科技园区建设工程项目安全施工措施备案审查自查表.doc

1、建设工程项目安全施工措施备案审查自查表备案审查单位： 备案审查时间：工程概况工程名称 工程地址工程造价建筑面积5628.88工程（结构）类型框架剪力墙层次十五计划开工日期年10月15日计划竣工日期年9月30日建设单位法定代表人电话项目负责人电话经办人电话监理单位法定代表人电话项目总监项目安全负责人资质等级施工单位法定代表人项目经理资质等级类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告设计单位对安全施工提出的要求和建议施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视

2、等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明建设单位应提供的监理单位资 料资质证书专业安全监理人员配备情况及相应资质证书安全生产监理规划或实施细则建设单位应提供的施工单位资料安全生产责任制度和安全生产保证体系安全生产许可证各部门及人员安全生产责任制安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度安全生产教育培训制度安全生产检查及隐患整改制度安全生产事故报告、调查及处理制度安全技术交底制度施工组织设计和专项安全技术方案审批制度安全奖罚制度结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案特种设备安全管理规定设置安全警示标志的管理规定消防安全管理规定安全管理组织机构项目经理、安全

3、员执业资格、上岗证项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书特种作业人员名单及证件建设单位应提供的施工单位资料危险性较大工程安全专项施工方案脚手架工程起重吊装工程塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、拆除悬挑式卸料平台模板工程临时施工用电“三宝”、“四口”防护建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工（电梯井操作平台及周边防护）须论证的危险性较大分部分项

4、工程安全专项施工方案论证审查报告深基坑工程地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况施工现场安全防护情况建设单位意见：（盖章） 项目负责人：年 月 日总监理工程师意见：（盖章）总 监：年 月 日施工单位意见：（盖章）项目经理：年 月 日注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审

5、核签字。2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还。4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。建设工程项目安全施工措施备案审查自查表备案审查单位： 备案审查时间：工程概况工程名称A区A1-2项目 工程地址工程造价建筑面积5628.88工程（结构）类型框架剪力墙层次十七计划开工日期年10月15日计划竣工日期年9月30日建设单位法定代表人电话项目负责人电话经办人电话监理单位法定代表人电话项目总监项目安全负责人资质等级施工单位法定代表人项目经理资质等级类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册工程项目

6、施工过程中的安全分析报告设计单位对安全施工提出的要求和建议施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明建设单位应提供的监理单位资 料资质证书专业安全监理人员配备情况及相应资质证书安全生产监理规划或实施细则建设单位应提供的施工单位资料安全生产责任制度和安全生产保证体系安全生产许可证各部门及人员安全生产责任制安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度安全生产教育培训制度安全生产检查及隐患整改制度安全生产事故报告、调查及处理制度安全技术交底制度施工组织设计和

7、专项安全技术方案审批制度安全奖罚制度结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案特种设备安全管理规定设置安全警示标志的管理规定消防安全管理规定安全管理组织机构项目经理、安全员执业资格、上岗证项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书特种作业人员名单及证件建设单位应提供的施工单位资料危险性较大工程安全专项施工方案脚手架工程起重吊装工程塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、拆除悬挑式卸料平台模板工程临时施工用电“三宝”、“四口”防护建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施

8、工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工（电梯井操作平台及周边防护）须论证的危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证审查报告深基坑工程地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况施工现场安全防护情况建设单位意见：（盖章） 项目负

9、责人：年 月 日总监理工程师意见：（盖章）总 监：年 月 日施工单位意见：（盖章）项目经理：年 月 日注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字。2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还。4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。建设工程项目安全施工措施备案审查自查表备案审查单位： 备案审查时间：工程概况工程名称A区A1-3项目 工程地址工程造价建筑面积5628.88工程（结构）类型框架剪力墙层次十五计划开工日期年10月15日计划竣工日期年9月30日建设单位法定代表人电

10、话项目负责人电话经办人电话监理单位法定代表人电话项目总监项目安全负责人资质等级施工单位法定代表人项目经理资质等级类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告设计单位对安全施工提出的要求和建议施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明建设单位应提供的监理单位资 料资质证书专业安全监理人员配备情况及相应资质证书安全生产监理规划或实施细则建设单位应提供的施工单位资料安全生产责任制度和安全生产保证体系安全生产许可证各部

11、门及人员安全生产责任制安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度安全生产教育培训制度安全生产检查及隐患整改制度安全生产事故报告、调查及处理制度安全技术交底制度施工组织设计和专项安全技术方案审批制度安全奖罚制度结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案特种设备安全管理规定设置安全警示标志的管理规定消防安全管理规定安全管理组织机构项目经理、安全员执业资格、上岗证项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书特种作业人员名单及证件建设单位应提供的施工单位资料危险性较大工程安全专项施工方案脚手架工程起重吊装工程塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安

12、装、使用、拆除悬挑式卸料平台模板工程临时施工用电“三宝”、“四口”防护建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工（电梯井操作平台及周边防护）须论证的危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证审查报告深基坑工程地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的邻近的构筑物

13、在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况施工现场安全防护情况建设单位意见：（盖章） 项目负责人：年 月 日总监理工程师意见：（盖章）总 监：年 月 日施工单位意见：（盖章）项目经理：年 月 日注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字。2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还。4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。建设工程项目安全施工措施备案审查自查表备案审查单位： 备案

