公路工程监管、检验、施工、试验用表汇编.doc

1、工程监管、检验、施工、试验用表汇编年五月前 言为确保施工道路工程质量和建设目标的全面实现，规范施工、监理过程，按照公路工程质量检验评定标准、公路工程施工监理规范及相关的施工技术规范、试验规程，针对全线的具体情况，参照其他省市的先进经验，编制了本项目施工、监理各种用表，并汇编成册。本套表格按照不同的内容分为四类，分别为：A类（监管表）、B类（检验报告单）、C类（施工记录表）、 D类（试验表），计量与合同管理另行编制。为规范统一施工监理过程中各种表格的应用和填写，本次编写时还对各工序用表进行列表，按照具体施工项目进行填写。本表格填写过程中，必须认真学习有关规范，领会表格的内容，实事求是，及时填写，

2、内容完整，字迹清楚，能够真实反映施工监理全过程，真正起到控制工程质量的作用。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）规程与交通部部颁标准、招标文件不一致时，应执行交通部部颁标准和招标文件有关规定，并及时函告总监办以便进行修订。填 写 说 明为规范、统一施工过程中各种表格的应用，对填写各表时做如下说明：1、表格内容所列项目不得随意更改，如需更改，需经总监办统一修订。2、填写数据必须是真实可靠的实测数据；3、施工、监理单位在施工过程中，各道工序应填写的施工原始记录和检验表以编制的附表为准，不再单列施工、监理用表；4、检验申请批复单为驻地监理工程师对分项工程质量的确认用表，现场质量检验报告单

3、和所附施工记录表均作为其附件同时报验批复；5、填表必须采用不易褪色的黑色碳素墨水或中性笔书写，字体尽可能符合表格规定的字体，大小以空格和实际填写情况确定；6、专项说明：A类表：所有签署的意见均要填写具体实质性意见，所附资料必须有相应签字并加盖公章，日期必须符合工程实际情况和文件传递流程，所有需填写的数值必须加带国际计量单位；B类表：填写的施工、检验项目必须是本次检验的实际内容，对于本次检验未涉及的内容可不填，不得编报。每项次的规定值或允许偏差值、检验方法和频率应与规范相符，检验结果栏填写“合格”或“合格率”，不填写测点数据。结论内容应填写对本次检测的评价，填写“符合”或“不符合”规范和设计要求

4、，可否继续进行后续工作或重新返工。不得只填“合格”、“不合格”，对于特殊检验项目，采用“ 工程检验报告单”，检验项次按实际情况填写；C类表：施工原始记录按照所列检验内容填写实际检验值，不能填写代表值和差值，检验频率和方法要符合规定，可以续表；备注栏内填写和本次检验相关的文字说明，检测时不可预见的问题处理办法和结果，检测时环境条件等；外观检查必须对被检实物进行外观描述，不得有猜测性的结论；自检结论，必须按规范和设计要求进行频率和方法衡量，对检测的真实性进行描述，监理意见是对该检测频率和方法是否符合规范、数据的真实性进行评价。D类表：许可证签发须加盖试验室公章和试验室工程师签字。相关的内容填写要详

5、细、明确。命名必须符合规范中的工程术语。编号要一证一号，应连续，不得共用；试验工程师意见必须是 确定的，不得出现“宜”、“可用”、“或”等不确定性的结论。签发日期要符合施工检验及开工报告审批日期；台帐的填写要真实细致，内容要详细，每一试验项目均要填写，按时间先后统一填写，并由主管负责人按期审核，试验日期必须符合试验的报告日期。有观的外观描述必须符合实物的特性，要简明扼要，如描述栏填写不清可附件；试验记录要按照实际试验真实填写，作为试验报告和许可证的附件。备注栏描述试验过程中的具体事项、异常情况和结果。试验复核必须是两人以上；试验报告必须由经认证的试验室出据，必须加盖检测章或试验室公章，批量必须

6、符合规范数量，可以少于但不得大于规定批量；结论栏必须填写符合/不符合所执行的标准，注明规范代号及名称，签字必须是有相关资质的人员，监理意见栏必须填写是否符合规范、规程要求，能否在相应的工程中使用。试验和复核必须是两人以上；汇总类表由相关的资料列入数据，必须和相关的试验对应，加盖试验室或单位公章。 编 者年五月总 目 录第一篇监管0138 第二篇检验0167 第三篇施工0196 第四篇试验01158试验许可证 159177试验台帐 178198第一篇监 管 表目 录1、检验申请批复单（A027）2、分项工程质量检验评定表（A031）检验申请批复单承包单位： 合同号：路口1-P104井道路（三标）

7、监理单位： 编 号：004工 程 项 目涵洞工程工程地点及桩号K0+176。629涵洞具 体 部 位涵洞盖板右侧右半幅检 验 内 容钢筋 摸板要求到现场检验时间： 年 9 月 0 2 日承包人递交日期、时间和签字： 年 月 日监理员收件日期、时间和签字： 年 月 日监理员意见：签 字： 日 期：本项目可以继续进行质量证明附件（测量、试验、检验报告）：驻地监理工程师意见：签 字： 日 期：承包人收到日期、时间：签 字：中间交工申请报告承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： A028致驻地监理工程师 先生：我合同段 工程 （部位） 年 月 日已完工，申请 年 月 日交工验收，以便进行下一道工序

8、的作业，特此报告，请予验收批复。附：施工自检资料 承包人： 日期： 监理工程师意见： 签 字： 日期： 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表承包单位： 所属分部工程名称： 工程部位： 合同号： 监理单位： 分项工程名称： 编 号: A031工程部位(桩号、墩台号、孔号)基本要求实测项目项 次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质 量 评 定12345678910平均、代表值合格率（%）规定分实得分合 计100外观鉴定减分监理意见质量保证资料减分工程质量评定得分： 质量等级：检验负责人: 检 测: 记 录: 复 核: 日 期:第二篇检 验 表目 录1、土方路基现场质量检验报告单（B0

9、01）2、石方路基现场质量检验报告单（B002）3、砂砾垫层现场质量检验报告单（B003）4、碎石桩（砂桩）现场质量检验报告单（B004）5、土工合成材料现场质量检验报告单（B005）6、管道基础及管节安装现场质量检验报告单（B006）7、浆砌排水沟现场质量检验报告单（B007）8、盲沟现场质量检验报告单（B008）9、浆砌砌体和混凝土挡土墙现场质量检验报告单（B009）10、锥、护坡现场质量检验报告单（B010）11、浆砌砌体现场质量检验报告单（B011）12、导流工程现场质量检验报告单（B012）13、石笼防护现场质量检验报告单（B013）14、水泥混凝土面层现场质量检验报告单（B014）

10、15、沥青混凝土面层现场质量检验报告单（B015）16、水泥稳定粒料基层、底基层现场质量检验报告单（B016）17、石灰土基层、底基层现场质量检验报告单（B017）18、石灰稳定粒料基层、底基层现场质量检验报告单（B018）19、石灰、粉煤灰土基层、底基层现场质量检验报告单（B019）20、石灰、粉煤灰稳定粒料基层、底基层现场质量检验报告单（B020）21、级配碎（砾）石基层、底基层现场质量检验报告单（B021）22、路缘石（路缘板）铺设现场质量检验报告单（B022）23、路肩现场质量检验报告单（B023）24、桥梁总体现场质量检验报告单（B024）25、钻孔灌注桩现场质量检验报告单（B025

11、）26、钻孔桩桩孔现场质量检验报告单（B026）27、挖孔桩现场质量检验报告单（B027）28、桥涵基坑现场质量检验报告单（B028）29、浆砌片石基础现场质量检验报告单（B029）30、墩、台身砌体现场质量检验报告单（B030）31、拱圈砌体现场质量检验报告单（B031）32、侧墙砌体现场质量检验报告单（B032）33、钢筋加工及安装现场质量检验报告单（B033）34、钢筋网现场质量检验报告单（B034）35、混凝土基础现场质量检验报告单（B035）36、承台（系梁）现场质量检验报告单（B036）37、墩、台身现场质量检验报告单（B037）38、柱或双壁墩现场质量检验报告单（B038）39、

