1、施工放样报验单（GL01-03）合同段号：高速公路 编号： 施工单位监理单位致（测量监理工程师） ： 根据合同要求，我们已完成 （起讫桩号、工程或部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验。桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件：1、测量及放样资料；2、导线点、水准点调整情况一览表；3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图。承包人： 年 月 日查验意见：测量工程师： 年 月 日审查意见：测量监理工程师： 年 月 日材料报验单（GL01-04）合同段号：高速公路 编号： 施工单位监理单位致（试验监理工程师） ： 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证。附件：1、材料出厂质量保证书；
2、 2、材料自检试验报告。 承包人： 年 月 日材料名称材料产地材料规格初拟用途本批数量承包人试验试样来源取样方式试样数量取样地点、日期试验日期、操作人试验结果致（承包人） ：试验监理工程师： 年 月 日进场设备报验单（GL01-05）合同段号：高速公路 编号： 施工单位监理单位致（驻地监理工程师） ： 下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在 工程中使用。 承包人： 年 月 日设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注附件：机械的主要技术指标及最大生产能力致（承包人） ：以上设备，经查验：1、性能数量能满足施工需要的设备： ； （准予进场的设备）2、性能不符合施工要求的设备： ；
3、 （由承包人更换后再报的设备）3、数量或能力不足的设备： ； （由承包人补充的设备）驻地监理工程师： 年 月 日路基填方施工记录（LJJ01-02）合同段号：（施工） 报告编号：施工单位监理单位工程名称施工日期施工路段施工天气填筑层位距路床顶面距离（m）填筑宽度（m）取土场位置编号最大干密度（g/cm3）最佳含水率（%）填料名称填料最大粒径（mm）实测含水率（%）填料强度纵向分段搭接台阶坡率（%）纵向分段搭接台阶长度（m）控制压实厚度（cm）控制松铺系数压实标准松铺厚度（cm）计划填土方量（m3）实际运输方量（m3）下承层表面状态及处理情况填料运输设备名称及数量整平机械名称、型号及数量洒水情况
4、闷料时间压实机械型号、吨数、台数碾压方式碾压遍数碾压段落长度（m）压实后外观及处理压实度路基施工排水措施：测点数最小值（%）代表值（%）试验报告编号填方路基断面示意图：备注：记录技术负责施工负责日期路基填筑厚度检查记录（LJJ01-04）合同段号：（施工） 记录编号：施工单位监理单位工程名称施工日期施工路段检查日期填筑层位距路床顶面距离（m）填料名称控制层厚（mm）桩号及部位填筑前高程（m）填筑、整平后高程（m）松铺厚度（mm）碾压结束后高程（mm）压实厚度（mm）备注：检测复核签认日期平整度（3m、2m直尺法）检测记录（JJ14-05-1）合同段号：（施工） 记录编号：工程名称检测日期结构类
5、型检测部位检测区间检测方法检测环境仪器设备测点桩号测点位置最大间隙（mm）平均值（mm）合格率（%）12345678910平整度规定值（mm）总尺数合格尺数合格率（%）备注：检测复核签认日期钢筋加工与安装检查记录（TY05）合同段号：（施工） 记录编号：施工单位监理单位工程名称施工日期施工部位检查日期检查项目规定值或设计值实测值受力钢筋间距（mm）排距同排梁、板、拱肋基础、锚锭、墩台、柱灌注桩箍筋、横向水平筋、螺旋筋间距（mm）钢筋骨架尺寸（mm）长度宽度、高度或直径弯起钢筋位置（mm）保护层厚度（mm）柱、梁、拱肋基础、锚锭、墩台板去锈情况钢筋连接方式及连接质量箍筋在模板内固定情况桩基（或墩
6、柱）钢筋检查项目主筋直径及数量钢筋笼总长钢筋笼节数主筋节段搭接长度备注：检查复核签认日期模板检查记录（TY09）合同段号：（施工） 记录编号：施工单位监理单位工程名称施工日期检查部位检查日期检查项目规定值或设计值实测值模板底面标高（m）模板内部尺寸（mm）长度宽度（直径）高度顺直度或坡度（%）模板相邻两板表面的高低差（mm）模板表面平整情况预埋件中心线位置（mm）预留孔洞中心线位置（mm）预留孔洞截面内部尺寸（mm）轴线偏位（mm）横向纵向接缝处理方式脱模剂情况备注：检查复核签认日期水泥混凝土浇筑施工记录（TY11）合同段号：（施工） 记录编号：施工单位监理单位工程名称施工日期施工部位施工天气
