1、医院手术医师资格准入制度及审批程序编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、成立手术医师资质准入制管理委员会由院长担任主任委员，医务科科长及各手术科室的主任担任委员。主要职责为制定手术医师资格准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。 委员会下设手术医师资格准入评定专家组，组长为业务副院长，成员为手术科室学科带头人和高职称医师。职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定。委员会下设办公室，办公室设在医务科。职责为组织手术医师资格的审定，协调制定手术分类及手术医师资2、格准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。二、手术分类及医师资格准入范围和标准（一）手术分类1、四级手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术；2、三级手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；3、二级手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术；4、一级手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。（二）各级手术医师分级：1、低年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以内）：在上级医师的临场指导下可开展一级手术。2、高年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以上）：在熟练3、掌握一级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位三年以内）：在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展三级手术。4、高年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位三年以上）：在开展三级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展部分四级手术。5、低年资副主任医师（取得相应资格，从事副主任医师临床专业岗位三年以内）：在熟练掌握三级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可开展四级手术。6、高年资副主任医师及主任医师：可开展四级手术，并根据实际情况开展新技术、新项目手术及科研项目手术。7、新调入聘任的4、各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。8、进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。9、邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部医师外出会诊暂行规定执行。资格准入手术：除符合上述要求外，手术主持者还必须是已获得专项手术准入资格者。（三）手术医师资质准入审批标准1、四类手术：由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上；2、三类手术：由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；3、二类手术：由5、主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练；4、一类手术：由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作为一助完成5-10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练。（四）特殊情况下的审批标准1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。三、手术医师资格准入审核程序（一）手术医师提出申请医师根据个人工作能力提出申请，填写手术医师资质准入审批表（附件1），包括姓名、年龄、学历、职称、6、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）、科室意见、专家小组意见、管理委员会审批意见。（二）科室评审小组意见各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。（三）医院专家小组审定结合科室意见，由医务科召集组织专家组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。（四）审定后的手术医师资格表下发各手术科室和麻醉科，并交医务科留存。四、手术医师资格准入7、管理制度（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资格。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资格降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。（二）医院每三年调整一次手术分级标准，每年对手术医师资格认定一次。医务科定期对手术医师资格进行调整，并将调整后的资格表及时送交麻醉科。（三）报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。