道路升级改造工程施工检查、记录表.doc

1、 检查、记录表 路基、构造物、路面施工增加水准点测量表检-01合同号： 承包人: 共 页第 页测量范围或桩号日期施工水准点BM引用设计时路线水准点BML(km)或n(个)容(mm)测(mm)水准仪型号水准尺说 明编号位置高程编号位置高程1. L及n为BM、BM间的测量距离或测站数2. 容为容许闭合差或附合差测为实测的闭合差或附合差测量计算复核承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 路基、构造物、路面高程测量表 检-02合同号： 承包人: 共 页第 页测量范围或桩号测 量 点水准尺读数仪器高测 量 高 程设 计高 程高差（

2、mm）备 注前 视中 视后 视测 量计 算复 核承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。路基、路面中线平面位置检测表合同号： 承包人: 共 页第 页测量范围或桩号桩 号实测坐标设计坐标偏差值备 注XYX YXY测量复核承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。路基、路面随机取样位置计算表 检-04合同号： 承包人: 共 页第 页检验段起讫桩号检验段长度L（m）检验段结构层宽度（m）选定的随机栏号预定的检验数量计算者取样日期附 注试 样编 号ABC纵向桩号

3、（BL+检验起点桩号）离中线横向距离（m）左右砂垫层现场质量检验表 检-05 合同号： 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果合格率123456781厚度（cm）不小于设计2宽度（m）不小于设计3反滤层设置符合设计要求4压实度（%）90 承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。土工织物现场铺设质量检查表检-06 合同号： 承包人: 共 页第 页施工段落 桩 号铺设宽厚铺设外观接头处理承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日土

4、工合成材料现场质量检验表 检-07合同号： 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果合格率123456781下承层平整度、拱度符合设计及施工要求2搭接宽度（mm）+50,03搭接缝错开距离（mm）符合设计及施工要求4锚固长度（mm）符合设计及施工要求承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。沉降板埋设位置检查记录表检-08合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间埋设位置示意草图：承包人自检意见及签名年 月 日监理工程

5、师检查意见及签名年 月 日沉降检测记录表 检-09合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位观测时间项次具体桩号按常规水准测量填报数据1234567测量检查结果分析： 施工负责人： 测量： 现场监理：沉降观测汇总表 检-10合同号： 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位观测时间具体桩号观测日期上次标高本次标高本次沉降量本次沉降速 率上次累计沉降量本次累计沉降量备 注观测结果分 析 施工负责人： 测量： 现场监理： 侧向位移观测记录表 检-11合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位观测时间项次仪器型号

6、按常规测量方法填报数据123456789观测结果分析： 施工负责人： 测量： 现场监理：位移观测汇总表 检-12合同号： 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位观测时间具体桩号观测日期上次观测本次观测水平位移本次位移位移速率备 注xyxyxy观测结果分 析 施工负责人： 测量： 现场监理： 填前场地清理施工原始记录 检-13合同号： 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程桩号及部位细目内容计算式数量图示场地清理填前压实拆除旧路面拆除旧建筑物清挖淤泥承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写

7、。路基、构造物、路面材料试验委托单检-14合同号： 承包人: 共 页第 页委托单位委托单编号取(制)样日期 送 样 人试验单位试样说明收 样 人收样日期委托经手人姓名住址及电话试样(件)名称和规格试样(件)编号试样(件)数量、质量或长度备注委托试验项目：注：此委托单由委托单位详细填写一式两份，试验单位、委托单位各执一份。路基、路面宽度检测表检-15合同号： 承包人: 共 页第 页测量范围桩 号设计宽度（m）允许偏差实测值（m）备 注左右左右实测点数/合格点数合格率检测人工地主管承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。路

