高速公路机电工程施工质量检查表（共43个表）.doc

1、手孔基坑施工质量检查表编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位手孔施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基坑长度（mm）10302基坑宽度（mm）10303基坑底部高程（mm）17504基坑轴线偏位（mm）105垫层砼强度C10自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：手孔模板安装质量检查表 编 号：项目名称高速公路工程施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位手孔施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量L=3980 810L

2、=2035 820L=1070 8122钢筋绑扎质量绑扎牢固、不滑动、不遗漏、间距误差小于10mm3模板安装质量紧固密实、定位准确4模板材质木模、钢模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：手孔下覆施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位手孔施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1孔内尺寸（长宽高）（mm）7907901500（20）2手孔壁厚（mm）120（5）3积水罐定位（mm）4穿钉距离（mm）5穿钉间垂直度（mm）6拉线环安装7管口造型外观造型美观，表面平光8外观质量手孔表

3、面平整，无裂纹、脱落、蜂窝、麻面现象9砼强度C25自检意见： 签名： 日期：监理意见：签名： 日期：手孔上覆施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位手孔施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1盖板外缘与口圈间隙（mm）32盖板边缘与口圈高差（mm）133盖板外观质量表面平整，无蜂窝、麻面、缺角等缺陷。4盖板与口圈接合情况平稳，无翘曲5盖板与相邻路面高差(mm)0， +506砼强度C25自检意见： 签名： 日期：监理意见：签名： 日期：人孔基坑施工质量检查表编 号：项目名称高速公路项目施工单

4、位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位人孔施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基坑长度（mm）17002基坑宽度（mm）14003基坑底部高程（mm）15604基坑轴线偏位（mm）105垫层砼强度C10自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：人孔模板安装质量检查表 编 号：项目名称高速公路工程施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量L=1238 1012L=3756 104L=4056 104L=5820 810

5、2钢筋绑扎质量绑扎牢固、不滑动、不遗漏、间距误差小于10mm3模板安装质量紧固密实、定位准确4模板材质木模、钢模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：人孔下覆施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位人孔施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1孔内尺寸（长宽高）（mm）146011601250 （20）2人孔壁厚（mm）200（5）3积水罐定位（mm）4穿钉距离（mm）5穿钉间垂直度（mm）6拉线环安装安装牢固7管口造型外观造型美观，表面平光8外观质量手孔表面平整，无裂纹、脱落、蜂

6、窝、麻面现象9砼强度C25自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：人孔上覆施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位人孔施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1盖板外缘与口圈间隙（mm）32盖板边缘与口圈高差（mm）133盖板外观质量表面平整，无蜂窝、麻面、缺角等缺陷。4盖板与口圈接合情况平稳，无翘曲5盖板与相邻路面高差(mm)0， +506砼强度C25自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位

7、工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位雾灯基础施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）20020085地脚螺栓（mm）4M143506预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）400400350 （10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位手动栏杆基础施工日

8、期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）30030085地脚螺栓（mm）4M183506预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）400400350 （10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位通行信号灯施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋

9、绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）20020085地脚螺栓（mm）4M144006预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）400400410 108模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位自动栏杆施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）30030085地脚螺栓（mm）4M

10、187606预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）400400770 （10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位车道摄像机施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）35035085地脚螺栓（mm）4M123506预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）4004003

11、50 108模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位路肩车道摄像机施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）35035085地脚螺栓（mm）4M125506预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）400400800 （10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9

12、基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位费额显示器施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）30030085地脚螺栓（mm）4M144006预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）400400410（10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见

13、：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位OBU施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）360360145地脚螺栓（mm）4M143006预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）500500550 （10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工

14、单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位无人自助发卡机施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）5地脚螺栓（mm）6预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）20801270400（10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位广场配电箱施

15、工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）5地脚螺栓（mm）6预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）800450400（10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位广场照明配电箱施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量2钢筋绑扎质量3基础砼强度C40

16、4法兰盘（mm）5地脚螺栓（mm）6预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）800450400（10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础基坑施工质量检查表编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位ETC车道天线基础A施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基坑长度（mm）20002基坑宽度（mm）10003基坑底部高程（mm）15004基坑轴线偏位（mm）105砼强度C40自检意见：签名：

17、日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位ETC车道天线基础A施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量L=1000 820L=1475 1424L=3880 882钢筋绑扎质量绑扎牢固、不滑动、不遗漏、间距误差小于10mm3基础砼强度C404法兰盘（mm）700600145地脚螺栓（mm）8M2213006预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）200010001500 （10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本

