1、甘肃省定西市地质灾害治理工程 验 收 申 请 及 报 验 表 格 填表说明项目的监理单位或监理工程师代表建设单位对工程行使监督权，因此，施工单位对于建设工程的各项生产活动，都要有监理工程师的检验认可后方法可进行，施工单位将每项生产活动用报验表格的形式向监理单位报告，并附上报告验收的内容。施工单位应在每道工序或分项工程完成后进行自检和验收，验收时监理工程师必须参加，并做好隐蔽工程现场记录（包括文字记录、素描图、可视化影像等），不合格时严禁进入下道工序施工。重要的中间工程和隐蔽工程检查验收，建设、勘查、设计单位代表和监理工程师共同参加。验收申请及报验表格序号表格名称编号1工序完工、工序开工报验表（2、通用表）BY012分部（项）工程报验申请表（通用）BY023建筑材料进场报验申请表（通用）BY034混凝土/砂浆水泥配合比实验报验申请表（通用）BY045施工测量放线报验单（工程措施测量放线）BY056进场设备报验表（施工中间的进场设备）BY067钢 筋 检 验 报 验 单（检验批）BY078钢 筋 接 头 连 接 检 验 质 量 报 验 单BY089钢绞线质量检验报告单BY0910钢 绞 线 检 验 报 验 单BY1011锚具质量检验报告单BY1112锚 具 检 验 报 验 单BY1213细骨料 检 验 报 验 单（检验批）BY1314粗骨料检验报验单（检验批）BY1415块石检验报验单（检3、验批）BY1516水泥检验报验单（检验批）BY1617抗滑桩挖孔及护壁工程报验表(工序)BY1718脚手架工程报验表(工序)BY1819锚杆（索）、排水孔等钻孔类报验表(工序)BY1920主动网/被动网进场报验表(工序)BY2021截排水渠、盲沟沟槽开挖报验申请表(工序)BY2122泥石流拦挡类基槽开挖报验申请表(工序)BY2223挡土墙、排导堤类基槽开挖报验申请表(工序)BY2324基础砌筑/浇筑报验申请表(工序)BY2425同一批锚杆（索）、排水管制作报验申请表(工序)BY2526锚杆（索）安装与灌注报验申请表(工序)BY2627砂浆水泥（注浆）灌注报验申请表BY2728各 类 钢 筋 制4、 安 报 验 申 请 表BY2829各 类 模 板 安 装 报 验 申 请 表BY2930各类混凝土浇筑开仓报验申请表BY3031填方工程/路基工程密实度原位测试报验单BY3132锚杆（索）原位拉拔试验报验表BY3233爆破作业申请书BY3334爆破施工设计报验表BY3435爆炸物品报审单BY3536爆破作业报验申请表（检验批）BY3637分部、分项工程质量报验表（通用）BY3738机械成孔抗滑桩成孔质量报验表BY3839机械成孔抗滑桩钢筋笼质量报验表BY3940竣工预验收申请表BY4041工程竣工验收申请报告书BY41工序完工、工序开工报验表（通用表）编号：BY01工程名称： 苟家寨石灰石矿5、山排土场治理拦挡坝工程 致： (项目监理部)我单位已完成了 苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝 工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。并申请下道 开工。 附件：1、原始质量检验记录（包括放线、放样） 2、工序的施工质量检验记录 3、隐蔽工程检查质量检验记录 4、附图 说明：填写 分部（项）工序 施工质量检验记录（表格六） 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 年 月 日审查意见：监理单位（章）： 监理工程师： 日 期： 年 月 日说明：本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位。甘肃省定西市地质灾害治理工程分部（项）工程报验申请表（6、通用） 编号：BY02工程名称： 苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程 致：_ (监理单位):我单位已完成了_工程（部位），按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件：1、原始施工记录（包括放线、放样） 2、各道工序的施工质量检验记录（表格五） 3、各道工序质量检验记录 4、分部（项）的竣工图 5、工程计量表说明：填写 分部（项） 施工质量检验质量检验记录（表格六） 承包单位（章）：项目经理： 日期： 年 月 日审查意见：监理单位（章）： 监理工程师： 日 期： 年 月 日说明：本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位。建筑材料进场7、报验申请表（通用） 编号：BY03工程名称： 苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程 致：_ （项目监理部）我单位 月 日进场了_漳县水泥厂（单位） PC32.5水泥 ，用于 拦挡坝基础 工程部位，存放在 施工平台 地方，进场前进行了审验，进场材料规格类型、数量符合购置要求，进场后我单位将按照有关要求进行抽检。请予以审查和验收。 附件：1、进场材料合格证；说明：1、进场材料为水泥、钢筋、块石、粗骨料、细骨料、PVC排水管、各类预制件等工程所用建筑材料。 