风电项目水土保持单元评定表.docx

1、风电项目水土保持单元评定表目 录1 工程开工报审表2 工程复工报审表3 施工组织设计（方案）报审表4 材料/苗木、籽种/设备报审表5 监理通知回复单6 工程报验申请表7 工程款支付申请表8 费用索赔申请表9 变更申请报告10 工程竣工验收申请报告11 年水土保持综合治理工程量报审表12 工程开工令（监理用表）13 工程验收单（监理用表）以下为单元工程质量评定用表(单元工程质量评定表上报时需同时上报6 工程报验申请表,每个单元一份)14 表土剥离施工质量验收评定表15 基础开挖单元工程质量评定表16 土沟槽开挖及基础处理单元工程质量评定表17 回填土单元工程质量评定表18 浆砌石挡墙单元工程质量

2、评定表18-1 浆砌石挡墙砌筑工序质量评定表18-2 浆砌石水泥砂浆勾缝工序质量评定表19 干砌石护坡工程单元工程质量评定表20 浆砌石护坡单元工程质量评定表21 排（截）水沟单元工程质量评定表22土地恢复（林草）整地单元工程质量评定表23 造林单元工程质量评定表24 种草工程单元工程质量评定表25 水土保持工程砂料质量评定表26 水土保持工程石料质量评定表27 水土保持水泥砂浆质量评定表28 分部工程施工质量评定表29 单位工程施工质量评定表30 单位工程施工质量检验与评定资料核查表31 分部工程验收签证SG1工程开工报审表工程名称编号：工程地点省(区) 县(旗、市、区) 乡（镇） 村致：

3、（监理机构） 本工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。申请开工日期计划工期年 月 日至年 月 日至承建单位施工准备工作自检记录序号检查内容检查结果1施工图纸、技术标准、施工技术交底情况2主要施工设备到位情况3施工安全和质量保证措施落实情况4材料、构配件质量及检验情况5现场施工人员安排情况6场地平整、交通、临时 设施准备情况7测量及试验情况附件：施工组织设计证明材料 施工单位（章） 项目负责人 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 说明:本表一式 份,由施工单位填写,随同审批意见,施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份SG2工程复工报审表工程名称编号：工程地

4、点省(区) 县(旗、市、区) 乡（镇） 村致： （监理机构） 工程，接到暂停施工通知（第 号），已于 年 月 日暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于 年 月 日复工。附件：具备复工条件的情况说明。 施工单位（章） 项目负责人 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 说明:本表一式 份,由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见,施工单位、监理机构、建设单位各1份SG3施工组织设计（方案）报审表工程名称编号：工程地点省(区) 县(旗、市、区) 乡（镇） 村致： （监理机构）我方已根据工程设计和施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设

5、计（方案）的编制，请予以审查。附：施工组织设计（方案） 施工单位（章 项目负责人 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师核审意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 说明:本表一式 份,由施工单位填写,随同审批意见,施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份SG4材料/苗木、籽种/设备报审表工程名称编号：工程地点省(区) 县(旗、市、区) 乡（镇） 村致： （监理机构）我方于 年 月 日进场的材料/苗木、籽种/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，请予以审验： 附件：1. 数量清单2. 质量证明文件3. 自检结果施工单位（章） 项目负责人

6、日 期 审验意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 说明:本表一式 份,由施工单位填写, 监理机构审签后，,施工单位2份、监理机构、建设单位各1份SG5监理通知回复单工程名称编号：工程地点省(区) 县(旗、市、区) 乡（镇） 村致： （监理机构）我方接到 监理通知（编号 ）后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 施工单位（章） 项目负责人 日 期 审验意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 说明:本表一式 份,由施工单位填写。 监理机构审签后，施工单位、监理机构各1份SG6工程报验申请表工程名称编号：工程地点省(区) 县(旗、市、区) 乡（镇） 村致：