12、墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单（B039）40、预制梁（板）现场质量检验报告单（B040）41、就地浇筑梁（板）现场质量检验报告单（B041）42、就地浇筑拱圈现场质量检验报告单（B042）43、小型预制件现场质量检验报告单（B043）44、钢丝、钢绞线先张法现场质量检验报告单（B044）45、预应力筋后张法现场质量检验报告单（B045）46、梁、板安装现场质量检验报告单（B046）47、大梁安装现场质量检验报告单（B047）48、悬臂浇筑梁现场质量检验报告单（B048）49、桥面铺装现场质量检验报告单（B049）50、伸缩缝安装现场质量检验报告单（B050）51、人行道铺设现场质量检验报告

13、单（B051）52、防撞护拦现场质量检验报告单（B052）53、管涵现场质量检验报告单（B053）54、盖板涵、箱涵现场质量检验报告单（B054）55、拱涵现场质量检验报告单（B055）56、交通标志安装现场质量检验报告单（B056）57、标线喷涂与安装现场质量检验报告单（B057）58、视线诱导标现场质量检验报告单（B058）59、波形梁护栏现场质量检验报告单（B059）60、防眩设施现场质量检验报告单（B060）61、隔离栅现场质量检验报告单（B061）62、紧急电话基础现场质量检验报告单（B062）63、紧急电话安装现场质量检验报告单（B063）64、照明设施安装现场质量检验报告单（B0

14、64）65、突起路标安装现场质量检验报告单（B065）66、轮廓标安装现场质量检验报告单（B066）67、 现场质量检验报告单（B067）土方路基现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B001工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1压实度（%）零填及路堑0-30（mm）0-800（mm）800-1500（mm）1500（mm）2弯 沉（0.01mm）3纵断高程（mm）4中线偏位（mm）5宽 度（mm）6平 整 度（mm）7横 坡（%）8边 坡结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 石方路基现场质量检验报告单

15、承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： ： B002工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1纵断高程（mm）2中线偏位（mm）3宽 度（mm）4平 整 度（mm）5横 坡（%）6边 坡7压实度结 论：监理工程师： 日 期： 承包人签字： 日 期： 砂砾垫层现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： ： B003工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1厚 度（mm）2宽 度（mm）3反滤层设 置（mm）结 论：监理工程师： 日 期： 承包人签字： 日 期： 碎石桩（砂桩）

16、现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B004工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1桩 距（mm）2桩 径（mm）3桩 长（m）4竖直度（%）5灌 石（砂）量结 论：监理工程师： 日 期： 承包人签字： 日 期： 土工合成材料现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B005工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1下承层平整度拱度2搭接宽度（mm）3粘接力（N）结 论：监理工程师： 日 期： 承包人签字： 日 期： 管道基础及管节安装现场质量检验

17、报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B006工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1混凝土或砂浆强度（MPa）2管轴线偏位（mm）3管 内 底高 程（mm）4基础厚度（mm）5管座宽度（mm）6抹 带（mm）宽度厚度7相邻管内底错口（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 浆砌排水沟现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B007工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1砂浆强度（MPa）2轴线偏位（mm）3沟底高程（mm）4墙面顺直度或坡

18、度（mm）5断面尺寸（mm）6铺砌厚度（mm）7基础垫层宽 、 厚（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 盲沟现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B-008工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1沟底纵坡（%）2断面尺寸（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 浆砌砌体和混凝土挡土墙现 场 质 量 检 验 报 告 单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B009工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1混凝土或砂浆强度（MP

19、a）2平 面位 置（mm）浆 砌挡土墙混凝土挡土墙3顶 面高 程（mm）高速公路浆 砌挡土墙混凝土挡土墙4断面尺寸（mm）5底面高程（mm）6表 面平整度（mm）块 石片 石混凝土结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 锥、护坡现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B010工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1砂浆强度（MPa）2顶面高程（mm）3表 面平 整 度（mm）4坡 度5厚 度（mm）6底面高程（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 浆砌砌体现场质量检验报告单承包单位： 合同

20、号： 监理单位： 编 号： B011工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1砂浆强度（MPa）2大 面平整度（mm）料石块石片石3顶 面高 程（mm）料块石片石4竖直度或坡度（mm）料块石片石5断 面尺 寸（mm）料石块石片石结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 导流工程现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B012工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1混凝土或砂浆强度（MPa）2平面位置（mm）3长 度（mm）4断面尺寸（mm）5高 程（mm）基底顶

21、面结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 石笼防护现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B013工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1平面位置（mm）2长 度（mm）3宽 度（mm）4高 度（mm）5底面高程（m）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 水泥混凝土面层现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B014工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1抗折强度（MPa）2板厚度（mm）代表值极值3平整度（mm）标准偏差

22、最大间隙h4相邻板高差（mm）5纵、横缝顺 直 度（mm）6中 线平面偏位（mm）7路面宽度（mm）8纵断高程（mm）9横 坡（%）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 沥青混凝土面层现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B015工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1压 实 度（%）2平整度（mm）标准偏差最大间隙h3弯 沉 值（0.01mm）4抗 滑摩擦系数构造深度5厚 度（mm）代表值极值6中线平面偏位（mm）7纵断高程（mm）8宽 度（mm）有侧石无侧石9横 坡（%）结 论：监理工程师： 日期：

23、承包人签名： 日期： 水泥稳定粒料基层、底基层 现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B016工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1压实度（%）代表值极值2平 整 度（mm）3纵断高程（mm）4宽 度（mm）5厚 度（mm）代表值极值6横 坡（%）7强 度（MPa）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 石灰土基层、底基层现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B017工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1压实度（%）代表值极值2

24、平 整 度（mm）3纵断高程（mm）4宽 度（mm）5厚 度（mm）代表值极值6横 坡（%）7强 度（MPa）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 石灰稳定粒料基层、底基层现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B018工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1压实度（%）代表值极值2平 整 度（mm）3纵断高程（mm）4宽 度（mm）5厚 度（mm）代表值极值6横 坡（%）7强 度（MPa）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 石灰、粉煤灰土基层、底基层现场质量检验报告单承包单位： 合同号：

25、监理单位： 编 号： B019工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1压实度（%）代表值极值2平 整 度（mm）3纵断高程（mm）4宽 度（mm）5厚 度（mm）代表值极值6横 坡（%）7强 度（MPa）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期：石灰、粉煤灰稳定粒料基层、底基层现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B020工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1压实度（%）代表值极值2平 整 度（mm）3纵断高程（mm）4宽 度（mm）5厚 度（mm）代表值极

26、值6横 坡（%）7强 度（MPa）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期：级配碎（砾）石基层、底基层现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B021工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1压实度（%）代表值极值2平 整 度（mm）3纵断高程（mm）4宽 度（mm）5厚 度（mm）代表值极值6横 坡（%）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期：路缘石（路缘板）铺设现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B022工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结

27、 果检验频率和方法1直 顺 度（mm）2相邻两块高 差（mm）3相邻两块缝 宽（mm）4顶面高程（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 路肩现场质量检验报告单承包单位：重庆建安建设(集团)有限公司 合同号： 监理单位：中原油田建设监理中心普光项目部 编 号：001工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1压 实 度（%）2平整度（mm）土路肩硬路肩3横 坡（%）4宽 度（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 桥梁总体现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B024工程名称施工时间桩号

28、及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1桥 面 中线 偏 位（mm）2桥 宽（mm）行车道人行道3桥 长（mm）4引道中心线与桥梁中心线的衔 接（mm）5桥 头 高程 衔 接（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 钻孔灌注桩现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B025工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1混凝土强度（MPa）2桩 位（mm）群桩排架桩3倾斜度（mm）直桩斜桩4沉 淀厚 度（mm）摩擦桩支撑桩5钢筋骨架底面高程（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承

29、包人签名： 日期： 钻孔桩桩孔现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B026工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1倾 斜 度（mm）2钻孔底标高（mm）3钻（挖）孔深度（mm）4钻（挖）孔直径（mm）5护筒顶标高（mm）6地质情况结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 挖孔桩现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B027工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1混凝土强度（MPa）2桩 位（mm）群桩排桩3倾斜度（mm）直桩斜桩4钢

