1、附录A 监理基本用表 （资料性附录）A.1 使用说明 光伏发电场建设工程监理基本用表，是根据建设工程监理规范GB50319、相关技术标准的规定，突出光伏发电场工程专业特点编制的。 质量验收记录表格的内容应结合工程设计结构形式的特点进行认真策划，如：基础、房屋建筑等，应执行相应的行业标准系列。 本标准列出的光伏发电场建设工程监理基本用表，分四大类，共32种173个表式：1 提供施工单位用表， 13种154个表式。2 监理单位用表，13种13个表式。3 设计单位用表，5种5个表式。4、通用表，1个表式。 表格填写应符合下列规定：1 盖章：除项目管理实施规划（施工组织设计）、安全文明施工策划、工程创2、优实施细则等特别要求盖法人单位章外，其他盖章处，一律盖项目部/项目监理机构的印章，印章应按规定进行备案。2 填写方式：除审查意见、姓名和日期采用手写方式外，其他内容采用打印方式。签署姓名和日期时，必须填写完整，不允许填写简称。3 监理审查意见必须表达审查程序，审查依据和审查结论，语言要简洁、清楚，技术术语要规范、准确。4 当表格中列示的标准规定值低于本工程设计要求值时，应采纳设计要求值。 暂用 SHYGF表示尚义光伏A类表表式(承包单位用表) SHYGF-A1-01工程开工报审表 SHYGF -A1-02工程复工申请表 SHYGF -A1-03暂停施工申请单 SHYGF -A2-01承包单位资3、质报审表 SHYGF -A2-02分包单位资质报审表 SHYGF -A2-03主要材料/构配件/设备供应商资质报审表 SHYGF -A2-04试验(检测)单位资质报审表 SHYGF -A2-05施工人员资质报审表 SHYGF -A3-01项目管理实施规划报审表 SHYGF -A3-02管理体系报审表 SHYGF -A3-03安全文明施工策划报审表 SHYGF -A3-04工程施工创优实施细则报审表 SHYGF -A3-05应急预案报审表 SHYGF -A3-06工程质量验收及评定项目划分报审表 SHYGF -A3-07施工技术文件报审表 SHYGF -A3-08特殊施工技术方案(措施)报审表 4、SHYGF -A3-09施工(调试)进度计划/调整计划报审表 SHYGF -A4-01主要测量计量器具/试验设备检验报审表 SHYGF -A4-02主要施工机械/工器具安全用具报审表 SHYGF -A4-03大中型施工机械进场出场报审表 SHYGF -A4-04起重设备/船舶起重机拆装报审表 SHYGF -A4-05起重设备/船舶起重机验收核查表 SHYGF -A5-01工程材料/构配件/设备进场报审表 SHYGF -A5-02主要设备开箱申请表 SHYGF -A5-03设备/材料/构配件缺陷通知单 SHYGF -A5-04设备/材料/构配件缺陷处理报验单 SHYGF -A6-01工程变更申请5、表 SHYGF -A6-02工程临时延期/最终延期申请表 SHYGF -A7-01工程预付款支付申请表 SHYGF -A7-02工程进度款支付申请表 SHYGF -A7-03安全防护及文明施工措施费用支付申请表 SHYGF -A7-04工程项目及工程量签证表 SHYGF -A7-05费用索赔申请表 SHYGF -A8-01定位/线路复测/控制网测量报审表 SHYGF -A8-02道路施工放线报验申请表 SHYGF -A8-03混凝土浇筑申请单(批准后为浇筑令) SHYGF -A8-04试品/试件试验报告报审表 SHYGF -A8-05调试报告报审表 SHYGF -A8-06设计变更执行报验申请6、表 SHYGF -A8-07工程质量中间验收申请表 SHYGF -A8-08 中间交付 验收交接表 SHYGF -A8-09检验批质量验收申请表 SHYGF -A8-10分项工程质量验收申请表 SHYGF -A8-11分部(子分部)工程质量验收申请表 SHYGF -A8-12单位(子单位)工程质量报审表 SHYGF -A8-13单位工程竣工初步验收申请表 SHYGF -A8-14单位工程竣工验收申请表 SHYGF -A9-01监理工程师通知回复单 SHYGF -A9-02 报审表(通用) SHYGF -A9-03设备(系统)代保管协议书 SHYGF -A10-01工程安全质量事故报告表 SHY7、GF -A10-02工程安全质量事故处理方案报审表 SHYGF -A10-03工程安全/质量事故处理结果报验表 SHYGF -A11-01水泥见证取样委托试验单 SHYGF -A11-02砂子见证取样委托试验单 SHYGF -A11-03碎(卵)石见证取样委托试验单 SHYGF -A11-04粉煤灰见证取样委托试验单 SHYGF -A11-05砖(砌块)见证取样委托试验单 SHYGF -A11-06钢筋(材)见证取样委托试验单 SHYGF -A11-07钢筋焊接见证取样委托试验单 SHYGF -A11-08钢筋机械连接见证取样委托试验单 SHYGF -A11-09土壤击实试验见证取样委托单 S8、HYGF -A11-10回填土密实度见证取样委托试验单 SHYGF -A11-11混凝土性能见证取样委托试验单 SHYGF -A11-12砂浆抗压强度见证取样委托试验单 SHYGF -A11-13外加剂见证取样委托试验单 SHYGF -A11-14混凝土膨胀剂见证取样委托试验单 SHYGF -A11-15砂浆、混凝土防水剂见证取样委托试验单 SHYGF -A11-16水泥基灌浆材料见证取样委托试验单 SHYGF -A11-17弹塑性体改性沥青防水卷材见证取样委托试验单 SHYGF -A11-18聚氨酯防水涂料见证取样委托试验单 SHYGF -A11-19沥青见证取样委托试验单 SHYGF -A9、11-20外窗(门)气水密、抗风压性能见证取样委托检测单 SHYGF -A11-21结构实体钢筋保护层厚度检测见证委托单 SHYGF -A11-22混凝土构件静载检测见证委托单 SHYGF -A11-23钻芯法检测混凝土强度见证委托单 SHYGF -A11-24混凝土回弹法强度鉴定见证委托单 SHYGF -A11-25混凝土结构后锚固强度检测见证委托单 XSHYGF -A11-26贯入法检测砂浆抗压强度见证委托单 SHYGF -A11-27饰面砖粘结强度检测见证委托单 SHYGF -A11-28见证取样委托试验单(通用) SHYGF -A11-29混凝土配合比委托单 SHYGF -A11-3010、砂浆配合比委托单 SHYGF -A12-01隐蔽工程验收记录(地基验槽) SHYGF -A12-02隐蔽工程验收记录(地下混凝土结构) SHYGF -A12-03隐蔽工程验收记录(防水、防腐工程) SHYGF -A12-04隐蔽工程验收记录(钢筋工程) SHYGF -A12-05隐蔽工程验收记录(混凝土结构施工缝) SHYGF -A12-06隐蔽工程验收记录(屋面工程) SHYGF -A12-07隐蔽工程验收记录(直埋电缆敷设工程) SHYGF -A12-08隐蔽工程验收记录(通用) SHYGF -A12-09工程埋件、埋管、螺栓隐蔽会签单 SHYGF -A13-01 分项建筑工程质量验收记录11、 SHYGF -A13-02 分项安装工程质量检验评定表 SHYGF -A13-03 分部(子分部)建筑工程质量验收记录 SHYGF -A13-04 分部(子分部)安装工程质量验收评定表 SHYGF -A13-05单位(子单位)建筑工程质量竣工验收记录 SHYGF -A13-06单位(子单位)建筑工程质量控制资料核查记录 SHYGF -A13-07单位(子单位)建筑工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 SHYGF -A13-08单位(子单位)工程建筑物观感质量检查记录 SHYGF -A13-09单位(子单位)建筑工程质量等级评定记录 SHYGF -A13-10单位工程安装质量验收评定表12、 SHYGF -A13-11单位工程安装质量控制资料核查记录 SHYGF -A13-12单位(子单位)工程构筑物观感质量检查记录 SHYGF -A13-13施工现场质量管理检查记录 SHYGF -A13-14检验批工程质量验收记录(通用) SHYGF -A13-15钢结构平台制作安装质量验收记录 SHYGF -A13-16定位放线测量质量验收记录 SHYGF -A13-17土方开挖工程质量验收记录 SHYGF -A13-18土方回填工程质量验收记录 SHYGF -A13-19锚杆及土钉墙支护工程质量验收记录 SHYGF -A13-20强夯地基工程质量验收记录 SHYGF -A13-21振冲地基13、工程质量验收记录 SHYGF -A13-22静力压桩工程质量验收记录 SHYGF -A13-23先张法预应力管桩工程质量验收记录 SHYGF -A13-24模板安装工程质量验收记录 SHYGF -A13-25模板拆除工程检验批质量验收记录 SHYGF -A13-26钢筋加工工程质量验收记录 SHYGF -A13-27钢筋安装工程质量验收记录 SHYGF -A13-28现浇混凝土施工质量验收记录 SHYGF -A13-29防腐工程施工质量验收记录 SHYGF -A13-30填方路基质量验收记录 SHYGF -A13-31水泥混凝土路面质量验收记录 SHYGF -A13-32无配筋砌体工程质量验收14、记录 SHYGF -A13-33填充墙砌体工程质量验收记录 SHYGF -A13-34一般抹灰工程质量验收记录 SHYGF -A13-35饰面砖粘贴质量验收记录 SHYGF -A13-36屋面找平层质量验收记录 SHYGF -A13-37屋面保温层质量验收记录 SHYGF -A13-38屋面卷材防水层质量验收记录 SHYGF -A13-39卷材防水层质量验收记录 SHYGF -A13-40水泥砂浆面层质量验收记录 SHYGF -A13-41室内消火栓系统安装质量验收记录 SHYGF -A13-42室内给水管道及配件安装质量验收记录 SHYGF -A13-43室内排水管道及配件安装质量验收记录 15、SHYGF -A13-44金属风管与配件制作质量验收记录 SHYGF -A13-45通风机安装质量验收记录 SHYGF -A13-46通风与空调工程系统调试质量验收记录 SHYGF -A13-47动力、照明配电箱(盘)安装质量验收记录 SHYGF -A13-48建筑物照明通电试运行质量验收记录 SHYGF -A13-49建筑物等电位联结安装质量验收记录 SHYGF -A13-50防雷引下线质量验收记录 SHYGF -A13-51接地装置施工质量验收记录 SHYGF -A13-52设备支架安装工程质量验收记录 SHYGF -A13-53钢筋混凝土架构安装质量验收记录 