1、目 录第一章概述 . 1第二章安全管理知识 . 2第一节施工危险源 . 2第二节伤亡事故预防原则 . 4第三节事故分析、处理 . 6第三章典型事故案例分析 . 11第一节高处坠落事故（案例一案例五） . 11第二节物体打击事故（案例一案例七） . 20第三节机械伤害事故（案例一案例十） . 30第四节触电事故（案例一案例四） . 47第五节坍塌事故（案例一案例十二） . 54第六节中毒事故（案例一案例三） . 87第七节火灾事故（案例一） . 91第一章概述近年来，全国各族人民在党中央、国务院的领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，团结一致，开拓进取，国民经2、济和社会发展取得新的成就。在经济快速增长的同时，安全生产事故也是层出不断，对人民的生产、生活造成了严重的影响。2007年全国全年生产安全事故死亡101480人，亿元国内生产总值生产安全事故死亡人数为 0.413人；工矿商贸企业就业人员 10万人，万人生产安全事故死亡人数为3.05 人；煤矿百万吨死亡人数为 1.485人；道路交通事故发生 32.7万起，造成8.2 万人死亡，38.0万人受伤，直接财产损失 12亿元，道路交通万车死亡人数为5.1人。从事故统计数据分析，交通、煤矿、建筑业均为事故高发行业。就福建省建筑业而言， 2007年全省建筑施工企业发生安全生产责任事故37起，非生产安全事故6起3、，村镇事故 6起，共计 49起。按事故类型分：（1）高处坠落 27起，占事故总数55.1%，其中脚手架占 8起，卸料平台 6起，临边洞口 4起，屋面 3起，门架 1起，模板1起，井架 1起，塔吊通道 1起，人货电梯 1起，人工挖孔桩 1起；(2) 机电伤害10起，占事故总数 20.5%，其中临时用电设施 4起，人货电梯 2起，施工机具 2起，塔吊1起，井架 1起；(3) 物体打击 6起，占事故总数 12.2%，其中墙板 2起，脚手架 1起，人货电梯 1起，塔吊 1起，其它 1起；(4) 坍塌6起，占事故总数 12.2%，其中模板坍塌 3起，井架坍塌 1起，屋面板跨塌 1起，塔吊承台坍塌 1起。4、根据国标 GB6441 86 企业职工伤亡事故分类 ，事故类型划分为20 类，分别是： （1）物体打击；(2) 机械伤害； (3) 车辆伤害； (4) 起重伤害；(5) 触电；(6)淹溺； (7) 灼烫； (8) 火灾； (9) 高处坠落； (10) 坍塌；(11) 冒顶片帮； (12) 透水；(13) 放炮； (14) 瓦斯爆炸； (15) 火药爆炸； (16) 锅炉爆炸； (17) 容器爆炸； (18)其他爆炸； (19) 中毒和窒息； (20) 其他伤害。建筑施工企业主要的伤亡事故类型为：(1) 高处坠落； (2) 物体打击； (3) 机械伤害； (4) 触电； (5) 坍塌。第二章安全5、管理知识第一节施工危险源危险源一词译自英文单词的Hazard，按英文词典的解释，“Hazarda source of danger” ，即危险的根源的意思。按照哈默（Willie Hammer ）的定义，危险源是可能导致人员伤害或财物损失的、潜在的不安全因素。按此定义，施工生产中许多不安全因素都是危险源。一、两类危险源实际上，事故因素不安全因素种类繁多、非常复杂，它们在导致事故发生、造成人员伤害和财物损失方面所起的作用很不相同，它们的识别、控制方法也很不相同。根据危险源在事故发生、发展中的作用，把危险源划分为两大类，即第一类危险源和第二类危险源。1、第一类危险源根据能量意外释放论，事故是能量或6、危险物质的意外释放，作用于人体的过量的能量或干扰人体与外界能量交换的危险物质是造成人员伤害的直接原因。于是，把系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源。一般地，能量被解释为物体做功的本领。做功的本领是无形的，只是在做功时才显示出来。因此，实际工作中往往把产生能量的能量源或拥有能量的能量载体作为第一类危险源来处理。第一类危险源具有的能量越多，一旦发生事故其后果越严重；相反，第一类危险源处于低能量状态时比较安全。同样，第一类危险源包含的危险物质的量越多，干扰人的新陈代谢越严重，其危险性越大。2、第二类危险源在生产、生活中，为了利用能量，让能量按照人们的意图在系统中流动、转换和7、做功，必须采取措施约束、限制能量，即必须控制危险源。约束、限制能量的屏蔽应该可靠地控制能量，防止能量意外释放。实际上，绝对可靠的控制措施并不存在，在许多因素的复杂作用下约束、限制能量的控制措施可能失效，能量屏蔽可能被破坏而发生事故。导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险源。如前所述，札别塔基斯认为人的不安全行为和物的不安全状态是造成能量或危险物质意外释放的直接原因。从系统安全的观点来考察，使能量或危险物质的约束、限制措施失效、破坏的原因因素，即第二类危险源，包括人、物、环境三个方面的问题。在系统安全中涉及人的因素问题时，采用术语“人失误”。人失误是指人的行为结果偏离了预8、定的标准，人的不安全行为可被看作是人失误的特例。人失误可能直接破坏对第一类危险源的控制，造成能量或危险物质的意外释放。例如，合错了开关使检修中的线路带电；误开阀门使有害气体泄放等。人失误也可能造成物的故障，物的故障进而导致事故。例如，超载起吊重物造成钢丝绳断裂，发生重物坠落事故。物的因素问题可以概括为物的故障。故障是指由于性能低下不能实现预定功能的现象，物的不安全状态也可以看作是一种故障状态。物的故障可能直接使约束、限制能量或危险物质的措施失效而发生事故。例如，电线绝缘损坏发生漏电。有时一种物的故障可能导致另一种物的故障，最终造成能量或危险物质的意外释放。例如，压力容器的泄压装置故障，使容器内9、部介质压力上升，最终导致容器破裂。物的故障有时会诱发人失误；人失误会造成物的故障，实际情况比较复杂。环境因素主要指系统运行的环境，包括温度、湿度、照明、粉尘、通风换气、噪声和振动等物理环境，以及企业和社会的软环境。不良的物理环境会引起物的故障或人失误。例如，潮湿的环境会加速金属腐蚀而降低结构或容器的强度；工作场所强烈的噪声影像人的情绪，分散人的注意力而发生人失误。企业的管理制度、人际关系或社会环境影响人的心理，可能引起人失误。二、两类危险源与事故20 世纪 90 年代初，在陈宝智教授领导下的研究人员提出了两类危险源划分的理论以及划分的原则，阐述了两类危险源的相互关系，它是能量意外释放理论的创造10、性发展。该理论指出：“一起事故的发生是两类危险源共同作用的结果。第一类危险源的存在是事故发生的前提，没有第一类危险源就谈不上能量或危险物质的意外释放， 也就无所谓事故； 而第二类危险源的出现是事故发生的必要条件，没有第二类危险源对控制和约束的破坏，也不会发生能量或危险物质的意外释放。 ”在事故的发生、发展过程中，两类危险源相互依存、相辅相成。“第一类危险源在事故时释放出的能量是导致人员伤害或财物损坏的能量主体，决定事故后果的严重成度；第二类危险源出现的难易决定事故发生的可能性的大小。两类危险源共同决定危险源的危险性”。“在企业的实际事故预防工作中， 第一类危险源客观上已经存在并且在设计、建造时11、已经采取了必要的控制措施，因此事故预防工作的重点是第二类危险源的控制问题”。在我国长期的事故预防工作中经常使用事故隐患一词。所谓隐患是指隐藏的祸患，事故隐患即隐藏的、可能导致事故的祸患，这是一个在长期工作实践中大家形成的共识用语，一般是指那些有明显缺陷、毛病的事物，相当于人的不安全行为、物的不安全状态。事故隐患包含在危险源的范畴之中， 主要指那些在控制方面存在明显缺陷 （不安全状态）的第一类危险源。应该注意，如果在控制方面没有明显的缺陷，则危险源往往不被当作隐患处理，在事故预防工作中可能被忽略，这对危险源控制是不利的。从事故预防的角度，查找、治理事故隐患是非常必要的。但是，从危险源控制的角度，12、这仅仅控制了全部危险源中有明显问题的一部分，其余部分更隐蔽，可能更危险。第二节伤亡事故预防原则海因里希把造成人的不安全行为和物的不安全状态的主要原因归结为4 个方面的问题：不正确的态度，即个别职工忽视安全，甚至故意采取不安全行为；技术知识不足，即缺乏安全生产知识、缺少经验或操作技术不熟练；身体不适，生理状态或健康状况不佳，如听力、视力不良，疾病，反应迟钝，醉酒或其它生理机能障碍；工作环境不良，工作场所照明、温度、湿度或通风不良，强烈的噪声、振动，物料堆放杂乱，作业空间狭小，设备、工具缺陷等不良的物理环境，以及操作规程不合适、没有安全规程及其它妨碍贯彻安全规程的事物。针对这 4 个方面的原因，海13、因里希提出以下4 种对策，以避免产生人的不安全行为和物的不安全状态：工程技术方面的改进；说服教育；人事调整；惩戒。这 4 种安全对策后来被归纳为众所周知的3E 原则，即： Engineering 工程技术，运用工程技术手段消除不安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全；Education 教育，利用各种形式的教育和训练， 使职工树立“安全第一”的思想，掌握安全生产所必须的知识和技能；Enforcement 强制，借助于规章制度、法规等必要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为。一般地讲，在选择安全对策时应该首先考虑工程技术措施，然后是教育和训练。实际工作中，应该针对不安全行为和不安全状态14、的产生原因，灵活地采取对策。例如，针对职工的不正确态度问题，应该考虑工作安排上的心理学和医学方面的要求，对关键岗位上的人员要认真挑选，并且加强教育和训练；如能从工程技术上采取措施，则应该加强教育和训练，提高其知识水平和操作技能；尽可能地根据人机学的原理进行工程技术方面的改进，降低操作的复杂程度。为了解决身体不适的问题，在分配工作任务时要考虑心理学和医学方面的要求，并尽可能从工程技术上改进，降低对人员素质的要求。对于不良的物理环境，则应采取恰当的工程技术措施来改进。根据轨迹交叉论的观点，消除人的不安全行为可以避免事故。但是应该注意到，人与机械设备不同，机器在人们规定的约束条件下运转，自由度较少；15、而人的行为受各自思想的支配，有较大的行为自由性。这种行为自由性一方面使人具有搞好安全生产的能力性；另一方面也可能使人的行为受到许多因素的影响，控制人的行为是件十分困难的工作。消除物的不安全状态也可以避免事故。通过改进生产工艺，设置有效的安全防护装置，根除生产过程中的危险条件，使得即使人员产生了不安全行为也不致酿成事故。在安全工程中，把机械设备、物理环境等生产条件的安全称作本质安全。在所有的安全措施中，首先应该考虑的就是实现生产过程、生产条件的本质安全。但是，受实际的技术、经济条件等客观条件的限制，完全地杜绝生产过程中的危险因素几乎是不可能的，我们只能努力减少、控制不安全因素，使事故不容易发生。16、即使采取了工程技术措施，在减少、控制了不安全因素的情况下，仍然要通过教育、训练和规章制度来规范人的行为，避免不安全行为的发生。第三节事故分析、处理一、事故处理程序发生伤亡事故后， 事故的上报必须按照 生产安全事故报告和调查处理条例规定进行上报。（一） 、迅速抢救伤员、保护事故现场事故发生后，赶到现场的各级组织和单位要统一组织指挥。首先抢救伤员和排除险情，尽量制止事故蔓延扩大。同时注意，为了事故调查分析的需要，应保护好事故现场。如因抢救伤亡和排除险情而必须移动现场物件时，还应准确作出标记，最好拍出不同角度的照片，为了事故调查提供可靠的原始事故依据。（二） 、事故调查按照生产安全事故报告和调查处理17、条例组织事故调查，调查组一般由综合组和技术组组成，综合组的主要工作时调查工程施工和事故发生的来由、经过和结果，并对被调查人作出相应的笔录，查阅合同关系、规章制度、会议纪录及检查情况、统计人员伤亡财产损失等，技术组的主要工作是物证收集、现场拍照、图纸、资料查询及技术计算、模拟试验等等。（三） 、现场勘察1、资料搜集（1）物证搜集；（2）事故事实材料的搜集；（3）受害人和肇事者的有关事实；（4）证人材料搜集。2、实物拍照方位拍照；全面拍照；中心拍照；人体拍照。3、现场绘图根据事故的类别和规模以及调查工作的需要应绘制出下列示意图。4、事故全貌摄影5、事故图6、清理事故现场（四） 、分析事故原因，确定18、事故性质和责任1、事故调查的原则应坚持“四不放过”原则。2、事故分析时，首先整理和仔细阅读调查材料，按GB6442-86标准附录 A，对受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方法、人的不安全行为、物的不安全状态等七项内容进行分析。3、 属于人的不安全行为的因素等有： 违反操作规程及劳动纪律、 习惯性违章、图省事、抢时间、侥幸心量支配下的盲目违章、违章指挥及群体违章、对作业现场缺乏观察、按经验作业或盲目蛮干、安全防护意识差，临危应变能力差、责任心不强或疲劳过度，致使判断或操作失误、操作技术水平低，无证上岗或不懂安全操作技术等等。二、事故原因分析对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和19、间接原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。间接原因可追踪于管理措施及决策缺陷，或者环境的因素。分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。在原因分析时通常要明确以下内容：在事故发生之前存在什么样的征兆；不正常的状态是在哪儿发生的；在什么时候首先注意到不正常的状态；不正常状态是如何发生的；事故为什么会发生； 事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因）；分析可选择的事件发生顺序。（一） 、事故原因分析的基本步骤1、整理和阅读调查资料：2、按以下 7 项内容进行分析：（1）受伤部位；（2）受伤性质；（3）起因物；（4）致害20、物；（5）伤害方式；（6）不安全状态；（7）不安全行为。3、确定事故的直接原因。4、确定事故的间接原因。5、确定事故责任者。（二） 、直接原因分析属于下列情况者为直接原因：1、机械、物质或环境的不安全状态；2、人的不安全行为。（三） 、间接原因分析属于下列情况者为间接原因；1、技术和设计上缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题；2、教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；3、劳动组织不合理；4、对现场工作缺乏检查或指导错误；5、没有安全操作规程；6、没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；7、其它。三、事故责21、任分析事故责任分析是在事故原因分析的基础上进行的，进行责任分析的目的是使责任者吸取教训，改进工作。事故责任分为：1、直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员。2、主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。下列情况负直接责任或主要责任：（1）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；（2）违反安全生产责任制和操作规程造成事故的；（3）违反劳动纪律、 擅自更改拆除、 毁坏、挪用安全装置和设备造成事故的。3、领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员。下列情况负有领导责任：（1）由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全造成事故的；（2）未按规定对员工进行安全教育和技术培训，或未经考22、试合格上岗造成事故的；（3）机械设备超过检修期或超负荷运行或设备有缺陷不采取措施造成事故的；（4）作业环境不安全，未采取措施造成事故的；（5）新建、改建、扩建工程项目的安全设施，未与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用造成事故的。四、事故责任追究安全生产责任追究是指因安全生产责任者未履行安全生产有关的法定责任，根据其行为的性质及后果的严重性，追究其行政、民事或刑事责任的一种制度。1、行政责任行政责任是指行为人因违反行政或因行政法规定而应承担的法律责任。行政责任一般分为职务过错责任和行政过错责任。前者是指行政机关工作人员在执行公务中因滥用职权或违法失职行为而应承担的法律责任；后者是指行23、政管理相对人因违反行政管理法规而应承担的法律责任。2、刑事责任刑事责任是指行为人因犯罪行为而应承受的，由司法机关代表国家所确定的否定性法律后果。由于刑事违法的违法性质最为严重，故刑事责任也最为严厉。在我国，认定和追究刑事责任的主体只能是国家审判机关即各级人们法院；承担刑事责任的主体只能是刑事违法者本人。3、民事责任民事责任是指行为人违反民事法律、违约或者由于民法规定所应承担的一种法律责任。民事责任主要表现为财产责任，是一种救济责任，用于救济当事人的权利，赔偿或补偿当事人的损失，多数可通过当事人协商解决。民事责任大体可分为违约民事责任和侵权民事责任两大类。第三章典型事故案例分析第一节高处坠落事故24、（案例一案例五）案例一：电梯井内脚手架高处坠落事故一、事故简介2001年 8 月 7日，上海市铁路分局某工程施工现场发生一起高处坠落事故，造成 3 人死亡。二、事故经过上海铁路分局某工程建筑面积16950 ，建筑总高度61.5m，由上海市某建筑公司总承包，上海另一建筑公司分包土建工程。2001年 8 月 1日，由土建分包公司安排架工班搭设电梯井内的脚手架。该工程共有 4 部电梯，其中有两单体电梯井和两联体电梯井，至8 月 6 日完成两单体电梯井脚手架后，开始搭设两联体电梯井内的脚手架。8 月 7 日，3 名作业人员已将电梯井内脚手架搭设了8 层的高度， 此时脚手管已用完，于是 3 人便去拆除 25、10层高度处的安全平网， 打算使用其脚手管继续搭脚手架。由于拆除安全网之前未进行仔细检查，未发现安全网东侧的固定点已被破坏，当 3 人踏入平网后，安全网即发生倾斜脱落，于是3 人便从已搭设的电梯井脚手架的空隙间坠落地面，造成了3 人死亡。三、事故原因1、技术方面（1）搭设高层建筑电梯井脚手架属危险作业，应预先编制专项施工方案，方案中不仅提出脚手架搭设程序和质量要求，还必须考虑搭设脚手架作业人员应彩的安全措施。