录，由感染控制科专118、职人员担任，。医院感染管理领导小组成员应加强学习，健全管理制度，经常对全院职工进行预防医院感染知识的宣传教育。3、医院感染管理制度（1）医院感染监测报告制度临床医师发现所经管的病人出现医院感染时， 须及时填写“医院感染病例报告卡（登记表）”,并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅, 收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。各病区（科室）加强环境卫生学的自119、检工作， 每月定期做好七顶标本的监测（灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管）。特殊科室加强特殊项目的监测（如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等）。医院感染专职护士每月对重点病区（科室）（如：供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等）进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区（科室）的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素。医120、院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医教科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院 感染的情况，并提出进一步的要求。 一周内发现同一病区（科室 发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理科或相应职能部区应在24小时内上报给医院管理委员会或小组，同时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会（小组）要121、立即召开紧急会议，制定控制措施。 医院感染专职人员以及各病区（科室）如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会（或小组）及时制定整改措施。（2）医院感染检查制度 临床科室感染监控医生（或护士）每月自查本科医院感染有关工作，复核“院感”病例后填写医院感染调查登记表留底备查，并及时填报各种有关报表，防止漏报，发现问题报感染控制科协商解决。 科主任随时检查科室医院感染管理有关工作，对本科上报的资料进行审查，如实上报。感染控制科专职人员定期 或不定期下科室了解 临床科室院感存在问题，及时解决，对有关全院性问题，经上报领导后作出规定执行122、。感染控制科专职人员通过查房和查阅病历, 及早发现感染病例，定期统计全院医院感染发病率、医院感染各科室发病率、医院感染部位发病率等，并对监测资料定期分析，以书面形式向各级领导汇报。主管该项工作的领导，定期（1一3月）召开感染管理委员会会议，研究有关问题，不断完善感染管理措施。（3）医院感染监测资料核查制度各临床科主任每月对本病区所有病人检查一次，并核对已经登记的感染病例，防止漏报错报，降低科室漏报率。感染专职人员对于各科上报的感染病例逐一进行核对，发现问题，及时与临床科室沟通，理顺关系。感染专职医生以月为单位采用回顾性调查方法进行漏报率调查。对于各科上交病案室的出院病历，以医院感染诊断标准为依123、据，逐一检查每份病历是否发生医院感染，对发生医院感染的病历进行登记，并与该月上报的病例核对，统计科室漏报率，更正已报感染率，并通过调查发现漏报原因。对可疑病例，应组织有关人员讨论会诊。对漏报原因进行分析，总结经验，并将资料按程序上报。4、医院感染可疑病例标本送检制度各临床科一经发现可疑病例，应进一步确诊并做一些必要的检验。监控护士及其他护士有责任提供病人情况并督促送检标本。检验员应明确检验目的， 按要求操作， 及时提供结果，必要时建议为病人作细菌培养与药敏等检查，并将结果整理上报。专职人员开展送检率调查，并将资料整理上报。5、医院感染管理奖惩制度将院内感染监控工作作为提高医护质量手段之一及创“124、一甲” 医院的重要内容。对每月按时完成该项工作的科室，应给予奖励与表彰。对科室兼职监控员， 能认真负责并出色完成任务的给予表扬，年终适当奖励。院内感染监控工作与院科合约、奖金挂钩， 奖优罚劣。科室漏报率大于20，按有关质量管理标准予以处罚，与奖金挂钩。科内应对主管医生和监控员给予批评，若发现隐瞒现象，加倍扣分并作书面检讨。如出现院内感染病例有流行情况未报告并无及时处理，造成社会效益与经济效益影响严重的，按情节程度和有关规定, 给予批评教育和酌情处理，扣发奖金。6、医院感染在职教育与培训制度 对医院感染专业人员必须加强在职教育，提高医院感染专职人员的业务素质，每月科内组织业务学习一次，每季专题讲125、座一次，每年外出学习一次。 对医院感染监控员的培训。 由各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染科对他们进行定期业务培训。 做好全员医院感染知识再教育，每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用学习医院感染管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录像片，请专家作专题讲座，举办学术报告，医院感染知识考试等。 凡在临床科室任总住院医师或即将晋升主治医师者，均应到医院感染科短期学习一周。 新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。 有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医126、生抗生素学习班、护士消毒灭菌学习班。行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训班等。7、一次性使用医疗用品管理制度 医院感染管理科或有关管理科室应对本单位一次性医疗用品的采购、储存、发放、使用和销毁等环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。 医疗卫生单位使用的一次性医疗用品，必须是获得省级以上卫生行政部门颁发的“卫生许可证”和“生产许可证”的产品。包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消毒日期和有效期，并附详细使用说明，介绍产品保存条件和使用注意事项等。 设备科每次购置一次性医疗用品，必须进行质量验收，做到推销员证件、定货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致，查验每一批127、号产品的检验合格证、消毒日期。出厂日期和有效期，作详细登记并保存。 一次性医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥，要严格防止再污染。消毒供应室负责一次性医疗用品的发放工作，并作详细登记。各科室在领取后应按用途设专柜妥善保管。 临床科室在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一律不得使用。对产品质量有怀疑时，应停止使用并及时报告设备科和医院感染管理科，监测其消毒效果。 一次性医疗用品在使用后，必须及时进行消毒、毁形或焚烧，作无害化处理。受到严重污染的，应与生活垃圾分开存放，密封后直接进行焚烧处理。8、消毒剂管理制度 医院感染管理领导小组负责审定消毒剂的使用品种，确定供货厂家，128、购置消毒液或更换消毒液生产厂家，必须经医院感染管理领导小组同意方可执行。 供货厂家应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”和“卫生许可证”。 药剂科每次购置消毒剂，必须进行质量验收，查验每一批号消毒液的检验合格证、批准文号、生产批号、浓度、有效期和使用说明等，并做详细登记。 由医院制剂室配制的各种消毒为必须标明批准文号、生产批号、有效浓度和有效期，并经过质检部门检测合格后方能投入临床使用。储存的各种消毒剂必须达到其相应的有效浓度，监测结果应符合国家标准。其他科室不得擅自配制和稀释消毒剂。科室领取消毒液后应存放于整洁、阴暗避光处，每次打开后应立即密封，避免挥发和污染，影响消毒效果129、。盛装消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理。使用消毒液前必须二人以上查对浓度、有效期、出厂日期及领回日期，并有签字记录。临床医务人员应了解各种消毒液的性能、作用、有效浓度、作用时间、使用方法及影响因素，并严格按照对物品消毒与灭菌的要求程序选用合适的消毒剂和消毒方法，不得擅自更改。若遇质量问题，应停止使用并及时报告医院感染管理科和制剂室。医院感染管理科负责监督消毒剂的购置和配制，并指导临床使用各种消毒剂。应每月监测使用中消毒剂的消毒效果。临床上凡不符合医院消毒卫生标准的消毒剂，必须立即停止使用。9、污水处理的管理制度污水处理依据环保部门的规定和设备的需求，按程序投配消毒剂，并做好投放剂量的登记，130、污水排放必须符合标准。认真执行有关污水排放管理办法，做好污水检测和管理工作。设立专人负责污水处理管理工作。每周对处理前、后污水的细菌总数和大肠菌群进行检测一次。每天登记污水的排放总量并测定氯含量。消毒剂的浓度、比重，每天检测一次。污水排放的指标必须符合国家卫生标准。做好污水、消毒剂检测记录工作。 定期抽样检测，发现不符合标准时及时查明原因，及时纠正。10、消毒隔离制度消毒隔离是医院贯彻预防为主方针的主要措施。成立院内感染管理委员 会，配备感染管理专职人员，病区设感染监测兼职护士，根据消毒隔离原则，运用科学管理方法，达到消灭或控制传染源，切断传染途径的目的，以防院内感染，保障病人安全和工作人员的131、健康。1、医护人员消毒隔离管理要求（1）医护人员上班要衣帽整洁，不佩戴首饰，护士穿白鞋、白袜。下班就餐应脱去工作服。不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室及其它公共场所。（2）冶疗、换药、处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗、并用浸泡消毒液小手巾抹干。无菌操作时，要严格遵守无菌技术操作规程。（3）每进行一项操作后，需用浸泡消毒液手巾抹手后才进行第二个病人的操作。（4）配餐员开饭前应洗手，戴口罩、帽子。餐具洗净后高压消毒。（5）凡需送供应室清洗消毒的物品，均需在病区作初步清洗后方可送供应室。2、病区消毒隔离管理要求（1）病房应定时通风换气，定期进行空气消毒，坚持地板每天一拖二扫，台椅每天一抹，132、卫生间一日清洁三次的制度，整个病区每周大扫除一次。（2）冶疗室、换药室、抢救室、ICU、CCU室应每天通风换气，用消毒液擦试物品和拖地，用紫外线作空气消毒（每天两次，每次3O分钟）或用其他药品消毒。每月定期作细菌培养一次。进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。治疗室、换药室的抹布、扫把、地拖等用具应专用。（3）晨间用湿扫扫床，每床一帚或每床一巾。病床、床旁桌及椅子每日湿擦，抹巾专用，每桌一巾，用后消毒。（4）换下脏被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病室内清点。（5）有严重感染及危重病人，应安置在单间病室，病室应事先进行消毒。病人的排泄物和物品要进行消毒处理。（6）传染病人133、按常规隔离。出院、转院、转科、死亡后的用物应进行终未消毒。传染病区工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手。离开污染区时，须按常规脱去隔离衣。（7）凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人应严格隔离，用过的器械、衣物、病室要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。3、病人消毒隔离管理要求（1）新入院病人应经入院处置室作初步清洁工作，如更衣、洗澡、剪指甲，有头虱先灭、寄存多余物品，然后才由出入院处置室送入病房。（2）住院病人应穿住院病人衣服，夏天每日更换一次。住院病人床上用品应定期更换。（3）手术、分娩病人应更换干净的衣服后，才进入手术室或分娩室。（4）传染病人入院，应由传染科入院处置室134、更衣、洗澡、寄存物品（或由家人带回）后，才送入病房。4、医疗器械，用物消毒管理要求（1）病人使用的注射器、输液管，各种导管和引流管，要严格实行一人一针一管一用一消毒制度，抽血及传染病人使用一次性注射器。（2）要求无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌，消毒液每周定期更换，体温计消毒液每天更换，并注明更换日期，消毒液名称和浓度，无菌物品和污染物品应有明显标志，并严格分开放置。（3）换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次，换药用具应先浸泡消毒，然后再行清洗灭菌。（4）病区备用各种消毒包，应标明消毒日期，其消毒有效期为一周，过期应重新消毒。（5）大小便器每次用后浸泡消毒，定期清擦便器污垢，消135、毒液应保持有效浓度。（6）病人出院后，应用消毒液擦拭病床、床头柜、椅子等。（7）棉胎、床垫、枕心可用消毒液熏蒸或暴晒6小时。（8）配药溶液应注明开始日期，使用开启后的静脉注射用水或葡萄糖液下得超过4小时。（9）静脉注射用的止血带每人一次一更换，用完泡入消毒液内消毒。（10）氧气湿化瓶和皮管每周消毒一次，吸痰器及胃肠减压皮管每个病人用后清洁消毒处理并更换己消毒过的皮管备用。（11）科室用冰箱应有专人员负责管理，定期清洁，箱内严禁存放私人物品。（12）口腔科和放射科要求一律使用一次性漱口杯，口腔科的牙钻消毒必须采用对乙肝病毒有效的消毒方法。（13）对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、 呼吸机导管、吸痰器、136、雾化器等，均应进行严格消毒灭菌处理。（14）各种内窥镜的清洗、清毒要彻底，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。（15）门诊化验单一律要经消毒后才能发出。（16）门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。11、抗感染药物临床应用管理制度为有效地控制感染，不引起宿主体内菌群的生态失调，防止药物毒副作用及避免耐药菌株的产生，是抗感染药物治疗中必须遵循的原则。为抗感染药物的应用管理，特作如下规定：（1）严格遵循抗感染药物应用的管理要求。（2）医院感染管理科每月应对全院抗感染药物的应用情况进行统计，每月有菌群趋势和抗生素药敏趋势分析月报，力争将137、抗感染药物应用率控制在50%以下。（3）严格掌握抗感染药物的适应征和禁忌征，对已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。（4）对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。（5）正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应征和疗程。（6）应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。（7）严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。（8）严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。（9）制定个体化的给药方案、注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。（10）根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物，用药期间，应密切观察病人有无138、菌群失调，并及时调整抗感染药物的应用。（11）强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。12、医疗废物管理制度医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为加强对医疗废物的管理，按照医疗废物管理条例特制定本院医疗废物管理制度。1、污物的分类：将污物分为生活垃圾和医用垃圾两大类。生活垃圾指的是在医疗卫生机构的管理、建筑物的维修中产生，按城市垃圾处理原则进行处理。医疗垃圾主要指的是一次性的医疗卫生用品以及放射性废物、病理性废物、感染性废物、药物性废物等等，按医疗废物管理条例之规定进行处理。2、污物的收集（1）黑色袋装生139、活垃圾，黄色袋装医用垃圾（感染性废弃物）；使用的污物袋应坚韧耐用、不漏水，并首选可降解塑料制成的污物袋。（2）所有废弃物都应放入标有相应颜色的污物袋（桶）中，应及时清运或在装满3/4时有人负责封袋运送。（3）锐器不应与其他废弃物混放，用后必须稳妥安全地置入锐器容器中。高危区的医院污物要用双层污物袋并及时密封。放射性废物应存放在适当的容器中防止扩散。3、污物的存放（1）污物袋（箱）在就地处理或异地处理之前，要集中存放在医院中心废物存放地，有害废物和普通垃圾要分开存放，并有明显标识。（2）存放地应有遮盖设施，防止污染周围环境；设有冲洗及消毒设施，清洗过程的废水应排入医院污水系统。4、污物的处理原则140、（1）分类处理原则：减少有害有毒废物和带传染性废物的数量，有利废物的回收利用和处理。（2）回收利用原则：避免浪费。（3）减量化原则：通过重复利用、破碎、压缩、焚烧等手段减少固体废物的体积和数量。（4）无公害原则：废物处理必须遵守环境及卫生法规标准要求。（5）分散与集中处理相结合的原则：分类收集的废物分别进行处理。5、一次性使用注射器、输液器、输血器等使用后的处理（1）使用过的一次性使用注射器、输液器和输血器等物品必须就地进行消毒毁形，并由当地卫生行政部门指定的单位定点回收，集中处理，严禁出售给其他非指定单位或随意丢弃。（2）一次性使用输血器（袋）、采血后的一次性使用注射器可放入专用收集袋直接焚141、烧；不能采用焚烧方法的，必须先用含有效氯2000mg/L的消毒液浸泡60分钟（针筒要打开）后，方可毁形处理。（3）一次性使用输液器使用后先剪下针头部分，用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡60分钟以上，放入专用的收集袋即可。