8、基填筑松铺厚度检查表检-16合同号： 承包人: 共 页第 页测量范围或桩号规定厚度 cm桩号实测值（cm）桩号实测值（cm）桩号实测值（cm）桩号实测值（cm） 测 量工地主管承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。土方分层压实度检验签证表检-17合同号： 承包人: 共 页第 页试验单位测试层次读 数 者检测起讫桩号测试日期层次和离路床顶的距离填报者检验位置(桩号和距中线的距离)实测干密度(g/cm3)标准干密度(或修正密度)(g/cm3)压实度(%)压实度检验评定结果承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名

9、年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。路基分层压实度检验汇总表 检-18合同号： 承包人: 共 页 第 页检查段落施工技术负责人填报者施工单位试验单位填报日期地段桩号平均填挖高度(mm)实际分层数压实度实测值（%）第 层第 层第 层第 层第 层第 层第 层第 层第 层第 层第 层第 层压实度规定值（%）实测压实代表值（%）合格率（%）承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日路基、路面横坡度检测表检-19合同号： 承包人: 共 页第 页测量范围或桩号桩 号实测高程（m）设计高程（m）宽度（m）横坡度（%）左中右左中右左右实测值设计值偏差值测 量计

10、算复 核承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。路基、路面平整度检测表 检-20合同号： 承包人: 共 页第 页测量范围或桩号测 量 点设计值最大间隙实 测 值 mm(mm)记录测量工地主管承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。路基边坡坡度检测表检-21合同号： 承包人: 共 页第 页测量范围或桩号桩 号左侧（允许偏差： ）右侧（允许偏差： ）备注设计值%实测值%偏差值%设计值%实测值%偏差值%合 格 率测 量复 核承包人自检意见及签名年 月 日监理

11、工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。路基、路面回弹弯沉检测表检-22合同号： 承包人: 共 页第 页试验单位测试层次读 数 者起讫桩号记 录 者测试车型计 算 者后轴重校 核 者轮胎气压测试日期气温测试位置左 侧（10-2mm）右 侧（10-2mm）路 幅桩 号初读数终读数回 弹弯 沉初读数终读数回 弹弯 沉承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。路基、路面回弹弯沉检测结果报告 检-23合同号： 承包人: 共 页 第 页施工单位结构层名称试验单位 工程项目省道升级改造工程施工技术负

12、责人试验者规范和规程报告者报告日期序号路段起讫桩号测点数测量弯沉平均值(0.01mm)标准差S(0.01mm)与保证率有关的系数Zn代表弯沉值Lr(0.01mm)设计弯沉值LR(0.01mm)弯沉特异值舍弃表实测计算超出L(0.01mm )S的值处理意见承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 路基压实度（弯沉值）现场质量检验表检-24合同号： 承包人: 共 页 第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间基本要求项次检验项目规定值或允许偏差检验结果或检验偏差值质量评定12345678910平均值代表值合格

13、率(%)承包人： 日期： 监理工程师： 日期：冲击压实现场检查记录表 检-25合同号: 承包人: 共 页第 页桩号遍数表面冲击压实状况备注承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见级签名 年 月 日石方路基现场质量检验表 检-26合同号： 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果合格率123456781压实度（）符合要求2纵断高程（mm）+10,-203中线偏位（mm）504宽度（mm）符合设计5平整度（mm）206横坡（%）0.37边 坡坡度符合设计平顺度符合设计承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签

14、名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。水泥混凝土面层现场质量检验表检-27合同号： 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果合格率123456781弯拉强度（MPa）在合格标准内2板厚(mm)代表值-5合格值-103平整度(mm)标准偏差1.2最大间隙h34抗滑构造深度(mm)0.71.15相邻板高差(mm)26纵、横缝顺直度(mm)107中线平面偏位(mm)208路面宽度(mm)209纵断高程(mm)1010横坡(%)0.15承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系

15、监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。水泥稳定粒料基层(底基层)现场质量检验表检-28合同号： 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果合格率123456781压实度(%)代表值98(96)极 值94(92)2平整度(mm)8(12)3纵断高程(mm)+5,-10(+5,-15)4宽度 (mm)符合设计5 厚度(mm)代表值-8(-10)合格值-15(-25)6横 坡(%)0.37强 度(MPa)符合设计承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：1、括号内数据为底基层检测规定值或允许偏差；2、如

