矿建单位工程施工质量管理、保证表.doc

1、 单 位 工 程施 工 技 术 资 料建设单位： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 共 卷 第 卷 单位工程施工技术资料组卷目录质量管理资料一、开工准备阶段技术文件质管矿11、单位工程质量监督登记表质管矿1-12、 开 工 报 告质管矿1-23、设计交底、图纸会审记录 质管矿1-34、技术（安全）交底记录 质管矿1-4二、单位工程竣工质量验收资料质管矿21、单位工程质量等级认证书 质管矿2-12、建设单位工程竣工验收报告质管矿2-23、监理单位工程质量评估报告质管矿2-34、设计单位工程质量检查报告质管矿2-45、施工单位工程竣工报告质管矿2-56、单位工程竣工验收证书质管矿2-67、单位工

2、程质量检验综合评定表质管矿2-78、单位工程质量保证资料检查评级表质管矿2-89、单位工程观感质量评定表质管矿2-910、分部工程质量汇总表 质管矿2-10三、工程测量记录 质管矿31、工程定位测量及复测记录 质管矿3-12、工程施工测量记录 质管矿3-2四、各种通知、记录及质量处理结果资料 质管矿41、监理工程师通知单及回复单 质管矿4-12、建设单位通知、指令、认定记录及处理资料 质管矿4-2质量保证资料1、 钢材出厂合格证 (含贴条) 质保矿1 2、 钢材力学试验报告 质保矿2 3、 焊条（剂）合格证质保矿.34、 焊接试验报告 质保矿45、 水泥出厂合格证和出厂检验报告(含贴条) 质保

3、矿.56、 水泥试验报告 质保矿.67、 砖、砌块、料石出厂合格证质保矿78、 砖、砌块、料石力学试验报告质保矿.89、 砂子试验报告质保矿.910、碎石试验报告质保矿10 11、外加剂出厂合格证和出厂检验报告(含贴条)质保矿.11 12、外加剂试验报告质保矿12 13、防水材料出厂合格证质保矿.13 14、防水材料试验报告质保矿14 15、构件合格证质保矿.15 16、混凝土试块力学试验报告和见证取样证明质保矿16 17、混凝土抗渗试验报告质保矿17 18、商品混凝土出厂合格证质保矿.18 19、混凝土试块强度统计评定表质保矿19 20、喷射砼强度试验报告质保矿20 21、砂浆试块力学实验报

4、告质保矿.21 22、砂浆试块强度统计评定表质保矿.22 23、隐蔽工程检查验收记录质保矿.23 24、施工组织设计、作业规程、技术措施质保矿24 25、砼用水PH值化验单质保矿.25 26、混凝土配合比通知单质保矿26 27、砂浆配合比通知单质保矿27 28、锚杆锚索锚固剂出厂合格证和煤安标志 质保矿28 29、锚杆锚索锚固剂试验报告质保矿.2930、锚杆抗拔力检测记录质保矿3031、防火、防水、防爆等各种门出厂合格证质保矿31 32、井筒漏水量实测记录质保矿32 33、施工及质量自检记录质保矿33 34、分部工程质量检验评定表质保矿34 35、分项工程质量检验评定表质保矿35 36、工程质

5、量事故报告质保矿36 37、工程质量事故处理记录质保矿.37 38、实测设备基础图质保矿38 39、检查钻孔地质报告质保矿39 40、地质预测和综合分析报告质保矿.40 41、主要巷道、硐室地质剖面素描图或井筒实测柱状图质保矿.41 42、施工图质保矿.42 43、设计变更通知单质保矿.43 44、竣工图质保矿.44 质管矿.1 质量管理资料一、开工准备阶段技术文件工程名称: 施工单位： 一、开工准备阶段技术文件资料目录序号资料编号资料名称份数/页数备注1质管矿NO.1-1单位工程质量监督登记表2质管矿NO.1-2开工报告报审表监理存档3质管矿NO.1-3设计交底、图纸会审记录4质管矿NO.1

6、-4技术（安全）交底资料5678910111213质管矿.1-1质量管理资料一、开工准备阶段技术文件1、单位工程质量监督登记表工程名称: 施工单位： 单位工程质量监督登记表单项工程名称： 编号：单位工程名称工程地点工程量工作量（万元）计划开工时间计划竣工时间监理单位名称施工单位名称资质等级资质等级职 务姓名职称证书编号职务姓名职称证书编号项目总监项目经理监理工程师技术负责人监理工程师专职质检员勘察设计单位检测单位名称资质等级检测资质编号职 务姓名职称证书编号计量认证证书编号勘察项目负责人设计项目负责人建设单位名称建设单位：（公章）项目负责人：联系电话：职 务姓名职称证书编号项目负责人技术负责人