（4）使用后的一次性注射器毁形后用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡60分钟以上，即可回收，没有接触人体的一次性使用注射器毁形后即可回收。（5）明确没有污染的一次性使用医疗用品，如输液袋（瓶）、配制药物的针筒等，使用后不需浸泡消毒，只要毁形即可回收。6、感染性废弃物、放射性废弃物、药物性废弃物、化学性废弃物和固体废物以及传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗142、废物进行管理和处置。7、定期对污水和医疗废物的收集、运送、贮存、处置等进行检查、监测，做好各项登记。8、加强培训和监控，对违反本条例规定的部门或个人给予通报批评和处罚。（七）护理部1、护理部工作制度（1）在院长的领导下，护理部负责全院护理业务和行政管理工作，据据院长的要求，领导护理人员完成任务。（2）制订护理部的长远规划和具体计划（年计划、季度计划、月安排）并定期进行检查总结。（3）负责制订全院护理规章制度。护理常规、护理技术操作规程及护理质量标准。（4）根据具体情况，对护理人员的奖惩、晋升晋级、任免以及调动提出意见，并与有关部门进行研究报请院长审批。负责院内护理人员的工作调配和业务培训等。（143、5）教育全院护理人员热爱护理专业，培养良好的素质，充分调动护理人员的积极性。（6）组织全院护理人员进行业务技术培训，不断提高护理队伍的业务技术水平，定期举行业务技术考核。（7）组织领导护理科研。（8）安排好护校学生的临床教学和实习工作。（9）遵守劳动纪律，一般情况上午巡视病房（各科），下午处理行政事务。（10）主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长相互检查、学习和交流经验，不断提高护理质量。2、护理部会议制度（1）护理部例会：每周半天，由护理部正、副主任主持，护理部于事参加，讨论护理工作计划和各阶段工作内容，研究实施步骤。收集基层护理工作计划实施情况，反馈信息，布置本周重点144、工作。（2）全院护士长例会：由护理部正、副主任主待，全院护士长参加，每两周或一个月一次。内容：传达上级指示，总结和布置护理工作；对护理质量进行分析及改进，交流工作经验；组织护士长学习等。（3）科护士长例会：由护理部正、副主任主待，各科科护士长参加，主要内容是研究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策。每周一次。（4）分科护士长例会：由科护士长主持，病区护士长参加，每周一次，总结和布置一周工作。（5）全院护士大会：护理部主任主持，每年召开全院护士大会12次。内容：布置和总结护理工作，传达上级有关指示精神，讨论研究护理工作上的重要问题，每月组织全院护士业务学习一次。（6）护理部随同院长查房，每月一次145、。（7）护理部组织护长夜查房，每周三次。（8）护理带教会每半年召开一次。（9）护理质量控制委员会每季度召开一次会议。（10）护理质量检查各科自查每月一次，护理部每月检查一次。3、护理业务考核制度（1）由护理部组织技术考核小姐，每年对全院护士进行二次理论或技术操作考试。（2）护士结合临床工作，不定期检查本科护士基础理论或技术操作，每人每年二次。（3）护士长通过晨会与护理查房提问，了解护士的业务技术水平。（4）护理部围绕各时期布置的中心工作和业务技术训练要求，组织检 查、了解各级护理人员的业务水平。4、临床护理教学管理制度（1）护理教学任务由护理部、科室护士长、临床带教教师、护校护理老师、班主任等146、组成临床护理教学小组，负责对见习、实习护生及进修护理人员的教学工作。（2）根据见习、实习护生或进修人员的教学计划，有目的开展各项教学活动，包括临床带教、专题讲座、病案分析、技术操作示范、指导实际工作 等，并定期进行考试、考核，保证完成教学任务，提高教学质量。（3）护理部要定期召开临床教学小组会议，检查及研究教学问题，不断总结教学经验，提高教学质量。（4）实习或进修人员在院期间，必须遵守医院的有关规章制度，听从医护人员指挥，努力学习，争取上进。（5）实习护生在每科实习结束时，护士长、带教老师应给予做出鉴定，然后转科进修。护理人员进修结束时，也应由有关科室或护理部做出鉴定。5、评教、评学、听课制度147、我院是嘉应学院医学院的护理临床学习、教学基地。为提高我院的护理教学质量和业务水平，改善环境，培养合格的护上，特制定以下规定：（1）临床教学中护理部主任总负责，护理教学科研组长主管计姐织实施。（2）临床各科指派一名具有一定临床带教能力的大专毕业护士或护师以上职称人员，负责科室的教学下作。（3）带教老师结合各校的教学大纲要求进行临床带教和授课，讲稿由科室保存。（4）每次安排的授课，要求全体实习人员参加，各科授课由科组长负责考勤，医院理论大课由护理部负责考勤。（5）每学期由护理部主任、教学科研组长、带教老师及有关人员进行一次教学评估。每月由学生对老师进行一次评教。找出优缺点，分析解决问题，以不断提高148、教学质量。（6）护理部每学期组织二次以上院内理论大课听课，各教学组每周组织一次以上听课、检查理论授课效果。6、护理技术档案管理制度（1）护理业务技术资料档案内容A、护理技术资料：包括本院制定的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制定的科研计划，护理学术论文，国内外科技新动态，以及全国， 省、市有关护理学术论文资料等、编日存档。B、护理业务工作档案：包括护理工作年度、季度计划、工作总结，以及上级有关护理文件、申报上级有关文件存底，年度、季度护理工作检查评比总结，院内外有关护理工作制度；各种有关会议记要、记录、护理人员的进修学习、出勤情况，奖、惩、差错事故等资料，均应登记存档。C、各级护理人员149、业务技术档案。主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况、科研成果、学术论文、奖惩及晋升材料等。（2）护理业务技术档案管理方法A、护理部指定专人负责资料收集、登记和保管工作。B、建立保管制度，平时分卷、分档存放、年终进行分类，分册装订，长期保管。7、院内护理人员安排及临时调度的规定（1）全院护士的编制数按规定每名护理人员担当的临床工作量计算分配给各科，每年底根据全院护理人员总数及各科实际床位使用率，另参考其他因素核算各科护士指标。（2）科室需护理部临时调护理人员支援时，除特殊急救工作外，要提前提出，根据条件和需要予以解决，科室护理人员有事，有病需请假时，必须提前向科室护士长请假, 不允150、许先休后补假、或电话临时通知（除特殊情况外）, 否则当旷工处理。一般情况下，凡不能坚持上晚夜班的同志，须在上午12时前报告科室护士长。因事需要改班次，应报告扩士长，由护士长根据工作情况临时安排。如自行改班或替班，一律无效，予当事人作旷工处理。（3）新毕业分配的护士，在一年内应完成护理部下达的基础护理上作量化管理要求指标。新护士须到各科轮换一年，然后根据需要相对固定。8、护士长夜查房制度（1）由护理部组织全院护士长轮流值班，不分节假日，每周三次以上，每夜2名护士长值班。（2）负责检查全院夜间病房、急诊、危重及大手术病人护理措施落实情况，确保病人治疗、护理及时、有效。（3）值班人员要认真检查各岗位151、责任制落实情况及各科室的护理了作情况，如发现重上问题要在值班记录本上作详细记录。（4）负责检查各病区管理、探视、陪住、清洁卫生等情况（5）协助指导各病区护士进行抢救工作及解决夜间临时发生的疑难问 题。（6）如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织，指挥并参加抢救。（7）值班护士长按夜间护理质量标准评分，认真填写值班记录本，次日向护理部汇报。（八）财务科1、财务科工作制度 （1）认真贯彻执行党和国家有关财经的政策、法令,加强财务监督,严肃财经纪律,财务人员要以身作则,奉公守法,与一切贪污盗窃、违法乱纪行为作坚决斗争。（2）合理组织收入,要切实抓好业务收入各个环节的管理,严格按照有关部门制定的收费标152、准收费,做到不多收、不少收、不漏收、不乱收费。（3）严格控制支出,按预算规定的用途和开支标准办理各项支出,划清开支的范围界限,对预算外无计划的开支应坚决杜绝。对临时性必要开支,应按审批手续办理。（4）凡医院对外采购开支等一切会计事项,均应取得合法的原始凭证(发票、收据),原始票证一定要有经手人、验收人和科室负责人签字后,经计财科负责人审核,报主管院长批准后,方能据以报销。一切空白条纸，不能作为正式凭据报销。5）财务人员应本着节约的原则,医院的业务开支,既要保证医疗、防保业务开展需要,在考虑社会效益的同时,又要考虑注重经济效益,尽量做到精打细算,讲求实效,合理使用资金,加速资金周转。（6）原则上153、公款不得借给私人,因公出差借款,须填写“借款单”经主管领导审批后才能借给,会计人员要及时记账,出差回来要在规定期限内办理报销手续,报销时不得还回原借款凭单。（7）会计人员要及时清理债权债务,防止拖欠,减少欠账、呆帐损失。（8）根据事业计划,正确及时编制年度和季度的财务计划(预算),办理会计业务。按照规定的格式和期限,报送会计季报和年报(决算)。（9）加强医院经济管理,定期进行经济活动分析,并会同有关部门做好经济核算的管理工作。（10）财务部门要与各科室配合,加强对医院的房屋、设备、家具、药品、器械等财产的管理监督，及时清查实物,防止浪费和积压，避免造成经济损失。（11）加强会计核算工作,准确科154、学地设置会计科目、账户,认真分清、记录业务收支的范围真实反映各项经济活动情况;加强对药品成本的核算,药品会计要建立健全药品的总分类账和进、销、存明细账,设置“药品-药库药品”、“药品-药房药品”、“药品进销差价”,每季度与药库核对帐物,每季度全面清点一次药品库存数。注意药品市场信息及有关部门政策,及时调整药品价格;及时审核银行转账通知单,是否与验收单数量、金额相符,手续是否相符,手续是否完整,并在期限内通知银行承付或拒付;避免人为造成的经济损失。（12）加强社会医疗保险的管理,严格执行有关部门关于医疗保险的规定和政策。（13）妥善保管会计档案、原始凭证、账本、财务决算等资料,以及会计人员交接,155、均按财政部门的规定办理。2、现金、银行存款的管理制度（1）严格执行国家颁布的有关加强现金管理和银行存款结算等规定和财务制度。（2）出纳人员应设置“现金日记账”和“银行存款日记账”,根据每天发生的收支凭证,逐日逐笔按顺序按来源和用途登记银行、现金日记帐,并结出当天余额,核对现金库存,做到日清月结, 账款相符,不准挪用或以“白条”冲抵现金。（3）现金的收支必须详细审核收支原始凭证是否符合财务的规定,如发现有不符规定手续的应拒绝收付,并报告领导处理。在收纳现金时,应给交款人出具正式收据,现金收据采用一式三联,一联存根, 一联交交款人作为收据, 一联会计记账。付现金时要在付款的原始凭证上加盖“现金付讫156、”戳记,以防重复报账。（4）现金的支付和备用金的限额,必须符合国家规定的开支范围,超过规定范围的货币支出必须通知银行结算;不得向外单位、个人转借银行账户、代领现金,不得将公款存入个人名义的银行账户。（5）出纳员应设置支票领用登记账,每张支票的应用或作废都要有会计的核实,不得签发空白、空头、远期支票,作废的支票要妥善保管,要定期编制银行存款余额调节表。（6）出纳人员要将每日收入的现金(包括门诊、住院、社康中心和其他收入的现金),在当天送存银行,并负责到收费处点清当天现金收入,做好收费处缴款登记工作。若遇银行停业,可在第二天送存银行,但必须做好防盗措施,妥善保管。（7）月终出纳人员要结清本月总收支157、情况,结出现金库存和银行存款余额,并编制“出纳报账单”一式两份,连同收付原始凭证交会计复核签收,作为记帐凭证。（8）不得随便坐支。凡在转账结算起点以上的开支(￥1000.00以上)必须通过银行转账。（9）凡是通过银行委托付款的经济业务,出纳员应认真审核其内容是否真实,是否符合有关财经制度,并在期限内报告财务主管。3、支出管理规定医院(包括各社康站,下同)的各项支出,是医疗服务所必须的物质保证,我们要坚持以少花钱多办事为原则。因此,必须建立必要的支出管理制度和完善报销手续,根据有关财经法规及我院的实际情况特作如下规定:（1）医院的各项支出在院长的统一领导下,由财务科统一安排,合理支出为原则。（2158、）坚持财政、财务制度,严守财经纪律,财务人员要以身作则,奉公守法,执行各级有关部门规定的开支标准和开支范围。（3）医院各科室需购置仪器设备,按上级有关部门规定程序申报、购买。器械到院后需把招标材料、申报材料、购买合同、验收单及发票一同送交财务科作为付款依据。（4）各科室需添置办公用具,由科主任书面报告院长批准后方可购买。（5）材料物资的采购,由采购部门根据各科每月消耗情况做出计划报院长批准方可购买。（6）本院的水电安装、房屋维修等,医院自己能够解决的要尽量自己解决,自己确实不能解决的需上报院长批准后,总务科才能请人安装、维修,动工前要将工程预算表送交财务科。（7）大型基建工程要将合同、工程预算159、表及相关申报审批材料各送一份给财务科,财务科根据工程进度表分期付款。（8）药库药品、卫生材料及低值易耗品严禁各科室自行购入,药库负责人每月要做采购计划表,经财务科核准上报院长批准后再按计划执行(计划表在每月五号前做好),购药合同由财务科加盖公章后才生效。（9）各科人员因公出差返院后应及时到财务科报账, 没正当理由超年度的单据财务科不作报销,责任自负。（10）凡本院的所有开支的一切会计事项,均应取得合法的原始凭证(如发票、账单、收据等),所有报销单据必须有经手人、证明人(或科室负责人)签名,经财务科审核后报院长批准后才能报销;医疗器械、药库药品、卫生材料、低值易耗品和其他材料,不管数量多少、金额160、大小都要先做入库单,经有关人员票物验收后再按归口入账报销。（11）设有物资小仓库的科室要有兼职保管员,保管员要设进、销、存明细账。（12）各社康站视同医院科室进行财务管理。4、医疗收费制度（1）收费工作必须细心负责,态度要热情和蔼,准确掌握药价和各种收费标准,简化手续,减少排队。（2）交付现金要唱收、唱付、当面点清,开出收据,留有存根核对和备查。（3）病人出院,住院部根据病房的出院通知单结算,收费或记账。（4）病人住院期间,住院部应定期结算,自费者,要随时与其家属联系,以免造成欠费,对欠费者,应积极配合临床科室,抓紧催收,防止呆帐,减少损失。（5）收费处要建立交接班制度,交班时现金必须当面点清161、,最后汇总,每日终了与药房核对收入相符后财务处理,如有不符要立即查找原因,及时解决。（6）收费员收钱后应开足收据,收费员收钱不开收据或少开收据属贪污行为,如有病人投诉经查明属实,将予以从严处理。（7）各社康中心收费管理按医院规定执行，对擅自收费不开票据的，一经查实，除追回款项外，按发生金额10倍进行罚款。5、挂号室工作制度（1）门诊病员应先挂号后诊病（危重抢救例外）。（2）挂号室分科挂号，开诊前半小时即挂号。（3）挂号室工作人员要态度和蔼并夹好号码、处方，指导病人填写好病历卡首页眉栏。（4）同时就诊两个科室或转科病员须重新挂号，会诊例外。（5）挂号诊病当天一次有效，继续就诊应重新挂号。（7）挂162、号员每天向财务上交金额和票证一次，换回挂号收据次日用。（8）钱银要当面点清，以免产生误会。 6、门诊收费处工作制度（1）门诊收费处在财务科统一领导下负责门诊各种检查、治疗项目和处方单的现金收付，记账单位的记账工作。（2）收费处对各种检查、治疗项目和药物的收费标准一律实行明码标价、张榜公布、公开接受群众的监督。（3）现金收付的款项必须实行一式三联收据，一联贴于处方或检查单上，一联交病人，一联留底，如有作废单据，必须三联齐全，并复写“作废”字样。（4）收付现金时，必须实行唱收、唱付，钱银当面点清，事后概不负责。收到病人大额钞票应先放在台面，待写好发票，退足余额后，方可收入抽屉。（5）合约单位医疗，163、一律凭证记账，并按医疗保险的标准严格审查，超费处方或特殊检查项目，必须按医疗保险有关规定办理。（6）一切记账单、收费收据，不准涂改，不得毁坏，不得跨号，不得缺页。收据必须妥善保存，按时上交。（7）严格按原则办事，对自费药品及不符合规定记账的检查、治疗项目，一律不准记账，严禁记人情帐、盖人情章。（8）每天的现金收入，必须及时清账，并于下班前交财务科、不得拖延或私自挪用。（9）收费人员必须坚守岗位，按时开足收费窗口，工作时间不得擅离职守、负责非正常班的值班收费员要按时交接班，保证各科急诊及时收费。7、住院收费处工作制度（1）住院收费处在财务科统一领导下负责住院收费、入院押金的收取、医疗保险记账单的164、记账、病人出院费用的结算等工作。（2）收费处对各种检查、治疗项目和收费标准一律实行明码标价，张榜公开，公开接受群众的监督。（3）现金收付的款项必须实行一式二联收据，一联交病人，一联留底，一联交科室，如有作废单据，必须三联齐全，并复写“作废”字样。认真填写病历首页，下得缺项。（4）收付现金时，必须实行唱收、唱付，银钱当面点清，事后概不负责、收到病人大额钞票，应先放在台面，待写好发票，退足余额后，方可收入抽屉。（5）凡医疗保险患者，一律凭证记账，并按医疗保险的标准严格审查，超费处方或特殊检查，必须按医疗保险有关规定办理。（6）一切记账单、收费收据，不准涂改，不得毁坏，不得跨号，下得缺页，收据必须妥165、善保存，按时上交。（7）严格按原则办事，对自费药品及不符合医疗保险规定的检查、治疗项目一律不准记账，严禁记人情帐，盖人情章。（8）每天的现金收入，必须及时清账，并于下班前交财务科，不得拖延或私自挪用。（9）收费人员必须坚守岗位，按时开足收费窗口，工作时间不得擅自离开。（10）妥善保管住院病人的计价单和账页。8、物价管理制度（1）物价管理是经济管理的重要组成部分,加强物价管理,稳定医疗收费价格,合理收费标准,对于加强医疗卫生事业发展,安定和改善人民生活,减轻人民生活负担,促进、巩固发展社会主义经济有着重要意义。（2）按照深圳市有关部门颁发的“医疗收费标准”执行收费,与信息科密切配合，如有最新收费166、标准，及时调整，不允许乱收费或擅自提价收费。（3）物价管理员每月要进行不少于两次的物价检查,包括中西药房、病房、门诊收费等,发现问题,及时整改并向相关领导汇报情况。（4）在院内（含各社康中心）公布张贴有关医疗收费标准和药品有关价格,实行价格公示，设有物价投诉箱,以便群众进行监督。（5）对于乱收费和擅自提价收费的,要进行思想教育,经多次教育不该的就要对当事人多收部分款进行罚款,如能退回病人的要尽量退回病人,并向病人表示道歉。 （6）对于漏收少收的款项,同样按当事人漏收少收部分款项进行罚款。 9、医疗收费票据管理制度（1）收费票据使用财政部门统一票据,票据的领用根据财政部门和卫生主管部门的规定执行167、。（2）票据由财务部门落实专人统一保管、编号、领用登记以及注销。（3）收费员应按票据号收费,每天日结并把票码及金额填在个人日用销表上,交给收费管理员核对再经出纳复核签收，存根及时送交财务科。（4）收费票据不得随便作废,由于自己不小心造成发票作废(发票开错和涂改即算作废),必须保存发票联号完整,把顾客联贴在上面,并在日报表上注明发票作废张数、号码,以便收费管理员查核。