SHYGF -A13-54钢16、架构安装质量验收记录 SHYGF -A13-55设备基础二次灌浆工程质量验收记录 SHYGF -A13-56避雷针组装工程质量验收记录 SHYGF -A13-57避雷针安装工程质量验收记录 SHYGF -A13-58手车式高压开关柜安装质量检查记录 SHYGF -A13-59箱式变压器安装质量验收记录 SHYGF -A13-60高压电缆附件安装质量验收记录 SHYGF -A13-61混凝土工程浇筑施工记录 SHYGF -A13-62沉降观测记录B类表表式(监理单位用表) SHYGF -B1监理工程师通知单 SHYGF -B2工程暂停令 SHYGF -B3监理工作联系单 SHYGF -B4工程临17、时/最终延期审批表 SHYGF -B5工程进度一级网络计划报审表 SHYGF -B6设计文件图纸会检意见及回复单 SHYGF -B7监理文件报审表 SHYGF -B8监理规划交底记录 SHYGF -B9监理安全质量交底记录 SHYGF -B10工程监理费付款报审表 SHYGF -B11会议纪要 SHYGF -B12旁站监理记录 SHYGF -B13平行检验记录C类表表式(设计单位用表) SHYGF -C1工程项目设计计划报审表 SHYGF -C2施工图交付进度计划报审表 SHYGF -C3工程项目设计图纸报检表 SHYGF -C4设计变更通知单报检表 SHYGF -C5设计变更通知单汇总报检表18、D类表表式（各单位通用表式） SHYGF -D1工作联系单 工程变更联络单 会议纪要 会议纪要(续表) 现场签证统计台账 安全考核通知单 质量考核通知单工程开工报审表 项目名称： 编号：致 项目监理机构: 我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审批。下列准备工作已完成： 项目管理实施规划(项目管理实施规划（施工组织设计）)已审批； 各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格； 质量验收及评定项目划分表已经审批； 试验(检测)单位资质已审核通过； 施工图会检已进行； 施工技术交底已进行； 计量器具、仪表经法定单位检验合格； 施工人力和机械已进场，施工19、组织已落实到位； 特殊工种作业人员能满足施工需要； 物资、材料准备能满足连续施工的需要。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1份，承包单位存 份。工程复工申请表 项目名称： 编号： 致 项目监理机构： 根据 号工程暂停令的要求，我单位对暂停令指出的 工程停工因素进行了全面清理，目前停工因素已经全部消除，满足了复工条件。特申请于 年 月 日复工，请审批。附件：1、复工报告 页；2、20、证明文件 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。工程暂停施工申请表 项目名称： 编号： 致 项目监理机构：由于 因素的影响，我单位申请自 年 月 日起，暂停现场 部分的施工作业工作。现报上暂停施工的情况说明(含停工期间的现场看护措施及复工的准备工作)，请予审批。附件：1、暂停施工的情况说明 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：21、项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。承包单位资质报审表 项目名称： 编号：致 项目监理机构： 现报上我公司有关企业资质的证明文件，下列资料将用于 工程的施工，请审批。附件：1、营业执照 页；2、资质等级证书 页；3、安全生产许可证 页；4、管理体系认证证书 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单22、位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。分包单位资质报审表 项目名称： 编号：致： 项目监理机构 经考察，我方认为拟选择的 (分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附件： 1、分包单位资质材料 页； 2、分包单位业绩资料 页； 3、拟分包合同 页； 4、分包单位专职管理人员及特种作业人员资格证和上岗证 页。分包工程名称(部位)分包性质工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程比例合 计承包单位（章）：项目经理：23、 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位批准意见： 建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。主要材料/构配件/设备供应商资质报审表 项目名称： 编号：致 项目监理机构： 经我公司审查， （申报的全部厂家名称以顿号分开）生产的 ，符合国家标准和技术规范以及本工程设计文件的要求，拟在本工程中采用，现报上上述企业的有关资料，请审批。附件：1、供应商的营业执照 页；2、供应商的生产许可证 页；3、供应商定型产品的检验报告 页；4、供应商的管理24、体系认证证书 页；5、新产品的鉴定报告 页及我方的推荐选厂意见 页。我单位推荐 作为 的供应商。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。试验(检测)单位资质报审表 项目名称： 编号：致 项目监理机构： 根据工程需要，经我公司审查， 试验(检测)单位具有 （材料）/（设备）/（仪表） 的 试验(检测) 资质，拟承担本工程中的试验(检测)工作，请予审查批准。 附件25、：1、试验室的资质等级及其试验范围 页； 2、试验人员的资格证书 页；3、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明 页； 4、本工程的试验项目及其要求 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。施工人员资质报审表 项目名称： 编号：致 项目监理机构：现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验审批。工程进行中下列的人员如有调整，将重新统计并上报。附件：相关资格证件 页。承包单位（章）：项目经26、理： 日 期： 姓名岗位/工种证件名称证件编号发证单位有效期项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业/总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。项目管理实施规划报审表 项目名称： 编号：致 项目监理机构： 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程项目管理实施规划(项目管理实施规划（施工组织设计）)的编制，并经我单位主管领导批准，请予以审查。附件：1、项目管理实施规划(项目管理实施规划（施工组织设计）) 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师27、： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。管理体系报审表 项目名称： 编号： 致 项目监理机构： 现报上我单位 工程的管理体系文件，请予审查。附件：1、质量管理体系网络图 页；2、安全管理体系网络图 页；3、管理制度清单 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审批意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。28、安全文明施工策划报审表 项目名称: 编号：致 项目监理机构：现报上 工程安全文明施工策划文件，请审查。附件：1、安全文明施工策划 页； 2、施工安全措施补助费和文明施工措施费使用计划 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。工程施工创优实施细则报审表 项目名称： 编号：致 项目监理机构：现报上我单位的 工程施工创优实施细则，请予审查。附件：1、 工程施工创29、优实施细则 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。应急预案报审表 项目名称： 编号：致 项目监理机构：现报上我单位 工程的重大事故/事件应急预案，请予审查。附件：1、 重大事故/事件应急预案 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（30、章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。工程质量验收及评定项目划分报审表 项目名称： 编号：致 项目监理机构：现报上 工程质量验收及评定项目划分表，请审查。附件：1、 工程质量验收及评定项目划分表 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。施工技术文件报审表 项目名称： 编号：致31、 项目监理机构： 现报上 工程 文件，请予审批。附件：1、 文件 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审批意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。特殊施工技术方案(措施)报审表 项目名称： 编号：致 项目监理机构：现报上我单位 工程的特殊施工技术方案(措施)，请予审查。附件：1、 工程特殊施工技术方案(措施) 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师：32、 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。施工(调试)进度计划/调整计划报审表 项目名称： 编号：致 项目监理机构： 现报上 工程施工(调试)进度计划/调整计划，请予审查。附件：1、 工程施工(调试)进度计划 页； 2、 工程施工(调试)调整计划 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审批意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 33、1 份，承包单位存 份。