2、对于成品，监理审验后，批准使用。 承包单位（章）：项目经理： 日期： 年 月 日审查意见：监理单位（章）： 监理工程师： 日 期： 年 月 8、日说明：本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位。混凝土/砂浆水泥配合比实验报验申请表（通用） 编号：BY04工程名称： 苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程 致：_(项目监理部): 我单位送到有关检测单位对用于 坝体及基础 工程部位的砂浆水泥/混凝土进行了配合比实验已经完成，请予以审查和验收。并允许按此配合比进场施工。 附件：1、砂浆水泥/混凝土配合比实验单 承包单位（章）：项目经理： 日期： 年 月 日审查意见：监理单位（章）： 监理工程师： 日 期： 年 月 日说明：本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位。施工测量放线报验单（工程9、措施测量放线）编号：BY05工程名称： 苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程 致： 苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程 （监理项目部）我单位已完成 拦挡坝坝肩中心点 （工程或部位的名称）的放线工作、经自检合格、清单如下、请予查验。附件：测量放线成果质量检验记录。 工程或部位名称放线内容备注 拦挡坝坝体 坝肩坐标点 拦挡坝坝基高程点 坝基础顶面高程为2156.5m放线工作严格按照设计要求及测量规范开展，测量人员从业经验丰富，对工作认真负责，测量结果真实可信。施工单位（章）： 项目经理： 日期： 监理工程师查验意见： 查验合格 纠正差错后再报监理单位（章）： 监理工程师： 日期： 本表由承包单位10、填写、一式三份、送监理机构审核后、建设、监理及承包单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程进场设备报验表（施工中间的进场设备）编号：BY06工程名称： 苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程 施工单位报送质量检验记录致(监理单位)： 下列设备已按合同规定进场、并计划投入 工程运用、请你查验签证、准予使用。施工单位：（公章）项目经理：日期： 年 月 日序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用工程项目备 注12345附件需要实验室试验的，附试验报告，如拉拔仪器等监理单位意见1、 准予进场使用的设备；2、 更换后再报的设备；3、 还需补充的设备； 监理单位（章）： 监理工程师： 日期： 年 月 日11、说明：一式三份、监理单位审签后、返回承包单位一份、送建设单位一份。 钢 筋 检 验 报 验 单（检验批）编号：BY07 工程名称： 苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程 工程名称苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程施工时段材料质量检验记录材料名称品种数量产地或厂家材料外观使用部位合格证编号试验编号进场日期检查日期储存情况抽检方式随机抽样抽样数量主要质量检测指 标项目技术指标试验结果实测截面积（）屈服点(Mpa)不小于335抗拉强度(Mpa)不小于490伸长率（%）不小于16冷弯（弯心直径3a,弯曲180）受弯部位表面不得产生裂纹试验结 论符合GB1499-1998标准， 施工单位填报质量检验记12、 录 自检结论：填报人： 项目经理：日期： 年 月 日监理单位检查结论：监理工程师：日期： 年 月 日附件目录1、 进场钢筋质量合格证； 2、钢筋试验委托单；3、钢筋试验报告。 说明：一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程钢 筋 接 头 连 接 检 验 质 量 报 验 单编号：BY08工程名称： 施工单位报送质量检验记录致： (项目监理部):我单位对用于 的钢筋连接接头进行了送检，经核实，连接质量符合要求，计划投入 工程运用、请查验签证、准予使用。施工单位：（公章）项目经理：日期： 年 月 日序号进场日期钢筋规格型号数量（吨）送检数量（组）拟用13、工程部位备 注12345附件1、钢筋进场合格证；2、钢筋抽检合格证；3、钢筋连接实验单。监理单位意见 监理单位（章）： 监理工程师： 日期： 年 月 日说明：一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程钢 绞 线 质 量 检 验 报 验 单编号：BY09工程名称： 施工单位报送质量检验记录致： (项目监理部):我单位对用于 工程的钢绞线进行了送检，经核实，检验质量符合要求，计划投入 工程运用、请查验签证、准予使用。施工单位：（章）项目经理：日期： 年 月 日序号进场日期钢绞线规格型号数量（m）送检数量（组）拟用工程部位备 注12345附件1、钢绞线进14、场合格证；2、钢绞线抽检实验单。