市政基础设施工程施工表格（共92个表）.doc

1、单位工程技术文件目录表4施工组织设计审批表5施工图设计文件会审纪录6施工技术交底记录7工程洽商记录8单位工程质量评定表9工程部位质量评定表10工序质量评定表12材料、构配件检查记录13设备、配（备）件检查记录14预检工程检查记录15隐蔽工程检查验收记录16地基钎探记录17焊缝质量综合评级汇总表18防腐层质量检查记录19电气安装工程分项自检、互检记录20电气接地装置平面示意图与隐检记录21中间检查交接记录22主要原材料及构配件23有见证试验汇总表24见 证 记 录25水 泥 试 验 报 告26砂 子 试 验 报 告27石 子 试 验 报 告28钢筋原材料试验报告29钢筋机械接头试验报告30钢筋焊

2、接接头试验报告31砖 试 验 报 告32沥青试验报告33沥青胶结材料试验报告34防水卷材试验报告35防水涂料试验报告36材料试验报告37环氧煤沥青涂料性能试验记录38混凝土配合比申请单39混凝土抗压强度试验报告40混凝土抗折强度试验报告41混凝土抗渗性能试验报告42混凝土强度（性能）试验汇总表43混凝土试块强度统计、评定记录44砂浆配合比申请单46砂浆抗压强度试验报告47砂浆试块强度试验汇总表48砂浆试块强度统计评定记录49石灰类无机混合料中石灰剂量检验报告50土壤最大干密度与最佳含水量试验报告51土壤压实度试验记录52土壤压实度（管沟类）试验记录53压实度（灌砂法）试验记录54道路基层混合料

3、抗压强度试验记录56沥青混合料压实度（蜡封法）试验记录57回弹弯沉记录58无压力管道严密性试验记录59水池满水试验记录60污泥消化池气密性试验记录61供水管道水压试验记录62电气绝缘电阻测试记录63电气接地电阻测试记录64电气照明全负荷试运行记录65电机试运行记录66运转设备试运行记录67调 试 记 录68设备负荷联动试运行记录69导 线 点 复 测 记 录70水准点复测记录72测量复核记录73沉井工程下沉记录74打 桩 记 录75钻孔桩钻进记录（冲击钻）76钻孔桩钻进记录（旋转钻）77钻孔桩记录汇总表78钻孔桩成孔质量检查记录79钻孔桩水下混凝土灌注记录80预应力张拉数据表81预应力张拉记录

4、（一）82预应力张拉记录（二）84预应力张拉记录85预应力张拉记录86预应力张拉孔道压浆记录87混凝土浇注记录88构件吊装施工记录89顶管工程顶进记录90箱涵顶（推）进记录92沉降观测记录93混凝土测温记录94冬施混凝土搅拌测温记录95冬施混凝土养护测温记录96沥青混合料到场及摊铺测温记录98沥青混合料碾压温度检测记录99供水、供热管网冲洗记录100管道吹（冲）洗记录101管道系统吹洗（脱脂）记录102单位工程技术文件目录表施管表1共 页单位工程名称： 第 页序号文件编号类 别项 目页 号附 录施工组织设计审批表年 月 日 施管表3工程名称施工单位有关部门会签意见：结论：审批单位（盖章）审批人

5、施工图设计文件会审纪录施管表4工程名称图纸会审部位日期会审中发现的问题：处理情况：参加会审单位及人员单位名称姓名职务单位名称姓名职务施工技术交底记录施管表5年 月 日工程名称分部工程分项工程名称交底内容：交底单位接收单位交底人接收人工程洽商记录施管表6第 号 年 月 日工程名称施工单位洽商事项：参加单位及人员建设单位设计单位监理单位施工单位单位工程质量评定表质评表1工程名称： 施工单位：序号部位（工序）名称合格率（）质量等级备注平均合格率（）评定意见评定等级（单位盖章）单位工程技术负责人： 质检员： 年 月 日工程部位质量评定表质评表2施工单位：工程名称： 部位名称： 序号部位（工序）名称合格

6、率（）质量等级备注平均合格率（）评定意见评定等级（单位盖章）单位工程技术负责人： 质检员： 年 月 日工序质量评定表质评表3单位工程名称：江北机电工业园区道路工程标 部位名称： 工序名称： 管径：主要工程数量序号外观检查项目质 量 情 况评 定 意 见序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实 测 值 或 实 测 偏 差 值应检点数合格点数合格率（）1234567891011121314151混凝土抗压强度详见试验报告，编号34高程0，-105厚度106蜂窝面积178施工技术负责人： 质检员： 年 月 日材料、构配件检查记录质检表1工程名称施工单位检验日期年 月 日序号名称规格型号数量合格证号检查

7、记录检查量检测手段检查结论： 合格 不合格监理（建设）单位施工单位质检员材料员设备、配（备）件检查记录工程名称： 施工单位： 质检表2名 称检查日期规格型号总数量编号检查数量检查记录技术证件备件与附件外观情况测试情况检查结果缺损附备件明细表序号名称规格单位数量备注结论供货单位检查人员材料部门技术部门施工部门质量部门预检工程检查记录质检表3工程名称施工单位检查项目预检部位预检内容检查情况处理意见参加检查人员签字施工项目技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人隐蔽工程检查验收记录年 月 日 质检表4工程名称施工单位隐检项目隐检范围检查情况隐检内容及验收意见处理情况及结论复查人： 年 月 日建设单位

8、监理单位施工项目技术负责人质检员地基钎探记录质检表5工程名称：施工单位： 工程数量：检验部位： 检查日期： 年 月 日桩号或井号点号锤击数应检点实检点0-30(cm)30-60(cm)60-90(cm)90-120(cm)120-150(cm)地基高程示意图（可另附图）驻地监理： 施工项目技术负责人： 质检员：焊缝质量综合评级汇总表质检表6施工单位工程名称工程部位（桩号）要求焊缝等级序号焊缝编号焊工代号焊接日期外观质量内部质量等级焊缝质量综合评价备 注射线超声施工项目技术负责人填表人填表日期年 月 日防腐层质量检查记录质检表7工程名称：施工单位： 检查日期： 年 月 日起止桩号设备名称管道长度

