农村公路建设项目监管、施工、试验样表汇编.doc

1、 监管、施工、试验样表汇编前 言为确保某农村公路建设项目工程质量和建设目标的全面实现，规范施工、监理过程，按照公路工程质量检验评定标准、公路工程施工监理规范及相关的施工技术规范、试验规程，针对全线的具体情况，参照其他省市的先进经验，编制了本项目施工、监理各种用表，并汇编成册。本套表格按照不同的内容分为三类，分别为：类（监管表）、类（施工记录表）、 类（试验表）。为规范统一施工监理过程中各种表格的应用和填写，本次编写时还对各工序用表进行列表，按照具体施工项目进行填写。本表格填写过程中，必须认真学习有关规范，领会表格的内容，实事求是，及时填写，内容完整，字迹清楚，能够真实反映施工监理全过程，真正起

2、到控制工程质量的作用。本套表格的解释权归某农村公路建设项目工程管理办公室。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）规程与交通部部颁标准、招标文件不一致时，应执行交通部部颁标准和招标文件有关规定，并及时函告总监办以便进行修订。填 写 说 明为规范、统一施工过程中各种表格的应用，对填写各表时做如下说明：、表格内容所列项目不得随意更改，如需更改，需经总监办统一修订。、填写数据必须是真实可靠的实测数据；、施工、监理单位在施工过程中，各道工序应填写的施工原始记录和检验表以编制的附表为准，不再单列施工、监理用表；、检验申请批复单为驻地监理工程师对分项工程质量的确认用表，现场质量检验报告单和所附施工

3、记录表均作为其附件同时报验批复；、填表必须采用不易褪色的黑色碳素墨水或中性笔书写，字体尽可能符合表格规定的字体，大小以空格和实际填写情况确定；、专项说明：类表：所有签署的意见均要填写具体实质性意见，所附资料必须有相应签字并加盖公章，日期必须符合工程实际情况和文件传递流程，所有需填写的数值必须加带国际计量单位；类表：施工原始记录按照所列检验内容填写实际检验值，不能填写代表值和差值，检验频率和方法要符合规定，可以续表；备注栏内填写和本次检验相关的文字说明，检测时不可预见的问题处理办法和结果，检测时环境条件等；外观检查必须对被检实物进行外观描述，不得有猜测性的结论；自检结论，必须按规范和设计要求进行

4、频率和方法衡量，对检测的真实性进行描述，监理意见是对该检测频率和方法是否符合规范、数据的真实性进行评价。类表：许可证签发须加盖试验室公章和试验室工程师签字。相关的内容填写要详细、明确。命名必须符合规范中的工程术语。编号要一证一号，应连续，不得共用；试验工程师意见必须是 确定的，不得出现“宜”、“可用”、“或”等不确定性的结论。签发日期要符合施工检验及开工报告审批日期；台帐的填写要真实细致，内容要详细，每一试验项目均要填写，按时间先后统一填写，并由主管负责人按期审核，试验日期必须符合试验的报告日期。有观的外观描述必须符合实物的特性，要简明扼要，如描述栏填写不清可附件；试验记录要按照实际试验真实填

5、写，作为试验报告和许可证的附件。备注栏描述试验过程中的具体事项、异常情况和结果。试验复核必须是两人以上；试验报告必须由经认证的试验室出据，必须加盖检测章或试验室公章，批量必须符合规范数量，可以少于但不得大于规定批量；结论栏必须填写符合不符合所执行的标准，注明规范代号及名称，签字必须是有相关资质的人员，监理意见栏必须填写是否符合规范、规程要求，能否在相应的工程中使用。试验和复核必须是两人以上；汇总类表由相关的资料列入数据，必须和相关的试验对应，加盖试验室或单位公章；监理抽检所填的表格一律加盖“抽检”公章。 目录监 管 表14目 录15工程开工令18项 目 开 工 申 请 报 告19总体施工组织设

6、计报审表20分项工程开工申请批复单21分项工程施工组织设计报审表22施 工 放 样 报 验 单23进 场 设 备 报 验 单24工地会议纪要25分 包 申 请 报 告 单26承包人每周工作计划27承包单位（人）报告28监 理 工 程 师 报 告29监 理 日 报30通知（监理通用）31监 理 工 程 师 指 令32巡 视 记 录33旁 站 记 录34监 理 日 志35监 理 指 令 单36工程质量事故处理报告单37工程质量事故处理意见通知单38工程暂时停工指令39复 工 申 请40复 工 指 令41变 更 设 计 报 告 单45工 程 变 更 令46索 赔 申 请 单47索赔时间金额审批表48

7、工程延期申请报告49工程延期申请批复单50检验申请批复单54中间交工申请报告55中 间 交 工 证 书56分 项 工 程 质 量 检 验 记 录 表57分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表58分 部 工 程 质 量 检 验 评 定 表59单 位 工 程 质 量 检 验 评 定 表60标段工程质量检验评定表62建设项目质量检验评定表63工程交工申请报告64工 程 交 工 证 书65工程缺陷责任期终止证书66公路工程项目68计量与支付会签表69工程进度表70计日工支付报表73工程变更74价格调整表76工程形象进度统计表（月报）84工作量完成情况统计表（月报）85施 工88目 录89路 基 放

8、 样 原 始 记 录93施 工 中 线 放 样 原 始 记 录94路基填前处理原始记录95不良地质地段处理原始记录96宽度、中线偏位检查记录97纵 断 高 程、横 坡 测 量 检 查 记 录98路基、路面平整度检查记录99弯沉值测定记录100路基边坡检查记录101厚 度 检 查 记 录102路 槽 检 查 记 录103路 肩 检 查 记 录104路缘石铺设检查记录105路基施工原始记录106路 床 施 工 原 始 记 录107砂 砾 垫 层 施 工 原 始 记 录108土工布（土工合成材料）施工原始记录109底 基 层、（基层）施 工 原 始 记 录110透 层、粘 层、封 层 油 施 工 原

9、 始 记 录111沥 青 路 面 面 层 施 工 原 始 记 录112水 泥 混 凝 土 路 面 施 工 原 始 记 录113水泥混凝土路面抗滑构造深度检查记录114水泥混凝土路面相邻板高差检查记录115水泥混凝土路面横、纵缝顺直度检查记录116排水设施检查记录117浆砌排水沟检查记录118桥涵施工测量放样原始记录119桥（涵）施工测量检测原始记录120钻孔桩护筒埋设原始记录121钻 孔 桩 钻 孔 记 录122挖 孔 桩 挖 孔 记 录123钻（挖）孔桩桩孔检查记录124水 下 混 凝 土 灌 注 记 录125钻（挖）孔灌注桩检查记录126桥涵基坑检查原始记录127模板检查原始记录128钢筋

10、现场检查记录129混凝土施工原始记录130浆砌片石基础检查记录131基础现场检查记录132承台（系梁）现场检查记录133墩、台身现场检查记录134柱或双壁墩检查记录135墩、台身砌体检查记录136桥台侧墙砌体检查记录137砌 体 工 程 施 工 原 始 记 录138墩、台帽或盖梁现场检查记录139钢绞线（先张法）检查记录140预制梁（板）检查记录141支座安装检查记录142梁、板安装检查记录143防撞护栏检查记录144桥面混凝土铺装检查原始记录145伸缩缝安装检查记录146就地浇筑梁（板）检查记录147预应力（先张法）施加与放松记录148预 应 力 梁（板）放 张 记 录149预应力管道检查记