（5）个人领用发票由个人保存负责,遗失按有关规定严肃处理。（6）收费员应把用完的收款收据存根及时送交财务科注销,然后再领用。（7）票据管理人员应按上级有关部门规定的核销程序和时间,办理核销手续。10、退费管理制度（1）门诊病人因故退168、费，须持有门诊收据、科室联、检查或治疗申请单或门诊处方笺，经医师、药师或检查科室负责人说明退款原因并签名（章），经收费处负责人（或站长）、领款人在退款发票上签字(章)。当日退费由原收费窗口办理，其余时间的退费需经单位领导审批后在财务科办理。 （2）收费员对手续完备、姓名、项目、金额相符的退费，经审核无误后办理退费(冲账)。对不符合退款手续者，收费员要向其说明。（3）收费员、操作员在计价收费时，必须打印病人姓名，唱明姓名、项目、金额，以免打印出收据后，病人款数不足而作废。对未收到款的收据要作废，并将其检查或治疗申请单或门诊处方笺留作附件证明，由收款员、收费处负责人（或站长）签字，注明原因，以示负169、责。 （4）收费员要将当天的退款单证及作废收据三联核对后一并装订，并在收费交款登记簿和日报表注明，做到日清日结，以便核查。（5）收费处汇总人员、财务科要逐笔复核，对违反制度、私留病人收据、不符合退款手续、舞弊行为的视为贪污，应及时向领导报告。 （6）有关检查、治疗科室要密切配合、协作，对收费情况进行监督。严格保管好科室联，并汇总交财务科，以加强管理，堵塞漏洞。（7）住院病人退费办法参照以上执行，但按金退款必须经住院收费核对登记并签名、单位领导审批后统一到财务科退款。11、财产物资管理制度（1）凡医院所需的各种物资（除药品、医疗器械和图书外），均由总务设备科统一负责采购、调入、供应，管理、维修，170、要尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用。（2）总务设备科负责管理的财产、物资，应建立健全帐目，指定专人采购，领发、保管，加强管理，定期或不定期清点实物，核对帐目。要求帐物相符，保证物资安全，防止积压和损坏、变质、被盗。有关人员要经常深入科室，了解需要，指导、协助有关人员管好、用好物资。（3）各科室所需物资，按月、季、年编制计划送总务科，经院领导审批后列人财务计划进行购买，按计划供应，实行送货上门、属于交回物资要交旧领新。（4）各种物品、被服的报废，要办理报废手续、总务科对报废物资要妥善处理。医院的财产物资，任何人不得私自取回。重大财产的报损、报废，及财产物资变价、转让或无价调拨，须根据具体情171、况，经科室评议，由总务设备科审核转院领导，报主管部门和财政部门批准处理，不得擅自处理。（5）各科室应指定专人负责物品领用、保管及注销工作。12、医院内审监督制度医院财务审计监督是医院经济管理不可缺少的环节,为促进单位加强财务管理工作,维护财经纪律和法规,纠正不正之风,堵塞漏洞,挖掘潜力,增收节支,提高经济效益,最终为领导进行经营决策服务,并完善单位的岗位责任制度和经济责任制。（1）为了加强医院经济管理和监督，严肃财经纪律，执行经济法现，提高社会和经济效益，促进医疗卫生事业的发展，现根据中华人民共和国审计条例的精神，结合本院实际制订本院内部财经审计监督工作制度。（2）医院内部审计机构或审计工作人172、员在院务委员会直接领导下，依照国家法律、法规和政策，对本单位的财务收支及其经济活动进行内部审计监督，并对本单位领导人负责报告工作。（3）审计工作人员应当依法审计，忠于职守，坚持原则，客观公正，廉洁奉公，保守秘密，同时受法律保护，任何人不得打击报复。（4）对本单位财务收支、资金运用和财产完整进行审计监督。（5）对本单位经济预算计划执行情况和签订经济合同及其履行情况进行审计监督。（6）定期检查本单位财务账目、资产和查询有关的文件资料。对单位的经济活动、业务往来所发生原始凭证和编制记帐凭证、登记帐簿等进行审查，看手续是否完备，内容是否真实，制度是否健全， 是否合理合法，有无违反财经纪律的现象。（7）173、对本单位月、季、年度会计报表，包括医院资产负债表、基金变动情况表、医疗药品收支报表真实性、合法性、正确性进行审计监督。（8）定期对本单位医疗收费管理制度和医疗项目收费标准进行审查。抽查门诊中西药处方和部分住院病历，核对划价准确性，有无不合理收费。（9）有计划、有重点地组织有关人员对本单位财产物资保管部门的物资、药品、器材的进、销、存情况进行检查，帐表、帐物是在相符。（10）对严重违反财经法纪、损害国家利益，侵占国家集体资财和严重铺张浪费、贪污、挪用公款公物，给集体经济造成损失的行为，要进行专项审计，并追究责任，严肃处理。13、会计监督制度（1）各单位的会计机构、会计人员对本单位的经济活动进行会174、计监督。（2）会计机构、会计人员进行会计监督的依据是: 财经纪律、法规、规章; 会计法律、法规和国家统一会计制度; 各省、自治区、直辖市财政厅(局)和国务院业务主管部门根据中华人民共和国会计法和国家统一会计制度制定的具体实施办法或者补充规定; 各单位根据中华人民共和国会计法和国家统一会计制度制定的单位内部会计管理制度; 各单位内部的预算、财务计划、经济计划、业务计划等。 （3）会计机构、会计人员应当对原始凭证进行审核和监督。对不真实、不合法的原始凭证,不予受理。对弄虚作假、严重违法的原始凭证,在不予受理的同时,应当予以扣留,并及时向单位领导人报告,请求查明原因,追究当事人的责任。对记载不准确、175、不完整的原始凭证,予以退回,要求经办人员更正、补充。（4）会计机构、会计人员对伪造、变造、故意毁灭会计帐簿或者帐外帐行为,应当制止和纠正;制止和纠正无效的,应当向上级主管单位报告,请求作出处理。（5）会计机构、会计人员应当对实物、款项进行监督, 督促建立并严格执行财产清查制度,发现账簿记录与实物、款项不符时,应当按照国家有关规定进行处理。超出会计机构、会计人员职权范围的, 应当立即向本单位领导报告,请求查明原因,作出处理。（6）会计机构、会计人员对指使、强令编造、篡改财务报告行为,应当制止和纠正;制止和纠正无效的,应当向上级主管单位报告,请求处理。（7）会计机构、会计人员应当对财务收支进行监督176、。 对审批手续不全的财务收支,应当退回,要求补充、更正。 对违反规定不纳入单位统一会计核算的财务收支,应当制止和纠正。 对违反国家统一的财政、财务、会计制度规定的财务收支,不予办理。 （8）会计机构、会计人员对违反单位内部会计管理制度的经济活动,应当制止和纠正;制止和纠正无效的,向单位领导人报告,请求处理。（9）会计机构、会计人员应当对单位制定的预算、财务计划、经济计划、业务计划的执行情况进行监督。（10）各单位必须依照法律和国家有关规定接受财政、审计、税务等机关的监督,如实提供会计凭证、会计帐簿、会计报表和其他会计资料以及有关情况,不得拒绝、隐匿、谎报。14、会计档案管理制度（1）为了加强会177、计档案管理，更好地为发展社会主义市场经济服务，根据国家有关规定制定本制度。（2）会计档案是指会计凭证、会计帐簿和财务报告等会计核算专业材料，是记录和反映单位经济业务的重要史料和证据。（3）每年形成的会计档案,应当由会计机构按照归档的要求,负责整理立卷，装订成册，编制会计档案保管清册。当年会计档案在会计年度终了后,可暂由本单位财务会计部门保管一年。期满之后,应当在会计机构内部指定专人保管。出纳人员不得兼管会计档案。（4）本单位保存的会计档案不得借出。如有特殊需要，经本单位负责人批准，可以提供查阅或者复制，并办理登记手续。查阅或者复制会计档案的人员，严禁在会计档案上涂画、拆封和抽换。（5）会计档案178、的保管期限分为永久、定期两类。定期保管期限分为3年、5年、10年、15年、25年5类。会计档案的保管期限，从会计年度终了后的第一天算起。（6）保管期满的会计档案，可以按照以下程序销毁：由本单位档案机构会同会计机构提出销毁意见，编制会计档案销毁清册，列明销毁会计档案的名称、卷号、册数、起止年度和档案编号、应保管期限、已保管期限、销毁时间等内容。 单位负责人在会计档案销毁清册上签署意见。 销毁会计档案时，应当由档案机构和会计机构共同派员监销。 监销人在销毁会计档案前，应当按照会计档案销毁清册所示内容清点核对所要销毁的会计档案，销毁后，应当在会计档案销毁清册上签名盖章，并将监销情况报告本单位负责人。179、（7）保管期满但未结清的债权债务原始凭证和涉及其他未了事项的原始凭证，不得销毁，应当单独抽出立卷，保管到未了事项完结时为止。单独抽出立卷的会计档案，应当在会计档案销毁清册和会计档案保管清册中列明。正在项目建设期间的建设单位，其保管期满的会计档案不得销毁。（8）采用电子计算机进行会计核算的单位，应当保存打印出的纸质会计档案。（9）会计人员变动时，应当按规定办理会计档案交接手续。（10）各类会计档案保管期限(列表如下)。会计档案名称保管期限会计档案名称保管期限原始凭证15会计报表（月、季）5记账凭证15会计报表（决算表）永久现金出纳帐25会计移交清册15银行出纳帐25会计档案保管清册永久日记账15180、会计档案销毁清册永久明细分类账15固定资产卡片报废后保存5年总账1515、会计工作交接制度（1）会计人员工作调动或者因故离职,必须将本人所经管的会计工作全部移交给接管人员。没有办清交接手续的,不得调动或者离职。（2）接替人员应当认真接管移交工作,并继续办理移交的未了事项。（3）会计人员办理移交手续前,必须及时做好以下工作: 已经受理的经济业务尚未填制会计凭证的,应当填制完毕。 尚未登记的账目,应当登记完毕,并在最后一笔余额后加盖经办人印章。 整理应该移交的各项资料,对未了事项写出书面材料。 编制移交清册,列明应当移交的会计凭证、会计账簿、会计报表、印章、现金、有价证券、支票簿、发票、文件、其他181、会计资料和物品等内容;实行会计电算化的单位,从事该项工作的移交人员还应当在移交清册中列明会计软件及密码、会计软件数据磁盘(磁带)及有关资料、实物等内容。（4）会计人员办理交接手续,必须有监交人负责监交。一般会计人员交接,由单位会计机构负责人、会计主管人员负责监交;会计机构负责人、会计主管人员交接,由单位领导人负责监交,必要时可由上级主管部门派人会同监交。（5）移交人员在办理移交时,要按移交清册逐项移交;接替人员要逐项核对点收。 现金、有价证券要根据会计账簿有关记录进行点交。库存现金、有价证券必须与会计账簿记录保持一致。不一致时,移交人员必须限期查清。 会计凭证、会计账簿、会计报表和其他会计资料182、必须完整无缺。如有短缺,必须查清原因,并在移交清册中注明,由移交人员负责。 银行存款账户余额要与银行对账单核对,如不一致,应当编制银行存款余额调节表调节相符,各种财产物资和债权债务的明细账户余额与总账有关账户余额对相符;必要时,要抽查个别账户的余额,与实物核对相符,或者与往来单位、个人核对清楚。 移交人员经管的票据、印章和其他实物等,必须交接清楚;移交人员从事会计电算化工作的,要对有关电子数据在实际操作状态下进行交接。（6）会计机构负责人、会计主管人员移交时,还必须将全部财务会计工作、重大财务收支和会计人员的情况等,向接替人员详细介绍。对需要移交的遗留问题,应当写出书面材料。（7）交接完毕后,183、交接双方和监交人员要在移交清册上签名或者盖章。并应在移交清册上注明:单位名称,交接日期,交接双方和监交人员的职务、姓名,移交清册页数以及需要说明的问题和意见等。移交清册一般应当填制一式三分,交接双方各执一份,存档一份。（8）接替人员应当继续使用移交的会计账簿,不得自行另立新帐,以保持会计记录的连续性。（9）会计人员临时离职或者因病不能工作且需要接替或者代理的,会计机构负责人、会计主管人员或者单位领导人必须指定有关人员接替或者代理,并办理交接手续。临时离职或者因病不能工作的会计人员恢复工作的,应当与接替或者代理人员办理交接手续。移交人员因病或者其他原因不能亲自办理移交的,经单位领导人批准,可由移184、交人员委托他人代办移交,但委托人应当承担本规定第十一项规定的责任。（10）单位撤销时,必须留有必要的会计人员,会同有关人员办理清理工作,编制决算。未移交前,不得离职。接收单位和移交日期由主管部门确定。（11）移交人员对所移交的会计凭证、会计账簿、会计报表和其他有关资料的合法性、真实性承担法律责任。（九）总务科1、总务科工作制度（1）在院长、副院长的直接领导下，具体负责供应全院医疗、科研、教学所需的一切物资，保障医疗工作的顺利进行。（2）负责全院的房屋、家俱、日用品等的兴建、维修、采购、供应与各种仓库管理，负责职工住房分配以及木工锅炉、燃料、照明等工作。坚待下送、下修、下收，保证水通、电通。（3185、）负责全院的被服管理，包括洗涤、消毒缝补、添置医疗用布，搞好被服的供应、计划与管理。（4）负责院容院貌。清洁卫生的综合治理工作，负责管理好所属各班组的工作，办好职工幼儿园。（5）管理好病人食堂和职工食堂，每月公布伙食账目。（6）每周下病房和科室查房一次，听取各方面对总务科的意见和建议，及时解决问题。每月底召开班组长会议，总结工作、布置任务，同时组织本科人员进行政治思想教育和业务培训，提高整体素质水平。2、水电维修工作制度（1）负责院内的照明及供、排水系统的日常保养、维修工作，保证医疗上的用电、用水的需要，并保证水通、电通、气通。（2）柴油机每15天试机一次；每次半小时，并做好运行记录，确保停电186、后15分钟内发出电。（3）所有的照明及供水系统包括自来水的水笼头、电炉制冷、取暖设 备、家电用品、送物车等应定期做好维修、保养工作，作好运行记录、并作好下修工作。（4）负责后勤设备如电梯、锅炉设备、厨房、洗衣房设备等维修工作。3、仓库物资采购供应保管制度（1）采购员要履行采购员职责，熟悉采购物资的品种，力争采购物品价廉物美，保障物资的及时供应。（2）各临床科室必须作好物资采购计划，每月底交给仓库，由仓库组长汇总后，统一填写采买计划单，经主管领导审批后交由采购员采购。各科室不得擅自到外面购买物品。（3）物资入库要有入库通知单，记好货名、规格、价格等，并做好货架上牌卡，作到账、物、卡相符，实行“分187、区分类、四号定位、立牌立卡，五五摆放”的管理方法，做好防虫、防鼠、防火、防盗等安全设施。（4）仓管员每月于10号15号下送物资到各科室，急用物资由科室指定负责人领取，其它人不得领用。（5）物资发放采取“先进先出，推陈储新”的原则，对储存限期的物资要在限期内发放，以免变质。建立仓库物资借用审批手续。（6）仓库每月底盘点一次，盘点后五天内把盘点结果上报财务科入帐。4、物资报废制度（1）一般物资报废必须由科室负责人审核后，填写报废单，贵重物品（价值一千元以上）由专业人员审核后，由主管领导审批。（2）报废物品要分类存放，建立废旧物品档和修复物品档，修旧利废，减少不必要的开支。5、卫生清洁工作制度（1）188、把爱国卫生列入医院工作议事日程，总务科有专人负责此项工作。（2）制定病房工作人员及外环境工作人员的卫生工作制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。（3）坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，保证院内外卫生整洁美观。（4）落实岗位责任制，认真抓好卫生检查、评比，登记检查评分结果，年终按分计奖。6、太平间工作管理制度（1）坚决执行深圳市有关殡葬管理有关规定，认真作好在医院死亡人员的管理和收运工作。（2）凡在医院死亡的人员均送殡仪馆处理。（3）不允许死者亲友或其它单位从医院或太平间偷（抬）尸体出去搞土葬，违者要追究医院负责人和有关人员的责任。发生强行抢（抬）尸体行为 189、的，要作好教育劝阻工作，制止无效的，可报当地民政部门协助处理；有打砸等危害社会治安行为的由当地公安派出所处理。（4）凡患有麻风、鼠疫、霍乱、狂犬病或国家列人甲类传染病的死亡人员遗体，经医院消毒处理后由市殡仪馆立即收运火化，遗体不得办理外运手续。（5）认真作好尸体登记手册，详细记录尸体发生时间和运送火葬场的时间及死者所在地等，并作好资料保管工作，以备公安部门的不时之需。7、病员食堂工作制度（1）病人食堂应根据营养室制定的食谱，制备合乎治疗原则及卫生要求的膳食。（2）轮派值班人员对下班后急入院的病员要做到有热食供应。（3）制定一周菜谱，下病房征求病人意见，不断改进膳食质量。每餐由病员自行点菜，由配190、餐员送饭至床头。（4）制定医院的膳食种类如普通饭、半流质、高营养流质药膳及各种治病饮食菜单之内容，要与营养科配合，将内容公开，让医护人员了解。（5）厨房将生、熟食品分开存放，生熟砧板要分开，防止污染，私人物品不准放入工作间。（6）病厨人员应保持内外环境卫生，上班时穿工作服、戴口罩。未经健康检查者，不得调入厨房工作，作好三防工作，严防贪污盗窃和破坏。8、职工食堂管理制度（1）职工食堂要做到民主管理，虚心听取广人群众的意见，不断提高烹调质量，降低成本。（2）食堂财务管理一定要按照财务管理制度严格执行，并有专职财会人员负责各种票证与实物要相符，伙食收支单据以原始凭证为准，购买的各种食物均应由保管员验191、收，盖章（签名）。每月公布帐目，接受群众监督和有关部门检查。（3）专人负责管理食堂仓库，定期清理食品仓库，防止积压霉烂，货物进出仓库造册登记，防止物资流失。（4）食堂不得采购霉烂变质食物，蔬菜应每天采购，不过夜，干菜品类不超过一星期。（5）食堂应严格食品卫生管理，做到生、熟食品和原料都要分开存放，防止污染。（6）食堂要经常保持室内外环境整洁，消除苍蝇、老鼠、蟑螂和其它孳生条件，地面和墙壁应用便于冲洗的材料制成，应当有防蝇、防尘、防鼠、洗涤、洗手、餐具消毒、污水排放和存放废物质的准备。（7）食堂工作人员上班时应穿戴卫生干净的工作服，定期进行健康检 查，发现有传染病者立即调离。（8）提高警惕，搞好192、安全保卫工作，无关人员个得进入厨房，严防贪污和破坏。（9）每季度召开一次班组长会议及食堂人员会议，广泛听取意见，不断完善食堂的各项管理工作。9、基建、维修管理制度（1）根据医院下达的基建计划，迅速向有关部门办理各种报建手续，组织图纸设计，委托编制工程预算等工作。（2）大型房屋维修应由医院领导组织实施。（3）总务科接受维修任务后，由有关人员负责编制维修计划及工程预 算，上报医院领导审批立项。并严格执行预算计划。（4）对施工中的隐蔽工作部分，必须加强现场监督、验收。（5）各项工程竣工后，必须收集好有关资料，及时整理登记入册、归案。10、后勤查房管理制度（1）后勤管理人员每逢星期一下各科室、各班组查193、房，科主任每逢星期二下各科室查房，发现问题及时解决，不能处理的应向上级领导汇报研究解 决。（2）水电维修组每逢星期一、二下各科室查房，并立即处理问题。（3）各班组长每逢星期一检查自己所管理的班组的情况并布置一周的工作任务，监督执行情况。（4）各查房人员一定要详细记录查房情况，登记问题，交给科主任查 阅。 11、“三下、 三通”管理制度 （1）后勤各班组人员认真履行工作职责，紧密配合医疗、教学、科研需要，积极开展技术革新，热清主动地为临床第一线服务，坚持三下即“下收、下送、下修”，保证三通即“水通、电通、气通”。（2）水、电、木工班负责全院水电维修及日常家具检查维修工作，实行24小时值班制。