灌溉混凝土水沟建设工程施工监理常用表格.doc

1、施工监理单位常用表格施工单位档案资料提交一般程序一、 施工前准备资料：1、 中标通知书-2、 施工合同 -JL01开工通知3、 CB14合同项目开工申请表- JL02合同项目开工令（对以下内容审核后予以签发）4、 CB01施工技术方案报审表-JL05批复表5、 CB02施工进度计划申报表-JL05批复表6、 CB06现场组织机构及主要人员报审表-（签署意见及签字）7、 CB07材料/构配件进场报验单-（签署意见及签字）8、 CB08施工进场设备报验单-（签署意见及签字）二、 施工过程控制资料1、 进度管理及控制资料（1） CB15单元工程开工申请表-JL03单元工程开工通知（2） CB21暂停

2、施工申请报告-JL17暂停施工通知（3） CB22复工申请表-JL18复工通知（4） CB24施工进度计划调整申报表-JL05批复表（5） CB25延长工期申报表-JL05批复表2、 质量管理及控制资料（1） 表D.3工序工程施工质量评定表-签收工序核准单（新增表）（2） CB17混凝土浇注开仓报审表-签发混凝土浇注令（新增表）（3） 表D.4重要隐蔽与关键部位工程验收签证表-（签署意见及签字）注：该部位须附详图（4） 表D.2单元工程施工质量评定表-（核查工序工程后签署意见及签字）（5） CB18单元工程施工质量报验单-（核查单元工程后签署意见及签字）（6） 表D.5农田水利设施建筑物外观质

3、量评定表-（现场检查后签字确认）（7） 表D.1单位工程施工质量评定表-（核查后签署意见及签字）（8） 施工日志-（按月装订成册后审核）3、 质量保证资料（1） 表D.6工程施工质量检验资料核查表-（核查中间产品质量检测报告及监理抽样试验登记表）4、 技术管理及控制资料（1） CB11施工放样报验单-（核查测量放样资料后签署意见及签字）（2） CB12施工测量通知单-（签署意见及签字）（3） CB13施工测量成果报验单-（审核附件内容后签署意见及签字）5、 经济管理及控制资料（1） CB09工程启动款申报表- JL04工程启动款付款证书（2） CB31工程价款月支付申请书-JL21工程价款月付

4、款证书（3） CB36完工/最终付款申请表-JL23完工/最终付款证书6、 验收类资料管理（1） 表F.1及（续表）工程现场质量检查与验收表-（施工单位：归集相关的工程信息资料验收时备用）（2） 表F.2及（续表）县级局基本农田水利设施档案验收表-（施工单位：归集相关的工程信息资料验收时备用）（3） 表F.5单位工程验收申请-（施工单位：按照格式要求填写）（4） 表F.6基本农田水利设施建设项目验收报告-（施工单位：填写相关的工程信息）（5） 表F.7现场抽查验收汇总表-（施工单位：填写相关的工程信息）（6） 表F.8验收工作组人员签字表-（施工单位：验收时备用）施工单位表格目录(序号） 表格

5、名称表格类型表格编号1施工技术方案申报表CB01（ 技案 号） 2施工进度计划申报表CB02（ 进度 号） 3施工图用图计划报告CB03（ 图计 号） 4资金流计划申报表CB04（ 资金 号） 5施工分包申报表CB05（ 分包 号） 6现场组织机构及主要人员报审表CB06（ 机人 号） 7材料/构配件进场报验单CB07（ 材验 号） 8施工设备进场报验单CB08（ 设备 号） 9工程启动款申报表CB09（ 工预付 号） 10工程材料启动款报审表CB10（ 材预付 号） 11施工放样报验单CB11（ 放样 号） 12施工测量通知单CB12（ 联测 号） 13施工测量成果报验单CB13（ 测量 号

6、） 14合同项目开工申请表CB14（ 合开工 号） 15单元工程开工申请表CB15（ 分开工 号） 16设备采购计划申报表CB16（ 设采 号） 17混凝土浇筑开仓报审表CB17（ 开仓 号） 18单元工程施工质量报验单CB18（ 质报 号） 19施工质量缺陷处理措施报审表CB19（ 缺陷 号） 20事故报告单CB20（ 事故 号） 21暂停施工申请报告CB21（ 暂停 号） 22复工申请表CB22（ 复工 号） 23变更申请报告CB23（ 变更 号） 24施工进度计划调整申报表CB24（ 进调 号） 25延长工期申报表CB25（ 延期 号） 26变更项目价格申报表CB26（ 变价 号） 27

7、索赔意向通知CB27（ 赔通 号） 28索赔申请报告CB28（ 赔报 号） 29工程计量报验单CB29（ 计量 号） 30计日工工程量签证单CB30（ 计日证 号） 31工程价款月支付申请书CB31（ 月付 号） 32工程价款月支付汇总表CB31附表1（ 月总 号） 33已完工程量汇总表CB31附表2（ 量总 号） 34合同单价项目月支付明细表CB31附表3（ 单价 号） 35合同合价项目月支付明细表CB31附表4（ 合价 号） 36合同新增项目月支付明细表CB31附表5（ 新增 号） 37计日工项目月支付明细表CB31附表6（ 计日付 号） 38计日工工程量月汇总表CB31附表6-1（ 计日

8、总 号） 39索赔项目价款月支付汇总表CB31附表7（ 赔总 号） 40施工月报CB32（ 月报 号） 41材料使用情况月报表CB32附表1（ 月报 号） 42主要施工机械设备情况月报表CB32附表2（ 设备月 号） 43现场施工人员情况月报表CB32附表3（ 人员月 号） 44施工质量检验月汇总表CB32附表4（ 质检月 号） 45工程事故月报表CB32附表5（ 事故月 号） 46完成工程量月汇总表CB32附表6（ 量总月 号） 47施工实际进度月报表CB32附表7（ 进度月 号） 48验收申请报告CB33（ 验报 号） 49报告单CB34（ 报告 号） 50回复单CB35（ 回复 号） 5

9、1完工/最终付款申请表CB36（ 付申 号） -国家烟草专卖局文件附录表格52单位工程施工质量评定表表D.153单元工程施工质量评定表表D.254工序工程施工质量评定表表D.355重要隐蔽与关键部位工程验收签证表表D.456农田水利设施建筑物外观质量评定表表D.557工程施工质量检验资料核查表表D.658施工质量缺陷备案表-69工程现场质量检查与验收表表F.170工程现场质量检查与验收表表F.1（续1）71县级局基本农田水利设施档案验收表表F.272县级局基本农田水利设施档案验收表表F.2(续1)73县级局基本农田水利设施档案验收表表F.2(续2)74市级局基本农田水利设施综合管理档案验收表表

10、F.375省级局基本农田水利设施综合管理档案验收表表F.476单位工程验收申请格式表F.577基本农田水利设施建设项目验收报告表F.678基本农田水利设施建设项目验收报告表F.6（续1）79现场抽查验收汇总表表F.780验收工作组人员签字表表F.881工序质量核准单- 82施工日志监理机构表格目录序号） 表格名称表格类型表格编号） 1进场通知JL01监理 进场 号） 2合同项目开工令JL02监理 合开工 号） 3单元工程开工通知JL03监理 分开工 号） 4工程启动款付款证书JL04监理 工预付 号） 5批复表JL05监理 批复 号） 6监理通知JL06监理 通知 号） 7监理报告JL07监理

11、 报告 号） 8计日工工作通知JL08监理 计通 号） 9工程现场书面指示JL09监理 现指 号） 10警告通知JL10监理 警告 号） 11整改通知JL11监理 整改 号） 12新增或紧急工程通知JL12监理 新通 号） 13变更指示JL13监理 变指 号） 14变更项目价格审核表JL14监理 变价审 号） 15变更项目价格签认单JL15监理 变价签 号） 16变更通知JL16监理 变通 号） 17暂停施工通知JL17监理 停工 号） 18复工通知JL18监理 复工 号） 19费用索赔审核表JL19监理 索赔审 号） 20费用索赔签认单JL20监理 索赔签 号） 21工程价款月付款证书JL2

12、1监理 月付 号） 22月支付审核汇总表JL21附表1监理 月总 号） 23合同解除后付款证书JL22监理 解付 号） 24完工/最终付款证书JL23监理 付证 号） 25工程移交通知JL24监理 移交 号） 26工程移交证书JL25监理 移证 号） 27保留金付款证书JL26监理 保付 号） 28保修责任终止证书JL27监理 责终 号） 29设计文件签收表JL28监理 设收 号） 30施工设计图纸核查意见单JL29监理 图核 号） 31施工设计图纸签发表JL30监理 图发 号） 32工程项目划分报审表JL31监理 项分 号） 33监理月报JL32监理 月报 号） 34完成工程量月统计表JL3

13、2附表1监理 量统月 号） 35监理抽检情况月汇总表JL32附表2监理 抽检月 号） 36工程变更月报表JL32附表3监理 变更月 号） 37监理抽检取样样品月登记表JL33监理 样品 号） 38监理抽检试验登记表JL34监理 试记 号） 39旁站监理值班记录JL35监理 旁站 号） 40监理巡视记录JL36监理 巡视 号） 41监理日记JL37监理 日记 号） 42监理日志JL38监理 日志 号） 43监理机构内部会签单JL39监理 内签 号） 44监理发文登记表JL40监理 监发 号） 45监理收文登记表JL41监理 监收 号） 46会议纪要JL42监理 纪要 号） 47监理机构联系单JL

14、43监理 联系 号） 48监理机构备忘录JL44监理 备忘 号） 49混凝土浇筑令- CB01 施工技术方案申报表（承包 xx沟灌溉混凝土水沟 技案 01号）合同名称：xx沟灌溉混凝土水沟建设工程 致：xx我方今提交xx沟灌溉混凝土水沟工程的：n 施工组织设计n 施工措施计划n 工程测量施测计划和方案n 施工工法n 工程放样计划专项试验计划和方案请贵方审批。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：xx 日 期：xx年2月13日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 4 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，