7、（监理机构）我方已按施工合同要求完成下列工程或部位的施工工作,经自检合格报请贵方验收。 单元工程验收隐蔽工程验收分部工程验收工程或部分名称申请验收时间 附件:1. 自检资料 施工单位(章) 项目负责人 日 期 监理机构验收意见另行签发项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 说明:本表一式 份,由施工单位填写,随同审批意见,施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份SG7工程款支付申请表工程名称编号：工程地点省(区) 县(旗、市、区) 乡（镇） 村致： （监理机构）我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程附款申请表，

8、请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、 工程量清单2、 计算方法施工单位(章) 项目负责人 日 期 说明:本表一式 份,由施工单位填写。监理机构审签后，作为付款证书的附件报送建设单位批准。SG8费用索赔申请表工程名称编号：工程地点省(区) 县(旗、市、区) 乡（镇） 村致： （监理机构）根据施工合同条款 条规定，由于以下附件所列的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。附件：索赔申请报告。主要内容包括1. 事因简述。2. 引用合同条款及其他依据。3. 索赔计算。4. 索赔事实发生的当时记录。5. 索赔支持文件。施工单位（章） 项目负责人 日 期 监理机构将另行签发审批意见 项目监理机

9、构 总/专业监理工程师 日 期 说明:本表一式 份,由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位各1份SG9变更申请报告工程名称编号：工程地点省(区) 县(旗、市、区) 乡（镇） 村致： （监理机构）由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：1、变更说明。 2、变更设计文件。 提出单位 代 表 人 日 期 一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字： 日期： 日期： 日期： 说明:本表一式 份,由施工单位填写。随同审批意见,监理机构、设计单位、建设单位三方审签后，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份SG1

10、0工程竣工验收申请报告工程名称编号：工程地点省(区) 县(旗、市、区) 乡（镇） 村致： （监理机构）我方已按合同要求完成了 工程的全部建设内容，经自检合格，请予以审查验收。附件：施工单位（章） 项目负责人 日 期 审查意见：经初步验收，该工程1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求：2. 符合/不符合我国现行工程建设标准。 3、符合/不符合设计文件要求。 4、符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构 总监理工程师 日 期 说明:本表一式 份,由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见,施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1

11、份SG11 年水土保持综合治理工程量报审表工程名称：编号：工程地点省（区）县（旗、市、区） 乡（镇） 村序号图斑新增治理措施（上报）新增治理措施（核实）基本农田(hm2)乔木林(hm2)灌木林(hm2)经济林(hm2)种草(hm2)封禁(hm2)谷坊(座)涝池(处)沟头防护（处）淤地坝（座）其他基本农田(hm2)乔木林(hm2)灌木林(hm2)种草(hm2)封禁(hm2)谷坊(hm2)涝池(hm2)沟头防护（处）淤地坝（座）其他施工单位（章）项目负责人日期项目监理机构专业监理工程师日期说明:本表一式 份,由施工单位填写。监理机构审签后,施工单位、监理机构、建设单位各1份SG12工程开工令工程名

12、称编号：工程地点省(区) 县(旗、市、区) 乡（镇） 村致： （施工单位）你方 年 月 日报送的 工程项目开工申请已通过审核。同意于 年 月 日开工，实际开工日期，从即日起算起。项目监理机构 总监理工程师 日 期 今已收到开工令。施工单位（盖章） 项目经理签名 日 期 说明:本表一式 份,由监理机构填写。施工单位签收后,施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份JL2工 程 验 收 单工程名称编号：工程地点省(区) 县(旗、市、区) 乡（镇） 村致：验收意见：验收组人员名单姓 名工作单位职务职称签字 项目监理机构 总监理工程师 日 期 说明:1.本表一式 份,由监理机构填写。施工单位、监理机

13、构、建设单位各1份。 JL7表土剥离施工质量验收评定表单位工程名称工序编号分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1表土清理树木、草皮、树根、乱石、坟墓以及各种建筑物全部清除；水井、泉眼、地道、坑窖等洞穴的处理符合设计要求2不良土质的处理淤泥、腐殖质土、泥炭土全部清除；对风化岩石、坡积物、残积物、滑坡体、粉土、细砂等处理符合设计要求3地质坑、孔处理构筑物基础区范围内的地质探孔、竖井、试坑的处理符合设计要求；回填材料质量满足设计要求一般项目1清理范围满足设计要求。长、宽边线允许偏差：人工施工050cm，机械施工01