做好194、值班记录，发现问题及时报告解决。维修器材需在维修单上双方签名。（3）食堂应及时准确地将病人餐送至病人床头，接受病人提出的意见和建议。（4）仓库管理员应做好物资下送工作，每月应根据各科室所需物资下送各实室，做到准确无误，物资与帐目一清二楚，作好旧物资的回收工作。 12、污水、污物处理工作制度 （1）污水、污物处理工作人员负责全院污水消毒及固体污物的焚毁工作。（2）污水处理依据环保部门的规定和设备的需求，按程序投配消毒剂，并做好投放剂量的登记，污水排放必须符合标准。（3）定期抽样检测，发现不符合标准时及时查明原因，及时纠正。（4）无机废弃物应定点集中，定时清除外运。有机废弃物应采用焚烧处理，焚烧炉195、应有专人负责管理，并有工作记录。焚烧炉排放的废气应符合国家环保标准。13、基建招标、投标管理制度为加强我院基建投资项目管理及投标规范，合理、节约。有效地使用投资资金，降低基建成本，提高投资的效益，特制定基建、投标管理制度。（一）、基建 1、新建项目（1）凡总投资在20万元以上的新基建项目，必须有可行性报告，由本院领导班子集体讨论决定后，报审批。（3）报局审批的材料包括：a项目可行性分析报告；b基建项目审批表；C班子讨论记录复印件；d职代会决议等。（4）申建单位必须在收到区卫生局书面答复，同意向有关部门报建后，才可办理报建手续。2、修建改建及装修工程（1）修建改建、装修工程费用在10万元人民币以196、上的，必须由院领导班于讨论决定并报区卫生局备案。（2）报送材料及审批期限同上。（二）投标 1、基建投资50万元以上的新建、续建、更新改造技术改造、装修、维修及其它建设项目都必须实行公开、公平、公正、合理的招投标制度。 2、院成立投标领导小组，成员由院领导班子及主管基建、财务等负责人组成。 3、投标法人代表必须是具备较高专业水平的工程建设公司，并且经过院投标领导小组成员的严格审核后，符合条件者方可进场投标。4、实行公开、公平、公正的投标原则，每一项工程项目投标必须有三至四个投标法人代表参于竞投，请公证人公证。5、投标人一旦获标，不得转包工程，违者将取消工程承包合同，并追究责任人违反契约所造成的损197、失。14、安全保卫制度（1）加强门卫的管理，认真落实岗位责任制，谁主管谁负责和谁值班谁负责制度，坚持实行24小时值班巡逻制，门卫人员必须忠于职守。（2）对进入住宅区的外来人员要认真查询。查验证件，非本院职工携带大件物品出住宅区，应有本院职工或家属陪同，否则门卫有权扣查，被检查者必须服从。（3）医院实行保卫人员昼夜值班巡逻制度，负责全院的安全保卫任务。巡逻人员要高度警惕，做到勤查、勤问、勤管，发现可疑情况要及时报告，及时处理，提高安全防范工作。（4）加强在本院住宿的临工和民工的管理，非本院的临工，不得在本院住宿过夜，外来亲属须在本院留宿者，户主必须向总务科登记报告，外来车辆不得在医院住宅区内过夜198、。（5）严格毒麻、精神药品管理，加强贵重仪器和重点部门的安全保卫工作，毒麻、精神药品要分类、分柜隔离，不得混合存放，并建立进货、验收、领发、库存、消耗等专帐，重点部门要有铁门、铁窗、铁柜，专人专销管理制度，严格执行交接班制度，定期做好盘点、清查等工作。（6）全院职工要关医院安全保卫工作，密切配合保卫科做好防火、防 盗、防毒、防爆等安全保卫工作，各科室重点加强易燃易爆物品的管理，认真落实防范措施，下班前要关好水龙头、电灯、电扇、门窗等。15、重点部门安全保卫制度（1）严格对毒麻药品、精神药品的管理，加强贵重仪器的安全保卫工作。毒麻药品、精神药品必须分类、分柜、隔离建档，指定专人负责，建立进货、验199、收、领发、消耗、库存专用帐，定期做好盘点、清查、核对等工作。（2）重点部门要装铁门、铁窗、铁柜等，财务部门必须安装警铃、警钟等防盗设施。（3）认真做好医院重点部门的防火、防盗、防毒、防爆等安全保卫工作；定期检查重点部门的安全防火设施，做好安全防火器材的管理和补充工作，确保重点部门的安全。（4）加强各科室易燃、易爆、危险物品和贵重仪器的安全保卫工作，认真落实安全防范措施。（5）定期检查制氧中心、高压氧舱、高压锅炉等的安全防火设施，发现问题，及时纠正安全防火的隐患，确保安全。 16、安全防火工作检查制度（1）总务科负责落实各项安全防火措施和定期对医院的安全防火设施进行检查等工作，确保医院的安全。（200、2）重点部门要每季度进行安全防火检查，并将检查情况登记入册，及时补充或更换安全防火设施及灭火用具等。（3）全院的安全防火工作每半年进行一次全面的检查，及时补充或更换安全防火的各种设施和灭火用具等。（4） 春节前对全院安全防火设施进行一次检查，严禁在医院内燃放烟 花、爆竹等，确保节日安全。（5）积极宣传消防法，提高干部职工的安全防范知识及防范能力。（6）经常检查、督促落实各种安全防火措施，及时纠正安全防火工作中的隐患，确保医院的安全。（7）加强对高压氧舱。酒精库、中西药库、锅炉房的管理，设醒目的防火标志，足够的消防器材，对以上重点防火部门每季度进行防火检查一次，发现隐患及时解决。（8）严禁职工宿201、舍使用电炉，严禁职工私自违反操作规程乱拉电线。（9）配备消防灭火筒，宿舍区统一安放在楼梯口显著位置。每个灭火筒有标志，标明有效期及责任管理人。（10）严禁任何人违反石油气罐管理规定，尤其不得自行倒弃残液，一旦发现，予以制止并严肃处理，造成不良后果应追究当事人责任。（11）在高楼层进行电焊作业时，必须通知各下层做好防火工作，以免发生失火。17、义务消防队管理制度（1）全体保安员均为我院义务消防队员，履行安全防火的职责。（2）努力学习政治和安全防火知识，自觉参加安全防火演习等，掌握安全防火的技能；（3）积极开展群众性的安全防火宣传教育，向干部职工传授安全防火知识，提高干部职工的安全防范意识。（4）202、定期检查安全防火设施，发现问题及时报告，及时纠正，及时补充各种消防器材及灭火用具等，做好管理和维修、保养等工作。（5）做好重点部门的安全防火工作，确保重点部门的安全。（6）一旦发生火警，义务消防队员应即赴现场进行扑救工作，并迅速准确地报告公安消防机构（119），及时报告医院领导。（7）组织人员尽快撤离火灾现场，协助有关部门做好善后工作。（8）保护好火灾现场，严防人为的破坏，协助公安消防部门查清火灾原因。18、节约公约厉行节约是一种良好习惯，更是一种文明行为。为了真正做到减少能源消耗，提高资源利用率，节约支出成本，特制订本公约。（1）水电工要加强管理，防止“滴、漏、跑”现象出现。 （2）各科室要203、加强巡视，一旦发现“滴、漏、跑”现象及时通知水电工维修。 （3）工作人员（含医务人员）离开办公室（或诊室）要随手关灯、关空调，电脑、打印机等不用时要关掉电源。 （4）办公纸张正反两面使用，医疗文书用笺，不能作为其他用途，也要注意有效使用。 （5）洗手后要随手关紧水龙头。 （6）总务科在印刷医疗文书用笺时，要根据使用量，有计划印制，原则上库存量不应超过三个月的使用量，个别品种最多不超过六个月的使用量，以防积压及改版造成浪费。（7）罚则，如发现工作人员离开（下班）办公室（或诊室）没有关灯、关空调或洗手后没随手关水龙头的，每次罚款50元，在下月发工资时扣除。（十）医疗设备科 1、设备科工作制度（1）204、在院长或副院长的领导下进行学习和工作，做好技术培训。（2）设备科下设医疗器械维修组和医疗设备采购组，各组既分工又合 作，统一由设备科调配。（3）负责管理全院的医疗器械维修工作，使全院的医、防、科、教工作能顺利进行。（4）掌握科内政治思想情况，积极参加和组织政治学习，严格执行医院的各项规章制度，努力完成上级交给的各项任务。（5）协调和监督各科室对各种贵重仪器的管理和使用，定期保养及时维修，督促使用人员严格执行操作规程，充分发挥仪器的应有效能。（6） 负责审查各科室购置医疗器械和其它设备，组织有关人员汇编、制定采购计划，报院长审批后实施。2、医疗设备管理制度（1）科室需购买新设备时，一般设备由使用205、科室经科民主管理小组讨论通过后，报医院科室民主管理办公室，送院领导审批，由设备科办理相关审批手续统一购买。如为急用设备，需在申请单上注明“急用”。任何科室及个人均不能自行购买，如擅自购买者，财务科则不予报销。贵重设备的购买，先经科室民主管理小组讨论后，并有可行性及适宜性论证报告，报设备科登记后，送院领导讨论、批准后购买。（2）新购买设备的验收：千元以上、万元以下的设备由设备维修人员开箱，与科室主任或科室设备负责人共同验收。万元以上设备的验收，需有卖方工程技术人员在场，与设备科主管人员、维修部负责人、使用科室主任及设备负责人在场开箱，按合同清单清点验收，由卖方工程师安装调试使用合格后，由使用科室206、主任填写验收报告，设备科负责人签名后交科室使用。贵重设备使用前要进行岗前培训。（3）贵重设备要有专人保管，要严格按照操作规程进行操作，并拟出定期使用维修计划，随时保持设备清洁。贵重设备保管人名单及操作规程要挂在设备上。如果由于人为操作错误所致的设备损坏，要追究当事人的责任，并视情节轻重给予罚款处理。（4）设备使用及维修均要进行记录，贵重设备要专本记录，一般设备记录本可合用，但要详细记录使用及维修情况。设备使用记录资料要每月定期报设备科统计。（5）设备出现故障时，由科主任或科室设备负责人填写维修报告单送设备科，由设备科派人修理。如为急修设备，需要申请单上注明“急修”。（6）需要报废的陈旧设备或损207、坏严重的设备，无维修和使用价值的，要求报废时，先由使用科室填写设备报废申请单，然后送维修部。经维修技术人员检查、证实无修复使用价值后，经维修人员签名，报设备科审核，井经院领导批准后作报废处理。（7）计量器具的管理，要严格执行国家关于计量器具管理的有关规定，每个科室的计量器具有专门分类登记台帐。各种计量器具必须有国家核准的计量单位检查，并发有合格证后方能使用，要做好每件计量器检定周期表，定期检测，过期未检测的计量器具要停止使用。（8）各科室领用医疗仪器设备时，由总务护士或设备负责人填写领物单并签名，对所领仪器设备应及时进行查对验收工作。设备出仓后如出现数量不足则由领用科室负责。（9）各种卫生材料208、及消耗用品，由各科室做出计划，详细填写数量、规定、规格、产地，交设备仓库采购员送有关领导审核、购买。3、仪器设备使用及保养制度（1）各种仪器设备保管人员应有较强的责任心，要具备良好的工作作 风，高尚的职业道德，熟练的操作技术，爱护仪器设备。设备使用科室要做好防火、防湿、防盗及防爆工作，保证设备不出现被盗及损坏。（2）根据设备的价值不同，认真执行仪器设备的使用与管理制度。贵重仪器设备要实行专管专用或专管共用，一般设备可实行专管共用或共管共用，设备的使用、保养责任到人。各科贵重仪器设备管理责任人因工作调动或需要进行调整时，要做好设备交接手续，并报设备科备案。贵重仪器设备操作室除科室操作人员外，其它209、人员谢绝进入，操作室内禁止吸烟、会客及饮食。（3）严格执行仪器设备的操作规程，启用仪器设备要做好使用及设备运行情况记录。每个新上岗的设备操作者在未进行操作前，均需先接受培训，合格后才能进行操作，未熟悉仪器设备性能者，不得独立操作。如果非科室操作人员未经同意而进行操作，导致设备损坏者，视情节轻重给予行政及经济处 罚。（4）精密仪器设备要在校正合格后方可使用，属国家规定检测的计量仪器必须定期接受计量部门检测，已过检测周期的计量仪器要停止使用。（5）各种仪器设备均需有使用、维修记录、工作量及现金流量、经济收入记录本，贵重设备要一机一本，一般设备可实行多机一本登记。每台贵重设备均要进行月成本经济效益分210、析。 （6）各种设备均要进行定期检查保养，保持仪器设备随时处于完好状 态，设备使用出现故障时要立即停机，并报告设备科派人检修。常规设备原则上不得自行拆卸，贵重仪器设备未经设备科及专职维修人员同意，任何人不准拆卸。（7）所有仪器设备均要保持表面干净、整洁，严禁接触腐蚀性物质，并要注意防震、防潮及防晒等。4、医疗设备的购置制度（1）全院医疗设备的购置，应先由各使用科室提出书面申请购登计划表，上交设备科审核，报主管院长审批后购置，任何科室及个人不得擅自购买。（2）申购贵重医疗设备（人民币万元以上），使用科室须填写可行性分析报告，科室负责人签名确认，设备科、财务科审核，报送院领导批准后才能购置。（3）211、各科室于每年十一月份提交下年度购置计划，科室领导签字，设备科汇总，根据业务发展情况制定年度计划，报主管院长审批后分期执行。（4）凡购进的各种医疗设备，须有厂家检定合格证，如为计量设备，要标有制造计量器具许可证标志，方可验收入库，不合格的医疗设备不得入库。（5）贵重医疗设备的购置，在购置前要货比三家，掌握设备的发展趋势和市场动态，按设备的性能、质量、价格等三方面合理选择。5、设备验收制度（1）价值万元以下设备的验收：一般常规设备先由科室验收清点交使用科室。新项目的设备由设备科与使用科室共同验收。（2）价值万元以上设备的验收： 1）到货后，及时通知卖方派人来院共同验收，按合同清单点收，然后由卖方工212、程师安装、调试，最后由设备科和使用科室按有关技术标准逐项验收，并填写验收报告。 2）部分设备（如内窥镜、器械等），可由使用科室自行验收，并写出验收报告。 3）对于进出口岸的设备，可报海关及国家商检局共同进行开箱验收。 4）验收过程发现设备损坏，货物品种、规格、数量与合同不符，设备性能、质量与技术标准不符等，应及时上报院领导，并查明原因，与卖方取得联系，按具体情况作出索赔、退货、更换、补充等处理。注意做好记录，取得物证。6、建立固定财产台帐制度 用帐、卡、档、电脑作为管理主要手段。 （1）建帐：是仪器设备从仓库领出至科室运转的凭证，是统计的原始资 料，也是财务清单，物资发放的依据。（2）凡购进仪213、器设备逐台套进行台帐登记。（3）设备台帐分贵重设备帐（万元以上）和一般专用设备台帐。（4）分科管理设备分户帐，设备科设备总帐，设备分户帐都要做到帐物相符。每季度与各科室清理对帐一次。（5）凡领设备必须由科室管理员带设备分户帐来登记入帐。（6）凡调动议器设备必须报设备科，由设备科上报主管院长批准后实行。（7）报废设备必须经科主任同意，并报设备科，由维修部人员鉴定后，设备科上报主管院长批准后才能报废。 7、设备档案管理制度 （一）档案的编制： 凡价值万元以上设备、贵重器械，应设立分类专件归档。 （二） 档案的内容： （1）首页，载明设备名称、编号、生产国别、型号规格、价格、购置日期、使用日期、使用214、科室及保管人等。 （2）各种专件材料，包括购置设备申请表、可行性论证报告、订购设备的合同及附件、技术资料、验收报告及必要资料。（三）档案的归档要求：设备档案管理是设备管理的一个重要组成部份，现今医疗设备精密度高，价格昂贵，使用维修越来越复杂，做好设备档案的管理，一定会为提高设备管理乃至医院管理提供一个可靠的依据。为此，购进每一台万元以上设备，其各种文件材料统一由设备科保管。（维修部分交维修部保管）（四）档案管理：根据设备所属类别、使用科室、购买时间、生产国别、厂商和经销商、价格、文件材料的不同，分别置于专设文件柜中妥善保管。不得外借，除院领导及设备管理人员外，其它人员借阅需经科长批准。8、设备215、保管制度（1）设立设备保管制度各科室应由科主任或护士长及科室设备管理人员及使用人1一2人组成设备管理小组，负责该科设备日常保管保养、送修等事宜，遇有人员变动，应及时进行调整，并报设备科备案。（2）领用设备到货验收后，使用科室应由管理员或设备保管责任人持该科设备分帐薄到设备科办理领用手续。（3）使用 各操作人员应熟悉设备的使用，按规程进行操作，未熟悉操作规程者，禁止上机操作。（4）根据仪器设备不同档次、特点，制定出不同规格的操作规程，并按规程进行操作。9、计量器具管理制度（一）计量器具的采购、验收、入出库制度（1）计量器具的采购，必须由使用者申请，经计量员确认，报医疗设备科按采购程序审批后方可购216、入。要严格执行医院医疗设备购置管理制度，从可行性、必要性、科学性、实用性方面综合论证。（2）计量器具到货后，必须经计量员开箱验收，有计量合格证的器具，方可办理入库手续。不合格产品应立即退货。合格证书、保修卡要归档，做好验收记录。（3）计量器具在库房的保管要干燥通风、防晒防水，小件要摆放在货架 上。保管员应按要求进行检查、验收、分类、存入，并妥善保管，严防锈蚀及撞碰。（4）凡出库领用的计量器具，设备科计量器具财产会计在使用科室办理出库领用单后，应列入该科室的计量器具明细帐，明确使用操作者。（二）计量器具的降级、封存、报废更新管理制度 （1）在年度周期计量检定中，判定为不合格或降级使用的计量器具要217、按照医院医疗设备降级、封存、报废、更新管理制度执行。由医疗设备科统一审定，主管院长审批，使用单位不得私自处理。（2）计量器具因某种原因（如使用年久、质量差及事故造成后果）指标下降，经维修后不能达到原指标，但经上级计量部门检定后，仍可使用的，经主管院长批准，可降级使用，降级技术指标记入档案，并通知使用单位。（3）凡一年以上不使用的计量器具，由使用单位提出申请，医疗设备科审定，经领导批准后予以封存，妥善保管，同时取消其周检计划。（4）对于使用年限过长，精度质量性能都不能满足医疗教学科研需要，又无法修复的计量器具，应由计量人员提出意见，经医疗设备科领导确认后，报主管院长批准后方可办理报废手续。（5）218、凡报废的计量器具，计量器具会计要及时通知财务科及使用单位，由医疗设备科收回，相应的帐、卡贴上报废字样，并严格隔离建立清册，由医疗设备科统一处理，任何人无权处理。（6）更新计量器具，需根据临床科室申请、设备科审定，院领导批准后，方可更新。（三）计量器具的正确操作、规范使用和检定制度（1）计时器具的操作者必须认真阅读产品使用说明书，掌握正确的操作步骤与方法，熟悉所用计量器具的法定计量单位。（2）计量器具的使用要严格按照说明书的步骤，稀有、贵重的计量器具要由专人操作，定期检定。（3）全院计量器具要严格执行定期周检制度，每年制定周检计划，检定周期定为一年，检定合格的计量器具，由上级计量单位发放检定合格219、证书，统一归档。10、设备维修制度（1）各科室医疗设备出现故障或损坏时，由科室设备负责人或科主任填写维修申请单送设备科。设备科根据情况调配人员进行维修。修理完毕由使用科室检查合格后，科主任或科室设备负责人在维修单上签名由维修设备科备案。（2）急需修理的设备，需在申请单上注明“急修”后送设备科，由设备科根据情况及时组织人员进行维修。（3）贵重设备修理完毕后，要有设备科人员在场，与设备使用科室的科主任或设备负责人共同验收。（4）设备使用时间过长、陈旧或损坏严重，无维修价值的，需由维修人员检查鉴定，确定不能维修使用的，由维修组负责人签名后报设备科、经设备科核实，主管院长批准后作报废处理。11、设备报220、废鉴定制度（1）一般设备在长期使用过程中丧失精度，无修复和使用价值时，先由科室提出申请，并详细填写报废鉴定表，报请设备科组织鉴定，院领导审批后，方可报废。（2）设备报废一般情况下必须使用至一定的年限后，其技术参数实在达不到医疗或治疗诊断的要求，或者主要部件、附件缺损，确实无法替换的方可提出申请。（3）经鉴定同意报废的设备，应交回设备科处理。保管人凭设备分帐到设备科办理销帐手续。（4）闲报废的医疗设备，有偿调拨或无偿支援其它单位，须经主管院长批准才能办理正式手续，收入之款项应交财务科。