监理单位意见 监理单位（章）： 监理工程师： 日期： 年 月 日说明：一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程钢 绞 线 检 验 报 验 单编号：BY10 工程名称： 工程名称施工时段材料质量检验记录材料名称钢绞线品种数量产地或厂家材料外观使用部位合格证编号试验编号进场日期检查日期储存情况抽检方式随机抽样抽样数量主要质量检测指 标项目标准值试验结果(平均值)钢绞线弹性模量E/Gpa185205整根钢绞线最大力Fm/KN不小于260抗拉强度Rm/Mpa不小于1860规定非比例延伸力Fpo.2/KN不小于234最大力总15、伸长率（L0500mm）Agt/%不小于3.5试验结论施工单位填报质量检验记录填报人： 项目经理：日期： 年 月 日监理单位意见监理工程师：日期： 年 月 日附件目录1、 钢绞线质量合格证；2、 钢绞线试验单。说明：一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程锚 具 质 量 检 验 报 验 单编号：BY11工程名称： 施工单位报送质量检验记录致： (项目监理部):我单位对用于 工程的锚具进行了送检，经核实，检验质量符合要求，计划投入 工程运用、请查验签证、准予使用。施工单位：（公章）项目经理：日期： 年 月 日序号进场日期锚具规格型号数量（m）送检数16、量（组）拟用工程部位备 注12345附件1、锚具进场合格证；2、锚具抽检实验单。监理单位意见 监理单位（章）： 监理工程师： 日期： 年 月 日说明：一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程锚 具 检 验 报 验 单编号：BY12工程名称： 工程名称施工时段材料质量检验记录材料名称锚具品种数量产地或厂家材料外观使用部位进场日期检查日期储存情况抽检方式随机抽样抽样数量主要质量检测指标计算极限拉力实测极限拉力锚具效率系数a极限拉力时总应变apu(%)内缩量a(mm)夹片位移b(mm)标准值实测值标准值实测值标准值实测值实测值13250.952%6试验17、结论根据GB/T14370-2000标准， 施工单位填报填报人： 项目经理：日期： 年 月 日监理单位意见监理工程师：日期： 年 月 日附件目录1、 锚具试验取样质量检验记录单2、 锚具试验委托单3、 锚具检测报告说明：一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。细 骨 料 检 验 报 验 单（检验批）编号：BY13工程名称： 苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程 工程名称苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程施工时段材料质量检验记录材料名称砂子品种洗砂数量产地或厂家材料外观使用部位进场日期检查日期储存情况储存地点或库号： 抽检方式随机抽样抽样数量主要质量检测指标项目试验结果项目18、技术指标试验结果表观密度（/m3）含泥量（%）3.0或5.0堆积密度（/m3）泥块含量（%）1.0或2.0空隙率（%）细度模数试验结论施工单位填报质量检验记录填报人： 项目经理：日期： 年 月 日监理单位意见监理工程师：日期： 年 月 日附件目录1、 细骨料试验委托单；2 、细骨料试验报告。 说明：一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。粗骨料检验报验单（检验批）编号：BY14工程名称： 苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程 工程名称苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程施工时段材料质量检验记录材料名称碎石品种数量产地或厂家材料外观使用部位进场日期检查日期储存情况抽检方式随机19、抽样抽样数量8份主要质量检测指标项目试验结果项目技术指标试验结果表观密度（/m3）含泥量（%）1.0或2.0堆积密度（/m3）泥块含量（%）0.5或0.7空隙率（%）针、片状颗粒含量15或20试验结论施工单位填报质量检验记录填报人： 项目经理：日期： 年 月 日监理单位意见监理工程师：日期： 年 月 日附件目录 1、 粗骨料试验委托单；2、 粗骨料试验报告。 说明：一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程块石检验报验单（检验批）编号：BY15 工程名称： 工程名称施工时段材料质量检验记录材料名称块石强度等级数量产地或厂家材料外观使用部位进场日期检20、查日期储存情况抽检方式随机抽样抽样数量主要质量检测指标试件面积（mm2）破坏荷载（KN）抗压强度（Mpa）折算系数抗压强度代表值25000.86结论施工单位填报质量检验记录 填报人： 项目经理：日期： 年 月 日监理单位意见监理工程师：日期： 年 月 日附件目 录1、块石试验委托单；2、块石试验报告。 说明：一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。