一是搭设过程中每人应配挂安全带和应系结牢固的要求；二是至少每隔 10m应架设安全平网，以防止搭设脚手架过程中发生坠落事故及下一步为使用脚手架作业人员提供安全保障。而此3 名作业人员既没有配26、备安全带进行个人防护，同时脚手架已搭设8 层高度也未及时设置安全网防护。因此，当发生意外时，无任何安全措施，以致造成重大事故，说明该搭设脚手架方案有严重失误。（2）搭设脚手架之前， 项目负责人未与架工班一起对现场作业环境进行详细调查和进行作业前的交底。高处架设作业人员因其作业危险和常处于独立悬空作业情况，所以作业前应每人配备安全带，并要求正确使用。而该3 名作业人员全都没配备安全带，当工作中偶然发生失误时，便失去人身安全，完全依靠个人注意来保证作业安全，没有任何安全措施，也是技术措施的严重失误。2、管理方面（1）总包单位失于对分包单位的管理，60 多米高的建筑物， 4 部电梯井内脚手架搭设方案27、，按建筑法规定应该编制专项施工组织设计，并采取安全措施。总包未对分包的这一工作实行全过程监管，以致方案中出现重大失误。（2）分包单位在作业之前未与班组一起对现场作业环境进行调查和进行交底，以致未发现井道10层处安全网由于长期失于维修管理，拉结处被拆除，留下隐患，而作业时又未配给每人安全带个人防护用品，危险作业时没有了起码的安全措施。四、事故结论1、事故主要原因本次事故主要由于施工方案失误，没有考虑作业中不安全因素和预防措施。在审查方案中也未明确拣出，施工前又未进行现场调查和交底，预先发现隐患和告之作业人员危险及预防措施，且又未按规定对独立悬空的危险作业配备安全带等，一系列的工作失误。从总包到分28、包，从管理层到项目指挥人，没有高度重视这一工作的危险性，以致造成管理失误，把一切安全保障交由工人自己负责，没有任何保障措施，没有给作业人员创造一个最基本的安全作业条件，因此，稍一失误就会发生伤亡事故。2、事故性质本次事故属于责任事故。由于从总包到分包，从管理层到项目指挥人员各级工作失误，以致作业没有建立起码的安全条件，又未对现场预先调查并告之作业危险及防护措施，未引起高度重视，最终导致坠落事故。3、主要责任（1） 分包单位项目负责人应负违章指挥责任。作业前未调查现场发现隐患中，未向作业人告知危险，也未按规定配备安全带，既没交底告之又没安全措施便冒险作业，最终导致事故。（2）分包单位主要负责人应29、对公司管理失误负全面领导责任。分包高层建筑工程如何加强管理，如何保障作业人员安全，无针对性措施，使基层管理失控，对此事故的发生应负全面领导责任。五、防范措施总包单位分包工程后，并未完全失去管理责任，工程分包不能以包代管放弃管理或是放松管理，这一点建筑法中已明确。1、 分包单位在制定施工方案时， 必须同时考虑安全措施， 方案中应该体现“安全第一，预防为主”的指导思想。审批方案不能单纯审施工方法，还应同时审安全措施。2、现场安全交底不能流于形式，安全交底是施工方案的细则，是施工方案的补充。由于建筑施工处于动态管理，当现场作业环境变化后，必须用交底进行补充。六、专家点评本次事故违反行业标准建筑施工高30、处作业安全技术规范的规定：电梯井内每隔两层最多隔 10m设一道安全网。建筑法、 建设工程安全生产管理条例都要求对脚手架及危险比较大的施工项目，必须制定专项施工方案。本次事故是在搭设电梯井内脚手架过程发生的高处坠落事故，该建筑高度61m ，共有 4 口电梯井，施工前不仅要制定搭设方案采取安全措施，同时在搭设每一口电梯井还应对现场环境进行调查，并进行安全技术交底。此电梯井脚手架搭设前没有针对作业特点制定合理的方案。没有按照高处作业规范要求，在电梯井内至少每隔10m架设一道安全平网，因此发生意外坠落时失去保护。没有对电梯井的现状进行调查，所以当作业人员拆除此10 层高度处的安全平网时， 未发现安全网31、一侧的拉接点已破坏，因此人员踏入后平网倾斜脱落。没有研究拆除过程中作业人员必须配载安全带和如何挂牢以确保作业安全问题。如此等等，在搭设脚手架过程中是在无任何保护的情况下进行，一切都由工人自己的操作决定，如此的管理出事故是必然的。案例二：吊篮倾斜导致作业人员高处坠落事故一、事故经过2003 年 6 月 20 日，河南省信阳市某电信综合楼施工现场发生一起吊篮倾斜导致作业人员高处坠落事故，造成3 人死亡，直接经济损失约50 万元。信阳市某电信综合楼项目工程于2000 年 2 月 22 日开工建设。发包方为信阳市某电信局，总承包方为江苏南通市某建筑安装公司( 一级资质 ) ，南通市某建筑公司作为南通市32、某建筑安装公司的联营单位，参加了工程施工。监理单位为洛阳某建筑监理公司。该综合楼的主体结构于2001 年 10 月 29 日封顶，工程计划竣工时间为2002年 12 月 30 日。2003 年南通另一建筑公司的施工人员相继撤离现场。2003 年 3 月5 日，信阳某电信局与南通某建筑公司另行签订了12 万元的零星收尾工程的工程施工协议，该建筑公司留少量人员作工程收尾工作。2003年 6 月 20日 6 时 30 分许，南通某建筑公司装潢组丁某等3 人在综合楼外檐更换一块中空玻璃时，因电动升降吊篮屋面挑梁配重重量不够，失去平衡，导致吊篮下滑倾斜，造成丁某等3 人在约距地面 60m的高度从吊篮中滑33、出，坠落地面，当场死亡。二、事故原因1、直接原因按规定要求，该吊篮 ( 型号为ZLD63L 63)正常使用时屋面挑梁配重应为 900kg。事故发生后经检查发现，吊篮屋面挑梁配重实际只有100kg，因此不能平衡吊篮的倾覆力矩。电动吊篮屋面挑梁配重不足，导致挑梁倾覆，吊篮下滑坠落。2、间接原因作业人员违反操作规程。按照高处作业吊篮安全规则要求，每天使用前必须按日常检查要求逐项进行检查，并进行运行试验，确认设备处于正常状态后方可使用。吊篮中的作业人员应佩带安全带。丁某等人私自接通吊篮的电源，在使用吊篮前，未对吊篮进行日常检查，又未按规定要求佩带安全帽和系安全带，因此在吊篮发生下滑倾斜时，导致3 人从34、吊篮滑出坠落。施工现场管理混乱，监管人员严重失职。6 月 16 日下午，瓦工组长张某在未征得工地负责人同意的情况下， 将发生事故吊篮的32 块配重借给上海某装潢公司使用，事后张某向项目部临时负责人、安全员葛某作了报告，并通知电工将该吊篮的电源切断；但是葛某在得知此情况后未采取防范措施，导致事故发生。安全工作有章不循，有禁不止，规章制度流于形式，安全措施不落实。按照该公司规定，施工工地配电箱应加锁，由专人负责管理，用电由电工负责接线，停用设备应设置安全警示标志。而实际施工中，没有严格按照规定执行。安全教育培训不够，职工安全意识淡漠。对现场作业人员违章作业缺少监督检查，丁某等作业人员使用吊篮过程中35、的一系列违章行为没有得到及时的正和制止。三、事故教训此次事故的根源是建筑施工企业安全生产管理的规章制度不健全，安全生产责任制度不落实，导致施工现场负责人和作业人员违章指挥和违章作业在该现场形成一种习惯，而且没有人认识到违章指挥和违章作业是一种违法行为，也就得不到及时的制止和纠正。有效控制建设工程伤亡事故，首先就要在制度措施上不断的健全和完善，其中的关键是贯彻落实。其次是有效控制人的不安全行为，在这方面的主要措施是强化安全生产的培训教育，并使之不流于形式。加大对违章行为的查处力度，也是控制人的不安全行为的有效途径。四、防范措施加强施工现场管理。严格执行国家有关安全生产的法律法规，建立健全并落实安36、全生产责任制。加强规范化安全生产管理。建立健全施工现场特种设备管理制度，施工现场的各种安全设施必须定期进行检查和维护，及时消除隐患。加强对从业人员的安全教育。建立安全生产教育培训制度，加强对从业人员的安全教育培训工作，未经安全生产教育培训的人员，不得上岗作业，特种作业人员必须经过安全培训并取得特种作业操作证，方可从事特种作业。严格遵守安全操作规程。在施工过程中要严格遵守国家有关安全生产的法律法规和建筑行业的安全规范、规程和规章制度，严肃查处违章指挥和违章作业。案例三：预留洞口高处坠落事故一、事故经过2003 年 8 月 27 日，在深圳市龙岗区某通讯楼工程现场，项目副经理分别安排泥工班组和空调37、班组晚上作业，其中泥工班组邹某某等5 人在水箱间屋面顶部进行水泥砂浆保护层施工，晚上8 点 40分许，邹某某在用手推车运输砂浆时，不慎从顶部直径 1.8m 的检修人孔坠落至6 层屋面，坠落高度7.2m。邹某某随即被送往医院抢救，经抢救无效死亡。二、事故原因1、直接原因水箱间屋面直径 1.8m 检修人孔未采取有效防护措施，未设专人管理。2、间接原因（1）现场安全管理混乱，安全防护措施不到位。（2）工人安全意识淡薄，自我保护意识差。（3） 监理单位监管不力， 监理人员对现场的安全隐患未及时发现并采取措施。三、事故教训1、施工单位必须严格按照建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ80 91）和建设部建38、筑工程预防高处作业坠落事故若干规定的要求切实做好现场临边洞口的防护，并落实责任人。2、完善各项安全管理制度并严格执行。3、加强对工人进行安全教育，提高安全防范意识和能力。4、监理公司必须履行监理单位的安全责任，加强对施工现场的安全监理。案例四：人工挖孔桩高处坠落事故一、事故经过2005年 1 月 1日 16 时，某公司承建的厦门某小区N3 、N6 、S3号楼项目，一名桩孔施工作业人员 ( 死者肖某在 N3栋 25 号人工挖孔桩施工时， 在没系好安全带和无人监护的情况下，自行下井( 距井 2米处) ，不慎坠落井底，经抢救无效死亡。二、事故原因1、直接原因项目部工人肖某某没系好安全带和无人监护的情39、况下，自行下井( 距井 2 米处作业撑开双腿踩在护壁上吸烟，违反了人工挖孔桩施工技术规程，是造成坠落死亡的直接原因。2、间接原因(l) 公司对该项目安全管理措施没有得到落实，是造成坠落死亡的间接原因。(2) 人工挖孔桩班班组长杨某对施工现场管理不到位，未及时制止肖秀国违章冒险作业，是造成事故发生的原因之一。(3) 施工单位现场安全员詹某对施工现场管理不到位，事故发生时不在现场。三、事故处理1、事故当事人肖某桩孔作业时未遵守人工挖孔桩操作规程，且没系好安全带和无人监护的情况下，独自下井作业，对该起事故负直接责任。鉴于其己死亡，不予追究责任。2、该项目部安全生产管理比较薄弱，施工现场安全管理不到位40、，未能监督施工人员按操作规程作业。事故发生后未按福建省工程建设重大事故调查处理办法第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告，决定给予通报批评和处予人民币两万元的罚款，并在半年内暂停在本区工程招标活动的处理。3、项目经理林某、安全员詹某履行安全管理职责，对施工现场检查不到位，没有及时发现工人违章冒险作业，对事故负有一定责任，建议建设行政主管部门给予行政处罚。4、 人工挖孔桩班班组长杨某作业人员肖某显违反作业规程的举动不能及时发现并制止，从而导致事故的发生，建议公司按有关规定给予处分。5、 该项目的监理公司厦门某监理咨询有限公司对施工现场安全监管没有落实到位，跟踪监督不够，对事41、故负有一定的监理责任，建议建设行政主管部门给予行政处罚。四、防范措施1、建设单位、施工单位和监理单位要认真汲取这起事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、防范措施上进一步健全、完善。落实安全生产责任制，杜绝类似事故的发生。2、切实加强施工现场管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善各项管理制度，加强安全教育和技术培训，努力提高作业人员素质。案例五：外脚手架上高处坠落事故一、事故经过2007 年 1 月 6 日 6 时 40 分，福州市鼓楼区某建筑工程公司承建的鼓楼区道路沿线景观改造工程小柳新村28#楼一名钢管架工人（死者罗某某）在攀爬外架时，脚踩原建筑物雨遮镀锌板，脚底打滑，不慎42、从6 米高处摔落地面，造成脑颅骨损伤，经抢救无效死亡。二、事故原因1、直接原因死者违反操作规程，安全意识差，违规攀爬外架，冒险作业是本起事故发生的直接原因。2、间接原因（1）劳务分包单位（福州市某脚手架公司）安全生产责任制不落实，未对工人进行安全生产教育和安全技术交底，现场安全监督不力， 安全防护措施不到位，未及时发现并制止工人违章操作行为。（2）总承包单位（福州市鼓楼区某建筑工程公司）未严格执行总承包单位项目安全管理责任， 对劳务分包队伍安全管理不严格，对现场安全监督检查不到位。三、事故处理1、死者严重违反操作规程，安全意识淡薄，对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。2、福州市某脚手43、架公司，未对工人进行安全生产教育和安全技术交底，现场安全监管不力，对事故发生负有管理责任，建议建设行政主管部门按照有关规定给予处理。3、 福州市鼓楼区某建筑工程公司， 未严格执行总承包单位项目安全管理责任，对劳务分包队伍安全管理不严格，建议建设行政主管部门和鼓楼区安全生产监督管理局按照有关规定给予处理。4、劳务公司现场负责人，未认真履行岗位安全生产职责，对事故发生负有管理责任，建议福州平安脚手架公司按照公司有关规定给予处理。5、福州市鼓楼区某建筑公司项目经理，未认真履行岗位安全生产职责，对现场安全生产监管不力，建议建设行政主管部门按照有关规定给予处理。6、项目安全员、施工员，未认真履行岗位安全44、生产职责，对现场监管不力，对事故发生负有主要管理责任，建议福州市鼓楼区第二建筑工程公司按照公司有关规定给予处理。四、防范措施总承包单位和劳务分包单位应认真汲取本起事故教训，举一反三，全面落实各级安全生产责任制， 加大对现场一线工人的安全技术交底和培训教育工作力度，加强现场监督，及时发现并制止违章操作行为，消除安全生产事故隐患，确保安全生产，防止类似事故的发生。第二节物体打击事故（案例一案例七）案例一：某商住楼高处坠落及物体打击事故一、事故经过2003 年 8 月 9 日上午，某商住楼施工现场，架子班任某等两人到位于25 层的悬挑防护棚上将堆放在其上面的钢管捆扎，以便用塔吊吊运到地面。9 时 345、0分左右，任某在防护棚上捆扎钢管时，防护棚突然失稳变形，向下倾斜，任某从防护棚坠落至地面，坠落高度74.3m。同时，该防护棚上面未捆扎好的数十根钢管随之滑落，部分掉至相邻的工地，砸中在地面上的社会人员刘某和唐某。3 人被立即送往医院抢救，经抢救无效死亡。二、事故原因1、直接原因（1）施工企业违规将拆下来的脚手架钢管堆放在防护棚上面，荷载超出了防护棚的承载能力，导致防护棚失稳，人员及堆放在上面的钢管坠落。（2）在拆除脚手架的周围未设置隔离区，无明显警示标志，无专人看守。（3）工人高处作业未系安全带。2、间接原因（1）施工企业安全管理体系不健全，安全管理混乱。（2）项目部未对工人进行班前安全教育，46、未实施有效的安全检查，对违章和违规的行为未能及时发现和制止。（3）工人无证上岗，安全意识淡薄，冒险作业。（4）脚手架专项施工方案内容空泛，没有针对性的安全技术措施，在施工中组织措施不力，安全防护措施不够。（5）监理公司对脚手架专项施工方案未进行认真审核，没有督促施工企业严格按照规范进行施工，安全监理不到位。三、事故教训1、建立健全安全生产责任制， 安全管理体系要从公司到项目部到班组层层落实，切勿走过场。2、坚决杜绝群死群伤的恶性事故，对易发生群死群伤事故的分部分项工程要制定有针对性的安全技术措施，确保万无一失。3、加强民工的培训教育，努力提高工人的安全意识，使工人树立“不伤害自己，不伤害别人，47、不被别人伤害”的安全意识。4、防护棚是用于防止高处坠物伤人的一种防护措施，并非卸料平台，禁止在上面堆放物料。5、拆除脚手架、转运钢管必须设立警戒区域，并由专人看管，严禁任何人员进入警戒区域。案例二：材料搬运导致的物体打击事故一、事情经过2003年 2 月 13日上午 7 时 10 分许，在深圳市福田区某工程二期施工现场，钢筋班工人准备将堆放在基坑边上的钢筋原料转移至钢筋加工场，钢筋工刘某等3 名工人在钢筋堆旁作转运工作。由于堆放的钢筋不稳，刘某站在钢筋堆上不慎滑倒，被随后滚落的一捆钢筋压伤。7 时 25 分刘某被送到医院，经抢救无效于12时 20 分死亡。二、事故原因1、直接原因场地狭小，钢筋48、材料堆放困难，堆放不整齐，不稳。2、间接原因（1）工人自我保护意识不强，对工作场所情况不了解。（2）吊装管理不到位。三、事故教训1、加强对工人的安全教育，提高安全素质和技能，增强安全意识。2、对于场地狭小的现场，应进行科学的文明施工组织设计，合理安排场地，物料堆放必须整齐有序。案例三：人工挖孔桩内物体打击事故一、事故经过2004 年 4 月 9 日上午 7 时 30 分左右，沙县某建筑工程公司承建的地税局月亮湾住宅小区集资楼5人工挖孔桩施工时，工人彭某、张某发现孔内积水，二人就用抽水泵抽，抽水完毕，彭某下孔准备挖孔，彭某下孔后把抽水泵绑在承拉力较小的吊绳（麻绳）上后，张某叫他上来，他执意留在孔49、下。当抽水泵吊离孔底 5 米左右时，吊绳断裂，水泵砸到彭某头部，彭某当场死亡。二、事故原因1、直接原因使用承拉力较小的麻绳做吊绳。吊绳断裂，造成所吊运的水泵坠落，砸至处于孔桩内彭某头部。2、间接原因（1）彭某、张某安全意识淡薄，不遵守安全操作规程，违章冒险作业，使用吊具前未检查使用的吊具是否合格，起吊抽水泵时人仍留在孔底；（2）项目部对工人安全教育不够，安全技术交底针对性不强，监督管理不力；（3）工程监理单位对安全措施落实不到位。三、事故处理1、死者彭某不听劝告违章冒险作业、直接导致事故发生，应负直接责任，因其死亡，不予追究。2、张某违章冒险作业，导致事故发生，应负主要责任，建议公司给予清退并50、罚款 500 元。3、班组长魏某某、李某某，未进行班前安全交底，现场管理不力，应负重要责任，建议公司给予罚款1000 元。4、安全员魏某，对施工现场安全监督检查不到位，应负监督管理责任，建议公司扣发第二季度奖金和全年安全奖。5、施工员霍某，安全技术交底没有针对性，没有指出现场重大危险源，应负一定的管理责任。建议公司扣发第二季度奖金和全年安全奖。6、项目经理邹某，对安全生产规章制度落实不够，工人安全教育不到位，应负现场管理领导责任，建议公司扣发第二季度奖金和全年安全奖。7、监理员张某，对安全生产措施落实不够，应负一定的监督管理责任，建议永安某监理公司扣发第二季度奖金和全年安全奖。四、防范措施1、51、加强安全管理，认真研究分析安全事故发生的原因，举一反三，对本公司施工的工地进行一次全面检查，消除不安全隐患。2、加强对广大职工的安全教育，组织学习建设工程安全生产管理条例，提高安全意识，严禁违章指挥，违章冒险作业。3、企业应严格执行 施工现场安全防护用具及机械设备使用监督管理规定。4、企业今后应加大人工挖孔桩施工的安全管理，强化现场安全监督检查。案例四：高处作业吊篮坠落造成的物体打击事故一、事故概况2004年 9 月 11日 8 时 20 分左右，大连温州城建设工地，正在进行外墙装修的高处作业吊篮，突然坠地，砸死1 人，2 人摔伤。