12、仓库管理工作制度（1）所购医疗仪器、器械、卫生材料及器械零配件，必须办理入库手续，凭正式发票填写设备入库单221、（内容包括品名、规格、单价、金额、保管员及验收人员签名）。（2）核对发票所列品名、型号、数量、金额是否相符，如发现发票单价总价不符，无公章或涂改，不予开出入库单。（3）入库单要注明“卫生材料”、“低值易耗品”或“固定资产”。（4）领物人必须是由各科室指定人或财产保管人，领物时必须填写领物单并签名，领用固定资产还需填写仪器卡片，分户帐卡片和仪器验收单。（5）各个科室凭领物单发放物品，卫生低值易耗材料按需要发放、固定资产按需要计划发放。（6）发放物品按先进先出，发陈存新原则，防止积压浪费。（7）仓库应设置明细分类帐，反应各项医疗仪器、医疗器械、卫生材料的购进、发出（领用）以及结存情况。（8）按照器222、械的性质，分类保管存放，定期整理，保持清洁，注意通风防潮，贵重物品定期检查。（9）做好安全防火、防盗工作，库房严禁吸烟，无关人员不得进入仓库。13、大型贵重设备论证及效益分析制度医疗仪器设备从选购、使用、维修到报废，在此阶段要有技术管理和经济管理。（1）使用科室提出仪器购置的申请，用科学方法加以论证，对仪器性 能、实用、经济效益、维修等作出评估。（2）设备科汇整论证资料，拟定购置计划，上报主管院长，经院领导班子讨论后实施。（3）万元以上设备建立专件档案，内容包括（论证书、购置合同、发 票、使用操作手册、验收报告、维修手册等）。（4）设备使用要有登记手册，现金流量记录，使用人次时数记录。（5）每223、月收集仪器使用登记，作出效益分析及完好率统计。（6）每季将全院仪器设备的使用情况汇报主管院长，让领导了解全院设备使用情况，及时解决调整。（十一）预防保健科1、预防保健科工作制度（1）协助有关部门建立健全医疗卫生网，定期组织人员清理非法行医，培训提高基层卫生技术人员素质。每月定期召开社会医疗机构例会一次。（2）积极开展督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。（3）指导担任本院和地段的多发病、传染病的调查和预防工作。做好疫情报告统计和传染病的消毒隔离。（4）指导并担任本院和地段的妇幼保健保偿制工作，做好计划生育宣 传、技术指导和妇幼病、儿童病224、的普查普治工作。办好孕产妇学习班。（5）负责社会团体职工和本院职工的体检、保健工作。（6）建立并管理好职工病案。（7）在“院感”办的直接领导下，负责本院院内感染的监控工作。2、关于实施传染病法的管理规定（1）传染病法是保障我国人民健康的重要医疗卫生法规，各级医务人员必须认真学习，并贯彻执行。（2）贯彻执行传染病法是执行医院医疗规章制度的一项重要内容，我院实施传染病法的管理机构是在一名副院长领导下，由医教科、预防保健科、传染科等各临床科有关人员组成，具体由预防保健科负责监督贯彻实施。（3）各级医务人员特别是临床第一线的人员，必须树立疫情观念，密切注意疫情。为贯彻实施传染病法，必须认真学习传染病诊225、断标准，熟悉掌握35种法定传染病，门诊做到人手一册学习资料，医院各科不定期组织有关传染病知识专题学习或讲座。（4）临床各级医护人员（包括进修实习人员）必须熟悉有关传染病诊疗知识和管理规定，做好传染病的病历书写、传染病登记、填写传染病报告，及时上报有关部门，做到不误诊、不漏诊、不迟报、不漏报，各级医护人员要层层负责，严格把关。（5）非临床科室从事检验、病理等工作人员，发现传染病病例（包括疑似病例），都应当迅速主动向有关送检临床科医生报告和及时发出报告，设置传染病专门登记簿做好登记，以便及时上报疫情。3、关于做好传染病报告及登记工作的规定（1）我院全体工作人员（包括进修实习人员）在诊病过程中，只要226、是在本院首次发现的传染病人，必须填写传染病报告卡和登记册，登记者必须严肃认真填报，项目要齐全、字迹要清楚，需要订正病名的应重新填卡再报。各科室均需有专人保管登记簿，以便检查和汇总上报。（2）传染病分类及各类传染病报告时间规定如下： 1）甲类传染病（二种）：鼠疫、霍乱以及乙类传染病当甲类报的爱滋病和肺性炭疽病。报告时间：发现上述四种传染病人（含可疑病例）应立即电话报告防保科和填写传染病报告卡，防保科于6小时内电话报告当地防疫站和上级主管卫生行政部门并同时发出传染病报告卡。2）乙类传染病（二十四种）：病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和付伤寒、爱滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉227、流 脑、猩红热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、乙脑、黑热病、疟疾、登革热、肺结核、新生儿破伤风。报告时间：发现上述病例后于12小时内报告防保科或当地防疫站。3）丙类传染病（九种）：血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、除霍乱、痢疾、伤寒和付伤寒以外的感染性腹泻。报告时间：发现上述病例后24小时内报告防保科或当地防保所。（3）传染病报告程序： 1）门诊、急诊医师发现传染病人后应填写传染病报告卡交护士长（或指定护士）登记后集中保管，由防保科统一收集。 2）各科室发现传染病人后应及时电括报告防保科并同时填写传染病报告卡，再由防保科责228、任医务人员到科室收集。 3）若非临床科室医务人员发现传染病人后（含可疑病例）应即按疑似病种转科诊查并同时电话报告防保科，由防保科责任医务人员负责追踪至明确诊断为止。（4）几点说明： 1）病毒性肝炎病例有肝功能结果报告后即可报出传染病报告卡，单纯乙肝两对半阳性者不报；如发现慢性迁延性肝炎病人当肝功能异常时要按新病例重报。 2）登革热病例，以流行病学及临床资料为准，疑似病例不报。 3）以上三十五种传染病报告，在紧急情况或休息日可直接报告院部办公室和当地防疫部门。（5）一旦发现某科室有传染病漏报，要追究该科医务人员及科领导责任。4、关于污水处理的管理制度（1）认真执行有关污水排放管理办法，做好污水检229、测和管理工作。（2）设立专人负责污水处理管理工作。（3）每周对处理前、后污水的细菌总数和大肠菌群进行检测一次。（4）每天登记污水的排放总量并测定氯含量。消毒剂的浓度、比重，每天检测一次。（5）污水排放的指标必须符合国家卫生标准。（6）做好污水、消毒剂检测记录工作。（十二）社会医疗保险办公室1、医疗保险办公室工作职责（1）负责本院医疗保险的管理工作；（2）制定并组织实施年初工作计划及全体（包括新上岗）工作人员的社保政策培训计划，组织院内及新上岗工作人员的社保知识考核；（3）制定本院社会保险内部管理制度，监督全体工作人员执行社会保险政策法规的情况；（4）加强医院内部管理，定期对社会保险服务质量、费230、用情况进行自查，严格执行协议规定的各项费用指标，控制社会保险医疗服务费用的不合理增长；（5）建立参保人就医的服务管理制度；（6）负责本院社会保险药品、诊疗项目的准入申请前确认及价格管理；（7）负责指导、监督和管理全体参与社会医疗保险工作人员的医疗行为，组织院内医疗保险病历、处方的检查工作；（8）积极配合社保局的监督检查工作，及时提供所需查阅的医疗档案和有关资料，发现问题立即调查核实并及时整改；（9）组织本院社会保险临床医学鉴定；（10）严格遵照本市工伤保险的管理规定执行，为工伤保险患者提供工伤保险医疗服务；（11）执行我市直属机关、事业单位家属统筹医疗的有关规定，为统筹医疗参加人员提供统筹医疗231、服务。2、XX医院医疗保险管理科业务范围（1）健全本院内部各项社保管理制度并监督全体工作人员执行社会保险政策法规的情况；（2）制定年度工作计划并组织实施；（3）大力宣传社保政策，制定社保知识培训计划并组织考核；（4）定期对本院社会保险服务质量、费用情况进行监督检查，严格执行协议规定的各项费用指标，控制社会保险医疗服务费用的不合理增长；（5）严格做好在本院医疗保险门诊做大型医疗设备检查和治疗项目的核准及备案手续，确保我院特检阳性率达国家标准；（6）加强参保人就医的服务管理：设置社保宣传栏、投诉箱和咨询电话、就诊流程，公布医疗服务项目、药品名称及收费价格等；（7）参与本院社保药品、诊疗项目的准入申232、请及价格管理；（8）指导、监督和管理全体（包括社康各站）所有参与社会医疗保险工作人员的医疗行为；（9）组织院内医保病历、处方的检查工作；（10）参与本院社会保险的临床医学鉴定；（11）严格遵照本市工伤保险的管理规定执行，保证患者病历资料的真实性，为工伤保险患者提供工伤保险医疗服务；（12）建立与社保局相关部门的工作联系制度，按要求报送各项材料；（13）积极配合社保局的监督检查工作，及时提供所需查阅的医疗档案和有关资料，发现问题立即调查核实并及时整改。（十三）门诊部1、门诊工作制度（1）诊部主任应在主管院长领导下负责门诊的业务管理、组织协调、督促检查各科室的门诊工作。各科室主任则负责本科门诊的业233、务技术指导和考核。（2）门诊部的医、护、医技、收费等各类人员由各科派出并相对固定。各科应派有一定经验、责任心强、服务态度好的人员出诊。必须配置足够的医力，保证门诊病人的及时就医。副主任医师以上人员应定期出门诊。门诊人员调换时由科室与门诊部共同商定。（3）建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制、会议制度、“三查七对”制度、收入院制度、传染病报告制度等。要严格执行消毒隔离制度。门诊工作人员一律佩戴胸卡上岗。（4）对重病员、65岁以上病人、军人、残疾人等病员，优先安排就诊。（5）应尽量简化手续，方便病人。要有解决门诊“三长一短”及节假日医力不足的措施。对病人要做好分诊工作，认真234、诊治，做到科学治疗，合理用药，尽可能减轻病人负担。要认真书写门诊病历、处方及门诊日志。对病员要做到关心体贴，态度和蔼，耐心地解答问题。对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生诊视。（6）门诊检验、B超、放射等各项检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定的范围。医师需加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。对病情不适于在门诊处置的病人要收入院或转院治疗。（7）门诊各科与住院处、病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，及时收留病人住院治疗。（8）门诊禁止吸烟，保持环境整洁、安静、秩序良好。（9）开展便民活动，为病人提供优质医疗服务。经常开展多种形式的235、宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。（10）门诊大厅公开设立病人意见本、意见箱及投诉电话；建立专门处理投诉的规章制度，接受群众的监督。2、门诊诊室工作制度（1）门诊各科由指定负责人或组长负责本科门诊的业务和一般行政管理工作，并定期向门诊部领导汇报。（2）各科室应根据门诊工作量，安排好门诊值班人数和各级医师的比例。参加门诊轮换人员应相对固定（不得少于3个月）。人员调换时应报告门诊部办公室。（3）各科室由一名分诊护士负责分诊工作和维持候诊秩序，按先后次序诊病，杜绝患者围着医生候诊现象。（4）实行首诊医师负责制。凡已挂本科号的病人，诊室都要负责接诊，如经诊视检查后不属于本科的病人，应在236、作好门诊病历记录后，再请有关科室诊视，门诊各诊室在诊视前不得以任何借口推诿病人。（5）凡各科疑难病例，两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师或专科医师会诊。（6）对持有“公费医疗优诊证”的人员要实行优诊，对危重、老弱伤残病人、孕妇等要优先照顾。（7）进修生、实习生出门诊，必须在本院医师指导下进行诊治工作，其所诊视的病人，记载的病历，开具的检查单及处方，必须经指导医师审查签字。（8）保持诊室清洁卫生，用具、器械等要定期消毒，对各种传染病要做好消毒隔离、登记、上报等工作。（9）门诊诊室工作人员必须坚守工作岗位，保证按时开诊，工作时间不得擅离职守，不得闲谈，不得办私事。（10）文明行医，礼貌待人，廉237、洁奉公，严禁以医谋私、以医索贿、受贿。3、专科、专家门诊工作制度（1）参与专科或专家门诊工作的医师应为高年资主治医师或副主任医师以上人员。首先由本人提出申请，经科主任、医教科同意后，报门诊部统一安排并予以公布。（2）负责专科、专家门诊的医师必须按门诊部“专科、专家时间安排表”依时出诊，不得无故停诊。如有特殊情况（出差、开会、会诊、休假等），应事先与科主任联系，安排该科专家代为出诊，尽量避免停诊。如科主任无法安排其它专家出诊，则需提前一天通知门诊部及时通告病人。（3）正、副主任医师至少每周出门诊一次。逢出诊日应预先安排好其它工作，保证准时上岗，不得无故迟到、早退、脱岗。（4）参加专科、专家门诊人238、员必须医德高尚，态度和蔼，廉洁行医，服装整洁，佩带胸卡，严格遵守门诊各项规章制度。（5）坚决执行首诊医师负责制，对病人要认真诊治，耐心解释。必须认真书写门诊病历、处方及门诊日志等。对病情复杂需会诊者，按有关会诊制度执行，确保医疗安全。（6）负责专科、专家门诊人员应指导门诊年轻医师并帮助其解决疑难问题。（7）经专科、专家二次不能确诊者，必须请上级医师或科、院及院外会诊，以确保质量。（8）派往专科门诊的人员必须相对固定，每期三个月以上，以保证病人就诊、治疗的连续性。4、首诊医师负责制度（1）首诊医师负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等239、工作负责到底。（2）首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断己明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。（3）诊断明确须住院治疗的急、危重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。（4）如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。（5）对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。5、门诊导医工作制度（1）门诊导医人员必须熟悉本院、本门240、诊各科就诊情况及常规开展项目情况，保证正确引导病人就诊。（2）导医人员必须佩带胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁。必须准时上下岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。（3）要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，主动介绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。（4）经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。（5）见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供车床、轮椅服务；对年老体弱、行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排优先检查。对用担架抬来的急危病人，应立即协助送急诊科处理。（6）负责发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为病人提供方便。（7）为病人免费241、提供开水及一次性水杯。免费发送就诊指南、健康教育处方等卫生宣教资料。6、门诊分诊工作制度（1）门诊分诊人员必须由有一定临床经验的护士或护师以上人员担任。（2）分诊人员应仪表端庄，衣着整洁，佩戴胸卡，准时上岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。（3）要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，热情做好解释工作。（4）每天协助医师做好开诊前准备工作，如备好血压计、压舌板、各种检查申请单及整理诊台、诊床，并准备好浆糊、笔、纸张，随时为病人提供方便。（5）维持就诊秩序，编写就诊排队号码，依次叫号就诊，指导帮助病人填写病历封面，合理安排就诊及检查，尽量缩短候诊时间。遵守保护性医疗制度，尽量维持一医一患，保持242、诊室安静及良好的就诊环境。（6）对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员，要优先安排就诊。（7）每天登记专科、专家门诊出诊时间、工作量及其它统计工作。（8）发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为病人提供方便。（9）严格执行消毒隔离制度、每天下班前要用消毒剂擦洗台面，清理杂物，每天中午用紫外线消毒2小时，并做好登记，防止交叉感染。7、门诊候诊区管理制度（1）各科门诊候诊区是病人就诊前休息等候的场所，应保持清洁、安静，地面及座椅每天清扫、擦洗一次，每周用消毒水洗刷一次。（2）不准在候诊区随意吐痰、乱丢果皮、瓜子、大声喧哗等，禁止吸烟。（3）分诊护土应按挂号243、先后把病历送到医师的诊查桌上。病员应按先后秩序进入诊室，不要多人同时进入诊室在医师身边围观，以免影响诊查工作。（4）对危重、高热、传染病患者以及老弱病残行动不便的病人，护士应根据情况优先安排就诊。（5）门诊护士应对门诊候诊区的有关规定进行检查督促，自觉遵守，并努力贯彻执行。8、门诊注射室工作制度（1）工作人员应有高度责任心和熟练的操作技术，确保病人的安全。（2）注射室的药品、器械、注射器、针头等应放置有序，有菌物品和无菌物品要严格分开存放，各种消毒物品应标明失效期和启用日期及时间。（3）病人须持注射通知单方可注射，注射前要严格执行查对制度，注射完毕要做好记录，注射单要妥善保管。（4）严格执行无244、菌技术操作规程，注射器应做到一人一针一管一擦手，一次性注射器用后应先进行浸泡消毒、毁形后再送去焚烧。（5）认真执行各种药物过敏试验制度。对易过敏的药物（注射前要询问有无药物过敏史），一定要做到过敏试验无阳性反应后方可注射。并应密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置并报告医师。（6）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，各种器械定期消毒和更换，确保消毒液的有效浓度。（7）准备好抢救药品和器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。