水泥检验报验单（检验批）编号：BY16工程名称： 苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程 工程名称施工时段材料质量检验记录材料名称水泥规格数量产地或厂家合格证编号试验编号材料外观使用部位进场日期检查日期储存情况抽检方式随机抽样抽样数21、量主要质量检测指标编号试验项目规定值试验值1细度80m方孔筛筛余10%2初凝时间不得早于45min3终凝时间不得迟于10h4安定性（饼法）未发现裂缝，弯曲为合格5抗折强度3d不得小于3.5Mpa6抗压强度3d 不得小于16.0Mpa试验结论施工单位填报质量检验记录 填报人： 项目经理：日期： 年 月 日监理单位意见监理工程师：日期： 年 月 日附件目录1、 进场水泥合格证； 2、水泥试验委托单；3、水泥试验报告。说明：一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程抗滑桩挖孔及护壁工程报验表(工序)编号：BY17工程名称： 致： (项目监理部):我单位已22、完成 工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。并申请下道 开工。附件：1、抗滑桩挖孔质量检验记录 2、抗滑桩护壁工程质量检验记录 3、抗滑桩地质编录 施工单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：监理单位（章）： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设单位一份，监理、施工单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程脚手架工程报验表(工序、单元)编号：BY18工程名称： 致： (项目监理部):我单位已完成 工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。并申请下道 开工。附件：脚手架搭建施工质量检验23、记录 施工单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：(监理单位)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设单位一份，监理、施工单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程锚杆（索）、排水孔等钻孔类报验表(工序)编号：BY19工程名称： 致： （项目监理部）：我单位已完成 工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。并申请下道 开工。附件：1、锚杆（索）、排水孔钻孔施工质量检验记录 施工单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：(监理单位)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设单位一份，监24、理、施工单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程主动网/被动网进场报验表(工序)编号：BY20工程名称： 致： （项目监理部）：我单位按照设计要求，购置了用于 工程部位的的主动网/被动网 m2，按照有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。并申请该工程开工建设。附件：1、主动网/被动网进场合格证 施工单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：监理单位(章)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设单位一份，监理、施工单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程截（排）水渠、盲沟沟槽开挖报验申请表(工序)编号：BY21工程名称： 致： (项目监理25、部)我单位已完成了 工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。并申请下道 开工。附件：1、截排水渠、盲沟基槽开挖质量检验记录2、截排水渠、盲沟基槽验收质量检验记录3、地层及岩性描述质量检验记录（是否设计要求地层）4、垫层及隐蔽工程检查质量检验记录表5、附图6、附件（计量）承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：监理单位(章)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程 泥石流拦挡类基槽开挖报验申请表(工序)编号：BY22 工程名称： 苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工26、程 致： (项目监理部)我单位已完成了 工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。并申请下道 开工。