11、录150孔 道 压 浆 记 录 表151预 应 力（后张法） 张 拉 记 录152桥梁总体检查原始记录153钢筋混凝土圆管涵检查原始记录154拱涵检查原始记录155盖板涵、箱涵检查记录156小 型 构 件 成 品 检 查 记 录157拱圈砌体检查记录158石笼防护检查记录159浆砌砌体检查记录160浆砌砌体和混凝土挡土墙检查记录161锥、护坡检查记录162悬臂浇筑现场检查记录163导流工程检查记录164管道基础及管节安装检查记录165标 志 检 查 记 录166标 线 检 查 记 录167视 线 诱 导 标 检 查 记 录168波 形 梁 护 栏 检 查 记 录169防 眩 设 施 检 查 记

12、 录169隔 离 栅 检 查 记 录170紧 急 电 话 检 查 记 录171照 明 设 施 检 查 记 录172轮 廓 标 检 查 记 录173突 起 路 标 检 查 记 录174检 测 记 录 表175平面控制测量成果一览表177导 线 复 测 （ 检 查 ） 成 果 对 照 表178导 线 加 密 控 制 测 量 成 果 一 览 表179导 线 计 算 一 览 表180导线测量原始记录表181大 、中 桥 控 制 网 点 测 量 成 果 表182高程控制测量成果一览表183水准控制点复测（检查）成果对照表184水准加密控制成果一览表185闭（附）合路线水准测量平差计算表186四等水准观测

13、记录表187水 准 测 量 原 始 记 录188试 验189目 录190试验用表填写规定198土建标段编号(、)198监理标段编号（、）1981. 试验编号：199试 验 月 报 表206某镇村工程第监理驻地办207(加盖公章)207二年 月 日207试 验 月 报 表207某镇村工程第监理驻地办208(加盖公章)208二年 月 日208土物理（力学）性能试验报告209土 液 塑 限 联 合 测 定 试 验 记 录210土颗粒分析试验记录（筛分法）211土颗粒分析试验记录（比重计法）212含 水 量 试 验 记 录213击实试验记录214击 实 试 验 汇 总 表215承载比（）试验记录216

14、承 载 比（）试 验 成 果 报 表217土 比 重 试 验 记 录 （ 比 重 瓶 法 ）218土 比 重 试 验 记 录（浮 称 法）219渗透试验记录220无侧限抗压强度试验记录221土回弹模量试验记录222砂（土）相对密实度试验记录223土的力学性能试验报告224土化学分析试验报告225土壤有机质含量、烧失量试验记录226易溶盐总量试验记录（质量法）227压实度（环刀法）检查记录表228压实度（灌砂法）检查记录表229压实度测试报告230压实度汇总表231填石路基压实度试验检测报告232弯沉值测定记录233弯沉检测结果汇总表234细 集 料 试 验 报 告235细集料筛分试验记录236

15、集 料 堆 积 密 度 试 验 记 录237含泥量试验记录238泥块含量试验记录239集 料 表 观 密 度、吸 水 率 试 验 记 录（容量瓶法）240坚 固 性 试 验 记 录241砂试验记录242碎、（砾）石 试 验 报 告243碎石、砂砾筛分试验记录244集 料 表 观 密 度、吸 水 率 试 验 记 录（网篮法）245磨耗试验记录246集料中软弱颗粒含量试验记录247细集料压碎值试验记录表248针 片 状 颗 粒 含 量 试 验 记 录249粗 集 料 压 碎 值 试 验 记 录 表250碎 （砾）石、砂 试 验 汇 总 表251石 料 试 验 报 告252石 屑 试 验 汇 总 表

16、253石料吸水率、抗压强度试验记录254片（块）石 试 验 汇 总 表255水泥物理力学性能试验记录表256水泥化学性能检测报告258水 泥 试 验 汇 总 表259金属力学性能试验报告260金属力学性能试验记录261金属焊接性能试验报告262金属焊接性能试验记录263钢筋挤压连接试验报告264金属洛氏硬度试验报告265钢 筋 试 验 汇 总 表266水质分析试验报告267水 质 分 析 试 验 记 录268砂浆配合比计算表269砂浆拌和物性能、耐久性试验报告270砂浆凝结时间试验报告271砂 浆 凝 结 时 间 试 验 记 录272砂 浆 抗 压 强 度 试 验 报 告273砂 浆 试 块

17、抗 压 强 度 试 验 记 录274砂 浆 抗 压 强 度 评 定 报 告275砂 浆 抗 压 强 度 汇 总 表276混凝土施工配合比通知单277混凝土配合比（质量法）计算表278混凝土配合比（体积法）计算表279砼拌和物性能、耐久性试验报告280混凝土拌和物密度试验记录281砼拌和物稠度试验记录（维勃仪法）282混 凝 土 拌 和 物 坍 落 度 试 验 记 录283混凝土拌和物含气量试验记录284混凝土拌和物凝结时间报告记录285混 凝 土 拌 和 物 凝 结 时 间 试 验 记 录286混凝土拌和物泌水率试验记录287混凝土抗渗性试验报告288混 凝 土 抗 渗 试 验 记 录289混

18、 凝 土 抗 压 强 度 评 定 报 告290混 凝 土 抗 压 强 度 试 验 报 告291混 凝 土 试 块 抗 压 强 度 试 验 记 录292混凝土芯样抗压强度试验报告293回 弹 法 评 定 混 凝 土 强 度 报 告294回弹法测试混凝土强度计算表295回弹法测试混凝土强度原始试验记录296混凝土外加剂试验报告297混凝土外加剂匀质性试验报告298水 泥 混 凝 土 抗 折（弯拉）强 度 评 定 报 告299水泥混凝土抗折强度试验记录300砼芯样劈裂抗拉（抗折）强度试验报告301混凝土抗压弹性模量试验报告302混凝土抗压弹性模量试验记录303孔道压浆水泥浆拌和物性能试验报告304孔

19、道压浆水泥浆抗压强度试验报告305孔 道 压 浆 水 泥 浆 试 验 记 录306混 凝 土 抗 压 强 度 汇 总 表307地基承载力检验报告（触探仪法）308石灰有效含量试验记录（简易法）309石灰有效含量试验记录（络合法）310生石灰未消解残渣含量试验记录311石 灰 试 验 汇 总 表312粉煤灰试验报告313粉煤灰试验记录314水 泥 或 石 灰 剂 量 测 定 记 录（滴定法）315稳定材料击实试验用料计算单316稳定材料试件成型计算单317无 侧 限 抗 压 强 度 试 验 记 录318无侧限抗压强度汇总表319锚 杆 抗 拔 力 试 验 报 告320喷 射 混 凝 土 抗 压

20、强 度 评 定 报 告321喷射混凝土抗压强度试验记录322矿粉亲水系数试验记录323矿 粉 试 验 汇 总 表324沥青原材料试验报告325沥 青 三 大 指 标 试 验 记 录326沥青与矿料粘附性试验记录327沥青与矿料粘附性试验记录327沥青溶解度试验记录328沥青溶解度试验记录328沥青密度试验记录329沥 青 蒸 发 损 失 试 验 记 录 表330沥青物性试验记录331沥青含蜡量试验记录332沥 青 试 验 汇 总 表333沥青混合料级配曲线表（上面层）334型沥青混合料级配组成334沥青混合料级配曲线表（中面层）335型沥青混合料级配组成335沥青混合料级配曲线表（中面层）33

21、6型沥青混合料级配组成336沥青混合料级配曲线表（下面层）337型沥青混合料级配组成337沥 青 混 合 料 级 配 组 成 表338马 歇 尔 试 验 成 果 图339沥青混合料试件制备记录表340沥 青 混 合 料 稳 定 度 试 验 记 录341石 蜡 密 度 试 验 记 录（水中重法）343沥 青 混 合 料 抽 提 及 筛 分 试 验 记 录344沥 青 混 合 料 动 稳 定 度 试 验 记 录345沥 青 混 凝 土 各 项 技 术 指 标 汇 总 表346矿 料 各 项 技 术 指 标 汇 总 表347路面面层压实度检查记录348沥青混合料温度检查记录349沥青路面摩擦系数检测