16、系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。石灰土底基层现场质量检验表 检-29合同号： 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果合格率123456781压实度(%)代表值95极 值912平整度(mm)123纵断高程(mm)+5,-154宽度 (mm)符合设计5 厚度(mm)代表值-10极值-256横 坡(%)0.37强 度(MPa)符合设计承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 级配碎(砾)石基层（底基层）现场质量检验表 检-30合同号： 承包人:

17、共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果合格率123456781压实度(%)代表值98(96)极 值94(92)2弯沉值(0.01mm)符合设计3平整度(mm)8(12)4纵断高程(mm)+5,-10(+5,-15)5宽度 (mm)符合设计6 厚度(mm)代表值-8(-10)合格值-15(-25)7横 坡(%)0.3承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：1、括号内数据为底基层检测规定值或允许偏差；2、如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。排水管及排水沟现场质量检验表检-31合同号： 承包人: 共

18、页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果合格率123456781轴线偏位(mm)502沟、管内底标高(mm)203基础宽、厚度(mm)不小于图纸规定4砼及砂浆强度(MPa)在合格标准内承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。集水井现场质量检验表检-32合同号： 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果合格率123456781砼及砂浆强度(MPa)在合格标准内2轴线偏位(mm)503圆井直径或方井长、

19、宽(mm)204井盖与相邻路面高差(mm)0 -4承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。路缘石铺设现场质量检验表检-33合同号： 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果合格率123456781直顺度(mm)102相邻两块高差(mm)33相邻两块缝宽(mm)34顶面高程(mm)10承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。桥涵及构造物轴线放样检查表 检-34 合同号： 承包人:

20、 共 页第 页测量范围或桩号检 测 内 容允许偏差实 测 值允 许 偏 差实 测 值合格率轴线偏差横 轴纵轴平面尺寸长 度宽度中心桩地面高程中 心 桩 号设计坐标X Y 实测坐标X Y设 计 交 角实测交角图 示记 录测 量工地主管承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日钻孔灌注桩钻孔原始记录表 检-35 合同号： 承包人: 共 页第 页项目名称省道升级改造工程单项工程名称墩(台)号桩 编 号桩径(cm)开钻日期年 月 日护筒长度(m)护筒顶标高(m)护筒埋置深度(m)钻头形式和直径(m)钻头重(kg)上班交班时进尺(m)本班进尺(m)累计进尺(m)由 月 日 时

21、分至 月 日 时 分起止时间共计(h)工作项目冲击(m)冲击次数(次/分)钻进深度(m)检孔深度(m)孔底标高(m)孔内水位地质情况泥浆比重备注hminhmin本次累计时间统计纯钻时间辅助生产时间(小时)非生产时间(小时)取钻检孔检查钻具拉换钢丝绳投石投土小计孔内事故机械事故等料停电小计合计监理工程师意见及签名主 管填 表注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写明挖基坑基础检查表检-36合同号: 承包人: 共 页第 页桩号及部位基底水文地质情况及承载力检测项目设计值允许偏差实 测 值合格率基底标高基础平面尺寸长宽基础轴线偏位横轴纵轴防 水 设 施排 水 设 备基坑、基础相对平面位置示意图

22、检 测工地主管承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。钻孔桩灌注混凝土施工前检查表 检-37合同号: 承包人: 共 页第 页项目名称省道升级改造工程单项工程名称桩位编号护筒顶高程（m)护筒长度（m）设计直径（m）终孔直径（m)孔位偏差（m）设计孔底高程（m)终孔孔底高程（m）清孔后孔底高程（m)灌注前孔底高程（m)灌注前泥浆比重含砂率(%)沉淀层厚度(m)钻孔中出现的问题及处理措施钢筋骨架主筋根数（根）主筋长度（m)骨架总长(m)骨架底面高程(m)骨架每节长度(m)焊接方法及搭接长度导管情况导管直径（cm）导管总长度（