9、（m）防腐材料防腐等级执行标准管道（设备）规格（mm）设计最小厚度mm设计绝缘电压 KV检查情况厚度检查（最小值）：检查人：电绝缘性检查：检查人：外观检查：检查人：粘结力检查：检查人：综合结论：建设单位监理单位设计单位施工单位电气安装工程分项自检、互检记录质检表8工程名称施工单位检查部位安装队组序号具体项目及标准要求自检互检质检评定自检互检结论参加人员质检员施工员班组长互检人自检人签 字检查日期电气接地装置平面示意图与隐检记录质检表9工程名称施工单位接地类别组数设计要求 图号接地装置平面示意图（绘制比例要适当，注明各组别编号及有关尺寸）接地装置敷设情况检查表（尺寸单位：mm）槽沟尺寸土质情况接

10、地极规格打进深度接地体规格焊接情况防腐处理接地电阻（取最大阻值） 检验结论检查日期年 月 日建设单位监理单位总包单位分包单位安装单位质检员队长工长注：此项工作必须在接地装置敷设后隐蔽之前进行。凡是委托监理的工程均由监理代表签字。表中位置不够用时可另附图。中间检查交接记录质检表10工程名称分部（或部位）工程分项工程名 称开工日期年 月 日工程地点交验日期年 月 日交验简要说明遗留问题验收意见建设单位代 表（公章） 年 月 日监理单位代 表（公章） 年 月 日施工单位（交方）代 表（公章） 年 月 日施工单位（接方）代 表（公章） 年 月 日试验表1共 页主要原材料及构配件出厂证明及复试报告目录工

11、程名称： 施工单位： 第 页名 称品种型 号（规格）代表数量单位使用部位出厂证或出厂试验单编号进场复试报告编号见证记录编号备注有见证试验汇总表试验表2工程名称： 施工单位： 建设单位： 监理单位： 见 证 人： 试验室名称： 试验项目应送试件总组数有见证试验组数不合格组数备注注：此表由施工单位汇总填写。 制表人： 年 月 日见 证 记 录试验表3编号： 工程名称： 取样部位： 样品名称： 取样数量： 取样地点： 取样日期： 见证记录：有见证取样和送检印章： 取样人签字： 见证人签字： 填制本记录日期： 年 月 日水 泥 试 验 报 告试验表4试验编号： 委托单位： 工程名称： 水泥品种及强度等

12、级： 厂别及牌号： 出厂日期： 取样日期： 出厂编号： 代表数量： 试验委托人： （一）细度：0.08mm筛筛余 （二）标准稠度： （三）凝结时间 初凝 h min终凝 h min（四）安定性：沸煮法 （五）胶砂流动度： （六）其他（七）强度龄期类别3天28天快测备注抗折强度（Mpa）抗压强度（Mpa）结论： 负责人： 审核： 计算： 试验： 试验日期： 年 月 日报告日期： 年 月 日砂 子 试 验 报 告试验表5试验编号： 委托单位： 试验委托人： 工程名称： 砂子产地： 收样日期： 试验日期： 一、筛分析1、Mx 2、颗粒级配 二、表观密度 g/cm3 三、紧密密度 g/cm3四、堆积密

13、度 g/cm3 五、含泥量 六、泥块含量 七、吸水率 八、含水率 九、轻物质含量 十、坚固性（重量损失） 十一、有机物含量 十二、云母含量 十二、碱活性 结论负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月 日石 子 试 验 报 告试验表6试验编号： 委托单位： 试验委托人： 工程名称： 砂子产地： 收样日期： 试验日期： 一、筛分析 二、表观密度 g/cm3三、堆积密度 g/cm3四、紧密密度 g/cm3五、含泥量 六、泥块含量 七、有机物含量 八、针片状含量 九、压碎指标值 十、坚固性（重量损失） 十一、含水率 十二、吸水率 十三、碱活性检验 结论负责人： 审核： 计算： 试验： 报告

14、日期： 年 月 日钢筋原材料试验报告试验表7试验编号： 委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 钢材种类： 级别规格： 牌号： 产地： 试件代表数量： 来样日期： 试验日期： 一、力学试验结果：试件编号规格截面积（mm2）屈服点（N/mm2）极限强度（N/mm2）伸长度（）冷弯试验弯心直径（mm）角度评定二、化学分析结果：试件编号分析编号化学成份分析C%S%P%Mn%Si%注：用于结构时，根据规范及设计要求计算b/S和S/S标。结论： 负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月 日钢筋机械接头试验报告试验表8试验编号： 委托单位： 试验委托人： 来样日期： 工程名称： 部位：

15、钢材种类： 级别及规格： 牌号： 产地： 接头形式： 接头等级： 代表数量： 检验类别： 操作人： 试验日期： 试件编号钢筋公称直径D（mm）实测钢筋横截面 积Aos（mm2）钢筋母材屈服强度标准值fyk（N/mm2）钢筋母材抗拉强度标准值ftk（N/mm2）钢筋母材抗拉强度实测值f0st（N/mm2）接头试件抗拉强度实测值f0mstP/A0s（N/mm2）接头破坏形态备 注1A接头：f0mstftk（工艺检验时，A级接头还应满足f0mst0.9 f0st）B接头：f0mst1.35 fyk；2实测钢筋横截面面积A0，用称重法确定。 结论： 负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月