（8）注射室内要保持清洁卫生，地面两扫一拖，每天用紫外线空气消毒一次，定期对空气、物体表面等进行细菌监测。9、门诊输液室工作制度（1）护士言行规范，热情245、接待病人，合理安排床位，尽量缩短等候时间。（2）凡注射和输液应按医嘱执行，对易过敏药物必须按规定做好注射前的过敏试验。（3）外院带来的注射药物，原则上不执行，特殊情况下，须经本院医师许可方可执行。（4）遵守消毒隔离制度和无菌操作技术，严格区分清洁区与污染区。无菌用品合格，治疗前须清洗双手，每天用紫外线消毒空气二次，每月进行空气、物体表面及手细菌监测。（5）执行清洁卫生制度，每天湿扫二次，拖地一次，保持室内清洁、整齐，为病人创造舒适安全的环境。（6）严格遵守注射、输液的操作规程，注意药物的配伍禁忌，严密观察病情变化。要求操作熟练、动作轻柔，减轻病人的痛苦。（7）严格执行查对制度，杜绝差错事故。（246、8）做好物品的请领、保管，定期清点，做到帐物相符。（9）加强岗位培训，熟练掌握护理技术，不断更新知识，提高业务能力。10、门诊换药室工作制度（1）护士言行规范，热情接待病人，合理安排就治秩序。（2）治疗前或换药前必须戴帽子、口罩，严格遵守无菌操作规程。（3）遵守消毒隔离制度，严格区分清洁区与污染区。每天用紫外线消毒空气二次，每月进行空气及物体等细菌监测。（4）执行清洁卫生制度，每天湿扫二次，拖地一次，定时通风，保持室内清洁整齐。（5）严格遵守各项技术操作规程和查对制度，杜绝差错事故。要求操作熟练，动作轻柔，减轻病人的痛苦。（6）使用过的器械应及时消毒灭菌，防止医院内感染的传播。（7）按伤口情况247、合理用药，促使伤口早日愈合。对特异性感染伤口按特异性感染处理，敷料焚烧。（8）换药时先处理清洁伤口，后处理一般或感染伤口，最后处理特殊感染伤口。（9）做好物品的请领和保管，经常检查防止损坏变质。每月清点，做到帐物相符。11、门诊手术室工作制度（1）凡外科系统门诊中、小型手术及治疗工作均在门诊手术室进行。具体手术间的安排，病人病种的预约，器械、敷料的准备，术前、术后接送病人，术中手术巡回，配合完成手术等均由门诊手术室负责。（2）凡进入门诊手术室工作者及参观人员，必须更换手术室专用衣服、鞋帽和口罩等。（3）严格遵守一切规章制度和无菌操作技术。（4）清洁手术与污染手术应分开进行。先做清洁手术，再做污248、染手术，严重污染者使用的器械应单独消毒处理。（5）器械物品经消毒后有固定放置地点，手术包内应有消毒指示卡，手术包外贴有消毒指示剂和消毒日期。（6）污染的器械和敷料应及时进行消毒处理，特殊感染需作特殊处理，严格执行手术室隔离消毒制度，防止交叉感染。（7）对病人要热情、体贴、关心，要做好耐心的解释工作，以取得合作。严格执行查对制度。（8）对远道而来或急需做手术送活检的病人，应提早安排手术，病理切片标本交病人或陪人即时送到病理切片室。（9）手术后及时写好手术记录，开好术后医嘱处方。（10）各种药品、器材均应放在固定位置，用后放回原处，手术器材分科并专人保管，定期清点、擦拭和维修。（11）保持手术室清249、洁卫生，定期做好空气及物品的消毒和细菌监测工作。（12）手术室内严禁吸烟、谈笑和大声呼叫。 12、门、急诊为民、利民、便民工作制度（1）积极开展医德医风教育，树立高尚职业道德，严格执行医德规范。（2）门、急诊大厅设有专职导诊人员，主动帮助病人联系解决有关问题。应准备浆糊、笔、纸张等，随时为病人提供方便。（3）门、急诊大厅显眼处应张贴门诊专科、专家出诊排期表、专家介绍、就医指南，并公布各项医疗收费标准。（4）门、急诊大厅应免费供应开水，免费为行动不便患者提供借用车床、轮椅服务；候诊区要配备足够的候诊椅，各种标牌、须知一目了然；门、急诊场所禁止吸烟，配备有公用电话，安装电扇或空调，室内外环境美化整250、 洁，为患者提供良好的就诊环境。（5）急病人所急，想方设法解决门诊“三长一短”问题，如提供分科挂号及预约挂号，划价收费在同一窗口完成等，尽量减少病人等候时间。（6）辅助检查应做到： 1）急诊化验检查项目2小时内出报告，平诊检查24小时内出报告（特殊检查项目除外）； 2）放射科普通平片，急诊3O分钟内出报告，平诊2小时内出报告； 3）B超、心电图、胃肠镜等常规检查项目应尽量缩短预约时问，争取做到随到随检，并能在检查后2小时内出报告。（7）开设方便门诊。（8）收费备足零钱，不拒收分币，做到唱收唱付。（9）安装电视宣教系统，免费讲授及发放健康宣传知识和资料。（10）设立患者投诉信箱及电话，建立专门处251、理投诉的规章制度。五、医疗系统管理工作制度 （一）医疗工作制度1、认真执行三级医师负责制，上级医师指导业务，传授技术，认真带教，下级医师虚心学习，服从指导。2、实行三级医师查房制，主任、副主任）医师每周查房不少于一次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房不少于二次，对危重病员，下级医师应随时观察病情变化，并及时向上级医师汇报。3、严格医师值班、交接班制度，一线及总住院医师实行24小时负责制，一线医师必须经常巡视病人，遇有疑难或危重病人应及时请示总住院医师和（或）二线值班医师协助处理，值班医师应坚守岗位，不得擅自离开，若有急事需临时离开，必须告知当班护士并说明去向，值班医师下班前应向各级医师报252、告本班重点病人的病情，并填写好交班登记簿。4、健全病例讨论制度，每周定期由科主任（或）主任医师主持临床、疑难病例或死亡病例讨论，平时不定期由主任（副主任）医师主持临床病例及出院病例讨论，讨论内容及时记录并放入病历内，做好登记。5、完善危重病人抢救制度及会诊制度，遇有危重病人，主治医师或主任（副主任）医师应亲自到床边指导和协助抢救，并及时做好各项记录。抢救物品随时检查、补充。院内会诊指定专人负责，急诊由值班医师负责，随叫随到，会诊完毕后做好登记。（二）病人入院、出院制度1、入院制度（1）病人入院由本院门（急）诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证，按制度办理入院手续。由住院处通知病区。（2）病人253、经入院处办理入院手续后入院，如病情需要应安排护理人员护送。（3）在护送危重病人时应密切观察病情，注意保暖，防止输液或用氧中断。注意外伤者体位，以确保安全。（4）病房护士接到住院处通知后，应即准备床位和用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救准备工作。（5）病房护士应向病人介绍住院规则及病房有关制度，协助病人熟悉环境。护士须及时测量病人的体温、脉博、呼吸、血压，主动了解病人病情、心理状态和生活习惯等。（6）由护士通知负责医师检查病人并及时执行医嘱。（7）急危重病人可以由急诊科电话通知病区或手术室后直接进入病区（手术室）抢救或治疗后，再补办有关手续。 2、出院制度：（1）病人出院由主治医师以上负254、责医师决定，护士应将医师决定的出院日期预先通知病人及其家属，以便做好出院准备。（2）病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。（3）病区护理人员取得病人出院结帐清单后，协助其整理物品，并清点收回病人住院期间所用的医院物品，将出院后需服药品的处方、出院证明书交给病人或家属。（4）做好卫生宣教及出院指导工作，主动征求病人或家属对医疗、护理等方面的意见。（5）病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效，应报上级医师和科主任批准，并由病员或其家属签字。应出院而不出院者，通知有关部门或所在单位接回或送走。（6）护士要及时清洁病人床位物品，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。255、（三）查房制度1、医疗行政查房制度（一）医疗行政查房包括院长查房、职能科室查房。医疗行政查房的主要内容：（1）科室、病房管理：如规章制度、诊疗常规、操作规程的执行情况；科室各项登记、统计情况及数据，有无漏登、漏报。（2）医疗质量管理情况：如晨间交班制度、三级医师查房制度，病历质量、基础护理质量、医嘱等执行情况及药品使用情况（麻醉药品、贵重药品使用情况），无菌与消毒情况等。（3）设备使用、保管、维修与经济效益情况。（4）科研与教学：新技术开展情况，科研课题完成情况，人才培养（包括住院医师培训）及临床、实习教学情况等。（5）各项工作量指标、工作效率指标、工作质量指标完成情况。（6）医德医风建设和思256、想政治工作：包括政治学习、劳动纪律、工作态度、服务态度、好人好事和病人意见等。（7）生活供应、后勤保障情况。如三通三下是否落实，病床单元设施完好率、安全防范、清洁卫生、三废处理等。（二）院长查房分行政、业务两种： （1）行政查房：由分管行政工作的院长率领，院办公室、总务科、医教科、护理部等有关科室主任、科长参加，院办公室负责召集，每周一次。查房内容包括行政管理、医院秩序、爱国卫生、四防安全、病人生活、医疗费用、后勤保障等工作情况和存在问题。（2）业务查房：由分管业务的院长率领，医教科、护理部等有关科室主任参加，由医教科负责召集，每周一次。查房内容包括病历书写质量、医疗护理工作质量、医疗制度、病257、房管理、医疗设备、临床用药等方面情况和存在问题。其他医德医风、科研教学等专项查房按行政业务查房的要求进行安排。（三）职能科室查房由各职能科室负责人有计划有目的的组织，每周l 2次。如医教科一般要求每周查房一次，主要是深入病房、医技科室，发现和解决有关问题。2、三级医师查房制度（1）科主任、主任医师查房制度： 1）每周查房l2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医 师、实习医师、护士长和有关人员参加。 2）解决疑难病例。审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法及参加全科会诊。 3）抽查医嘱、病历、护理质量，发现问题，及时纠正、指导实践，不断提高医疗水平。 4)258、 利用典型、特殊病例, 进行教学查房, 以提高教学水平。5) 听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见, 征求解决问题的办法或建议, 以提高管理水平。 (2) 主治医师查房制度: 1) 每日查房一次, 应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师, 实习医生、责任护士参加。2) 对所管病人分组进行系统查房, 确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施, 了解病情变化及疗效判定。3) 对危重病人应每日随时进行系统查房, 确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施, 了解病情变化及疗效判定。4) 对新入院病人, 必须进行病情讨论, 对诊断不明或治疗效果不好的病例, 进行重点检查与讨论, 查明原因。5) 疑259、难危急病例或特别病例, 应及时向科主任汇报, 必要时组织会诊。6) 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房, 结合实际, 系统讲解, 不断提高下级医师的业务水平。7) 检查病历, 各项医疗记录, 诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果, 发现问题 , 及时纠正。8) 检查总住院、住院医师、进修医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故的发生 , 签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及审签病历。9) 决定病人的出院、转科、转院问题。10) 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见, 协助护士长搞好病房管理。(3) 住院医师查房制度 :1) 对所管的病人每日至少查房二次260、, 上、下午及晚间各巡视一次, 危重病人和新入院病人及手术病人应重点查房并增加巡视次数, 发现问题及时处 理。2) 对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。3) 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录, 审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。4）向实习医师讲授诊断要点、体验方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗。护理和管理方面的意见。6）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。（四）医嘱制度1、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。261、转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。5、凡需262、下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注 明。6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在或工作不能脱身时，护师可针对病情临时给予必要处理。但应做好记录并及时向经治医师报告。7、实习医师医嘱必须经上级医师签字后方可执行。（五）查对制度1、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时 间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不263、得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输血；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 3、药房 （1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 （2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；264、查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、血库（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5、检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病房。6、放射科（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房265、姓名、部位、条件、时间、角度、剂 量。（3）发报告时，查对科别、病房。7、理疗科及针灸室（1）各种治疗时，查对科别、病房。姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。8、供应室（1）准备器械包时，查对品名。数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临266、床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。10、其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。（六）病历书写制度1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、清洁，不得删改、倒填。医师应签全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历的书写要求：（1）要简明扼要。必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。（2）每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。（3）请267、求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（4）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。（5）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（6）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。（7）中医医师按中医病历书写要求书写。4、住院病历的书写要求：（1）新入院病员必须填写一份完整病历，包括姓名、性别、年龄、职业籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、体格检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊断依据、治疗处理意见等，由医师书写签字。（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小268、时内完成。急诊应即刻检查填写。（3）病历中必须明确体现三级医生查房，并有较详尽的查房内容和记录及各级医生的签字。（4）实习医师负责书写的病历需经住院医师审查签字，并做必要的补充修改。住院医师还需另写住院记录（入院日志）。如无实习医师时由住院医师书写病历。主治医师应于二天内对病历进行审查修正并签字。（5）再次入院者应写再次入院病历。（6）病程记录应包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，对危重或病情突变病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载。主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意269、见并签字。（7）院内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。（8）手术病员的术前总结、术前讨论记录、麻醉记录、术后总结，均应详细列入病程记录内或另附手术记录单。（9）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结记入病程记录内。阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。（l0）凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。