主要施工机械/工器具/安全用具报审表 项目名称： 编号：致 项目监理机构： 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及检验资料，请查验审批。工程进行中下列的机械/工器具/安全用具如有调整，将重新统计并上报。施工机械/工器具/安全用具资料清单如下：机械器具名称机械器具编号检验证书编号检验单位有效期附件：相关检验证明文件 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业/总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。测量计量器具/试验设备检验报审表 项34、目名称： 编号：致 项目监理机构： 现报上拟用于本工程的主要测量计量器具/试验设备及其检验证明，请查验。工程进行中下列器具如有调整，将重新统计并上报。 测量计量器具/试验设备资料清单如下：器具/设备名称器具/设备编号检验证书编号检验单位有效期附件：1、测量计量器具/试验设备检验证明复印件 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）专业/总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。大中型施工机械进场/出场申报表 项目名称： 编号：致 项目监理机构： 根据工程进场情况，我单位拟于 年 月35、 日将 施工机械进场/出场，请予以批准。附件：1、 机械编号 年检证书 页； 2、 机械编号 年检证书 页； 3、 机械编号 年检证书 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。起重机/起重船舶拆装报审表 项目名称： 编号：致： 项目监理机构：我单位已完成用于 工程部位施工的现场起重机械/起重船舶的拆装方案编制，现将专项拆装方案、拆装单位的资质文件、相关人员上岗资格证等资料上报，请予审查。附件：1、起重机/起重船舶专项拆36、装方案 页；2、拆装单位资质文件 页；3、操作人员及拆装人员上岗资格证书 人 页；4、其它资料 页。承包单位（章）项目经理： 起重船舶及机械负责人： 安全负责人： uhong 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构 （章）安全监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。起重机/起重船舶验收核查表 项目名称： 编号：致： 项目监理机构：根据建设工程安全监理工作的要求，用于 工程施工的 现场起重机械/起重船舶已检验合格，试吊工作已完成，验收手续齐全，请予审查。附件：1、 吨 起重 机械编号 检测报告及合格证37、 页；2、 吨 起重 机械编号 检测报告及合格证 页；3、 吨 起重 机械编号 检测报告及合格证 页；4、其它资料 页。承包单位（章）安全负责人： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构 （章）安全监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。工程材料/构配件/设备进场报审表 项目名称： 编号：致 项目监理机构： 年 月 日进场的 工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)，经自检合格，拟用于下述部位： 。现将出厂质量证明文件报上，38、请予以审核。附件：1、数量清单及拟使用的工程部位说明 页；2、质量证明文件 页；3、自检报告 页；4、见证委托试验单 页；5、复试报告 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业/总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 份，承包单位存 份。主要设备开箱申请表 项目名称： 编号：致： 项目监理机构： 现计划于 年 月 日在 地点对 设备进行开箱检查验收，请予安排。 附件：拟开箱设备清单 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业/总监理工程师： 日 期：39、 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。开箱后如情况正常，建议格式化填写如下附件： 开箱检验记录 编号：项目名称： 设备名称：检查项目检验结果备注包装情况完整、无破损材料/构配件/设备外观良好、无破损材料/构配件/设备型号、规格与订货合同一致备品、附件与装箱单一致随机文件与装箱单一致 结论：经开箱检验，进场的材料/构配件/设备符合订货合同的要求。参检人： 开箱日期： 年 月 日设备/材料/构配件缺陷通知 项目名称： 编号：致 项目监理机构：在 过程中，发现设备/材料/构配件存在 质量缺陷，请协调处理。附件：1、 设备/材料/构配件缺陷证明材料40、 页； 2、 设备/材料/构配件缺陷照片 张。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业/总监理工程师： 日 期： 设备/材料/构配件供货单位处理意见：供货单位（章）：代 表： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理机构、供应商各存 1 份，承包单位存 份。设备/材料缺陷处理报验表 项目名称： 编号： 致 项目监理机构： 现报上第 号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述 设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理报告，请审查并对实物进行验收。附件：1、设备/材料/构配件缺陷41、修复后证明材料 页。供货单位（章）：: 承包单位（章）：代 表： 项目经理： 日 期： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理机构、供应商各存 1 份，承包单位存 份。工程变更申请表 项目名称： 编号：致 项目监理机构：由于 原因，兹申请 工程变更，请予以审批。 附件：1、变更详细说明(包括费用计算清单) 页。承包单位（章）：负 责 人： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日42、 期： 设计单位意见(附变更单、处理方案)：设计项目部（章）设计代表： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构、设计单位各存 1 份，承包单位存 份。工程临时/最终延期申请表 项目名称： 编号：致： 项目监理机构：根据施工合同条款 条的约定，由于 原因，我单位申请工程延期，请予以批准。原合同竣工日期：申请延长竣工日期：附件：1、工程延期的依据及工期计算 页。2、证明材料 页。承包单位（章） ：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期：43、 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。工程预付款支付申请表 项目名称： 编号：致 项目监理机构：我公司已与本工程的建设管理单位签订了施工承包合同，且已提供了履约保函，依据合同约定，现申请支付工程预付款 元，请审核。附件：1、履约保函复印件 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，44、项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。安全防护/文明施工措施费用支付申请表 项目名称： 编号：致： 项目监理机构：我单位已落实了 安全防护、文明施工措施。按施工合同约定，建设管理单位应在 年 月 日前支付安全防护、文明施工措施费用共计(大写) 元 (小写) 元 ，现报上安全防护、文明施工措施项目落实清单，请予以审查。附件：1、安全防护、文明施工措施项目落实清单 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审核意见：项目监理机构（章）专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目代表： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存45、 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。工程进度款支付申请表 项目名称： 编号： 致 项目监理机构： 我公司于 年 月 日 年 月 日共完成合同价款 元，按合同规定扣除 %预付款和%质量保证金，特申请支付进度款计 元，请予审核。附件：1、已完工程量清单及计算表 页； 2、项目监理机构审查签证表 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审核意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。工程项目及工程量46、签证报审表 项目名称： 编号：致： 项目监理机构：我方承担的 工程， 年 月 日发生了现场签证，现报上相关资料，请予审查。签证依据或原由如下：附件：1、需签证的工程项目及工程量的附图或说明 页； 2、相关照片 页； 3、其它证明材料 页； 4、新增项目的单价计算书 页。承包单位（章）：技术负责人： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。费用索赔申请表 项目名称： 编号：致 47、项目监理机构：根据施工合同条款 条的规定，由于 的 原因，我方要求索赔金额（大写） 元，请予审批。附件： 1、索赔的详细理由及经过说明 页。2、索赔金额计算书 页；3、其它证明材料 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。定位/线路复测/控制网测量报审表 项目名称： 编号：致 项目监理机构：现报上 工程定位/线路复测/控制网 测量记录，请审验。附件：1、 48、工程定位测量记录表 页； 2、 工程线路复测记录表 页；3、 工程控制网测量记录表 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。