16、 日钢筋焊接接头试验报告试验表9试验编号： 委托单位： 试验委托人： 来样日期： 工程名称： 部位： 钢材种类： 级别和规格： 牌号： 产地： 焊接类型： 试件代表数量： 原材试验编号： 焊条型号： 操作人： 试验日期： 试件编号规格横截面积（mm2）极限强度（N/mm2）断裂特征及位置（mm）冷弯试验备注弯心直径（mm）角度评定结论： 负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月 日砖 试 验 报 告试验表10试验编号： 委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 种类： 强度等级： 厂别： 代表数量： 来样日期： 试验日期： 试件处理日期试压日期抗压强度（N/mm2）单 块 值平

17、均值标准值16273849510其他试验： 结论： 负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月 日沥青试验报告试验表11试验编号： 委托单位： 试验委托人： 收样日期： 工程名称： 部位： 品种及标号： 产地： 代表数量： 试样编号： 试验日期： 试验结果： 1、软化点（环球法） 2、延度（cm）15 25 3、25针入度（1/10mm） 4、其他 结论： 负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月 日沥青胶结材料试验报告试验表12试验编号： 委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 沥青品种： 胶结材料标号： 掺合料： 试样编号： 取样日期： 年 月 日 时胶结材料配

18、合比通知单编号： 试验日期： 施工配合比：材料名称每次熬制用量（kg）试验结果：粘结力柔韧性耐热度（）备注结论： 负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月 日防水卷材试验报告试验表13试验编号： 委托单位： 试验委托人： 试样编号： 工程名称： 部位： 种类牌号、标号： 生产厂： 代表数量： 来样日期： 试验日期： 结果： 一、拉伸 低温柔性五、柔韧性拉力 N 低温弯折性拉伸强度 N/mm2 温度 二、断裂伸长率（延伸率） 三、耐热度 四、不透水性（抗渗透性） 六、其他 结论： 负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月 日防水涂料试验报告试验表14试验编号： 委托单位：

19、 试验委托人： 试样编号： 工程名称： 部位： 厂别、牌号： 代表数量： 生产日期： 到场日期： 来样日期： 试验结果：1、延伸性 mm；6、拉伸强度 N/mm2；2、固体含量 ；7、断裂延伸率 ；3、耐热度 ；8、抗冻性 ；4、柔韧性 ；9、其他 5、不透水性 ； 结论： 负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月 日材料试验报告试验表15试验编号： 委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 样品名称： 产地、厂别： 来样日期： 要求试验项目： 试样编号： 试验结果：结论：负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月 日注：其他材料试验如无专用表时，可参用此表。环氧煤沥

20、青涂料性能试验记录试验表16工程名称：工程部位： 施工单位： 年 月 日涂料生产厂名生产时间面漆与固化剂配比表干时间实干时间固化时间天气情况底漆与固化剂配比表干时间实干时间固化时间天气情况防腐层等级及结构厚度（mm）电火花检查（KV）粘结力检查试验结论试验单位试验人员审核人员混凝土配合比申请单试验表17施工单位： 工程名称： 委托部位： 设计强度等级： 申请强度等级： 要求坍落度： cm其他技术要求： 搅拌方法： 浇捣方法： 养护方法： 水泥品种及等级： 厂别及牌号： 出厂日期： 试验编号： 进厂日期： 砂子产地及品种： 细度模数： 含泥量： 试验编号： 石子产地及品种： 最大粒径： 含泥量：

21、 试验编号： 其他材料： 掺合料名称： 外加剂名称： 申请日期： 使用日期： 申请负责人： 联系电话： 混凝土配合比通知单编号： 强度等级水灰比砂率(%)水泥(%)水(%)砂%)石(%)掺合料外加剂配合比试配编号备注负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月 日混凝土抗压强度试验报告试验表18试验编号： 委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 设计强度等级： 拟配强度等级： 要求坍落度： cm实测坍落度： cm水泥品种及等级： 厂别： 出厂日期： 试验编号： 砂子产地及品种： 细度模数： 含泥量： 试验编号： 石子产地及品种： 最大粒径： 含泥量： 试验编号： 掺合料名称： 产

22、地： 占水泥用量的： 外加剂料名称： 产地： 占水泥用量的： 施工配合比： 水灰比： 砂率： 配合比编号材料名称用量水泥水砂子石子掺合料外加剂每立方米用量（kg）制模日期： 要求龄期： 要求试验日期： 试块收到日期： 试块养护条件： 试块制作人： 试块编号试验日期实际龄期试块规格（mm）受压面积（mm2）荷载（kn）平均抗压强度(N/mm2)折合150mm立方体强度(N/mm2)达到设计强度(%)单块平均备注负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月 日混凝土抗折强度试验报告试验表19试验编号： 委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 设计强度等级： 拟配强度等级： 坍落度：

23、cm水泥品种及等级： 厂别： 出厂日期： 试验编号： 砂子产地及品种： 细度模数： 含泥量： 试验编号： 石子产地及品种： 最大粒径： 含泥量： 试验编号： 掺合料名称： 产地： 占水泥用量的： 外加剂料名称： 产地： 占水泥用量的： 其他： 施工配合比： 水灰比： 砂率： 配合比编号材料名称用量水泥水砂子石子掺合料外加剂每立方米用量（kg）制模日期： 要求龄期： 要求试验日期： 试块收到日期： 试块养护条件： 试块制作人： 试块编号试验日期实际龄期(d)试块尺寸(mm)计算跨度(mm)破坏荷重(kn)平均级限抗折强度(N/mm2)折合标准试件强度(N/mm2)达到设计强度(%)长宽高单块平均

24、结论负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月 日混凝土抗渗性能试验报告试验表20试验委托人： 试块编号： 试验编号： 委托单位： 工程名称： 部位： 设计强度等级： 设计抗渗等级： 要求坍落度： cm实测坍落度： cm水泥品种及等级： 厂别： 出厂日期： 试验编号： 砂子产地及品种： 细度模数： 含泥量： 试验编号： 石子产地及品种： 最大粒径： 含泥量： 试验编号： 掺合料名称： 产地： 占水泥用量的： 外加剂料名称： 产地： 占水泥用量的： 施工配合比： 水灰比： 砂率： 配合比编号材料名称用量水泥水砂子石子掺合料外加剂每立方米用量（kg）制模日期： 要求龄期： 要求试验日期：