（11）化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并应在化验单顶端用蓝（黑）色笔注明日期和检查项目名称（异常结果须用红笔）。其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。（12270、）出院总结和死亡记录当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院后注意事项和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医院书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病人应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细。（l3）凡有药物过敏史或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。（14）病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。（15）各科认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。（16）中医住院病历书写要求：内容要全面，271、要体现出理、法、方、药的系统性、完整性。（七）处方制度1、处方内容包括：（1）医院全称：病人姓名、性别、年龄。科别、日期、病历号。（2）药品全称：剂型、规格、数量和用法。（3）医师签字并盖章：配方人、检查人及发药人签字，财务收费盖章。 2、书写规则：（1）一般应用钢笔，要清楚明了，不得涂改，如有涂改必须在涂改处由处方医师重新签字。（2）药品名称要以中国药典规定的中文。拉丁文或英文书写，中国药典未收载的药品可采用通用名。（3）处方药品剂量及用法均以中国药典规定为准，如遇病情需要超极量或更改用法时，医生须重加签字，以示负责，药剂人员可调配，否则，发生问题药剂人员应承担责任。（4）药品用量一律用阿拉272、伯字码书写，以公制单位克（g），毫升（ml）国际单位（iu）计算，片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。（5）用法必须书写清楚明了，一般用拉丁文缩写或中文书写。（6）急诊处方应在处方笺左上角书写“急”字标志。3、处方规划：（1）医师（士）处方权由科主任提出，报医教科审查，批准后，将签字样式通知有关科室，未经许可不得更改签字式样。（2）凡分配和调入本院临床科室的医师，人事科要将姓名、技术状况及所分配科室通知医教科。分配的毕业生一般转正以后给予处方签字，如确实需要，经科室考查，科主任提出申请，毕业生从事临床科室六个月，经医教科批准可给处方签字。新调来的医师一个月以273、上，医士三个月以上，科主任提出，医教科批准后可给处方签字。（3）进修人员一般不给处方签字，要在上级医师指导下进行工作，若工作需要，应在来院进修三个月后，由科室主任审查，报医教科批准可给处方权。实习医生无处方权，所开的处方，必须由带教医师签字、盖章。医技科室医师只准开本科有关的药品。（4）调剂人员不得修改医师处方，如有疑问或缺药，应与处方医师联系修改，并重新签字，方可调配。对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长，业务副院长或主管部门检查处 理。（5）一般处方以三日量为限。最多不得超过七日量，慢性病或特殊情况可酌情延长。医师（士）不得为本人及其家属开处方。（274、6）一般处方保存一年，毒。麻、限制性剧药处方保存二年，麻醉药品须用麻醉药处方并保存五年，到期报院长备案并销毁。（7）药剂师（药剂士）有权监督医师科学用药、合理用药。（8）无特殊情况，处方当日取药，隔日作废。 （八）会诊制度 1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3、急诊会诊：被邀请的人员，必须在20分钟内到位。4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊：由科主任提出，经医教科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由科275、主任主持，医教科要有人参加。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医教科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会 诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。（九）转科制度 1、凡住院病人因病情需要转科者，经会诊医师在会诊申请单上签署意 见， 转出科持会诊单联系好床位，住院处办妥转科手续后，才能转科。 2、转入科276、对转科病人应优先安排，及时转科。 3、如系危重病人，转入科应按急诊要求尽快解决床位，如转科过程中有生命危险，应待病情稳定后，由原科室医务人员陪送至转入科。4、转科前转出科住院医师应写好转科记录，危重病人转科由转出科医务人员护送至转入科，并向值班医生当面交待病情、治疗及思想情况，转入科室应及时诊治或抢救，并写好接收记录。5、如病情需要两科共管者，应以转入科为主，共同负责协商处理，转出科室定期按时查房。（十）转院制度1、因限于技术和设备条件，本院不能作出确诊和进行有效治疗的病人，可转院检查治疗。转院的原则是只限于转上级医院、专科医院以及本院没有设置该病病房的专科性医院等，一般情况下省（区）内的同级277、医院或下级医院一律不予转院。2、住院病员转院经科内讨论后由科主任提出，经医教科批准（公费医疗病人需经该单位同意），并与转入医院联系征得同意后，方可转院。3、凡急性麻风病、精神病、截瘫病人一律不转外省治疗。4、危重病人一般不予转院，如确需转院，应先留院处理，待病情稳定脱险后，再行转院。5、一般病人转外院，本院原则上不派人护送，危重病人需护送者，由医院与病人家属或单位协商，护送人员一切费用均由家属或病人单位负责。6、病人转院由经治医师写好病情摘要，随病人一同转去，如需X线片等原始资料，由对方医院出面办理借出手续。（须经医教科批准）7、转院病人转院前必须办理出院手续，结清帐目，还清物品。（十一）危重278、病人抢救报告制度1、抢救工作应由主治医师、科主任和护士长组织，重大抢救应由院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真分工协作。2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完 整，并准确记录执行时间。3、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。4、各种急救药物的安瓿，输液输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。 5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充。并保持整齐清洁。6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医教科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医教科，另外一份贴在279、病历上。7、危重病人抢救结果，应电话报告医教科和科主任。8、凡遇有大型灾害、事故抢救病人时，接上级部门的电话后，要立即请示报告急诊科主任和院总值班、医教科等，在5分钟内派出救护车，把病人接运回抢救。（十二）医师值班、交接班制度1、医师值班与交接班：（1）、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，并履行职责。一线值班由住院医师、低年资主治医师担任，二线值班由高年资主治医师或副主任医师担任。（2）值班医师每日在下班前10分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，坚持床前交接班。（3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班280、医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。（5）值班医师遇有疑难问题时，应请二线值班或上级医师处理。二线值班医师应主动到病区巡视病情。（6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。（7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，应根据情况给予适当补休。（8）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师到病床边交清危重病员情况及尚待处理的工作。2、药房、检验、放281、射等科室，应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。（十三）手术管理制度1、医院对需要手术治疗的病员，需征得病员本人、家属或单位签字同 意，并做好术前各项准备。住院期间，需行第二次手术的，需重新履行签字手续。2、复杂疑难和新开展手术需进行术前讨论，并报告医教科。3、择期手术，术前一天上午十时前将手术通知单送到手术室。4、手术医师必须于手术当日上午八时三十分前进入手术室。接台手术的医师应于病人送到手术室后20分钟内到达。5、严格术中会诊制。凡与术前诊断不符合，或有术中并发症、手术误伤及操作困难，术者技术上难以完成者，必须及时申请术中会诊，会诊人员包括本科室282、上级医师，必要时请其他有关科室，直至院外会诊。手术结束后，待病情稳定才可送出手术室，并向病房值班人员交待注意事项。6、手术分级规定：手术根据复杂程序分为：（1）一级手术：普通常见的基本手术；（2）二级手术：中等手术；（3）三级手术：疑难重病大手术：（4）四级手术：新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；三、四级手术由主任（福主任）医师主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。7、手术审批权限：（1）一、二、三级择期手术由科主任批准；（2）急诊手术由二值批准；（3）四级手术由医教科及主管院长批准283、。8、门诊手术室只可施行局麻下的小型体表手术，禁止施行全麻、硬外麻、腰麻下的其他手术。9、特殊感染如炭疽、气性坏疽等病人需要手术时，不得进及时通知医教科。（十四）麻醉管理制度1、手术者应全面、详细、准确填写麻醉申请单，于术前日上午十时以前送到麻醉科（较大的择期手术应在术前四天送出）。特殊病例应填送麻醉会诊单，由麻醉科主任或主治医师参加会诊。2、麻醉科接到申请单后，主任或主治医师根据手术种类、病人状况和麻醉医师的技术水平，妥善安排麻醉。负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病人的病历及各项检查结果，详细检查病人，确定麻醉方式，开好术前用药医嘱，作麻醉前小结，向家属交代麻醉过程中可能发生的意外情况，284、并与本人、家属或患者单位依次履行签字手续。紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师签字，经科主任或业务副院长、院长批准执行。3、麻醉者术前诊视病人后，如对疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。对较大的择期手术应在术前三天提出术前讨论，充分估计手术和麻醉中可能发生的问题，提出相应的处理措施。4、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，确保医疗安全。5、麻醉者在麻醉期间严格观察并记录病人的呼吸，血压、脉博、血氧饱和度等生命体征，必要时监测心电图、中心静脉压、尿量、体温及其他特殊项目。控制和调整病人的生理活动，如手术中呼吸管理、控制性低血压等。防止并处285、理麻醉和手术对病人的生理扰乱，管理好术中输液、输血，调节酸碱平 衡，遇有特殊问题可提示手术者注意，并商讨手术暂停或从间等问题。6、麻醉者记录手术主要步骤及病人术中反应，详细记录麻醉用药和其他处理。7、麻醉期间如遇严重并发症及意外，应及时向上级医师乃至医院报告，积极组织会诊抢救。8、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，等病人神志恢复，生命体征平稳后才能送回病房。危重和全麻的病人，麻醉者应亲自护送回病房，并向值班人员交代手术麻醉的经过及注意事项。术后48小时内应随访病人，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理，追踪观察，直至病情稳定。严重并发症及时向上级汇报。9、术后及时清理286、麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品及时补充。10、麻醉科应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好随时参加抢救呼吸、心脏突然停止等危重病人的准备。11、除急诊抢救外，任何人员不允许在不具备条件的地方实施全麻和高风险麻醉。（十五）危重病人、特殊情况家属谈话签字制度1、凡病人病情危重，或出现特殊情况（如手术、麻醉。输血、尸解等），在积极处理的同时，均应由主治医师或科主任找病人家属或单位负责人谈话，并由其家属或单位负责人在谈话记录上签字认可。2、谈话医师必须态度严肃认真，本着实事求是的原则，耐心、详实地向病人家属或单位负责人阐明病人目前的病情、治疗及愈后，或可能出现的各种情况，并将下一步治疗与处287、理作详细说明，征得家属或单位负责人的理解和支持。3、谈话医师在谈话前必须做好充分准备，并将准备谈话内容记录在案，谈话结束后要求病人家属在记录上签字。4、遇重大特殊情况，科主任应及时向医教科、院领导汇报，必要时请医教科、院领导参加与家属或单位负责人的谈话。5、凡诊断不明或可能出现纠纷的死亡病例一律要求作尸检，尸检谈话要征求家属意见，不管愿意与否均需家属签字。（十六）医疗缺陷登记报告处理制度1、各科室均应建立医疗缺陷登记簿，对所发生的医疗缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。2、发生医疗缺陷后应立即组织补救，并报告医教科、护理部和分管领导，同时做好善后工作。3、对发生的医疗缺陷应由专家组成的鉴定小组288、鉴定委员会鉴定，分析原因，明确责任，严肃处理。 4、医教科、护理部应建立相应的医疗缺陷档案。对严重差错、医疗事故和医疗纠纷应及时向上级卫生行政部门报告。（十七）差错事故登记报告处理制度1、各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、事故的原因、经过，后果等，科主任或护士长及时组织讨论与总结。2、发生差错，应及时报告科主任或护士长，一旦发生事故，应及时由科主任报医教科，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。3、发生严重差错或事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。4、差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人289、员进行讨论，必要时提交事故鉴定小组进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复病者家属。5、发生差错。事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。6、为了弄清事实，应注意倾听当事人的意见，讨论时可邀请当事人列席会议。7、科主任或护士长定期组织医务人员分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。8、对发生的医疗事故或可能是医疗事故的事件，应按有关规定做好调查处理工作，并及时上报医教科。 9、何谓差错、事故及所属范围见有关文件。（十八）病例讨论制度（临床病例、出院病例、疑难病例、术前病例、死亡病例）1、临床病例（临床病理）讨论：（1）临床各科应结合教学选290、择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。（2）每次组织临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主持的科室应将有关材料加以整理，写出病历书面摘要，事先发给参加讨论人员，预先作好发言准备。（3）开会时由主治科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见。（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。（4）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 2、出院病历讨论： （1）临床各科室应定期门12周内）举行出院病例讨论会。（2）出院病例讨论会，由科（区）负责医师（区主任）主待，经管的291、住院医师、进修和实习医师、科护士长参加。（3）出院病例讨论会对该期间内出院的病历依次进行审查。 记录内容有无错误或遗漏； 是否按规定顺序排列； 确定出院诊断和治疗效果； 是否存在问题，吸取那些教训； 最后各级医师和护士长要在出院病历首页签名，以示审查完结。 （4）一般正常死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡和医疗纠纷的病例，不论有无医疗事故，均应单独讨论。3、疑难危重病例讨论：凡遇疑难危重病例，由科主任和主治医师主持，应及时组织有关人员，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出诊治方案，并记录入病历。4、术前病例讨论：（1）凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小292、结。（2）科（区）主任每周定期组织全科（区）有关人员进行术前讨论，内容包括诊断、适应症、手术方案，并把讨论记录归入病案。（3）对重大、疑难及新开展的手术 ，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、麻醉方式、术后观察事项、护理要求等，讨论情况记入病历。一般手 术，也要进行相应讨论。（4）术前一定要填写“手术志愿书”并按规定签名。