15、承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。CB02 施工进度计划申报表 （承包 xx沟灌溉混凝土水沟 进度 01 号）合同名称：xx沟灌溉混凝土水沟 合同编号： 致：xx我方今提交xx沟灌溉混凝土水沟工程的：n 施工总进度计划施工年进度计划施工月进度计划请贵方审批。附件：1. 施工进度计划。 2. 图表、说明书共 1 页。 3. 承 包 人： 项目经理： 日 期： xx 年2月14日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式4 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。CB0

16、3 施工图用图计划报告 （承包 图计 号） 合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方今提交 工程（名称及编码）的： （总）用图计划 时段用图计划 请贵方审核。附件：1. 施工进度计划。 2. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。CB04 资金流计划申报表 （承包 资金 号）合同名称： 合同编号： 单位：致：（监理机构）我方今提交 工程项目的资金流计划，请贵方

17、审核。年月工程和材料启动款完成工作量付款保留金扣留其他应得付款合计附件：计划使用金额计算说明。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。CB05 施 工 分 包 申 报 表 （承包 分包 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人。经考察，所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术和管理

18、水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。 分包人名称分包工程编码分包工程名称单位数量单价分包金额（万元）占合同总金额的百分比（%）合 计附件：分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核、发包人批准后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。CB06 现场组织机构及主要人员报审表（承包xx机人 01号） 合同名称： 合同编号：致

19、： 现提交第 1 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。附件：1.组织机构图。 2.部门职责及主要人员数量及分工。 3.人员清单及其资格或岗位证书。 4. 承 包 人： 项目经理： 日 期：xx年 8 月 6日（审核意见） 监 理 机 构： 监理工程师 ： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1 份。CB07 材料/构配件进场报验单 （承包 xx沟灌溉混凝土水沟 材验 01号）合同名称：xx沟灌溉混凝土水沟建设工程 合同编号：致：xx我方于 xx 年 2 月 18 日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位： 1

20、. 水沟沟底 砼 ；2. 水沟壁砼 3. 经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号材料/构配件名称材料/构配件来源、产地材料/构配件规格用途本批材料/构配件数量承包人试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果1水泥xx航天水泥32.5R砼浇筑30t2河砂xx安宁河中砂砼浇筑68m3石子xx安宁河10-30mm砼浇筑130 m 附件：1. 出厂合格证。 2. 检验报告。 3. 质量保证书。 4. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： xx年2月 18日（审核意见） 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明

21、：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1 份。CB08 施工设备进场报验单（承包 xx沟灌溉混凝土水沟建设工程 设备 01号） 合同名称：xx沟灌溉混凝土水沟建设工程 合同编号：致：xx我方于 xx 年 2 月 18 日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位：1. 水沟土石方开挖2. 沟底沟壁混泥土搅拌及振捣3. 经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号设备名称规格型号数量进场日期计划完好状况拟用工程项目设备权属生产能力备注1履带式挖掘机60型1台2.185日完好水沟土石方开挖公司10m/h2搅拌机250型1台2.1815日完好砼搅拌

22、公司7m/h3振动器50型2台2.1815日完好砼振捣公司456附件： 承 包 人 ：（全称及盖章） 项目经理 ：（签名） 日 期 ： 年 月 日（审核意见） 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师 ：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1 份。CB09 工程启动款申报表（承包 工预付 号） 合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方承担的 合同项目，依据施工合同约定，已具备工程启动款支付条件，现申请支付第 次启动款，金额总计为（大写） （小写 ），请贵方审核。附件： 1. 已具备的条件。2. 计算依据及结果。3. 承

23、 包 人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日通过审核后，监理机构将另行签发工程启动款付款证书。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期 ： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同付款证书，承包人2份、监理机构、发包人各1 份。CB10 工程材料启动款报审表 （承包 材预付 号） 合同名称： 合同编号：致：（监理机构）下列材料、设备我方已采购进场，经自检和监理机构检验，符合技术规范和合同要求，特申请启动款，请贵方审核。项目号材料、设备名称规格型号单位数量单价合价付款收据编号监理审核意见小计附件：1. 材料、设备采购付款收据复印件 张。

24、 2. 材料、设备报验单 份。 3. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 经审核，本批材料启动款额为（大写） （小写 ）。 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。作为CB31表的附表，一同流转，审批结算时用。CB11 施工放样报验单 （承包 放样 号）合同名称：xx沟灌溉 水沟工程 合同编号：致：xx根据施工合同要求，我方已完成xx沟灌溉水沟工程的施工放样工作，请贵方核验。附件：测量放样资料。序号或位置工程或部位名称放样内容备 注xx沟灌溉水沟砼水沟符合设计及建设单位要求。 承 包 人

25、：（全称及盖章）技术负责人：（签名） 项目经理：（签名） 日 期： xx年 2 月 18 日（核查意见）监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 4 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1 份。CB12 联合测量通知单（承包 联测 号） 合同名称： 合同编号：致：（监理机构）根据工程进度情况和施工合同约定，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。施测工程部位：测量工作内容：任务要点：施测时间： 年 月 日至 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 拟于 年 月 日派监理人员参加

26、测量。不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师 ：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1 份。CB13 施工测量成果报验单（承包 测量 号）合同名称：xx沟灌溉水沟 合同编号：致：xx镇人民政府 我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。单位工程名称及编码xx四组xx沟灌溉水沟单元工程名称及编码xx四组灌溉水沟单元工程名称及编码施测部位K0+000-360段水沟施测内容砼水沟施测单位施测单位负责人：（签名）日期： xx 年 2 月 18 日施测说明按设计及建设单位要求

27、放线测量。承包人复查记录：符合设计及建设单位要求复 检 人：（签名）日 期： xx 年 2 月 18 日附件：1.2.3. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日（核验意见）监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1 份。CB14 合同项目开工申请表（承包 xx 合开工 001 号） 合同名称：xx基本农田保护工程 合同编号：MDSL-001致：我方承担的xx基本农田保护工程合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。附件

28、：1. 开工申请报告。 2. 已具备的开工条件证明文件。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： xx 年 3 月 30 日 审批后另行签发合同项目开工令。监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 4 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1 份。CB15 单元工程开工申请表（承包 分开工 001 号） 合同名称：xx镇xx基本农田保护工程 合同编号MDSL-001致： 本单元工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。申请开工单元工程名称、编码xx镇xx基本农田保护工程申

29、请开工日期xx年4月2日计划工期 xx 年4月 2 日至 xx 年 6 月2 日承包人施工准备工作自检记录序号 检查内容1施工图纸、技术标准、施工技术交底情况齐备2主要施工设备到位情况已落实3施工安全和质量保证措施落实情况已落实4材料、构配件质量及检验情况已落实5现场施工人员安排情况已落实6风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况已齐备7场地平整、交通、临时设施准备情况已具备8测量及试验情况已完成附件： 单元工程进度计划n 单元工程施工工法 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： xx 年 3月 30 日 开工申请通过审批后另行签发开工通知。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人

30、：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“单元工程开工通知”，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1 份。CB16 设备采购计划申报表（承包 设采 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）根据施工合同约定和工程建设需要，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。序号名称品牌规格/型号厂家/产地数量拟采购日期/计划进场日期备注 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同

31、审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1 份。CB17 混凝土浇筑开仓报审表（承包 开仓 号） 合同名称： xx沟灌溉工程 合同编号：致：xx镇人民政府 我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。单位工程名称xx沟灌溉工程单元工程名称沟底及沟壁砼浇筑单元工程名称单元工程编码申 报 意见主要工序具备情况备料情况已完成基面清理符合规范要求钢筋绑扎模板支立符合规范要求细部结构符合设计及规范要求混凝土系统准备已准备完成附：自检资料承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： xx 年 2 月 25日 （审批意见）监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师 ：（签名） 日 期：

32、 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1 份。CB18 单元工程施工质量报验单（承包 开仓 号）合同名称：xx镇xx基本农田保护工程 合同编号：致：xx（监理机构）：K2+500K3+415沟渠单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附：K2+500K3+415沟渠单元工程质量评定表。承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 （核验意见）监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师 ：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 4份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发

33、包人各1 份。CB19 施工质量缺陷的处理措施报审表（承包 缺陷 号） 合同名称： 合同编号：致：（监理机构）： 我方今提交 工程质量缺陷的处理措施，请贵方审批。单位工程名称单元工程名称单元工程名称单元工程编码质量缺陷工程部位质量缺陷情况简要说明拟采用的处理措施简述附件目录处理措施报告修复图纸计划施工时段 年 月 日至 年 月 日承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 （审批意见）监理机构：（全称及盖章）（签名）总监理工程师监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1 份。CB20 事 故 报 告

34、 单（承包 事故 号） 合同名称： 合同编号：致：（监理机构） 年 月 日 时，在 发生 事故，现将事故发生情况报告如下，待调查结果出来后，再另行作详情报告。 事故简述已采取的应急措施下步处理意见承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发批复意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。随同监理机构批复意见，承包人、监理机构、发包人各1 份。CB21 暂停施工申请报告（承包 暂停 号） 合同名称： 合同编号：致：（监理机构） 由于发生本报告所列原因，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定

35、，我方申请对所列工程项目暂停施工。 暂停施工工程项目范围/部位暂停施工原因引用合同条款附 注 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发批复意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1 份。CB22 复 工 申 请 表（承包 复工 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）： 工程项目，接到暂停施工通知（监理 停工号）后，已于 年 月 日 时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于 年