道路/施工放线报验申请表 致 项目监理机构：我单位已经完成了 施工放线工作，清单如下，请予查验。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 桩号或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注附 件：测量及放样资料 页。项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业/总监理工程49、师： 日 期： 项目名称： 编号：本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。混凝土浇筑申请单(批准后为浇筑令) 项目名称： 编号：致 项目监理机构：我单位已完成了 部位混凝土浇筑前的模板安装及钢筋安装工作，并已进行了验收，计划于 年 月 日进行混凝土浇筑工作，有关混凝土浇筑的各项资料详见下表，请予以审查批准。设计混凝土强度等级水泥厂家及品牌混凝土浇筑量水泥强度等级配合比通知单编号水泥用量及进厂日期混凝土计算坍落度石子规格混凝土计算用水量砂子规格现场配合比外加剂名称及用量水灰比搅拌装置计量器校验情况现场检测准备情况 mm mm混凝土试块模 组，坍落50、度检测筒 只， 温度计 支，专职质检人员 名承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业/总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。试品/试件试验报告报验表 项目名称: 编号： 致 项目监理机构： 试品/试件试验项目，经 试验单位试验，现报上试验报告，请审验。附件：1、 试品/试件试验报告单，编号 （ 页）； 2、 试品/试件试验报告单，编号 （ 页）； 3、 试品/试件试验报告单，编号 （ 页）； 4、 试品/试件试验报告单，编号 （ 页）；5、 试品/试件试验报告单，编号 （ 51、页）；6、 试品/试件试验报告单，编号 （ 页）。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业/总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。调试报告报审表 项目名称： 编号：致： 项目监理机构经我公司调整试验， 项目符合国家标准和技术规范以及设计的要求，现报上调试报告，请审查。附件：1、 项目调试报告 页；2、 项目调试报告 页。 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 52、日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。设计变更执行报验表 项目名称： 编号：致 项目监理机构：我方已完成 号设计变更通知单（或工程变更申请表）中全部内容的施工，请予以查验。详细情况说明如下：承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。工程质量中间验收申请表 项目名称： 编号：致 项目监理机构： 经我53、公司三级自检， 工程具备第次质量中间验收条件，特此申请验收，请予安排。附件：1. 工程中间验收自检报告 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。 中间交付 验收交接表 项目名称： 编号：致： 项目监理机构：我公司负责施工的 工程现已具备中间交付条件，请尽快组织中间交接验收。 交付单位（章）： 项目经理： 日 期： 接收单位查验意见： 接收单位（章）：项目54、经理： 日 期： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由交付单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构、接收单位各存 1 份，交付单位存 份。检验批工程质量验收申请表 项目名称： 编号：致： 项目监理机构：根据施工承包合同的规定， 检验批工程已施工完毕，经我施工项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请对检验批工程质量进行验收，并对资料进行审查。附件：1、 检验批工程质量检验记录表（土建工程） 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业/总监理工程师： 日 期： 本55、表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。分项工程质量验收申请表 项目名称： 编号：致： 项目监理机构：根据施工承包合同的规定， 分项工程已施工完毕，经我施工项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请对分项工程质量进行验收，并对资料进行审查。附件：1、 分项工程质量验收记录表（土建工程） 页；2、 分项工程质量检验评定表（安装工程） 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 56、份，承包单位存 份。分部(子分部)工程质量验收申请表 项目名称： 编号：致： 项目监理机构：根据施工承包合同的规定， 分部(子分部)工程已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。附件：1、 分部(子分部)工程质量验收记录表（土建工程） 页； 2、 分部(子分部)工程质量检验评定表（安装工程） 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师查验意见：专业监理工程师： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。单位(子57、单位)工程质量报审表 项目名称： 编号：致： 项目监理机构：根据施工承包合同的规定， 单位(子单位)工程已施工完毕，经我公司三级自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，现报上质量验评资料，请予审查和验签。附件： 1、单位(子单位)工程质量竣工验收记录（土建工程） 页； 2、单位(子单位)工程质量控制资料核查记录（土建工程） 页； 3、单位(子单位)安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录（土建工程） 页； 4、单位(子单位)工程观感质量检查记录（土建工程） 页； 5、单位工程质量等级评定记录（土建工程） 页 ； 6、单位工程质量检验评定表（安装工程） 页。承包单位（章）：项目经理58、： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。单位工程竣工初步验收申请表 项目名称： 编号：致 项目监理机构：我方已按合同要求完成了 工程，经公司三级自检验收合格，申请予以初步竣工验收。附件：1、自检报告 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审核意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理59、机构存 1 份，承包单位存 份。单位工程竣工验收申请表 项目名称： 编号：致 (建设管理单位)：由我公司施工的 工程从 年 月 日开工至 年 月 日已全部竣工。本工程经过承包单位三级检查验收、监理初验，所检查项目全部符合设计及规程规范要求，并达到合同约定标准。特报请监理单位和建设管理单位组织竣工验收。附件：1、单位工程竣工初步验收申请表（含自检报告）2、初验发现的问题汇总和消缺记录单承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审核意见项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报60、，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。监理工程师通知回复单 项目名称： 编号 ：致 项目监理机构：我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上相关资料，请予以复查。附：1、回复材料 页。 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构复查意见：项目监理机构（章）：专业/总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。 报审表 项目名称： 编号：致 项目监理机构： 我单位已完成了 工作，现报上报审表，请予以审查/验收。附件： 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意61、见：项目监理机构（章）：专业/总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。设备(系统)代保管协议书 项目名称： 编号：申请代保管设备(系统)名称代保管范围主要问题及处理意见： 承包单位意见： 负责人： 日 期： 监理单位意见： 负责人： 日 期： 建设管理单位审批意见： 负责人： 日 期： 运行单位意见： 负责人： 日 期： 系统（设备）经检查，符合代保管条件，自 年月日起交由 负责代管。委托方： 代管方：年 月 日 年 月 日本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，相关单位各存 份。工程62、安全/质量事故报告表 项目名称： 编号：致 项目监理机构： 年 月 日在 发生 事故，特此报告。 附件：1、事故情况报告 页； 2、事故现场照片 张。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。工程安全/质量事故处理方案报审表 项目名称： 编号：致 项目监理机构： 年 月 日在 发生的 事故，我公司已于 月 日以 上报你部；经过详细的调查和研究，现将事故详细情况汇报及63、事故处理方案报上，请予审查。