23、m）导管（节）导管底高程（m）备 注附件：钻孔原始记录承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日钻（挖）孔灌注桩钢筋笼现场质量检查表 检-38 合同号： 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次检测项目规定值或允许偏差检验结果合格率123456789101主筋根数(根)直径(mm)间距(mm)焊接长度(mm)2骨架筋长度(mm)外径(mm)3箍筋间距(mm)4保护层厚度(mm)外观鉴定质量保证资料承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日模板、支架及拱架现场制作质量检验表 检-39合同号： 承包人: 共 页

24、 第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次项 目允许偏差(mm)检查结果合格率12345木模制作1、模板的长度和宽度52、不刨光模板相邻两板表面高低差33、刨光模板相邻两板表面高低差14、平板模板表面最大的局部不平(2米直尺)刨光模板3不刨光模板55、拼合板中木板间的缝隙宽度26、支架、拱架尺寸57、榫槽嵌接紧密度2钢模板制作1、外形尺寸长和宽0，-1肋 高52、面板端偏斜0.53、连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置孔中心与板面的间距0.3板端中心与板端的间距0，-0.5沿板长、宽方向的孔0.64、板面局部不平（用3米直尺检查）1.05、板面和板侧挠度1.0承包人自检意见及

25、签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。混凝土施工原始记录表 检-40合同号： 承包人: 共 页第 页项目名称省道升级改造工程单项工程名称施工部位施工时间开始结束施工气温最高最低混凝土标号水泥品种及标号（修改）施工配合比外加剂名称掺入量实测坍落度(mm)123平均留取试样组数编号施工间断情况记录备 注承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日水下混凝土灌注原始记录表 检-41合同号: 承包人: 共 页第 页项目名称省道升级改造工程单项工程名称区 域施工单位:灌注日期: 年 月 日墩(台)号桩位编号桩 径(m)

26、设计孔底标高(m)灌注前孔底标高(m)护筒顶标高(m)钢筋骨架底标高(m)混凝土标号水泥标号水 灰 比塌 落 度(mm)每盘混凝土数量(m3)计算混凝土数量(m3)实灌混凝土数量(m3)应灌混凝土厚度(m)配 合 比水泥:砂:砾石:水:外掺剂总 盘 数时 间总孔深 (m)基准面到混凝土预面高度(m)混凝土浇注厚度(m)导管总长(m)基准面至导管顶面高度(m)导管埋深(m)重要记录123=1-2456=4-(2+5)承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日砌石施工原始记录表 检-42合同号： 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程桩号及部位项 目检查结果施工气

27、温()砂浆设计标号配合比水灰比砂浆试件强度(28d)顶面高程垂直度或坡度平面偏位宽 度厚度(或高度)长 度大面平整度顶面边棱直顺度外渗剂型号剂量水泥种类标号砂垫层厚度承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 #护筒检测表 检-43合同号： 承包人: 共 页第 页桩号桩基顶标高(m)桩基顶口尺寸(cm)中心偏差值(cm)倾斜度OAOBOCODOA-AB/2OB-AB/2OC-CD/2OD-CD/2#-1#-2#-3#-4#-5#-6#-7#-8#-9#-10 注： 1.X为顺桥向，Y为横桥向，柱号以自编号依次编为-1；

28、-2、-3、-4、-5；承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日 #桩基完工检测表 检-44合同号： 承包人: 第 页 共 页桩号桩基顶标高（m）桩基顶口尺寸（cm）中心偏差值（cm）倾斜度OAOBOCODOA-AB/2OB-AB/2OC-CD/2OD-CD/2#-1#-2#-3#-4#-5#-6#-7#-8#-9#-10 注： 1.X为顺桥向，Y为横桥向，基桩号以自编号依次编为-1；-2、-3、-4、-5；承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。无破损检测桩基报告表 检-45合同号： 承包人