22、报告350沥青路面构造深度检测报告351沥青路面抗渗测试试验报告352试验报告单353密实度试验（灌砂法）检查通知单354密实度试验（灌砂法）检查通知单354原材料试验送样单355原材料试验送样单355水泥混凝土（砂浆）试件送样单356水泥混凝土（砂浆）试件送样单356路面基层、底基层混合料试验送样单357路面基层、底基层混合料试验送样单357监 理 工 程 师 送 样 登 记 表358委 托 试 验 项 目 登 记 表359月 份 工 程 质 量 抽 检 汇 总 表 （）360月 份 工 程 质 量 抽 检 汇 总 表 （）361月 份 工 程 质 量 抽 检 汇 总 表 （）362烧 结

23、普 通 砖 强 度 试 验 记 录363面层厚度检查记录364使用许可证365路基填料使用许可证366重型标准击实使用许可证366水泥使用许可证367钢筋使用许可证368碎（砾）石使用许可证369砂（砾）使用许可证370片（块）石使用许可证371石屑使用许可证372矿粉使用许可证373石灰使用许可证374沥青使用许可证376改性沥青使用许可证377土工合成材料使用许可证378水泥砂浆配合比使用许可证379水泥混凝土配合比使用许可证380孔道压浆水泥浆配合比使用许可证381路面基层、底基层材料配合比使用许可证382沥 青 混 凝 土 配 合 比 使 用 许 可 证383委托试验使用许可证384水

24、 泥 物 理 性 能 试 验 台 帐385水 泥 混 凝 土 抗 压 强 度 试 验 台 帐386水 泥 混 凝 土 抗 折 强 度 试 验 台 帐387水 泥 混 凝 土 配 合 比 抗 压 强 度 试 验 台 帐388水 泥 砂 浆 抗 压 强 度 试 验 台 帐389钢 筋 材 料 试 验 台 帐390焊 接 钢 筋 试 验 台 帐391砂 试 验 台 帐392碎（卵）石 试 验 台 帐393压实度报告汇总表台帐394压实度报告分项汇总表台帐395沥 青 三 大 指 标 台 帐396沥青混合料马歇尔试验台帐397沥青混合料马歇尔击实试验台帐398路 基 回 填 土 试 验 台 帐399弯

25、沉检测结果台帐400石 灰 试 验 台 帐401无侧限抗压强度试验台帐402石 屑 试 验 台 账403矿 粉 试 验 台 账404片（块）石 试 验 台 账405第一篇监 管 表目 录、工程开工令（）、项目开工申请报告（）、总体施工组织设计报审表（）、分项工程开工申请批复单（）、分项工程施工组织设计报审表（）、施工放样报验单（）、进场设备报验单（）、工地会议纪要（）、分包申请报告单（）、承包人每周工作计划（）、承包单位（人）报告（）、监理工程师报告（）、监理日报（）、通知（监理通用）（）、监理工程师指令（）、巡视记录（）、旁站记录（）、监理日志（）、监理指令单（）、工程质量事故处理报告单（）

26、、工程质量事故处理意见通知单（）、工程暂时停工指令（）、复工申请（）、复工指令（）、变更设计报告单（）、工程变更令（）、索赔申请单（）、索赔时间、金额审批表（）、工程延期申请报告（）、工程延期申请批复单（）、检验申请批复单（）、中间交工申请报告（）、中间交工证书（）、分项工程质量检验记录表（）、分项工程质量检验评定表（）、分部工程质量检验评定表（）、单位工程质量检验评定表（）、标段工程质量检验评定表（）、建设项目质量检验评定表（）、工程交工申请报告（）、工程交工证书（）、工程缺陷责任期终止证书（）、计量支付月报（）、计量与支付会签表（）、工程进度表（）、中期支付证书（）、清单支付报表（）、计日

27、工支付报表（）、工程变更（）、价格调整汇总表（）、价格调整表（）、单价变更一览表（）、永久性材料价差金额一览表（）、永久性工程材料到达现场计量表（）、中间计量表（）、中间计量支付汇总表（）、工程监理月报（）、工程形象进度统计表（）、工程量完成情况统计表（月报）（）、工程变更一览表（）、合同纠纷一览表（）工程开工令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 致承包人 先生:根据你合同段呈报的项目开工报告及合同通用条款第条的规定，经审核确认符合合同文件有关要求，特发此开工令。接到开工令后，应按合同条款要求连续均衡安排施工。并提出分部分项工程开工报告，报驻地监理工程师审批。总监理工程师： 二 年 月

28、日项 目 开 工 申 请 报 告承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 致总监理工程师 先生:根据合同条款的要求，我合同段已做好开工前的一切准备工作，现申请正式开工，请予审批。附件：合同段总体施工组织设计承包人： 日 期： 驻地监理工程师意见：签 字 ： 日 期： 总监理工程师意见： 签 字 ： 日 期： 总体施工组织设计报审表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 致驻地监理工程师 先生:根据合同条款，现报上 工程的总体施工组织设计，请予审批。主要内容：、工程概况及主要工程数量 、详细施工进度计划（网络图横道图） 、项目管理组织机构、人员组成及分工、材料、设备、人员进场计划、关键工程施工

29、技术方案、质量控制措施、安全生产保证措施、环境保护措施承包人： 日 期： 合同工程师意见： 签 字 ： 日 期： 驻地监理工程师意见：签 字 ： 日 期： 总监理工程师意见： 签 字 ： 日 期： 分项工程开工申请批复单承包单位： 合同号：开工项目：桩 号：计划开工日期：计划完工日期：此项工程负责人：附件：、分项工程施工组织设计报审表（附分项工程施工组织设计）、进场设备报验单、施工放样报验单、建筑材料使用许可证承包人： 日 期：驻地监理工程师意见：签 字 ： 日 期：监理单位： 编 号： 分项工程施工组织设计报审表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 致驻地监理工程师 先生:根据合同条款，

30、现报上 分项工程的实施性施工组织计划，请予审批。主要内容：、工程概况及主要工程数量、详细施工进度计划（网络图横道图）、组织机构及人员分工、材料、设备、人员进场情况、关键工程施工技术方案、质量控制措施、安全生产保证措施、环境保护保证措施 承包人： 日 期： 专业工程师意见：签 字： 日 期： 驻地监理工程师意见：签 字： 日 期： 施 工 放 样 报 验 单致测量工程师 先生：根据合同要求，业已完成 施工放样工作，清单如下，请予查验。承包人测量工程师： 日 期：桩号或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注附 件： 测量及放样资料自检结论：签 字： 日 期： 测量监理工程师意见： 签 字： 日 期

31、： 承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 进 场 设 备 报 验 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 致监理工程师 先生：根据合同要求，下列施工机械设备已经进场，报请验证，并准予使用。承包人： 日期： 设备名称规格型号数量进场时间技术状况拟用何处机械主要技术指标及生产能力监理工程师意见： 签 字： 日 期： 机械负责人：制表：日期：工地会议纪要承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 时 间：地 点：主持人：参 加 者监 理 人 员承 包 人其 他 人 员记录整理人： 本次会议纪要共 页抄送：监理工程师： 日 期：承包人（或代签收人）： 日 期：分 包 申 请 报 告 单承包单位：

32、 合同号：监理单位： 编 号： 分包理由：附件：分包人资质、经验、能力、质量信誉、财务设备、主要人员经历等资料。承包人： 日期： 分包单位名称：分包单位负责人：项目号分包工程名称单位数 量单 价分包金额占合同总金额的比例（）合 计：分包工程开工日期：分包工程竣工日期：驻地监理工程师审批意见：签 字： 日 期： 总监理工程师意见：签 字： 日 期： 承包人每周工作计划承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 工作计划日期：承包人递交日期：监理收到日期：签字：签字：计划施工项目施工项目说明申请监理安排桩号部位日期检查试验测量监理工程师意见：签字： 日期： 承包单位（人）报告承包单位： 合同号：监理

