1、建设项目施工安全等级评定申请表施工单位：（盖章） 申报日期：工程名称道路工程工程地址建设单位结构类型道路层数/建筑面积/监理单位总监工程造价开工时间竣工时间项目经理安 全 员证 书 号证 书 号施工情况：针对工程特点采取了哪些安全措施，是否发生过安全事故，损失情况。本工程存在重大安全隐患为人工挖孔桩、地道工程及排水管道与顶管工程，以及临时施工用电。针对以上工程特点，项目部分别制定了专项工程安全施工措施，并报审监理获得批准，项目部对进场的施工队伍进行安全施工教育，特种作业人员执证上岗，作业人员经考核合格后方可进行施工作业，施工现场采取安全防护，悬挂各种标识、标牌，专职安全员对施工现场定期检查，发
2、现存在安全问题，即时整改到位，施工用的机械设备、材料、以及用水用电，派专人负责检查。整个施工过程中没有出现任何安全事故，无任何施工作业人员伤害，基本上做到零损失。 项目经理签字： 年 月 日施工安全监督及安全评价情况： 监督组安监员签字：年 月 日 监督科推荐意见： 签字： 年 月 日综合科审核意见： 签字： 年 月 日站评定等级：盖章： 年 月 日建设项目施工安全等级评定申请表施工单位：（盖章） 申报日期：工程名称道路工程工程地址建设单位结构类型道路层数/建筑面积/监理单位总监工程造价开工时间竣工时间项目经理安 全 员证 书 号证 书 号施工情况：针对工程特点采取了哪些安全措施，是否发生过安
3、全事故，损失情况。本工程存在重大安全隐患为高边坡土方工程、排水管道工程以及临时施工用电。针对以上工程特点，项目部分别制定了专项工程安全施工措施，并报审监理获得批准，项目部对进场的施工队伍进行安全施工教育，特种作业人员执证上岗，作业人员经考核合格后方可进行施工作业，施工现场采取安全防护，悬挂各种标识、标牌，专职安全员对施工现场定期检查，施工用的机械设备、材料、以及用水用电，派专人负责检查。整个施工过程中没有出现任何安全事故，无任何施工作业人员伤害，基本上做到零损失。 项目经理签字： 年 月 日施工安全监督及安全评价情况： 监督组安监员签字：年 月 日 监督科推荐意见： 签字： 年 月 日综合科审核意见： 签字： 年 月 日站评定等级：盖章： 年 月 日
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