附件：1、事故详细情况汇报及事故处理方案 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 设计审核意见：设计项目部（章）设计代表： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。工程安全/质量事故处理结果报验表 项目名称： 编号：致 项目监理机构： 年 月 日在 发生的 事故，我公司现已按批准后的处理方案处理完毕，请对处理结果进行检验。附件：1、自检验收记录 页；2、现场64、恢复照片 页。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位存 份，项目监理机构存 1 份，承包单位存 份。水泥见证取样委托试验单 项目名称： 委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称水泥厂家、牌号品 种强度等级出厂编号出厂日期进场日期代表数量 t取样数量 kg取样地点样品状态正常（ ） 异常 （ ）委托参数细 度标 准稠 度凝结时间安定性强度胶砂流动度依据标准GB175-2007备 注1、是否留样 是 否 。 65、见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期砂子见证取样委托试验单 项目名称： 委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称产 地进场日期年 月 日种 类取样日期年 月 日规 格取样地点 代表数量 m3取样数量kg样品状态正常（ ） 异常 （ ）适用范围用于 强度等级 的混凝土（砂浆）委 托 参 数细 度模 数颗 粒级 配含水率含泥量（石粉含量）泥 块 含 量堆 积 密 度表 观密 度压 碎指 标坚固性 依据标准备 注1、是否留样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期 碎（卵）石见证取样委托试验单 项目名称： 委托编号： 委托单位工程名称66、单位工程名称产 地进场日期年 月 日种 类取样日期年 月 日规 格 mm 取样地点代表数量 m3取样数量kg样品状态正常 （ ） 异常 （ ）适用范围用于 强度等级 的混凝土（砂浆）委 托 参 数颗粒级配含泥量泥 块 含 量堆 积 密 度表 观密 度针、片状含量压 碎指 标坚固性岩石抗压强度 依据标准备 注1、是否留样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期粉煤灰见证取样委托试验单 项目名称： 委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称生产厂家粉煤灰类别、等级类 级出厂批号出厂日期进场日期代表数量 t取样数量 kg取样日期取样地点样品状态正常（ ）异常（ ）67、委托参数细 度需水量比烧失量含水量安定性依据标准备 注1、是否留样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期 砖(砌块)见证取样委托试验单 项目名称： 委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位种 类规 格生产厂家进场日期强度等级进场数量 块密度等级取样数量 块合格证编号代表数量块取样地点样品状态正常 （ ） 异常 （ ）委托参数尺寸偏差外观质量抗折强度抗压强度体积密度依据标准备 注1、是否留样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期钢筋(材)见证取样委托试验单项目名称： 委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称钢68、筋(材)种类牌 号外 形公称直径 生产厂家供货单位炉（批）号质保书编号进场日期代表数量 t取样地点样品状态正常（ ） 异常（ ）取样数量（根）拉伸强度弯 曲其 它委托参数屈服强度拉伸强度伸长率弯 曲依据标准备 注1、是否留样 是 否 ， 2、抗震要求：见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期钢筋焊接见证取样委托试验单 项目名称： 委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位试验种类原材试验报告编号焊工姓名钢筋牌号焊工合格证号公称直径 焊接方法接头型式代表接头数量 个样品状态正常（ ） 异常 （ ）取样数量（根）拉 伸弯 曲其 它委托参数拉 伸弯 曲依据标准备 注1、69、是否留样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期钢筋机械连接见证取样委托试验单 项目名称： 委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位试验种类原材试验报告编号接头型式钢筋牌号连接操作人紧固力矩 N-m代表接头数量 个公称直径mm 等级 级样品状态 正常 （ ） 异常 （ ） 取样数量（根）母材试验连接件试验其 它委托参数母材抗拉强度连接件抗拉强度 依据标准备 注1、是否留样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期土壤击实试验见证取样委托单 项目名称： 委托编号：委托单位工程名称单位工程名称土壤（砂）类别击实仪型号70、重 型轻 型委托参数最大干密度最优含水率依据标准备 注1、是否留样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期回填土密实度见证取样委托试验单 项目名称： 委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称回填部位回填面积 m2土壤（砂）类别回填层次、厚度第 层 辗压机械设计压实系数密度试验方法控制干密度g/cm3击实报告编号最大干密度 g/cm3 试样数量 个 样品状态正常 （ ） 异常 （ ）委托参数干密度湿密度含水率依据标准备 注取样标高及平面布置图：见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期混凝土性能见证取样委托试验单 项目名称： 委托编号：71、委托单位工程名称单位工程名称结构部位等级C P F配合比编号试件编号成型日期实际龄期（d）养护条件试件状态试件尺寸（mm）成型方法试块数量委托参数抗压强度抗折强度抗渗抗冻依据标准备 注1、是否留样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期砂浆抗压强度见证取样委托试验单 项目名称： 委托编号：委托单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号强度等级M种类试件编号成 型月 日 实际龄期（d）养护条件试件状态成型方法委托参数抗压强度 依据标准备 注1、是否留样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期外加剂见证取样委托试验单 项目72、名称： 委托编号：委托单位工程名称单位工程名称生产厂家样品状态正常 （ ） 异常 （ ）外加剂名称出厂日期型 号进场日期合格证编号代表数量t推荐掺量 %取样数量kg委托参数减水率泌水率比含气量凝结时间差抗压强度比收缩率比对钢筋锈蚀作用固体含量密度细度PH值氯离子含量还原糖分流动度依据标准备 注1、是否留样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期混凝土膨胀剂见证取样委托试验单 项目名称： 委托编号：委托单位工程名称单位工程名称产品名称型 号合格证编号生产厂家出厂日期进场日期代表数量 t推荐掺量 %取样数量kg取样地点样品状态正常 （ ） 异常 （ ）委托参数73、细度凝 结时 间限制膨胀率抗压强度抗折强度依据标准备 注1、是否留样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期砂浆、混凝土防水剂见证取样委托试验单 项目名称： 委托编号：委托单位工程名称单位工程名称产品名称型 号合格证编号生产厂家出厂日期进场日期代表数量 t 推荐掺量 %取样数量kg取样地点样品状态正常（ ） 异常（ ）委托参数净 浆安定性泌水率比凝 结时间(差)抗 压强度比渗 透高度比48h吸水量比28d收缩率比钢筋锈蚀透 水压力比含固量含水量密度氯离子含 量细 度依据标准备 注1、是否留样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样74、 人收样日期水泥基灌浆材料见证取样委托试验单 项目名称： 委托编号：委托单位工程名称单位工程名称结构部位厂家、牌号名 称型 号出厂编号合格证编号出厂日期进场日期代表数量 t取样数量 kg取样地点样品状态正常（ ） 异常 （ ）委托参数粒径凝 结时 间泌水率流动度抗压强度竖向膨胀率钢筋锈蚀依据标准 备 注1、是否留样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期弹、塑性体改性沥青防水卷材见证取样委托试验单 项目名称： 委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称施工部位产品名称生产厂家品种及型号合格证编号进场日期 年 月 日代表数量取样数量取样地点样品状态正常（ ） 75、异常 （ ）委托参数可溶物含量不 透水 性耐热度最大力时延伸率低 温柔 度拉力撕 裂强 度依据标准 备 注1、是否留样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期聚氨酯防水涂料见证取样委托试验单 项目名称： 委托编号:委托单位工程名称单位工程名称施工部位产品名称生产厂家品种、类别合格证编号进场日期 年 月 日代表数量 t 取样数量 kg取样地点样品状态正常 （ ） 异常（ ）委托参数拉 伸强 度断裂伸长率撕 裂强 度低温弯折性不 透水 性固 体含 量干燥时间潮湿基面粘结强度依据标准备 注1、是否留样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收76、 样 人收样日期沥青见证取样委托试验单 项目名称： 委托编号：委托单位工程名称单位工程名称施工部位产地品种及标号合格证编号进场日期 年 月 日代表数量 t取样日期 年 月 日取样数量kg 取样地点样品状态正常 （ ） 异常 （ ）委托参数延 