29、: 共 页第 页桩 号构造物名称及检测部位墩、台、桩编号桩长（米）设计桩径 （米）承 载 力桩身质量评价设计实测允许承载力实测承载力扩径位置缩径位置砼离析位置砼强度偏低位置重大缺陷完整性类别检 测 单 位检测负责人评价承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检验意见及签名年 月 日 承台检测表 检-46 合同号： 承包人: 共 页第 页略图：横向桥桥中轴线点号 图形尺寸高程检测表位置设计实测位置设计实测图形尺寸高程检测表位置设计实测位置设计实测放样位置(坐标)检测表设计坐标mm 实测坐标mm 坐标偏差mmXYXYXY 检测人： 复核人： 监理： 年 月 日模板安装检查表 检-47合同号： 承包

30、人: 共 页第 页桩号及构件名称检 查 项 目允许值实 测 值合格率轴线偏位（mm)纵 轴横 轴模板标高（mm)模内尺寸（mm)长宽高 平整度 (mm)同一板平整度相邻板高差倾 斜 度预埋件中心位置预埋孔中心位置拱架与支架纵轴平面位置拱架标高跨 径接缝情况支撑稳定情况承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 # 墩柱完工检测表 检-48合同号： 承包人: 共 页第 页桩号墩柱顶标高（m）墩柱顶口尺寸（cm）中心偏差值（cm）倾斜度OAOBOCODOA-AB/2OB-AB/2OC-CD/2OD-CD/2#-1#-2#-3

31、#-4 注： 1.X为顺桥向，Y为横桥向，柱号以自编号依次编为-1；-2、-3、-4、-5；承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日预制构件底座检查表检-49合同号： 承包人: 共 页第 页项 目 名 称省道升级改造工程单项工程名称底座编号底 座 类 型面层底层底 层 处 理材料级配压实度混凝土面层标号配合比断面尺寸（cm）长宽高结构尺寸（cm)混凝土面层混凝土底层表 面 水 平抄平点数最大高度(mm)平均高差（mm)图 示备 注承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日张拉设备校验表 检-50合同号： 承包人: 共 页第 页检定地点检定日

32、期 年 月 日检定时室温有效期至 年 月 日 张拉设箅油 压千斤顶名称型号规格精度等级制造厂出厂编号高压油泵油压表测力计型号规格制 造 厂精度等级出厂编号检定吨位（kN）测力计读 数油 压 表 校 验 读 数（一）（二）（三）平 均附 件检定单位意见和检定原始资料。检查人工地主管承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日 后张预应力钢筋(丝)张拉记录 检-51合同号: 承包人: 共 页第 页项目名称省道升级改造工程单项工程名称施工部位构件名称张拉日期张拉部位及直弯束示意图张拉砼强度千斤顶编号标定日期摩 擦 系 数油压表编号初应力读数超张拉油表头读数安装油表读数顶塞油表

33、读数钢束编号张拉断面编号千斤顶编号记录项目初读数第一行程第二行程超张拉回油安装应力小缸读数 锚塞回缩总伸长量(mm)滑、断丝情况处理情况油表读数小缸伸长量回缩油表读数小缸伸长量回缩油表读数小缸伸长量回缩油表读数小缸伸长量回缩备 注承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日预应力钢筋冷拉检测表检-52合同号: 承包人: 共 页 第 页:试验报告编号:构件名称和编号:控制应力:控制冷拉率:冷拉日期钢筋编号钢筋规格钢筋长度(不包括螺丝杆长)(m)冷拉控制力(KN)冷拉时温度()时 效备注冷拉前冷拉后弹性回缩后方法温度()时间(h)记 录工地主管承包人自检意见及签名 年 月 日监