30、筋骨架底面高程（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 挡土墙基槽现场质量检验报告单承包单位：四川金欣建筑有限责任公司 合同号： 监理单位：中原油田建设监理中心 编 号： B028工程名称路口1P102井道路(一标)施工时间桩号及部位避险车道一检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1平面位置（mm）2基 底 平面 尺 寸（mm）3基 底标 高（mm）4基 底 承载 能 力（MPa）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 浆砌片石基础现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B029工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次

31、检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1砂浆强度（MPa）2轴线偏位（mm）3平面尺寸（mm）4顶面高程（mm）5基 础底 面高 程（mm）土质石质结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 墩、台身砌体现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B030工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1砂 浆 强 度（MPa）2轴 线 偏 位（mm）3墩 台长 宽（mm）片 石块 石镶 面粗料石混凝土块镶面4竖 直度 或坡 度片 石块石、粗料石混凝土块镶面5墩台顶面标高（mm）6大 面积 平整 度（mm）片 石

32、块 石镶 面粗料石混凝土块镶面结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 拱圈砌体现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B031工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1砂 浆 强 度（MPa）2拱 圈 厚 度（mm）3轴线和砌体外侧平面偏 位（mm）无镶面有镶面4相邻镶面石砌块表层错 位（mm）粗料石、混凝土块块石5内弧线偏离设计弧线（mm）3030结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 侧墙砌体现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B032工程名称施工时间桩号及部位检验时间

33、项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1砂 浆 强 度（MPa）2外侧平面偏位（mm）无镶面有镶面3宽 度（mm）4顶 面 高 程（mm）5竖 直度 或坡 度（mm）片石砌体块石粗料石、混凝土块镶面结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 钢筋加工及安装现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B033工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1受力钢筋间距（mm）两排以上排距同排梁板拱肋基础、墩台、柱灌 注 桩2箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距（mm）箍 筋水平筋螺旋筋3钢筋骨架尺寸（mm）长宽、高

34、、或直径4弯起钢筋位置（mm）5保护层厚 度（mm）柱、梁、拱肋基础、墩台板结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 钢筋网现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B034工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1网 的长、宽（mm）2网 眼尺 寸（mm）3对 角线 差（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期： 混凝土基础现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B035工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1混凝土强度（MP

35、a）2平面尺寸（mm）3基础底面标高（mm）土质石质4基 础 顶面 标 高（mm）5轴线偏位（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 承台（系梁）现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B036工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1混 凝 土强 度（MPa）2断面尺寸（mm）3顶面高程（mm）4轴线偏位（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 墩、台身现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B037工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检

36、 验 结 果检验频率和方法1混 凝 土强 度（MPa）2断 面尺 寸（mm）3竖 直 度或 斜 度（mm）4顶 面高 程（mm）5轴 线偏 位（mm）6大 面 积平 整 度（mm）7预 埋 件位 置（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 柱或双壁墩现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B038工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1混 凝 土强 度（MPa）2相邻间距（mm）3竖 直 度（mm）4柱 （墩）顶 高 程（mm）5轴线偏位（mm）6断面尺寸（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字

37、： 日期： 墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B039工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1混 凝 土强 度（MPa）2断面尺寸（mm）3轴线偏位（mm）4支 座处顶面高 程（mm）简支梁连续梁双支座连续梁5支 座位 置（mm）6预 埋 件位 置（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 预制梁（板）现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B040工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1混凝土强度（MPa）2梁

38、板长度（mm）3宽 度（mm）干接缝（翼缘板）湿接缝（翼缘板）箱 板顶 宽腹板或梁 肋4高 度（mm）梁、板箱 梁5跨度（支座中心距）（mm）6支座处表面平整度（mm）7平 整 度（mm）8横系梁及预埋件位置（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 就地浇筑梁（板）现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B041工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1混 凝 土强 度（MPa）2断面尺寸（mm）3长 度（mm）4轴线偏位（mm）5平 整 度（mm）6支座处平面高差（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承

39、包人签字： 日期： 就地浇筑拱圈现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B042工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1混凝土强度（MPa）2轴 线偏 位（mm）板拱肋拱3内弧偏离设计弧线（mm）30304断 面尺 寸（mm）高度顶底腹板厚5拱肋间距（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 小型预制件现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B043工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1混 凝 土强 度（MPa）2断 面尺 寸（m

40、m）80cm80cm3长 度（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 钢丝、钢绞线先张法现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B044工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1墩头钢丝同束长度相对 差（mm）束长20m束长620m束长6m2张拉力值（kN）3张 拉 伸长 率（%）4同一构件内断丝根数不超过钢丝总数的（%）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 预应力筋后张法现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B045工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定

41、值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1管 道坐 标（mm）梁长方向梁高方向2管 道间 距（mm）同排上下层3张拉力值（kN）4张 拉伸 长 率（%）5断丝、滑丝数钢束钢筋结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 梁、板安装现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B046工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1支座中心偏位（mm）梁板2竖 直 度（mm）3梁板顶面纵向高程（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 大梁安装现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B047工

42、程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1支座偏差轴 线偏 位（mm）高 差偏 位（mm）2梁 （板）倾 斜 差（%）3安装梁缝宽偏 差（mm）梁 面高 差（mm）横隔板纵错位（mm）4灰浆填缝平 缝纵 缝5桥 面 总宽 偏 差（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 悬臂浇筑梁现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B048工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1混凝土强度2轴线偏位（mm）L100mL100m3顶面高程（mm）L100mL100m相邻节

43、段高差4断面尺寸（mm）高 度顶 宽顶底腹板厚5同跨对称点高差（mm）L100mL100m结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 桥面铺装现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B049工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1强 度 或压 实 度2平整度（mm）沥青IRI（m/km）（mm）水泥砼IRI（m/km）（mm）3抗滑构造深 度（mm）4横坡水 泥混凝土（%）沥 青混凝土（%）5厚 度（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 伸缩缝安装现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单

44、位： 编 号： B050工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1缝 宽（mm）2与桥面高 差（mm）3纵坡（%）大型一般4横向平整度（mm）结 论：监理工程师： 日期：人行道铺设现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B051工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1边缘平面偏位（mm）2纵向高程（mm）3接缝两侧高差（mm）4横 坡（%）5平整度（mm）结 论：监理工程师： 日期：承包人签字： 日期： 防撞护拦现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

45、 B052工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1砼强度（Mpa）2平面偏位（mm）3顶面高程（mm）4竖 直 度（mm）5护拦接缝两侧高差（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 管涵现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B053工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1混凝土强度（MPa）2轴线偏位（mm）4涵底流水面高程（mm）5涵管长度（mm）6管座宽、厚度（mm）7相邻管节底面错 口（mm）管径1m管径1m结 论：监理工程师： 日期： 承包人

46、签字： 日期：盖板涵、箱涵现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B054工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1混凝土强度和砂浆强度（MPa）2轴 线偏 位（mm）明涵暗涵3结构尺寸（mm）4涵底流水面 高 程（mm）5长 度（mm）6孔 径（mm）7顶 面高 程（mm）明涵暗涵结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 拱涵现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B055工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1混凝土或砂浆强度（MPa）

47、2轴线偏位（mm）3拱 圈厚 度（mm）混凝土石料4涵底流水面 高 程（mm）5跨 径（mm）6长 度（mm）7砌体平整度（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 交通标志安装现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B056工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1立柱垂直度（mm）2标志板安装角 度（）3标志板下缘至路面净空（mm）4标志板内侧距路肩边线距 离（mm）5基础尺寸（mm）6混凝土强度（MPa）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 标线喷涂与安装现场质量检验报告单承包单位： 合

48、同号： 监理单位： 编 号： B057工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1厚 度（mm）溶剂常温涂料溶剂加热涂料热溶型涂料2标线宽度（mm）3标线长度（mm）4纵向间距（mm）5横向偏位（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 视线诱导标现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B058工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1反 射 器中心高度（mm）2反 射 器中 距（mm）3反 射 器安装角度（）4反 射 器横向偏位（mm）结 论：监理工程师：