33、单位： 编 号： 致 监理工程师： 先生： 承包人： 日期： 监理工程师意见： 签 字： 日期： 监 理 工 程 师 报 告承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 致总监理工程师： 先生： 监理工程师： 日期： 总监理工程师意见： 签 字： 日期： 监 理 日 报承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 工程名称：气温：最 高： 最低： 工程地点：气象：降雨量：完成工程数量：人员工种工 地 分 段总 数桩 号数 量桩 号数 量总 计设备名称型 号在场数量工作数量停置数量设备停置原因备注检查和试验：材料进场和储存：监理评述：监理员： 监理工程师： 日 期： 日 期： 通知（监理通用）（ 号）承

34、包单位：各标段承包人 合同号：监理单位： 各驻地办 编 号： 致各驻地办、各标段承包人： 为明确总监办、驻地办、承包人各项试验检测的统一性，现将某农村公路试验检测频率一览表、和钢筋取样方法及钢筋原材料试验的各项标准（详见附件）下发给各单位，望各单位务必认真贯彻执行。 附件一：某农村公路试验检测频率一览表 附件二：钢筋取样方法及钢筋原材料试验标准 总监理工程师： 日期： 第 号通知于 年 月 日 时收到，我将根据通知内容立即执行。承包人（代签收人）： 日期： 监 理 工 程 师 指 令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 致承包人 先生： 请按照该指令在 时间内予以解决。 监理工程师： 日期

35、： 第 号监理工程师指令于 年 月 日 时收到，我将根据通知内容立即执行。承包人（代签收人）： 日期： 巡 视 记 录 编 号： 施工单位合同号巡视监理日期起始时间终止时间巡视范围、主要部位、工序 施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述巡视人主要巡检数据记录巡视人发现的问题及处理情况简述旁 站 记 录 编 号： 施工单位合同号旁站监理日 期到场时间离场时间质检人员部位或桩号天气旁站工序或主要工作内容施工过程简述监理工作简述主要数据记录发现问题及处理结果监 理 日 志 编 号： 监理机构合同号记录人日 期审核人日 期天气各合同段主要施工项目简述 监理机构主要工作简述（审批、验收、旁站、指

36、令、会议等）就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述监 理 指 令 单 编 号： 施工单位合同号监理单位监理机构签发人日 期致 （阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）请于 年 月 日前回复抄报（送）：签收人 日期工程质量事故处理报告单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 工程名称：时 间：桩 号：原 因：性 质：造成损失：应急措施：处理意见：承包人： 日 期： 监理工程师意见： 签 字： 日 期： 工程质量事故处理意见通知单 承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 致承包人 先生：你合同段于 年 月 日发生 工程质量事故，经查证，提出如下处理意见，请遵照实

37、施。处理意见: 总监理工程师： 日期： 工程暂时停工指令( 第 号 )承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 停工依据：停工范围：停工原因：停工日期： 年 月 日 时停工后应做如下处理：驻地监理工程师： 日 期： 总监理工程师： 日 期： 第 号工程暂停工指令于 年 月 日 时收到，我将根据指令内容立即执行。承包人（代签收人）： 日 期： 复 工 申 请承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 致驻地监理工程师 先生：鉴于 号暂时停工指令所指 工程，我已按时停止施工，并按要求进行认真处理，现已消除停工因素，具备复工条件，报请复工，请批复。附件：对停工因素的处理过程及开工条件说明。承包人： 日

38、期： 监理工程师意见：签 字： 日期： 复 工 指 令（ 第 号 ）承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 复工依据：复工范围：复工原因：复工日期： 年 月 日 时复工应做如下工作：驻地监理工程师： 日 期： 总监理工程师： 日 期： 第 号复工指令于 年 月 日 时收到，我将根据指令内容立即执行。承包人（代签收人）： 日 期： 变 更 设 计 报 告 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 申报单位申报人工程内容桩 号原设计图名称图号变更原因变更内容摘要（附变更设计资料）施工单位意见：签 字： 日 期： 驻地监理工程师意见： 签 字： 日 期： 设计代表意见：签 字： 日 期： 总监理

39、工程师意见：签 字： 日 期： 业主审批意见：签 字： 日 期： 工 程 变 更 令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 工程内容桩号原设计图名称图号变更理由及详细说明变更清单编号计量单位单价（元）变更增减数量变更增减金额（元）总监理工程师： 日 期：索 赔 申 请 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 索赔项目：申请依据：证明文件：索赔金额和工期：承 包 人： 日 期： 监理工程师意见：签 字： 日 期： 总监理工程师意见：签 字： 日 期： 业主意见：签 字： 日 期： 索赔时间金额审批表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 索赔项目：上报日期：收受日期：申请延期天数：申请索

40、赔金额：批准延期天数：批准索赔金额：索赔金额和延期累计：截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计金 额 天 数金 额 天 数金 额 天 数 附 件：总监办意见：签 字： 日 期： 总监理工程师意见： 签 字： 日 期： 业主意见：签 字： 日 期： 工程延期申请报告（ 号）承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 致总监理工程师 先生：我合同段 工程，因 原因，造成工程延误，申请延长工期，特此报告，请予审查批复。附件：、延期事件发生的时间、原因及凭证；、延期时间及进度计划。承包人： 日期： 驻地监理工程师意见：签 字： 日期： 总监理工程师意见：签 字： 日期： 工程延期申请批复单（ 号）承包

41、单位： 合同号：监理单位： 编 号： 致承包人 先生：你合同段 工程发生的工期延误事件，经核查、研究，现审批如下：延期项目上报日期收受日期申报延期天数批准延期天数附件：总监理工程师意见：签字： 日期 检验申请批复单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 工 程 名 称工程地点及桩号具 体 部 位检 验 内 容要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字： 监理员意见：签 字： 日 期：本项目可以继续进行质量证明附件（测量、试验、检验报告）：驻地监理工程师意见：签 字： 日 期：承包人收到日期、时间：签 字：中间交工申请报告承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：

42、 致驻地监理工程师 先生：我合同段 工程 （部位） 年 月 日已完工，申请 年 月 日交工验收，以便进行下一道工序 的作业，特此报告，请予验收批复。附：施工自检资料 承包人： 日期： 监理工程师意见： 签 字： 日期： 中 间 交 工 证 书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 下列工程已完，申请交验，以便进行下一步 作业工程内容：桩号日期承包人签字监理工程师收件日期： 签字： 结论： 驻地监理工程师： 日期： 承包人收件日期：签 字： 分 项 工 程 质 量 检 验 记 录 表承包单位： 分部工程名称： 合同号： 监理单位： 所属分部工程名称： 编 号: 工程部位(桩号、墩台号、孔号)基

43、本要求实测项目项 次检查项目规定值或允许偏差实 测 值 或 实 测 偏 差 值质 量 评 定平均、代表值合格率检验负责人: 检 测: 记 录: 复 核: 日 期:分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表承包单位： 所属分部工程名称： 工程部位： 合同号： 监理单位： 分项工程名称： 编 号: 工程部位(桩号、墩台号、孔号)基本要求实测项目项 次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质 量 评 定平均、代表值合格率（）权值实得分合 计外观鉴定减分监理意见质量保证资料减分工程质量等级评定得分： 质量等级：检验负责人: 检 测: 记 录: 复 核: 日 期:分 部 工 程 质 量 检 验 评