度针入度软化点依据标准备注1、是否留样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期外窗(门)气密、水密、抗风压性能见证取样委托检测单 项目名称： 委托编号：委托单位工程名称单位工程名称样品名称生产厂家品种及型号产品商标进场日期 年 月 日代表数量外窗 樘外门 樘取样数量外窗 樘外门 樘取样地点样品状态正常（ ） 异常 （ 77、）委托检测内容及设计参数气密性水密性抗风压依据标准 备 注1、是否留样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期结构实体钢筋保护层厚度检测见证委托单 项目名称： 委托编号：委托单位工程名称单位工程名称结构部位构件种类主筋规格及数量保护层厚度设计值允许偏差依据标准备 注见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期混凝土构件静载检测见证委托单 项目名称： 委托编号：委托单位工程名称单位工程名称使用部位 构件出厂报告编号要求检验日期 年 月 日构件名称构件规格型号生产日期 年 月 日实际龄期（天）砼设计强度等级 主筋规格型号代表数量 件抽检数量78、 件生产厂家试件状态委托参数挠度检验抗裂检验承载力检验裂缝宽度依据标准备 注一、构件型号及选用图纸（ ）见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期钻芯法检测混凝土强度见证委托单 项目名称： 委托编号：委托单位工程名称单位工程名称结构或构件名称配合比编号设计强度等级成型日期养护条件 依据标准备 注见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期 混凝土回弹法强度鉴定见证委托单 项目名称： 委托编号：委托单位工程名称单位工程名称结构或构件名称配合比编号设计强度等级成型日期浇筑方法依据标准备 注见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期本委79、托单一式三份，委托单位、试验单位、见证单位各一份混凝土结构后锚固强度检测见证委托单 项目名称： 委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位植筋胶生产厂家供货单位植筋胶名称植筋胶型号植筋胶质保书编号钢筋原材报告编号钢筋种类钢筋外形钢筋直径（mm）砼强度等级钻孔深度（mm）钻孔直径（mm）埋植钢筋日期 年 月 日代表数量 根设计荷载值依据标准备 注见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期本委托单一式三份，委托单位、试验单位、见证单位各一份贯入法检测砂浆抗压强度见证委托单 项目名称： 委托编号：委托单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号砂浆种类强度等级成型日期依据标80、准备 注见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期本委托单一式三份，委托单位、试验单位、见证单位各一份饰面砖粘结强度检测见证委托单 项目名称： 委托编号：委托单位工程名称单位工程名称抽样部位饰面砖品种及牌号施工日期基体材料粘结材料依据标准备 注见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期本委托单一式三份，委托单位、试验单位、见证单位各一份见证取样委托试验单(通用) 项目名称： 委托编号：委托单位工程名称单位工程名称结构(工程)部位样 品 说 明 样品名称生产厂家规格型号代表数量合格证编号到货日期其它委 托 参 数依据标准备 注1、是否留样 是 否 。 81、见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期本委托单一式三份，委托单位、试验单位、见证单位各一份 混凝土配合比设计见证委托单项目名称： 委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位砼设计强度等级C P F使用日期年 月 日水泥生产厂家、牌号： 试验报告编号水泥品种： 强度等级： 砂子产地： 品种： 规格： 石子产地： 品种： 规格： 外加剂厂家： 名称及型号： 掺量：外加剂厂家： 名称及型号： 掺量：粉煤灰产地： 类别及级别： 掺合料产地： 名称及级别： 样品状态： 正常 （ ） 异常 （ ）委托参数3天强度7天强度28天强度要求坍落度（mm） 依据标准备 注1、是否留82、样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收样日期本委托单一式三份，委托单位、试验单位、见证单位各一份砂浆配合比设计见证委托单 项目名称： 委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位样品状态正常 （ ） 异常 （ ）砂浆强度等级M种类使用日期年 月 日水泥生产厂家、牌号： 试验报告编号水泥品种： 强度等级： 砂子产地： 品种： 规格： 外加剂厂家： 名称及型号： 掺量：掺合料产地： 名称及级别： 规格：委托参数7d抗压强度28d抗压强度密度分层度稠度要求（mm）依据标准备 注1、是否留样 是 否 。 见证单位见证人见证日期取 样 人送样人送样日期收 样 人收83、样日期本委托单一式三份，委托单位、试验单位、见证单位各一份隐蔽工程验收记录（地基验槽） 项目名称： 委托编号： 单位（子单位）工程名称分部(子分部)工程名称工程部位验槽日期设计要求地质土层基槽底设计标高实际地质土层轴线尺寸情况：地质土层及符合情况：设计标高误差情况：基底土质及各部位实际标高（附图）验收结论：建设管理单位：（章）项目负责人：年 月 日勘察单位：（章）项目负责人：年 月 日设计单位：（章）项目负责人：年 月 日监理单位：（章）监理工程师：总监理工程师 年 月 日承包单位：（章）项目经理：年 月 日本表一式 份，建设管理单位、监理单位、勘察单位、设计单位各存 1 份、承包单位存 份。84、隐蔽工程验收记录（地下混凝土结构） 项目名称： 编号：单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称工程部位施工图号承包单位主要质量情况混凝土设计强度等级回填时混凝土强度等级及试验单编号施工缝留设及处理混凝土表面质量及缺陷处理承包单位自检结论监理单位验收结论承包单位签字栏 班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承包单位存 份。隐蔽工程验收记录(防水、防腐工程) 项目名称： 编号:单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称工程部位施工图号承包单位主要质量情况85、主要原材料品种规格出厂证件编号试验报告编号基层、面层、细部等质量情况玛蹄脂（或胶泥、涂料）配制试验报告编号试验报告结论承包单位自检结论监理单位验收结论承包单位签字栏 班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承包单位存 份。 隐蔽工程验收记录（钢筋工程） 项目名称： 编号：单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称工程部位施工图号承包单位主要质量情况钢筋直径钢筋级别出厂合格证编号复试报告编号接头型式接头试验报告编号试验报告结论质量问题及其处理情况复查意见承包单位自检结论86、监理单位验收结论承包单位签字栏 班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承包单位存 份。隐蔽工程验收记录（混凝土结构施工缝） 项目名称： 编号：单位（子单位）工程名称分部(子分部)工程名称分项工程名称工 程 部 位施工图号承包单位处理方法说明（附图）：承包单位自检结论监理单位验收结论承包单位签字栏班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承包单位存 份。隐蔽工程验收记录（87、屋面工程） 项目名称： 编号：单位（子单位）工程名称分项工程名称验收部位施工图号验收内容说明（附 图）：承包单位自检结论监理单位验收结论承包单位签字栏班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承包单位存 份。隐蔽工程检查验收记录（电缆直埋敷设工程） 项目名称： 编号：单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称隐蔽部位情况自 部位 部位， 段 kV 芯电缆, 铜/铝线芯截面 mm2，电缆外径 mm，每段 条，全长 m ，敷设电缆时气温 。序号检查内容质量标准类别承包单位自检情况1电缆88、沟尺寸宽度（填写设计要求值）一般深度（填写设计要求值）主要2电缆本体外护套外观完好无破损主要线心绝缘10M（10000V）主要3转弯半径15D一般4回填前检查外护套应无破损主要5电缆周围细土(砂)覆盖情况下部厚度100mm一般两侧宽度100mm一般上部厚度10mm 1.05角焊缝的焊角高度偏差+1.006钢板对焊焊缝余高偏差+1.007爬梯制作的弯曲度15/25008爬梯安装垂直偏差不大于L/1000，且不大于50.0mm。9步梯标高偏差10.0承包单位签字栏班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监89、理机构存 1 份、承包单位存 份。定位放线测量质量验收记录 项目名称： 编号：单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称验收部位施工图号承包单位施工执行标准名称及编号类别序号检查项目质量标准承包单位自检记录监理单位验收记录主 控 项 目1控制桩测设根据建(构)筑物的主轴线设控制桩。桩深度应超过冰冻土层。主厂房桩数不应少于12个，其它主要建（构）筑物不应少于4个。2平面控制桩精度应符合二级导线的精度要求。3高程控制桩精度应符合三等水准的精度要求。4全站仪定位精度（应填写现行有关标准的规定数值）承包单位签字栏班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理90、工程师： 年 月 日 本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承包单位存 份。