25、 试块收到日期： 试块养护条件： 试块制作人： 试块端面渗水部位：345621试块解剖渗水高度（cm）365421 cm cm cm cm cm cm结论： 负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月 日混凝土强度（性能）试验汇总表试验表21工程名称： 施工单位：工程部位及编号设计要求强度等级（压、折、渗）试验编号养护条件龄期(d)抗压强度(N/mm2)抗折强度(N/mm2)抗渗等级强度值偏差及处理情 况施工项目技术负责人： 填表人： 年 月 日混凝土试块强度统计、评定记录试验表22施工单位： 年 月 日工程名称部位强度等级养护方法试块组数设计强度平均值标准差合格判定系数最小值评 定

26、 数 据n=fcu,k=mfcu=Sfcu12fcu,min=0.9fcu,k=(MPa)0.95fcu,k=1.15fcu,k=mfcu-1Sfcu=2fcu,k=每组强度值：（MPa）评定依据：混凝土强度检验评定标准GBJ107-87结论1）统计组数n10组时：mfcu-1Sfcu0.9fcu,k; fcu,min2fcu,k2）非统计方法：mfcu1.15fcu,k; fcu,min0.95fcu,k施工项目技术负责人： 制表： 计算： 制表日期： 年 月 日砂浆配合比申请单试验表23委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 砂浆种类： 强度等级： 水泥品种： 等级： 厂别： 水泥进

27、场日期： 试验编号： 砂产地： 种类： 试验编号： 掺合料种类： 外加剂种类： 申请日期： 要求使用日期： 砂浆配合比通知单强度等级： 试验日期： 配合比编号： 材料名称配 合 比水泥砂水掺合料外加剂每m3用量(kg)比 例备注：砂浆稠度为70100mm，白灰膏稠度为120mm。 负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月 日砂浆抗压强度试验报告试验表24试验编号： 委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 砂浆种类： 强度等级： 稠度： cm水泥品种： 等级： 厂别： 砂产地及种类： 掺合料种类： 外加剂种类： 配比编号项目各种材料用量（kg）水泥砂水掺合料外加剂每m3每盘制模

28、日期： 养护条件： 要求龄期： 要求试验日期： 试块收到日期： 试块制作人： 试块编号试压日期实际龄期(d)试块规格(mm)受压面积(mm2)荷载（KN）抗压强度(N/mm2)达到设计强度(%)单块平均负责人： 审核： 计算： 试验： 报告日期： 年 月 日砂浆试块强度试验汇总表试验表25共 页单位工程名称： 第 页序号试验编号制作日期部位名称砂浆强度达到设计强度(%)备 注设计要求试验结果施工项目技术负责人： 填表人： 年 月 日砂浆试块强度统计评定记录试验表26施工单位： 工程名称部位强度等级养护方法试块组数设计强度平均值最小值评定数据n=fm,k=mfcu=fcu,min=0.75fm,

29、k=每组强度值：（MPa）评定依据：砌体工程施工质量验收规定GB50203-2002结论一、同品种、同强度等级砂浆各组试块的平均值m fcufm,k二、任意一组试块强度 fcu,min0.75fm,k三、仅有一组试块时其强度不应低1.0fm,k施工项目技术负责人： 制表： 计算： 制表日期： 年 月 日石灰类无机混合料中石灰剂量检验报告试验表27工程名称施工单位检验部位设计剂量日期取样地点桩号检验次数瓶号瓶质量(g)瓶加试样质量(g)石灰土试样质量(g)滴定试样消耗EDTA(ml)石灰剂量(%)平均值备注：负责人： 审核： 计算： 试验： 土壤最大干密度与最佳含水量试验报告试验表28工程名称：

30、 取样日期： 取土地点： 试验日期： 土壤种类： 施工单位： 模筒体积（cm3）试验次数123456模筒+湿土质量(g)模筒质量(g)湿土质量(g)土壤湿密度(g/cm3)含水量之测定铝盒号码盒+湿土质量(g)盒+干土质量(g)铝盒质量(g)水份质量(g)干土质量(g)含水量(%)平均含水量(%)土壤干密度(g/cm3)最大干密度 g/cm3 最佳含水量 土壤干密度（g/cm3）含水量（）审核 计算 试验 土壤压实度试验记录试验表29工程名称 施工单位 代表部位 击实种类 试验日期 取 样 桩 号取 样 深 度取 样 位 置土 样 种 类湿密度环刀号环刀+土质量(g)环刀质量(g)土质量(g)

31、环刀容积(cm3)湿密度(g/ cm3)干密度盒号盒+湿土质量(g)盒+干土质量(g)水质量(g)盒质量(g)干土质量(g)含水量(%)平均含水量(%)干密度(g/ cm3)最大干密度(g/ cm3)压实度(%)备注本试验经二次平行测定后，其平行差值不得大于规定。取其算术平均值。审核： 试验： 土壤压实度（管沟类）试验记录试验表30工程名称： 试验日期： 代表部位： 管、沟断面尺寸： 施工单位： 击实种类： 取样桩号及井号取 样 深 度取 样 位 置土 样 种 类湿密度环刀号环刀+土质量(g)环刀质量(g)土质量(g)环刀容积(cm3)湿密度(g/ cm3)干密度盒号盒+湿土质量(g)盒+干土