18、外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位ETC车道天线基础B施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）500500145地脚螺栓（mm）4M163006预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）600600600 （10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：

19、监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位ETC车道费额显示器施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）300145地脚螺栓（mm）3M123006预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）500500550 （10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称

20、高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位ETC车道自动栏杆施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）360360145地脚螺栓（mm）4M123006预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）550550550 （10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部

21、工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位ETC车道车牌识别仪施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量 2钢筋绑扎质量3基础砼强度C404法兰盘（mm）300145地脚螺栓（mm）3M123006预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）500500550 （10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：高速公路机电工程监表4施工放样报验单承包单位： 合同段：JD1 监理单位： 编 号：致 监理工程师 ：根据合同要求，我们已经完成 广场收费岛的基础施工放样工作，具体

22、桩号如下，请予查验。 桩号或位置工程或部位名称放样内容备 注灰寨收费站入口收费岛头、岛尾、岛身岛上手孔、路肩人孔、集水井出口收费岛头、岛尾、岛身岛上手孔、路肩人孔、集水井查验结果： 承包人： 日期： 年 月 日 监理意见： 驻地监理工程师： 日期： 年 月 日由承包人呈报二份，作出结论后驻地办留档一份，另一份退承包人。 收费岛配筋施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位MTC车道施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1收费岛头/岛尾配筋（mm）L=2000 1211L=3000 1413L

23、=2000 1223L=1500 146L=2500 104L=3000 148L=1500 147L=2000 129L=2500 104L=1800 103L=1500 143L=2000 108符合设计要求2收费岛身配筋(mm)L=16000 1212L=2800 1212L=3000 1212L=1800 8224符合设计要求3布筋间距误差（mm） 104立柱埋深10自检意见： 签名： 日期：监理意见： 签名： 日期：收费岛模板安装质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位MTC车道施工日期检验日期项次

24、检验项目设计值或允许偏差检 验 值1收费岛头模板间距（mm） 2200（5）2收费岛身模板间距（mm） 300（5）3收费岛尾模板间距（mm） 2200（5）4钢筋保护层厚度（mm）105模板材质、质量钢模，表面光滑、无锈蚀、变形6模板安装质量紧固密实、定位准确自检意见： 签名： 日期：监理意见： 签名： 日期：收费岛浇筑施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位MTC车道施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1顶面高程（mm） 1800 （40）2收费岛平面尺寸（长宽）（mm） 40000

25、2200 （20）3收费岛头壁厚（mm） 300 （5）4收费岛身壁厚（mm） 300 （ 5）5砼强度（岛头）C406砼强度（岛身、岛尾）C407外观质量表面光滑平整，无裂纹、脱落、麻面现象自检意见： 签名： 日期：监理意见： 签名： 日期：收费岛配筋施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1收费岛头/岛尾配筋（mm）L=2000 1211L=3000 1413L=2000 1223L=1500 146L=2500 104L=3000 148L=15

26、00 147L=2000 129L=2500 104L=1800 103L=1500 143L=2000 108符合设计要求2收费岛身配筋(mm)L=21000 1224L=1800 8424符合设计要求3布筋间距误差（mm） 104立柱埋深10自检意见： 签名： 日期：监理意见： 签名： 日期：收费岛模板安装质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位ETC车道施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1收费岛头模板间距（mm） 2200（5）2收费岛身模板间距（mm） 300（5）3收费岛尾模板间

27、距（mm） 2200（5）4钢筋保护层厚度（mm）105模板材质、质量钢模，表面光滑、无锈蚀、变形6模板安装质量紧固密实、定位准确自检意见： 签名： 日期：监理意见： 签名： 日期：收费岛浇筑施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位ETC车道施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1顶面高程（mm） 1800 （40）2收费岛平面尺寸（长宽）（mm） 600002200 （20）3收费岛头壁厚（mm） 300 （5）4收费岛身壁厚（mm） 300 （ 5）5砼强度（岛头）C406砼强度（岛身

28、、岛尾）C407外观质量表面光滑平整，无裂纹、脱落、麻面现象自检意见： 签名： 日期：监理意见： 签名： 日期：预埋镀锌钢管施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位信号（电力）管道施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1管孔数及规格、数量61144mm2焊接质量焊缝饱满均匀、无咬边、焊穿、去除焊渣、涂银漆3管口处理管口倒角、无毛刺4敷设质量线性顺直、箍筋焊实、牢固5回填方式符合设计要求自检意见： 签名： 日期：监理意见：签名： 日期：高速公路机电工程监表4施工放样报验单承包单位： 合同段：