49、日期： 承包人签字： 日期： 波形梁护栏现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B059工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1立柱外边缘距路肩边线距离（mm）2立柱中距（mm）3立 柱竖 直 度（mm）4护 栏顺 直 度（mm/m）5横梁高度（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 防眩设施现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B060工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1板条设置间 距（mm）2竖 直 度（mm/m）3防眩

50、高度（mm）4顺 直 度（mm/m）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 隔离栅现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B061工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1立 柱竖 直 度（mm/m）2柱顶高度（mm）3立柱中距（mm）4隔 离 栅顺 直 度（mm/m）5混凝土强 度（Mpa）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 紧急电话基础现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B062工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方

51、法1混 凝 土强 度（MPa）2基础厚度（mm）3基础顶面高 程（mm）4基础平面尺 寸（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 紧急电话安装现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B063工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1立柱顶面高 程（mm）2通话质量音量及清晰度准确率3立柱中心至路肩边线 间 距（mm）4立 柱竖 直 度（mm/m）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 照明设施安装现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B064工程名称施工时间桩号及部位检验时间

52、项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1灯杆地面以上高度（mm）2灯 杆竖 直 度（mm/m）3灯杆距路缘线距离（mm）4灯 杆中心间距（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 突起路标安装现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B065工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1安装角度（）2纵向间距（mm）3损 坏 及脱落个数（%）4横向偏位（mm）5抗压强度（KN）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 轮廓标安装现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号

53、： B066工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法1柱 式 轮廓标尺寸（mm）2安装角度（）3柱式轮廓标纵向间距（mm）4反 射 器中心高度（mm）5反 射 器外形尺寸（mm）结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 现场质量检验报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： B067工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检 验 结 果检验频率和方法12345结 论：监理工程师： 日期： 承包人签字： 日期： 第三篇施 工目 录1、路基放样原始记录(C001)2、施工中线放样原始记录(C002)3、路基填前

54、处理原始记录(C003) 4、不良地质地段处理原始记录(C004)5、宽度、中线偏位检查记录(C005)6、纵断高程、横坡测量检查记录(C006)7、路基、路面平整度检查记录(C007)8、 弯沉值测定记录(C008)9、路基边坡检查记录(C009)10、厚度检查记录(C010)11、路槽检查记录(C011)12、路肩检查记录(C012)13、路缘石铺设检查记录(C013)14、路基施工原始记录(C014)15、路床施工原始记录(C015)16、砂砾垫层施工原始记录(C016) 17、土工布（土工合成材料）施工原始记录(C017)18、底基层、（基层）施工原始记录(C018)19、透层、粘层、

55、封层油施工原始记录(C019)20、沥青路面面层施工原始记录(C020)21、水泥混凝土路面施工原始记录(C021)22、碎石桩（砂桩）检查记录(C022)23、盲沟检查记录(C023) 24、浆砌排水沟检查记录(C024)25、排水设施检查记录(C025)26、填石路基施工原始记录(C026)27、桥涵施工测量放样原始记录(C027)28、桥（涵）施工测量检测原始记录(C028)29、钻孔桩护筒埋设原始记录(C029)30、钻孔桩钻孔记录(C030)31、挖孔桩挖孔记录(C031)32、钻（挖）孔桩桩孔检查记录(C032)33、水下混凝土灌注记录(C033)34、钻（挖）孔灌注桩检查记录(C

56、034)35、桥涵基坑检查原始记录(C035)36、模板检查原始记录(C036)37、钢筋现场检查记录(C037)38、混凝土施工原始记录(C038)39、浆砌片石基础检查记录(C039)40、基础现场检查记录(C040)41、承台（系梁）现场检查记录(C041)42、墩、台身现场检查记录(C042)43、柱或双壁墩检查记录(C043)44、墩、台身砌体检查记录(C044)45、桥台侧墙砌体检查记录(C045)46、砌体工程施工原始记录(C046)47、墩、台帽或盖梁现场检查记录(C047)48、钢绞线（先张法）检查记录(C048)49、预制梁（板）检查记录(C049)50、支座安装检查记录(

57、C050)51、梁、板安装检查记录(C051)52、防撞护栏检查记录(C052)53、桥面混凝土铺装检查原始记录(C053)54、伸缩缝安装检查记录(C054)55、就地浇筑梁(板)检查记录(C055)56、预应力（先张法）施加与放松记录(C056)57、预应力梁（板）放张记录(C057)58、预应力管道检查记录(C058)59、孔道压浆记录表(C059)60、预应力（后张法）张拉记录(C060)61、桥梁总体检查原始记录(C061)62、钢筋混凝土圆管涵检查原始记录(C062)63、拱涵检查原始记录(C063)64、盖板涵、箱涵检查记录(C064)65、小型构件成品检查记录(C065)66、

58、拱圈砌体检查记录(C066)67、石笼防护检查记录(C067)68、浆砌砌体检查记录(C068)69、浆砌砌体和混凝土挡土墙检查记录(C069)70、锥、护坡检查记录（C070）71、悬臂浇筑现场检查记录（C071）72、导流工程检查记录（C072）73、管道安装检查记录（C073）74、标志检查记录(C074)75、标线检查记录(C075)76、视线诱导标检查记录(C076)77、波形梁护栏检查记录(C077)78、防眩设施检查记录(C078)79、隔离栅检查记录(C079)80、紧急电话检查记录(C080)81、照明设施检查记录(C081)82、轮廓标检查记录(C082)83、突起路标检查

59、记录(C083)84、工程现场检测记录表(C084)85、平面控制测量成果一览表(C085)86、导线复测（检查）成果对照表(C086)87、导线加密控制测量成果一览表(C087)88、导线计算一览表(C088)89、导线测量原始记录表(C089)90、大、中桥控制网点测量成果表(C090)91、高程控制测量成果一览表(C091)92、水准控制点复测（检查）成果对照表(C092)93、水准加密控制成果一览表(C093)94、闭（附）合路线水准测量平差计算表(C094)95、四等水准观测记录表(C095)96、水准测量原始记录(C096)路 基 放 样 原 始 记 录承包单位： 合同号： 第 页

60、 共 页监理单位： 编 号： C001桩 号填（挖）高度（cm）断面图示（路基宽度、横坡、边坡率、超高、加宽、护坡道）计算式（各控制桩与中桩的关系）放样结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 施 工 中 线 放 样 原 始 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C002结 构 部 位起 讫 桩 号放 样 时 间控制点及测点设 计 坐 标(m)实 测 坐 标(m)坐 标 差 值 (mm)备注X0Y0XYXY后视导线点放样导线点放样桩号放样草图： 测量： 日期： 监理意见： 签字： 日期： 路基填前处理原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编

61、号： C003起 讫 桩 号施工日期基 底 土 质填前处理内容项 目设计数量实 际 完成 数 量备 注铲除草皮（M2）伐树及挖根（棵）（直径10厘米以上）砍挖灌木林 （m2）（直径10厘米以下）清除表土（m3）人工挖淤泥（m3）人工挖台阶（m2）耕地填前压实（m2）旧路挖除（m3）拆除原有结构物菜窖坑洞回填夯实（m3）处理结果： 签字： 日期： 监理意见： 签字： 日期： 不良地质地段处理原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C004起讫桩号施工日期原地基情况描述处 理情况处 理 方 法处 理 范 围（长度、宽度、深度）使用材料种类及规格压 实 度 （%）草图说明（

62、附照片）：处理结果：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 宽度、中线偏位检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C005检 查 部 位检 查 日 期桩 号宽 度（m）中线偏位（mm）备 注设计值实 测 值偏 差(mm)偏 左偏 右（左）（右）全宽自检结论： 宽度检查点数： 合格点数： 合格率： %。中线偏位检查点数： 合格点数： 合格率： %。签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 纵 断 高 程、横 坡 测 量 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C006水准点编 号桩 号水 准 尺 读 数 (m)视线高 (m)实测标高(m

63、)设计标高(m)误差(mm)横 坡(%)备注后视中间点前视设计实测BCD自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 路基、路面平整度检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C007检查部位检查日期桩 号检 查 值 （）备 注自检结论：检查点数： 合格点数： 合格率： %。签字： 日期： 监理意见签字： 日期： 弯沉值测定记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C008起讫桩号施工日期桩 号百分表读数弯沉值（10-2mm）备 注1车道2车道3车道4车道1234自检结论：检查点数 合格点数 合格率 %。签字： 日期： 监理意见：签字： 日期