32、质量(g)水质量(g)盒质量(g)干土质量(g)含水量(%)平均含水量(%)干密度(g/ cm3)最大干密度(g/ cm3)压实度(%)备注本试验经二次平行测定后，其平行差值不得大于规定。取其算术平均值。审核： 试验： 压实度（灌砂法）试验记录试验表31工程名称： 施工单位： 试验工序项目：桩号层次及厚度(cm)灌砂前砂+容器质量(g)(1)灌砂后砂+容器质量(g)(2)灌砂筒下部锥体内砂质量(g)(3)试坑灌入量砂的质量(g)(4)(1)- (2)- (3)量砂堆积密度(g/cm3)(5)试坑体积(cm3)(6)(4)/ (5)试坑中挖出的湿料质量(g)(7)试样湿密度(g/cm3)(8)(

33、7)/ (6)含水量(%)盒号(9)盒质量(g)(10)盒+湿料质量(g)(11)盒+干料质量(g)(12)水质量(g)(13)(11)- (12)干料质量(g)(14)(12)- (10)平均含水量（W）(%)(15)(13)/ (14)100%干质量密度(g/cm3)(16)(8)/1+(15)最大干密度(g/cm3)(17)压实度(%)(18)(16)/ (17)审核： 计算： 试验： 试验日期： 年 月 日道路基层混合料抗压强度试验记录试验表32委托单位工程名称施工部位混合料名称水泥或石灰剂量%水泥种类及等级石灰种类及氧化物含量%拌合方法养护方法塑性指数制模日期要求龄期要求试验日期试件

34、编号成 型 后 试 件 测 定试件重量(g)试件高度(mm)湿容量(g/cm3)含水量(%)干容量(g/cm3)试件编号饱水前试件重(g)饱 水 后 测 定强度值(MPa)试件重(g)试件高(mm)湿容重(g/cm3)含水量(%)干容量(g/cm3)破坏时最大压力(kN)单值平均值施工项目技术负责人： 审核： 计算： 试验报告日期： 年 月 日沥青混合料压实度（蜡封法）试验记录试验表33施工单位：工程名称试样类型试件编号日期桩号(部位)试样质量(g)试样加蜡质量(g)试样加蜡于水中质量(g)石蜡密度(g/cm3)石蜡质量(g)石蜡体积(cm3)试样密度(g/cm3)标准密度(g/cm3)压实度

35、(%)施工项目技术负责人： 校核： 试验： 回弹弯沉记录试验表34工程名称： 施工单位： 试验位置： 起止桩号： 试验时间： 设计弯沉值： 试验车型： 后轴重： 序号桩 号轮 位行车道（ ）行车道（ ）行车道（ ）百分表读数回弹值百分表读数回弹值百分表读数回弹值D1D21/110(mm)D1D21/110(mm)D1D21/110(mm)结论： 试验： 记录： 计算：无压力管道严密性试验记录试验表35工程名称江北机电工业区道路工程标试验日期2003年 月 日施工单位浙江建安集团股份有限公司起止井号 号井至 号井段，带 号井，井型号 管道内径(mm)管材种类接口种类试验段长度(m)钢筋砼级管O型

36、橡胶圈承插式接口试验段上游设计水头(m)试验水头(m)（高于上游管内顶）允许渗水量(m3/(24hkm)渗水量测定记录次数观测起始时间T1观测结束时间T2恒压时间T(min)恒压时间内补入的水量W(L)实测渗水量q(L/(minm)123折合平均实测渗水量 (m3/(24hkm)外观记录鉴定意见参加单位及人员建设单位监理单位施工单位水池满水试验记录试验表36工程名称水池名称施工单位水池结构允许渗水量(L/m2d)水池平面尺寸(mm)水面面积A1(m2)水深（m）湿润面积A2(m2)测读记录初读数末读数两次读数差测读时间（年、月、 日、时、分）水池水平E(mm)蒸发水箱水位e(mm)大气温度()

37、水 温()实际渗水量m3/dL/m2d占允许量的百分率参加人员和单位建设单位施工单位监理单位污泥消化池气密性试验记录试验表37日期： 年 月 日工程名称建设单位池 号施工单位气室顶面直径(m)气室底面直径(m)气室高度(m)测读记录测读时间 年 月 日 时 分池内气压 Pa大气压力 Pa池内气温t()池内水位E(mm)压力降 P压力降占试验压力(%)备注：参加单位及人员建设单位施工单位监理单位供水管道水压试验记录试验表38施工单位： 试验日期 年 月 日工程名称桩号及地段管径(mm)管材接口种类试验段长度(m)工作压力(MPa)试验压力(MPa)10分种降压值(MPa)允许渗水量L/(min)

38、(km)试验方法注水法次数达到试验压力的时间t1恒压结束时间t2恒压时间内注入的水量W(L)渗水量q(L/min)123折合平均渗水量 L/(min)(km)放水法次数由试验压力降压0.1MPa的时间T1(min)由试验压力放水下降0.1MPa的时间T2(min)由试验压力，放水下降0.1MPa的放水量W(L)渗水量q(L/minm)123折合平均渗水量 L/(min)(km)外 观评 语强度试验严密性试验参加单位及人员建设单位施工单位设计单位监理单位电气绝缘电阻测试记录试验表49工种名称施工单位计量单位M（兆欧）测试日期 年 月 日仪表型号电压 V天气情况气温 试验内容相间相对零相对地零对地

39、L1-L2L2-L3L3-L1L1-NL2-NL3-NL1-PEL2-PEL3-PEN-PE层段路别名称编号测试结论参加单位及人员建设单位监理单位施工员质检员测试人（二人）1、本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路，电机等绝缘电阻的测试。2、表中L1代表第一相、L2代表第二相、L3代表第三相、N代表零线（中性线）、PE代表保护接地线。3、参加人员第一栏凡是委托监理的工程均由监理代表签字。电气接地电阻测试记录试验表20工种名称施工单位仪表型号测试日期 年 月 日计量单位（欧姆）天气情况气温 接地类型防雷接地保护接地重复接地 接地 接地组别及实测数据123456