二、事故详细经过：1、事故背景大连温州城由大连BNU房地产开发52、有限公司（以下简称开发公司）开发建设的。2004 年 7 月 5 日大连 YL装饰工程有限公司（以下简称外装公司）与开发公司签订了承揽温州城外装修工程合同，同年6 月开发公司将温州城室内F2、F3 层等的内装修工程发包给了大连LY 建筑设计装饰工程有限公司（以下简称内装公司）。同时百年城公司又与大连FH工程建设监理有限公司（以下简称监理公司）签定了工程监理合同。2、事故经过2004 年 9 月 11 日早晨，外装修公司大连温州城项目部施工队队长罗某平安排工人焦某、陈某、李某3 人站在高处作业吊篮（电动爬架，以下简称吊篮）内进行外墙大理石干挂作业。 8 时 20 分左右，吊篮一侧的提升钢丝绳突然53、从固定的钢卡内“抽签”，造成吊篮倾斜坠地（坠落高度约7 米），吊篮内的3 名作业人员也随吊蓝一起坠地受伤；吊篮坠地的同时，在楼内进行室内装修的作业的内装公司瓦工娄从楼内出来，恰好路经吊篮下方，不慎被吊篮砸伤头部（没有戴安全帽），随后 4 人立即被送到大连友谊医院抢救和救治，娄某经抢救无效死亡。焦某、陈某轻伤留院治疗，李某经简单处置后回到单位。三、事故原因经过调查组的现场勘查取证和询问有关人员，并依据大连理工大学工程机械研究所提交的温州城外装施工高空作业吊篮坠落事故技术分析报告等，认定造成此起伤亡事故发生的原因是由于施工设备有缺陷、现场安全管理不善等造成的生产安全责任事故，发生的具体原因如下：154、直接原因（1）现场所使用的吊篮存在缺陷。外装公司在温州城施工现场所使用的吊篮存在没有按使用说明书进行安装，因工作钢丝绳和安全钢丝绳端固定不牢，致使钢丝绳与绳卡夹脱扣（抽签），导致吊篮一端坠地。是造成作业人员伤亡事故发生的直接原因。（2）内装公司瓦工娄安全意识不强，在从楼内出来时，没有观察门外上方是否有人在作业，贸然从有人在外墙上方进行干挂大理石作业的大门出去，又违章不戴安全帽。不慎被下坠的吊篮砸到头部受伤致死，是造成此起伤亡事故发生的另一直接原因。2、间接原因（1）外装公司对温州城外装修施工现场的安全管理不善。施工组织方案缺少吊篮使用的具体安全方案及操作规定，致使吊篮在使用时因承重钢丝绳的卡55、扣固定不牢，难以承载吊篮本身和吊篮上作业人员及理石板等的重量而“抽签”，导致吊篮一端坠地。在进行外墙吊蓝作业时，没有在地面设立防止其它作业人员进入危险区域的警戒措施，也没有指派专人在现场进行监护。同时缺乏对作业现场的安全检查，对作业人员的安全教育交底和专业技能培训不够等是造成此起死亡事故发生的间接原因，也是造成此起死亡事故发生的主要原因。（2）监理公司违反建设工程安全生产管理条例第14 条“工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门56、报告”的规定，没有认真履行工程监理的职责：在审查延铝公司施工方案时，发现对使用吊篮没有详细的方案和措施，虽然提出要其整改，但延铝公司没有拿出整改方案依然让其使用，特别是吊篮在使用中发生故障后也没有采取有效措施要求其整改，仍继续让其使用。同时对施工现场同时进行内、外装修存在交叉作业，可能发生人员伤亡事故的危险性认识不足，没有要求外装公司在进行外墙吊蓝作业时，必须在地面设立防止其它作业人员进入危险区域的警戒措施和指派专人在现场进行监护。没有及时采取措施封堵吊篮下的通道。是造成此起死亡事故发生的间接原因，也是造成此起死亡事故发生的重要原因。（3）开发公司对多个施工单位在温州城进行室内外装饰装修存在交57、叉作业，可能发生人员伤亡事故的危险性认识不足，对施工现场缺乏组织与协调。致使外装公司在进行外墙吊蓝作业时，因地面没有设立防止其它作业人员进入危险区域的警戒措施，又没有采取封堵吊篮下通道的措施，导致吊篮坠地伤人致死，是造成此起死亡事故发生的间接原因。（4）内装公司缺乏对施工现场的安全管理。对作业人员的安全教育不够，使作业人员违章不戴安全帽，又盲目进入危险区域被坠落的吊篮砸伤致死，也是造成此起死亡事故发生的另一间接原因。四、防范措施1、外装公司要从此起事故中吸取教训，按安全生产法、建设工程安全生产管理条例等法律法规的规定，强化对外装修施工现场的安全管理。完善吊篮安全使用方案及操作规定的制定，确保吊58、篮的安全使用。在进行外墙吊蓝作业时，必须在地面设立防止其它作业人员进入危险区域的警戒措施和指派专人在现场进行监护。同时必须做好从业人员的安全教育交底和专业技能培训。杜绝此类事故的再次发生。2、监理公司必须按建设工程安全生产管理条例的规定认真履行监理单位的职责，在工程实施监理过程中，要加强对温州城内外装饰装修施工现场的监督管理，对施工现场存在安全事故隐患要及时发现和纠正，避免此类事故的再次发生。3、开发公司要从此起事故吸取深刻教训，必须强化对温州城施工现场的组织与协调。提高对多个单位在进行室内外装饰装修存在交叉作业，可能发生人员伤亡事故的危险性的认识，加强对工程施工现场的管理，杜绝事故的再次发生59、。4、内装公司也要从此起事故吸取深刻教训，强化对施工现场的安全管理，做好从业人员的安全教育，特别是强化对从业人员对危险作业场所的知情权和紧急避险权的教育，杜绝此类现象的再次发生。案例五：高处坠物造成的物体打击事故一、事故经过2007年 4 月 11日 7 时 30 分，福建省宁德市某建筑工程有限公司（总承包）、福州某脚手架搭设有限公司 （分包）承建宁德市骊景阳光1#3#楼的一名员工（死者吕某某）在 3#楼 3 层露台粉刷时，不慎被上方掉下一根钢管砸中，造成其颅脑骨折，经抢救无效死亡。二、事故原因1、直接原因福州某脚手架搭设有限公司架子班组违反钢管脚手架操作规程，随意搭设脚手架（无设置安全网、无60、脚手板等安全防护措施），是造成事故发生的直接原因。2、间接原因（1）交叉作业无人指挥，且未按规定采取有效的安全防护措施。（2）总承包单位、分包单位对项目安全管理不力。三、事故处理1、福州某脚手架搭设有限公司严重违反钢管脚手架操作规程，随意搭设脚手架（无设置安全网、无脚手板等安全防护措施） ，对该起事故负有直接责任，建议建设行政主管部门按照有关规定给予处理。2、死者安全意识淡薄，违规使用竹安全帽，对该起事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。3、总承包单位对项目安全生产管理不到位，没有真正落实各级安全生产责任制，疏忽对分包单位协调与监管，事故发生19天后才补报，应负有总承包管理责任，建议建设行61、政主管部门按照有关规定给予处理。4、项目经理黄某某对现场安全管理不到位，特别对分包单位疏忽管理，应负项目管理责任，建议建设行政主管部门按照有关规定给予处理。5、项目安全员陈某某、郑某某、张某某，未认真履行岗位安全生产职责，未及时发现并消除安全事故隐患，应负项目管理责任，建议公司按照有关规定给予处理。6、监理单位福建省某建设监理有限公司，对项目安全生产监理不到位，对事故未进行跟踪，及时报告。应负有相应的监理责任，建议建设行政主管部门按照有关规定给予处理。四、防范措施福建省宁德市某建筑工程有限公司 （总承包）、 福州某脚手架搭设有限公司 （分包）要认真汲取事故血的教训，举一反三，全面落实各级安全生62、产责任制和各项规章制度，加大对工人的教育培训力度，提高工人的安全生产意识，加强对在建工程开展全面安全生产大检查，及时消除安全事故隐患，确保安全生产。案例六：高处坠物造成的物体打击事故一、事故经过某年 12 月 9 日晚 8 时左右， 2 号厂房七层屋面板正在浇筑混凝土，突然1根撬棍从七层坠落下来，正好击中刚从混凝土泵车驾驶室下来站在泵车附近的外架旁边没有佩带安全帽的司机龙某的头部。龙某是厦门某混凝土公司的员工。 “120”急救人员到达现场，确认人已经死亡。二、事故原因1、直接原因（1）安全防护意识不强，工人作业不慎是导致事故发生的直接原因，钢筋撬棍放置的位置不稳定，工人防止撬棍的坠落的意识不强63、；（2）某混凝土公司司机龙某（死者）进入施工现场并下司机室，却没有佩戴安全帽，站在没有防护棚的外架旁。2、间接原因（1）施工单位施工现场管理较混乱，对潜在的安全隐患防范识不强。（2）监理单位对施工现场的潜在的安全隐患未及时督促整改。三、事故处理1、死者龙某在施工现场没有佩戴安全帽，自我安全防护意识薄弱，对事故负直接责任，鉴于龙某本人己死亡，不予追究责任。2、海南省某建筑工程公司是该起事故的主要责任单位，建议对照安全法、建设工程安全生产管理条例和厦门市建筑条例第六十四条第（三）款的规定予以罚款 3000 元，并予以通报批评。3、监理公司厦门某工程咨询监理有限公司对该起事故负监理责任，建议主管部门64、予以通报批评。4、项目经理是施工现场安全生产的直接责任人。混凝土班组长对施工现场管理不够细心和落实， 对潜在的安全隐患不能及时检查发现，对施工现场管理不善。建议责成海南省某建筑公司给予项目经理、混凝土班组长及其他相关责任人进行处罚，处罚结果报区建设局备案。四、防范措施安全生产管理坚持“安全第一，预防为主、综合治理”的方针，建设主体各方及分包方在各自工作职责范围中，必须从思想上切实重视安全生产，应做到机制健全、教育到位、现场落实、常抓不懈。调查组建议监管部门应当就该起事故的教训在辖区范围内通报，并组织建设主体各方学习和教育，对建设工程从业人员（特别是一线劳动工人）进行教育和培训，防止该类事故发生65、。案例七：高处坠物及防护棚搭设尺寸不足导致的物体打击事故一、事故经过深圳市某高层住宅建筑工地，由于高处作业的工人移动一块跳板，因失手使跳板坠落，将下方在通道口 3m 处搬运小钢模的一民工砸伤致死。经现场调查，事故现场位于该建筑一楼门口外侧，楼门宽 2m，通道上方设置防护棚总宽度2.5m，总长度 2m。二、事故原因1、直接原因（1）防护棚搭设尺寸未能满足通道口防护标准要求，高层 建筑 通道口防护棚长度应为 6m。（2）堆放小钢模位置应在离开建筑物一定距离，不应堆放在通道口。2、间接原因（1）工人自我保护意识不强，对工作场所情况不了解。（2）工作时不认真。三、防范措施1、防护棚应按标准规定搭设；266、教育工人在高处移动物件时，应先观察下面是否有人，在移动前应先打招呼，下面人员离开后再移动物体，确保不伤害他人，要注意不使物体失落；3、堆放物料按施工组织设计要求规定的区域堆放，不能随意乱放；4、加强安全管理，加强监督检查，及时消除隐患，严格执行规范标准，加强安全交底工作，交底内容要全面、详实。第三节机械伤害事故（案例一案例十）案例一：塔吊拆除过程中发生的塔机损毁事故一、事故简介 2000年 6 月 10 日，在沈阳市某花园5 号工地，沈阳市某建筑公司机运站私招 5 名工人，拆除一台 QTG40 塔机。导致起重臂、平衡臂、顶升套架、回转机构、塔顶等部件从 30m高处坠落，造成3 人死亡，一人受67、伤，塔机报废的重大机械事故。二、事故经过2000 年 6 月 10 日，在沈阳市某花园5 号工地，需拆除一台QTG40 塔机。此台塔机产权拥有者李某，将塔机的拆除工程承包给沈阳市建筑公司机运站维修安装电工石某， 石某私招 5 名工人进行拆卸。 当拆卸到第十一个标准节降到地面后。在塔机未进行调整平衡力矩的情况下，司机徐违章作出回转动作和变幅小车想内运行的动作并调整顶升套架滚轮与塔机之间的间隙。此时另一个安装工人开动了液压顶升系统进行顶升，液压油管突然爆裂，平衡臂折断后砸向塔身后部，造成塔身剧烈晃动，致使顶升踏步严重变形，失去支撑能力，继而塔机起重臂、平衡臂、顶升套架、回转机构、塔顶等部件整体坠落68、，塔身折断。在顶升套架作业的人员，除 1 人幸免外，其余 4 人 3 死 1 伤，酿成悲剧。三、事故原因 1、技术方面在塔机未进行调配平衡力矩的情况下，司机违章作出回转动作和变幅小车向内运行的动作，造成起重臂与配重臂的前后力矩不平衡。此时另一个安装工人开动了液压顶升系统进行顶升，在塔机力矩不平衡的情况下顶升作业，加大了塔身的不稳定性，导致液压油管突然爆裂，平衡臂折断后砸向塔身后部，造成塔身剧烈晃动，致使顶升踏步严重变形，失去支撑能力，继而塔机起重臂、平衡臂、顶升套架、回转机构、塔顶等部件整体坠落，塔身折断。这是此次事故的技术原因。2、管理方面按照规定， 安装塔机应由具有相应资质条件的施工单位承69、担，并设指挥人员，作业前应编制方案。而该项工程的操作人员无专业知识，无完成这一特种作业的能力，野蛮操作，严重违反操作规程；现场无监管、无指挥，致使司机与操纵顶升机构的人员同时违章操作。这是此次事故的管理原因。四、事故的结论与教训这是一起严重违法和违章引起的事故。1、产权者无视法规将任务承包给无能力、无资质的个人，应负主要责任。 2、施工组织者严重违法，盲目组织人员进行作业，应负主要责任。 3、操作者无专业知识，野蛮操作，二人同时违章，酿成事故。自已身亡，教训惨痛。4、现场无监督管理和指挥协调，管理混乱，各工种操作随意，工程管理人员应负管理责任。案例二：塔吊安装过程中发生的机械伤害事故一、事故简70、介2000年 2 月 22日在山东济南章丘市某住宅小区工地，在安装塔式起重机时，起重臂滑落，上面的5 名安装工人同时从25m高处坠落，造成4 人死亡， 1 人重伤。二、事故经过山东济南章丘市某住宅小区工地， 明水镇某建筑公司购入QTG25A 型塔式起重机，由章丘市某起重机厂雇用李某带领8 人对该厂生产的该塔式起重机进行首次安装。李某受雇用单位委派组织人员进行现场安装。在按顺序安装塔身、塔顶、平衡臂后，着手安装起重臂。起重臂是典型的细长构件，吊装时对吊点位置、吊索的栓系方式、重心所处位置均有严格的技术要求。按照规定应该设置3 个吊点， 6根吊索，而李某等人仅设了2 个吊点， 4 根吊绳，并且在吊71、索未栓牢靠的情况下，将起重臂吊起。起重臂铰点销轴安装完毕后，5 名工人爬上起重臂，安装2 根联接起重臂与塔顶的拉杆。这时一处吊点的钢丝绳将起重臂2 根侧向斜腹杆拉断，起重臂向塔身方向水平移动约400 多毫米，起重臂瞬间下沉，起吊钢丝绳断裂，起重臂以臂根铰点为轴心旋转滑落，起重臂上的5 名工人随之坠地， 4 人死亡， 1人重伤。三、事故原因1、技术方面章丘市某起重机厂生产的QTG25A 起重机是无技术图纸， 无生产工艺， 无产品检验报告，无材质保证单，无产品合格证，无整机安装说明书的非法生产的不合格产品。该塔机是参照比其小一个型号的QTZ20A 的图样，随意放大后生产的。其断裂的两根腹杆的钢管为72、直径20 ，厚度仅为 2 。经过计算无论强度还是稳定性均不能满足起重机设计规范的要求，更不能承受正常的工作载荷，产品属不合格产品。无安装指导文件，再加上安装时吊点设置不合理，少设了一个吊点，使这 2 根腹杆承受的安装自重载荷比正常工作时的载荷还大，因此导致事故发生。2、管理方面起重设备安装的施工组织人员和施工指挥人员不熟悉塔机安装程序，作业人员无资质，无证上岗，高处作业无任何安全保护措施，安全素质低，自我保护意识差。四、事故结论与教训这是一起典型的非法生产，非法制造，非法安装，违章操作，冒险蛮干所造成的重大责任事故。1、章丘市某起重机厂在工业产品生产许可证临时证超期的情况下，超范围非法生产销售73、不合格塔机，并雇用无营业执照、无安装资质的李某非法安装塔机，应负主要责任。2、李某非法承揽塔机安装工程，私招乱雇民工，安装过程中不采取任何安全措施，冒险蛮干，违章指挥，应负直接责任。3、明水镇某建筑公司对塔机生产单位的资质、产品出厂资料及安装单位资质未进行审查，对施工现场监管不力，应负管理责任。4、济南市有关部门对章丘市某起重机厂审查把关不严，在该厂生产许可证过期后，于 2001年 2 月份下文推荐其塔机产品进入济南市场，客观上纵容了该厂家非法生产，负有重要的管理责任。五、防范措施1、施工单位在购入塔机前一定要审核生产厂家的资质，重点考察其产品技术来源，是否通过了国家指定的权威检验机构的检验确74、认，是否取得了国家批准的生产许可证，必要时还应该到生产单位考察生产条件，质量保证体系，质量检验仪器，保证购入产品的出厂质量。2、必须委托有资质、有能力的安装队伍施工。3、施工过程中必须派有资质、专业能力强的管理人员对施工现场进行严格管理。4、政府有关主管部门应加大对建筑机械的监督检查，严禁非法产品和淘汰产品进入市场， 同时对因产品质量引起事故的生产企业亮出红牌，禁止其产品进入建筑市场，从根本上切断事故根源。5、政府有关主管部门应严格自律，严肃查处在行政审批过程中的玩忽职守和腐败行为。六、专家点评这起事故的性质极其恶劣，事故的发生包括了塔机设计、制造、出厂、采购、安装等各个环节的问题。1、塔式起75、重机属国家定型产品，不允许擅自改型，生产厂家应该经过批准，产品出厂应有合格证。该生产企业生产的塔机设备是在无技术图纸、无生产工艺条件的情况下生产出来的，说明该企业目无法纪，蓄意造假售假。2、产品在无合格证，无型式检验报告，无生产许可证书条件下，顺利交付到用户手中，反映出该施工企业对大型机械设备管理混乱和严重失控。3、该塔机生产企业的临时生产许可证已过期失效，并因其原有的许可证不含盖该产品，属超范围产品，济南市有关部门却下文准许该企业的产品进入市场，审批人员不懂业务，完全是在渎职。一份文件为这种非法劣质产品披上了合法的外衣，客观上纵容了该厂非法生产。继之委托无资质人员组织安装，组织都雇用无资质民76、工操作所有的环节无一不违法。建议国家建筑安全管理部门尽快立法，对非法产品和淘汰产品坚决禁止使用，并应当地销毁；对因产品质量引起事故多的企业的产品禁止其进入建筑市场，防止同类事故再次发生。案例三：塔机倾覆事故一、事故经过白城市某住宅小区12#楼工地于 2000年 4 月 30 日开工挖槽，5 月 2 日组装一台轻型塔式起重机， 5 月 3 日开始用塔机运回填土及毛石，连续作业至5 月 4 日晨，当塔吊司机正将一筐毛石吊离地面时，起重机突然倾覆，造成3 人死亡的重大事故。二、事故原因1、技术方面超载作业是导致事故的直接原因。塔式起重机特点是作业范围大、重心高、整体稳定性差。控制塔机稳定性最主要的参77、数是起重力矩，而作业半径及起重量的变化，都会直接影响起重力矩的变化。该塔机为轻型起重机，起重量一般应控制在 2t 以下，因此在作业中必须严格控制起重量。工地用塔机吊运毛石（每立方米重约 2t ） ，容器为筐，每筐吊运重量不能做到严格控制，再加上吊运地点不同，作业半径变化，因此必然形成塔机超载，当超载严重时，塔身失稳倒塌。塔式起重机性能不符合要求是事故的主要原因。按照规定，塔式起重机在施工现场重新组装后，应进行试运行检测，经静载、动载试验，并检验各安全装置的灵敏可靠性，经确认合格后方可投入运行。而该塔机没按规定进行检验就投入使用，运行中变幅操纵机构失灵，且无力矩限制器保护，造成超载倒塔。2、管理78、方面：设备管理不按规定进行检查是重要原因。塔式起重机属起重设备，对这种设备不仅要按一般设备进行定期保养，还要对安全装置灵敏可靠性进行检查和对起重机的结构变形检验，以确定其最大承载能力，并随机械使用年限的变化及机械性能情况以减载使用。