土方开挖工程质量验收记录 项目名称： 编号：单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称验收部位施工图号承包单位施工执行标准名称及编号DL5210-2005电力建设施工类别序号检查项目质量标准承包单位自检记录监理单位验收记录主控项目1基底土性(填写设计要求数值)2边坡、表面坡度(填写设计要求数值)尺寸允许偏差（mm）3标高偏差桩基、基坑、基槽0-50挖方场地平整人工30机械50管沟0-50地(路)面基层*0-504长度宽度偏差桩基、基坑、基槽+200-50挖方场地平整人工+300-10091、机械+500-150管 沟+1000一般项目尺寸允许偏差（mm）1表面平整度桩基、基坑、基槽20挖方场地平整人工20机械50管 沟20地(路)面基层20承包单位签字栏班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日注：地（路）面基层的偏差只适用于直接在挖、填方上做地（路）面基层。本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承包单位存 份。土方回填工程质量验收记录 项目名称： 编号：单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称验收部位施工图号承包单位施工执行标准名称及编号类别序号检查项目质量标准承包单位自检记录监理单位验收92、记录主 控 项 目1基底处理(填写设计要求值)2分层压实系数(填写设计要求值)3边坡坡度(填写设计要求值)尺寸允许偏差（mm）4标高偏差桩基、基坑、基槽0-50场地平整人 工30机 械50管 沟0-50地(路)面基层0-50一般项目1回填土料(填写设计要求值)2分层厚度及含水量(填写设计要求值)尺寸允许偏差（mm）3表面平整度桩基、基坑、基槽20挖方场地平整人工20机械30管 沟20地(路)面基层 20承包单位签字栏班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承包单位存 份。锚杆及土钉93、墙支护工程质量验收记录 项目名称： 编号：单位(子单位)工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称验收部位施工图号承包单位施工执行标准名称及编号类别序号检查项目质量标准单位承包单位自检记录监理单位验收记录主控项目1锚杆锁定力(填写计算书数值)2锚杆土钉长度偏差30mm一般项目1墙体强度(填写设计要求值)2浆体强度(填写设计要求值)3注浆量(填写理论注浆量)4钻孔倾斜度1度5锚杆或土钉位置偏差100mm6土钉墙面厚度偏差10mm承包单位签字栏班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承94、包单位存 份。强夯地基工程质量验收记录 项目名称： 编号：单位(子单位)工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称验收部位施工图号承包单位施工执行标准名称及编号类别序号检查项目质量标准单 位承包单位自检记录监理单位验收记录主控项目1地基承载力(填写设计要求值)2地基强度(填写设计要求值)一般项目1夯击遍数及顺序(填写设计要求值)2夯击范围(超出基础范围距离)(填写设计要求值)3前后两遍间隔时间(填写设计要求值)4落锤在坑内倾斜差(填写设计要求值)5最后两击平均夯沉量(填写设计要求值)6夯锤落距300mm7锤重100kg8夯点间距500mm9顶面标高偏差20mm10表面平整度30mm承包单位签字95、栏班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承包单位存 份。振冲地基工程质量验收记录 项目名称： 编号：单位(子单位)工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称验收部位施工图号承包单位施工执行标准名称及编号类别序号检查项目质量标准单 位承包单位自检记录监理单位验收记录主控项目1地基承载力(填写设计要求值)2桩数(填写设计要求值)3填料粒径(填写设计要求值)4填料级配(填写设计要求值)5密实电流功率为30kW振冲器粘性土5055A砂性土或粉土4050其它类型振冲器1.5 A02.0A096、一般项目1填料含泥量5%2振冲器喷水中心与孔径中心偏差50mm3成孔中心与设计孔位中心偏差100mm4桩体直径偏差50mm5孔深偏差200mm6桩顶中心位移D/5mm承包单位签字栏班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日注：表中A0为空振电流；D为桩径。静力压桩工程质量验收记录 项目名称： 编号：单位(子单位)工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称验收部位施工图号承包单位施工执行标准名称及编号类别序号检查项目质量标准单 位承包单位自检记录监理单位验收记录主控项目1承载力(填写设计要求值)2桩位偏差有基础梁的桩垂直梁中心线100+0.097、1H3mm沿梁中心线150+0.01H3mm1根3根桩基中的桩100mm4根16根桩基中的桩不大于1/2桩径或边长mm大于16根桩基中的桩最外边的桩不大于1/3桩径或边长mm中间桩不大于1/2桩径或边长mm3桩体质量检验应符合规范JGJ106的规定4接桩材质应符合设计要求和现行规范的规定一般项目1成品桩质量外 观表面平整、颜色均匀,掉角深度小于10mm,蜂窝面积小于总面积0.5%外形尺寸偏差横截面边长5mm桩顶对角线差10mm桩尖中心线10mm桩身弯曲矢高小于1/1000桩长桩顶平整度2mm强 度(填写设计要求值)2接桩电焊接桩焊缝质量焊缝电焊质量外观无气孔，无焊瘤，无裂缝焊缝探伤检验(填写设98、计要求值)第1页/共2页静力压桩工程质量验收记录 项目名称： 编号：类别序号检查项目质量标准单位承包单位自检记录监理单位验收记录一般项目2接桩电焊接桩焊缝质量上下节端部错口外径不小于700mm3mm外径小于700mm2mm焊缝咬边深度0.5mm焊缝加强层高度偏差2mm焊缝加强层宽度偏差2mm电焊结束后停歇时间1.0min硫磺胶泥接桩胶泥浇筑时间2min浇筑后停歇时间7min3压桩压力偏差(当设计有要求时填写)5%4接桩时上下节平面偏差10mm5接桩时节点弯曲矢高5m88相邻板表面高差29表面平整度510预埋件、预留孔中心线位置3承包单位签字栏班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 99、日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承包单位存 份。模板拆除工程质量验收记录 项目名称： 编号：单位(子单位)工程名称分部(子分部)工程名称分项工程名称验收部位施工图号承包单位施工执行标准名称及编号类别序号检查项目质量标准单位承包单位自检记录监理单位验收记录主控项目1模板及其支架拆除的顺序及安全措施(填写技术方案的要求)2底模支架拆除时的混凝土强度设计有要求时(填写设计值)设计无要求时板2m50%2m，8m75%8m100%梁拱壳8m75%8m100%悬臂构件100%3预应力构件对于后张法，侧模宜在张拉前拆除。底模按照施工技术方100、案拆除，当无具体要求时不宜在张拉前拆除4后浇带模板（按施工技术方案的内容填写）一般项目1侧模拆除混凝土强度应能保证表面及棱角不受损伤2模板拆除模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载。拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运注：底模及支架拆除时的混凝土强质量度标准为应达到设计强度标准值的百分率。承包单位签字栏班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承包单位存 份。钢筋加工工程质量验收记录 项目名称： 编号：单位(子单位)工程名称分部(子分部)工程名称分项工程名称验收部位施工图号承包单位施工执101、行标准名称及编号类别序号检查项目质量标准单位承包单位自检记录监理单位验收记录主控项目1原材料抽检钢筋进场时，应按现行国家标准GB1499等的规定抽取试件作力学性能试验，其质量必须符合有关标准的规定2有抗震要求的框架结构对有抗震设防要求的框架结构，其纵向受力钢筋的强度应满足设计要求；当设计无具体要求时，对一、二级抗震等级，检验所得的强度实测值应符合下列规定：1、钢筋的抗拉强度实测值与屈服强度实测值的比值不应小于1.25； 2、钢筋的屈服强度实测值与强度标准值的比值不应大于1.3 3化学成分专项检验当发现钢筋脆断、焊接性能不良或力学性能显著不正常等现象时，应对该批钢筋进行化学成分检验或其它专项检验102、4受力钢筋弯钩和弯折1、HPB235级钢筋末端应作180弯钩，其弯弧内直径不应小于钢筋直径的2.5倍，弯钩的弯后平直部分长度不应小于钢筋直径的3倍；2、当设计要求钢筋末端需作135弯钩时，HRB335级、HRB400级钢筋的弯弧内直径不应小于钢筋直径的4倍，弯钩的弯后平直部分长度应符合设计要求；3、钢筋作不大于90的弯折时，弯折处的弯弧内直径不应小于钢筋直径的5倍5箍筋末端弯钩除焊接封闭环式箍筋外，箍筋的末端应做弯钩，弯钩形式应符合设计要求；当设计无具体要求时，应符合下列规定：1、箍筋弯钩的弯弧内直径除应满足本表主控项目第4项的规定外，尚应不小于受力钢筋直径；2、箍筋弯钩的弯折角度：对一般结构103、，不应小于90；对有抗震等要求的结构，应为135；3、箍筋弯后平直部分长度：对一般结构，不宜小于箍筋直径的5倍；对有抗震等要求的结构，不应小于箍筋直径的10倍第1页/共2页钢筋加工工程质量验收记录 项目名称： 编号：类别序号检查项目质量标准单位承包单位自检记录监理单位验收记录一般项目1钢筋表面质量钢筋应平直、无损伤，表面不得有裂纹、油污、颗粒状或片状老锈2钢筋调直应符合设计要求和现行有关标准的规定3钢筋加工偏差受力钢筋顺长度方向全长的净尺寸10mm4弯起钢筋的弯折位置20mm5箍筋内净尺寸5mm承包单位检查结果 班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位验收结论专业监理工程104、师： 年 月 日第2/共2页本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承包单位存 份。