7、设计强度（Mpa）设计稠度（mm、s）水泥品种及强度等级设计混凝土方量（m3）实际混凝土方量（m3）外加剂品种及设计用量立模情况钢筋网安装情况混凝土运输方式及距离浇注设备名称及型号浇筑方式浇注开始时间浇注结束时间振捣方式振捣设备型号振捣设备数量浇注面情况拌合站实测稠度（mm、s）浇注现场实测稠度（mm、s）第一次第二次第三次平均值现场制试件情况同条件养生试件组数试件编号标准养生试件组数试件编号养生方式施工间断情况备注：记录技术负责施工负责日期水泥混凝土拌和施工记录（TY10-02）合同段号：（施工） 记录编号：施工单位监理单位工程名称施工日期桩号及部位施工天气配合比材料名称规格品种材料产地含水
8、率（%）试验室配合比（kg）施工配合比（kg）每盘拌和量（kg）搅拌楼型号搅拌楼最小配置容量（m3/h）每盘拌和时间（min）设计稠度（mm、s）混凝土设计强度（MPa）混凝土试配强度（MPa）水灰比稠度（mm/s）温度（）表观密度（kg/m3）凝结时间（min）含气量（%）试验报告编号计划拌和量（m3）实际拌和量（m3）运输方式输送距离（m）输送高度（m）输送泵型号输送泵功率导管直径（mm）每截长度（m）导管总长（m）二级加压情况砼输送量（m3 /min）砼总输送量（m3）泵送间歇时间（min）试件取样组数试件编号新拌水泥混凝土外观描述备注：记录技术负责施工负责日期钻孔灌注桩成桩检验报告（Q
9、LB01-01）合同段号：（施工） 报告编号：施工单位监理单位工程名称施工日期检验部位检验日期检验项目规定值或设计值允许偏差检验结果混凝土强度（MPa）在合格标准内桩位（mm）群桩100排架桩允许50极值100孔深（m）不小于设计孔径（mm）不小于设计钻孔倾斜度（mm）1%桩长且500沉淀厚度（mm）摩擦桩符合设计规定支承桩不大于设计规定钢筋骨架底面高程（mm）50桩头长度（mm）桩顶嵌入承台内的长度（mm）备注：结论：附件检测审核负责日期挖孔桩成桩检验报告（QLB02-01）合同段号：（施工） 报告编号：施工单位监理单位工程名称 施工日期检验部位检验日期检验项目规定值或设计值允许偏差检验结果
10、混凝土强度（MPa）在合格标准内桩位（mm）群桩100排架桩允许50极值100孔深（mm）不小于设计孔径（mm）不小于设计孔的倾斜度（mm）0.5%桩长且200钢筋骨架底面高程（mm）50备注：结论：附件检测审核负责日期护筒、桩位检查记录（QLJ01-01）合同段号：（施工） 记录编号：施工单位监理单位工程名称施工日期检查部位检查日期桩位编号地表（地下）水位护筒类型：直径： m高度： m筒顶标高：埋深： m中心位置X设计：实测：偏差：Y设计：实测：偏差：护筒底地质情况护筒埋置方法图示与说明备注：检测复核签认日期钻孔桩钻孔（回旋钻）施工记录（QLJ01-02-1）合同段号：（施工） 记录编号：施
11、工单位监理单位工程名称桩基编号起止日期设计桩径（m）钻机型号地面标高（m）设计桩顶标高（m）设计桩底标高（m）应钻深度（m）钻头型式与直径（m）护筒长度（m）护筒顶标高（m）实钻桩底标高（m）实钻深度（m）钻头质量（kg）时间工作项目共计（h）钻进深度（m）孔底标高（m）孔内水位（m）孔内泥浆性能指标地质情况日起止本次累计粘度（PaS）含砂率（%）胶体率（%）酸碱度（pH）相对密度钻孔中出现的问题和处理方法备注：记录技术负责施工负责日期挖孔桩挖孔施工记录（QLJ02-01）合同段号：（施工） 记录编号：施工单位监理单位工程名称设计桩径（m）挖孔起止日期桩基编号地面标高（m）孔顶标高（m）桩底设
12、计标高（m）应挖深度（m）实挖深度（m）时 间开挖方式孔壁支护类型挖进深度孔底标高（m）孔内积水深度（m）挖孔直径（m）平面偏位（mm）通风排烟情况地质情况日起止本次累计挖孔中出现的问题和处理办法备注：记录技术负责施工负责日期钻孔桩钻孔（冲击钻）施工记录（QLJ01-02-2）合同段号：（施工） 记录编号：施工单位监理单位工程名称桩基编号起止日期设计桩径（m）钻机型号地面标高（m）设计桩顶标高（m）设计桩底标高（m）应钻深度（m）钻头型式与直径（m）护筒长度（m）护筒顶标高（m）实钻桩底标高（m）实钻深度（m）钻头质量（kg）时间工作项目共计（h）冲程（m）冲击频率（次/分）钻进深度（m）孔底