36、月 日 时复工。 附件：具备复工条件的情况说明。承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1 份。CB23 变 更 申 请 报 告（承包 变更 号）合同名称：xx镇xx基本农田保护工程 合同编号：MDSL-001致：由于 原水沟沟壁原设计为M7.5浆砌石，经现场踏勘测量，并按受益方意见，拟将水沟沟壁改为现浇C15砼沟壁，断面根据实际测量进行部分调整等原因，我方今提出工程变更。变更内容

37、详见附件，请贵方审批。附件：1.设计变更后图纸 2. 变更后工程量增减 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： xx年3月30 日 监理机构初步意见监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 设计单位意见 设 计 单 位 ：（全称及盖章）负 责 人 ： （签名）日 期 ： 年 月 日发包人意见 发 包 人 ：（全称及盖章） 负 责 人 ：（签名） 日 期： 年 月 日 批复意见 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人3方审签后，承包人、监理机构

38、、发包人、设代机构各1 份。CB24 施工进度计划调整申报表（承包 进调 号） 合同名称： 合同编号：致：（监理机构）：我方今提交 工程项目施工进度调整计划，请贵方审批。 附件：施工进度调整计划（包括形象进度、工程量、工作量以及施工设备、劳动力计划）。承 包 人 ：（全称及盖章） 项 目 经 理：（签名）日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。监 理 机 构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1 份。CB25 延 长 工 期 申 报 表（承包 延期 号） 合同名称： 合

39、同编号：致：（监理机构）：根据施工合同约定及有关规定，由于本申报表附件所列原因，我方要求对所申报的 工程项目工期延长 天，合同项目工期顺延 天，完工日期从 年 月 日延至 年 月 日，请贵方审批。附件：1. 延长工期申请报告（说明原因、依据、计算过程及结果等）。 2. 证明材料。 3. 承 包 人：（全称及盖章） 项 目 经 理：（签名）日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监 理 机 构：（全称及盖章） 签 收 人 ：（签名） 日 期 ： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1 份。CB26 变更项目价格申报表（

40、承包 变价 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）根据 工程变更指示（监理 变指 号）的工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。附件：变更单价报告（原由、工程量、编制说明、单价分析表）。序号项目名称单位申报单价备注12345 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。随同监理审核表、变更项目价格签认单或监理暂定价格文件，发包人、监理机构、承包人各1 份。CB27 索 赔 意 向 通 知（承包 赔通 号） 合同名称： 合同编

41、号：致：（监理机构）：由于 原因，根据施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。附件：索赔意向书（包括索赔事件、索赔依据等）。承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发批复意见。监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同批复意见，承包人、监理机构、发包人各1 份。CB28 索 赔 申 请 报 告（承包 赔报 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）：根据有关规定和施工合同的约定，我方对 事件申请赔偿金额为（大写） （小写 ），请贵方审核。附件：索赔申请报告。主要

42、内容包括： 1. 事因简述。 2. 引用合同条款及其他依据。 3. 索赔计算。4.索赔事实发生的当时记录。5. 索赔支持文件。6. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1 份。CB29 工 程 计 量 报 验 单（承包 计量 号） 合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方按施工合同约定，完成了 个工序/单元工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交

43、测量结果，请贵方核准。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日序号项目名称合同价号单价（元）单位申报工程量监理核准工程量备注 附件：计量测量资料。（核准意见） 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师 ：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构核签后，承包人2份，监理机构、发包人各1 份，作为当月已完工程量汇总表的附件使用。CB30 计日工工程量签证单（承包 计日证 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方已按要求完成计日工工作，现申报计日工工程量，请贵方审核。附件：1. 计日工工作通知。 2. 计日工现场签认凭证。 3. 承

44、 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日序号工程项目名称计日工内容单位申报工程量核准工程量说明12345 （审核意见） 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人每个工作日完成后填写。经监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1 份，作结算时使用。CB31 工程价款月支付申请书（ 年 月）（承包 月付 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方今申请支付 年 月工程价款金额共计（大写） （小写 ），请贵方审核。附件：1. 工程价款月支付汇总表。 2. 已完工程量汇总表。 3. 合同单价项目月支付明细表。4.

45、 合同合价项目月支付明细表。5. 合同新增项目月支付明细表。6. 计日工项目月支付明细表。7. 计日工工程量月汇总表。8. 索赔项目价款月支付汇总表。9. 其他。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 审核后，监理机构将另行签发月付款证书。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本申请书及附表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为月付款证书的附件报送发包人批准。CB31 附表1 工程价款月支付汇总表（承包 月总 号） 合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方今申报 年 月支付工程价款，月总支付金额为（大写） （小写 ）

46、，请贵方审核。工程或费用名称本期前累计完成金额（元）本期申请金额（元）本期末累计完成金额（元）备 注应支付金额合同单价项目合同合价项目合同新增项目计日工项目材料启动款索赔项目价格调整延期付款利息其他应支付金额合计扣除金额工程启动款材料启动款保留金违约赔偿其他扣除金额合计月总支付金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。CB31 附表2 已完工程量汇总

47、表（承包 量总 号） 合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方将本月已完工程量汇总如下表，请贵方审核。附件：工程计量报验单。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 序号项目名称项目内容单位核准工程量备注（审核意见）监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人依据已签认的工程计量报验单填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。CB31 附表3 合同单价项目月支付明细表（承包 单价 号） 合同名称： 合同编号：致：（监理机构）本月合同单价项目月支付明细表如下表，我方申请支付的工程

48、价款总金额为（大写） （小写 ）。请贵方审核。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日序号合同价号价号名称单位合同工程量合同单价（元）本月完成累计完成监理审核意见工程量金额（元）工程量金额（元）月合同单价项目总支付金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分经审核，本月应支付合同单价项目工程价款总金额为（大写） （小写 ）。监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。CB31 附表4 合同合价项目月支付明细表（承包 合价 号） 合同名称：

49、合同编号：致：（监理机构）本月合同合价项目月支付明细表如下表，我方申请支付的工程价款总金额为（大写） （小写 ）。请贵方审核。 承 包 人 ：（全称及盖章） 项 目 经 理：（签名）日 期： 年 月 日序号合同价号价号名称合同合价金额（元）本月申报支付金额（元）累计支付金额（元）支付比例（%）监理审核意见备注月合同合价项目总支付金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分经审核，本月应支付合同合价项目工程价款总金额为（大写） （小写 ）。监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，

50、审批结算时用。CB31 附表5 合同新增项目月支付明细表（承包 新增 号） 合同名称： 合同编号：致：（监理机构）根据变更指示（监理 变指 号）/监理通知（监理 通知 号）,我方今申请 年 月已完成新增项目的工程价款总金额为（大写） （小写 ），请贵方审核。附件：1. 施工质量合格证明。 2. 工程计量、计算数据和必要说明。 3. 变更项目价格签认单。 4. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日序号项目名称项目内容单位核准单价（元）申报工程量申报合价（元）审定工程量审定合价（元）合计经审核，本月应支付合同新增项目工程价款总金额为（大写） （小写 ）。 监 理 机

51、构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为CB31表的附表，一同流转，审批结算时用。CB31 附表6 计日工项目月支付明细表（承包 计日付 号） 合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方今申请支付本月完成计日工项目工程价款总金额为（大写） （小写 ）。请审核。 附件：计日工工程量月汇总表。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日序号计日工内容核准工程量单位单价（元）本月完成金额（元）累计完成金额（元）监理审核意见备注计日工项目月总支付金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分经审核，本

52、月应支付计日工项目工程价款总金额为（大写） （小写 ）。监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1. 本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。 2. 核准工程量依据计日工工程量月汇总表CB31附表6-1填写。CB31 附表6-1 计日工工程量月汇总表（承包 计日付 号） 合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方依据经监理机构签认的计日工工程量签证单，汇总为本表，请贵方审核。 附件：计日工工程量签证单。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日序号计日工内容单位申报工程量核准

53、工程量说明123456789 （审核意见）监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师 ：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人在每个结算月汇总计日工工程量签证单填写。监理机构审签后，作结算用附件。CB31 附表7 索赔项目价款月支付汇总表（承包 赔总 号） 合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方根据费用索赔签认单，现申请支付本月索赔项目价款总金额为（大写） （小写 ），请贵方审核。 附件：费用索赔签认单。承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日序号费用索赔签认单号核准索赔金额备 注12345678合计经审核，本月应支付索赔项目价款总金额为（大

54、写） （小写 ）。监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人依据费用索赔签认单填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时使用。CB32 施工月报 （ 年 月） （承包 月报 号） 合同名称： 合同编号：致：（监理机构）现呈报我方编写的 年 月施工月报，请贵方审阅。随本施工月报一同上报以下附表：1. 材料使用情况月报表。2. 主要施工机械设备情况月报表。3. 现场施工人员情况月报表。4. 施工质量检验月汇总表。5. 工程事故月报表。6. 完成工程量月汇总表。7. 施工实际进度月报表。8. 其他。承 包 人：（全

55、称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日今已收到 （承包人全称）所报 年 月的施工月报及附件共 份。监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明： 1. 施工月报一式 份，由承包人填写，每月28日前报监理机构。监理机构签收后，承包人1份，监理机构、发包人各1份。2. 施工月报内容应包括：本合同段工程总体形象、在建各单元工程进展情况和主要施工内容、施工进度、施工质量、完成施工工作量、合同履约情况、施工大事记、本月存在问题及建议等内容。CB32 施 工 月 报 （承包 月报 号） 年 第 期 年 月 日至 年 月 日 工程名称： 合同编号； 承 包 人：（全

56、称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日CB32 附表1 材料使用情况月报表 （承包 材料月 号） 合同名称： 合同编号：材料名称规格/型号单位上月库存本月进货本月消耗本月库存下月计划用量水 泥粉煤炭钢材型材钢筋木 材柴 油汽 油炸 药承 包 人：（全称及盖章）承 办 人：（签名）日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为施工月报的附件一同上报。CB32附表2 主要施工机械设备情况月报表（承包 设备月 号） 合同名称： 合同编号：序号机 械 设 备本月工作台时完好率（%）利用率（%）名 称型号/规格数量（台）12345678910承 包 人：（全称及盖章）承 办