14、00cm2土质岸边坡度不陡于设计边坡施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： 施 工 单 位： (公章)技术负责人： (签字)日 期： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： 监 理 单 位：辽宁百昂工程项目管理有限公司 (公章)监理工程师： (签字)日 期： 年 月 日基础开挖单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期 年 月 日 项检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录

15、1地基清理和处理无树根、草皮、乱石、坟墓，水井泉眼已处理，地质符合设计2取样检验符合设计要求3岸坡清理和处理无树根、草皮、乱石。有害裂隙及洞穴已处理4岩石岸坡清理坡度符合设计要求5粘土、湿陷性黄土清理坡度符合设计要求6截水槽地基处理泉眼、渗水已处理，岩石冲洗洁净，无积水7截水槽（墙）基岩面坡度符合设计要求项次检 测 项 目设计值允许偏差（cm）实 测 值合格数（点）合格率（%）1坑（槽）长或宽5m以内20 102510m30 2031015m40 30415m以上50 305坑（槽）底部标高20 106垂直或斜面平整度20检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见单元工程质量等

16、级主要检测项目全部符合质量标准。一般检查项目 。检测项目实测点合率 %。施工单位建设（监理）单位注：“”为超挖，“”为欠挖。 此表适用风电机组基础开挖单元 (此表报验时请将此段红字删除)土沟槽开挖及基础处理单元工程质量评定表( 承包 土沟 号 )合同名称： 合同编号：单位工程名称单元工程量编号分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期 年 月 日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1沟槽开挖开挖断面尺寸、坡度、水平位置、高程应按设计要求进行2基础处理除岸坡结合槽基础外，其它沟槽基础必须进行处理项次项目名称质量标准设计值实测值合格数（点）合格率（%）评定检测项目1标高允许偏差0

17、+5cm2宽、深边线范围允许偏差0+10cm施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见核定质量等级检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %。施工单位名称监理单位名称测量员初检负责人终检负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日核定人 年 月 日 此表适用风电机组挡墙、护坡基础开挖单元 (此表报验时请将此段红字删除)回填土单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期 年 月 日项次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录优 良合 格1基底处理符合设计及规范要求 2填方土质必须符合设计及规范要求 3结合部位的施工处理应符合施工规范要求 4填筑表面

18、不得出现层间光面、剪力破坏、弹簧土、漏压欠压、粗细骨料集中等现象 5最小干密度（每50100延米或150m3每一夯实层取试样一个）不低于设计干密度98%，且不合格样不集中，干密度合格率大于等于95%不低于设计干密度98%，且不合格样不集中，干密度合格率大于等于90% 评 定 意 见单元工程质量等级主要检查项目 质量标准，一般检查项目 标准施工单位年 月 日建设（监理）单位年 月 日浆砌石挡墙单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年 月 日项次工 序 名 称工 序 质 量 等 级1浆砌石体层面处理（符合设计与规定要求，无松动石块）2砌 筑3水泥砂浆

19、勾缝评 定 意 见单元工程质量等级两个工序质量达到合格标准，其中，墩（墙）砌筑工序达到施工单位质量评审意见 （盖章）项目监理：技术负责人： 年 月 日监理单位质量评审意见（盖章）监理工程师：监理员： 年 月 日浆砌石挡墙砌筑工序质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期 年 月 日项次保证项目质 量 标 准检 验 记 录1砂浆或混凝土标号、配合比符合设计及规范要求2石料质量、规格符合设计要求和施工规范规定3浆砌石墩（墙）的临时间断处间断处的高低差不大于1m并留有平缓阶台项次基本项目质 量 标 准检 验 记 录质量等级合 格优 良合格优良1浆砌石墩（墙）的砌筑