8、手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。（四）特殊情况的处理1、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资格准入。附：各级医师手术分类标准各科手术分类标准各级医师开展手术的范围一、外科各级医生手术范围：（一）低年资住院医师手术范围：9、1、门诊常见的手术病（如简单清创、表浅小肿瘤切除、腑臭手术、包皮环切、皮瓣移植术）2、大隐静脉高位结扎术、抽剥术3、内、外痔（单个）切除术4、单纯性腹股沟疝修补术5、阑尾切除术6、一般植皮术7、四肢骨折、脱位，手法整复固定术8、骨牵引术9、胸腔（闭式、开放）引流术10、鞘膜翻转术11、睾丸、副睾切除术12、输精管结扎术13、膀胱切开取石及膀胱造影术14.与上述难度相当的其他类似手术（二）高年资住院医师手术范围1、普外科：（1）各种疝修补术；（2）单纯甲状腺囊肿或腺瘤切除术；（3）肠切除及吻合术；（4）胆囊切除术，胆总管空肠吻合术；（5）胃大部切除术；（6）脾切除术；（7）乳癌根治术；（8）与上10、述难度相当的其他类似手术。2、骨科：（1）髓内针固定术；（2）一般长骨内固定术；（3）较复杂手外伤处理；（4）简单的关节结构病灶清除术；（5）截肢术；（6）骨折不连接植骨术；（7）与上述难度相当的其他类似手术。3、泌尿外科：（1）膀胱镜检输尿管插管术；（2）尿道吻合术；（3）输尿管切开取石术；（4）膀胱部分切除术；（5）输精管吻合术；（6）与上难度相当的其他类似手术。（三）普外科高年资主治医师手术范围：1、甲状腺大部切除术；2、扩大乳癌根治术；3、全胃切除术；4、直肠癌根治术：5、胰、十二指肠切除术；6、肝叶部分切除术；7、与上述难度相当的其他类似手术。（四）骨科高年资主治医师手术范围：1、腰11、椎间盘髓核摘除术；2、椎管探查术：3、较复杂的关节融合术：4、断肢再植术；5、颈、胸腰椎结核合并截瘫病灶清除术；6、复杂的手外伤处理或其后遗症的矫治；7、人工股骨置换术：8、指转移术；9、较复杂的畸形矫正术或肌肉移位术。（五）外科主任或副主任医师：1、指导下级医师手术或手术示范；2、危重症、疑难手术：3、下级医师不能胜任的第二次以上并发症手术；4、引进新手术或新设计的手术。二、妇产科各级医师手术范围：（一）低年资住院医师手术范围：1、上取节育环术；2、人工流产术（电吸）；3、腹式绝育术；4、卵巢囊肿切除术；5、与上述难度相当的其他类似手术。（二）高年资住院医师手术范围：1、下段剖腹产术；2、子12、宫全切术；3、内倒转术；4、陈旧性宫外孕手术；5、与上述难度相当的其他类似手术。（三）高年资主治医师手术范围：1、盆腔内肿块探查术；2、宫颈切除阴道前后壁修补术；（蔓氏手术）3、阴道子宫全切除术及阴道前后壁修补术；4、与上述难度相当的其他类似手术。（四）主任或副主任医师：1、指导下级医师或手术示范；2、重症、疑难手术；3、下级医师不能胜任的疑难手术：4、引进新手术或新设计的手术。三、五官科各级医师手术范围：（一）低年资住院医师手术范围：1、内翻倒睫矫正术；2、翼状胬肉切除术；3、眼球摘除术；4、鼻息肉摘除术；5、鼻腔填塞术；6、扁桃体周围脓肿切除术；7、外耳道及鼻道异物取出术；8、囊下鼻甲部分13、切除术；9、与上述难度相当的其他类似手术。（二）高年资住院医师（含低年资主治医师）手术范围：1、上睑下垂矫正术；2、白内障（囊内、外）摘除术；3、鼻泪管吻合术；4、扁桃体挤切术；全麻扁桃体切除术；5、上颌窦根治术；6、鼻中隔粘膜下切除术；7、鼻后孔息肉摘除术；8、直接喉镜检查术：9、气管切开术；10、鼻腔粘膜下填塞术；11、与上述难度相当的其他类似手术。（三）高年资主治医师手术范围：1、复杂性、并发性白内障手术；2、前后路磁性异物取出术；3、眼睑缺如修补术及再造术；4、眼眶内肿瘤外侧开窗摘除术；5、玻璃体切除术；6、颈外动脉结扎术；7、气管支气管异物取出术：8、半喉、全喉切除术；9、耳源性面神14、经麻痹修补术和减压术：10、颌骨肿瘤切除术：11、颞颌关节成形术；12、保留面神经、腮腺的肿瘤切除术：13、复杂的先天性腭裂修补术；14、下颌骨切除术，植骨术：1 5、与上述难度相当的其他类似手术。四、主任或副主任医师：1、指导下级医师手术或手术示范；2、危重症疑难手术：3、下级医师不能胜任的疑难手术；4、引进新手术和新设计的手术。以上各级医师手术范围可根据各科室医师具体情况，由科主任考核予以认定：可以高职低用或低职高用，并报医务科、院长备案（原则是确保病人生命安全与手术质量）。 附： 手术医师手术权限申请审批表、手术资质授权书手术医师手术权限申请审批表姓 名性 别年 龄最高学历职 称获现职称15、后从事临床工作时间申请时间所在专科专 业身份证号资格证号工 号执业证号联系电话申请手术医师级别（）低年资住院医师 高年资住院医师 低年资主治医师 高年资主治医师 低年资副主任医师 高年资副主任医师主 任 医 师申请手术级别（）一级手术 二级手术 三级手术 四级手术新手术申请理由： 科室讨论意见： 科主任签名：年 月 日专家小组意见： 医务科签章：年 月 日管理委员会意见： 主 任： 年 月 日注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。3.开展新手术职称必须为主任、副主任医师。手术资质授权书 医师： 现聘任你为我院 医师，根据我院医疗技术人员准入管理制度等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格： 1、独立开展手术项目，手术级别为： 一级手术二级手术三级手术 四级手术 2、在上级医师指导下开展手术项目，手术级别为： 一级手术二级手术三级手术 四级手术 年 月 日 注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;