5、死亡病例讨论：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病 例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参 加，必要时，请医教科派人参加。讨论情况记入病历。死亡病人经293、过讨论必须明确以下问题：（1）死亡原因；（2）诊断是否正确；（3）治疗护理是否恰当及时；（4）从中吸取哪些经验和教训；（5）今后的努力方向。 6、教学病例讨论：对典型或特殊的罕见病例，由科主任组织全科及实习生、进修生进行讨论，提高医疗水平。（十九）死亡病例报告制度1、各科室凡有死亡病例，科主任必须及时向医教科报告。2、必须在24小时内填写死亡证明，一式四份：一份存档，一份交殡仪馆查存，一份交病人家属或单位负责人到派出所注销户口后送分局户籍科转送区卫生局，一份为户口登记机关死亡注销凭据。3、凡涉及医疗纠纷案件及涉外死亡病例，科主任应向医教科、总务设备科、主管院长及上级主管部门汇报。4、外籍人士、294、重要功臣人员、知名人士或重要领导等死亡应及时报告医教科和院领导。（二十）尸体解剖和尸体料理制度1、尸体解剖（1）凡诊断不清、死因不明或某些特殊病例和有医药纠纷的死者（死亡24小时内），应尽可能争取尸解，以总结经验，提高医疗质量。（2）凡要进行尸解的病例，应征得死者家属及单位的同意，并在尸解单上签字，特殊情况应呈报医教科审批后，方由病理科实施解剖。（3）尸解一经确定，病区应通知太平间工作人员将尸体直接抬到解剖 室，如已送太平房则由病理科通知太平间工作人员将尸体抬至解剖室。（4）尸解结束后，担任解剖的病理科医生应立即通知太平间工作人员，将尸体抬回太平房。（5）凡涉及法律纠纷的尸解，应报公安、司法部295、门处理，特殊情况可与法医共同尸解。2、尸体料理（1）患者因医治无效，并经医生检查证实确定临床死亡后，方可进行尸体料理。并立即通知死者家属或单位。（2）由负责医生在24小时内填写死亡通知单，一式五份（分别送家属或单位负责人、医教科、殡仪馆、存档）和死亡报告表，死亡报告表应有上级医师审核签名后发出。（3）需有二人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交死者家属或单位。如家属和单位不在应交由护士长保存。（4）尸体应按尸体料理常规处理。当班护士应用棉花塞好死者口、鼻、耳、肛门、阴道等，如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合，穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡，通知太平间工作人员将尸体送296、进太平房。（5）当班医生。护士应尽快将各种帐单及死亡通知送交出院处，并向家属或单位交代清楚。尸体在太平房停留时间不能超过24小时。尸体应按有关部门规定送殡仪馆火化，未经殡葬管理所批准，家属不得将尸体自行运走。（6）对死者用过病床及其他用具，进行消毒及紫外线照射。 （二十一）关于应邀外出会诊、讲课、手术、学术报告、技术支援等有关规定1、凡我院医、护、技术人员应兄弟医院或外单位邀请会诊、讲课、手术、学术报告、技术支援等，必须向医教科报告，由医教科与有关科室领导协商批推后。才能接受邀请。并到医教科登记，任何个人不得随便答应，更不得自行离开工作岗位。外出三天以下由医教科批准，外出三天以上由院长批准。2297、凡因公派出会诊、讲课、手水、技术支援等协助外单位下作的医护、技术人员，回院后要到医教科注销和汇报情况。3、应邀外出会诊、讲课、手术、学术报告、技术支援等均由邀请单位解决交通事宜，本院不予派车。4、本院一切医疗器材未经批推不得私自取出院外使用（家庭病床使用器材，按规定只准到供应室领取，不得私自从其他部门取出使用）。违者按违反医院有关规定处理。（二十二）有关接收大型灾害、事故紧急抢救任务的规定为了发扬“救死扶伤，实行革命人道主义”，加强医院应付突发事件能力，做好接收大型灾害、事故紧急抢救任各，经研究特作如下规定：1、凡遇大型灾害，事故紧急抢救任务时，不论门诊，急诊室接到上级有关部门的电话，任何部298、门和个人都不得拒绝，做好记录，立即报告行政二线值班领导和医教科，并通知有关科室做好一切准备。2、门诊或急诊科接到此类抢救电话，应首先向行政值班领导报告、并立即派出医护人员和救护车，到指定地点接受抢救任务。3、行政班接电话后，立即组织抢救小组，并通知有关科室做好接收病人的准备。4、医院行政值班要坚守岗位、接到呼救电话后，应立即报告有关领导和医教科主任、并通知有关科室（如住院处、外种科手术室、血库、药房、放射、检验等）做好接收病人的准备，并通知门卫值班放行车辆。5、属大型灾害、事故送来的病人，未经门诊急诊室直接送来住院部、科室不得拒绝、情况不明者可向行政值班请示。6、行政值班接到呼救电话除立即同有299、关领导报告和通知各有关科室做好准备外，并应亲自到大门口等候迎接病人。7、重大抢救可以打破专业界线，行政值班有权统一调配任何科室和个人参加抢救、接收病人，被调配科室和个人不得以任何借口拒绝。（二十三）医疗登记、统计制度1、医院必须建立和健全登记、统计制度。2、各种医疗登记，要填写规范完整。准确，字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报；门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记；医技科系应做好各项工作的数量和质量登记。3、医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床300、与病理诊断符合率、手术前后符合率、择期手术术前住院日、无菌手术化脓感染率、手术并发症、院内感染以及医技科室工作数量、质量等。 4、医院应根据统计指标定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。6、各科如查找有关资料可到信息科查阅，死亡病案及各种原始资料未经医教科同意不得外借。（二十四）进修工作制度1、进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定统一计划安排。2、要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体301、情况拟订计划，定期检查，努力完成。3、进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。4、进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，报医教科备 案。5、医院领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。6、进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。7、进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。（二十五）门诊病假、诊断证明及病情鉴定管理制度1、门诊医务人员不能单纯凭患者简单主诉，而不以科学检查为依302、据，或因人情关系乱开诊断证明书，更不允许出具假证明。2、凡出具诊断证明，要仔细检查，并获得一定医学科学依据，方可填写。3、对诊断难度大或诊断有分歧的疾病，不可出具诊断证明，更不能出具双重诊断证明，必须进一步检查得出准确的结论。4、属于公伤、交通事故、医疗纠纷，打架斗殴致伤者，其诊断证明一律经过会诊后，由主治医师以上的医生签字，方可盖章。5、对过期的诊断证明或先休后补的诊断证明一律不予盖章，凡有疑问的诊断证明要核实查对患者。6、凡利用工作之便，开假诊断书者，要严肃查处；造成重大后果者，医院有权吊销本人处方权，并给以行政处分。7、门诊病假证明时间，应根据疾病性质决定，门诊病人一般不超过一周，住院病303、人一般不应超过一个月。特殊情况须经科主任或医教科审核。（二十六）抗生素合理使用规范为有效地控制感染，不引起宿主体内菌群的生态失调，防止药物毒副作用及避免耐药菌株的产生，是抗生素治疗中必须遵循的原则。为加强抗生素的使用管理，特作如下规定：1、已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用抗生素。2、发热原因不明者必须尽可能先弄清病原学诊断，根据疾病情况，考虑在初步诊断措施如细菌培养完成后再使用抗中素，以免影响病原体的检出而延误诊断及治疗；病情特别严重的细菌感染患者在抽血送培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果出来再按细菌药敏结果指导用药。长期发热不退或反复发热的病人似属细菌感染而抗生素使用无效者，还应注意是304、否为各种不同细菌的L型感染。3、应尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗生素药物局部应用容易引起过敏反应，也可能导致耐药菌株的产生、因此除主要供局部应用的抗生素如新霉素、杆菌肽、磺胺醋酰酸钠、磺胺嘧啶根、甲磺灭脓等外，其他抗生素，特别是青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类的局部应用要尽量避免。4、联合使用抗生素必须有严格的指征。联合使用抗生素应以能达到协同或至少相加的治疗效果，和以减少药量、减少毒性，防止或延缓耐药菌株的产生等为目的。无根据的随意联合用药可能起到无关作用甚至是拮抗作用，并可能出现副作用。抗生素的联合用药中用在单用一种抗生素不能控制或诊断不明的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化305、脓性脑膜炎等）、混合感染、难治性感染以及既需长期用药而又使病人免于产生细菌耐药的情况。除特殊情况外一般以二联为宜，如根据药敏试验结果采用杀菌剂-内酰胺类（包括青霉素类及头孢菌素类）与氨基糖甙类（庆大霉素、丁胺卡那霉素等）的联合。避免繁殖期杀菌剂（如青霉素类、头孢菌素类）与快速抑菌剂（加红霉素、氯霉素等）合用，以免细菌被后者抑制，致使前者不能起杀菌使用。5、一般感染时，抗生素使用至体温正常，症状消失后7296小时，即考虑停药。细菌性心内膜炎的疗程常为6一8周，且最好用杀菌剂。对败血症，宜用药全症状消退后23周，金黄色葡萄球菌引起者，宜更长些。溶血性链球菌咽喉炎的疗程不宜少于10日。伤寒病用至退热306、后2周。6、急性感染采用抗生素治疗的病人，72小时后临床疗效不显著者应多方面考虑原因，确属抗生素选择不当者，应立即改用其它敏感的药物。7、抗生素之使用（特别是静脉注射或静脉滴注）应注意配伍禁忌及合理给药。（1）静脉滴注抗生素要注意配伍禁忌。静脉滴注时，抗生素之间、抗生素与血管活性药物、葡萄糖、氢化可的松、肝素或维生素C等之间均可发生配伍禁忌或相互作用，而使抗生素的活力受到影响，或导致溶液变色、混浊、沉淀等。青霉素、氨苄青霉素与维生素C在同一容器中静脉滴注属禁忌。（2）连续给药与间歇给药的合理选择。 1）-内酰胺类抗生素静脉滴注时，一定要采用间歇给药方案。可将每次剂量溶于100毫升液体内滴注一小307、时，一日34次，或静脉内分次推注，按Q8h或Q6h时间给药，药物应临时配制。一般来说，每日一次静脉滴注给药的方法是不恰当的，一定要做到分次间歇给药。 2）大环内脂类（如红霉素、白霉素）及多烯抗生素（二性霉素B）因间歇静脉推注反应及毒性太大，可采用连续给药方案，但一天的剂量应保证在一天内输入。 3）氨基糖甙类药物采用间歇性给药方案，可以肌注，也可以分次静脉滴注（同-内酰胺类药物），不宜静脉推注。8、各种抗菌药物的选用。青霉素G除产生青霉素酶的金葡萄耐药外，至今仍是很多革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性球菌、革兰氏阳性杆菌引起感染的首选药物。对四环素和氯霉素耐药菌株逐年增长，前者的应用范围已限于立克次体病308、布氏杆菌病、支原体肺炎、衣原体感染、军团病、霍乱及少数敏感菌株所致的各种感染；后者则用于沙门氏菌属感染。某些肠道革兰氏阴性杆菌感染、厌氧菌感染、立克次体病以及敏感菌所致的脑膜炎等。大环内脂类用于金黄色葡萄球菌所致皮肤软组织感染；金葡萄L型败血症或局部感染；大剂量红霉素对军团病均有效，为首选药物、氨基糖甙类多用于革兰氏阴性杆菌，可与-内酰胺类药物同用于链球菌引起的感染性心内膜炎，革兰氏阴性杆菌所致严重感染（腹腔内感染、肺炎、败血症）等。丁胺卡那霉素对鼠伤寒沙门氏菌感染、绿脓杆菌感染、克雷伯氏菌感染效果均佳。氨基糖甙类均与-内酰胺类抗生素合用。以庆大霉素代替青霉素作为门诊第一线用药是不妥当的。头309、孢菌素类虽是常用药物或联合用药之一，但除第一代的头孢噻吩和头孢唑啉外，一般均不作为首选药物。第二代头孢菌素对革兰氏阴性杆菌效果很好，第三代更佳，对革兰氏阳性球菌引起的感染，其效果并不比第一代佳。处理轻、中度感染，如尿路、肠道、呼吸道等感染有时可选用复方新诺明或喹诺酮类药如吡哌酸、氟哌酸（喹诺酮类对肺炎双球菌无效）等。它们都是合成的抗菌药物，可供口服，门诊给药尤为方便。新生儿和孕妇禁用慎用氟哌酸和磺胺药。9、严格控制抗生素的预防使用（1）禁止无针对性地以广谱抗菌素作为预防感染手段。（2）风湿热患者可定期采用青霉素G以杀灭咽部的溶血性链球菌。风湿性或先天性心脏病患者手术前后应使用抗生素以防止感染性310、心内膜炎发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如不能使用磺胺类药物者可考虑用抗生素，以减少带菌者，防止流行。（3）外科手术的预防用药方法采用“围术期”给药。预防性应用抗生素的目的是防止手术后感染的发生，而不包括对已感染切口的治疗，因此，手术前预防用药，时间很重要，药物代谢动力学证明术前半小时至一小时静脉用抗生素一次，如手术超过4小时，再用药一次，在手木中抗生素的血药浓度较高，一旦有细菌侵入，能得到有效的控制。术前23天给予抗生素的做法，并不能达到预防术后感染的目的。1）复杂外伤、肢体手术、盆腔手术和开放伤口受污染的伤口，为预防气性坏疽，用甲氧苯青霉素（Mcthicillin）或苯甲异恶唑311、青霉素（P12），术前用药一次，术后每6小时一次，共用五天。2）胆道手术，如急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎，手术前30分钟应用头孢唑啉或庆大霉素8万u作肌肉注射或静脉给药，手术后仍应继续用药。3）胃肠道手术，包括消化性胃、十二指肠溃疡及其穿孔、胃癌、肠梗阻、外伤性肠道损伤、结肠癌、直肠癌和阑尾炎等择期手术者，术前三天开始肌注庆大霉素，术后再用两天。加上术前一日开始静脉滴注1.02.0g灭滴灵，术后用药2日或至感染被控制。4）胸外科手术包括食道癌。肺叶切除、心脏手术等，术前30分钟应用头孢唑啉一次；若手术超过4小时，术中再追加一次。5）神经外科清洁手术者，术前30分钟用甲氧苯青霉素或P12 312、或头孢唑琳和庆大霉素肌注或静脉给药：手术超过4小时者，术中追加抗生素一次。6）涉及口腔及咽部手术者，术前用头孢唑啉和抗厌氧菌药物，可将这类手术的感染率降下来。7）经阴道及经腹腔子宫切除术，术前30分钟静脉用氨苄青霉素或先锋霉素2g加上灭滴灵0.51g，可减少术后感染。 8）腹股沟切口的下肢手术，术前30分钟采用头孢唑啉则可降低伤口感 染。如己有坏死及感染，则应延长抗生素治疗时间。9）感染病灶切除时，应使用抗生素以防止感染扩散。总之，感染时的手术，术后用药仍应视情况决定是否继续用药直至控制。无菌手术应要围术期用药。10、选用抗生素要严格掌握适应症：（1）在使用抗生素前，应尽早多次按操作规程采集标313、本送细菌室进行培养和药敏试验，并按药敏结果选择或修正原用抗生素。已有感染渗出或脓液 者，可行快速药敏试验（在普通培养器皿上涂上稀释之渗出液或脓液，同时放上抗生素药物低片，经1824小时或更短时间培养后观察结果，这样在细菌鉴定前就用上有效抗生素，这种方法不宜用于痰和大便）。（2）病情危重者或培养失败者，可按血清学诊断或临床估计的病原菌选用相应的抗生素。（3）一般情况下，要注意保护病人，尽可能避免使用广谱抗生素，以防止宿主自身菌群失调而造成外来细菌的入侵及耐药菌株的生长。（4）选用抗生素应考虑到感染部位的药物浓度及毒副作用。11、对新生儿、老年人应用抗生素时应根据其特殊生理情况，选药和调整剂量。由314、于其血清白蛋白与药物结合偏低，而且肾功能常有减退，用量以偏小为宜，当使用氨基糖甙类药物时，如能定期监测血中峰、谷浓度则为妥当。孕妇肝脏易遭受药物的损害，应避免采用四环素类和无味红霉素。氨基糖甙类可进入胎儿循环中，孕妇应用后有损伤胎儿第八对神经的可能，故应慎用或避免使用。12、为预防抗生素过敏反应的发生，-内酰胺类抗生素用药前要询问有无过敏史。另要作皮内试验，青霉素类可用0.05至0.1ml含50u的青霉素G注射于病人前臂屈面，1520分钟后观察结果（此试液于室温连续用2小时后就应弃去）。头孢菌素类30ug0.1ml皮内试验，15分钟后看结果，阳性者避免使用。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般用药前315、不行皮内试验。13、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性作用，并根据本医院常见病原菌的耐药谱，有计划地将抗菌药物分期分批交换使用，以保证抗生素的有效性和减少耐药菌株的发生。（二十七）输血治疗同意书制度1、输血治疗前，经治医生必须与患者或家属谈话。告知：（1）患者病况需要输血治疗；（2）输血可能发生不良反应；（3）存在经血液传播疾病的可能性。2、为避免发生上述情况，经治医生应动员患者在可能情况下自身输血或家属、亲友献血互助。3、凡异体血液输注需征得患者及其家属或单位领导同意，并签订输血同意书后方能实施输血。4、输血治疗同意书必须与病历同时存档。（二十八）临床用316、血的申请和审批制度1、严格控制600毫升以下的输血申请。输血科（血库）工作人员有责任提醒临床经治医生：失血量在600毫升以下的应原则上不输血。确因病情需要者须经科主任批准。2、申请输血大于600毫升，应由主治医生签字；大于2000毫升，须经输血科（血库）医生会诊，由科主任签字后报医教科批准。3、急诊输血大于600毫升，必须由主治医生签字；1000毫升以上须经科副主任或主任签字。4、严格按广东省医院输血技术规范（试行）有关的输血适应症规定；掌握好各类输血指征，合理、科学地输用各种成分血和全血。5、做好本院用血量及成分血应用比例的统计和月报、年报，个断总结经验，提高临床输血水平。（二十九）围产儿、5岁以下儿童及孕产妇死亡病例报告制度1、各科室如出现围产儿、新生儿及5岁以下儿童死亡，一律由经治医师及时、准确地填写围产儿、小儿死亡报告卡，该卡由所在科护土长收存；每月初由预防保健科人员核实、收取，并随月报表按时报区妇幼保健院。2、各科室如发生孕产妇死亡，一律由经治医师及时。准确地填写孕产妇死亡报告卡，12小时内通知本院预防保健科；预防保健科人员及时派人收取孕产妇死亡报