20、次序基本符合：先砌筑角石，再砌筑镶面石，最后砌筑填腹石，镶面石的厚度不小于30cm。全部符合：先砌筑角石，再砌筑镶面石，最后砌筑填腹石，镶面石的厚度不小于30cm。2浆砌石墩（墙）的组砌形式组砌形式基本符合：内外搭砌，上下错缝，丁砌石分部均匀，面积不小于墩（墙）砌体全部面积的1/5，长度大于60cm组砌形式全部符合：内外搭砌，上下错缝，丁砌石分部均匀，面积不小于墩（墙）砌体全部面积的1/5，长度大于60cm项次允许偏差项 目设计值允许偏差（cm）实 测 值合格数(点)合格率(%)1轴线位置偏移12顶面标高1.5评 定 意 见质量等级保证项目全部符合质量标准；基本项目全部符合合格标准，其中有 %

21、项达到优良标准；允许偏差项目各项实测点合格率为 %。施工单位建设（监理）单位浆砌石水泥砂浆勾缝工序质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年 月 日项次保证项目质 量 标 准检 验 记 录1勾缝砂浆单独拌制，砂浆质量符合规定2砂浆用原材料符合规范规定，砂料宜用细砂，水泥宜用普通硅酸盐水泥3缝槽处理清洗干净，无残留灰渣和积水，保持缝面湿润项次基本项目质 量 标 准检验记录质量等级合 格优 良合格优良1清缝深度不小于砌缝宽度不小于砌缝宽度清缝深度（水平缝）竖缝深度不小于40mm不小于40mm总检测数中有70符合质量要求不小于40mm不小于40mm总检测数中有9

22、0符合质量要求2砂浆填充压实分次填充、压实、密实度符合要求。检测总点数中有70测点符合质量要求分次填充、压实、密实度符合要求。检测总点数中有90测点符合质量要求3缝面养护基本及时养护，基本保持21天湿润及时养护，保持21天湿润评 定 意 见工序质量等级保证项目全部符合质量标准；基本项目全部符合合格标准，其中有 %项达到优良标准施 工 单 位质量评审意见 （盖章）项目监理：技术负责人： 年 月 日监 理 单 位质量评审意见（盖章）监理工程师：监理员： 年 月 日干砌石护坡工程单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年 月 日项次保证项目质 量 标 准

23、检 验 记 录1填筑（含垫层或岸坡）必须在前一填筑层验收合格，现场清理后进行填筑2断面尺寸，基础埋置深度及护坡石料的料质、强度、几何尺寸符合设计要求3干砌石砌体；浆砌石砌筑；抛石、摆石护坡与坝体填筑必须咬扣紧密；错缝，无通缝、叠砌和浮塞；随抛（摆）随整坡，上游面护坡认真挂线，自下而上错缝竖砌，紧靠密实，垫塞稳固项次基本项目质 量 标 准检验记录质量等级合 格优 良合格优良1护坡砌体咬扣紧密，错缝竖砌，基本无通缝、叠砌；砂浆勾缝基本密实，坡面基本平整砌体咬扣紧密，错缝竖砌，无通缝、叠砌；砂浆勾缝密实，坡面平整美观2坡度基本符合设计坡度符合设计坡度项次允许偏差项目设计值允许偏差(cm)实 测 值合

24、格数(点)合格率(%)干砌浆砌1表面平整度不大于5不大于32厚度53评 定 意 见工序质量等级保证项目全部符合质量标准；基本项目全部符合合格标准，其中有 %项达到优良标准，允许偏差项目各项实测点合格率为 %施 工 单 位质量评审意见 （盖章）项目监理：技术负责人： 年 月 日监 理 单 位质量评审意见（盖章）监理工程师：监理员： 年 月 日 浆砌石护坡单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期 年 月 日项次保证项目质 量 标 准检 验 记 录1石料、水泥、砂符合SL26098堤防工程施工规范要求2砂浆配合比符合设计要求3浆砌空隙用小石填塞，不得用砂