44、定 表承包单位： 分部工程名称： 合同号：监理单位： 所属单位名称： 编 号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号)备 注施工单位分项工程工程名称质量评定实得分数权值加权得分等级合 计加权平均分质量等级评定意见评定人员复核技术负责人监理工程师日期单 位 工 程 质 量 检 验 评 定 表承包单位： 单位建设项目： 合同号：监理单位： 所属建设项目： 编 号： 桩号部位备 注施工单位分部工程工程名称质量评定实得分数权值加权得分等级合 计加权平均分质量等级评定意见评定人员复核技术负责人监理工程师日期标段工程质量检验评定表承包单位： 项目名称： 合同号：监理单位： 起讫桩号： 编 号： 施工单位单 位 工

45、 程工程名称实得分数质量等级单位工程平均分数单位工程优良率（）标段质量评分标段工程质量等级评定人员复核日期建设项目质量检验评定表承包单位： 项目名称： 合同号：监理单位： 起讫桩号： 编 号： 施工单位单 位 工 程工程名称实得分数质量等级单位工程平均分数单位工程优良率（）建设项目质量评分建设项目质量等级评定人员复核日期工程交工申请报告承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 致总监理工程师 先生：我合同段 工程现已按合同要求基本完成全部完成，并已通过自检合格，将报请初步验收正式最终验收。在通过初步验收正式最终验收后，我们将在责任期内责任期后继续按合同要求履行缺陷修补，完成未完成工程最终完善工

46、程的责任，直至监理工程师根据合同认为满意为止。上述工程中的缺陷及未完成项目项目名称责任内容完成时间附：交工报告、竣工图纸、自检资料。驻地监理工程师意见：签 字： 日期： 总监理工程师意见：签 字： 日期： 工 程 交 工 证 书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 本证书包括的工程：本证书未包括的工程：检查人（单位）：合同交接日期 年 月 日实际交接日期年 月 日我们保证在缺陷责任期内按经批准的计划，完成本证书附件所列全部工作。承 包 人： 年 月 日驻地监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日设计单位代表： 年 月 日业主（代表）： 年 月 日工程缺陷责任期终止证书承包单位：

47、合同号：监理单位： 编 号： 本证书包括的工程：检查人（单位）：合同缺陷责任证明签发日期年 月 日实际缺陷责任证明签发日期年 月 日承 包 人： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日业主（代表）： 年 月 日 公路工程项目第 合同段计 量 支 付 月 报编号： 承包单位：监理单位总监理工程师： 编制时间 年 月 日 计量与支付会签表 计量支付编号：（合同代号）（计量支付期数） 编号： 合同编号承包人：合同总价（人民币元）至本期末完成（元）：至上期末完成（元）：本期完成（元）：总监办审 核意 见工程部审 核意 见财务部审 核意 见 审 批总监：业主工程进度表项目名称： 承包单位： 合同号：截止日

48、期： 监理单位： 编 号： 开工令日期： 合同总价：业主： 合同期限： 暂定金额：合同完成期限： 工程量清单金额：由 至 全长 时间延长： 工程变成：修改合同完成日期： 估计最终金额清单号名称合同金额（元）单价占合同价单项完成完成占合同价按月计划与时间完成（）年 年总 计监理工程师收到日期实际进度计划进度累 计 月 计 累 计 月 计 承包人： 监理工程师：中期支付证书项目名称： 承包单位： 合同号：截止日期： 监理单位： 编 号： 由 至 全长 清单号项目内容合同价及变更金额到本期末完成到上期末完成本期完成原 有总金额变 更总金额变更后总金额金 额（人民币）人民币部 分外 汇（人民币计）金额

49、（人民币）人民币部 分外汇（人民币计）金额（人民币）人民币部 分外 汇（人民币计）暂定金额小计价格调整索赔金额违约罚金迟付款利息合计动员预付款扣回动员预付款材料设备预付款扣回材料设备预付款保留金支付承包人： 监理工程师： 业主 清单支付报表项目名称： 承包单位： 合同号：截止日期： 监理单位： 编 号： 项目编号项目内容单位合同数量到本期末完成 到上期末完成本期完成原合同数量单价变更后数量数量金额（元）数量金额（元）数量金额（元）小 计承包人： 监理工程师： 计日工支付报表项目名称： 承包单位： 合同号： 截止日期： 监理单位： 编 号： 清单号位置工程名称计日工类别和名称单位单价（元）计日工

50、数量计日工金额批准文号到本期末完成其中本期到本期末完成到上期末完成本期完成数量金额（元）数量金额（元）数量金额（元）小 计承包人： 监理工程师：工程变更项目名称： 承包单位： 合同号：截止日期： 监理单位： 编 号： 清单号变更内容单位合同数量（元）单价（元）工程量增减（十一）工程量增减金额（元）（十一）批准文号到本期末完成其中本期到本期末完成（十一）到上期末完成（十一）本期完成数量金额（元）数量金额（元）数量金额（元）小 计承包人： 监理工程师： 价格调整汇总表项目名称： 承包单位： 合同号截止日期： 监理单位： 编 号： 时间应调价基数（元）到本期末调价金额到上期末调价金额本期末调价金额增

51、减金额（十一）（元）人民币部分外币部分（人民币计）增减金额（十一）（元）人民币部分（元）外币部分增减金额（十一）（元）人民币部分（元）外币部分合 计承包人： 监理工程师： 价格调整表项目名称： 承包单位： 合同号：截止日期： 监理单位： 编 号： 价格调整公式： 式中符号符号说明编号加权系数现行价格指数基本价格指数计算值非调整因子当地劳务设备使用和维修钢材木材水泥地方材料其他材料沥青固定价总计计算式：承包人： 监理工程师： 单价变更一览表项目名称： 承包单位： 合同号： 截止日期： 监理单位： 编 号： 清单号名称单位调整前单价（人民币）调整后单价（人民币）单价变更增减金额批文号到期末完成本期

52、完成单价增减（人民币元）数量金额（人民币元）人民币部分外汇（人民币元）数量金额（人民币元）人民币部分外汇（人民币元） 合 计说明承包人： 监理工程师： 永久性材料价差金额一览表项目名称： 承包单位： 合同号： 截止日期： 监理单位： 编 号： 序号材料名称单位数量基本价格现行价格价差金额（元）材料来源单据号存放地点合计价（元）其中：综合费（元）合计价（元）其中：综合费（元）()合 计承包人： 监理工程师： 永久性工程材料到达现场计量表项目名称： 承包单位： 合同号： 截止日期： 监理单位： 编 号： 序号材料名称单位数量单价合计价合计价的材料来源单据号备注金额（人民币）人民币部分外汇（人民币计

53、 合 计承包人： 监理工程师：中间计量表 承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 支付项目编号项目名称起始桩号部位图号中间交工证书号计量草图几何尺寸：计算式：计量单位：工程数量承包人： 监理工程师： 中间计量支付汇总表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 项目编号项目名称凭证号单位数量单价金额本页小计合 计承包人： 监理工程师： 一级公路 段工程监理月报第 期 路第 合同段年 月 日（一）主要内容.工程概况工程监理月报的正文前应附有一张工程位置图，图中应清晰地标明工程的具体位置。工程概况通常是简短叙述合同的内容，第一份监理月报应详细提供一下资料，后期的月报可视情况适当进行增减。（1） 项

54、目名称，贷款号及合同号；（2） 地理位置；（3） 合同段长度，起、讫桩号；（4） 线性及主要设计指标；（5） 路线及结构物所在位置的地址情况；（6） 主要结构物的类型及数量；（7） 小结构物及道路设施；（8） 合同签订日期；（9） 承包人或联营体的名称及项目负责人（10） 合同总价；（11） 合同工期（12） 开工日期.工程质量根据合同要求，不符合技术规范规定的工程质量均不得计量和交验月报表中可就现场各项工程质量的检验、测量结果综合评价。.工程进度应提供工程总体进度及每个主要工程分项的实际进度和计划进度。主要分项工程包括路基土石方工程、路面工程、桥梁、隧道、排水、防护工程，交通工程及道路设施等