7、工地代表煤炭工业兖州矿区建设工程质量监督站审核意见： （公章）质量监督工程师： 200 年 月 日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、质监站各一份质管矿.1-2质量管理资料一、开工准备阶段技术文件2、开工报告工程名称: 施工单位： 质管矿.1-2-1开工报告单项工程名称工 程 地 点单位工程名称单位工程编号计划开工日期实际开工日期施工单位名称工 程 造 价工程简要内容及工程量简要内容：开工准备工作就绪，已具备了开工条件。施工单位：（公章） 年 月 日监理单位：（公章） 年 月 日建设单位：（公章） 年 月 日质管矿.1-3质量管理资料一、开工准备阶段技术文件3、设计交底、图纸会审记

8、录工程名称: 施工单位： 质管矿.1-3-1设计交底、图纸会审记录单位工程名称主持单位负责人参加单位及人员建设单位：设计单位：监理单位：施工单位：图纸名称及编号存在问题及意见解决意见设计单位：（签章） 年 月 日建设单位：（签章） 年 月 日监理单位：（签章） 年 月 日施工单位：（签章） 年 月 日质管矿.1-4 质量管理资料一、开工准备阶段技术文件4、 技术（安全）交底记录工程名称: 施工单位： 质管矿.1-4-1技术（安全）交底记录单位工程名称 分部工程名称分项工程名称交 底 内 容说明： 交底人： 年 月 日接受人： 年 月 日质管矿NO. 2质量管理资料 二、单位工程竣工验收资料工程

9、名称: 施工单位： 二、单位工程竣工质量验收资料目录序号资料编号资料名称份数/页数备注1质管矿NO. 2-1单位工程质量等级认证书/2质管矿NO. 2-2建设单位工程竣工验收报告/3质管矿NO. 2-3监理单位工程质量评估报告/4质管矿NO.2-4设计单位工程质量检查报告/5质管矿NO.2-5施工单位工程竣工报告/6质管矿NO. 2-6单位工程竣工验收证书/7质管矿NO. 2-7单位工程质量检验综合评定表/8质管矿NO. 2-8单位工程质量保证资料评级表/9质管矿NO. 2-9单位工程观感质量检验评定表/10质管矿NO. 2-10分部工程质量汇总表/1112质管矿No.2-1 质量管理资料 三

10、、单位工程竣工质量验收资料 1、单位工程质量等级认证书工程名称： 施工单位： 单 位 工 程质 量 等 级 认 证 书单项工程名称: 单位工程名称: 工 程 类 别: 工 程 性 质: 认 证 等 级: 兖州矿区建设工程质量监督站单位工程名称资金来源建 设 单 位项目负责人设 计 单 位资质工地代表监 理 单 位资质总 监施 工 单 位资质项目经理设 计工程量完成工程量开 工 日 期竣 工日 期 工程内容及技术特征：建设单位验收评级意见 验收人员签名建设单位（公章） 年 月 日此表由建设单位填写质量核查结果：1、分部工程共 分部，合格 分部，优良 分部，优良率 %。2、质量控制（保证）资料共

11、项，基本齐全 项，齐全完整 项。（或审查符合要求 项，经核定符合要求 - 项。）3、质量观感评分，应得 分，实得 分，得分率 %。工程质量认证等级 。认证意见： 认证组人员（签名）组长： 成员： 兖州矿区建设工程质量监督站 （公章）年 月 日 此表由矿区站质量监督工程师填写注：1、本表由建设单位和矿区质监站填写，一式四份，交建设单位二份、施工单位一份、存档一份。2、工程类别：填矿建、土建或安装。3、工程性质：填主要工程或一般工程。质管矿No.2-2 质量管理资料二、 单位工程竣工质量验收资料 2、建设单位工程质量竣工验收报告工程名称： 施工单位： 质管矿No.2-2-1工 程 竣 工 验 收