在施工现场每次重新组装后使用前，必须进行检验以确认其可靠度。本次事故的发生，暴露了该单位设备管理存在问题的严重性，只使用不管理，最终导致事故发生。项目负责人不懂塔式起重机性能，只注意使用不管操作安全， 对司机不交底，对设备不检查，对违章作业不制止，作业中超载致使倒塔。三、事故结论与教训1、事故主要原因本次事故是由于企业对塔式起重机忽视管理，设备带病运行，司机违章作业79、造成的责任事故。主要原因是司机违章作业造成的塔吊超载引起倒塔。但塔吊缺少必要的安全装置，不经检验就使用的问题也是不容忽视的。2、事故性质本次事故属于责任事故。设备部门失于管理，项目负责人不懂塔机操作技术规范，司机违章超载。3、主要责任项目指挥人和设备负责人应负对设备检查不到位，使得设备带病运行；对司机违章不制止以致超载引起倒塔的责任。白城市某建筑公司主要负责人对企业管理失控负有责任。四、防范措施1、 对本单位现有的塔式起重机应逐台建立设备档案，从使用年限到设备现状，从每次现场检验结果到每次定期的大修检验结果都应列入档案，由设备主管部门每年提出管理意见，在施工现场使用中检验执行情况。2、对起重机80、除去按照大修后进行的结构检验外，还应定期每年进行一次全面检查，以进一步确认该起重机的结构变形及起重能力，必要时应规定减载使用。3、必须坚持执行起重机转移工地后，进行试运转检验的制度。按照不同起重机的类别，按试验规则规定的程序进行，在进行运转检验时，应同时对其安全装置的灵敏度进行试验。4、应特别注意加强对起重机司机的考核，使每位起重机操作人员都熟知所操作的起重机机型的性能。5、还应注意对项目经理的培训，目前项目经理多为工民建专业，随着城市建设的发展要求生产指挥人员知识更加全面，以适应建设需要，做名副其实的项目指挥人。五、专家点评塔式起重机的种类较多，20 世纪 70 年代因不熟悉其性能发生的事故81、较多，20世纪 80 年代开始逐渐稳定， 20世纪 90 年代因高层建筑的啬， 自升塔装拆事故开始上升。目前，由于各地加强管理，这类事故的发生又逐渐稳定。然而一些大型企业的轻型塔或淘汰型的塔，有的流入小企业和农民建筑队，一是这些设备老、隐患多，二是这些小企业对设备管理和使用缺乏经验，所以有的塔吊仍然发生事故。塔吊生产已经定型，规定由厂家生产，前一段时间，社会上出现了一些非定型产品曾引起管理混乱。 建设部对塔吊管理曾专门下发了文件，各地应认真贯彻。对本企业塔吊应进行逐台检验并建立档案，有专人管理，使现有的塔吊尽量发挥潜力；使不合格和淘汰的塔吊，不得再出现在施工现场。案例四：施工升降机吊笼坠落事故82、一、事故简介2003年 4 月 20日 6 时 20 分，浙江省宁波市某公寓楼工程发生一起施工升降机吊笼坠落事故，造成3 人死亡。直接经济损失50.15 万元。二、事故经过浙江省宁波市某公寓楼工程，由裙体相连的A、B、C三幢 32 层高层公寓楼组成，总建筑面积为72000 。工程项目建设单位为宁波华泰股份有限公司，监理单位为宁波市某监理公司，施工总承包单位为宁波某建筑公司。宁波某建筑公司将该工程的部分装饰工程分包给宁波某建筑装饰公司。工程开工日期为2001 年 5月 20 日，合同竣工日期至2003 年 10 月 20 日。事故发生时，工程外墙装修即将结束，内装修进入修补阶段。A楼的施工升降机83、拆卸至13 层高度。发生事故的施工升降机位于A 楼，由宁波某建筑公司设备租赁公司提供并负责日常维修检查工作，宁波某建筑公司工程项目部使用并配备了电梯司机。4 月 20 日 6 时 20 分左右，宁波某建筑装饰公司员工鲍某等3 人在电梯司机尚未上班到岗的情况下， 擅自驾乘 A楼施工升降机右笼前往7 层，在上升过程中，由于超高极限开关未起作用，上行停车操作失控，发生吊笼冒顶，致使吊笼从13层（约 40m高度）坠落至地面，造成吊笼内的3 名员工中 20 当场死亡，另 1 人经抢救无效于当天 14 时左右死亡。三、事故原因1、技术方面该楼施工升降机超高极限开关安装不合格，动作杆不稳固，造成超高极限开关84、动作不灵敏。在吊笼上升过程中，因超高极限开关动作杆松动，碰到限位块时缩回，致使极限开关失灵。宁波某设备租赁对施工升降机的日常维护不到位。用电接线不规范，将吊笼内配电箱电线外接，配电箱又未上锁，也没有对进入吊笼和升降机控制按钮采取有效的隔离和封闭措施，造成施工人员可以随意进入吊笼，开启操作升降机。2、管理方面鲍某等 3 人非电梯司机，无证且擅自操作施工升降机。在施工升降机不能正常停止运行时，由于不熟悉操作规程和操作技能，不知如何进行应急操作。宁波某装饰公司承揽该工程业务后，没有组建分包工程项目管理机构或向现场派驻必要的管理人员，也没有采取措施对分包工程施工进行安全生产管理，对施工作业人员缺少安全85、生产培训教育。特别是对所属职工和违章违规行为缺乏监督检查。宁波某建筑公司未切实履行总承包单位的安全生产职责，将部分装修工程分包给装饰公司后，未报监理单位审查，也没有督促分包单位落实安全管理责任，缺少有效的监督管理，造成施工过程安全管理失控。该项目部管理人员对施工升降机的安全运行疏于管理。施工升降机虽然实行专人操作，但在监理单位和升降机操作工反映无证施工人员经常擅自操作施工升降机问题之后，未采取有效措施加以制止，默认此类违章违规行为。监理单位对施工人员无证操作施工升降机等违章违规行为本应下达监理通知书，虽多次提出，但是没有严格履行监理职责。四、事故的结论与教训这是一起重大责任事故。宁波某装饰公司86、职工鲍某等3 名非电梯司机，擅自操作施工升降机，在该设备发生故障时，不掌握应该采取的应急措施，造成吊笼冒顶，导致事故发生。鲍某等人对此次事故应负直接责任。宁波某装饰公司现场负责人对分包工程现场的施工安全管理严重失职，没有对所属职工进行安全教育，缺少安全监督和检查，对职工的违章违规行为没有采取有效措施加以制止，对此次事故应负主要责任。宁波某装饰公司项目负责人未认真履行职责，对施工现场的安全生产管理不严，缺少安全监督和检查，对施工人员违章违规的行为没有采取切实有效的措施加以制止，对此次事故应负重要责任。宁波某装饰公司承揽工程业务后，没有组建分包工程项目管理机构或向现场派驻必要的管理人员，没有采取措87、施对分包工程施工进行安全生产管理。特别是对所属职工的违章违规行为没有采取有效措施加以制止，对此次事故负有主要管理责任。宁波某建筑公司作为总承包单位，对施工现场安全生产管理存在漏洞，对分包单位的安全生产缺乏监督检查，对施工现场存在的违章违规行为没有采取有效措施加以制止，对此次事故负有重要管理责任。宁波市某工程监理公司在施工现场对发现的职工无证操作施工升降机等违章违规行为，虽多次提出，但未进一步采取有效措施加以制止，对此次事故也负有一定监督管理责任。五、防范措施宁波市政府将此次重大事故作为典型案例通报全市各生产经营单位，各施工企业能举一反三，采取切实有效的措施，以杜绝类似事故的再次发生。宁波市建设88、行政主管部门等有关部门要认真总结事故教训，分析原因，查找问题，制定对策，严肃法纪，落实责任，查处违章，切实防止建筑施工中同类事故的再次发生。并要针对工程建设过程中安全生产责任主体的管理人员和作业人员安全生产意识薄弱、安全生产基础普遍缺乏的实际情况，切实加强从业人员的安全教育培训工作，增强安全生产意识和应急避险能力。针对当前经济发展和城市化建设进程快、建设项目多和做作业人员素质偏低的现状，政府有关部门和建筑单位要加大安全生产监督管理力度，建立安全生产管理长效机制，加强安全生产监督管理队伍建设，配备与市场经济发展相适应的安全生产专职管理人员，保障安全生产监督管理经费和装备，重视技术基础性工作，落实89、工程建设质量安全技术责任制。此次事故的有关责任单位，应认真吸取本次事故教训，要立即对本单位所有在建工程的施工机械进行一次全面的安全生产检查，对所有职工进行一次安全教育；要加强对各项目部的管理和施工现场安全生产管理工作，特别是要加强对工程的承发包合同管理、人员管理和制度建设，严格落实安全生产责任制度、劳务用工制度、职工教育培训制度和其他各项安全生产管理制度。工程监理公司要加强责任心和树立良好的职业素质，加大对涉及施工现场安全生产工作的监督管理力度，对存在的安全隐患，必须认真履行职责。六、专家点评有法不依，有章不循，是建设工程伤亡事故的根本原因。在此次事故中违章违规违法的现象十分明显。施工单位从事90、建筑施工不建立施工现场管理机构，对作业人员不进行安全生产教育，对违章现象熟视无睹，不加以纠正，监理单位不认真履行职责等等。在这一系列事件中突出反映出当地建筑行业安全生产监督管理机制不健全，安全生产责任制度不落实。因此，一方面要求政府职能部门牢固树立“三个代表”重要思想，从讲政治的高度对待安全生产工作，恪尽职守，建立社会监督机制，加大监督和查处力度。另一方面要建立责任追究制度，既要对有违法情节的责任者依法追究刑事责任，又要对负有管理责任的企业领导依法追究行政责任。只有通过严肃法规和落实责任，才能有效控制伤亡事故，真正保护人民群众的根本利益。案例五：砼搅拌机机械伤害事故一、事故经过2007 年 391、 月 29 日 8 时 15 分，南平市某建筑有限公司承建南平九越路（八仙路段）一标段道路改造工程的一名砼搅拌机的操作工（死者杨寿平）在操作搅拌机时，违反规定站在上料架工作，不慎被上升的料斗带夹住，造成腹部内脏挤压破裂，当场死亡。二、事故原因1、直接原因死者安全意识差，严重违反操作规程，冒险作业。2、间接原因（1）施工单位安全生产责任制不落实，现场安全管理不到位，事故发生时，现场管理人员未在现场。（2）未组织对经场的工人进行安全教育和安全技术交底，对班组工人违章操作行为未及时发现并制止。（3）砼搅拌机投入使用前未组织验收，未对施工机具进行维修保养。三、事故处理1、死者安全意识差，严重违反操作规92、程，冒险作业，对本起事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。2、项目经理，未认真履行岗位职责，未按照要求组织进场工人继续安全教育和安全技术交底，对本起事故负有主要责任，建议建设行政主管部门按照有关规定给予处理。3、项目安全员，安全检查不到位，未认真履行岗位职责，对工人的冒险作业未及时发现并制止， 对本起事故负有总要责任， 建议公司按照有关规定给予处理。4、施工单位总经理，未认真落实安全生产责任制，对本起事故负有领导责任，建议公司按照有关规定给予处理。5、建议建设行政主管部门对施工单位按有关规定给予处理。6、监理单位河南某建设管理有限公司，未认真履行监管职责，对该起事故负有监理责任，建议建设行93、政主管部门按照有关规定给予处理。四、防范措施1、施工单位要认真汲取本起事故的教训，引以为戒，举一反三，全面落实各级安全生产责任制， 加大对公司所有在建工程施工现场的安全监督检查，按照“三定一落实”的原则，及时消除安全事故隐患，加大员工的安全教育培训力度，提高员工的安全意识。2、河南某建设管理有限公司应充实项目安全监督管理，认真履行监理职责，确保施工现场安全生产。案例六：井架提升机机械伤害事故一、事故经过2007年 10 月 25 日 15 时 20分左右，福建某建设有限公司承建的闽江学院艺术教学楼一名泥水工（死者姚某某）将头伸入井架内叫地面人员运砂浆，不慎头部被下落的吊篮配重砸中，卡在吊篮防护94、栏上，当场死亡。二、事故原因1、直接原因死者安全意识差，违章将头伸入架体内。2、间接原因物料提升机安全防护措施存在缺陷。三、事故处理：1、死者严重违反操作规程，将身体贴近升降机架体，导致被下落的吊篮配重砸中卡在吊笼防护栏上，对该起事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。2、泥水班组长陈某某，对现场监督不力，安全教育不到位，未尽到职责，对该起事故负有监管责任，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，建议公司给予经济处罚。3、项目经理张某某，对现场安全生产管理不到位，未认真履行岗位职责，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例及有关法律、法规等规定，建议相关部门给予相应处95、理和经济处罚。4、项目安全员陈某，对现场安全检查不力，对存在的安全隐患整改不落实到位，对该起事故负有管理责任，依据安全生产法和生产安全事故报告和处理条例及有关法律、法规等规定，建议相关部门给予相应处理和经济处罚。5、施工单位对项目安全生产监督管理不力，对工人的安全生产教育不到位，安全生产责任制不落实，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例及有关法律、法规等规定，建议相关部门给予相应处理和经济处罚。6、监理单位福建省某建设工程管理有限公司，对项目安全监理落实不到位，安全隐患跟踪整改落实不到位，建议相关部门给予相应处理和经济处罚。四、防范措施施工单位应认真汲取“ 10.25 ”事故教训，严96、格按照事故处理“四不放过”原则，组织公司全体员工加强对安全生产法、 建设工程安全生产管理条例等有关法律、法规和安全生产知识标准规范的学习，牢固树立“安全第一，预防为主”的方针，提高全体员工的安全生产意识：落实安全生产责任制，进一步完善各项安全生产规章制度和安全操作规程；强化现场安全监督检查，及时消除安全事故隐患，防止类似事故发生，确保生产安全。案例七：混凝土拌合站发生的机械伤害事故一、事故经过某工地搅拌设备长期超负荷运转，造成机械故障，这天下午，拌和站领导安排维修师傅赵某录去维修，赵师傅说，配电箱和开关箱都没锁，开关下维修时需要放置的“有人工作请勿合闸”的警告牌也都丢的丢，坏的坏，找不到了，这97、样去很危险，拌和站的领导看看，看到一边的张三说：“小张下午你没什么事，你就去电源开关那看着去。”张三应了声，就和老赵去维修了。10 分、20 分、 30分一个多小时过去了，赵师傅还没维修好，这个时候，张三接了个电话，不知道什么事，就离开了。张三离开后 10 分钟左右，拌合站的师傅李虎走了过来，他看了看天，挺好的天啊，杂没人干活呢，是不是，下午没电啊，一抬头，他看到开关了，哦，开关掉下来了，估计跳闸了，李虎一抬手，就合上闸了，当听到有人喊叫，李虎马上拉下闸，但滚轮在惯性作用下继续转动，搅拌机停下来后，李虎和周围的跑来的人，把赵师傅抬出来，赵师傅身上多处大出血。送医院不治死亡。二、事故原因1、直接98、原因拌合站的师傅李某在开机前，没有预先检查机内是否有人就合上电源开关，导致维修赵师傅死亡。2、间接原因拌合站的安全管理混乱，员工的安全意识薄弱。没有维修制度，没有交接班制度，安全培训教育不够，安全措施不到位。三、事故处理1、 张三在值班的过程中， 擅自离开工作岗位， 违反了劳动纪律导致了该事故，张三对此负担主要责任，对张三给予开除，留厂察看一年，并处罚款1 万元。2、李某开机前没有遵守拌合站安全操作规程，没有对设备进行查看，对本次事故负有直接责任，对其罚款2 万元，给予行政记过处分。3、拌合站站长对职工的安全教育不够，安全管理不到位，应负担领导责任，对其给予党内警告处分，扣发三个月的奖金。案例99、八：纽约建筑工地塔式起重机倒塌事故当地时间 30 号早上 8 点左右，纽约曼哈顿的一处建筑工地发生了一起起重机倒塌事故，造成现场的建筑工人2 人死亡， 1 人重伤。 事故发生在纽约富有的上东区附近。目击者说，当时起重机突然倾倒，砸向旁边一座23 层的公寓楼，高层的几座阳台瞬间被砸得粉碎。事故目击者：当时工人们正想升高起重机，楼层升高，他们自然而然地要这么做，这也是操作中最难的部分，我想他们在操作上肯定出了问题。工地工头：我跑出来一看这里已经着火了，看上去就如同“9?11”一般。 30岁的起重机司机当场死亡，另外受重伤的两名工人被送入医院接受治疗，其中一人抢救无效死亡。消防员和救援人员目前还在废100、墟中搜寻被压住的公寓楼住户，并疏散了附近7 座建筑里的人员。根据纽约的城市建设纪录，这部起重机的工作在上个月就被叫停过两次， 因为监察员发现工人的操作习惯存在很大隐患。纽约市长布隆博格说，这次事故是“不可接受的”，市政府将进行彻底调查。实际上，这是两个月来纽约发生的第二次起重机倒塌事故，3 月份的事故造成7 人死亡。案例九：施工升降机吊笼坠落事故一、工程概况：某小区建筑面积为8000m2 ，工程总造价为 80OO 万元。由某房地产开发有限公司开发建设，某建设集团有限公司总承包，某建筑安装工程有限公司分包室内外装饰、外脚手架及升降机拆除等工程。该工程于20OO 年 12 月 25 日开工， 20101、01年 12 月 31 日主体工程完工， 2002年 9 月 2 日装饰工程完工， 2002 年 9 月 9 日开始拆除外脚手架及升降机。二、设备情况：1、升降机是某机械工具有限公司制造的人货两用施工升降机( 以下简称升降机) ，该升降机经技术鉴定后，于2001 年 7 月取得质量技术监督局颁发的特种设备制造安全认可证，价值300 万元。根据其产品说明书，该升降机的拆卸程序为：(1) 将吊笼提升到高处， 停放在顶部向下数第三排的横杆上，并用脚手架钢管架固。(2) 拆除曳引机和对重笼围栏。(3) 拆卸对重箱。 (4) 拆卸曳引钢丝绳、吊笼、安全钢丝绳及安全绳坠重。 (5) 切断主电源，拆除电控箱102、的电源线和控制线等。 (6) 拆卸中间滑轮，对重滑轮和上下滑轮。 (7) 卸天梁、顶横梁、横杆、斜杆、吊笼导轨和对重导轨、立角钢、附墙装置、井架门。(8) 拆卸曳引机。该升降机吊笼防坠装置共有4 种：悬停系统，防坠安全器，应急防坠和防松、断绳保护装置。这 4 种安全防护装置最终都将通过安全钢丝绳发挥作用。三、事故经过9 月 9 日 14：30 分左右，机修班组负责人王一带领王二、王三、王四进入施工现场，对升降机进行降层拆卸工作(从十七层降至十五层 ) 。王一在一层看护，其余 3 人到升降机顶进行拆卸工作。 首先拆去了用于防止吊笼坠落的安全钢丝绳。15：30，在执行上述拆卸程序 (4) 的时候，103、曳引机卷筒钢丝绳突然在卷筒处断裂，吊笼坠落至十五层，撞到垫设的两根钢管。垫设在十五层上的两根钢管由于无法承受吊笼的冲击而弯曲，与吊笼一起坠落至楼底。吊笼内3 人经医院抢救无效，先后死亡。 3 人在医院的抢救费5 万元，每人抚恤费10 万元；公司停工 1 个月，损失 300 万元；升降机修复费用100 万元。案例十：施工升降机吊笼坠落事故一、事故经过2008年 10 月 30 日三十日六点四十分左右 ，福建省霞浦县阳光城 房地产项目在建工地发生施工升降机坠落事故，升降机内12 名民工当场死亡。二、事故原因施工升降机坠落的事故原因初步查明，系电梯上的两颗螺丝脱扣酿成惨祸。按照规定，建筑工地人货电梯104、安装后，3 个月内必须进行一次坠落试验测试，试验由建筑监理单位、机械维修公司、安装单位、建筑单位共同进行。