钢筋安装工程质量验收记录 项目名称： 编号：单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称验收部位 施工图号承包单位施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204类别序号检查项目质量标准承包单位自检记录监理单位验收记录主控项目1 钢筋品种、级别、规格和数量符合设计要求。2 纵向受力钢筋连接方式符合设计要求。3 接头质量现场抽取钢筋接头试件作力学性能检验，其质量符合规程的规定。 一般项目安装允许偏差（mm）1绑扎钢筋网长、宽10网眼尺寸202绑扎钢筋骨架长10宽、高105、53受力钢筋间距10排距5保护层厚度基 础10柱、梁5板、墙、壳34绑扎箍筋、横向钢筋间距205钢筋弯起点位置206预埋件中心线位置5水平高差+30 承包单位签字栏班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承包单位存 份。现浇混凝土施工质量验收记录 项目名称： 编号：单位工程名称分部工程名称施工图号承包单位施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB 50204检查项目质量标准承包单位自检记录监理单位验收记录主控项目1原材料质量水泥、外加剂质量符合规范规定。2氯化物和碱的106、总含量符合设计要求。3混凝土的配合比设计符合规范规定。4混凝土试件留置及指标检测值符合设计要求。5混凝土运输、浇筑及间歇的全部时间不超过混凝土的初凝时间。6外观质量检查不应有严重缺陷。一般项目1施工缝、后浇带的留置位置按施工技术方案确定。2混凝土养护符合规范要求。结构尺寸允许偏差（mm）3坐标位置204不同平面的标高0-205平面外形尺寸206凸台上平面外形尺寸0-207凹穴尺寸+2008平面水平度每 米5全 长109垂直度每 米5全 高1010预埋地脚螺栓标高（顶部）+200中心距211预埋地脚螺栓孔中心线位置10深 度+200孔垂直度1012预埋活动地脚螺栓锚板标 高+200中心线位置5带107、槽锚板平整度5带螺孔锚板平整度2承包单位签字栏班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日 本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承包单位存 份。涂料防腐蚀工程施工质量验收记录 项目名称： 编号：单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称验收部位 施工图号承包单位施工执行标准名称及编号电力建设施工质量验收及评定规程DL/T5210.1类别序号检查项目质量标准承包单位自检记录监理单位验收记录主控项目1 涂料的品种、规格和性能符合设计要求和现行有关标准的规定。2防腐蚀涂料配套使用底漆符合设计要求和现行有关标准的规108、定。3 涂料的配比符合设计要求和现行有关标准的规定。4 基层要求混凝土或水泥砂浆基层坚固、 密实， 平整，坡度和强度符合设计要求，严禁有地下水渗漏、不均匀沉降；不得有起砂、起壳、 裂缝，蜂窝麻面等现象，基层干燥，在深为20mm厚度层内，含水率不大于6%。钢结构基层表面无可见的油脂、污垢、氧化皮、铁锈和油漆涂层等附着物，任何残留的痕迹只能是点状或条纹状轻微色斑。隔离层 当采用呋喃树脂或酚醛树脂进行防腐蚀施工时，在基层表面应采用环氧树脂胶料、乙烯基酯树脂胶料、不饱和聚酯树脂胶料或玻璃钢做隔离层。5 涂层附着力粘结牢固，无脱层，起壳和固化不完全等缺陷。6 涂层厚度及遍数满足设计要求,且厚度均匀。7 109、外观质量喷刷均匀、颜色一致，无漏涂、露底、泛锈、气泡、流挂及开裂脱皮等缺陷。承包单位签字栏班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承包单位存 份。填方路基质量验收记录 项目名称： 编号：单位(子单位)工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称验收部位施工图号承包单位施工执行标准名称及编号类别序号检查项目质量标准单位承包单位自检记录监理单位验收记录主控项目1基土土料应符合设计要求，严禁用淤泥、腐植土、冻土、耕植土、膨胀土和含有有机物质大于8%的土作为填土2基土压实（填写设计的压实系数110、）%3路床、路肩质量填土经碾压后不得有翻浆、弹簧、起皮、波浪、积水现象，路肩肩线必须直顺，表面必须平整，不得有阻水现象。4边坡、边沟边坡平整、坚实、稳定，严禁贴坡；边沟上口线整齐、直顺，沟底平整，排水畅通。一般项目1路基宽度偏差+1000m3纵断高程偏差+1020mm4横坡坡度偏差20，且不大于0.3%5表面平整度偏差2030mm6边坡坡度偏差（填写设计要求值）承包单位签字栏班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承包单位存 份。水泥混凝土路面质量验收记录 项目名称： 编号：单位(111、子单位)工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称验收部位施工图号承包单位施工执行标准名称及编号类别序号检查项目质量标准单位承包单位自检记录监理单位验收记录主控项目1原材料材质(填写设计要求值)2混凝土强度(填写设计要求值)3路面外观质量不应有露石、蜂窝、麻面、裂缝、脱皮、啃边、掉角、印痕和车轮现象；接缝填缝应平实、粘结牢固和缘缝清洁整齐4伸缩缝及施工缝留置质量符合设计要求和现行有关标准的规定，位置准确，缝壁垂直，缝宽一致，填缝密实；传力杆必须与缝面垂直5路面厚度偏差+205mm一般项目1灌缝材料（填写设计要求值）2路面宽度偏差20mm3路面平整度5mm第1页/共2页水泥混凝土路面质量验收记录112、 项目名称： 编号：类别序号检查项目质量标准单位承包单位自检记录监理单位验收记录一般项目4纵坡标高偏差10mm5横坡偏差坡长的0.25%6纵缝顺直度10mm7横缝顺直度10mm8板边垂直度5 mm，胀缝板边垂直度无误差mm9相邻板高差3mm10井框与路面高差3mm承包单位签字栏班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日第2页/共2页本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承包单位存 份。 无配筋砌体工程质量验收记录 项目名称： 编号：单位(子单位)工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称验收部位承包单位施工执行标准名称及113、编号类别序号检查项目质量标准单位承包单位自检记录监理单位验收记录主控项目1钢筋的品种、规格、数量和质量必须符合设计要求和现行有关标准的规定2混凝土的强度等级构造柱、芯柱、组合砌体构件、配筋砌体剪力墙构件的混凝土的强度等级应符合设计要求和现行有关标准的规定3冬期施工措施必须符合设计要求和现行有关标准的规定4块材强度、外加剂必须符合设计要求和现行有关标准的规定5砂浆品种、强度等级必须符合设计要求和现行有关标准的规定。砌筑砂浆严禁采用山砂和混合粉6马牙槎及拉结钢筋马牙槎应先退后进，预留的拉结钢筋应位置正确，施工中不得任意弯折7芯柱对配筋混凝土小型空心砌块砌体，芯柱混凝土应在装配式楼盖处贯通，不得削弱114、芯柱截面尺寸8柱中心线位移10mm9柱层间错位8mm10柱垂直度每层10mm全高10m15mm10m20mm第1页/共2页 无配筋砌体工程质量验收记录 项目名称： 编号：类别序号检查项目质量标准单位承包单位自检记录监理单位验收记录一般项目1水平灰缝内钢筋设置在砌体水平灰缝内的钢筋，应居中置于灰缝中。水平灰缝厚度应大于钢筋直径4mm以上。砌体外露面砂浆保护层的厚度不应小于15mm2砌体灰缝内的钢筋防腐设置在潮湿环境或有化学侵蚀性介质的环境中的砌体灰缝内的钢筋应采取防腐措施3网状配筋及位置应符合设计要求4组合砌体及拉结筋组合砖砌体构件，竖向受力钢筋保护层应符合设计要求，距砖砌体表面距离不应小于5m115、m；拉结筋两端应设弯钩，拉结筋及箍筋的位置应正确5砌块砌体钢筋搭接配筋砌块砌体剪力墙中，采用搭接头的受力钢筋搭接长度不应小于35倍钢筋直径，且不应少于300mmmm承包单位签字栏班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日第2页/共2页本表一式 份，建设管理单位存 份、项目监理机构存 1 份、承包单位存 份。填充墙砌体工程质量验收记录 项目名称： 编号：单位(子单位)工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称验收部位施工图号承包单位施工执行标准名称及编号类别序号检查项目质量标准单位承包单位自检记录监理单位验收记录主控项目1块材强度等级应符合设116、计要求和现行有关标准的规定2砂浆品种、强度等级及外加剂应符合设计要求和现行有关标准的规定。砌筑砂浆严禁采用山砂和混合粉3冬期施工措施必须符合设计要求和现行有关标准的规定一般项目1无混砌现象蒸压加气混凝土砌块砌体和轻骨料混凝土小型空心砌块砌体不应与其它块材混砌2拉结钢筋或网片的位置填充墙砌体留置的拉结钢筋或网片的位置应与块体皮数相符合；拉结钢筋或网片应置于灰缝中，埋置长度应符合设计要求，竖向位置偏差不应超过一皮高度，拉结钢筋不得使用膨胀螺栓，不得折弯压入砖缝3灰缝厚度和宽度填充墙砌体的灰缝厚度和宽度应正确。空心砖、轻骨料混凝土小型空心砌块的砌体灰缝应为8mm12mm。蒸压加气混凝土砌块砌体的水平117、灰缝厚度及竖向灰缝宽度分别宜为15mm和20mm第1页/共2页填充墙砌体工程质量验收记录 项目名称： 编号：类别序号检查项目质量标准单位承包单位自检记录监理单位验收记录一般项目4错缝搭砌填充墙砌筑时应错缝搭砌，蒸压加气混凝土砌块搭砌长度不应小于砌块长度的1/3；轻骨料混凝土小型空心砌块搭砌长度不应小于90mm；竖向通缝不应大于2皮5梁底砌法填充墙砌至接近梁、板底时，应留一定空隙，待填充墙砌完并应至少间隔15天后，再将其补砌挤紧，或采用微膨胀混凝土嵌填密实；补砌时，双侧竖缝用高标号水泥砂浆嵌填密实6轴线位移10mm7垂直度（每层）3m5mm3m10mm8砂浆饱满度80%mm9表面平整度8mm10门窗洞口高度、宽度偏差5mm11外墙上、下窗口偏移20mm承包单位签字栏班组长： 专业质量检查员：项目技术负责人： 年 月 日监理单位签字栏专业监理工程师： 年 月 日第2页/共2页本表一式 份，建设管理单位存