55、。应按上列顺序详细说明本月份的施工情况，文字力求简要。（）总体进度。月报的实际进度与计划进度进行比较，确定完成计划的百分率，并根据总体进度的实际情况说明影响总体进度的因素以及已采取或将要采取的措施。 （）主要工程项目的进度。监理工程师应根据计量结果，确定主要工程项目的实际进度，然后再与计划进度比较，确定迄今完成的百分率，找出影响工程进度的因素，应说明主要工程项目延误的原因，已采取的措施或将要采取的措施。 .合同管理情况 反映工程变更、延期和费用索赔，争端与仲裁、违约，分包、转让和制定分包管理情况。 、支付情况 反映本期支付和累计支付情况，计日工、暂定金额、价格调整、费用索赔等情况。 、监理工作

56、动态 反映本月重要监理活动。如工地会议、现场重大监理活动等。 、存在的问题及下步打算 反映工程进度、质量和费用控制，合同管理中存在的问题，及处理措施；下步工作安排（阶段性工作安排）。 、附录 （）工程形象进度统计表。 工程形象进度统计表（月报） 第 合同 年 月 日 工程项目单位合同数量核定数量本月计划本月完成本月完成占年度计划（）累计完成占核定数量（）路基土石方成品路基路基填方路基挖方排水和涵洞渗水沟延米渗沟延米边沟延米排水沟延米圆管涵延米座盖板涵延米座通道延米座路面垫层底基层基层沥青面层水泥混凝土面层桥梁台背填料基础挖方桩基延米根砌体下部结构混凝土上部结构混凝土交通安全措施标志块标线防撞护

57、栏隔离栅 工作量完成情况统计表（月报） 第 合同 单位：万元 年 月 日 清单号名称合同金额核定金融本月计划本月完成本月完成占年度计划（）累计完成占核定数量（）总则路基场地清理成品路基路基填方软土地基路面垫层底基层基层沥青面层路面及附属工程桥梁工程台背填料基础挖方钢精及钢绞线桩基结构混凝土砌体桥梁支座及伸缩缝桥面工程与护栏通道与小桥桩无破损检验隧道工程洞口与明洞工程洞身开挖洞身衬砌防水与排水排水及涵洞防护工程安全设施及预埋管线合计 工程变更一览表 第 合同 单位：万元 截止 年 月 日 序号变更内容批准文号性质合同纠纷一览表 第 合同 单位：万元 截止 年 月 日 序号合同纠纷内容处理结果备注

58、第二篇施 工目 录、路基放样原始记录()、施工中线放样原始记录()、路基填前处理原始记录() 、不良地质地段处理原始记录()、宽度、中线偏位检查记录()、纵断高程、横坡测量检查记录()、路基、路面平整度检查记录()、 弯沉值测定记录()、路基边坡检查记录()、厚度检查记录()、路槽检查记录()、路肩检查记录()、路缘石铺设检查记录()、路基施工原始记录()、路床施工原始记录()、砂砾垫层施工原始记录() 、土工布（土工合成材料）施工原始记录()、底基层、（基层）施工原始记录()、透层、粘层、封层油施工原始记录()、沥青路面面层施工原始记录()、水泥混凝土路面施工原始记录()、水泥混凝土路面抗滑

59、构造深度检查记录()、水泥混凝土路面抗滑构造深度检查记录()、水泥混凝土路面相邻板高差检查记录() 、水泥混凝土路面横、纵缝顺直度()、排水设施检查记录()、浆砌排水沟检查记录()、桥涵施工测量放样原始记录()、桥（涵）施工测量检测原始记录()、钻孔桩护筒埋设原始记录()、钻孔桩钻孔记录()、挖孔桩挖孔记录()、钻（挖）孔桩桩孔检查记录()、水下混凝土灌注记录()、钻（挖）孔灌注桩检查记录()、桥涵基坑检查原始记录()、模板检查原始记录()、钢筋现场检查记录()、混凝土施工原始记录()、浆砌片石基础检查记录()、基础现场检查记录()、承台（系梁）现场检查记录()、墩、台身现场检查记录()、柱或

60、双壁墩检查记录()、墩、台身砌体检查记录()、桥台侧墙砌体检查记录()、砌体工程施工原始记录()、墩、台帽或盖梁现场检查记录()、钢绞线（先张法）检查记录()、预制梁（板）检查记录()、支座安装检查记录()、梁、板安装检查记录()、防撞护栏检查记录()、桥面混凝土铺装检查原始记录()、伸缩缝安装检查记录()、就地浇筑梁(板)检查记录()、预应力（先张法）施加与放松记录()、预应力梁（板）放张记录()、预应力管道检查记录()、孔道压浆记录表()、预应力（后张法）张拉记录()、桥梁总体检查原始记录()、钢筋混凝土圆管涵检查原始记录()、拱涵检查原始记录()、盖板涵、箱涵检查记录()、小型构件成品检

61、查记录()、拱圈砌体检查记录()、石笼防护检查记录()、浆砌砌体检查记录()、浆砌砌体和混凝土挡土墙检查记录()、锥、护坡检查记录（）、悬臂浇筑现场检查记录（）、导流工程检查记录（）、管道安装检查记录（）、标志检查记录()、标线检查记录()、视线诱导标检查记录()、波形梁护栏检查记录()、防眩设施检查记录()、隔离栅检查记录()、紧急电话检查记录()、照明设施检查记录()、轮廓标检查记录()、突起路标检查记录()、工程现场检测记录表()、平面控制测量成果一览表()、导线复测（检查）成果对照表()、导线加密控制测量成果一览表()、导线计算一览表()、导线测量原始记录表()、大、中桥控制网点测量成

62、果表()、高程控制测量成果一览表()、水准控制点复测（检查）成果对照表()、水准加密控制成果一览表()、闭（附）合路线水准测量平差计算表()、四等水准观测记录表()、水准测量原始记录()路 基 放 样 原 始 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桩 号填（挖）高度（）断面图示（路基宽度、横坡、边坡率、超高、加宽、护坡道）计算式（各控制桩与中桩的关系）放样结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 施 工 中 线 放 样 原 始 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 结 构 部 位起 讫 桩 号放 样 时 间控制点及测点设 计 坐 标(

63、)实 测 坐 标()坐 标 差 值 ()备注后视导线点放样导线点放样桩号放样草图： 测量： 日期： 监理意见： 签字： 日期： 路基填前处理原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 起 讫 桩 号施工日期基 底 土 质填前处理内容项 目设计数量实 际 完成 数 量备 注铲除草皮（）伐树及挖根（棵）（直径厘米以上）砍挖灌木林 （）（直径厘米以下）清除表土（）人工挖淤泥（）人工挖台阶（）耕地填前压实（）旧路挖除（）拆除原有结构物菜窖坑洞回填夯实（）处理结果： 签字： 日期： 监理意见： 签字： 日期： 不良地质地段处理原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位：

64、编 号： 起讫桩号施工日期原地基情况描述处 理情况处 理 方 法处 理 范 围（长度、宽度、深度）使用材料种类及规格压 实 度 （）草图说明（附照片）：处理结果：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 宽度、中线偏位检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 检 查 部 位检 查 日 期桩 号宽 度（）中线偏位（）备 注设计值实 测 值偏 差()偏 左偏 右（左）（右）全宽自检结论： 宽度检查点数： 合格点数： 合格率： 。中线偏位检查点数： 合格点数： 合格率： 。签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 纵 断 高 程、横 坡 测 量 检 查 记 录承包单位： 合同