事故电梯曾在 7 月 25 日进行过坠落试验， 按照规定应该在 10 月 25日之前再次进行坠落试验测试，而直到 10 月 30 日发生事故当日，出事电梯并没有进行坠落测试。施工升降机 在开始使用前，要进行安全检测，检测结果要到建设局备案。升降机正常运行后，每3 个月还要定期做坠落试验，并定期进行检查、保养。升降机操作人员必需经过培训，并持有操作证，和一般的电梯不同，这种升降机有专门的操纵台和操作人员座位。三、事故原因具体原因在调查中。四、事故责任尚未确定具体责任。第四节触电事故（案例一案105、例四）案例一：高压架空线路触电事故一、事故简介2000年 8 月 3日，江西省赣州市某商住楼在施工过程中，由于在作业中钢筋距高压线过近而产生电弧，致使11 名民工触电被击倒在地，造成3 人死亡， 3人受伤。二、事故经过赣州市某商住楼位于市滨江大道东段，建筑面积147000，8 层框混结构，基础采用人工挖孔共106 根。该工程的土方开挖、 安放孔桩钢筋笼及浇筑砼工程，由某建筑公司以包工不包料形式转包给何某个人之后，何某又转包给民工温某施工。在该工地的上部距地面7M左右处，有一条 10kV架空线路经东西方向穿过。2000 年 5 月 17 日开始土方回填，至5 月底完成土方回填时，架空线路距离地面106、净空只剩 5.6M， 期间施工单位曾多次要求建设单位尽快迁移，但始终未得以解决，而施工单位就一直违章在高压架空线下方不采取任何措施冒险作业。当2000 年 8月 3 日承包人温某正违章指挥12 名民工，将 6m长的钢筋笼放入桩孔时，由于顶部钢筋距高压线过近而产生电弧，11 名民工被击倒在地，造成3 人死亡， 3 人受伤的重大事故。三、事故原因1、技术方面由于高压线路的周围空间存在强电场，导致附近的导体成为带电体，因此电气规范规定禁止在高压架线路下方作业，在一侧作业时应保持一定安全距离，防止发生触电事故。该施工现场桩孔钢筋笼长6m ，上面高压线路距地面仅剩5.6 米，在无任何防护措施下又不能保证107、安全距离，因此必然发生触电事故。2、管理方面（1）建筑市场管理失控，私自转包，无资质承包，从而造成管理混乱，违章指挥导致发生事故。（2）建设单位不重视施工环境的安全条件，高压架空线路下方不允许施工，然而建设单位未尽到职责办理线路迁移，从而发生触电事故也是重要原因。四、事故结论与教训1、事故主要原因本次事故是由于违法发包给无资质个人施工，致使现场管理混乱， 违章指挥，在不具备安全条件下冒险施工导致的触电事故。2、事故性质：本次事故属责任事故。从建设单位违法发包，无资质个人承包，现场高压架空线不迁移就施工，违章指挥冒险作业等都是严重的不负责任，最终发生事故。3、主要责任（1）个人承包人是现场违章指108、挥造成事故的直接责任者。（2）建设单位和某建筑公司违反建筑法规定，不按程序发包和将工程发包给无资质的个人，造成现场混乱。建筑公司不加管理，建设单位不认真解决事故隐患都是这次事故的主要责任者，建设单位负责人和某建筑公司法人代表应负责任。五、防范措施1、地区的行政主管部门应进一步加强对建筑市场的管理工作，不单要注意作好形式上的工程建设招投标工作，理应该注意认真贯彻施工许可证制度，并注意检查地区施工现场实施情况， 发现私自转包和无资质承包等违法行为应严肃处理。2、认真落实建筑工程监理工作，对承包单位的施工进行全过程依法监督，发现问题及时解决，做到预防为主。3、建设单位对提供施工现场安全作业条件应在相109、关法规中明确。六、专家点评高压架空线触电事故近年已有下降，本次事故完全由于冒险蛮干，指挥人员对工人生命不负责所造成。由于高压线路一般无绝缘防护，其周围有强电场，当导体接近高压线路时即发生放电现象导致触电事故。 施工现场临时用电安全技术规范规定；在架空线路下方禁止作业，在一侧作业时必须保证安全操作距离。当不能满足安全操作距离时，必须采取搭设屏护架或采取停电作业，严禁冒险作业。该工程桩的钢筋笼长6m ，而地面垫土后距高压架空线只有5.6m，在已经明显的危险环境下，仍强令作业人员冒险作业。另外，建设单位的责任也不可推卸，明知架空线路危险，施工单位也一再催促，至到发生事故时供电部门仍未收到关于架空线路110、的迁移报告。案例二：电气线路架设混乱导致的触电事故一、事故简介 2002年 8 月 12 日，河南省新乡市某彩印厂工程施工中，由于工地的电气线路架设混乱，发生一起触电事故，造成3 人死亡。二、事故经过河南省新乡市某彩印厂工程由某建筑公司承包。该工程发生事故之前正在进行厂房通道的混凝土地面施工，通道总长度90m ，宽 13m ，通道地面按宽度分为南北两段施工，每段宽6.5m，南段已施工完毕。 2002 年 8 月 11 日晚开始北段施工，到夜间零点左右时，地面作业需用滚筒进行展压抹平，但施工区域内有一活动操作台（用钢管扣件组装）影响展压作业进行，于是由3 名作业人员推开操作台。但由于工地的电气线111、路架设混乱，再加上夜间施工只采用了局部照明，推动中挂住电线推不动，因光线暗未发现原因，使用钢管撬动操作台，从而将电线绝缘损坏，导致操作台带电， 3 人当场触电死亡。三、事故原因 1、技术方面（1）按施工现场临时用电安全技术规范规定，室内照明高度低于2.4m时，应采用 36V安全电压供电。该现场采用220V的危险电压，且线路架设不按规定，从而带来触电危险。（2）按照规范要求厂房夜间作业应设一般照明及局部照明。该厂房通道全长90m ，现场只安排局部照明，线路敷设不规范的隐患操作人员很难发现。（3） 施工现场临时用电安全技术规范规定，电气安装应同时采用保护接零和漏电保护装置，当发生意外触电时可自动切112、断电源进行保护。而该工地电气混乱，工人触电后未能得到保护而失去生命。2、管理方面（1）该工地电气混乱，未按规定编制施工用电组织设计，因此隐患多而发生触电事故。（2）电工缺乏日常检查维修，现场管理人员视而不见，因此隐患未能及时解决。（3）夜间施工既未有电工跟班，也未预先组织现场环境的检查，因此把隐患留给夜间施工的工人，导致事故的发生。四、事故的结论和教训 1、事故主要原因本次事故主要是因施工现场管理混乱，临时用电工程未按规定编制专项施工方案，现场电气安装后未经验收，施工中又无人检查提出整改要求，在线路架设、电源电压等不符合要求下施工，保护接零及漏电保护装置未安装或安装不合格导致失误，再加上夜间施113、工照明面积不够，施工人员推操作平台误挂电线造成触电事故。 2、事故性质本次事故属于责任事故。施工现场用电违章操作，现场指挥人员违章指挥，上级又管理失控，长期混乱隐患未能及时解决。 3、主要责任（1）项目工程生产负责人不按规定编制用电方案，对电工安装电气线路不合要求又没提出整改意见，夜间施工环境混乱导致发生触电事故，负有违章指挥责任。（2）某建筑公司主要负责人对施工现场不编制方案，随意安装电气和现场管理失控应负全面管理不到位的责任。五、防范措施1、 应该对企事业资质等级进行全面清理。该施工单位对临时用电不编制方案，电气安装错误，保护措施不合要求，漏电装置失灵，夜间施工条件不具备，触电事故发生后不114、懂急救知识等表现，都说明该项目经理及电工不懂电气使用规范，上级管理部门来现场也未提出整改要求。如此资质的企业何能承包建筑工程，如何保障作业人员的安全。2、主管部门应组织对企业管理人员和作业人员的定期培训。临时用电规范为1988年颁发，时至 2002年已有 14年之久仍不了解， 不执行，却在承包工程施工，本身就是管理上的失误，应该采取定期学习法规、规范，针对企业的实际施工技术进步，提高管理水平和队伍素质。六、专家点评建设部伤亡事故统计表明，建筑企业的五大伤害中触电事故占有较大比例。为加强施工用电管理建设部于1988 年曾颁发了待业标准 施工现场临时用电安全技术规范 （JGJ46-88）(2005115、 年建设部重新修订JGJ46 2005)，要求各地严格执行。本次事故的施工现场严重违反了本规范的相关规定。室内照明架设高度低于2.4M 仍用 220V 电源，因此当发生意外触电时造成死亡事故；现场用电不按要求设置保护接零和漏电保护装置，当有人触电时不能得到保护，作业人员实际上是在无保护措施条件下施工；夜间生产照明不足又无电工跟班作业，当临时发生问题无人解决，给夜间施工带来危险。施工用电是建筑安全管理的弱项，现场管理人员多为工民建专业，缺乏用电管理知识，而施工用电又属临时设施故多被忽视而由电工自己管理，当现场电工素质较低，不懂规范、责任心不强时，会给电气安装带来隐患，必须加强专业电工的学习和对项116、目经理电气专业知识的培训，掌握一般基本规定以加强用电管理。案例三：变压器触电事故一、事故经过某人力资源市场工程已接近完工，甲方向供电部门申请停电， 以便项目改接正常供电线路。 2003 年 11 月 24 日下午 16 时 20 分，供电部门工作人员将变压器的跌落式开关断开后即离开，施工场地随即断电，现场电工改装电缆。此时变压器的二次侧断电，但是一次侧仍然带电。17 时 30 分，杂工班领班杨某某误认为变压器整体已经停电，为赶工期擅自带领另外两名杂工准备拆除变压器的防护竹架。杨某某首先爬至防护架顶部触及变压器一次侧的高压电，当即被击倒，经抢救无效死亡。二、事故原因1、直接原因（1）工人安全意识117、淡薄，在未确认变压器整体断电的情况下，为赶工期冒险蛮干。（2）供电部门未按要求切断工地的整个高压送电线路。2、间接原因（1）甲方、监理单位、施工单位与供电部门缺乏有效沟通。（2）变压器周围无明显安全警示标志。（3）现场用电安全管理不到位。三、事故教训：（1）加强工人的安全教育，提高安全意识，杜绝冒险蛮干行为。（2）加强现场劳动组织管理，加强工人劳动纪律教育。（3）变压器等供电设施应有明显警示标志。（4）甲方、监理、施工单位应加强与供电部门的沟通协调。（5）监理单位应加强现场监理工作，对重要工序、重要部位实施旁站监理，制止施工违章违规行为。案例四：外高压线触电事故一、事故经过2007 年 5 月118、 15 日 11 时 10 分，仙游县某建筑工程有限公司承建的鲤南西埔新区安置房2#楼的一名员工（死者谢某某）在三层安装模板时，不慎触摸10kv高压线，被电击倒在三层楼面上，经抢救无效死亡。二、事故原因1、直接原因死者安全意识淡薄，自我安全防护能力差。2、间接原因（1）鲤南镇西埔村委会（业主）没有将高压线整改的情况以及送电的时间及通知施工单位，导致施工单位没有及时采取相应的防范措施。（2）仙游县供电局没有严格执行国家标准搭设电缆，且采用破损的电缆。（3）施工单位未对工人进行相关的安全教育。三、事故处理1、死者自我保护意识差，对该起事故负有主要责任，鉴于其已死亡，不予追究。2、施工单位对该起事故119、负有管理责任，建议建设行政主管部门按照有关规定给予处理。3、对各方责任主体出现违规和失误行为，建议相关行政主管部门按照有关规定给予处理。4、对各方责任主体出现违规和失误行为，建议相关行政主管部门按照有关规定给予处理。四、防范措施施工单位要认真吸取事故教训，按照“四不放过”原则处理事故，全面落实各级安全生产责任制， 健全各种安全技术操作规程， 加强工人安全教育培训工作，加大对施工现场的安全监督、检查管理，及时消除安全隐患，防止类似事故的发生，确保生产安全。各方建设主体要各尽其责，齐抓共管，消除各种安全事故隐患，防止各类事故的发生。第五节坍塌事故（案例一案例十二）一、基坑土方坍塌事故案例一：供水网120、络干线工程坍塌事故一、事故简介2000 年 1 月 30 日，由铁道部某工程局施工的广东省深圳市东部某供水网络干线工程 H标段在隧洞出口某工段发生坍塌事故。1 月 31 日凌晨 3 时 40 分该单位在对塌方段进行抢险处理过程中，再次发生塌方，当场掩埋抢险人员7 人，其中造成 5 人死亡， 2 人轻伤，直接经济损失约39 万元。二、事故发生经过广东省深圳市某供水网络干线工程是深圳市重点工程，建设单位是深圳市东部某供水网络工程建设指挥部，施工单位是铁道部某工程局，质检单位为市某工程质量监督站，设计单位市水利规划院和铁道部隧道局设计院，监理单位为某监理公司。该工程由铁道部某工程局项目部私自分包给平121、潭县某建筑公司施工。2000年 1 月 4 日，铁道部某工程局项目经理丰某某因事暂离岗位，临时安排助理工程师聂某某负责全面工作， 专职安全员谢某某也于1 月份探亲， 现场无专职安全员。2000 年 1 月 30 日，分包队伍平潭县某建筑公司安排十余人在出口该式段二衬拱部安装绑扎钢筋，掘进班有五人在清理该工段下导隧道土方，并开始安装格栅拱架， 15 时许，施工人员发现该段右侧边墙起拱线位置处出现裂缝，并有掉碴掉砼现象，施工队即带人加固支撑， 因不起作用便组织施工人员撤离了施工现场，并报告了项目部与监理部。项目部和监理部相关人员在现场研究制定了口头塌方抢险处理方案：先喷注砼对塌方暴露围岩及时进行封122、闭，然后做方木排架，对塌落拱进行支撑加固措施，再打入28 钢筋锚杆，长度2.5 4m ，布设 28 间距为 40 的钢筋拱架及布设6 间距为 150 钢筋网片。1 月 31 日 0 时 00分至 3 时 30 分，掘进班 5 人、电焊班 2 人、衬砌班 4 人继续进行抢险。凌晨 3 时 30 分左右，在掘进班即将布设完成钢筋网片，准备喷射砼时，原塌方处围岩再次发生整体塌落，土量约20m3，将正在施工作业的7 名作业人员埋入塌体中，项目部于凌晨5 时左右挖出全部被埋人员，并送医院抢救，其中 5 人抢救无效死亡， 2 人轻伤。三、事故原因1、技术方面未严格按照设计与图纸施工，造成初支体系未达到设计123、要求的承载能力。按设计要求，超前注浆小导管（32）17根，间距为 40 ，初支喷砼厚度15 ，而根据现场实测塌方部位左侧拱顶部位超前小导管4 根，没有喷浆，右侧无超前小导管；初支喷砼局部砼厚度10 ，拱顶局部仅为45。塌方处隧道穿过围岩为水工V 类强风化软岩，现场土质为粘土，无水时，有一定自稳能力，但遇水浸泡后，围岩本身的自稳能力受到破坏。此处围岩曾经雨水浸泡，未引起足够重视。由于未严格按照设计与图纸施工， 造成初支体系未达到设计要求的承载能力；未按要求进行有效量测与监控，未采取有效处理措施，使围岩持续变形，从而丧失自稳；是此次事故中第一次坍塌的技术原因。围岩第一次塌方后已经丧失自稳能力，现场124、示认真研究塌方处理措施，抢险措施错误。因锚杆长度不够，未进入原状土，打锚杆在松散土体中起不到锚固作用，相反，打锚杆时钻机会造成土体扰动，加速坍方的形成。盲目抢险，无可靠安全保障措施与逃生措施是第二次坍塌及导致多人死亡事故的原因。2、管理方面施工单位项目部管理、技术力量薄弱，项目管理混乱，安全体制不健全，安全管理不到位，未按投标文件的承诺配备管理与技术人员，现场主要工程技术人员无隧道施工经验，项目经理无资质证，专职安全员回家探亲后，现场无专职安全人员管理。在施工生产过程中未严格按施工组织设计施工，抢险作业未按程序编制书面抢险方案和进行审批。没有认真实施事故防范措施，对围岩被水浸泡和以前的塌方认识125、不足，险情发生后盲目套用以前的抢险方案。因此，现场安全生产管理失控是此次事故的重要原因。监理、质量监督工作不到位，对施工质量不符合设计要求的部位未严格要求整改，未按规定进行隐蔽工程验收，总监、监理无证上岗。质量监督单位对工程质量监督不严也是此次事故的重要原因。建设单位指挥部，未对监理单位、施工单位实施有效的监督管理是此次事故的重要管理原因。四、事故结论与教训综上所述：这是一宗由于不按设计图纸施工，违法分包，违反施工程序，施工管理混乱，安全与技术体制不健全，安全与技术管理不到位而造成的三级重大责任事故。施工单位未经甲方许可，私自将工程主体分包出去，属违法分包工程；同时对分包队伍管理不到位，造成施126、工中偷工减料，未按设计施工，“以包代管，包而不管”。主要责任主体为施工单位、监理单位，主要责任人为项目经理和监理总监。五、防范措施施工单位须建立健全安全与质量保证体系，调整项目部领导班子，配备合格的安全与技术管理人员。应建立健全安全监督机制，层层抓落实，安全责任落实到人，保障安全工作顺利进行。参与工程建设的各方应加强安全教育与技能教育，制定完善、针对性强的施工组织设计与抢险方案，禁止盲目施工、盲目抢险，确保作业人员的安全，严格按设计和规范施工，严格隐蔽验收程序。监理单位应严格按业主委托，配备合格的监理人员，实施对工程质量、安全、工期投资全方位和全过程的监理。建设单位应严格按基本建设程序，对工程127、进行监督检查。工程质量监督单位，应加强对工程质量的监督检查。六、专家点评建设工程施工单位，必须严格依法施工生产，违法（分）包工程，势必造成生产管理和安全管理出现严重漏洞，并且由于在管理中存在严重缺陷，因而“以包代管，包而不管”自然形成了生产管理上的事故隐患。在参与建设工程的各个方面，特别是建设工程监理单位是否尽职尽责，都直接影响到工程质量和生产安全，直接关系到人民群众的生命安全。在建设工程施工过程中，任何不负责任或者玩忽职守的行为，都会给国家财产和人民群众的生命安全造成损失。施工组织设计或者施工方案，是指导施工生产的基本技术要领，是施工生产的技术依据。建设工程必须严格按设计和规范施工，严格隐蔽128、验收程序，严禁偷工减料，出现险情，应立即停止施工，疏散人员。抢险方案的编制应符合施工组织设计的编制程序，具备安全保障与逃生措施。建设各方都应建立健全质量安全保证体系，并确保体系的正常运作。在本案例中，首先是超前小导管的数量不足，按设计要求为17 根，而实际只有 4 根，同时没有注浆，钢筋网表面喷砼厚度最薄处为4 ，远远小于设计要求15的厚度，这是导致坍塌的最重要的原因。监测不力是另一个重要原因，现场施工方和监理方都无岩土工程专业技术人员，对水工 V 类强风化软岩遇水浸泡自稳能力急剧下降这一现象缺乏认识。总结以往施工经验，隧道工程掘进作业应严格按照“管超前、来注浆、短进尺、强支护、勤监测、早封闭129、”十八字方针从事施工。案例二、挡土墙土方坍塌事故一、事故简介 2000年 12 月 11 日，在重庆市某房地产公司开发建设的江北某小区工程的挡土墙基槽开挖时，发生边坡土方坍塌，造成边坡土壁下正在开挖施工的4 名工人死亡。二、事故发生经过 2000年 12 月 11 日 4 名工人在江北某小区工程挡土墙基槽开挖时，近20m高的边坡在未按有关规定采取相应安全技术措施进行支护的情况下，受雨水浸泡突然坍塌， 4 名工人被掩埋入土方中，当场死亡。三、事故原因1、技术方面挡土墙基槽开挖土方边坡呈直壁状，没有按规定对高度达到20m的边坡进行放坡，也未采取任何支护措施，再加上受雨水浸泡使边坡失稳坍塌，是此次事130、故的技术原因。 2、管理方面工程项目无证施工，未办理施工许可证、未办理安全报监、监理公司未按规定进行监理，使工程施工出于无监管状态。对高边坡工程未进行论证、评估和编制单项施工组织设计，擅自开工建设。施工单位违章施工，安全管理混乱，无安全保证体系和相应的规章制度，未进行安全检查和安全教育，现场工人违章作业，盲目蛮干。