建筑施工临时排污许可证申请表编号：（ ） _ 字第 _号申请日期：年月日申请单位：（签章）法人代表：（签章）建筑施工单位名称建筑公司详细住址乡（镇）社法人代表电话环保人员电话现场施工负责人电话开工时间年月竣工时间年月工程基本情况建设单位单位工程名称工程项目工程详细地址乡（镇）社总投资（万元）建筑总面积砖混面积框架面积磨石面积机械填挖土石方m2m2m2m2m3建筑施工排污治理情况建筑噪声施工阶段主要噪声源预计施工进度噪声值db(A)治理（控制）措施土石方装载机、推土机等年月开始年月结束75优化设备和优化时间基础钻机等年月开始年月结束75优化设备和优化时间结构撑搅拌机、振捣棒等年月开始年月结束75优化设备和优化时间装修升降机、磨石机等污水浓度50mg/L排放量1000吨排放去向河沥青烟源个敞口点排放时间小时施工扬尘遮尘布遮挡、水冲轮胎施工场地平面图备注本表一式三份：申报方、批准机关、当地环境监察部门各一份。宜宾市环境保护局印制项目周围区域规划功能及环境现状、执行标准：建设中及建成后对环境影响的分析：周围相关方意见：其他需要说明的问题：审批意见：经办人：审批人：审批机关盖章：审核人：年月日
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