附件：1、泥石流拦挡坝基槽开挖施工质量检验记录（包括坝肩部分）2、副坝基槽验收质量检验记录3、地层及岩性描述质量检验记录（有承载力要求地层及岩性是否满足）4、隐蔽工程检查质量检验记录表5、附图6、附件（计量）承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：监理单位(章)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程 挡土墙、排导堤类基槽开挖报验申请表(工序)编号：BY23 工程名27、称： 致： （项目监理部）：我单位已完成了 工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。并申请下道工序（砌筑/浇筑等隐蔽工程） 开工。附件：1、排导堤基槽开挖施工质量检验记录（包括坝肩部分）2、挡土墙基槽验收质量检验记录3、地层及岩性描述质量检验记录（有承载力要求地层及岩性是否满足）4、隐蔽工程检查质量检验记录表5、附图6、附件（计量）承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：监理单位(章)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程基础砌筑/浇筑报验申请表(工序)编号：28、BY24 工程名称： 苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程 致： （项目监理部）：我单位已完成了 工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。并申请下道 开工。附件：1、浆砌块石砌筑工程（隐蔽工程）质量检验记录（包括坝肩部分）2、混凝土浇筑工程（隐蔽工程）验收质量检验记录3、附图4、附件（计量）承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：监理单位(章)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程同一批锚杆（索）、排水管制作报验申请表(工序)编号：BY25工程名称： 苟家寨石29、灰石矿山排土场治理拦挡坝工程 致： （项目监理部）我单位已完成 的制作（加工） ，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。并申请下道 开工。附件：1、锚杆（索）编制（加工）质量检验记录 2、排水管制作质量检验记录 施工单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：监理单位(章)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设单位三份，监理、施工单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程锚杆（索）安装与灌注报验申请表(工序)编号：BY26工程名称： 苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程 致： （项目监理部）我单位已完成 的安装与灌注 ，按设30、计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。并申请下道 开工。附件：1、锚杆（索）排水管安装与灌注质量检验记录 2、锚杆（索）排水管制作质量检验记录 说明：当灌浆为中间工序时，申请审查和验收，并申请下道工序开工，当灌浆为最后一道工序时，此报验申请为终验收申请，不在进入下道工序。施工单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：监理单位(章)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设单位三份，监理、施工单位各一份甘肃省定西市地质灾害治理工程砂浆水泥（水泥浆）注浆灌注报验申请表编号：BY27 工程名称： 致： 项目监理部我单位已完成 灌注工程31、，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。并申请下道 开工。附件：1、 灌浆施工质量检验记录 说明：当灌浆为中间工序时，申请审查和验收，并申请下道工序开工，当灌浆为最后一道工序时，此报验申请为终验收申请，不在进入下道工序。 施工单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：监理单位(章)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设单位一份，监理、施工单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程各 类 钢 筋 制 安 报 验 申 请 表编号：BY28 工程名称： 苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程 致： （项目监理部）我单位已完成了 钢32、筋制安工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。并申请下道 开工。