14、审查时间：工程概况工程名称A区A1-4项目 工程地址工程造价建筑面积5628.88工程（结构）类型框架剪力墙层次十五计划开工日期年10月15日计划竣工日期年9月30日建设单位法定代表人项目负责人经办人监理单位法定代表人项目总监项目安全负责人资质等级施工单位法定代表人项目经理资质等级类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告设计单位对安全施工提出的要求和建议施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明建设单位应提

15、供的监理单位资 料资质证书专业安全监理人员配备情况及相应资质证书安全生产监理规划或实施细则建设单位应提供的施工单位资料安全生产责任制度和安全生产保证体系安全生产许可证各部门及人员安全生产责任制安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度安全生产教育培训制度安全生产检查及隐患整改制度安全生产事故报告、调查及处理制度安全技术交底制度施工组织设计和专项安全技术方案审批制度安全奖罚制度结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案特种设备安全管理规定设置安全警示标志的管理规定消防安全管理规定安全管理组织机构项目经理、安全员执业资格、上岗证项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生

16、产考核合格证书特种作业人员名单及证件建设单位应提供的施工单位资料危险性较大工程安全专项施工方案脚手架工程起重吊装工程塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、拆除悬挑式卸料平台模板工程临时施工用电“三宝”、“四口”防护建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工（电梯井操作平台及周边防护）须论证的危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证审查报告深基坑工程地下暗挖工程高大

17、模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况施工现场安全防护情况建设单位意见：（盖章） 项目负责人：年 月 日总监理工程师意见：（盖章）总 监：年 月 日施工单位意见：（盖章）项目经理：年 月 日注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字。2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。3、备案审

18、查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还。4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。建设工程项目安全施工措施备案审查自查表备案审查单位： 备案审查时间：工程概况工程名称A区A1-5项目 工程地址工程造价建筑面积5628.88工程（结构）类型框架剪力墙层次十二计划开工日期年10月15日计划竣工日期年9月30日建设单位法定代表人项目负责人经办人监理单位法定代表人项目总监项目安全负责人资质等级施工单位法定代表人项目经理资质等级类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告设计单位对安全施工提出的要求和建议施工合同中约定的

19、安全防护、文明施工措施费用支付计划向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明建设单位应提供的监理单位资 料资质证书专业安全监理人员配备情况及相应资质证书安全生产监理规划或实施细则建设单位应提供的施工单位资料安全生产责任制度和安全生产保证体系安全生产许可证各部门及人员安全生产责任制安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度安全生产教育培训制度安全生产检查及隐患整改制度安全生产事故报告、调查及处理制度安全技术交底制度施工组织设计和专项安全技术方案审批制度安全奖罚制度结合现场特点制定的重大危险源监控措施和

20、安全事故应急救援预案特种设备安全管理规定设置安全警示标志的管理规定消防安全管理规定安全管理组织机构项目经理、安全员执业资格、上岗证项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书特种作业人员名单及证件建设单位应提供的施工单位资料危险性较大工程安全专项施工方案脚手架工程起重吊装工程塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、拆除悬挑式卸料平台模板工程临时施工用电“三宝”、“四口”防护建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，

21、可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工（电梯井操作平台及周边防护）须论证的危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证审查报告深基坑工程地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况施工现场安全防护情况建设单位意见：（盖章） 项目负责人：年 月 日总监理工程师意见：（盖章）总 监：年 月 日施工单位意见：

22、（盖章）项目经理：年 月 日注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字。2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还。4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。建设工程项目安全施工措施备案审查自查表备案审查单位： 备案审查时间：工程概况工程名称A区A1-6项目 工程地址工程造价建筑面积5628.88工程（结构）类型框架剪力墙层次十四计划开工日期年10月15日计划竣工日期年9月30日建设单位法定代表人项目负责人经办人监理单位法定代表人项目总监项目安全负责人资质等级施工单位法定

23、代表人项目经理资质等级类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告设计单位对安全施工提出的要求和建议施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明建设单位应提供的监理单位资 料资质证书专业安全监理人员配备情况及相应资质证书安全生产监理规划或实施细则建设单位应提供的施工单位资料安全生产责任制度和安全生产保证体系安全生产许可证各部门及人员安全生产责任制安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度安全生产教育

24、培训制度安全生产检查及隐患整改制度安全生产事故报告、调查及处理制度安全技术交底制度施工组织设计和专项安全技术方案审批制度安全奖罚制度结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案特种设备安全管理规定设置安全警示标志的管理规定消防安全管理规定安全管理组织机构项目经理、安全员执业资格、上岗证项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书特种作业人员名单及证件建设单位应提供的施工单位资料危险性较大工程安全专项施工方案脚手架工程起重吊装工程塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、拆除悬挑式卸料平台模板工程临时施工用电“三宝”、“四口”防护建筑幕墙的安装施工预

25、应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工（电梯井操作平台及周边防护）须论证的危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证审查报告深基坑工程地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况施工现场安全防护情况建设单位意见：（盖章） 项目负责人：年 月 日总监理工程师意见：（盖章）总 监：年 月 日施工单位意见：（盖章）项目经理：年 月 日注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字。2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还。4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。