混凝土垫层单元施工质量验收评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期 年 月 日 年 月 日项次检 验 项 目质量标准检 查（测）记 录合格数合格率（%）主 控 项目1原材料具有厂家材质证明，且经现场复核检验合格2混凝土浇筑无不合格混凝土入仓一般项目1顶面高程允许偏差（-10mm，0mm）2宽度允许偏差（不小于设计值）3平整度允许偏差（5mm）施工单位自评意见主控项目检验点100%合格。一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： 签 字： 日 期： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格。一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： 签 字： 日 期： 年 月 日 注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
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