65、号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 水准点编 号桩 号水 准 尺 读 数 ()视线高 ()实测标高()设计标高()误差()横 坡()备注后视中间点前视设计实测自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 路基、路面平整度检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 检查部位检查日期桩 号检 查 值 （）备 注自检结论：检查点数： 合格点数： 合格率： 。签字： 日期： 监理意见签字： 日期： 弯沉值测定记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 起讫桩号施工日期桩 号百分表读数弯沉值（）备 注车道车道车道车道自检结论：检查点数 合格点数 合格

66、率 。签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 路基边坡检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 起讫桩号检查日期位 置左 侧右 侧桩 号高水平距离边坡率平顺度高水平距离边坡率平顺度自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 厚 度 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 检 查 部 位检 查 日 期检 查 桩 号位 置厚 度（）偏 差（）评 定 结 果设 计实 测注：如检查项目为路面结构层，应进行评定。自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 路 槽 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号

67、： 工 程 名 称施 工 时 间桩 号 及 部 位检 查 时 间检 查 项 目允许偏差设 计 值 实 测 值纵 断 高 程（）左内缘外缘右内缘外缘横 坡 度（）左右平 整 度（）左右宽 度（）左右外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 路 肩 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 检查位置及桩号检查日期检 验 项 目允许偏差设 计 值实 测 值压 实 度（）平整度()土路肩硬路肩横 坡（）宽 度（）外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 路缘石铺设检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 检查

68、位置、段落检查日期检 查 项 目允许偏差设 计 值实 测 值直 顺 度（）相邻两块高差（）相邻两块缝宽（）顶 面 高 程（）外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 路基施工原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 施 工 段 落施 工 日 期路 基 类 型要求压实度（）压实机具型号数量填 料 性 质种 类天然含水量（）最佳含水量（）最大干密度（）桩 号松铺厚度填筑宽度路线左宽路线右宽填筑长度压实遍数静压：弱振：强振：静压：光面：复压遍数静压：弱振：强振：静压：光面：气候情况特殊处理备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 路 床

69、施 工 原 始 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 施工日期起止桩号要 求压实度()填 料 性 质填高挖深（）特殊处理措施压实机具型号数量实 测压实度()备注种 类天 然含水量()最 佳 含水量()最 大 干密度()自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 砂 砾 垫 层 施 工 原 始 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 施工日期起 止 桩 号设计厚度()施工层位填料性质宽度（）松铺厚度（）要 求压实度()压实机具型号数量实 测压实度()外观描述备注天 然含水量()最 佳含水量()最 大干密度()自检结论 ：签字： 日期：

70、监理意见：签字： 日期：土工布（土工合成材料）施工原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 施工日期起止桩号下承层材料宽度（）包边宽度（）搭接方法搭接宽度（）搭接缝错开距离（）其它要求备注自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 底 基 层、（基层）施 工 原 始 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 施工部位结构形式施工日期起 止 桩 号稳定料稳定剂配合比设计厚度（）拌和方式碾 压检 验分类名称塑指剂量机型机型机型含水量（）压实度（）厚度（）平整度合格率（）水泥石灰遍数遍数遍数自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期：

71、透 层、粘 层、封 层 油 施 工 原 始 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 施工部位沥青类型施 工日 期天 气情 况起 止桩 号设计用油量（）洒布面积（）洒布量（）每平方米洒布量（）出锅温度（）洒布温度()备注自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 沥 青 路 面 面 层 施 工 原 始 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 施 工 部 位结构类型施工日期起 止 桩 号设计厚度 ()矿料()结合料()碾 压施工温度（）施工厚度（）备注规格()配比()用量()油石比（）用量机型机型机型拌和摊铺碾压松铺压实遍数遍数遍数初压完毕

72、自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 水 泥 混 凝 土 路 面 施 工 原 始 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 施工部位结构型式施工日期起止桩号设计强度等级水泥砂石料种 类钢筋的设置、绑扎是否正确每盘材料用量开盘终了时间水灰比配合比坍落度水泥用量运送方法摊铺修饰设备摊铺方法气温摊铺厚度模板高度初次刮平时间养生方法备注品种强度等级水泥砂石水砂石自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 水泥混凝土路面抗滑构造深度检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 施工部位检 查 时 间桩号实 测 值（）允许偏差（）备注自检

73、结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 水泥混凝土路面相邻板高差检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 施工部位检 查 时 间桩号纵缝高差（）横缝高差（）胀缝高差（）合格率（）纵缝合格率横缝合格率胀缝合格率自检结论：签 字： 日 期： 监理意见： 签 字： 日 期： 水泥混凝土路面横、纵缝顺直度检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 工 程 部 位检查时间横 缝 顺 直 度纵 缝 顺 直 度检 查 桩 号实 测 值（）检 查 桩 号实 测 值（）横缝顺直度允许偏差（）纵缝顺直度允许偏差（）自检结论： 签字： 日期： 监理意见： 签字：

74、 日期： 排水设施检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 工程名称施工时间桩号及部位检查时间项次检查项目设计值允许偏差实 测 值 轴 线 偏 位墙面顺直度或坡 度断 面 尺 寸（）铺 砌 厚 度（）基础（座）垫层厚度（厚宽）（）抹带（厚宽）（）坡 度外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见： 签字： 日期： 浆砌排水沟检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 工 程 名 称施工时间桩号及部位检查时间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值 砂浆强度（）轴 线 偏 位沟 底 高 程（）墙面顺直度或 坡 度断 面 尺 寸（）铺 砌 厚 度

75、（）基础垫层宽、厚（）外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 桥涵施工测量放样原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 中心桩号结构型式、孔径采用路线控制点位及计算成果：图 示：（注明详细栓桩情况）测量人员： 日期：自检结论： 签 字： 日期：监理意见：签 字： 日期： 桥（涵）施工测量检测原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页桥名中心桩号墩台号结构形成采用基准点控制桩坐标测站坐标测点计算值实测值偏差()()()()点位()()()()后视基点()()图示：自检结论：签字： 日期：监理意见：签字： 日期：监理单位： 编 号： 钻孔桩护筒埋设原

76、始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥名及桩号孔径及结构型式墩 台 号桩 位 编 号护 筒 种 类地 下 水 位（）护 筒 直 径（）施工控制水位（）护 筒 长 度（）护筒顶面高程（）护 筒 底地 质 情 况护 筒 周 围处 理 情 况平面位置简图：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 钻 孔 桩 钻 孔 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥 名 及 桩 号墩、台号桩 位 编 号钻 机 型 号钻头型号、直径开 钻 时 间设 计 桩 径（）设计桩尖标高()应 钻 孔 深 ()起 止 时 间冲程( )冲击次数(次分)钻进速度(

77、 )钻进深度()孔底高程()孔内水位()孔内泥浆比 重地 质 情 况月 日 时 分月 日 时 分本次累计时间统计纯钻时间()辅助生产时间()非生产停机时间()合计取碴检孔检查钻具接换钢丝绳投石投土小计孔内事故机械故障待料停电小计记录：复核：监理意见：签 字： 日 期：挖 孔 桩 挖 孔 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥 名 及 桩 号墩、台号开 孔 时 间孔口标高（）设 计 桩 径设计桩底标高()起 止 时 间本次进尺深度()累计深度()孔底高程()护壁尺寸()地下水情况地质情况月 日 时 分月 日 时 分记录： 日期： 承包人： 日期： 监理工程师： 日期：

78、钻（挖）孔桩桩孔检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥名及桩号桩位编号施工时间检查时间检验项目允 许偏 差设 计 值实 测 值倾 斜 度（）钻孔底标高()钻孔深度()钻孔直径()护筒顶标高()地质情况自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 水 下 混 凝 土 灌 注 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥 名 或 桩 号墩 台 号桩 位 编 号灌注前孔底标高（）水泥品种、强度等级水 灰 比骨 架 底 标 高（）砼 配 合 比设计砼用量（）桩 顶 标 高（）坍落度（）桩顶超灌高度（）检 查 时 间(年、月、日、时、分)检 查

