建筑施工特种作业人员体检表姓名性别年龄照 片申报 工种本工种 工齡身份 证号工作 单位联系 电话眼科病史医师意见：签字：视力 左矫正 视力左右右内科病史医师意见：签字：血压心脏神经 精神 科病史医师意见：签字：检查外科身长厘米四肢运动功能医师意见：签字：双手左： 躯干及颈部右：诊断结论体检医院 （盖章） 年 月 日说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训，此表存入特种作业人员个人培训档案。附：建筑施工特种作业人员各工种体检合格标准（背面）。从事建筑施工特种作业人员体检 证明材料应具备内容一、体检内容及合格标准（一）外科:1、身高: 150厘米以上；2、上肢: 双手拇指健全,每只手其他指必须有三指健全,肢体和手指运动功能正常；3、下肢: 运动功能正常；4、躯干、颈部: 无运动功能障碍。(二)眼科(视力): 两眼裸视力或矫正视力应当达到对数视力表4.9以上；(三)耳科（听力）：两耳分别距音差50厘米能辨别声方向。（四）内科：1、心脏：无器质性心脏病；2、血压：建筑架子工、建筑起重机械司机、建筑起重机械安装拆卸工、高处作业吊篮安装拆卸工不得患有高血压。（五）神经精神科：无精神病、癫病、震颤麻痹、癔病、影响肢体活动的神经系统疾病。二、体检医院公章和体检医生名章，体检医生和医疗机构必须对体检负责；三、申请体检人签字。
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