57、人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，作为施工月报的附件一同上报。CB32附表3 现场施工人员情况月报表（承包 人员月 号） 合同名称： 合同编号：序号部门或工程部位人员数量（人）合计建筑安装检验运输管理辅助123456789 合计（填报说明）承 包 人：（全称及盖章）承 办 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，作为施工月报的附件一同上报。CB32 附表4 施工质量检验月汇总表（承包 质检月 号） 合同名称： 合同编号：序号检验部位检验项目检验数量检验人检验日期检测结果（填报说明）承 包 人：（全称及盖章）承 办 人：（签名）日 期：

58、 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为施工月报的附件一同上报。CB32附表5 工 程 事 故 月 报 表（承包 事故月 号） 合同名称： 合同编号序号发生事故时间事故地点工程名称事故等级直接损失金额（元）人员伤亡（人）死亡重伤事故综述：承 包 人：（全称及盖章）承 办 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，作为施工月报的附件一同上报。CB32 附表6 完成工程量月汇总表（承包 量总月 号） 合同名称： 合同编号：序号单元工程名称单元工程编码单位合同工程量本月完成工程量至本月已累计完成工程量（填报说明）承 包 人：（全称及盖章）承 办 人：（签名）日 期

59、： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，作为施工月报的附件一同上报。CB32附表7 施工实际进度月报表（ 年 月）（承包 进度月 号）合同名称： 合同编号：单元工程单位合同工程量计划完成量实际完成量完成比例（%）上 月本 月26272829303112345678910111213141516171819202122232425承包人：（全称及盖章）承办人：（签名）日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，作为施工月报的附件一同上报。CB33 验 收 申 请 报 告 （承包 验收 号）合同名称：xx镇xx基本农田水利设施建设工程 合同编号：致：xx镇人民政府 xx镇xx基本农

60、田水利设施建设工程项目已经按计划于 xx 年 3 月 3 日基本完工，零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。n 合同项目完工验收阶段验收单位工程验收单元工程验收验收工程名称、编码申请验收时间xx年3月3日附件： 1. 验收报告、资料。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。CB34 报 告 单 （承包 报告 号）合同名称： 合同

61、编号：报告事由：承 包 人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日发包人意见： 发包人：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。CB35 回 复 单 （承包 回复 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）事由： 回复内容：附件：1. 2. 承 包 人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 今已收到 （承包人全称）关于 的回复单共 份。 监 理 机 构：（全称及盖

62、章） 签 收 人 ：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1、本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，承包人、监理机构各1份。 2、本表主要用于承包人对监理机构发出的监理通知、指令、指示的回复。CB36 完工/最终付款申请表 （承包 付申 号）合同名称： xx镇xx村xx沟灌溉水沟工程 合同编号：致：xx镇人民政府依据施工合同约定，我方已完成合同项目xx镇xx村xx沟灌溉水沟工程的施工，并已通过工程验收/工程移交证书已签发。现申请该工程的完工付款/最终付款。 经核计，我方共应获得工程价款总价为（大写） xx （小写：xx）,已得到各项付款总价为（大写） 零元 （小写 0.00元 ），现申请

63、剩余工程价款总价为（大写）xx （小写：xx），请贵方审核。 附件：计算资料、证明文件。承 包 人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 审核后监理机构将另行签发完工/最终付款证书。 监 理 机 构：（全称及盖章） 签 收 人 ：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签签后，随同付款证书，承包人2份，监理机构、发包人各1份。JL01 进 场 通 知 （监理 xx 进场 01 号）合同名称：xx河整治工程 合同编号：PYSL-LJH-SG致： 广东省水利水电第三工程局根据施工合同约定，现签发xx河整治工程 工程项目进场通知。你方在接到该通知后，

64、应及时调遣人员和施工设备、材料进场，完成各项施工准备工作。之后，尽快提交合同项目开工申请表。该工程项目的开工日期为 xx 年 10 月 30 日。视施工合同双方的施工准备情况，监理机构另行签发合同项目开工令。监 理 机 构 ：xxxx河整治工程监理部总监理工程师：日 期：xx 年 10 月 30日 今已收到 xx河整治工程监理部 签发的进场通知。 承 包 人： 签 收 人： 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。JL02 合 同 项 目 开 工 令 （监理 合开工 号）合同名称：xx镇xx村xx沟灌溉工程 合同编号：致：

65、（承包人）你方 xx 年 2 月 16 日报送的xx镇xx村xx沟灌溉工程项目开工申请（承包 xx镇xx村xx沟灌溉工程 合开工 01 号）已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。本开工令确定此合同项目的实际开工日期为 xx 年 2 月 16 日。监 理 机 构 ：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日 今已收到合同项目的开工令。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。JL03 单 元 工 程 开 工 通 知 （监理 分开工 号）合同名称： 合同

66、编号：致：（承包人）你方 年 月 日报送的 单元工程（编码为： ）开工申请表（承包 分开工 号）已经通过审核。此开工通知确定该单元工程的开工日期为 年 月 日。附注：监 理 机 构 ：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日 今已收到单元工程的开工通知。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。JL04 工程启动款付款证书 （监理 工预付 号）合同名称： 合同编号：致：（发包人）经审核，承包人提供的启动款担保符合合同约定，并已获得你方认可，具备启动款支付条件

67、。根据施工合同，你方应向承包人支付第 次工程启动款，金额为：大写： 。小写： 。监 理 机 构 ：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人2份，监理机构、发包人各1份。JL05 批 复 表 （监理 批复 号）合同名称： 合同编号：致：（承包人）你方于 年 月 日报送的 （文号： ），经监理机构审核，批复意见如下： 附件： 监 理 机 构 ：（全称及盖章）（签名）总监理工程师： /监理工程师：日 期： 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：1. 本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后

68、，承包人、监理机构、发包人各1份。2. 一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。3. 本批复表可用于对承包人的申请、报告的批复。JL06 监 理 通 知 （监理 通知 号）合同名称： 合同编号： 致：事由：我部通过现场检查发现，贵公司承包施工的xx整治工程二标段，经过多次口头提出加强质量安全管理要求后，仍然存在以下问题，为确保工程质量和施工安全，请贵公司迅速整改，加强现场管理，并将整改措施上报我部。1、 钢筋保护层不足，间距不均匀。2、 新老砼结合的施工缝没有按要求凿毛处理。3、 模板的平整度不够，密封性不好，砼面仍有蜂窝。4、 加强砼的养护。5、 木桩偏细，打桩前未按要求做好放

69、样。6、 为免开挖后塌坡，坡顶不能乱堆放土方和施工材料。7、 砂方填筑要充分压实。8、 仍有施工人员没戴安全帽。9、 加强施工用电安全管理。 监 理 机 构 ：xx整治工程监理部总监理工程师： 日 期： 年 月 日 承 包 人： 签 收 人： 日 期： 年 月 日 说明：1. 本表一式 三 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人各1份。JL07 监 理 报 告 （监理 xx 报告 001号）合同名称：xx涌整治工程 合同编号：PY-HBC-S0501致：（发包人）xx河水系综合整治工程指挥部报告内容：合同执行情况介绍：合同签定日期：xx年4月26日工程开工日期：xx年8月2

70、8日合同工期：90天工程质量符合设计图纸、施工规范和施工合同要求.工程进度由于地面障碍物拆迁、地下管线迁移保护和城区交通等特殊原因的影响工期滞后。监 理 机 构 ： xx涌整治工程监理部总 监 理 工 程 师：（签名） 日 期： xx 年 6 月 25日 致：（监理机构）本报告内容经我方研究后，答复如下： 发 包 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1. 本表一式 3份，由监理机构填写。发包人批复后留1份，退回监理机构2份。2. 本表可用于监理机构认为需报请发包人批示的各项事宜。JL08 计 日 工 工 作 通 知 （监理 计通 号）合同名称： 合同编号：致：

71、（承包人）现决定对下列工作按计日工予以安排，请据以执行。序号工作项目或内容计划工作时间计价及付款方式备注附件： 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日我方将按通知执行。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1. 本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。2. 计价及付款方式依据合同约定或由双方协商，包括：按合同计日工单价支付；另行报价，经监理机构审核并报请发包人核准后执行，按总价另行申报支付或其他方式。JL09 工程现场书面指示 （监理 现指 号）合同名称： 合同编号：致：（承

72、包人）请你方执行本指示内容。本指示单你方签名后即时生效。 指示内容与要求： 发布批示依据：监 理 机 构：（全称及盖章）监理工程师 ：（签名） 日 期： 年 月 日 我方将：按指示执行 按指示执行，并提出我方意见（另行报请审核） 发 包 人：（全称及盖章） 现场负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签署意见后，承包人、监理机构各1份。JL10 警 告 通 知 （监理 警告 号）合同名称： 合同编号：致：（承包人） 年 月 日 时，你方在工作时，存在下列所述的违规（章）作业情况。为确保施工合同顺利实施，要求你方立即进行纠正，并避免类似情况的再次发生。违

73、规情况描述： 法规或合同条款的相关规定：监 理 机 构：（全称及盖章）监理工程师 ：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人各1份。JL11 整 改 通 知 （监理 警告 号）合同名称：xx水闸重建工程 合同编号：PY-DYSZ-SG致：（承包人） 由于本通知所述原因，通知你方对 工程项目应按下述要求进行整改，并于 年 月 日前提交整改措施报告，确保整改的结果达到要求。整改原因施工质量经检验不合格材料、设备不符合要求未按设计文件要求施工工程变更整改要求拆除 返