29、JD1 监理单位： 编 号：致 监理工程师 ：根据合同要求，我们已经完成 出、入口广场摄像机的基础施工放样工作，具体桩号如下，请予查验。 桩号或位置工程或部位名称放样内容备 注灰寨收费站出口广场摄像机出口遥控摄像机出口广场摄像机手孔出口遥控摄像机手孔入口广场摄像机入口广场摄像机入口广场摄像机手孔入口广场摄像机手孔查验结果： 承包人： 日期： 年 月 日 监理意见： 驻地监理工程师： 日期： 年 月 日由承包人呈报二份，作出结论后驻地办留档一份，另一份退承包人。 基础基坑施工质量检查表编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部

30、位广场摄像机施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基坑长度（mm）14002基坑宽度（mm）14003基坑底部高程（mm）20004基坑轴线偏位（mm）105垫层砼强度自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：基础现场施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位广场摄像机施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量L=1200 1210L=1850 1216L=4500 882钢筋绑扎质量绑扎牢固、不滑动、不遗漏、间距误差小于10mm3基础砼强度C304法兰盘（

31、mm）800800165地脚螺栓（mm）12M2012006预埋件定位情况符合设计要求7基础尺寸（mm）120012002000 （10）8模板安装情况紧固密实、定位准确、支撑牢固、无变形漏浆9基本外观情况无明显蜂窝麻面、崩边角、胀模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：手孔基坑施工质量检查表编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位广场摄像机施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基坑长度（mm）9002基坑宽度（mm）9003基坑底部高程（mm）11004基坑轴线偏位（mm）105垫层砼强度C

32、10自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：手孔模板安装质量检查表 编 号：项目名称高速公路工程施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位广场摄像机施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1基础钢筋数量L=3460 87L=1425 820L=940 8122钢筋绑扎质量绑扎牢固、不滑动、不遗漏、间距误差小于10mm3模板安装质量紧固密实、定位准确4模板材质木模、钢模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：手孔下覆施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项

33、工程收费土建桩号/部位广场摄像机施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1孔内尺寸（长宽高）（mm）660660900（20）2手孔壁厚（mm）120（5）3积水罐定位（mm）4穿钉距离（mm）5穿钉间垂直度（mm）6拉线环安装7管口造型外观造型美观，表面平光8外观质量手孔表面平整，无裂纹、脱落、蜂窝、麻面现象9砼强度C25自检意见： 签名： 日期：监理意见：签名： 日期：手孔上覆施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位广场摄像机施工日期检验日期项次检验项目设计值或允许偏差检 验 值1盖板外

34、缘与口圈间隙（mm）32盖板边缘与口圈高差（mm）133盖板外观质量表面平整，无蜂窝、麻面、缺角等缺陷。4盖板与口圈接合情况平稳，无翘曲5盖板与相邻路面高差(mm)0， +506砼强度C25自检意见： 签名： 日期：监理意见：签名： 日期：集水井基坑施工质量检查表编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位集水井施工日期检验日期项次检验项目设计值检 验 值1基坑长度（mm）20302基坑宽度（mm）9703基坑底部高程（mm）实测值4基坑轴线偏位（mm）105垫层砼强度C15自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：集

35、水井模板安装质量检查表 编 号：项目名称高速公路工程施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位集水井施工日期检验日期项次检验项目设计值检 验 值1基础钢筋数量2钢筋绑扎质量3模板安装质量紧固密实、定位准确4模板材质木模、钢模自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：集水井下覆施工质量检查表 编 号：项目名称高速公路项目施工单位合同号JD1监理单位单位工程机电工程分部工程收费设施分项工程收费土建桩号/部位集水井施工日期检验日期项次检验项目设计值检 验 值1孔内尺寸（长宽高）（mm）1450500实测值（20）2集水井壁厚（mm）240（5）3积水罐定位（mm）4穿钉距离（mm）5穿钉间垂直度（mm）6拉线环安装7管口造型外观造型美观，表面平光8外观质量表面平整，无裂纹、脱落、蜂窝、麻面现象9砼强度C25自检意见：签名： 日期：监理意见：签名： 日期：