四、事故的结论和教训这是一起典型的无证施工、无安全报监、监理不到位，施工单位不制定施工组织设计、不按有关规范标准组织施工，缺少现场安全管理，严重违反建筑法、安全生产法的三级重大责任事故。主要责任主体为建设单位、施工单位和监理单位，主要责任人为建设单位负责人、施工单位项目经理和监理单位131、项目总监。案例三：深基坑土方滑坡事故一、事故经过2001年 8 月 20 日，上海某建筑公司土建主承包、某土方公司分包的上海某地铁车站工程工地上 （监理单位为某工程咨询公司） ，正在进行深基坑土方挖掘施工作业。下午 18 点 30 分，土方分包项目经理陈某将11 名普工交予领班褚某，19 点左右，褚某向11 名工人交代了生产任务， 11 人就下基坑开始在14 轴至 15轴处平台上施工（褚某未下去，电工贺某后上基坑未下去）。大约 20 点左右， 16轴处土方突然开始发生滑坡， 当即有 2 人被土方所掩埋， 另有 2 人埋至腰部以上，其它 6 人迅速逃离至基坑上。现场项目部接到报告后，立即准备组织132、抢险营救。20 时 10 分，16 轴至 18 轴处，发生第二次大面积土方滑坡。滑坡土方由18 轴开始冲至 12 轴，将另外 2 人也掩没，并冲断了基坑内钢支撑16 根。事故发生后，虽经项目部极力抢救，但被土方掩埋的四人终因窒息时间过长而死亡。二、事故原因1、直接原因该工程所处地基软弱，开挖范围内基本上均为淤泥质土，其中淤泥质粘土平均厚度达 9.65 米，土体坑剪强度低，灵敏度高达5.9 这种饱和软土受扰动后，极易发生触变现象。且施工期间遭百年一遇特大暴雨影响，造成长达171 米基坑纵向留坡困难。 而在执行小坡处置方案时未严格执行有关规定，造成小坡坡度过陡，是造成本次事故的直接原因。2、间接原133、因目前，在狭长形地铁车站深基坑施工中，对纵向挖土和边坡留置的动态控制过程，尚无比较成熟的量化控制标准。设计、施工单位对复杂地质地层情况和类似基坑情况估计不足，对地铁施工的风险意识不强和施工经验不足，尤其对采用纵向开挖横向支撑的施工方法，纵向留坡与支撑安装到位之间合理匹配的重要性认识不足。该工程分包土方施工的项目部技术管理力量薄弱，在基坑施工中，采取分层开挖横向支撑及时安装到位的同时，对处置纵向小坡的留设方法和措施不力。监理单位、土建施工单位上海五建对基坑施工中的动态管理不严，是造成本次事故的重要原因，也是造成本次事故的间接原因。3、主要原因地基软弱，开挖范围内淤泥质粘土平均厚度厚，土体坑剪强度134、低，灵敏度高受扰动后，极易发生触变。施工期间遭百年一遇特大暴雨，造成长达171 米基坑纵向留坡困难。未严格执行有关规定，造成小坡坡度过陡，是造成本次事故的主要原因。三、防范措施（一）土方施工单位 l 、在公司范围内，进一步健全完善各部门安全生产管理制度，开展一次安全生产制度执行情况的大检查，在内容上重点突出各生产安全责任制到人、权限和奖惩分明，在范围上重点为工程一部、工程二部和各项目部。 2 、建立完善纵向到底、横向到边的安全生产网络。公司安全设备部要增设施工安全主管岗位，选配懂建筑施工的，具有工程师职称和项目经理资质的专业技术人员担任。3、加强技术和施工管理人员的培训。通过规范的培训和进修，135、获取施工员、项目经理等各种施工管理上岗资格。并加大引进专业技术人才的力度。 4 、严格每月一次的安全生产领导小组例会制度，部门和员工的考核、评优、续约、奖励等均严格实行安全生产一票否决制。5、由公司施工安全负责人负责，细化项目安全生产管理制度，重点弥补过去制度中在安全交底、民工安全教育、与甲方及各施工单位协调配合等方面存在的不足。 6 、结合公司 ISO9000贯标工作，严格规范公司项目管理、工艺技术管理、安全生产管理、用工管理等工作。 7 、在全公司上下，特别是公司领导班子和中层以上干部中，开展一次安全生产的大教育，重点解决如下认识问题：安全生产与企业生存的关系；安全投入与经济效益的关系；安136、全生产的原则与实际施工中和甲方可能发生的碰撞等，做到把思想统一到三个代表的高度上来，把认识统一到企业的生死存亡的实际上来，以利于举一反三，将整改措施真正落实到位，警钟长鸣。（二）监理单位1、吸取此次基坑塌方事故的深刻教训，“安全第一、预防为主”的方针必须贯穿在监理工作的全过程中。切实加强对施工方的监控力度，尤其要强化安全生产监控，发现问题，及时签发书面监理通知，责令施工方整改，做到防微杜渐，确保安全生产。2、强化各项管理制度的落买，一切按规章制度办事，监理内业资料与施工同步进行，包括做好书面安全技术交底，确保每一项工作均处于可控和可追溯状态，确保每位监理人员的工作均有效可靠。3、进一步加强对工137、地安全监理工作的检查，定期和不定期对监理人员进行安全监理工作教育。组织进行安全监理工作的心得交流，不断提高每位监理人员的技术和监控水平及早发现存在的不安全因素，防止各类事故发生。（三）土建主承包单位1、积极配合各方查找分析事故原因，并开展全面安全检查，对公司在安全生产中的薄弱环节进行整改，进一步加强安全防范措施。2、全面建立安保体系，落实各级安全生产责任制；通过对各施工现场全面进行安全保证体系贯标，进一步落实安全生产责任制，促进施工现场文明施工；进一步突出了以项目经理为安全生产第一责任人的新的安全管理模式；明确安全生产人人有责，各岗位管理人员真正知道自己在安全管理上应该做什么，怎么做的要求；建138、立起安全生产的各个环节事事有人管，处处有人抓，促使安全生产真正有保证；改变安全管理靠突击应付的短期行为，做到持之以恒；通过 11 个要素，实现了对安全目标实施过程的有效控制；扭转施工组织设计中安全措施无实质性内容的弊病， 强调安全策划的针对性和可操作性，特别是规范和完善专业性较强、施工危险性较大项目的施工组织设计中安全措施的编制。3、加强深基坑施工的管理。为确保深基坑施工安全，公司就地铁车站基坑事故后的状况，技术部门在现场修改西部基坑的施工方案，且通过有关专家委员会的技术方案评审，并严格按照评审后的方案执行施工，同时对我公司目前施工的深基坑工程，安全部门及技术部门从方案到具体施工都加强了审查力139、度，建立深基坑工程跟踪监控制度，加强了现场的监控频率。基坑支护设计方案严格执行上海市建设委员会关于上海市深基础工程管理暂行规定的通知。 4 、强化方案审批与执行的管理力度，强调无施工方案不施工，施工方案审批手续不全不施工， 有方案没交底不施工。 当实际施工情况与施工方案有变化时，应及时做好对原施工方案的变更手续，待手续完善后方可开工。5、突出安全交底的必要性和技术性。技术部门必须将编制的质量计划（施工方案）向施工负责人进行书面安全技术交底；分包队伍进场，施工负责人必须根据本工程特点，向分包单位进场进行书面安全总交底。对每个职工进行工种安全技术操作规程交底及企业安全规章制度交底，并进行书面确认签140、字手续；分包单位在上岗前必须对施工人员进行安全交底，并在上岗记录上填写清楚，使安全交底纵向到底横向到边；同时，加强我们总包对分包队伍的施工安全、施工技术交底的监督。6、加强对分包队伍的管理，把好分包单位资质关，使分包资质与所分包的项目匹配。施工人员须经安全教育培训后持有效证件方可上岗。特别加强对专业分包队伍的安全管理。7、加强管理人员对安全技术标准的学习，加强安全教育培训工作，对在岗人员通过自办、外送形式来提高管理岗位人员的安全技术知识，突出对项目经理、施工员及技术员的安全培训教育。提高全员安全防范意识，摆正安全生产与经济效益的关系。（四）设计单位地铁车站基坑发生纵向滑坡事故后，我院院长、总工141、等行政、技术领导亲自带领、组织有关设计人员主动配合抢险工作，并对围护结构设计进行了复核和事故原因的分析研讨。通过事故，设计人员深切感到基坑工程安全责任重大，设计单位在配合施工过程中，除技术交底、施组审查等技术性会议中对基坑工程技术要求进行认真交底、对基坑安全进行强调外，可利用工程例会、下现场等场合，对安全问题进行反复强调，提高施工等有关方对深基坑工程风险的认识。必要时采取书面形式发联系单给建设、施工、监理、监测等有关单位，以期引起重视，避免灾害事故的发生。设计单位应利用事故案例反复、持续地在广大设计人员中开展剖析与教育，提高对深基坑程安全问题的认识，从设计与施工配合方面把设计单位的工作至做得更142、好。（五）建设单位1、实行专项整治检查，加强监控力度。公司组织力量，由三位副总经理带队分成三组对在建的地铁车站工程、高架工程、轻轨工程的施工现场进行为期4 天的安全专项整治检查。通过检查初步扭转了部分施工单位现场管理不力、有章不循的不良倾向，严格了总包对分包队伍的管理，消除了不少安全隐患。公司并且对在检查中发现的个别监理单位的实际工作与投标时及合同承诺不符，监理人员对现场监控严重不到位的监理单位终止其监理任务，清退出场。 2 、进行专业技术培训，认识工程风险。地铁工程建设的安全风险很大，如何正确地认识，才能行之有效地避免风险杜绝事故。为此公司利用两个双休日，举办深基坑业务培训班。由技术权威刘院143、士、公司总经理、副总经理总工程师、同济大学刘教授，为公司的项目负责人、主任工程师、相关的技术管理人员以及监理单位的现场监理工程师，专题讲解地下车站的安全风险、职责要求。深基坑开挖、支撑、放基坡、垫层、围护、加固、降水、险情征兆、抢险措施等内容。通过专业学习使各级管理人员正确地认识工程的安全风险，掌握有关的知识，为杜绝类似事故的发生打下了扎实的基础。3、落实整改措施，消除安全隐患。公司职能部门对安全专项检查中暴露出的不足，进行销项回访验证。在安全检查中共查出各类问题438个。针对这些不足，我们逐条进行销项验证，消除了这些不安全因素，确保了施工现场的安全。4、充实管理力量，完善监控机制。为加强对施144、工现场的管理力度，公司充实了各项管部的管理力量，各项管部都设立了专职安全管理人员。地铁车站项管部还专门成立了总监组，加强对施工现场的日常巡查，还对施工单位和监理单位提出相应的安全管理要求。双管齐下，完善工程建设的监控机制，为工程建设的顺利进展提供有力的保证。 5 、运用激励机制，开展百日竞赛。为更好地推动工程建设的安全生产，公司分别在三个项管部所属工地开展“安全生产百日无事故竞赛”活动，对在“安全生产百日无事故竞赛”活动中的优秀单位进行物质奖励，运用激励机制来调动施工单位的安全生产积极性，取得了较好的效果。四、事故处理 1 、本起事故直接经济损失约为140 万元。2、事故发生后，总、分包单位根145、据事故调查小组的意见，对本次事故负有一定责任者进行了相应的处理：（1） 土方单位现场项目部领班褚某， 在小坡施工中未能严格执行施工方案，造成小坡坡度过陡引发事故，对本次事故负有直接责任，决定对其作留厂察看一年处分。（2）土方单位现场项目经理陈某，未能根据工况实际对领班和操作人员作针对性的安全技术交底，同时也未能认真执行放坡规定，对本次事故负有直接管理责任，决定撤消其三级项目经理资质，并给予行政记大过处分。（3）土方单位总经理周某，对职工的日常安全教育和培训不够，对项目部及管理人员监管不力，对本次事故负有领导责任，决定给予行政警告处分。上海市建设和建筑管理委员会决定对土方单位暂扣资质证书六个月。146、（4）监理单位现场总监张某、监理马某对施工单位施工过程中的关键点、危险点未能以书面形式下达，对施工动态监控、管理不严，对本次事故均负有一定责任，决定撤销张某担任的地铁车站监理组总监职务，决定给予马某行政记过处分并调离地铁车站工作。上海市建设和建筑管理委员会决定对监理单位暂扣资质证书六个月。（5）总承包项目部副经理朱某，对分包队伍日常施工过程中的动态管理与安全技术交底的执行情况检查、督促不力，对本次事故负有管理责任，决定对其给予行政记大过处分。（6）总承包项经部经理鲁某，对项目部及管理人员的日常监管不严，对本次事故负有领导责任，决定给予行政记过处分。上海市建设和管理委员会决定对总包单位暂扣企业资147、质证书六个月。案例四：人工挖孔桩坍塌事故一、事故简介2003 年 3 月 2 日下午 2 时 40 分左右，江西省南昌市某广场综合楼建筑工程在进行人工挖孔桩施工中，K5 孔挖深至 7m左右时，突然坍塌，致使在孔下3 人和孔顶 1 人( 自然坠入 ) 一并埋入孔内，被淤泥掩埋窒息死亡。二、事故经过江西省南昌市某广场综合楼( 商场、商务公寓、写字楼于一体) 项目是该市西湖区的招商项目，建设投资方为江西某房地产置业有限公司，施工单位为江苏宜兴某建筑公司，工程监理方为江西某监理公司。建筑面积为51196m2 ，2002 年 10月 10 日开工，预定于 2004 年 7 月 20 日竣工，合同期日历数148、为648天。按照设计方案要求， 该工程地下部分采用逆作法施工，由人工挖地下桩成孔，混凝土护壁采用定型钢模进行支付浇灌，强度等级为C20 。在人工挖孔施工中明确提出要求， 一般一个工班开挖深以1m为宜，每挖深 0.9 1m要浇钢筋混凝土护壁。开挖过程中为确保安全，应用钢护筒进行开挖并减小支护高度。而施工方在组织施工时，违反设计方案的这一要求， 对场地地质条件、 交叉作业 ( 开挖、取芯、爆破地下障碍物 ) 的影响缺乏足够的思想准备和安全防范意识；为图省时、省工，采取了极其冒险的人工挖孔时直接挖成的方法，并每天开挖深度超过1m ，而且采用竹蔑护壁的方法。 2003 年 3 月 2 日下午 2 时 149、40 分左右，当 K5孔挖深至 7m左右时，突然坍塌，致使在孔下3 人和孔顶 1 人( 自然坠入 ) 一并埋入孔内，被淤泥掩埋窒息死亡。三、事故原因1、技术方面人工挖孔的施工单位违反设计方案的技术要求，擅自改变施工方案中关于使用混凝土护壁采用定型钢模进行支护浇灌混凝土，强度等级为C20 ，一个工班开挖深以 1m为宜，每挖深 0.9 1m要浇钢筋混凝土护壁的明确要求；对施工现场管理人员多次提出不能用竹篾作护壁， 而应采用混凝凝土护壁的整改要求置若罔闻，是此次事故的主要技术原因。在该孔作业的施工人员冒险作业。当天上午该孔曾发生过坍塌的征兆，而作业人员没有给予高度重视，未能采取有效措施进行处理，是此150、次事故的重要原因。2、管理方面（1）作为全面负责现场施工安全管理的施工单位现场负责人，对发现施工中存在的问题未及时制止。施工单位技术负责人未按技术交底要求进行施工作业交底；现场施工员和安全员作为施工现场直接管理人员，对作业人员不按要求施工作业的行为没有及时检查纠正，对监理方下达的隐患整改通知书没有引起高度重视，制止违章不力，是此次事故主要的管理原因。（2）建设单位未能按有关规定办理工程报建手续，使该工程项目没有及时得到有关部门的监管，负有不可推卸的管理责任。其派出的现场监督人员对施工单位违反施工方案的违章作业监督不力，没有采取有效措施予以及时纠正，也是此次事故管理原因。（3） 工程监理单位受建151、设单位委托承担对该工程施工作业中的质量和安全施工行使监督管理职责，在此次事故发生前，已发现施工单位的违章行为，并下达了隐患整改通知书，但是没有进一步落实隐患整改措施，是此次事故重要的管理原因。四、事故的结论与教训这是一起违反施工方案，不按图纸施工，违章指挥、违章作业，缺少安全生产监督管理的重大责任事故。1、进行人工挖孔的施工单位违反设计方案的技术要求，擅自改变施工方案中关于使用混凝土护壁采用定型钢模进行支护浇灌混凝土和一个工班开挖深1m的明确要求。对施工现场管理人员多次提出隐患问题置若罔闻，不及时整改，该单位对此次事故应负直接责任。由于该单位在此次事故中存在严重的违法情节，应该追究有关责任者的152、刑事责任。施工单位现场负责人、技术负责人、现场施工员和安全员作为施工现场直接管理人员，未按技术交底要求进行施工作业交底，发现施工中存在问题没有及时制止，对作业人员不按要求施工作业的行为没有及时检查纠正，没有认真落实监理下达的隐患整改通知书，制止违章不力。施工单位对此次事故应负主要责任。2、建设单位不按国家有关规定办理工程报建手续，使该工程项目没有及时得到有关部门的监管，负有不可推卸的管理责任。其派出的现场监督人员对施工单位违反施工方案的违章作业监督不力，没有采取有效措施予以及时纠正。建设单位对此次事故负有重要管理责任。3、 工程监理单位受建设单位委托承担对该工程施工作业中的质量和安全施工行使监153、督管理职责，在此次事故发生前，已发现施工单位的违章行为，并下达了隐患整改通知书，但是没有进一步落实隐患整改措施，该单位对此次事故负有监督管理责任。4、当地建设行政主管部门和负有安全生产监督管理的部门，在依法履行监督管理职能过程中存在缺陷，对发生事故的施工现场缺少监督检查，对此次事故负有监督管理责任。五、防范措施1、依法责令施工单位限期停业整顿。停业整顿期间停止该单位在当地一切建筑施工活动。2、加强对建筑法、安全生产法、招投标法和建筑工程安全生产管理条例的宣传学习和贯彻，增强建设单位依法建设的意识，按照国家有关工程报建手续的规定，依法报建建设工程项目。3、加强强制性标准的贯彻执行，增强建筑施工企154、业安全生产意识，坚决杜绝违法违规的作业行为。4、各级建筑行业管理部门和机构要加强对本地区的在建项目的监督管理，遏制非法施工现象。六、专家点评在此次事故中， 施工单位任意变更施工方案，却没有得到有效的纠正和制止，说明该工程在施工管理方面存在严重的管理缺陷，相关的单位和人员没有认真履行职责，致使在施工过程中存在严重的违法情节，肆意地违章指挥和违章作业。因此，首先要认真学习和贯彻建筑法、安全生产法和建筑工程安全生产管理条例等法规，在施工生产中自觉遵守国家的法律法规。此次事故的一个关键环节，是缺少了监督和检查，这里既缺少施工单位和监理单位的监督检查，也缺少当地政府有关部门的监督检查。虽然建设单位没有按155、国家有关规定办理工程报建手续，但是这一点绝不是当地建设行政主管部门和负有安全生产监督管理职责的部门管理失查的原因。因此，请建设行政主管部门和负有安全生产监督管理职责部门走出办公室，加强日常的监督检查工作，加大监督查处力度，是控制建筑施工伤亡事故的有效途径案例五：基坑坍塌事故一、事故简介 2005年 7 月 21 日，海珠区江南大道中海珠城广场B区施工工地发生一起基坑坍塌造成3 人死亡、 8 人受伤的重大安全事故，事故调查组一致认为，造成本次事故发生的主要原因是建设单位、施工单位等建设责任主体无视国家法令，故意逃避行政监管，长期无证违法建设，基坑支护受损失效，这是一起责任事故。二、事故原因1、施156、工与设计不符，基坑施工时间过长，基坑支护受损失效，构成重大事故隐患。2、南侧岩层向基坑内倾斜，软弱强风化夹层中有渗水流泥现象，施工时未及时调整设计和施工方案，错过排除险情时机。3、基坑坡顶严重超载，致使基坑南边支护平衡打破，坡顶出现开裂。4、基坑变形量明显增大及裂缝增长时未能及时作加固处理。三、事故责任1、南谊公司作为建设单位在未领取施工许可证之前擅自通知施工单位施工，未经招标擅自将基坑开挖支护工程直接发包给省机施；未将施工图设计文件组织专家审查而擅自使用，未及时委托工程监理单位进行监理，未及时在开工前办理工程质量监督手续；违法将基坑挖运土石方工程发包给没有相应资质等级的宏泰运输；故意逃避政府157、有关职能部门的监管，经多次责令停工后仍继续违法施工；对有关单位报告的基坑变形安全隐患未给予足够重视，错过了加固排险的时机，对重大安全事故的发生负主要责任。