13、标高（m）孔内水位（m）孔内泥浆性能指标地质情况日起止本次累计粘度(PaS)含砂率（%）胶体率（%）酸碱度相对密度钻孔中出现的问题和处理方法备注：记录技术负责施工负责日期钻孔桩成孔检查记录（QLJ01-03）合同段号：（施工） 记录编号：施工单位监理单位工程名称施工日期检查部位检查日期设计孔径（cm）成孔直径（cm）设计桩底标高（m）孔深（m）灌注混凝土前孔底标高（m）终孔标高（m）孔底地质钻孔倾斜度（%）探孔器型式说明孔位偏差（mm）下放探孔器是否卡孔备注：检测复核签认日期钻孔桩灌桩前桩孔及泥浆检查记录（QLJ01-04）合同段号：（施工） 记录编号：施工单位监理单位工程名称施工日期检查部位
14、检查日期设计孔径（cm）成孔直径（cm）设计桩底标高（m）孔深（m）灌注混凝土前孔底标高（m）沉淀层厚度（mm）灌注砼前泥浆检查项目检查结果试验记录编号相对密度粘度（s）含砂率（%）胶体率（%）酸碱度（pH）备注：检测复核签认日期钻孔桩混凝土灌注施工记录（QLJ01-05）合同段号：（施工） 记录编号：施工单位监理单位工程名称桩基编号灌注前孔底标高（m）桩底设计标高（m）桩设计直径（m）成孔孔径（m）桩基长度护筒顶标高（m）灌注完毕桩顶标高（m）施工气温高温：低温：运输方式及运输距离每盘砼数量（m3）设计砼数量（m3）留取时间组数及试件编号实测稠度施工日期时间混凝土距孔顶高度（m）导管埋入深度
15、（m）导管数量实灌混凝土数量起止时间总节数拆除节数长度（m）盘数数量（m3）累计数量（m3）钢筋位置情况、孔内情况、停灌原因、时间、事故原因和处理情况及测点控制位置备注：记录技术负责施工负责日期钢筋制作与焊接施工记录（TY03）合同段号：（施工） 记录编号：施工单位监理单位工程名称拟用部位加工温度施工日期焊接方式（ ）闪光对接焊 （ ）电弧焊 （ ）其他类型（ ）材料钢筋直径生产厂家出厂证明编号原材抽检报告编号可焊性试验报告编号焊条型号焊条出厂合格证焊接接头试验报告编号材料外观鉴定焊接场地防风、防雨设施防寒设施钢筋制作平台电焊机型号焊接用电源电压人员资质焊工姓名上岗证编号焊工姓名上岗证编号焊工
16、姓名上岗证编号焊接类型接头数量批数抽样数量接头弯曲试验结果接头拉伸试验结果几何尺寸量测合格率（%）外观鉴定闪光对焊电弧焊备注：记录技术负责施工负责日期台（墙）背回填施工记录（TY17）合同段号：（施工） 记录编号：施工单位监理单位工程名称结构物名称及桩号施工日期施工天气回填范围长度（顶： m，底： m）、宽度（顶： m，底： m）、高度： m回填前台（墙）身强度情况同条件养护试件强度（Mpa）开挖台阶宽度： m、 高度： m、 坡度： %达到设计强度百分比（%）施工时间层位压实标准压实厚度回填材料名称压实机具及方式压实后外观压实度（%）最小值平均值试验记录编号防排水措施备注：记录技术负责施工负
17、责日 期桥涵台背回填检验报告（LJB22-01）合同段号：（施工） 报告编号：施工单位监理单位工程名称检验日期回填日期填料名称检验项目规定值或设计值允许偏差检验结果压实度（%）96纵断高程（mm）10，15中线偏位（mm）50宽度（mm）符合设计要求平整度（mm）15横坡（%）0.3边坡符合设计要求备注：结论：附件检测审核负责日期路基填筑前地面处理检查记录（LJJ01-01）合同段号：（施工） 记录编号：施工单位监理单位工程名称施工日期施工路段检查日期原地面情况地表植被情况：杂物、积水情况：淤泥、表土情况：坑塘情况：不良地质情况：原地面倾斜度及坡长、台阶数情况：其它建筑物情况：地面处理情况备注
18、：记 录技术负责施工负责日 期混凝土（砌体）基础检验报告（QLB03-01）合同段号：（施工） 报告编号：施工单位监理单位工程名称施工日期检验部位检验日期检验项目规定值或设计值允许偏差检验结果砼或砂浆强度（Mpa）在合格标准内轴线偏位（mm）横向25纵向顶面高程（mm）30底面高程（mm）土质50石质50、200外形尺寸（mm）长度50宽度50高度30外观检查备注：结论：附件检测审核负责日期涵台检验报告（LJB04-02-1）合同段号：（施工） 报告编号：施工单位监理单位工程名称检验日期结构物名称桩号检验项目规定值或设计值允许偏差检验结果混凝土或砂浆强度（Mpa）涵台断面尺寸（mm）竖直度或斜度（mm）顶面高程（mm）备注：结论：附件检测审核负责日期
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