附件：1、各类工程的制安质量检验记录承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：监理单位(章)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程各 类 模 板 安 装 报 验 申 请 表编号：BY29 工程名称： 苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程 致： （(监理单位)）我单位已完成了 模板安装工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。并申请下道 开工。附件：1、模板制安质量检33、验记录承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：监理单位(章)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程各类工程混凝土浇筑开仓报验申请表编号：BY30 工程名称： 致： 项目监理部我单位已完成了 工程的钢筋制安、模板制安等混凝土浇筑前的准备工作，请予以审查和验收。准许混凝土开仓浇筑。附件：1、钢筋制安质量检验记录； 2、模板制安质量检验记录 施工单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：监理单位(章)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设单位一份，监理、施工单34、位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程填方工程/路基工程密实度原位测试报验单编号：BY31工程名称： 致： 项目监理部我单位已完成了 工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。附件：1、现场密实度原位测试结果质量检验记录表 2、密实度原位测试点平面位置图 施工单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：监理单位(章)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设单位一份，监理、施工单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程锚杆（索）原位拉拔试验报验表编号：BY32工程名称： 致： （项目监理部）我单位计划进行 锚杆（索）原位拉拔试35、验，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。附件：1、锚杆（索）打孔质量检验记录2、锚杆（索）打孔现场质量检验记录3、锚杆（索）制作质量检验记录4、锚杆（索）安装质量检验记录5、锚杆（索）灌浆施工质量检验记录6、锚杆（索）灌浆质量检验记录7、锚索张拉试验质量检验记录表8、附图9、附件承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：监理单位(章)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程爆 破 作 业 申 请 书 编号：BY33承包单位工程名称申请日期申请爆破时间施工时段申请爆破36、位置人员信息爆破基本技术信息爆破人员治理工程分级爆破审核人爆破安全评估爆破批准人炸药品种爆破施工负责人装药量：爆破施工班长起爆方法爆破安全员起爆网路爆破警戒人员附件设计说明书、图纸、应急预案、其他爆破施工负责人承诺：1、本次爆破是严格按照爆破安全规程（GB6722-2003）的要求施工。2、落实“爆破设计说明书”和“爆破施工组织设计”所规定的安全措施。3、在出现雷雨等恶劣天气或出现其他意外情况时，将停止爆破，并立即通知建设单位，在获得同意前，不擅自组织爆破。爆破安全承诺： 严格监督检查程序的执行情况，严格验证各个安全控制点，遇到缺陷、隐患及时报告，遇到重大缺陷拒绝签字，以确保爆破作业安全施工单37、位监理单位建设单位项目负责人：日期：监理工程师：日期：建设单位代表：日期：甘肃省定西市地质灾害治理工程爆 破 施 工 设 计 报 验 表 编号：BY34承包单位工程名称申请日期申请爆破时间天 气爆破孔总数爆破部位 爆破区坐标XY爆 破 类 型台阶爆破 预裂爆破浅孔爆破深孔爆破 参 数设计值允许偏差参 数设计值允许偏差孔 径（mm）10最大单孔药量(kg)孔 深(m)0.2最大段药量(kg)孔 距(m)0.3堵塞长度(m)排 距(m)0.3炸药种类最小抵抗线(m)总药量（kg）台阶高度(m)抛掷方向雷管段别(ms)设计单耗(kg/m3)布孔见附图及分段情况示意图爆破1. 装药过程中发生爆炸；安全38、2. 发生盲炮；风险3. 飞石伤人损物分析安全1. 警戒线不小于500m，尽量扩大，以防飞石伤人；防护2. 场地施工必须先行进行“三通”一平；措施3. 警戒人员要在起爆前半小时彻底清查危险区人员撤离情况，确认危险区内人员全部撤离之后，警戒人员按规定时间撤离到安全地点，并向爆破站汇报撤离情况；4. 