责令限期改正和罚款151.7 万元 。2、宏泰运输作为土石方挖运施工单位，在本单位未取得建筑业土石方挖运工程专业承包企业资质、安全生产许可证的情况下非法承揽工程，并安排联营方汤建光违法挖运土石方，而且对联营方汤建光私自承揽基坑超挖工程的行为没有进行有效的管理。其联营方汤建光土石方运输队盲目按照南谊公司指令往下深挖基坑至-20.3米，致使原支护桩变成吊脚桩，同时汤建光安排大型施工机械在南侧坑顶进行土方运输作业， 大大增加了基坑坡顶负荷超载取缔、158、没收违法所得和罚款 53.68 万元 。3、省机施在建设单位未依法取得建筑工程施工许可证的情况下长期违法施工，无视政府有关职能部门的监管，经多次责令停工后仍继续违法施工；不认真落实建设工程安全生产管理条例的安全责任，没有根据基坑因长期施工已经存在的基坑支护失效的安全问题，进行有效的安全验算，并采取有效措施确保安全施工；在发现基坑变形存在重大安全隐患后，虽然多次向南谊公司报告，但未能采取有效措施予以消除，对重大安全事故的发生负有重要责任责令停业整顿、罚款 3 万元和建议上级建设行政主管部门暂扣安全生产许可证。4、海外监理作为监理单位对无证施工行为未能采取有效措施加以制止；在施工单位仍不停止违法施159、工的情况下，并没有依法及时向有关主管部门报告；对现场周围工作环境存在的重大安全隐患未能采取果断的监理措施予以消除，对事故发生负有监督不力的责任责令限期改正和罚款9 万元 。5、汕头建安实业在建设单位未依法取得建筑工程施工许可证的情况下违法施工；不认真履行建设工程安全生产管理条例第二十六条的安全责任，没有对主体结构施工涉及的基坑因长期施工已经存在支护失效的安全问题，组织专家进行论证和审查，并采取有效措施确保安全施工，对重大安全事故的发生负有一定的管理责任，责令改正、责令停业整顿和罚款3 万元 。6、承总设计院作为设计单位在基坑支护结构施工设计文件中没有提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的160、措施建议，并且承担的主体结构（条形基础工程）设计与基坑设计衔接不良，致使主体结构条形基础开挖到-20.3米后基坑出现安全隐患问题，并且没有提出有效的防护措施进行加固排险，对重大安全事故的发生负有重要的管理责任责令改正和罚款30万元 。7、市设计院当事发前基坑南侧出现较大水平位移时，虽然口头上告知了南谊公司观测情况，但没有书面向有关单位发出警告，也没有及时按合同规定告知设计单位及有关部门， 对重大安全事故的发生负有重要的质量管理责任责令改正和罚款 30 万元 。案例六：地铁车站重大塌方事故一、事故经过2007 年 3 月 28 日上午 9 点 30 分左右，某工程公司在承建北京市地铁10 号线 161、2 标段施工过程中，由于对施工复杂的地质情况不清，当施工断面发生局部塌方和导洞拱部产生环向裂缝的险情时，未制定并采取保护抢险人员的安全技术措施，指挥作业人员实施抢险，发生二次塌方，造成6 人死亡。事故发生后，该局第二工程公司及项目部有关负责人隐瞒事故情况，未按规定向政府有关部门报告，性质恶劣（有关事故原因和性质还在进一步调查中）。二、防范措施为深刻吸取事故教训， 遏制重特大事故发生， 进一步强化地铁施工安全管理，做好建筑安全生产工作，特提出以下要求：加强对地铁建设和地下工程建设项目的安全监管。各地建设主管部门要结合本地区特点，针对存在的突出问题和薄弱环节，采取切实有效措施，进一步加强对在建地下162、工程建设项目特别是在建地铁工程项目的安全监管。要完善地铁建设安全管理的规章制度，规范地铁建设市场，强化全过程监管；要督促地铁工程建设、勘察设计、施工、监理单位等各方主体严格执行项目建设程序，落实安全生产主体责任，自觉遵守规章制度，杜绝违法违规行为发生。各地安全监管部门要积极配合和支持建设主管部门加强在建地下工程建设项目的安全监管，实行信息互通，推进联合执法，切实督促有关单位加强隐患排查和整改工作，落实安全生产责任。强化施工现场安全管理。各地有关主管部门要强化对地下工程特别是地铁工程建设项目的监督检查，督促建设、施工、监理等单位加强对施工现场重大危险源和重大隐患的辨识、评估、建档、登记、监控和动163、态管理，防患于未然。各建设单位、施工单位等要强化施工现场日常安全管理，形成隐患排查、登记建档、问题反馈、整改落实的闭环系统，消除事故隐患。要按照建设部印发的危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法（建质 2004213 号）的要求，认真研究和掌握地下工程建设项目的施工特点和规律，严格作业规程，强化初期临时支护，重点抓好不良地质地段防坍塌、特殊地质地段防突水突泥沙，做好超前地质监测、预报等安全技术防范措施的落实，确保施工安全。切实落实企业安全生产主体责任。各有关部门要督促地下工程特别是地铁工程建设、勘察设计、施工、监理等单位明确各自安全职责，进一步建立健全安全生产管理机构，配备专职安164、全生产管理人员，完善安全管理各项规章制度，切实落实企业安全生产的主体责任。勘探、设计单位要按照法律、法规和工程建设强制性标准进行地质勘察和工程设计，满足建设工程安全生产、安全操作和防护的需要；建设单位应向施工单位提供真实、准确、完整的地下工程地质及水文等有关资料，认真履行建设单位的安全职责；各参建单位要针对地下建设工程的特点，科学编制施工组织方案，合理选择施工防护措施，严格按照施工操作规程作业，严防施工过程中坍塌、坠落、突水、突泥、爆炸等事故发生。加强事故应急救援工作。地下工程特别是地铁工程建设项目各方要以生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则（AQ/T 9002-2006）为指导，针对危险165、性较大工程的特点，进一步完善安全生产应急预案体系，增强预案的针对性和可操作性。各施工企业在发生险情时，要坚持科学抢险、安全施救的原则，在确保人员安全的情况下，制定详细抢险救援技术措施，精心地组织抢险救援。发生事故要按规定及时、准确、完整地向有关部门报告，争取在第一时间实施有效救援，不得延误救援时机。严格事故责任追究。 要按照有关法律法规和地方人民政府的要求，坚持四不放过 的原则，依法查处每一起建筑施工安全事故，查明事故原因，找出管理、技术、规章和制度等方面存在的问题，提出有针对性的整改措施。严肃追究事故责任人特别是直接责任人的责任，严厉查处违法违纪和失职渎职行为。要严格事故报告制度，坚决杜绝迟166、报、谎报、漏报和瞒报违法行为。要加大对事故发生后瞒报、逃匿行为的惩治力度，按照安全生产法 、 刑法修正案（六） 、 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 （监察部、国家安全监管总局令第11 号）的有关规定，对非法生产造成重大伤亡事故或其他严重后果且瞒报、逃匿的，要坚决依法惩处瞒报事故责任人。二、模板、脚手架坍塌事故案例七：模板坍塌事故一、事故简介 2000年 10 月 25 日，南京市某演播厅舞台工程屋盖在浇筑混凝土过程中，模板支架发生倒塌事故，造成6 人死亡、 35 人受伤。二、事故经过演播中心工程由某建筑集团上海分公司施工，大演播厅舞台屋盖梁底标高为27.7m，模板支架材料采用脚手架钢167、管及扣件，支架立杆最底部标高为8.7m，支架高度为 36.4m。2000 年 10 月 25 日上午在浇筑混凝土过程中模板支架发生倒塌，造成 6 人死亡， 35 人受伤的重大事故。三、事故原因 1、技术方面（1）影响钢管支架的整体稳定性的主要因素有：立杆间距、步距、立杆的接长、连墙件的竖向距离以及扣件的紧固程度。从现场实测情况看，以上诸因素完全失控。立杆间距。没有完全按照施工组织设计中文字要求尺寸搭设，有的梁底三排立杆，有的梁底两排立杆，造成立杆之间受力不均。（2）水平杆步距、舞台地下室处立杆步距达2.6m，这在一般脚手架中也是不允许的，尤其位置处在最低部立杆受力最大处，过大的细长比影响了支架168、整体稳定性。上部个别处立杆由于漏设水平杆，使立杆计算长度达3.9m，如此等等施工隐患，都会造成支架的局部失稳而导致整体失稳。（3）立杆接长。按照规定，钢管立杆的接长必须采用对接，且相邻各接头不应在同一水平面上。而此支架经查，在27m高度处，立杆接长采用了从水平杆上接长的做法，使立杆成为悬空，如此严重违章做法，表明作业人员未经培训，管理人员不懂支架搭设的基本要求。（4）连墙件的连接。支架的整体稳定性，在较大的程度上是依靠支架与建筑结构的牢固连接。而此支架高度达36m以上，却与周边结构联系不足，也是导致整体失稳的重要原因。（5）扣件的紧固程度。扣件是连接钢管的结点，是传递荷载的关键，从脚手架的荷载169、试验中看，当扣件紧固力矩为30N.m时，将此 4050N.m力矩的脚手架承载能力下降 20，当紧固力矩再降低时，脚手架将失去起码的承载能力。而此模板支架所用扣件，不仅材质不合格（直角扣件经抗滑试验抽测，均达不到规定标准） ，且无扣件紧固程度的检验资料，因此支架的整体稳定性无从保障。（6）由于大梁底模下的方木采取了顺梁长度方向铺设，因而上部荷载不能沿大梁两侧于较大范围内分布， 造成荷载只集中在23 排立杆上， 立杆超载导致模板支架整体失稳。2、管理方面（1）没有安全保证体系。（2）大演播厅屋盖混凝土浇筑工程支模高度高（已达36m以上） ，支撑重量大（主梁与次梁交点处最大荷载值每平方米达6t 以上170、） ，模板支架采用了脚手钢管及扣件（一般脚手架施工荷载仅为300千牛每平方米），如此高大模板工程竟无计算，只凭经验随意搭设，且无人过问，是造成此事的主要原因。（3）施工队伍素质差。（4）从施工管理人员到操作人员都没认识到模板工程施工技术的关键，从而放松管理。（5）安全监理失职。经现场检查，无自检、互检、交接检查的原始资料，混凝土浇筑前，只有对模板、钢筋的隐蔽工程质量验收，对模板的承力支架无任何检验。四、事故的结论和教训1、事故主要原因本次事故主要是管理失误造成。模板施工前不按规定编制施工方案，浇筑混凝土前未对模板支撑情况进行检查，由于模板支撑稳定性不够造成坍塌事故。 2、事故性质本次事故属严重171、违章施工的责任事故。施工前，模板支架未经计算，支架搭设不符合规定立杆间距、步距不均、过大，梁下支撑不合理，导致荷载集中，使立杆承载力严重不足，再加上模板支架与周边结构联系不足，加大了顶部晃动造成整体失稳。 3、主要责任某建筑集团上海分公司项目负责人应负违章指挥管理要求，未确认模板稳定情况便浇筑混凝土导致模板坍塌。某建筑集团主要负责人对分公司缺乏严格管理要求，对高架支模等技术性强、危险性大的工程不编方案、不经设计随意施工公司技术主管部门也不审查、补过问，以致造成严重后果，应负全面管理责任。五、防范措施1、应该加强对企业管理的培训，不断提高队伍素质。随着城市建设的发展，高大工程不断出现， 企业管理172、水平也应不断提高，用科学管理代替施工的随意性。首先使项目负责人懂得相关安全技术规范，施工技术部门应掌握脚手架、模板支架的基本计算方法。其次应对架子工等特殊工种进行相关知识的培训，经考核持证上岗。2、应该认真执行工序交接检验和技术交底制度。模板支架虽是临时设施但属承力结构，必须按施工方案进行验收，确认符合要求时才能进行混凝土浇筑。模板支架搭设之前必须按图纸和方案要求进行交底，搭设过程中有技术人员进行指导，不能只凭经验随意进行，应按照相关规范的要求搭设。3、公司应加强对技术方案的指导和审查。尤其对专业性较强的工程项目如基坑支护、模板工程、脚手架工程、临时用电等，都要编制专项施工方案，较大和较难工程173、的施工方案还应组织论证、审查。六、专家点评一起较大事故的发生其原因往往是多方面的，但其主要原因大都不是由于技术上不懂，而是由于忽视管理造成的。事故虽然发生在基层，但施工现场是企业的窗口，如此重大事故充分暴露了一个企业管理上问题的严重性，已经到了非彻底进行整顿的地步，如果还不能使这类企业有一个明显的改变，那今后这些企业中的职工的生命安全将仍然得不到保证。案例八：满堂架坍塌事故一、事故简介 2001年 4 月 26 日，西安市某实验厅发生一起满堂架坍塌事故，造成7 人死亡，1 人重伤。二、事故经过西安市某实验厅工程，由中铁某公司总承包，建筑工程的结构形式为54m 45m米跨矩形框架厂房，屋面为球形174、节点网架结构，因中铁某公司不具备网架施工能力，故建设单位将屋面网架工程分包给常州某网架厂，由中铁某公司配合搭设满堂架，以提供高空组装网架操作平台，脚手架高度为26m 。为抢工程进度，未等满堂架交接验收确认， 网架厂便在 2001 年 4 月 25 日晚，将运至现场的网架部件（约40t ） ，全部成捆吊上满堂架，使满堂架严重超载。4月 26 日上班后，在用撬棍解散时产生的振动导致堆放部件处的满堂架坍塌，满堂架上的网架部件及施工人员同时坠落，造成7 人死亡 1 人重伤的重大事故。三、事故原因 1、技术方面（1）满堂架方案有误：常州某网架厂施工组织设计中要求，满堂架承载力为2.5KN/，立杆纵横间距175、为1.8m,距为 1.8m。以上要求为一般施工用脚手架的杆件间距，而常州网架厂提供网架单件尺寸为宽0.95m、长 4m 、高 0.7m，单件重量1.5t ，如此计算最低为4KN/。因此，如何摆设网架部件便是至关重要的问题，施工组织设计本来就提供了一个带有不安全隐患的方案，给下一步工作提出了必须连带解决的部件摆放问题，然而并没有引起建设单位与监理的注意。（2）施工人员蛮干、管理人员违章指挥。（3）满堂架方案有误， 又加上中铁一局安装公司未按规定随搭设满堂架随连接连墙件和设置剪刀撑，从而影响了脚手架受力后的整体稳定性。常州网架厂未等满堂架验收确认合格后再使用，而且大量集中的将网架部件随意摆放。致使176、脚手架严重超载，再加上用撬棍解捆时产生的冲击荷载，导致满堂架坍塌。2、管理方面建设单位组织不力，监理方监管不力。本工程由中铁一局安装公司总承包，但常州网架厂施工项目是由建设单位分包，因此，两单位施工组织及配合问题，应由建设单位负责组织协调、监理全面监督检查。建设单位及临理单位没有详细认真研究高空散装网架的关键在于给组装人员提供一个安全可靠的操作平台，以及组装人员如何布料使苛载不过于集中，防止满堂架超载。而是一味求工程进度，从而导致施工双方配合失误，一方集中大量的超载使用，另一方满堂架搭设又不规范，最终发生满堂架坍塌。四、事故的结论和教训 1、事故主要原因本次事故主要是由于没有按满堂架承载力要求177、，大量集中堆放网架部件，致使满堂架严重超载失稳坍塌，这是事故发生的直接原因。 2、事故性质本次事故属责任事故。常州某网架厂虽是网架专业厂家但是对网架的安装工作并不规范， 由于片面注重安装进度而忽视了安装作业条件，如在满堂架上摆放部件没有严格规定，对施工组织设计要求的满堂架承载力。并无制定相应达到承载力的操作方法，也未考虑施工中的不利因素，使现场作业人员无所遵循，而管理人员的违章指挥又得不到及时指正。 3、主要责任（1）常州某网架厂现场生产负责人违章指挥，将构件大量集中放于满堂架上，超过满堂架承载力，导致失稳倒塌应负违章指挥责任。（2）网架厂主要责任人应负全面管理不到位的责任。网架厂为专业施工单178、位，工作如此不规范是由于长期疏忽管理造成，应部结教训改进工作。三、拆除工程坍塌事故案例九：拆除工程局部坍塌事故一、事故简介2002年 5 月 28日，山东省临沂市某饮食服务公司宿舍楼在拆除过程中坍塌，造成 4 人死亡， 2 人重伤。二、事故经过临沂市某道路拓宽拆迁工作中，拟拆除一幢宿舍楼。该工程由临沂市某区拆迁办公室与该区桃园村农民郭、李二人订立了房屋拆除合同。郭、李二人又将此拆除工程非法转包给了郯城县周庄村的农民周某，周即雇用本县民工进行拆除。由于不懂建筑结构和相关施工技术，也无拆除资质，故不会编制方案和拆除前的交底以及相关的组织管理工作。因此拆除工程施工现场管理混乱，无统一指挥，不按程序施179、工。当电焊工正在切断建筑物钢筋时，另一部分农民已在将宿舍楼用钢丝绳及手拉葫芦加力拉紧，由于切断钢筋与拉紧钢丝绳作业配合不当，在切断钢筋的同时，继续拉紧的钢丝绳导致墙体失稳倒塌，造成4 人死亡， 2 人重伤。三、事故原因1、技术方面拆除工程无施工方案，现场无统一指挥，致使工人对操作程序不清、配合不当，在人员尚未疏散时便开始手头紧钢丝绳，且电焊切割人员仍在切割钢筋，当钢筋切断时，楼房倒塌，是造成本次事故的直接原因。2、管理方面由于拆除工程的承包人属无资质承包，建设行政主管部门未按规定审查资质，因此带来一系列隐患，承包后，又无相应管理办法，以包代管严重失控。四、事故结论与教训1、本次事故属于责任事故180、。2、本次事故的直接责任人是现场直接指挥拆除工程负责人农民工周某，本人由于不懂拆除工程施工技术，也无相应资质，预先无方案指导，也未向拆除农工民进行交底，盲目施工导致楼房倒塌，死亡4 人，重伤 2人，负有直接责任。3、本次事故的发包单位是临沂市某区拆迁办公室。该拆迁办公室对永恒拆除工作无明确管理措施，任农民工再次转包，完全成为一种买卖的商业行为，失去了对人的安全的保护，违反了“安全第一，预防为主”的方针。因此，该拆迁办公室的上级单位应该对此次事故负主要管理责任。五、防范措施本次事故的主要问题是拆迁办公室没有对房屋拆除工程根据建筑法的规定制定相关办法并加以贯彻实施，因此，任意将工程发包，未纳入法制181、管理，而带来施工管理的混乱。所以，临沂市行政主管部门及有关单位应认真学习建筑法 ，制定相关规定，杜绝违反规定随意发包拆除工程。六、专家点评随着城市建设的发展及改造，房屋拆除工作也相应增多，由于一些单位和个人不了解拆除工程技术复杂性及危险性，致使施工中连连发生事故。为此，国家在建筑法中已有明确规定，房屋拆除应由具有相应资质的单位承担，并应具备安全保证条件。建筑法自 1998 年 3 月起实行，然而至今并没引起该事故主管部门和施工单位负责人的足够重视，仍然违法发包，可以看出问题的严重性。为此，必须引起各地主管部门的重视，采取有效措施加强管理。我们常说要提高法制观念，但不能只是作为一句空话。一个地区182、如果置建筑法规定于不顾，连连发生违法施工，是法制观念淡漠的必然反映，这不只是哪一个单位或哪一个私人包工队的问题，而是地区的有关领导的问题。案例十：拆除工程墙体坍塌事故一、事故简介 2002年 7 月 6日，湖南省长沙市麓南分社某房屋拆除工程最后一道墙在待拆期间发生坍塌事故，造成13 人死亡， 7 人重伤， 10人轻伤。二、事故发生湖南省长沙市麓南分社为一座四层砖混结构住房，因拓改整治要进行拆除，大部分结构拆除后，只余下一道砖墙未拆。在待拆期间，遇到暴风雨天气，墙体坍塌，改坍塌墙体又压垮了邻近的一围墙，这两道墙质监的通道，是一处自由集贸市场，造成了 13 人死亡， 7 人重伤， 10 人轻伤的重183、大伤亡事故。