12、报 告单位工程名称： 建设单位名称： 竣工验收时间： 年 月 日单位工程名称勘察单位名称设计单位名称监理单位名称施工单位名称工程开工时间年 月 日工程竣工时间年 月 日建安工程量工程概况：工程竣工验收意见：质量等级： 竣工验收人员签字验收组职务姓 名工 作 单 位技术职称单位职务组 长副 组 长 验 收 组 成 员建设单位项目负责人：建设单位（公章）注：本表由建设单位在工程竣工验收时组织填写，证明工程符合竣工验收条件，可以投入使用。表中验收人员签字均须本人签字，不得打印和复印。本表报质量监督站一份。质管矿No.2-3 质量管理资料二、 单位工程竣工质量验收资料 3、监理单位工程质量评估报告工程

13、名称： 施工单位： 质管矿No.2-3-1单位工程名称监理单位名称建安工程量竣工日期监理单位质量验收意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日监理单位（公章）单位负责人： 年 月 日工 程 质 量 评 估 报 告注：本表由监理单位在工程完工后填写，证明工程项目已完成施工合同的全部内容、工程质量符合工程技术标准规定、具备竣工验收条件。本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督单位各一份。质管矿No.2-4 质量管理资料二、 单位工程竣工质量验收资料4、设计单位工程质量检查报告工程名称： 施工单位： 质管矿No.2-4-1单位工程名称勘察设计单位名称勘察设计日期竣工日期勘察设计单位质量验收意

14、见： 项目负责人： 年 月 日勘察设计单位（公章）单位负责人： 年 月 日工 程 质 量 检 查 报 告注：本表由勘察设计单位在工程完工后填写，证明工程满足设计文件要求、设计变更内容已在该工程项目上得以实现。如果勘察、设计不是一个单位，应各自分别填表。本表一式四份，建设单位、监理单位、勘察设计单位、监督单位各一份。质管矿No.2-5 质量管理资料二、单位工程竣工质量验收资料5、施工单位工程竣工报告工程名称： 施工单位： 质管矿No.2-5-1单位工程名称施工单位名称建安工程量竣工日期施工单位质量验收意见：项目经理（签字）： 年 月 日施工企业（公章）单位负责人： 年 月 日工 程 竣 工 报

15、告注：本表由施工单位在工程完工后填写，证明具备竣工验收条件。本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督单位各一份。质管矿No.2-6 质量管理资料二、单位工程竣工质量验收资料6、单位工程竣工验收证书工程名称： 施工单位： 单 位 工 程 竣 工 验 收 证 书质管矿No.2-6-1工程名称工程量开工日期年 月 日支护方式工程造价 万元竣工日期年 月 日工程简要内容：验收意见：参加验收人员施工单位 监理单位建设单位设计单位项目负责人:（公章） 年 月 日总监理工程师:（公章） 年 月 日项目负责人:（公章） 年 月 日项目负责人:（公章） 年 月 日质管矿No.2-7 质量管理资料二、单位

16、工程验收质量评定资料7、单位工程质量检验综合评定表工程名称： 施工单位： 质管矿No.2-7-1单位工程质量检验综合评定表工程名称： 施工单位： 支护形式： 工 程 量： 开工日期： 竣工日期： 序号检验项目评定情况核定情况1分部工程质量评定汇总共 分部，其中：优良 分部；优良率 %；指定分部工程评级： 2质量保证资料核查共核查 项，其中：齐全 项，基本齐全 项。3观感质量评分应得 分，实得 分，得分率 %。4综合评定意见5建设单位：负责人：（签章）监理单位：总监：（签章）施工单位：负责人：（签章） 检验日期： 年 月 日质管矿No.2-8 质量管理资料二、单位工程验收质量评定资料8、单位工程

17、质量保证资料检查评级表工程名称： 施工单位： 质管矿NO.2-8-1 单位工程质量保证资料检查评级表序号文 件 名 称检（核）查评级情况备注单份质量保证资料单种质量保证资料主要单份质量保证资料一般单份质量保证资料应有份数实有份数符合要求基本符合不符合要求应有份数实有份数符合要求基本符合不符合要求齐全基本齐全不齐全1钢材出厂合格证（含贴条）2钢材力学试验报告3焊条（剂）合格证4焊接试验报告5水泥出厂合格证或检验报告6水泥试验报告7砖、砌块、料石出厂合格证8砖、砌块、料石力学试验报告9砂子试验报告10碎石试验报告11外加剂出厂合格证12外加剂试验报告13防水材料出厂合格证14防水材料试验报告15构