40、78910设计要求 测试结论参加单位及人员建设单位监理单位设计单位施工员质检员测试（二人）注：1、本表适用于各种类型接地电阻的测试。2、非重点及设计无特殊要求的工程，设计单位可不参加签字。3、参加人员第一栏凡是委托监理的工程均由监理代表签字。电气照明全负荷试运行记录试验表51工程名称部位工程施工单位试运行时间自 年 月 日 时分开始，至 年 月 日 时 分结束 填写日期 年 月 日序号回路名称设计容量（KW）试运行时间运行电压（V）运行电流（A）L1-N(L1-L2)L2-N(L2-L3)L3-N(L3-L1)L1相L2相L3相试运行情况记录及运行结论：监理（建设）单位施工单位项目技术负责人质

41、检员测试人电机试运行记录试验表52工程名称施工单位设备名称安装位置施工图号电机型号设备位号电机额定数据环境温度试运行时间自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束序号试验项目试验状态试验结果备注1电源电压空载 负荷V2电机电流空载 负荷A3电机转速空载 负荷r/min4定子绕组温度空载 负荷5外壳温度空载 负荷6轴承温度前 后7起动时间8振动值（双倍振幅值）9噪声10碳刷与换向器或滑环工作状态11冷却系统工作状态12润滑系统工作状态13控制柜继电保护工作状态14控制柜控制系统工作状态15控制柜调速系统工作状态16控制柜测量仪表工作状态17控制柜信号指示工作状态试验结论监理（建设）单位

42、施工单位项目技术负责人质检员测试人运转设备试运行记录试验表53工程名称设备名称施工单位规格型号试验单位额定数据设备所在系统台 数试运行时间自 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止试运行性质空负荷试运行； 负荷试运行序号重点检查项目主要技术要求试验结论1盘车检查转动灵活，无异常现象2有无异常音响无异常噪音、声响3轴承温度1、滑动轴承及往复运动部件的温升不得超过35，最高温度不得超过652、滚动轴承的温升不得超过40，最高温度不得超过753、填料函或机械密封的温度应符合技术文件的规定4其他主要部位的温度及各系统的压力参数在规定范围内5振动值不超过规定值6驱动电机的电压、电流及温升不超过规定

43、值7机器各部位的紧固情况无松动现象8综合结论： 合格 不合格监理（建设）单位管理单位施工单位 单位项目技术负责人质检员调 试 记 录试验表54工程名称分部工程设备或设备名称规格型号调试时间系统编号调试内容调试结果建设单位监理单位设计单位施工单位项目技术负责人质检员工 长设备负荷联动试运行记录试验表55工程名称施工单位试验系统试运行时间 自 年 月 日起至 年 月 日止试运行内容：试运行情况：说明：综合结论：合格不合格监理（建设）单位设计单位管理单位施工单位项目经理项目技术负责人导 线 点 复 测 记 录施记表1工程名称： 施工单位： 复测部位： 日期：测点测角 方位角 距离(m)纵坐标增量X(

44、m)横坐标增量Y(m)纵坐标X(m)横坐标Y(m)备注计算（另附简图）： 结论：1、角度闭合差： f测= f容2、坐标增量闭合差：fK= fY=3、导线相对闭合差：f K=观测： 复测： 计算： 施工项目技术负责人：水准点复测记录施记表2工程名称： 施工单位： 复测部位： 日期：测点后视(1)前视(2)高差高程(m)(4)备注+(3)=(1)-(2)(3)=(1)-(2)计算：实测闭合差 容许闭合差结论：观测： 复测： 计算： 施工项目技术负责人：测量复核记录施记表3工程名称江北机电工业区道路工程标（东三路）施工单位龙元建设集团复核部位DY1DY12日 期原施测人王伟成测量复核人郑奇烈测量复核

45、情况（示意图） 道路中心线复核结论备注观测：复测：计算：施工项目技术负责人：沉井工程下沉记录施记表4工程名称施工单位沉井尺寸预制日期下沉前混凝土强度设计刃脚标高(m)日期测点编号测点标高(m)推算刃脚标高(m)高差位移地质情况水位标高(m)及时间停歇原因横向(mm)纵向(mm)横向(cm)纵向(cm)施工员（工长） 填表：打 桩 记 录施记表5工程名称： 桩号： 桩机型号：施工单位： 设计桩尖标高(m)： 设计最后50cm贯入度(cm/次)：接桩型式： 桩锤重量： 停打桩尖标高(m)： 柱断面尺寸及长度(cm)：桩号桩位每阵锤击次数每阵打入深度(cm)每阵平均贯入度(cm/次)累计贯入度(cm

46、/次)累计次数最后50cm锤击次数最后50cm平均贯入度(cm/次)备注记录： 施工项目技术负责人： 每根桩打桩时间（分）：钻孔桩钻进记录（冲击钻）施记表6工程名称： 施工单位：墩（台）号桩位编号桩径(m)地面标高(m)设计桩尖标高(m)护筒长度(m)护筒顶标高(m)护筒埋置深度(m)钻头型式直径(mm)钻头质量(kg)时 间共计(小时)工作内容冲程(m)冲 击次 数(次/分)钻进深度(m)孔位偏差(mm)孔底标高(m)孔内水位(m)备 注年 月 日起止本次累计前后左右时分时分钻孔中出现的问题及处理方法施工项目技术负责人： 工序负责人： 记录人： 年 月 日钻孔桩钻进记录（旋转钻）施记表7施工