25、浆填充，坐浆饱满，无空隙项次检查项目质 量 标 准检 查 记 录1勾缝无裂缝、脱皮现象项次检测项目质 量 标 准总测点数合格点数合格率1砌石厚度允许偏差为设计厚度的2cm2坡面平整度2m靠尺检测凹凸不超过5cm评 定 意 见质量等级保证项目全部符合质量标准；检查项目全部符合合格标准；检测项目合格率分别为 、 %。施工单位建设（监理）单位土地恢复（林草）整地单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检 验 日 期 年 月 日项次保证项目质 量 标 准检 查 记 录1定位、定线符合设计要求、位置准确2整地形式符合设计要求3土层厚度农地、林地符合设计要求，草地20

26、cm项次基本项目质 量 标 准检 查 记 录1地面情况整齐、精细、无杂物合格标准优良标准保证项目符合质量标准，基本项目为合格标准，单元工程质量评定为合格。保证项目符合质量标准，其中土层厚度为优良，基本项目为优良标准，单元工程质量评定为优良。评 定 意 见质量等级保证项目符合质量标准，其中土层厚度为合格/优良，基本项目为合格/优良标准。施工单位建设（监理）单位 造林单元工程质量评定表 工程名称： 填表日期： 年 月 日 单位工程名称分部工程名称单元工程名称施工阶段编码（小斑号）治理面积株数 公顷 株检查项目序号质量要求检查结果1林种、林型、树种适合立地条件符合设计2树苗的高度、根茎符合设计苗龄3

27、树种名称符合设计4树根完好，枝梢新鲜检测项目序号项 目设计值允许偏差值实测值合格数1成活率2保存率检验结果检查项目符合质量标准，检测项目共测 点，合格率100%，其中：优良点 个，优良率 %。质量等级施 工 单 位质量评审意见 （盖章）项目监理：技术负责人： 年 月 日监 理 单 位质量评审意见（盖章）监理工程师：监理员： 年 月 日种草工程单元工程质量评定表 工程名称： 填表日期： 年 月 日单位工程名称分部工程名称单元工程名称施工阶段编码(小斑号)治理面积 公顷检查项目序号质量要求检查结果1整地工程措施符合设计2草种符合设计(草种名称)3草种适合立地条件符合设计4直播草籽均匀(直播现场或查

28、看出苗)检测项目序号项 目设计值允许偏差值实测值合格数1成活率2保存率检验结果检查项目符合质量标准，检测项目共测 点，合格率100%，其中：优良点 个，优良率 %。质量等级施 工 单 位质量评审意见 （盖章）项目监理：技术负责人： 年 月 日监 理 单 位质量评审意见（盖章）监理工程师：监理员： 年 月 日水土保持工程砂料质量评定表单位工程名称数 量分部工程名称生产单位产 地检验日期 年 月 日项次保证项目质 量 标 准检 查 记 录1天然泥沙团含量不允许2天然砂中含泥量砌筑用砂小于5，其中粘土小于2，防渗体等用砂：小于3，其中粘土小于13云母含量小于24有机质含量浅于标准色项次基本项目质 量

29、 标 准检 查 记 录1人工砂中石粉含量6122坚固性小于103密度大于2.5t/m34轻物质含量小于15硫化物及硫酸盐含量，折合称SO3小于1评 定 意 见质量等级保证项目全部符合质量标准，基本项目全部符合质量标准。施工单位建设（监理）单位 水土保持工程石料质量评定表单位工程名称数 量分部工程名称生产单位产 地检验日期 年 月 日项次保证项目质 量 标 准检 查 记 录1天然密度2.4t/m32饱和极限抗压强度符合设计规定的限值3最大吸水率10%4软化系数一般岩石大于等于0.7或符合设计要求5抗冻标号达到设计标号项次基本项目质 量 标 准检 验 记 录质量等级合 格优 良合格优良1块石上下两