34、理工程师检查意见及签名 年 月 日 先张预应力钢筋（丝）张拉检测表 检-53合同号： 承包人: 共 页 第 页项目名称省道升级改造工程单项工程名称梁编号张拉混凝土强度张拉日期张拉端断面号张拉端锚固型式拉伸机编号标定日期锚固端断面号锚固端锚固型式油压表编号摩阻系数钢丝强度超张拉应力(%)控制伸长值(m)Cn超张拉表读数钢丝束规格设计控制应力(MPa)计算伸长值(mm)Cn安装时油表读数钢丝束编 号初读数超 张 位安 装滑丝断丝情况钢丝墩头检查备 注读数伸长值持压时间读数伸长值回缩值顶腹板底板示意图：监理工程师意见及签名：主 管填 表日期 后张预应力管道检查表 检-54合同号： 承包人: 共 页

35、第 页桩号及结构名称检 查 项 目允许偏差设 计 值实 测 值设 计 值实 测 值设 计 值实 测 值合 格 率管道坐标（mm）梁长方向梁宽方向梁高方向管道间距（mm）同 排上 下 层检 测记 录工地主管承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。预应力孔道压浆检测表检-55合同号: 承包人: 共 页 第 页桩号及结构名称梁(板)号水泥名称及标号气 温掺减水剂量掺膨胀剂量水 温水 灰 比水泥浆流动度砼 构 件压浆水泥用量压浆温度泌 水 率孔道编号第 一 次 压 浆停留时间(min)第 二 次 压 浆压浆方向时间起止压力(MP

36、a)通过冒浆情况压浆方向时间起止压力(MPa)通过冒浆情况处 理 意 见压浆方向净质时间压力(MPa)通过冒浆检 测记录工地主管压浆顺序草图:承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日封端现场质量检查表检-56合同号： 承包人: 共 页 第 页工程项目省道升级改造工程单项工程名称梁编号封端端头及日期 端头钢筋数 量位 置保护层支模尺寸偏差情况混凝土配合比坍落度（cm）蜂窝、麻面、空洞、掉角等质量缺陷及处理情况记录备 注承包人自检意见及签名监理工程师检查意见及签名主 管填 表日 期混凝土钻芯取样检测表 检-57合同号： 承包人: 共 页 第 页桩号及工程部位混凝土设计标

37、号（MPa）抗 压抗 折芯 样编 号取桩号芯样厚度（cm）偏 差（mm）强度（MPa）龄 期（天）备 注抗 折抗 折记录工地主管承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。桥（涵）台后回填检查表 检-58合同号： 承包人: 共 页 第 页桩号及工程名称施工日期开 始结 束台后情况处理回填材料碾压方法碾压机具松铺厚度（cm）回填层次压实度（%）回填层次压实度（%）注：需附压实度检测原始记录回填后结构物有无位移、裂缝等破坏情况承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日倒虹吸压水试验原始记录表 检-59

38、 合同号： 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程桩号及部位允许渗水量L/hm-1检验时间渗水部位水头高度(m)观测时间(h)渗水体积(L)渗水量(L/hm-1)备 注承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日 支座安装检查表 检-60合同号: 承包人: 共 页第 页桩号及构造物名称墩 台 号安 装 温 度检 查 项 目允许偏差支座编号支座编号支座编号支座编号支座编号合 格 率设计值实测值设计值实测值设计值实测值设计值实测什设计值实测值支座中心偏位(mm)梁板竖 直 度支座顶面高 程(mm)简支梁连续梁双支座梁测 量记 录工 地主 管承包人自检意见及签名 年 月

39、日监理工程师检查意见及签名 年 月 日植筋施工原始记录表 检-61合同号: 承包人: 共 页第 页桥梁桩号施工部位施工气温开始结束最高最低水泥品种及标号环氧砂浆施工配合比设计配合比防腐聚合物砂浆施工配合比设计配合比锚固包施工配合比设计配合比留取试样环氧砂浆组数编号防腐聚合物砂浆组数编号锚固包组数编号检查复核施工过程情况记录外观描述承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日 植筋施工现场质量检验表 检-62合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目设计值或允许偏差检 测 结 果合格率123456781钻孔孔径（）