三、事故原因 1、技术方面由于该建筑原拆除方法错误，导致只剩下一道单面墙，从而形成了不稳定结构，且在停工期间又未采取任何加固措施。这道墙高12m ，长 10m ，厚 240m ，用红砖砌筑，墙体的高厚比 50， 是国家标准砌体结构设计规范 （GB5003 2001）规定允许高厚比的三倍，墙体过于细长，其稳定性远远不能满足规范的要求。在当时大雨和风力等偶然因素作用下，使得长细比过大且迎风面积较大的墙体丧失稳定而发生坍塌。2、管理方面拆除人在拆除房屋过程中没有制定拆房的施工方案，拆除过程中未考虑剩余墙体的稳定性，对剩余墙体也未采取任何安全保护措施，给墙体坍塌创造了先决条件。在建筑物未拆184、除完毕暂时停工过程中，作业区域没有设置警戒区域和明显的危险标志，放任群众在危险区域进行集市贸易，因此，造成多人伤亡事故。此次事故首先是施工单位缺少最基本的生产管理程序，对待拆除工作极端的不负责任，未制定方案随意拆除。其次是对拆除作用现场未设警戒区，使无关人员进入，导致事故损失扩大。四、事故的结论和教训这是一起违章指挥导致的伤亡事故，拆除前没有规定拆除施工方案和安全防护措施。实际拆除时，又违反基本拆除程序，不应该把所有横墙拆完，只留下一堵孤立的、细长的墙体，形成危险的隐患。停工期间，又没有及时采取固定防护措施和对作业区域进行围圈。技术上的错误、管理上的失误导致事故发生。四、围墙倒塌事故案例十一：185、围墙倒塌事故一、事故简介 2002年 5 月 27，四川省凉山族自治州某商品住宅楼工程，由于围墙内侧堆放土方，导致围墙坍塌，造成围墙外人行道上的3 名儿童被砸死亡。二、事故经过四川省凉山州某商品住宅楼工程由四川省某置业开发公司开发，新都县某建筑公司承建。 2002 年 5 月 27 日在基础开挖时，施工单位将挖出的土方新近堆积在附近围墙的一侧，因围墙受到外力作用，从而导致围墙坍塌，造成围墙外人行道上的 3 名儿童被砸死亡。三、事故原因 1、技术方面（1）该围墙厚度仅为120mm, 且砂浆标号低 , 围墙整体稳定差。（2）围墙一侧堆土过高 , 时间又长 , 使原就稳定性较差的围墙, 又在一侧增加186、了水平力而倒塌。（3）基槽挖土距离围墙较近，基础施工又正值连续三天阴雨，加速了围墙不稳，致使坍塌事故的发生。四、事故的结论和教训1、事故主要原因本次事故是由于各级抢施工进度，放松管理，违章指挥而造成。基槽施工前未制定施工方案，运土随意堆置，没有总体安排，为抢进度，而忽视安全管理。2、事故性质本次事故属于责任事故。从建设主管部门到施工单位放松管理，隐患不能及时解决，最终发生事故。3、主要责任（1）施工现场负责人不能因加快进度而蛮干，不编制施工方案，不对现场条件进行检测，应负违章指挥责任。（2）该施工单位主要负责人，未嫩在各级催工程进度的同时，全面考虑施工现场的困难，并对现场进行检查制导，应负全面187、管理不到位的责任。五、桥梁坍塌事故案例十二：在建桥梁坍塌事故一、事故概况：2007 年 8 月 13 日 16 时 45 分左右，湖南省凤凰县正在建设的堤溪沱江大桥发生特别重大坍塌事故，造成64 人死亡， 4 人重伤， 18 人轻伤，直接经济损失3974.7 万元。二、事故原因：1、直接原因由于大桥主拱圈砌筑材料未满足规范和设计要求，拱桥上部构造施工工序不合理，主拱圈砌筑质量差，降低了拱圈砌体的整体性和强度，随着拱上荷载的不断增加，造成 1 号孔主拱圈靠近 0 号桥台一侧约 3 至 4m宽范围内， 即 2 号腹拱下的拱脚区段砌体强度达到破坏极限而坍塌，受连拱效应影响， 整个大桥迅速坍塌。2、主188、要原因一是施工单位路桥公司道路七公司凤大公路堤溪沱江大桥项目经理部，擅自变更原主拱圈施工方案，现场管理混乱，违规乱用料石，主拱圈施工不符合规范要求，在主拱圈未达到设计强度的情况下就开始落架施工作业。二是建设单位湘西自治州凤大公路建设有限责任公司（简称 凤大公司 ） ，项目管理混乱，对发现的施工质量问题未认真督促施工单位整改，未经设计单位同意擅自与施工单位变更原主拱圈设计施工方案，盲目倒排工期赶进度， 越权指挥，甚至要求监理不要上桥检查。三是工程监理单位湖南省金衢交通咨询监理有限公司，未能制止施工单位擅自变更原主拱圈施工方案，对发现的主拱圈施工质量问题督促整改不力，在主拱圈砌筑完成但强度资料尚未189、测出的情况下即签字验收合格。四是设计和地质勘察单位华罡设计院，违规将勘察项目分包给个人，地质勘察设计深度不够，现场服务和设计交底不到位。五是湖南省、湘西州交通质量监督部门对大桥工程的质量监管严重失职。六是湘西自治州、凤凰县两级政府及湖南省有关部门对工程建设立项审批、招投标、质量和安全生产等方面的工作监管不力。州政府要求盲目赶工期，向州庆50 周年献礼。三、事故处理经调查认定这是一起责任事故，由司法机关处理24 人。其中：谢某某，凤大公路堤溪沱江大桥一号拱圈施工队包工头、片石供料包工头。涉嫌工程重大安全事故罪。贺某，路桥公司道路七公司项目经理部材料采购部负责人。涉嫌工程重大安全事故罪。王某，路桥190、公司道路七公司项目经理部工程部负责人。涉嫌工程重大安全事故罪。夏某某，路桥公司道路七公司项目经理部经理兼安全部负责人。涉嫌工程重大安全事故罪。肖某某，路桥公司道路七公司经理。涉嫌工程重大安全事故罪。陈某，湘西自治州公路局工务科副科长兼凤大公司工程部部长。涉嫌玩忽职守罪。吴某某，凤大公路建设有限公司副总经理兼总工程师。涉嫌滥用职权罪、受贿罪。游某某，湘西自治州公路局总工程师兼凤大公司总经理。涉嫌玩忽职守罪、受贿罪。胡某某，湘西自治州公路局局长、 党组书记兼凤大公路建设有限公司董事长，湘西自治州人大代表。涉嫌玩忽职守罪、受贿罪。余某，湖南省金衢交通咨询监理有限公司派驻凤大公路现场监理处副处长兼现场191、监理。涉嫌工程重大安全事故罪。李某某，湖南省金衢交通咨询监理有限公司派驻凤大公路现场监理处处长。涉嫌工程重大安全事故罪。蒋某某，湖南省地质矿产勘查开发局405 队湘西工程勘察院第四项目经理部经理。涉嫌工程重大安全事故罪。张某某，湖南省交通建设质量监督自治州分站站长。涉嫌玩忽职守罪。给予相应党纪、政纪处分33 人。其中：刘某某，湖南省路桥公司总工办主任。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。徐某某，湖南路桥公司安全生产部副部长。对事故发生负有主要领导责任。给予行政降级、党内严重警告处分。陆某某，湖南路桥公司总工程师。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职处分。刘某某，湖南192、路桥公司董事、总经理。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。陈某某，湖南路桥公司董事长、党委副书记。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职、撤销党内职务处分。李某某，湖南省华达工程有限责任公司副总经理，曾任长沙交通学院交通设计研究所（现湖南华罡交通规划设计研究院）副所长。对事故发生负有重要领导责任。给予记大过、党内警告处分。武某某，长沙理工大学土木工程技术应用研究所所长，曾任长沙交通学院交通设计研究所（现湖南华罡交通规划设计研究院）所长。对事故发生负有重要领导责任。给予记大过、党内警告处分。续某某，金衢监理公司党支部书记、副经理。对事故发生负有重要领导责任。给予行政记大193、过、党内警告处分。汤某，金衢监理公司总工程师。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。刘某某，湖南省交通规划勘察设计院副院长。对事故发生负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。龙某某 , 湘西自治州交通局局长、 党组副书记。对事故发生负有重要领导责任。给予记大过、党内严重警告处分。张某某，湖南省交通建设质量监督自治州分站副站长。对事故发生负有主要领导责任。给予撤职、党内严重警告处分。刘某，湖南省交通建设质量监督站副站长。对事故发生负有主要领导责任。给予撤职、党内严重警告处分。李某某，湖南省公路局总工程师。对事故发生负有主要领导责任。给予撤职、党内严重警告处分。李某某194、，湖南省公路局局长、党委书记。对事故发生负有主要领导责任。给予撤职、撤销党内职务处分。陈某某，湖南省交通厅规划办公室主任。对事故发生负有主要领导责任。给予记过处分。李某， 1993 年至 2006 年 3 月任湖南省交通厅厅长、党组书记，现任湖南省委督办专员。对事故发生负有重要领导责任。给予记大过、党内警告处分。秦某某，湖南省湘西自治州政府副州长、党组成员，州安全生产委员会主任。对事故发生负有重要领导责任。给予记大过、党内警告处分。杜某某，湘西自治州州委副书记、州长。对事故发生负有重要领导责任。因其他违法违纪问题已被湖南省纪委立案调查，一并处理。四、对有关单位、有关人员的处罚和处理对路桥公司、195、凤大公司各处罚500 万元；路桥公司对所属道路七公司依公司法等有关法规予以解散。对路桥公司董事长陈志兵、总经理刘晓东、副董事长方联名和凤大公司董事长胡东升、总经理游兴富各按2006 年度收入的 80% 罚款。对路桥公司道路七公司项目经理部经理兼安全部负责人夏友佳、道路七公司经理肖国强、路桥公司安全生产部副部长徐晓明、路桥公司项目管理部部长向海清、路桥公司总工程师陆尚武，湖南省金衢交通咨询监理有限公司董事长兼总经理胡伟、副经理续莎薇、副经理高伏良、总工程师汤述、驻地高监李宏广吊销有关执业资格和岗位证书。对涉案追究刑事责任的夏友佳、肖国强、吴志华、游兴富、胡东升等5 人以及追究行政责任撤职的陆尚武196、刘晓东、陈志兵、汤述等4 人，自刑罚执行完毕或者受处分之日起， 5 年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。湖南省在中纪委、监察部和高检院的指导下继续严肃查处这起事故背后的腐败问题。责成湖南省人民政府向国务院作出深刻检查。第六节中毒事故（案例一案例三）案例一：排水管道工程中毒事故一、事故简介 2000年 7 月 1日，河南省新乡市某排水管施工过程中，发生一起中毒事故，造成 4 人死亡， 1 人受伤。二、事故经过新乡市建设西路曾于1995 年修建，当时因施工需要曾在该处检查井内用砖砌筑了堵墙，使雨水注入其他泵站。后于1997 年底新泵站修建成， 2000 年为得新调整雨水排放路线，要求将原砌197、筑的堵墙拆除。2000年 7 月 1日，新乡市某市政公司派原建设西路的施工工长带领3 位发工去拆除管道井的雨水管道堵墙。此处雨水管道井深1.8 米，宽 1.2 米。第一位民工下井后用风镐拆堵墙，干了一会上到地面换第二位民工下井，当打通堵墙时，积存的污水和毒气突然冲出来，作业人员中毒倒地。 上面两位民工见状下井抢救，也中毒倒地，工长接着下井，又中毒倒地。其他职工在拨打110、120求援期间又有一名保安人员也因下井救人并中毒倒地。本次事故共造成4 名人员死亡， 1 人重伤。三、事故原因 1、技术方面管道疏通施工已有较成熟的方法，特别在高温天气下，进入井道必须制定安全技术措施，配备必要的防护用品及求198、援器材，每次下井前应对井下环境进行检测，并在作业中随时检测。此管道施工人员下井前，没有进行检测，认为井内水不大，施工比较方便，却忽视了打开堵墙后，因长时间污水积存，加上高温产生大量有害气体等因素，从而造成中毒事故，也是本次事故的直接原因。2、管理方面该市政公司虽属专业公司，但从施工管理上不具备相应资质，没有制定施工方案，没有可靠的安全措施，既不懂专业知识也没有管理制度，以致于发生事故后惊慌失措，盲目下井救人，使损失更加严重，包括工长本人也不采取任何防护措施盲目下井，说明现场指挥人员不具备相应资质，该企业管理上有待加强。四、事故的结论和教训 1、事故主要原因本次事故主要是由于施工单位管理失误，缺199、乏对安全法规和相关安全技术方面的知识，施工前不编制方案，下井前无安全技术措施，对施工人员不进行教育，不懂得自我防护知识，盲目施工，遇意外事故盲目救助，不仅未减少损失，反而使损失扩大。 2、事故性质本次事故属于责任事故。 是由于该企业领导缺乏对企业的管理，致使各级没有按照相关规定认真严格管理，导致施工管理的随意性和不负责任，最终发生事故。3、主要责任（1）施工现场负责人施工前不编制方案，作业人员下井前无安全措施，对施工人员不进行教育就上岗作业，从而导致事故，应负违章指挥责任。（2）按照安全生产法第五条，生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责的规定和第十七条，生产经营单位主要负责人200、对本单位安全生产工作负有的职责的规定，新乡某市政公司的主要负责人，应对此次事故的发生负有管理失误的责任。案例二：人工挖孔桩中毒事故一、事故简介 2001年 6 月 16 日，云南省楚雄经济技术开发区某药厂工地，发生一起中毒事故，造成 4 人死亡， 3 人受伤。二、事故经过楚雄某药厂工程由楚雄某建筑公司二处承建，基础工程采用人工挖孔桩（深10.5m，直径 1m ） 。 2001年 6 月 16 日施工放置钢筋笼时，为防止钢筋笼变形，施工人员在钢筋笼下部对称绑了两根6m长的 48 钢管进行加固。 钢筋笼放入桩孔后， 1 名工人下到桩孔内拆除加固钢管，当下入到6m左右时，作业人突然掉入桩孔底部，地面201、人员 3 人先后下井救人，但相继掉入井底死亡，后又下去3 人，虽未造成死亡，但遭受到不同程度伤害，后经项目经理用空压机向井下送风，组织人员抢救，并同时向 110、120 求援，但最终仍导致4 人死亡， 3 人重伤事故。三、事故原因 1、技术方面人工挖孔桩施工导致中毒事故常有发生，故建筑桩基技术规范规范下孔前必须进行监测，井深超过10m时就必须采用人工送风。此工程在挖孔桩面孔后，作业人员再次下孔井内作业时，未按照相关要求先进行监测，就盲目下井，事后化验井内二氧化碳含量超标70 倍，在无任何防护情况下必然导致中毒，是本次事故的直接原因。 2、管理方面此次事故最终造成4 人死亡， 3 人受伤的严重后202、果，其根本原因是管理失误造成。施工作业人员不具备最基本的自救知识，参加人工挖孔桩作业人员没有经过培训学习，作业前没有对作业人员告之危险何自救措施，以致已经在有一人中毒的情况下，仍然相继盲目下井造成多人伤亡，暴露了管理上的重大失误。四、事故的结论和教训 1、事故主要原因本次事故主要是由于施工单位管理失误，违反安全法规， 未制定安全操作工艺，导致作业人员随意下井造成中毒，其余人员因未经培训上岗所以不懂救助知识，盲目下井导致事故进一步扩大。 2、事故性质本次事故属于责任事故。 该建筑企业缺乏严格管理， 不按相关法规及技术规范规定施工，导致施工管理的随意性和不负责任，最终发生事故。 3、主要责任（1）203、按照建设工程安全生产条例施工单位的项目负责人应对工程项目的安全施工负责的规定，该基础工程项目负责人应对该施工负有直接领导责任。该工程项目施工前不编制方案，作业人员下井前无安全措施，对施工人员不进行教育就上岗作业从而导致事故，负有违章指挥责任。（2）按照安全生产法第五条和第十七条生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作全面负责和应负有的职责的规定，该建筑公司的主要责任人，应对此次事故的发生负有管理失误的责任。案例三：防水涂料施工时发生的中毒事故一、事故经过2002 年 6 月 10 日上午，某花园二期B栋的一个构造坑进行墙面防水施工，由于事发前几天一直下雨，坑底部积水，赵等两人负责抽水工作。负204、责防水作业的工人到场时水尚未完全抽干， 防水工彭等两人下到构造坑里面清理墙面，做涂装前准备工作。由于墙面潮湿，工人用煤气喷灯对墙面进行烘烤约20分钟。之后，彭等人用小桶盛装氯丁胶粘剂，携进坑里面开始进行防水涂装工作，约10分钟左右，在坑槽里面的赵、彭等人晕倒，经医院抢救无效死亡。二、事故原因1、直接原因（1）涂装作业使用的氯丁胶粘剂中苯含量是标准要求的133.4 倍，严重超标。（2）涂装前用煤气喷灯烘烤墙面，造成构造坑内氧气不足。2、间接原因（1）管理制度不健全，没有严格执行ISO9000 管理体系，无原材料采购、进场、人库和使用管理制度。（2）涂装作业前无安全技术交底，工人未使用个人防护用具205、。（3）没有严格执行涂装作业安全规程，入坑前未作气体检测，无通风换气措施。三、事故教训：1、建立健全各项安全管理制度并严格执行。2、严格执行 ISO9000管理体系，严格执行原材料采购、进场、入库和使用管理制度，把好原材料产品质量关。3、涂装作业严格执行涂装作业安全规程，进入密闭空间（或有限空间）前一定要作气体检测，采取通风换气措施。第七节火灾事故（案例一）案例一：防水涂料调配时发生的火灾事故一、事故简介2001年 8 月 2日，新疆乌鲁木齐市某大学学生公寓楼工程施工过程中，因使用汽油代替二甲苯作稀释剂，调配过程中发生爆燃，造成5 人死亡， 1 人死亡。二、事故经过乌鲁木齐市某大学学生公寓楼工206、程由新疆建工集团某建筑公司承建。2001年8 月 2 日晚上加班，在调配聚氨酯底层防水涂料时，使用汽油替代二甲苯作稀释剂，调配过程中发生燃爆，引燃室内堆放着的防水（易燃）材料，造成火灾并产生有毒烟雾，致使 5 人中毒窒息死亡， 1 人受伤。三、事故原因 1 、技术方面调制油漆、防水涂料等作业应准备专门作业房间或作业场所，保持通风良好，作业人员配戴防护用品，房间内备有灭火器材，预先清除各种易燃物品，并制定相应的操作规程。此工地作业人员在堆放易燃材料附近，使用易挥发的汽油， 未采取任何必要措施，违章作业导致发生火灾，是本次事故的直接原因。2、管理方面该施工单位对工程进入装修阶段和使用易燃材料施工，207、没有制定相关的安全管理措施，也未配有专业人员对作业环境进行检查和配备必要的消防器材，以致导致火险后未能及时采取援救措施，最终导致火灾。作业人员未经培训交底，没有掌握相关知识，由于违章作业无人制止导致发生火灾。四、事故的结论和教训1、事故主要原因本次事故主要是由于施工单位违章操作，在有明火的作业场所使用汽油引起的火灾事故。在安全管理与安全教育上失误，施工区与宿舍区没有进行隔离且存放大量易燃材料无人制止，重大隐患导致了重大事故。2、事故性质本次事故属于责任事故。由于该企业片面强调经济效益，忽视安全管理，既没制定相应的安全技术措施，也没对作业现场环境进行检查和配备必须的防护用品、灭火器材盲目施工导致发生火灾事故。3、主要责任（1）施工项目负责人事前不编制方案不进行检查作业环境，对施工人员不进行交底、不作危险告之，以致违章作业造成事故，且没有灭火器材自救导致严重损失，应负直接领导责任。（2）施工企业主要负责人平时不注重抓企业管理和对作业环境不进行检查，导致基层违章指挥， 违章作业负有主要领导责任。