30、面平行，大致平整，无尖角薄边，检测总数中有70符合要求，块厚大于20cm，检测总数中有70符合要求上下两面平行，大致平整，无尖角薄边，检测总数中有90符合标准，块厚大于20cm，检测总数中有90符合要求2毛石中厚大于15cm，检测总数中有70符合要求中厚大于15cm，检测总数中有90符合要求3石料质地坚硬、新鲜、无剥落层或裂纹，基本符合上述要求坚硬、新鲜、无剥落层或裂纹，必须符合上述要求评 定 意 见质量等级保证项目全部符合质量标准，基本项目全部符合质量标准。施工单位建设（监理）单位 水土保持水泥砂浆质量评定表单位工程名称数 量分部工程名称生产单位产 地检验日期 年 月 日项次保证项目质 量

31、标 准检 验 记 录1水泥、砂料、水及掺和料、外加剂品种、质量必须符合国家有关标准2标号和相应的配合比、拌和时间符合设计及规范要求328天抗压强度保证率80项次基本项目质 量 标 准检 验 记 录质量等级合 格优 良合格优良1水泥砂浆强度离差系数Cv0.22Cv0.182砂浆沉入度检测总数中有大于等于70测次符合规定要求检测总数中有大于等于80测次符合规定要求项次允许偏差项 目允许偏差（%）实 测 值合格数(点)合格率(%)1砂浆配合比称量水泥2砂3掺和料22水、外加剂溶液1评 定 意 见质量等级保证项目全部符合质量标准；基本项目全部符合合格标准，其中有 %项达到优良标准；允许偏差项目各项实测

32、点合格率为 %。施工单位建设（监理）单位分部工程施工质量评定表单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期自 年 月 日至 年 月 日分部工程量评定日期 年 月 日项次单元工程种类工程量单元工程个数合格个数其中优良个数备注123456合计重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程施工单位自评意见监理单位复核意见项目法人认定意见本分部工程的单元工程质量全部合格。优良率为 %，重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程 个，优良率为 %。原材料质量 ，中间产品质量 ，金属结构及启闭机制造质量 ，机电产品质量 。质量事故及质量缺陷处理情况：分部工程质量等级：评定人：项目技术负责人： (盖公章) 年 月 日复核意见：分部

33、工程质量等级：监理工程师： 年 月 日总监或副总监： （盖公章）年 月 日审查意见：分部工程质量等级：现场代表：年 月 日技术负责人：（盖公章）年 月 日工程质量监督机构核定（备）意见：核定等级： 核定（备）人：（签名） 负责人：（签名）年 月 日 年 月 日注：分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备。大型枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。单位工程施工质量评定表工程项目名称施工单位单位工程名称施工日期自 年 月 日至 年 月 日单位工程量评定日期年 月 日序号分部工程名称质量等级序号分部工程名称质量等级合格优良合格优良1829310

34、411512613714分部工程共 个，全部合格，其中优良 个，优良率 %，主要分部工程优良率 %。外观质量应得 分，实得 分，得分率 %施工质量检验资料质量事故处理情况施工单位自评等级：评定人：项目经理：（盖公章）年 月 日监理单位复核等级：复核人：总监或副总监：（盖公章）年 月 日项目法人认定等级：复核人：单位负责人：（盖公章）年 月 日工程质量监督机构核定等级：核定人：机构负责人：（盖公章）年 月 日单位工程施工质量检验与评定资料核查表单位工程名称施工单位核查日期年 月 日项次项 目份数核查情况1原材料水泥出厂合格证、厂家试验报告2林业苗木3草籽4567其他原材料出厂合格证及技术性能试验报告中间产品砂、石骨料试验资料石料试验资料砂浆拌合物及试件统计资料质量评定资料其他重要施工记录质量事故调查及处理报告、质量缺陷处理检查记录工程施工期及试运行期观测资料工序、单元工程质量评定表分部工程、单位工程质量评定表施工单位自查意见监理单位复查意见自查：填表人：质监部门负责人： （盖公章）年 月 日复查：监理工程师：监理单位： （盖公章）年 月 日编号： 项目水土保持设施 分部工程验收签证单位工程名称：分部工程名称：施 工 单 位： 年 月 日