74、工更换、增加材料、设备 修补缺陷 调整施工人员工 整改所发生费用由承包人承担整改所发生费用可另行申报监 理 机 构 ：（全称及盖章）总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日现已收到整改通知，我方将根据通知要求进行整改，并按要求提交整改措施报告。 承 包 人：（全称及盖章） 项 目 经 理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人各1份。JL12 新增或紧急工程通知 （监理 新通 号） 合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 今委托你方进行下列不包括在施工合同内 新增/紧急工程的施工，并于 年 月 日前提交该工程的施工进度计划

75、和施工技术方案。正式变更批示另行签发。工程内容简介：工期要求：费用及支付方式：监 理 机 构 ：（全称及盖章）总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日现已收到 新增/紧急工程通知，我方将按要求提交该工程的施工进度计划和施工技术方案。费用及工期意见将同时提交/另行提交。 承 包 人：（全称及盖章） 项 目 经 理：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签署意见后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。JL13 变 更 指 示 （监理 变指 号） 合同名称： 合同编号： 致：（承包人）现决定对本合同项目作如下变更或调整，你方应根据本指示于 年 月 日前提交

76、相应的施工技术方案、进度计划。变更项目名称变更内容简述变更工程量变更技术要求其他内容附件：变更文件、施工图纸。监 理 机 构 ：（全称及盖章）总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日接受变更指示，并按要求提交施工技术方案、进度计划。 承 包 人：（全称及盖章） 项 目 经 理：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。JL14 变更项目价格审核表 （监理 变价审 号） 合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 根据有关规定和施工合同约定，你方提出的变更项目价格申报表（承包 变价 号 ），经我方审核，变更项目价格如

77、下。序号项目名称单位监理审核单价备注附注：监 理 机 构 ：（全称及盖章）总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人、监理机构、发包人各1份。JL15 变更项目价格签认单 （监理 变价签 号） 合同名称： 合同编号： 根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人原则同意监理机构签发的变更项目价格审核表（监理 变价审 号），最终确定变更项目价格如下。序号项目名称单位核定单价备注 承 包 人 ：（全称及盖章） 项 目 经 理：（签名） 日 期： 年 月 日 发 包 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日监 理 机 构

78、：（全称及盖章）总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。各方签字后，监理机构、发包人各1份，承包人2份，办理结算时使用。JL16 变 更 通 知 （监理 变通 号） 合同名称： 合同编号： 致：（承包人）根据变更项目价格签认单（监理 变价签 号）/批复表（监理 批复号），你方按本通知调整价款和工期。项目号变更项目内容单位数量（增+或减）单价增加金额（元）减少金额（元） 合 计合同工期日数的增加：1. 原合同工期（日历天） （天）。2. 本通知同意延长工期日数 （天）。3. 现合同工期（日历天） （天）。监 理 机 构 ：（全称及盖章）总监理工程师：（签

79、名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章）签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。JL17 暂 停 施 工 通 知 （监理 停工 号） 合同名称： 合同编号： 致：（承包人）由于本通知所述原因，现通知你方于 年 月 日 时对 工程（编码）项目暂停施工。工程暂停施工原因引用合同条款或法规依据停工期间要求合同责任监 理 机 构 ：（全称及盖章）总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日承 包 人：（全称及盖章）签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签字后

80、，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。JL18 复 工 通 知 （监理 复工 号） 合同名称： 合同编号： 致：（承包人）鉴于暂停施工通知（监理 停工 号）所述原因已经消除，你方可于 年 月 日 时起对 工程（编码）项目恢复施工。附注：监 理 机 构 ：（全称及盖章）总监理工程师：（签名） 日 期 ： 年 月 日承 包 人：（全称及盖章）签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。JL19 费用索赔审核表 （监理 索赔审 号） 合同名称： 合同编号： 致：（承包人）根据有关规定和施工合同约定，你方提出

81、的索赔申请报告（承包 赔报 号），索赔金额（大写） （小写 ），经我方审核：不同意此项索赔 同意此项索赔，核准索赔金额为（大写） （小写 ） 附件：索赔分析、审核文件。监 理 机 构 ：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人、监理机构、发包人各1份。JL20 费用索赔签认单 （监理 索赔签 号） 合同名称： 合同编号： 根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人原则同意监理机构签发的费用索赔审核表（监理 索赔审 号），最终核定索赔金额确定为（大写） （小写 ）。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年

82、 月 日 发 包 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日监 理 机 构 ：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。各方签字后，监理机构、发包人各1份。承包人2份，办理结算时使用。JL21 工程价款月付款证书 （监理 月付 号） 合同名称： 合同编号： 致：（发包人）经审核承包人的工程价款月支付申请书（承包 月付 号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计为（大写） xx元 （小写 ￥xx. ）。 根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的 7 天之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。 附件：1. 月支付审核汇总表。

83、 2. 监 理 机 构 ：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本证书一式 份，由监理机构填写。发包人、监理机构各1份，承包人2份，办理结算时使用。JL21附表1 月支付审核汇总表 （监理 月总 号） 合同名称： 合同编号： 工程或费用名称本月前累计完成额（元）本月承包人申请金额（元）本月监理机构审核金额（元）监理审核意见备注应支付金额合同单价项目合同合价项目合同新增项目计日工项目材料启动款索赔项目价格调整延期付款利息其他应支付金额合计扣除金额工程启动款材料启动款保留金违约赔偿其他扣除金额合计月应支付总金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 经审核， 年 月承包人应

84、得到的支付金额共计为（大写） （小写 ）。监 理 机 构 ：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写。发包人1份，承包人3份，监理机构2份，作为月报及工程价款月支付证书的附件。JL22 合同解除后付款证书（监理 解付 号） 合同名称： 合同编号： 致：（承包人）根据施工合同约定，经审核，合同解除后，承包人共应获得工程价款总价为（大写） （小写 ），已得到各项付款总价为（大写） （小写 ），现应支付剩余工程价款总价为（大写） （小写 ）。根据施工合同的约定，请贵方在收到此证书后的 天之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。 附件：1. 合同解除

85、相关文件。 2. 计算资料、证明文件。 3. 监 理 机 构 ：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写。发包人、监理机构各1份，承包人2份，作为结算的附件。JL23 完工/最终付款证书 （监理 付证 号） 合同名称：xx镇xx村xx沟灌溉水沟工程 合同编号： 致：（发包人）经审核承包人 完工付款申请/最终付款申请（承包 付申 号），应支付给承包人的金额共计为（大写） （小写 ）。 根据施工合同约定，请贵方在收到完工付款申请/最终付款证书后的 天之内完成审批，将上述工程款额支付给承包人。 附件：1. 完工/最终付款申请书。 2. 计算资料。 3

86、. 证明文件。 4. 监 理 机 构 ：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人2份，监理机构、发包人各1份，办理结算时使用。JL24 工 程 移 交 通 知 （监理 移交 号） 合同名称：xx镇xx基本农田水利设施建设工程 合同编号：致：四川华城建筑有限公司鉴于xx基本农田水利设施建设 工程已于 xx3 年 3 月 7 日通过单位工程验收完工验收根据有关规定和施工合同约定，可按本通知的要求，办理移交手续。特此通知。工程移交日期请于xx年3月10日办妥移交手续。保修期起算日期本工程保修期，自该工程的移交证书中写明的实际完工之日起算，保修

87、期为12个月。 办理移交手续前应完成的工作项目： 1. 2. 3. 4.监 理 机 构 ：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章）签 收 人：（签 ）日 期： 年 月 日说明：本通知一式3 份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人、监理机构、发包人各1份。JL25 工 程 移 交 证 书（监理 移证 号） 合同名称：xx镇xx基本农田保护水利设施工程 合同编号：致：四川华城建筑有限公司xx基本农田水利设施建设工程已按施工合同和监理机构的指示完成（该证书中注明的工程缺陷和未完工程除外），并于xx年3月7日经过 完工验收/ 单位工程验收。根据有关规定和施

88、工合同约定，签发此工程移交证书。从本移交证书颁发之日开始，工程正式移交给发包人。本工程的实际完工之日为xx年3月10日，并从此日开始，该工程进入保修期。 附件：工程缺陷及未完工程内容清单。 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本证书一式3 份，由监理机构填写。监理机构及发包人各1份，承包人2份。JL26 保留金付款证书 （监理 保付 号） 合同名称：xx镇xx村xx沟灌溉水沟工程 合同编号：致：（发包人）经审核，现应支付给承包人的保留金金额共计为（大写） （小写 ）。根据施工合同约定，请贵方在收到该保留金付款证书后的 天之内完成审批，将上述金额支付

89、给承包人。支付保留金已具备的条件于 年 月 日签发工程移交证书于 年 月 日签发保修责任终止证书保留金支付金额保留金总金额已支付金额尚应扣留的金额扣留的原因：施工合同约定未完工程或缺陷 应支付金额监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本证书一式 份，由监理机构填写。监理机构及发包人各1份，承包人2份，办理结算时使用。JL27 保修责任终止证书 （监理 责终 号）合同名称：xx镇xx村xx沟灌溉水沟 工程 合同编号： 致：（承包人）鉴于xx镇xx村xx沟灌溉水沟工程移交证书（监理 移证 号）中列出的工程缺陷及未完工程和保修期内因施工质量造成的缺陷，已

90、经于 年 月 日以前完工和处理完毕，并由监理机构确认符合相关规定和约定。依据施工合同和上述工程移交证书规定，本工程保修期已于 年 月 日期满，特此通知。监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本证书一式 份，由监理机构填写。承包人2份，监理机构及发包人各1份。JL28 设计文件签收表 监理 设收 号 合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）本批报送图纸 张，文字报告和说明 张，见下表。序号设计文件名称文图号报送份数备 注12345678报送单位：（全称及盖章）负 责 人：（签名）日 期： 年 月 日监理机构：（全称及盖章）签 收 人：（签名）日 期：