设立三次境界信号第一次信号：为预备信号，第二次信号：为起爆信号，第三次信号：为解除警报信号，起爆后15分钟，爆破人员进入爆区检查，确认无拒爆现象，才能发出解除信号施工单位编制人：监理单位审核人：监 理：日 期：日 期：甘肃省定西市地质灾害治理工程爆 炸 物 品 报 审 单 编号：BY35承包单位工程名39、称申请日期申请配送时间配送地点申请配送爆破器材信息装运前配送验收情况品种规格数量乳化炸药堵塞材料：监理单位验收情况：（验收不合格填写退回情况）导爆管雷管合格 不合格导爆索不合格爆破器材退回情况：（品种、规格、数量、原因）起爆线验收人： （章）日 期：行车路线： 申请人姓名/签字/日期：爆破器材运输单位填写以下各栏车牌号额定载重量行驶证号车牌号：额定载重量行驶证号车牌号：额定载重量行驶证号驾驶员姓名/驾驶证号押送人员姓名/资格证件号爆破器材运输符合国家强制性安全标准的要求运输负责人姓名/签字/日期配送地点交接情况 无异常； 有异常施工单位验收人签字/日期爆破器材押运人签字/日期安全事故报告 （无40、）甘肃省定西市地质灾害治理工程爆破作业报验申请表(检验批)编号：BY36工程名称： 致： 项目监理部我单位已完成 的爆破 ，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。并申请下 （序列、道工序） 开工。附件：1、爆破作业爆后（质量）检查记录表 说明：当爆破作业为中间序列时，申请审查和验收，并申请下一序列开工，当爆破作业为最后序列时，此报验申请为终验收申请，不在进入下道工序。施工单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：监理单位(章)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设单位三份，监理、施工单位各一份甘肃省定西市地质灾害治理工程41、分部、分项工程质量报验表（通用）编号：BY37工程名称： 致： （项目监理部）我单位完成了 单项工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。附件及说明：1、 相对于报验工程的各工序质量检验记录2、（具体工程部位）；3、工程按照施工段报验承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：监理单位(章)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程机械钻孔抗滑桩成孔质量报验表编号：BY38工程名称： 致： （项目监理部）我单位完成了 抗滑桩钻孔施工，按设计文件及有关规范、验评标准进行了42、自检，质量合格，请予以审查和验收。并申请 清孔、安装钢筋笼 开工。附件： 本工序之前的各工序施工记录和质量检验记录承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：监理单位(章)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程机械钻孔抗滑桩钢筋笼安装质量报验表编号：BY39工程名称： 致： （项目监理部）我单位完成了 抗滑桩钢筋笼安装、清孔，冲洗液比重、粘度，孔底沉渣厚度，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。并申请 混凝土灌注 开工。附件：本工序之前的各工序施工记录和质量检验记录承43、包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见：监理单位(章)： 监理工程师： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程竣 工 预 验 收 申 请 表 编号：BY40 工程名称： 致（建设单位）： (监理单位)：我单位于 年 月 日完成了 工程的现场施工任务，按设计文件及有关规范、标准进行了自检，工程质量合格、各种资料齐全，符合工程竣工验收条件。现特申请对工程进行预验收，特报审批。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 年 月 日(监理单位)意见： 工程于 年 月 日已圆满完工，工程质量合格、各种资料齐全，具备工程预验收条44、件，同意验收，请建设单位组织预验收。监理单位（章）： 监理工程师： 日 期： 年 月 日建设单位意见： 同意预验收，预计 年 月 日进行预验收。 建设单位： （章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日说明：本表一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。甘肃省定西市地质灾害治理工程工程竣工验收申请报告书编号：BY41 工程名称： 工程名称建设单位工程地点设计（勘察）单位工程性质施工单位工程类型监理单位工程规模开工日期 年 月 日工程造价竣工日期 年 月 日合同编号交工日期 年 月 日报告书包括的工程 竣工验收申请：我们已按承包合同和设计图纸完成了该工程，并进行了质量自检评定，竣工资料已汇编成册，请建设单位按照有关规定组织竣工验收。特此申请施工单位：（签章） 年 月 日 建设单位意见：经研究，定于 年 月 日进行竣工验收，请你单位做好一切准备。建设单位：（签章） 年 月 日说明：一式五份，完成盖章后，各单位一份。