64、： 路基边坡检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C009起讫桩号检查日期位 置左 侧右 侧桩 号高水平距离边坡率平顺度高水平距离边坡率平顺度自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 厚 度 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C010检 查 部 位检 查 日 期检 查 桩 号位 置厚 度（cm）偏 差（mm）评 定 结 果设 计实 测注：如检查项目为路面结构层，应进行评定。自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 路 槽 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C011工 程

65、名 称施 工 时 间桩 号 及 部 位检 查 时 间检 查 项 目允许偏差设 计 值 实 测 值纵 断 高 程（mm）左内缘外缘右内缘外缘横 坡 度（mm）左右平 整 度（mm）左右宽 度（mm）左右外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 路 肩 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C012检查位置及桩号检查日期检 验 项 目允许偏差设 计 值实 测 值压 实 度（%）平整度(mm)土路肩硬路肩横 坡（%）宽 度（mm）外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 路缘石铺设检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监

66、理单位： 编 号： C013检查位置、段落检查日期检 查 项 目允许偏差设 计 值实 测 值直 顺 度（mm）相邻两块高差（mm）相邻两块缝宽（mm）顶 面 高 程（mm）外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 路基施工原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C014施 工 段 落施 工 日 期路 基 类 型要求压实度（%）压实机具型号数量填 料 性 质种 类天然含水量（%）最佳含水量（%）最大干密度（g/cm3）桩 号松铺厚度填筑宽度路线左宽路线右宽填筑长度压实遍数静压：弱振：强振：静压：光面：复压遍数静压：弱振：强振：静压：光面：气候情况特殊

67、处理备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 路 床 施 工 原 始 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C015施工日期起止桩号要 求压实度(%)填 料 性 质填高挖深（m）特殊处理措施压实机具型号数量实 测压实度(%)备注种 类天 然含水量(%)最 佳 含水量(%)最 大 干密度(gcm3)自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 砂 砾 垫 层 施 工 原 始 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C016施工日期起 止 桩 号设计厚度(cm)施工层位填料性质宽度（m）松铺厚度（cm）要 求压实度(%)压

68、实机具型号数量实 测压实度(%)外观描述备注天 然含水量(%)最 佳含水量(%)最 大干密度(gcm3)自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期：土工格栅（土工合成材料）施工原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C017施工日期起止桩号下承层材料宽度（m）包边宽度（cm）搭接方法搭接宽度（cm）搭接缝错开距离（cm）其它要求备注自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 底 基 层、（基层）施 工 原 始 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C018施工部位结构形式施工日期起 止 桩 号稳定料稳定剂配合比设计厚度（cm

69、）拌和方式碾 压检 验分类名称塑指剂量%机型机型机型含水量（%）压实度（%）厚度（cm）平整度合格率（%）水泥石灰遍数遍数遍数自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 透 层、粘 层、封 层 油 施 工 原 始 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C019施工部位沥青类型施 工日 期天 气情 况起 止桩 号设计用油量（kg/m2）洒布面积（km2）洒布量（kg）每平方米洒布量（kg/m2）出锅温度（）洒布温度()备注自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 沥 青 路 面 面 层 施 工 原 始 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理

70、单位： 编 号： C020施 工 部 位结构类型施工日期起 止 桩 号设计厚度 (cm)矿料(1000m2)结合料(1000m2)碾 压施工温度（）施工厚度（cm）备注规格(mm)配比(%)用量(m3)油石比（%）用量机型机型机型拌和摊铺碾压松铺压实遍数遍数遍数初压完毕自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 水 泥 混 凝 土 路 面 施 工 原 始 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C021施工部位结构型式施工日期起止桩号设计强度等级水泥砂石料种 类钢筋的设置、绑扎是否正确每盘材料用量开盘终了时间水灰比配合比坍落度mm水泥用量kg/m3运送方法摊铺

71、修饰设备摊铺方法气温摊铺厚度cm模板高度cm初次刮平时间养生方法备注品种强度等级水泥kg砂kg石kg水kg砂石自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 碎 石 桩（砂桩）检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C022工 程 名 称施 工 时 间桩号及部位检 查 时 间检 查 项 目允许偏差设 计 值实 测 值桩距（mm）桩径（mm）桩长（m）竖直度（%）灌石（砂）量备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 盲 沟 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C023工 程 名 称施 工 时 间桩号及部位检 查

72、 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值沟底坡度（%）断 面 尺 寸（cm）图 示：外观检查：自检结论：签 字： 日 期： 监理意见：签 字： 日 期： 浆砌排水沟检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C024工 程 名 称施工时间桩号及部位检查时间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值 砂浆强度（MPa）轴 线 偏 位沟 底 高 程（mm）墙面顺直度或 坡 度断 面 尺 寸（cm）铺 砌 厚 度（cm）基础垫层宽、厚（mm）外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 排水设施检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单

73、位： 编 号： C025工程名称施工时间桩号及部位检查时间项次检查项目设计值允许偏差实 测 值 1轴 线 偏 位2墙面顺直度或坡 度3断 面 尺 寸（cm）4铺 砌 厚 度（cm）5基础（座）垫层厚度（厚/宽）（cm）6抹带（厚/宽）（cm）7坡 度外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见： 签字： 日期： 填石路基施工原始记录承包单位： 合同号：BJ-02 第 页 共 页监理单位： 编 号： C026工程名称施工时间桩号及部位检查时间长度(m)宽度(m)面积(m2)距路槽以下距离(cm)铺筑层次铺筑厚度(cm)压路机型号/吨位碾压遍数检测位置 (高差法) 压 实 度 检 测 序 号123

74、123123压前视线高压后视线高高差(mm)序 号456456456压前视线高压后视线高高差(mm)施工质量保证措施最大粒径(cm)填隙材料土石比例找平方法外观质量平整情况稳定情况轮迹情况自检结论：（碾压完成时与复压完成时标高差值是否符符合要求）签字： 日期：监理意见：签字： 日期：桥涵施工测量放样原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C027中心桩号结构型式、孔径采用路线控制点位及计算成果：图 示：（注明详细栓桩情况）测量人员： 日期：自检结论： 签 字： 日期：监理意见：签 字： 日期： 桥（涵）施工测量检测原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页桥名中心桩

75、号墩台号结构形成采用基准点控制桩坐标测站坐标测点计算值实测值偏差X(m)Y(m)X(m)Y(m)点位X(m)Y(m)X(mm)Y(mm)后视基点X(m)Y(m)图示：自检结论：签字： 日期：监理意见：签字： 日期：监理单位： 编 号： C028钻孔桩护筒埋设原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C029桥名及桩号孔径及结构型式墩 台 号桩 位 编 号护 筒 种 类地 下 水 位（m）护 筒 直 径（cm）施工控制水位（m）护 筒 长 度（m）护筒顶面高程（m）护 筒 底地 质 情 况护 筒 周 围处 理 情 况平面位置简图：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字：

76、 日期： 钻 孔 桩 钻 孔 记 录承包单位： 合同号：BJ-02 第 页 共 页监理单位： 编 号： C030桥 名 及 桩 号墩、台号桩 位 编 号钻 机 型 号钻头型号、直径开 钻 时 间设 计 桩 径设计桩尖标高(m)应 钻 孔 深 (m)起 止 时 间冲程( )冲击次数(次/分)钻进速度(cm / h)钻进深度(m)孔底高程(m)孔内水位(m)孔内泥浆比 重地 质 情 况月 日 时 分月 日 时 分时间统计纯钻时间(h)辅助生产时间(h)非生产停机时间(h)合计取碴检孔检查钻具接换钢丝绳投石投土小计孔内事故机械故障待料停电小计记录：复核：监理意见：签 字： 日 期：挖 孔 桩 挖 孔

