1、 编号： 合建安字（20 ）第 号建设工程安全施工、安全运输措施审查表工程名称：工程地址：建设单位：监理单位：施工单位： 年 月 日一、基本情况工程名称工程地址结构层数建筑面积（规模）造价开工时间竣工时间建设单位项目负责人电话勘察单位资质等级单位负责人电话设计单位资质等级单位负责人电话监理单位资质等级总监理工程师电话施工单位资质等级壹级项目经理电话安全生产许可证证号超过一定规模的危险性较大工程清单二、安全施工措施、安全运输情况自查表审查内容安全施工措施1施工现场安全管理制度和责任制2施工现场安全施工组织设计3危险性较大工程和采用新工艺、新材料、新技术和新结构的专项安全技术方案及应对恶劣天气的专
2、项措施4应急救援预案“三车”运输安全措施1制定有针对性的“三车”运输安全管理制度2按规定设立安全生产管理机构，明确“三车”交通安全管理人员3规定预拌商品混凝土运输、建筑垃圾运输、建筑沙石材料运输业务必须发包给证照齐全的运输单位4与预拌商品混凝土运输单位、建筑垃圾运输单位、建筑沙石材料的原材料运输单位签订道路运输安全责任书，明确双方交通安全责任及责任追究的措施5规定“三车”必须遵守交通法规，在二环内最高行驶速度不超过50公里/小时，二环外不超过60/小时6按规定缴纳存储“三车”安全生产安全风险抵押金7合理确定驾驶人的运输定额和计件报酬标准，其中计件工资在驾驶人劳动报酬中的比例一般不得超过30%8
3、定期对从“三车”从业人员进行交通运输安全教育和培训9“三车”企业车辆按照规定安装GPS监控设备，在驾驶室顶部车身或车厢后部、侧面等部位喷涂号牌放大号码和企业名称10合理确定“三车”驾驶人的工作时间，规定连续驾驶时间不得超过4小时，每个工作日驾驶时间不得超过8小时审查意见建设单位意见（盖章）项目负责人签字： 年 月 日监理单位意见（盖章）总监理工程师签字： 年 月 日施工企业意见（盖章）企业技术负责人（总工）签字： 年 月 日三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单序号姓 名性别年龄岗位资格证号考核证号电 话1234四、施工单位特种作业人员名单序号姓 名性别年龄工 种资格证号发证
4、日期12五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单序号姓 名性别年龄职务电 话六、工程监理单位人员名单序号姓 名性别年龄职务资格证号电话七、主要安全防护用品及施工机具和设备配备情况主要施工设备配置情况名称生产厂家及型号台数功率（千瓦）已使用年限自检情况备注电焊机2401合格塔吊135/台1合格人货电梯235/台1合格搅拌机15/台无合格圆盘锯14.5/台1合格切断机13/台无合格灭火器10/无合格安全帽100顶/无合格安全带16副/无合格安全网3550m2/无合格注：1、此表一式五份，建设单位、施工单位公司、施工单位项目部、监理单位、建设质量安全监督部门各一份；2、建设单位凭此表向建设主管部门申请施工许可证书；3、企业上报工程施工安全措施、“三车”运输安全措施必须经企业总工和项目总监签字同意。
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