47、单位：龙元建设集团股份有限公司工程名称江北机电工业区道路工程标墩（台）号桩位编号地面标高(m)孔外水位标高(m)护筒顶标高(m)护筒底标高(m)护筒埋深钻机类型及编号GP-10钻头类型及编号桩径(m)0.8桩尖设计标高(m)时 间工作内容钻 进 深 度 (m)孔底标高(m)孔斜度孔 位 偏 差 (mm)地质情况泥 浆其它年月日起止共计(小时)钻杆长度起钻读数停钻读数本次进尺累计进尺前后左右比重粘度时分时分进出进出钻孔中出现的问题及处理方法施工项目技术负责人： 工序负责人： 记录人： 年 月 日钻孔桩记录汇总表施记表8工程名称：序号墩(台)号桩号设计直径(m)终孔直径(m)设计孔底标高(m)终孔

48、孔底标高(m)灌注前孔底标高(m)备注(有变更的要注明)附图：桩平面位置偏差图示 参照设计图纸编号：（ ）施工项目技术负责人： 填表： 施工员： 年 月 日钻孔桩成孔质量检查记录施记表9年 月 日工程名称江北机电工业区道路工程标施工单位龙元建设集团股份有限公司墩台号桩编号孔垂直度护筒顶标高(m)设计孔底标高(m)孔位偏差(mm)设计直径(m)成孔成底标高(m)前后左右成孔直径(m)灌注前孔底标高(m)钻孔中出现的问题及处理方法钢筋骨架骨架总长(m)骨架底面标高(m)骨架每节长(m)连接方法检查意见施工项目技术负责人： 质检员： 监理：钻孔桩水下混凝土灌注记录施记表10日期：工程名称江北机电工业

49、区道路工程标施工单位龙元建设集团股份有限公司墩台编号桩编号桩设计直径(m)设计桩底标高(m)灌注前孔底标高(m)护筒顶标高(m)钢筋骨架底标高(m)计算混凝土方量(m3)混凝土强度等级C25水泥品种等级普硅32.5坍落度(cm)时间护筒顶至混凝土面深度(m)护筒顶至导管下口深度(m)导管拆除数量实灌混凝土数量钢筋位置情况、孔内情况、停灌原因、停灌时间、事故原因和处理情况等重要记事节数长度(m)本次数量(m3)累计数量(m3)施工项目技术负责人： 工序负责人： 记录： 监理：预应力张拉数据表施记表11工程名称： 施工单位：部位预应力钢 筋编 号预应力钢 筋种 类规 格张拉方式抗拉标准强度(MPa

50、)张拉控制应力(MPa)超张控制应力(MPa)张拉初始应力(MPa)控制张拉力(MPa)超张张拉力(MPa)张拉初始力(MPa)孔道累计转角(rad)孔道长度X(m)钢材弹性模量E孔道磨擦系数孔健偏差系数K计算伸长值L(cm)直径(mm)根数截面 积(mm2)施工项目技术负责人： 填表人： 制表日期： 年 月 日预应力张拉记录（一）施记表12工程名称结构部位施工单位构件编号张拉方式张拉日期年 月 日预应力钢筋种类规格标准抗拉强度(MPa)张拉时砼强度(MPa)张拉机具设备编号A端千斤顶油泵压力表理论伸长(mm)B端断、滑丝情况初始应力(MPa)控制应力值(MPa)超张拉控制应力值(MPa)预应

51、力钢筋编号预应力钢筋束力(m)张拉初始力(kN)初应力阶段油表读数控制张拉力(kN)控制应力阶段油表读数超张控制张拉力(kN)超张控制阶段油表读数实测伸长值(mm)计算伸长值(mm)伸长值偏差(%)A端B端A端B端A端B端预应力张拉记录（二）施记表13工程名称： 施工单位：构件编号预应力束编号张拉日期预应力钢筋种类规格标准抗拉强度(MPa)混凝土强度(N/mm2)张拉控制应力k= fpck MPa张拉混凝土构件龄期(d)张拉机具设备编号A端千斤顶油泵压力表B端应力值(MPa)初始应力阶段控制应力阶段超张拉应力阶段张拉力(KN)压力表读数(MPa)A端B端理论伸长值(cm)计算伸长值顶楔时压力表

52、理论读数(MPa)实 测 伸 长 值阶段A端B端活塞伸出量(mm)夹片外露(mm)油表读数(MPa)活塞伸出量(mm)夹片外露(mm)油表读数(MPa)初始应力阶段0相邻级别阶段20倒 顶二次张拉控制应力阶段超张拉应力阶段伸出量差值(mm)LAALBB=预楔时压力表读数A端B端实测伸长值(mm)张拉应力偏差(%)伸长值偏差(mm)滑丝、断丝情况监理工程师： 施工项目技术负责人： 复核: 记录：预应力张拉记录（后张法一端张拉） 施记表14构件名称： 施工单位： 张拉日期： 年 月 日张拉端断面号：张拉端锚固型式：拉伸机编号：标定日期：锚固端断面号：锚固端锚固型式：油压表编号：标定资料编号：钢丝（

53、束）强度：超张拉百分率(%)：实际延伸量(mm)：超张拉油压表读数：钢丝束规格：设计控制应力(MPa)：理论延伸量(mm)：安装时油表读数：限位块凹槽深(mm)：张拉时混凝土强度：计算伸长值钢丝束编号初读数二倍初读数超张拉读数安装读数断丝滑丝情况墩头检查情况备注MPammMPammMPamm持续时间MPamm回缩量(mm)编号示意图：监理工程师： 施工项目技术负责人： 复核： 记录：预应力张拉记录（后张法两端张拉） 施记表15工程名称： 施工单位：构件名称张拉混凝土强度MPa张拉日期年 月 日千斤顶编号标 定日 期标定资料编号油压表编号初 应 力读数(MPa)超张拉油表读数(MPa)安装时油表