18、件合格证16混凝土试块力学试验报告17混凝土抗渗试验报告18商品混凝土出厂合格证19混凝土试块强度统计评定表20喷射砼强度试验报告21砂浆试块力学实验报告22砂浆试块强度统计评定表23隐蔽工程检查验收记录24施工组织设计、技术措施25砼用水PH值化验单26混凝土配合比通知单27砂浆配合比通知单28锚杆锚索锚固剂出厂合格证29锚杆锚索锚固剂试验报告 单位工程质量保证资料检查评级表续表序号文 件 名 称检（核）查评级情况备注单份质量保证资料单种质量保证资料主要单份质量保证资料一般单份质量保证资料应有份数实有份数符合要求基本符合不符合要求应有份数实有份数符合要求基本符合不符合要求齐全基本齐全不齐全3

19、0锚杆抗拔力检测记录31防火、防水、防爆等各种门出厂合格证32井筒漏水量实测记录33施工及质量自检记录34分部工程质量检验评定表35分项工程质量检验评定表36工程质量事故报告37工程质量事故处理记录38实测设备基础图39检查钻孔地质报告40地质预测和综合分析报告41主要巷道、硐室地质剖面图、素描图或实测柱状图42施工图43设计变更通知单44竣工图检查（核查）结论：主要单种质量保证资料检（核）查 项，其中，齐全 项，基本齐全 项，不齐全 项；一般单种质量保证资料检（核）查 项，其中，齐全 项，基本齐全 项，不齐全 项，单位工程质量保证资料检（核）查等级： 施工单位技术负责人：建设单位技术负责人：

20、 监理单位总监： 年 月 日注：1、代表一般单种质量保证资料；代表主要单种质量保证资。 2、出厂合格证均含“合格证贴条”。质管矿No.2-9 质量管理资料二、单位工程竣工质量验收资料9、单位工程观感质量评定表工程名称： 施工单位： 质管矿NO.2-9-1斜井（巷）、平硐、井底车场、主要运输巷道（石门、总回风巷）单位工程观感质量检验评定表工程名称： 工程量： m序号检 验 项 目标准分基本分评定分斜井斜巷平硐平巷斜井斜巷平硐平巷建设单位设计单位监理单位施工单位平均1巷道轮廓成形202514182支护表面与接茬1013793水沟盖板平整度88664水沟流水畅通程度1010775巷道底板（或地坪）1

21、010776巷道整洁88667台阶、扶手858轨道（宏观）检查88669管线（缆）敷设或预埋件885510巷道漏水情况101077合 计应得 分，实得 分，得分率 %。检验人员建设单位设计单位监理单位施工单位 年 月 日质管矿No.2-10 质量管理资料二、单位工程竣工质量验收资料10、分部工程质量汇总表工程名称： 施工单位： 质管矿No.2-10-1分 部 工 程 质 量 评 定 汇 总 表单位工程名称：序号分部工程名称共检查分项工程数分项工程优良个数分项工程优良率评定等级备注分部工程共检查 项，优良 项，优良率 %评定意见 施工单位： 技术负责人： 制表： 年 月 日质管矿No.3 质量管

22、理资料 三、工程测量记录工程名称: 施工单位： 工程测量资料目录序号资料编号资料名称份数/页数备注1质管矿NO.3-1工程定位测量及复测记录/报审表监理存档2质管矿NO.3-2工程施工测量记录/345678910111213质管矿No.3-1 质量管理资料三、工程测量记录 1、工程定位测量及复测记录工程名称: 施工单位： 质管矿No.3-1-1工程定位测量及复测记录单位工程名称 施工单位 坐标定位依据高程定位依据工程定位说明： 测量员： 单位工程技术负责人： 年 月 日建设或监理单位复核意见： 复核单位： （章） 复 核 人： 质管矿No.3-2 质量管理资料 三、工程测量记录 2、工程施工测

23、量记录工程名称: 施工单位： 质管矿No.3-2-1工程施工测量记录单位工程名称 图纸编号施工部位施工单位 坐标依据高程依据测量人员测量日期测量结果： 复测结果： 年 月 日工程技术负责人质量检查员工程施工负责人测量人员质管矿No.4 质量管理资料四、各种通知、记录及质量 处理结果资料工程名称: 施工单位： 四、各种通知、记录及质量处理结果资料目录序号资料编号资料名称份数/页数备注1质管矿NO.4-1建设（监理）单位工程师通知单及回复单/2质管矿NO.4-2工程质量监督站各种通知、处理措施及处理资料/3456789101112质管矿No.4-1 质量管理资料四、各种通知、记录及质量 处理结果资