91、 年 月 日说明：本表一式 份，由报送单位填写。监理机构签收后，监理机构、发包人、报送单位各1份。JL29 施工设计图纸核查意见单（监理 图核 号） 合同名称： 合同编号：施工图纸名称图号预核意见 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日核查意见 监 理 机 构 ：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：1、本表一式 份，由监理机构填写。发包人、监理机构、图纸设计单位各1份。 2、各图号可以是单张号或连续号或区间号。JL30 施工设计图纸签发表监理 xx 图发 02 号 合同名称：xx水闸重建工程 合同编号： PY-DYSZ-SG致：本批签发图纸 7 张，文字报告和说明

92、 1 张，见下表。序号施工设计图纸名称文图号发送份数备 注1建筑设计说明及大样FY-DY-82-011建施A22启闭机房及屋顶平面图FY-DY-82-022建施A23立面图剖面图FY-DY-82-031建施A24启闭机平台结构图FY-DY-81-211结施A25启闭机排架配筋结构图FY-DY-81-221结施A26启闭机房屋面配筋结构图FY-DY-81-231结施A278监 理 机 构 ： xx水闸重建工程监理部总监理工程师：日 期： xx 年 6 月 30 日 今已收到监理签发图纸 张，文字报告和说明 张。承 包 人：签 收 人：日 期： 年 月 日说明：本表一式 4 份，由监理机构填写。承

93、包人签字后，承包人、监理机构、发包人、设计单位各1份。JL31 工程项目划分报审表（监理 项分 号）合同名称： 合同编号： 致：（发包人）根据工程设计图纸和 规定，经与相关单位研究，建议该工程项目划分为 个单位工程， 个单元工程， 个工序工程，请审定。附件：工程项目划分及编码一览表。监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写。监理机构、承包人各1份，发包人2份。JL32 监理月报（ 年 月） （监理 月报 号）合同名称： 合同编号： 致：（发包人） 现呈报我方编写的 年 月监理月报，请贵方审阅。 随本监理月报一同上报以下附表

94、：1. 完成工程量月统计表。2. 监理抽检情况月汇总表。3. 工程变更月报表。 4. 其他。 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日今已收到 （监理机构全称）所报 年 月的监理月报及附件共 份。发 包 人：（全称及盖章）签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：监理月报一式 份，由监理机构填写，每月5日前报发包人。发包人签收后，监理机构、发包人各1份。JL32 监 理 月 报 （监理 月报 号） 年 第 期 年 月 日至 年 月 日 工 程 名 称 ： 发 包 人 ： 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日J

95、L32附表1 完成工程量月统计表（监理 量统月 号） 合同名称： 合同编号：序号单元工程名称项目内容单位工程量本月完成工程量至本月已累计完成工程量1砼排水沟土方挖填、C20砼排水沟及模板制安米353353353监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写，作为监理存档及月报时使用。JL32附表2 监理抽检情况月汇总表（监理 抽检月 号） 合同名称： 合同编号：序号单元工程名称单元工程编码抽检日期抽检内容及方法抽检结果抽检人监理机构（全称及盖章）总监理工程师（签名）日 期年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写，作为监理机构

96、存档和月报时使用。JL32附表3 工程变更月报表（监理 变更月 号） 合同名称： 合同编号：序号变更工程名称（编号）变更文件文号、图号工程变更主要内容备 注123456789监理机构（全称及盖章）总监理工程师（签名）日 期年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写，作为监理机构存档和月报时使用。JL33 监理抽检取样样品月登记表（ 年 月）（监理 样品 号） 合同名称： 合同编号：样品编号来源地点部位说明样品编号取样日期试验地点备注12345678910监理工程师（签名）填报日期年 月 日说明：本表供监理试验室取样签证使用。JL34 监理抽检试验登记表（监理 试记 号） 合同名称： 合同编号

97、：序号样品编号样品所在单元工程名称试验记录编号试验完成日期实验负责人备 注12345678910监理工程师 （签名） 填报日期年 月 日说明：监理机构试验室用表。JL35 旁站监理值班记录 （监理 xx 旁站 008 号）合同名称：xx水闸重建工程 合同编号：PY-DYSZ-SG日 期单元工程名称单元工程编码班 次天 气温 度人员情况现场施工负责人单位： 姓名： 现场人员数量及分类人员数量 人员 个 人员 个 人员 个 人员 个其他人员 个 人员 个合计 个 主要施工机械名称及运转情况主要材料进场与使用情况承包人提出的问题施工过程情况曾对承包人下达的指令或答复 值班监理员：（签名） 现场承包人

98、代表：（签名） 说明：本表按月装订成册。JL36 监理巡视记录 （监理 巡视 号）合同名称： 合同编号：巡视范围巡视情况发现问题及处理意见巡 视 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表按月装订成册。JL37 监 理 日 记（监理 日记 号） 合同名称： 合同编号：天气：气温：风力：风向：人员、材料、施工设备动态主要施工内容存在的问题承包人处理意见及处理措施、处理效果监理机构签发的意见、通知会议情况发包人的要求或决定其 他 记 录 人：（签名） 日 期： 年 月 日责任监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日 说明：本表按月装订成册。JL38 监 理 日 志 （ 监理日志 号） 工 程 名

99、称 ： 合 同 编 码 ： 发 包 人 ： 承 包 人 ： 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 监 理 日 志填写人： 日期： 年 月 日天气白天夜晚施工部位、施工内容、施工形象施工质量检验、安全作业情况施工作业中存在的问题及处理情况承包人的管理人员及主要技术人员到位情况施工机械投入运行和设备完好情况其 他 说明：本表由监理机构指定专人填写，按月装订成册。JL39 监理机构内部会签单 （监理 内签 号） 合同名称： 合同编号：事由会签内容依据、参考文件会签部门部门意见负责人签名日期123（责任监理工程师意见）责任监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：在监理机构作出

100、决定之前需内部会签时，可用此表。JL40 监理发文登记表 （监理 监发 号） 合同名称： 合同编号：序号文件名称文号发文时间签发人收文时间签收人12345678910填报人（签名）填报日期年 月 日说明：本表一式 份，报总监理工程师1份，存档1份。JL41 监理收文登记表 （监理 监收 号） 合同名称： 合同编号：序号发文件单位文件名称文号发文时间收文时间文件处理责任人处理记录文号回文时间处理内容12345678910填报人（签名）填报日期年 月 日说明：本表一式 份，报总监理工程师1份，存档1 份。JL42 会 议 纪 要 （监理 xx 纪要 01 号）合同名称：xx水闸重建工程 合同编号：

101、PY-DYSZ-SG会议名称会议时间会议地点会议主要议题组织单位主持人参加单位1.2.3.主要参加人（签名）会议主要内容及结论 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由监理机构填写，签字后送达与会单位；全文记录可加附页。JL43 监理机构联系单 （监理 联系 号） 合同名称： 合同编号：致：事由：附件： 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 被联系单位签收人：（签名）日 期： 年 月 日注：本表作为监理机构与发包人、承包人等单位联系时使用。JL44 监理机构备忘录 （监理 备忘 号） 合同名称： 合同

102、编号：致：事由：附件： 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表用于监理机构就有关建议未被发包人采纳或有关指令未被承包人执行的书面说明。表D.1 单位工程施工质量评定表工程地点：xx市xx镇xx单位工程名称及编号xx市xx镇xx基本农田保护工程施工单位施工日期自 xx 年10月27日至xx年2月25日项次单元工程类别单元工程个数合格个数优良个数主要单元工程个数项次单元工程类别单元工程个数合格个数优良个数主要单元工程个数1沟渠3331 2 3 小 计小 计单元工程共 1个，合格 1 个，合格率为 100 %；其中优良 1 个，优良率 100 %；

103、主要单元工程为 1个；主要单元工程优良率为100%。原材料检验及中间产品检验符合设计及施工规范规定要求金属结构制造、机电产品质量无外观质量评定得分率 93%。施工质量检验资料施工检测资料完善。质量事故处理情况出现的施工质量事故已按建设单及监理单位要求整改完善。施工单位自评等级：评定人：项目经理：（盖章）年 月 日监理单位复核等级：复核人：监理工程师：（盖章）年 月 日项目组或其委托的代建管理机构认定等级：复核人：单位负责人（盖章）年 月 日工程质量监督机构核定等级：核定人：机构负责人：（盖章）年 月 日注：本表应对照单位工程质量评定标准进行填写表D.2 单元工程施工质量评定表工程地点：xx市x

104、x镇xx单位工程名称xx市xx镇xx基本农田保护工程施工单位xx单元工程名称沟底、沟壁混凝土浇筑施工日期自 xx 年10月27日至xx年2月25日单元工程类别沟底、沟壁混凝土浇筑主要工程量约2200多立方米序号工 序 名 称工序质量等级主要工序质量等级合 格优 良合 格优 良1模板制安拆除 合格 合格2混凝土浇筑优良优良3 混凝土养护合格合格45合计（个）施工单位自评质量等级单元工程复核意见本单元工程共计 3个工序，合格 3个，合格率为 100 %；其中优良工序 1 个，工序优良率为33.33%；主要工序 2 个，主要工序优良率为33.33%。单元工程质量等级：合格施工方质检员：评定时间： x

105、x年2月28日监理单位复核意见：签字： 年 月 日项目组或其委托的代建管理机构意见：签字： 年 月 日受益人意见：签字： 年 月 日单元工程核定等级：注1：本表应对照单元工程质量评定标准进行填写；注2：本表的“主要工程量”一行，只填写本单元所属的单元工程类型一栏，其他不属于的的栏划“/”；注3：本表的“工序质量和主要工序质量”两栏内，只需在相应工序对应的质量等级栏内划“”。表D.3 工序工程施工质量评定表工程地点：xx市xx镇xx单元工程名称xx市xx镇xx基本农田保护工程施工单位xx工序工程名称沟底、沟壁混凝土浇筑施工日期自 xx 年10月27日至xx年2月25日单元工程类别沟底、沟壁混凝土