77、 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C031桥 名 及 桩 号墩、台号开 孔 时 间孔口标高（m）设 计 桩 径设计桩底标高(m)起 止 时 间本次进尺深度(m)累计深度(m)孔底高程(m)护壁尺寸(cm)地下水情况地质情况月 日 时 分月 日 时 分记录： 日期： 承包人： 日期： 监理工程师： 日期：钻（挖）孔桩桩孔检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C032桥名及桩号桩位编号施工时间检查时间检验项目允 许偏 差设 计 值实 测 值倾 斜 度（%）钻孔底标高(m)钻孔深度(m)钻孔直径(m)护筒顶标高(m)地质情况自检结论：签字：

78、 日期： 监理意见：签字： 日期： 水 下 混 凝 土 灌 注 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C033桥 名 或 桩 号墩 台 号桩 位 编 号灌注前孔底标高（m）水泥品种、强度等级水 灰 比骨 架 底 标 高（m）砼 配 合 比设计砼用量（m3）桩 顶 标 高（m）坍落度（mm）桩顶超灌高度（m）检 查 时 间(年、月、日、时、分)检 查 孔 深砼灌注顶面高程（m）实灌砼数量导管拆除数量盘 数每盘量（m3）累计数（m3）砼灌注顶面理论高程（m）节 数长 度（m）自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： Z承包单位：重庆建安建设(集团)有限公司 合同

79、号： 第 页 共 页监理单位：中原油田工程建设监理中心 编 号： 034桥名或中心桩号墩台号桩位编号检查项目规定值或允许偏差设 计 值实 测 值桩位群桩X（m）Y（m）排架桩X（m）Y（m）钻孔倾斜度 （%）沉 淀厚 度(mm)摩擦桩支承桩钢筋骨架底面高程 (m)外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 挡土墙基槽检查原始记录承包单位：重庆建安建设(集团)有限公司 合同号 监理单位：中原油田建设监理中心 编号： C-035 桩号K0+542K0+560部位右侧挡土墙检查项目规定值或允许偏差设 计 值实 测 值基底承载能力(KPa)在合格标准内0.25大于设计平整度(mm/m

80、)3025 27 21 28 30 24 平面位置横轴前宽后宽偏差前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差左宽右宽偏差基 底 标 高(m)设 计标 高749.68实 测标 高746.82746.57750.5747.15746.87简图K0+542K0+5603.6M74657746。8774682 747。15 18M自检结论 符合设计及规范要求 签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 模板检查原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C036桥名或中心桩号检查部位模板尺寸（cm）顶长计算值实 测 值底长计算值实 测 值顶宽计算值实 测 值底宽计算值实 测 值高计算值实测值对角

81、线底面标高(m)设计值实测值顶面标高(m)轴线偏位横轴前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差预制板梁底模跨中预拱度计算值实测值相邻板面高低差模板表面平整度预留孔洞中心线位置备注：（侧模、芯模固定方式，采用脱膜剂种类，模板的稳固情况）自检结论：签字： 日期：监理意见：签字： 日期：钢筋现场检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C037桥 名 或 中 心 桩 号检 查 部 位检 查 项 目允许偏差设 计 值实 测 值混凝土强度 （MPa）主筋间距 (mm)两排以上排距同排梁、板、拱肋基础、墩、台、柱灌 注 桩箍 筋 间 距 （mm）横向水平钢筋间距（mm）螺 旋 筋 间 距 （m

82、m）钢筋骨架尺寸长（mm）高、宽或直径（mm）弯起钢筋位置（mm）保护层厚度（mm）柱、梁、拱肋基础、墩台板钢筋网（mm）总长总宽网 眼 尺 寸对 角 线 差外观： （注明钢筋除锈、焊接、接头错位、固定及垫块筋情况。）自检结论：签字： 日期：监理意见： 签字： 日期：混凝土施工原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C038桥名及中心桩号施 工 部 位混凝土浇筑时间开 始结 束混凝土设计强度混凝土设计配 合 比水泥：砂：石：水（质量比）混凝土水灰比原材料含水量砂石混凝土外掺剂种类、名称混凝土施工配 合 比水泥：砂：石：水（质量比）掺 入 量混凝土拌和及捣实方法坍落度检

83、 查时 间坍落度混凝土试件编号第一组第二组第三组第四组天气情况气 温试验人员备 注：1、对所用原材料的描述。 2、浇注过程中发生意外情况的描述。浇注完成情况：签字： 日期： 监理意见： 签字： 日期： 浆砌片石基础检查记录-承包单位：重庆建安建设(集团)有限公司 合同号： 监理单位：中原油田建设监理中心普光项目部 编号： C-039- 桩 号K0+542-K0+560部位右侧挡土墙检 查 项 目允许偏差设 计 值实 测 值砂浆强度(MPa)合格标准内M7.5平面尺寸(cm)长度宽度顶面高程(m)基 底高 程(m)土 质石 质轴线偏位(mm)横轴前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差外观检查：自检结论：

84、签字： 日期： 监理意见： 签字： 日期： 基础现场检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C040工 程 名 称施工时间桩号及部位检查时间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值混凝土强度 （MPa）平面尺寸（cm）长宽基础底面标高（mm）土质石质基础顶面标高（mm）轴 线偏 位(mm)横轴前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差外观检查：自检结论： 签字： 日期： 监理意见： 签字： 日期： 承台（系梁）现场检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C041桥 名 及 桩号墩、台 号施 工 时 间检 查 时 间检 查 项 目允许偏差设 计 值实

85、测 值混凝土强(MPa)断面尺寸(cm)长宽高顶面高程（mm）轴 线 偏 位(mm)横轴前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 墩、台身现场检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C042桥 名 或中心桩号墩台号检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值断面尺寸（cm）长宽高竖直度或斜度（mm）顶 面 高 程（m）大面平整（mm）予埋件位置（mm）轴线偏位(mm)横轴前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差外观检查：自检结论： 签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 柱或双壁墩检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理

86、单位： 编 号： C043桥名及桩号检 查 部 位施 工 时 间检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值混凝土强度（MPa）相邻间距 （mm）垂 直 度 （mm）柱、墩顶高程（mm）断面尺寸 （mm）长宽高轴线偏位(mm)横轴前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差外观检查：备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 墩、台身砌体检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C044桥名或中心桩号墩台号施工时间检查时间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值砂浆强度 (MPa)墩台长宽(cm)块石长度宽度片石长度宽度竖 直 度或 坡 度（%）块

87、石片石墩、台顶面高程(mm)大 面 积平 整 度(mm)块石片石轴线偏位(mm)横轴前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 桥台侧墙砌体检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C045桥名或中心桩号桥台号左、右侧施工时间检查时间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值外侧平面偏位(mm)有镶面无镶面砂浆强度(MPa)宽 度 (cm)顶面高程 (mm)竖直度或坡度(mm)片石砌体块石、粗料石、混凝土块 镶 面外观检查:自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 砌 体 工 程 施 工 原 始 记 录承包单位

88、：重庆建安建设(集团)有限公司 合同号： 第 页 监理单位：中原油田建设监理中心普光项目部 编 号： C-046施工日期工程名称及 桩 号砌 体部 位砌 体种 类石料最小尺寸砌 筑方 法所用砂浆等级砂 浆配合比尺寸、砌筑工艺是否符合要求检 查 及处理意见自检结论：记录： 质检员签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 墩、台帽或盖梁现场检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C047桥名及中心桩号墩 台 号检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值断 面尺 寸（mm）长宽高轴线偏位(mm)横轴前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差支座处顶面标高或垫石标 高分类允许误差合格率

89、最大值注：附水准测量原始记录表小桥及暗板涵大中桥支座位置（mm）予埋件位置（mm）外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 钢绞线（先张法）检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C048桥名或中心桩号梁(板)孔位编号检 查 项 目允许偏差设 计 值实 测 值镦头钢丝同束长度相 对 差（）束长20m束长620m束长6m张拉应力值 （MPa）张拉伸长率 （%）同一构件内断丝根数不超过钢丝总数的百分数（%）备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 预制梁（板）检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C049桥

90、名或中心桩号梁（板）孔位编号结 构 型 式检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值断 面尺 寸（mm）长宽高计 算 跨 径(支座中心间距) (mm)支 座 处 板 底平 整 度（mm）平整度 （mm）横系梁及预埋件位置 （mm）外观检查：备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 支座安装检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C050桥名或中心桩号支座型号及安装位结 构 型 式检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值支座中心与主梁中心线偏位(mm)支座顺桥向偏位（mm）支座高程（mm）支座四角高差（mm）承压力