24、料1、监理工程师通知单及回复单工程名称: 施工单位： 质管矿No.4-1-1监理工程师通知单工程名称： 编号： 致： 事由：内容：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期： 质管矿No.4-1-2监理工程师通知回复单工程名称: 编号: 致: （监理单位）我方接到编号为 的监理工程师通知后,已按要求完成了 工作，现呈上，请予以复查。详细内容：承包单位：项目经理：日 期：复查意见：项目监理机构：监 理 工程师：日 期：质 量 保 证 资 料工程名称: 施工单位： 质量保证资料目录序号资料编号资料名称份数/页数备注1质保矿NO.1钢材出厂合格证（含贴条）/2质保矿NO.2钢材力学试验报告/

25、3质保矿NO.3焊条（剂）合格证（含贴条）/4质保矿NO.4水泥出厂合格证或检验报告和出厂检验报告（含贴条）/5质保矿NO.5水泥试验报告/6质保矿NO.6砂子试验报告/7质保矿NO.7碎石试验报告/8质保矿NO.8外加剂出厂合格证和出厂检验报告（含贴条）/9质保矿NO.9外加剂试验报告/10质保矿NO.10混凝土试块力学试验报告和见证取样证明/11质保矿NO.11混凝土试块强度统计评定表/12质保矿NO.12施工组织设计、技术措施/13质保矿NO.13砼用水PH值化验单/14质保矿NO.14混凝土配合比通知单/15质保矿NO.15锚杆锚索锚固剂出厂合格证和煤安标志（含贴条/16质保矿NO.1

26、6锚杆锚索锚固剂试验报告/17质保矿NO.17煤仓漏水量实测记录/18质保矿NO.18施工及质量自检记录/19质保矿NO.19分部工程质量检验评定表/20质保矿NO.20分项工程质量检验评定表/21质保矿NO.21煤仓地质剖面图、素描图或实测柱状图/22质保矿NO.22施工图/23质保矿NO.23设计变更通知单/24质保矿NO.24竣工图/25质保矿NO.25/26质保矿NO.26/27质保矿NO.27/28质保矿NO.28）/29质保矿NO.29/30质保矿NO.30/31质保矿NO.31/32质保矿NO.32/33质保矿NO.33/34质保矿NO.34/35质保矿NO.35/36质保矿NO

27、.36/37质保矿NO.37/38质保矿NO.38/39质保矿NO.39/40质保矿NO.40/41质保矿NO.41/42质保矿NO.42/43质保矿NO.43/44质保矿NO.44/质保矿NO.1 质量保证资料 1、钢材出厂合格证工程名称: 施工单位： 质保矿NO.1-1 钢材出厂合格证贴条序号123材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期 （合格证粘贴处）质保矿NO.2 质量保证资料1、 钢材试验报告（表式见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位： 质保矿NO.3 质量保证资料3、焊条（剂）合格证

28、工程名称: 施工单位： 质保矿NO.3-1 焊条（剂）出厂合格证贴条序号123材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期 （合格证粘贴处）质保矿NO.4 质量保证资料4、焊接试验报告（表式见检测单位的试验报告） 工程名称: 施工单位： 质保矿NO.5 质量保证资料5、水泥出厂合格证和出厂检验报告工程名称: 施工单位： 质保矿NO.5-1 水泥出厂合格证贴条序号123材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期 （合格证

29、粘贴处）质保矿NO.6 质量保证资料 6、水泥试验报告（表式见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位： 质保矿NO.7质量保证资料 7、砖、砌块、料石出厂合格证工程名称: 施工单位： 质保矿NO.7-1 砖、砌块、料石出厂合格证贴条序号123材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期 （合格证粘贴处）质保矿NO.8 质量保证资料 8、砖、砌块、料石力学试验报告（表式见检测单位的试验报告） 工程名称: 施工单位： 质保矿NO.9 质量保证资料9、砂子试验报告（表式见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位

30、： 质保矿NO.10 质量保证资料10、碎石试验报告（表式见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位： 质保矿NO.11 质量保证资料 11、外加剂出厂合格证和出厂检验报告工程名称: 施工单位： 质保矿NO.11-1 外加剂出厂合格证贴条序号123材料名称规格合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期（合格证附后）质保矿NO.12质量保证资料 12、外加剂试验报告（表式见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位： 质保矿NO.13 质量保证资料 13、防水材料出厂合格证工程名称: 施工单位： 质保矿NO.13-1 防水材料出厂