106、浇筑项次检查项目检验记录项次检查项目检验记录1模板安拆齐全62混凝土浇筑齐全73混凝土养护齐全849510项次检测项目允许偏差（）实测值（）合格点数合格率%1模板安拆853193.9%2混凝土浇筑20125596.5%3混凝土养护4检测结果共检测 90点，合格85点，合格率94.44 %。施工单位自评意见单元工程复核意见主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目符合质量标准。检测项目实测点合格率94.44 %，符合设计及施工规范规定要求，自检评定为合格工程。施工方质量检查人员： xx年 2月 28日监理单位复核意见：签字： 年 月 日项目组或其委托的代建管理机构意见：签字： 年 月 日受益人意

107、见：签字： 年 月 日注1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写注2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注表D.4 重要隐蔽与关键部位工程验收签证表单位工程名称xx市xx镇xx基本农田保护工程施工单位xx单元工程类别农田水利沟渠工程施工日期自 xx 年10月27日至xx年2月25日重要隐蔽与关键部位工程名称沟底及沟壁砼浇筑 主要工程量施工单位自评1.自评意见：2、自评质量等级： 评定人（签名）： 年 月 日监理单位（项目组或其委托的代建管理机构）抽查抽查意见：抽查人（签名）： 年 月 日验收小组核定1.核定意见：2质量等级： 年 月

108、日保留意见保留意见： 签 名： 年 月 日备查资料清单1.地质编录2.测量成果3.检测试验报告4.影像资料5.其它（ ）验收小组成员单位名称职务、职称签 名项目组或其委托的代建管理机构xx监理单位xx受益人xx4组、6组施工单位xx表D.5 农田水利设施建筑物外观质量评定表工程项目名称xx市xx镇xx基本农田保护工程施工单位xx单位工程名称混凝土沟底、沟壁评定日期xx年2月26日项次项 目标准分评 定 得 分备 注优良中差1外部尺寸25252轮廓线顺直10103表面平整度10104混凝土表面无缺陷10105表面钢筋割除106砌体排列107砌缝质量108建筑物表面无渗水1512合 计应得分 70

109、 ，实得分 67 ，得分率95.7 %。外观质量评定组成员工 作 单 位姓名职 称签 名项目组或其委托的代建管理机构设计单位施工单位监理单位工程质量监督机构核定意见：核定人：（签名）加盖公章年 月 日注1：本表为工程完工后县级局验收前,外观质量评定组进行现场感观评定。注2：各成员感观打分时，在相应的优、良、中、差填；注3：计算各成员的平均得分时，优得标准分的100%；良得标准分的80%，中得标准分的60%；差得0分。表D.6 工程施工质量检验资料核查表工程项目名称xx市xx镇xx基本农田保护工程施工单位xx单位工程名称砼沟渠工程核定日期xx年 2月 26日项次项 目份 数核查情况1原材料水泥出

110、厂合格证、厂家试验报告4符合规范要求2钢材出厂合格证、厂家试验报告3水泥外加剂出厂合格证及技术性能指标5防水材料出厂合格证、厂家试验报告6止水带出厂合格证及技术性能试验报告7土工布出厂合格证及技术性能试验报告8管网材料出厂合格证及技术性能资料9水泥复验报告及统计资料1符合规范要求10钢材复验报告及统计资料11其他原材料出厂合格证及技术性能资料12中间产品砂、石骨料试验资料1安宁河沙石符合规范要求13石料试验资料15混凝土取样检验及统计资料1符合规范要求17混凝土预制件（块）取样检验及统计资料18启闭机及金属结构钢管生产许可证、合格证及有关技术文件19钢管安装测量记录2072小时试运行记录21焊

111、接记录及探伤报告22焊工资格证（复印件）23管道水压及运行试验记录24机电设备产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关技术资料25电器安装测试记录26机组调试及试验记录2772小时试运行记录施工单位自查意见建设（监理）单位复查结论自查：符合设计及施工规范要求填表人（签名）：施工质检部门负责人（签名并盖公章）：复查：监理工程师（签名）： 监理单位（公章）附 录 E(资料性附录)施工质量缺陷备案表编号： 工程项目名称xx市xx镇xx基本农田保护工程质量缺陷所在单元工程沟壁砼浇筑出现个别蜂窝麻面缺陷类别一般缺陷备案日期xx年 12月8日序号项 目备 案 内 容1质量缺陷产生的部位（主要说明具体部位

112、、缺陷描述，并附示意图）2质量缺陷产生的主要原因3对工程的安全性、使用功能和运行影响分析4处理方案或不处理的原因5保留意见（应说明主要理由，或采取其他方案及主要理由）保留意见人 （签名） （或保留意见单位及责任人，盖公章，签名）参建单位或主要人员施工单位 （盖公章）主要人员： 签字年 月 日监理单位 （盖公章）主要人员： 签字年 月 日项目组或其委托的代建管理机构 （盖公章）主要人员： 签字年 月 日注：本表由监理单位组织填写。表F.1 工程现场质量检查与验收表项目地址： xx市 xx镇xx四、六组项目编号： 评价项目指 标得 分 标 准标准分值评价得分备注一、项目布局（10分）选址合理项目建

113、在基本农田保护范围内得5分。55布局合理有充足的水源供水、能够满足农田灌溉需要，设施类型和结构搭配合理，并形成网络系统，组合发挥效益较优得5分；有1项不符合要求扣1分，扣完为止。55二、项目信息（10分）相关信息核实项目地址、受益人、类型、编号、GPS、对应基本农田编号、建设规格、受益面积、数码照片等与项目档案卡和竣工图纸相符，得5分；有一项不符扣1分，扣完为止。55标 识标识牌的材质、规格规范统一得2分。标识牌上应有烟草标识和项目编码，字迹、图案清楚，具有不可移动性和永久性得3分。有一项不符扣1分。55三、工程 量（30分）长度、容量、数量工程项目真实，数量、长度、容积与竣工资料的工程量完全

114、相符得30分；数量、长度、容积与竣工资料工程量相比减少1以内得20分，减少12以内得10分。3030档案量：实测量：四、工程质量（30分）施工规范有建造标准或施工技术要求及设计图纸得5分，缺1项得0分。55外观质量符合外观质量评定要求得5分，基本符合得3分，不符合得0分。53建造质量沟渠：混凝土、砂浆及预制件强度符合设计要求得6分，每发现一处不合格扣0.5分；渠道无崩塌、开裂现象得3分，每发现一处不合格扣0.5分；伸缩缝、沉降缝、排水孔按设计要求布置得2分，每发现一处不合格扣0.5分；现浇混凝土厚度符合设计要求得3分，每发现一处不合格扣0.5分；浆砌石灌浆或预制件勾缝饱满度达到设计要求得4分，

115、每发现一处不合格扣0.5分；沟渠两侧回填到位得2分，每发现一处不合格扣0.5分。扣完为止。2018塘坝/水池（窖）：混凝土、砂浆强度符合设计要求得6分，每发现一处不合格扣0.5分；安全设施到位得4分，每发现一处扣0.5分；防渗漏措施到位得4分，否则0分；伸缩缝、沉降缝按设计要求布置得2分，每发现一处扣0.5分；现浇混凝土厚度符合设计要求得4分，每发现一处不合格扣1分。扣完为止。20表F.1 工程现场质量检查与验收表（续1）项目地址： xx市 xx镇xx四、六组项目编号： 评价项目指 标得 分 标 准标准分值评价得分备注四、工程质量（30分）建造质量提灌站/机（水）井：混凝土、砂浆强度符合设计要

116、求得6分，每发现一处不合格扣1分；机电及水泵设备运行正常得8分，否则0分；现场有操作规程得6分，否则0分。20管网：管网材料符合设计要求得5分，否则0分；管网埋深符合设计要求得5分，否则每发现一处扣1分；管网外露部分保护措施到位得5分，否则每发现一处扣1分；灌桩布置合理得5分，否则每发现一处扣1分。扣完为止。20五、附属设施（10分）是否齐全闸槽、闸板、缓冲池、灌排水口等附属设施齐全得10分，需布置的地方每缺少1处扣2分，扣完为止。1010六、运行管护(10分）管护措施落实管护主体得2分；落实管护资金得2分；建立管护制度得2分；项目正常运行得2分；综合效益发挥良好得2分。1010合 计100否

117、决条款1、项目选址不在基本农田范围内；2、项目建设没有完工；3、工程量不足，超过2%的；4、存在以旧充新或以其他部门项目冒名顶替等弄虚作假行为；5、现场检查工程质量与申请验收质量存在严重偏差。质量检查验收评价意见：抽验结论：验收工作组人员签名： xx年3月 7日注1：工程质量检查由专业技术人员填写。注2：建造质量评价得分应根据不同农田水利项目类型选择计分标准。注3：单个项目评价总分90分及以上为优良，75分及以上为合格。表F.2 基本农田水利设施档案验收表被验单位： 年 月 日评价项目指 标得 分 标 准标准分值评价得分一、组织机构 （5分）组织领导机构有成立组织领导机构正式文件得1分。11项

118、目组成立有成立项目组正式文件得1分。11办事机构和人员领导小组下设有办公室，内设项目管理、档案管理、财务管理、综合管理等主要岗位及人员得1分。11固定办公场所和办公设施有固定办公场所得0.5分，有电脑和打印机等办公设备、GPS测量仪等得0.5分。11工作职责和规章制度工作职责和规章制度建立健全并上墙得1分。11二、制度保障（10分）基本农田保护制度、基础设施建设规划、基本农田建设规划有政府正式下发的基本农田保护制度得2分；有基本农田建设规划得1分，划定基本农田到地块并有GPS信息得1分；有农田生产基础设施建设规划得1分。55项目管理办法或实施细则转发国家局或省局项目管理办法或实施细则得1分。1