40、102钻孔孔深（）103植筋长度（）54焊缝长度（）符合规范要求5锚固长度（）56纵、横向间距（cm）5简 图外观鉴定承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日 填 石 路 基 施 工 原 始 记 录 表 检-63合同号： 承包人: 第 页 共 页起讫桩号检测人填料及粒径说明复核检测点桩号（第 层）碾压机械据中线说明(m)检测仪器层底高程(m)碾压前高程(m)松铺厚度(m)碾压四遍高程(m)碾压五遍高程(m)碾压六遍高程(m)终压时沉降量(mm)压实厚度(m)平整度(mm)横坡度(%)承包人自检意见及签名监理工程师意见注：1、碾压遍数以试验段确定为准，如确定为五遍，碾

41、压第六遍高程栏可不填写。管道基础及管节安装现场质量检验表 检-64合同号： 承包人: 第 页 共 页工程名称省道升级改造工程施工日期桩号检验日期检查项目项次检查项目规定值或允许偏差检查频率 （方法）检查情况（实测值）备注1混凝土抗压强度或砂浆强度（Mpa）在合格标准内按附录D、F检查2管轴线偏位（mm）15经纬或拉线：每两井间测3 处3管内底高程（mm）10水准仪：每两井间测2处4基础厚度（mm）不小于设计尺量：每两井间测3处5管座肩宽（mm）10，5尺量挂边线：每两井间测2处肩高（mm）106抹带宽 度不小于设计尺量：按10抽查厚 度不小于设计外观鉴定承包人自检意见及签字 年 月 日监理检验

42、意见及签字 年 月 日 钢筋加工及安装现场质量检验表 检-65合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）1受力钢筋间距(mm)两排以上排距5尺量：每构件检查2个断面同排梁、板、拱肋10基础、锚碇、墩台、柱20灌注桩202箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距 (mm)10尺量：每构件检查510个间距3钢筋骨架尺寸(mm)长10尺量：按骨架总数30%抽查宽、高或直径54弯起钢筋位置(mm)20尺量：每骨架抽查30%5保护层厚度(mm)柱、梁、拱肋5尺量：每构件沿模板周边检查8处基础、锚碇、墩台10板

43、3承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日支座垫石现场质量检验表 检-66合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）备注1混凝土强度（Mpa）在合格标准内按附录D检查2轴线偏位（mm）5全站仪或经纬仪：支座垫石纵横方向检查3顶面高程（mm）2水准仪：检查中心及四角顶面四角高差（mm）14断面尺寸（mm）5尺量：检查1个断面5预埋件位置（mm）5尺量：每件承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日支座挡块现场质量检验表 检-67合同号:

44、承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）备注1混凝土强度（Mpa）在合格标准内按附录D检查2平面位置（mm）5全站仪或经纬仪：每块检查3断面尺寸（mm）10尺量：每块检查1个断面4顶面高程（mm）10水准仪：每块检查1处5与梁体间隙（mm）5尺量：每块检查承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日砼小型构件预制工程质量检验表 检-68合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（

45、实测值）备注1混凝土强度（Mpa）在合格标准内按附录D检查2断面尺寸（mm）805用尺：2处按构件总数的30%80103长度（mm）+5,-10尺量承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日 涵洞总体工程质量检验表 检-69合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）备注1流水面高程（mm）20经纬仪：检查2处2孔径（mm）20尺量：检查3-5处3轴线偏位（mm）明涵20，暗涵50经纬仪：检查2处4涵底铺砌厚度（mm）+40，-10尺量检查3-5处5长度（mm）+10，-50尺量：检查中心线6净高（mm）明涵20，暗涵50尺量：检查3-5处承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日盖板安装现场质量检验表 检-70合同号: 承包人: 共 页第 页工程名称省道升级改造工程施工时间桩号及部位检验时间项次检 测 项 目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）备注1支承面中心偏位（mm）10尺量：每孔检查4-6个2相邻板最大高差（mm）10尺量：检查20%承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日