54、读数(MPa)顶塞油表读数(MPa)计算伸长值(mm)理论伸长值(mm)钢束编号张拉断面编号千斤顶编号记录项目张 拉总延伸长度(mm)滑、断丝情况处理情况初读数(MPa)二倍初应力时读数第一行程第二行程超张拉回油时回缩量(mm)安装应力(MPa)油表读数(MPa)尺读数(mm)油表读数(MPa)尺读数(mm)油表读数(MPa)尺读数(mm)油表读数(MPa)尺读数(mm)油表读数(MPa)尺读数(mm)油表读数(MPa)尺读数(mm)油表读数(MPa)尺读数(mm)油表读数(MPa)尺读数(mm)张拉部位及直弯束示意图：监理工程师： 施工项目技术负责人： 复核： 记录：预应力张拉孔道压浆记录施

55、记表16工程名称施工单位部位（构件）编号孔道编号起止时间压强(MPa)水泥品种及等级水灰比冒浆情况水泥浆用量气温净浆温度二十八天压浆强度示意图记录 审核混凝土浇注记录施记表17施工单位：工程名称浇注部位浇注日期天气情况室外气温 设计强度等级钢筋模板验收负责人混凝土拌制方法供料厂名合同号供料强度等级试验单编号现场拌和配合比通知单编号混凝土配合比材料名称规格产地每立方米用量(kg)每盘用量(kg)材料含水质量(kg)实际每盘用量(kg)水 泥石 子砂 子水掺合剂外加剂实测坍落度(cm)出盘温度入模温度混凝土完成数量(m3)完成时间试块留置数量（组）编 号标 养有 见 证同 条 件混凝土浇注中出现的

56、问题及处理方法注：本记录每浇注一次混凝土，记录一张。施工项目技术负责人 填表人 构件吊装施工记录施记表18工程名称宁波市鄞州区瞻岐镇回澜桥改扩建工程施工单位义乌市宏胜市政工程有限公司吊装单位义乌市宏胜市政工程有限公司吊装日期 吊装机具50T吊车吊装时天气晴构件型号名称安装位置安装标高就位情况固定方法接缝处理安装偏差质量情况1#板正确符合要求良好橡胶支座砼浇捣符合要求良好2#板正确符合要求良好橡胶支座砼浇捣符合要求良好3#板正确符合要求良好橡胶支座砼浇捣符合要求良好4#板正确符合要求良好橡胶支座砼浇捣符合要求良好5#板正确符合要求良好橡胶支座砼浇捣符合要求良好施工项目技术负责人 记录人顶管工程顶

57、进记录施记表19工程名称： 顶管工作坑位置： 井顶进方向：自 井至 井 管径： mm 管材种类： 接口形式： 年班次时间土质情况顶进长度(m)测量记录高程偏差中心偏差管土前长掏度(cm)表压(MPa)使用镐数T/台备注本次累计坡度坡度增减()后视读数前视应读数前视管端实读数高(+)低(-)左右月日1234567897+8101112131415161718注：表中7-14栏单位为毫米。表中567向下游坡度记（+），向上游坡度记（）。 在工作坑内要有一个固定坡度起点。后视坑内水准点的高程一般应为坡度起点的管内底设 接班： 测量人：计标高。9-10若得正值记入11，9-10若得负值记入12。每测一

58、次记录一行，各栏均需认真填写。备注栏内可填写纠编情况。 交班：箱涵顶（推）进记录施记表20工程名称箱涵断面m m箱体重量t顶（推）进方式设计最大顶（推）力t千斤顶配备日期（班次）进尺(cm)高 程中线顶（推）力土质情况备注前中后左右设计实际设计实际设计实际日早午晚日早午晚日早午晚日早午晚日早午晚日早午晚施工项目技术负责人 记录：沉降观测记录施记表21施工单位： 义乌市宏胜市政工程有限公司 编号：工程名称宁波市鄞州区瞻岐镇回澜桥改扩建工程观测点布置简图水准点编号水准点所在位置水准点高程(m)观测日期：自 年 月 日起至 年 月 日止观测点观测时间实际标高(m)本期沉降量(mm)总沉降量(mm)说

59、明月日时复核： 计算： 测量：混凝土测温记录施记录22施工单位：工程名称工程部位混凝土浇注日期混凝土入模温度 混凝土浇注时大气温度 混凝土养护方法测温记录测温日期测温时间测温孔温度大气温度1234567891011测 温孔 布置 图施工项目技术负责人： 记录人：冬施混凝土搅拌测温记录施记表23工程名称部位搅拌方式混凝土强度等级坍落度cm水泥品种强度等级配合比（水泥：砂：石：水）外加剂名称及掺量测 温 时 间大汽温度原材料温度（）出罐温度入模温度备 注年月日时水泥砂石水施工单位： 施工项目技术负责人： 技术员： 测温员：冬施混凝土养护测温记录施记表24工程名称部位养护方法测温时间大气温度各 测

60、孔 温 度（）平均温度间隔时间成熟度（M）月日时#本次累计施工单位： 施工项目技术负责人： 技术员：测温员：沥青混合料到场及摊铺测温记录施记表25工程名称：部位：施工单位：日期沥青混合料生产厂家运料车号混合料规格到场温度()摊铺温度()备注测温人：沥青混合料碾压温度检测记录施记表26工程名称：部位：施工单位：日期沥青混合料生产厂家碾压段落初压()复压()终压()备注供水、供热管网冲洗记录施记表30施工单位：工程名称日期冲洗范围（桩号）冲洗长度冲洗介质冲洗方法冲洗情况及结果备注参加单位及人员建设单位监理单位设计单位施工单位管道吹（冲）洗记录施记表31工程名称： 试验日期： 年 月 日施工单位试验项目试验部位试验介质、方式试验记录试验结果建设单位监理单位施工单位安 装 单 位质 检 员队长工长管道系统吹洗（脱脂）记录施记表32.单位工程名称： 分部分项工程名称： 管道系统编号材 质工作介质吹 洗脱 脂介质压力流速洗吹次数鉴定介质鉴定建设单位监理单位施工单位施工项目技术负责人质检员工长