119、1项目建设标准或技术规范有项目建造标准或技术规范（包括典型设计图纸及施工技术要求）得2分。 22运行管护制度有运行管护制度和具体措施得2分。22三、年度实施计划（5分）年度计划及实施方案有上级主管部门批复年度项目实施计划（正式文件）得1分；有实施方案得1分。22计划实施应按上级下达的计划组织实施，没有项目变更的得3分；项目如有变更，按变更申请调整后计划完成的得2分；未按计划实施或未按变更申请调整后计划实施得0分。33四、项目总体情况报告（10分）县（市）项目实施总体情况报告有县（市）项目实施总体情况报告，内容规范、齐全得2分。22县（市）项目资金使用管理情况报告（文件）有县（市）项目资金使用管

120、理情况报告（文件），内容规范得2分。22表F.2 县级局基本农田、农田水利设施建设档案验收表（续1）被验单位： 年 月 日评价项目指 标得 分 标 准标准分值评价得分四、项目总体情况报告（10分）纪检监察报告有纪检监察报告得2分。22县（市）项目资金审计报告有审计报告得2分。 22验收报告有县级局的验收报告得2分。22五、项目管理（30分）申请有烟农或村委会自愿申请得2分；有受益烟农（村、组）花名册且烟农签字（章）规范得2分，不规范得1分。44公示有项目公示且符合公示要求得3分，有项目公示但不够规范得2分。33补贴合同签订补贴合同且内容完整，签章规范得4分，有一项不符合要求扣1分，扣完为止。4

121、4委托书项目组签订资金支付委托合同（协议）得4分。44项目招、投标委托招投标得1分，有招标公告得1分，有投标书得0.5分，招投标文件规范得1分，有中标公示得0.5分，有一项不符合要求扣1分，扣完为止。44施工合同项目组或其委托的代建管理机构与施工单位签订合同得2分，施工合同规范得2分；有一项不符合要求扣1分，扣完为止。44验收项目验收符合验收规程要求、表格样式及内容齐全、验收人员签章规范、装订系统、规范、美观、便于查找得4分。有1项不符合要求扣1分，扣完为止。44资金使用按规定及时进行补贴资金兑现得2分，在当地公共场所进行七天以上的补贴兑现公布得1分。 3六、工程建设质量管理（专业技术人员填写

122、）（5分）项目设计委托有资质的单位进行规划设计得1分。1项目评审有专家评审得2分。22工程质量监督有质量监督机构对工程进行质量监督得1分。1项目监理聘请有资质的监理单位进行工程监理得1分。11七、工程痕迹管理资料（专业技术人员填写）（30分）施工质量评定表有工序工程施工质量评定表得2分；有单元工程施工质量评定表得1分；有单位工程施工质量评定表得1分；有外观质量评定表得1分。55质量检验资料有工程施工质量检验资料核查表得1分；检验资料齐全得2分。33隐蔽工程现场签证有隐蔽工程现场签证得5分【项目组或其委托的代建管理机构、监理、施工三方，管网工程有在管道铺设后、覆盖前进行验收和拍照，并有验收纪录（

123、长度、管径和埋深）】，缺1项扣1分，扣完为止。55表F.2 县级局基本农田、农田水利设施建设档案验收表（续2）被验单位： 年 月 日评价项目指 标得 分 标 准标准分值评价得分七、工程痕迹管理资料（专业技术人员填写）（30分）现场监管纪录有工序核准单得1分，有施工日志得1分。22竣工平面图有项目总平面图（项目布局图）得2分；有单个烟水工程及隐蔽工程竣工平面图，且竣工平面图准确、规范得3分，基本准确得2分。55设计工作报告有设计工作报告且规范得2分，基本规范得1分。2监理工作报告有监理工作报告且规范得2分，基本规范得1分。22施工管理工作报告有施工管理工作报告且规范得2分，基本规范得1分。22工

124、程质量监督报告有工程质量监督报告且规范得2分，基本规范得1分。2现场督察现场检查有记录，对存在问题有整改记录得2分。缺1项扣1分，扣完为止。22八、项目基础信息（5分）各类型项目明细表有各类型项目详细信息，内容完整、无缺项得2分。22项目综合信息统计表有综合信息表且信息准确得1分。1项目档案卡档案卡填写规范、内容完整得1分；照片规范且体现全貌得0.5分；GPS信息准确得0.5分。22合 计100验收结论验收评价意见：被验单位主要负责人签字：单位（盖章）：验收人员签字：注：总评分90分及以上为优良，75分及以上为合格。表F.3 市级局基本农田水利设施综合管理档案验收表被验单位： xx xx 年3

125、月7日验收内容验收情况及存在问题整改要求组织机构组织领导机构齐全办公室和人员符合有关规定要求，人员配备齐全固定办公场所和办公设施齐全工作职责和规章制度工作职责及规章制度完善制度和文件档案等基础资料基本农田保护制度完善基本农田规划，划定基本农田符合要求基础设施建设规划符合要求年度实施计划齐全年度考核办法齐全项目补贴资金管理办法符合要求概（预）算管理办法符合要求项目建设标准或技术规范符合要求是否有项目运行管护措施有大型水利项目专家评审资料地（市）项目实施总体情况报告地（市）项目资金使用情况报告地（市）项目抽查验收情况报告项目计划是否完成完成100%如项目变更，是否有变更申请文件有项目综合信息统计表

126、（全地市汇总表）相关数据是否录入微机是验收评价意见：被验单位主要负责人签字：单位（盖章）：验收人员签字：表F.4 省级局基本农田水利设施综合管理档案验收表被验单位： 省级局烟草专卖局（公司） 年 月 日验 收 内 容验收情况及存在问题整改要求组织机构组织领导机构办公室和人员固定办公场所和办公设施工作职责和规章制度制度和文件档案等基础资料基本农田保护制度基本农田规划，划定基本农田基础设施建设规划年度实施计划年度考核办法项目补贴资金管理办法概（预）算管理办法项目运行管护办法项目建设标准或技术规范项目验收管理全省项目实施总体情况报告全省项目抽查验收情况报告全省项目资金管理情况报告大型水利项目专家评审

127、资料项目计划是否完成如项目变更，是否有变更申请文件项目综合信息统计表（全省汇总表）相关数据是否录入微机国家局验收评价意见：被验单位主要负责人签字：单位（盖章）：验收人员签字：表F.5 单位工程验收申请格式xx市xx镇xx基本农田保护工程验收申请xx（验收组织部门）：1 申请理由2 验收范围（详述批准的建设内容、申请验收的建设内容）3 工程验收条件的检查情况（批准的设计内容、工程完成情况与工程质量自检情况、工程项目档案资料整编情况）4 建议验收时间（xx年3月7日）申请单位（签章）：日 期：表F.6 基本农田水利设施建设项目验收报告对四川省xx市xx镇xx基本农田水利设施建设项目验收报告（封面）

128、 xx市水务局验收工作组 年 月 日 表F.6 基本农田水利设施建设项目验收报告（续1）前言(包括验收依据、组织机构、验收过程等)1 工程验收的范围：2 工程合同执行情况3 工程质量评定情况4 现场检查情况5 档案资料及验收情况6 存在的主要问题及处理意见7 意见和建议8 结论9 现场抽查验收汇总表10 验收工作组人员签字11 其它表F.7 现场抽查验收汇总表项目名称类 型抽查数合格数合格率一、水池（窖）工程水池水窖二、塘坝工程山塘堰坝三、沟渠工程排洪渠主干渠支渠四、管网工程主引水管田间配水管五、提灌站工程提水站六、机（水）井机（水）井七、其他隧洞倒虹管渡槽汇总情况现场检查单元工程类型 类 ，

129、含单元工程 个；单元工程合格 个，总体合格率 %。表F.8 验收工作组人员签字表姓 名工 作 单 位职务、职称联系电话A3.3 工序质量核准单单位工程名称：xx市xx镇xx基本农田保护工程编号 致：xx兹报验：单元工程类别： 工序工程名称： 部 位： 验收时间： 验收地点： 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部将对报验内容严格自控，保证符合设计和规范要求，并在你方抽查前报上自评/检查资料和验收记录表。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 时间： 监理签收人姓名及时间施工签收人姓名及时间监理抽查数据及情况记录：1、收到施工队相应工序质量评定表共 页，收到时间： 2、监理意见：未发现问题，可进行

130、后续施工。核验未通过，整改后再报。专业监理工程师： 总监理工程师： 时间： 注：1、未经项目监理部验收通过，施工单位不得进入下道工序施工。2、施工项目经理应提前24小时提出本报验单，并给予配合。混凝土浇筑令工程项目xx市xx镇xx基本农田保护工程工程名称灌溉沟渠浇筑部位浇筑日期监理单位xx施工单位xx自 拌 混 凝 土混凝土等级浇筑数量m3设计配合比265：806：431：647：3.53：88：176 水泥：机砂： 碎石： 减水剂：粉煤灰：水水泥名称、等级普硅32.5浇筑前准备情况（水泥、砂、石、水电磅秤、机械）水泥、粗、细集料准备充足，水电磅秤已调试、机械设备等试运行良好混凝土前仓负责人预拌混凝土生产单位现场拌合坍落度预拌混凝土合格证编号符合设计要求钢筋品种、规格、点焊、绑扎情况是否符合设计要求混凝土浇筑准备情况模板支撑情况其它情况监理单位施工单位监理工程师：施工负责人：技术负责人：年 月 日年 月 日