91、500kN承压力500kN备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 注：检查各项均注明桥孔及梁的排列序号。梁、板安装检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C051桥名或中心桩号梁板编号及安装位置结 构 型 式检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值支座中心偏位(mm)梁板倾斜度梁、板顶面纵向高程（mm）相邻梁板顶面高差（mm）备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 防撞护栏检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C052桥名或中心桩号位 置施 工 时 间检查时间检 查 项 目允 许

92、偏 差设 计 值实 测 值平面偏位(mm)左侧右侧混凝土强度(MPa)断 面尺 寸(cm)顶宽底宽高度竖 直 度 (mm)护栏接缝相邻误差(mm)外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 技术负责人： 日期： 项目负责人： 日期： 桥面混凝土铺装检查原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C053桥名或中心桩号检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值混凝土强度（MPa）厚 度（mm）平整度IRI(m/)（mm）横 坡水泥砼沥青砼抗滑构造深度外观检查：备 注：自检结论：签字： 日期：监理意见：签字： 日期：伸缩缝安装检查记录承包单

93、位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C054桥 名 及 桩 号检 查 位 置伸缩缝型号规格检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值缝 宽（mm）与桥面高差（mm）纵 坡（%）大 型一 般横向平整度（mm）外观检查：备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 就地浇筑梁（板）检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C055桥名或中心桩号梁（板）孔号结 构 型 式检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值断 面尺 寸（mm）长宽高混凝土强度（Mpa）轴线偏位（mm）平整度（mm）支座表面平整度 （mm）

94、外观检查：备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 预应力（先张法）施加与放松记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C056构 件 名 称张拉千斤顶编号预应力钢丝编号示意图构件编号张拉油压表编号预应力钢丝规格张拉温度 （）砼设计强度（MPa）放张时砼强度（MPa）设计伸长率（%）放松千斤顶编号张 拉 日 期放松油压表编号实际张拉时序号钢丝长度m10%105%0100%油表读数MPa张拉力KN油表读数MPa张拉力KN油表读数MPa张拉力KN油表读数MPa张拉力KN伸长值cm伸长率%放松螺母时序号第一次(%)第二次(%)第三次(%)备注油表读数MPa张拉力

95、KN油表读数MPa张拉力KN油表读数MPa张拉力KN1、 张拉后持荷5分钟2、 张拉或放松过程中发生断筋（丝）等问题应在本栏目中注明原因自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期 ： 技术负责人： 日期： 项目负责人： 日期： 预 应 力 梁（板）放 张 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C057预制场名称桥名及桩号构件长度张拉槽编号构件编号构件成型时间养护方式设计放张强度试件强度（MPa）一小时板底板拱高度(mm)板顶(侧)裂缝等情况第一组第二组备注：自检结论： 签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 预应力管道检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共

96、页监理单位： 编 号： C058桥名及中心桩号位 置检 查 项 目检查时间检 查 项 目允 许 偏 差设 计 值实 测 值管道坐标 (mm)梁长方向梁高方向管道间距 (mm)同 排上 下 层备注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 孔 道 压 浆 记 录 表承包单位： 合同号： 第 页 共 页工程名称工程部位施工日期梁号每束钢丝数图号顺序第一次压浆停留时间（分）第二次压浆备注压浆时间时间起止压力MPa通过冒浆情况压浆时间时间起止压力MPa通过冒浆情况处理情况方向时间压力通过冒浆12345678水泥名称及强度等级 空气温度 掺塑化剂量 压浆日期 年 月 日水灰比 水温度 水泥浆流

97、动度全梁水泥(压浆)用量 压浆温度 泌水度 记录值班技术人员注：表格中顺序号视同一构件的孔道数量而定自检结论：签字： 日期：监理意见：签字： 日期：监理单位： 编 号： C059预 应 力（后张法） 张 拉 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C060预制场名称桥名或桩号构件长度、安装位置及编号张拉砼强度千斤顶编号标定日期油压表编号标定日期初应力读数超张拉油表读数安装油表读数顶塞油表读数张拉日期摩擦系数钢铰线编号千斤顶编号记录项目张 拉小缸读数锚塞回缩总伸长量（mm）滑、断丝情 况处理情况初读数第一行程第二行程第三行程超张拉回油安装应力油表读数小缸伸长量回缩油表读数

98、小缸伸长量回缩油表读数小缸伸长量回缩油表读数小缸伸长量回缩油表读数小缸伸长量回缩油表读数小缸伸长量回缩张拉结果： 签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 桥梁总体检查原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C061桩号及中心桩号结 构 型 式施 工 时 间检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值 实 测 值 偏 差 (mm)X (m)Y (m)X (m)Y (m)XY桥面中线偏位 （mm）桥 面 净 宽 （m）桥 长 （m）引道中心线与桥梁中心线的衔接 （mm）桥头高程衔接 （mm）外观检查：备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 钢筋

99、混凝土圆管涵检查原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C062中 心 桩 号孔-径施 工 时 间检查时间检 查 项 目允许偏差设 计 值实 测 值轴 线偏 位（mm）左侧右侧混凝土强度 （MPa）涵底流水面高程 （m）涵 管 长 度 （cm）管 座 宽、厚度 （cm）相邻管节底面错口（mm）外观检查：备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 拱涵检查原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C063中 心 桩 号孔径结 构 型 式检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值轴 线偏 位（mm）左侧右侧混凝土抗

100、压强度 (MPa)砂浆抗压强度 (MPa)结构尺寸（cm）拱圈混凝土石 料涵 台涵底流水面高程 （m）涵 身 长 度 （cm）跨 径 （cm）砌 体 平 整 度 (mm)外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 盖板涵、箱涵检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C064中 心 桩 号孔径结 构 型 式检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值轴 线偏 位（mm）左侧右侧混凝土抗压强度(MPa)砂浆抗压强度 (MPa)结 构 尺 寸 （cm）涵底流水面高程 （m）涵 身 长 度 （cm）净 跨 径 （cm）顶 面 高 程 （m）外

101、观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 小 型 构 件 成 品 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C065预制场名称构件名称检查时间检 查 项 目允许偏差设计值实 测 值断 面尺 寸(mm)长 度(mm)长 度(mm)宽 度(mm)厚 度(mm)混凝土强度(MPa)外观检查：自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 拱圈砌体检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C066桩号及结构型式孔径施 工 时 间检查时间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值砌体外侧平面偏位（mm）有镶面无镶面砂浆强度

102、（MPa）拱 圈 厚 度（mm）相邻镶面石砌块表层错位（mm）粗料石、混凝土块块石内弧线偏离设计弧线（mm）外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 石笼防护检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C067工 程 名 称施工时间桩号及部位检查时间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值 平面位置（mm）长 度（mm）宽 度（mm）高 度（mm）底面高程（mm）外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 浆砌砌体检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C068桩号及部位结构名称施 工 时 间检查时间检

103、 查 项 目允 许 偏 差设 计 值实 测 值砂浆强度 (MPa)顶面高程 (mm)断 面尺 寸(cm)顶 宽底 宽高 度竖直度或坡度（%）表面平整度 (mm)外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 浆砌砌体和混凝土挡土墙检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C069桩号及部位结构名称施 工 时 间检查时间检 查 项 目允 许 偏 差设 计 值实 测 值砂浆或混凝土强度 (MPa)平面位置(mm)浆砌挡土墙混凝土挡土墙顶面高程(cm)浆砌挡土墙混凝土挡土墙断面尺寸（mm ）底面高程 (mm)平面平整度（mm）块石片石混凝土外观检查：自检结论：签

104、字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 锥、护坡检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C070桩号及部位结构名称施 工 时 间检查时间检 查 项 目允 许 偏 差设 计 值实 测 值砂浆强度 (MPa)顶面高程(cm)表面平整度（mm ）底面高程 (mm)坡度（%）厚度（mm）外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 悬臂浇筑现场检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C071桩号及部位结构名称施 工 时 间检查时间检 查 项 目允 许 偏 差设 计 值实 测 值混凝土强度 (MPa)轴线偏位(cm)顶面高程（mm ）断