31、合格证贴条序号123材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期 （合格证粘贴处）质保矿NO.14质量保证资料 14、防水材料试验报告（表式见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位： 质保矿NO.15质量保证资料 15、构件出厂合格证工程名称: 施工单位： 质保矿NO.15-1 构件出厂合格证贴条序号123材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期 （合格证粘贴处）质保矿NO.16质量保证资料16、混凝土试块力学试验

32、报告和见证取样证明（表式见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位： 质保矿NO.17 质量保证资料 17、混凝土抗渗试验报告（表式见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位： 质保矿NO.18 质量保证资料 18、商品混凝土出厂合格证工程名称: 施工单位： 质保矿NO.18-1 商品混凝土出厂合格证贴条序号123材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期 （合格证粘贴处）质保矿NO.19 质量保证资料19、混凝土试块强度统计评定表工程名称: 施工单位： 质保矿NO.19-1 混凝土强度统计评定表单位工程

33、名称： 混凝土设计强度等级： 混凝土配合比： 混凝土配合比通知编号： 试块组数强度统计平均值标准差合格判断系数最小值nfmfcusf12fcu,min判定依据0.9fcu,kfcu,k0.95 fcu,k1.15 fcu,k各组强度值(MPa)执行标准、方法：国家标准混凝土强度检验评定标准、统计法验 收 判 断Mfcu1sfcufcu,minmfcu评定结论：工程技术负责人： 审核： 计算： 日期： 年 月 日质保矿NO.20 质量保证资料 20、喷射混凝土强度试验报告（表式见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位： 质保矿NO.21 质量保证资料21、砂浆试块力学试验报告（表式见检测单位的

34、试验报告）工程名称: 施工单位： 质保矿NO.22 质量保证资料22、砂浆试块强度统计评定表工程名称: 施工单位： 质保矿NO.22-1混凝土强度统计评定表单位工程名称： 混凝土设计强度等级： 混凝土配合比： 混凝土配合比通知编号： 试块组数强度统计平均值标准差合格判断系数最小值nfmfcusf12fcu,min判定依据0.9fcu,kfcu,k0.95 fcu,k1.15 fcu,k各组强度值(MPa)执行标准、方法：国家标准混凝土强度检验评定标准、统计法验 收 判 断Mfcu1sfcufcu,minmfcu评定结论：工程技术负责人： 审核： 计算： 日期： 年 月 日质保矿NO.23 质量

35、保证资料23、隐蔽工程检查验收记录工程名称: 施工单位： 质保矿NO.23-1隐蔽工程检查验收记录工程名称施工单位工程部位验收日期隐蔽工程示意图及说明：检查验收意见：施工单位：（公章）质量检查员：施工技术负责人：监理单位：（公章）验收人员：建设单位：（公章）验收人员：质保矿NO.24 质量保证资料24、施工组织设计、作业规程、技术措施工程名称: 施工单位： 质保矿NO.25 质量保证资料25、砼用水PH值化验单（表式见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位： 质保矿NO.26 质量保证资料 26、混凝土配合比通知单（表式见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位： 质保矿NO.27 质量保证

36、资料 27、砂浆配合比通知单（表式见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位： 质保矿NO.28 质量保证资料 28、锚杆、锚索锚固剂出厂合格证和煤安标志工程名称: 施工单位： 质保矿NO.28-1 锚杆、锚索、锚固剂合格证贴条序号123材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期 （合格证粘贴处）质保矿NO.29 质量保证资料29、锚杆、锚索、锚固剂试验报告（表式见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位： 质保矿NO.30 质量保证资料30、锚杆抗拔力检测报告工程名称: 施工单位： 质保矿NO.30-1

37、锚杆支护抗拔力检测记录工程名称： 施 工 单位： 检测单位： 设计抗拔力： KN检查点测点部位检测结果（KN）判断检测日期序号部位1 m处顶左右2 m处顶左右3 m处顶左右4 m处顶左右5 m处顶左右检测人员签字施工单位：监理（建设）单位：质保矿NO.31 质量保证资料31、防火、防水、防爆各种门出厂合格证工程名称: 施工单位： 质保矿NO.31-1 防火、防水、防爆各种门合格证贴条序号123材料名称规格合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期 （合格证粘贴处）质保矿NO.32 质量保证资料32、井筒漏水量实测记录工程名称:

38、 施工单位： 质保矿NO.32-1井筒漏水量实测记录单位工程名称： 施工单位： 支 护 形 式： 工 程 量： 项目名称普通施工法全井筒钻井、冻结法施工段帷幕、沉井法施工段漏水量标准要求6.0m3/h0.5m3/h1.0m3/h第一次第二次第三次平均总漏水量集中出水情况标准要求不得有0.5m3/h以上的出水孔不得有集中出水和含砂的水孔不得有集中出水和含砂的水孔实测情况结论测 量 人 员： 施 工 技术负责人： 建设单位参加人员： 监理单位参加人员： 年 月 日质保矿NO.33 质量保证资料33、施工及质量自检记录工程名称: 施工单位： 质保矿NO.33-1施工及质量自检记录表施工部位： 施工班

39、组： 年 月 日 时 施 工记录质 量 自 检 记 录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1324基本项目项 目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234允许偏差项目项目设计值允许偏差实测值班组长检查人质保矿NO.34 质量保证资料34、分部工程质量检验评定表工程名称: 施工单位： 质保矿NO.34-1 分部工程质量检验评定表工程名称: 工程量: m序号分项工程名称项数评定情况备注合格项数优良项数优良率(%)12345678合计评定等级施工单位负责人: 核定等级监理单位总监: 核定等级建设单位负责人: 检验日期: 年 月 日质保矿NO.35 质量保证资料35、分项工程质量质量检验评定表工程

40、名称: 施工单位： 质保矿NO.35-1分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、2、3、基本项目检验项目设计值标准实测值（mm）等级优良率合格优良123456781234允许偏差项目检验项目设计值允许偏差检查点检查（抽查）记录合格率等级12345678912345评定等级施工负责人(班组长) ： 检 验 人 员 ： 核定等级监理工程师： 检验日期: 年 月 日质保矿NO.36 质量保证资料36、工程质量事故报告工程名称: 施工单位： 质保矿NO.36-1工程质量事故报告报告单位事故发生时间工程名称事故发生地点施工单位事故造成损失设计

41、单位事故造成死亡建设单位监理单位施工情况及主要原因：采取措施：报告单位负责人： 报告人： 报告日期： 年 月 日质保矿NO.37 质量保证资料37、工程质量事故处理记录工程名称: 施工单位： 质保矿NO.37-1工程质量事故处理记录表建设单位单位工程名称监理单位事故发生时间设计单位事故造成损失施工单位主要责任单位施工情况：事故原因：处理结论：建设单位：（签章） 年 月 日监理单位：（签章） 年 月 日设计单位：（签章） 年 月 日施工单位：（签章） 年 月 日监督单位：（签章） 年 月 日填表人： 年 月 日质保矿NO.38 质量保证资料38、实测设备基础图（按设备基础图作竣工图）工程名称:

42、施工单位： 质保矿NO.39 质量保证资料 39、检查钻孔地质报告（勘探提供的检查孔地质报告）工程名称: 施工单位： 质保矿NO.40 质量保证资料 40、地质预测和综合分析报告工程名称: 施工单位： 质保矿NO.40-1地质预测和综合分析报告工程名称报告单位报告人审查人技术负责人报告日期预测地质剖面：穿过岩层及顶、底板岩层的产状、构造及性质：（对不稳定岩层进行综合分析）水文地质情况：（对富含水层进行综合分析）有害气体涌出情况：（对有沼气突出危险的进行综合分析）地温热害及其它灾害情况：（对有热害的进行综合分析）质保矿NO.41 质量保证资料 41、主要巷道、硐室地质剖面素描 图或井筒实测柱状图 （按揭露实测的岩层修正预测地质剖面图或井筒柱状图）工程名称: 施工单位： 质保矿NO.42 质量保证资料42、施工图工程名称: 施工单位： 质保矿NO.43 质量保证资料43、设计变更通知单工程名称: 施工单位： 质保矿NO.43-1设计变更通知单 编号： 单项工程名称单位工程名称变更部位事由：主送单位（施工部门） 抄送单位变更内容：（含附平剖图、工程量、材料表及说明） 年 月 日经办单位： 经办人： 质保矿NO.44 质量保证资料44、竣工图工程名称: 施工单位：