105、面尺寸（mm）高程顶宽顶、底、腹板厚同跨对称点高程差（mm）连续梁外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 导流工程检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C072桩号及部位结构名称施 工 时 间检查时间检 查 项 目允 许 偏 差设 计 值实 测 值砂浆强度 (MPa)平面位置(cm)长度（mm ）断面尺寸（mm）高程（mm）基底顶面外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 管道基础及管节安装检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C073桩号及部位结构名称施 工 时 间检查时间检 查 项 目允 许

106、偏 差设 计 值实 测 值混凝土抗压强度或砂浆强度 (MPa)管轴线偏位cm)管内底高程（mm ）基础厚度（mm）管座宽度（mm）抹带宽度厚度相邻管内底错口（mm）外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 标 志 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C074桩号位置规定值或允许偏差标志名称检查项目设计值实测值偏 差设计值实测值偏 差设计值实测值偏 差设计值实测值偏 差立柱垂直度 （mm/m）标志板安装角度（）标志板下缘至路面净空基础尺寸(长宽) （m）标志板内侧距路肩边线距离（m）混凝土强度 （MPa）外观检查：备 注：自检结论 ：签字：

107、 日期： 监理意见：签字： 日期： 标 线 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C075起讫桩号代表路段检查时间检查项目允 许偏 差设计值实 测 值合格率左侧边线中线右侧边线左中右平均热熔型涂料厚度（mm）标线宽度（mm）标线长度（m）纵向间距（m）横向偏位（mm）外观检查：备 注：自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 视 线 诱 导 标 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C076起 讫 桩 号部 位代表路段检查时间检 查 项 目允许偏差设计值实 测 值合格率反射器中心高度（m）反射器中距（m）反射器安装

108、角度（）反射器横向偏位（mm）外观检查：备 注：自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 波 形 梁 护 栏 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C077起 讫 桩 号部 位代表路段检查时间检 查 项 目允许偏差设计值实 测 值合格率立柱外边缘距路肩边线距离（m）立柱中距（m）立柱竖直度（mm/m）护栏顺直度（mm/m）横梁中心高度（m）外观检查：备 注：自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 防 眩 设 施 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C078起讫桩号代表路段检查时间检查项目允许偏差规定

109、或设计值实 测 值合格率板条设置间距（m）竖直度（mm/m）防眩高度（m）顺直度（mm/m）外观检查：自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 隔 离 栅 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C079起 讫 桩 号部 位代表路段检查时间检 查 项 目允许偏差设计值实 测 值合格率立柱竖直度（mm/m） 柱顶高度（m）设计立柱中距（m）隔离栅顺直度（mm/m）混凝土强度（MPa）在合格标准内外观检查：自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 紧 急 电 话 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C080

110、桩 号允 许 偏 差位 置检查项目左右左右设计值实测值偏差设计值实测值偏差设计值实测值偏差设计值实测值偏差顶面高程（m）通话质量音量及清晰度准确率立柱中心至路肩边间(m)立柱竖直度(mm/m)基础尺寸(m)砼 强 度(Mp)外观检查：自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 照 明 设 施 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C081桩 号允许偏差位 置检查项目设计值实测值偏差设计值实测值偏差设计值实测值偏差设计值实测值偏差平面位置（mm）纵向横向外观检查：自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 轮 廓 标 检 查 记 录承包单位：

111、 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C082起 讫 桩 号部 位检查时间检 查 项 目允许偏差设计值实 测 值合格率安装角度()反射器高度（m）反射器安装尺寸(mm)备 注：外观检查：自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 突 起 路 标 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C083起 讫 桩 号部 位检查时间检 查 项 目允许偏差设计值实 测 值合格率安装角度()纵向间距(m)横向偏位(mm)抗压强度(KN)损坏及脱落个数(%)外观检查：备 注：自检结论 ：签字： 日期： 监理意见： 签字： 日期： 检 测 记 录 表承包单位：

112、合同号： 第 页 共 页分项工程名称 结构层次 检测日期项次桩号检测项目单位检测点记录值外观检查记录1234567891011自检结论：签字： 日期：监理意见：签字： 日期：监理单位： 编 号： C084 平面控制测量成果一览表承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C085布设类型控制范围测量时间点号或编号X（m）Y（m）所在路线位置备 注测量结果：签 字： 日 期：监理意见：签 字： 日 期：技术负责人： 复核： 制表： 日期：导 线 复 测 （ 检 查 ） 成 果 对 照 表承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C086导线类型控制范围测量时间点名或

113、编号坐 标方位角距 离备 注实测值（m）设计值（m）偏差（mm）实测值（）设计值（）偏差（）实测值（m）设计值（m）偏差（mm）XXXYYY测量结果：签 字： 日 期：监理意见：签 字： 日 期：技术负责人： 复核： 制表： 日期：导 线 加 密 控 制 测 量 成 果 一 览 表承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C087导线类型控制范围测量时间控制导线点名或编号加密导线点名或编号控制导线点坐标加密导线点控制坐标所在路线位置备 注X0（m）Y0（m）X（m）Y（m）测量结果：签 字： 日 期：监理意见：签 字： 日 期：技术负责人： 复核： 制表： 日期：导 线 计 算

114、 一 览 表承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C088点号观测角(左角) ( )改正后角值( )坐 标方位角()边长(m)坐标增量计算值改正后的坐标增量坐 标x(m)改正数(mm)y(m)改正数(mm)x（m）y（m）X（m）Y（m）辅助计算及草图：测量： 计算： 日期： 起算坐标：监理意见：签字： 日期： 技术负责人： 复核： 制表： 日期：导线测量原始记录表承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C089导线级别仪器型号测量时间测站后视点盘左（）盘右（）2 C（）水 平距 离（m）后距平均值（m）备 注前视点水平角终值角 值前距平均值（m）测量结果

115、： 签 字： 日 期：监理意见：签 字： 日 期：测量： 记录： 复核：大 、中 桥 控 制 网 点 测 量 成 果 表承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C090桥 名中心桩号结构类型孔径点号及编号起算点坐标加密点坐标桥位控制网与路线联测图示及说明X0（m）Y0（m）X（m）Y（m）控制网基点墩、台或桩位编号X（m）Y（m）编号X（m）Y（m）测量结果：签 字： 日 期：监理意见：签 字： 日 期：技术负责人： 复 核： 制 表： 日 期：高程控制测量成果一览表承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C091点名或编号采用高程（m）所在路线位置备 注测

116、量结果：签 字： 日 期：监理意见：签 字： 日 期：技术负责人： 复 核： 制 表：水准控制点复测（检查）成果对照表承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C092布设类型控制范围测量日期点 名或编号实测高程（m）设计高程（m）偏差（mm）采用高程（m）所在路线位置备 注测量结果：签 字： 日 期：监理意见：签 字： 日 期：技术负责人： 复 核： 制 表：水准加密控制成果一览表承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C093布设类型控制范围测量日期起终点水准点编号加密点点名或编号起终点高程（m）加密点高程（m）所在路线位置备 注测量结果：签 字： 日 期

117、：监理意见：签 字： 日 期：技术负责人： 复 核： 制 表：闭（附）合路线水准测量平差计算表承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C094点 名路线长度L（Km）/测站数N往 测往返测高差平均值改正数V（hi/m）改正后高差（hi/m）高 程（H/m）点 名备 注返 测测量结果：1、闭 合 差：2、允许误差：3、其 他：测 量： 计 算： 日 期：监理意见：签 字： 日 期：技术负责人： 复 核： 制 表：四等水准观测记录表承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C095测站编号后尺上 丝前尺上 丝方 向及尺号标 尺K+黑减红高 差中 数备 注下 丝下 丝后 距前 距黑 面红 面视距差d d后前后-前后前后-前后前后-前后前后-前后前后-前测量结果： 计 算： 日 期：监理意见：签 字： 日 期：测 量： 记 录： 复 核： 水 准 测 量 原 始 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： C096测量部位测量日期测量桩点 号水准尺读数标 高（m）备 注后视间视前视视线高（m）实测高程（m）设计高程（m）偏差（mm）测量结果：签 字： 日 期：监理意见：签 字： 日 期：测 量： 记 录： 复 核：第四篇