79、孔 深砼灌注顶面高程（）实灌砼数量导管拆除数量盘 数每盘量（）累计数（）砼灌注顶面理论高程（）节 数长 度（）自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 钻（挖）孔灌注桩检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥名或中心桩号墩台号桩位编号检查项目规定值或允许偏差设 计 值实 测 值桩位群桩（）（）排架桩（）（）钻孔倾斜度 （）沉 淀厚 度()摩擦桩支承桩钢筋骨架底面高程 ()外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 桥涵基坑检查原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥 名 或中心桩号墩 台 号检查项目规定值或允许

80、偏差设 计 值实 测 值基底承载能力()平整度()平面位置横轴前宽后宽偏差前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差左宽右宽偏差基 底 标 高()设 计标 高实 测标 高图示：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 模板检查原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥名或中心桩号检查部位模板尺寸（）顶长计算值实 测 值底长计算值实 测 值顶宽计算值实 测 值底宽计算值实 测 值高计算值实测值对角线底面标高()设计值实测值顶面标高()轴线偏位横轴前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差预制板梁底模跨中预拱度计算值实测值相邻板面高低差模板表面平整度预留孔洞中心线位置备注：（侧模、芯模固定

81、方式，采用脱膜剂种类，模板的稳固情况）自检结论：签字： 日期：监理意见：签字： 日期：钢筋现场检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥 名 或 中 心 桩 号检 查 部 位检 查 项 目允许偏差设 计 值实 测 值主筋间距 ()两排以上排距同排梁、板、拱肋基础、墩、台、柱灌 注 桩箍 筋 间 距 （）横向水平钢筋间距（）螺 旋 筋 间 距 （）钢筋骨架尺寸长（）高、宽或直径（）弯起钢筋位置（）保护层厚度（）柱、梁、拱肋基础、墩台板钢筋网（）总长总宽网 眼 尺 寸对 角 线 差外观： （注明钢筋除锈、焊接、接头错位、固定及垫块筋情况。）自检结论：签字： 日期：监理意见

82、： 签字： 日期：混凝土施工原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥名及中心桩号施 工 部 位混凝土浇筑时间开 始结 束混凝土设计强度混凝土设计配 合 比水泥：砂：石：水（质量比）混凝土水灰比原材料含水量砂石混凝土外掺剂种类、名称混凝土施工配 合 比水泥：砂：石：水（质量比）掺 入 量混凝土拌和及捣实方法坍落度检 查时 间坍落度混凝土试件编号第一组第二组第三组第四组天气情况气 温试验人员备 注：、对所用原材料的描述。 、浇注过程中发生意外情况的描述。浇注完成情况：签字： 日期： 监理意见： 签字： 日期： 浆砌片石基础检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理

83、单位： 编 号： 桥 名 及中 心 桩 号墩台号或部位检 查 项 目允许偏差设 计 值实 测 值砂浆强度()平面尺寸()长度宽度顶面高程()基 底高 程()土 质石 质轴线偏位()横轴前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差外观检查：自检结论： 签字： 日期： 监理意见： 签字： 日期： 基础现场检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 工 程 名 称施工时间桩号及部位检查时间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值平面尺寸（）长宽基础底面标高（）土质石质基础顶面标高（）轴 线偏 位()横轴前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差外观检查：自检结论： 签字： 日期： 监理意见： 签字：

84、日期： 承台（系梁）现场检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥 名 及 桩号墩、台 号施 工 时 间检 查 时 间检 查 项 目允许偏差设 计 值实 测 值断面尺寸()长宽高顶面高程（）轴 线 偏 位()横轴前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 墩、台身现场检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥 名 或中心桩号墩台号检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值断面尺寸（）长宽高竖直度或斜度（）顶 面 高 程（）大面平整（）予埋件位置（）轴线偏位()横轴前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差外

85、观检查：自检结论： 签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 柱或双壁墩检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥名及桩号检 查 部 位施 工 时 间检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值混凝土强度（）相邻间距 （）垂 直 度 （）柱、墩顶高程（）断面尺寸 （）长宽高轴线偏位()横轴前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差外观检查：备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 墩、台身砌体检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥名或中心桩号墩台号施工时间检查时间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值砂浆强度

86、()墩台长宽()块石长度宽度片石长度宽度竖 直 度或 坡 度（）块石片石墩、台顶面高程()大 面 积平 整 度()块石片石轴线偏位()横轴前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 桥台侧墙砌体检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥名或中心桩号桥台号左、右侧施工时间检查时间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值外侧平面偏位()有镶面无镶面砂浆强度()宽 度 ()顶面高程 ()竖直度或坡度()片石砌体块石、粗料石、混凝土块 镶 面外观检查:自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 砌 体 工 程 施 工

87、 原 始 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 施工日期工程名称及 桩 号砌 体部 位砌 体种 类石料最小尺寸砌 筑方 法所用砂浆等级砂 浆配合比尺寸、砌筑工艺是否符合要求检 查 及处理意见自检结论：记录： 质检员签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 墩、台帽或盖梁现场检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥名及中心桩号墩 台 号检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值断 面尺 寸（）长宽高轴线偏位()横轴前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差支座处顶面标高或垫石标 高分类允许误差合格率最大值注：附水准测量原始记录表小桥及暗板涵大中桥支座位

88、置（）予埋件位置（）外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 钢绞线（先张法）检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥名或中心桩号梁(板)孔位编号检 查 项 目允许偏差设 计 值实 测 值镦头钢丝同束长度相 对 差（）束长束长束长张拉应力值 （）张拉伸长率 （）同一构件内断丝根数不超过钢丝总数的百分数（）备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 预制梁（板）检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥名或中心桩号梁（板）孔位编号结 构 型 式检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值断

89、面尺 寸（）长宽高计 算 跨 径(支座中心间距) ()支 座 处 板 底平 整 度（）平整度 （）横系梁及预埋件位置 （）外观检查：备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 支座安装检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥名或中心桩号支座型号及安装位结 构 型 式检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值支座中心与主梁中心线偏位()支座顺桥向偏位（）支座高程（）支座四角高差（）承压力承压力备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 注：检查各项均注明桥孔及梁的排列序号。梁、板安装检查记录承包单位： 合同号： 第 页

90、 共 页监理单位： 编 号： 桥名或中心桩号梁板编号及安装位置结 构 型 式检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值支座中心偏位()梁板倾斜度梁、板顶面纵向高程（）相邻梁板顶面高差（）备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 防撞护栏检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥名或中心桩号位 置施 工 时 间检查时间检 查 项 目允 许 偏 差设 计 值实 测 值平面偏位()左侧右侧混凝土强度()断 面尺 寸()顶宽底宽高度竖 直 度 ()护栏接缝相邻误差()外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 技术负责人：

91、 日期： 项目负责人： 日期： 桥面混凝土铺装检查原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥名或中心桩号检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值混凝土强度（）厚 度（）平整度()（）横 坡水泥砼沥青砼抗滑构造深度外观检查：备 注：自检结论：签字： 日期：监理意见：签字： 日期：伸缩缝安装检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥 名 及 桩 号检 查 位 置伸缩缝型号规格检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值缝 宽（）与桥面高差（）纵 坡（）大 型一 般横向平整度（）外观检查：备 注：自检结论：签字：

92、 日期： 监理意见：签字： 日期： 就地浇筑梁（板）检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥名或中心桩号梁（板）孔号结 构 型 式检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值断 面尺 寸（）长宽高混凝土强度（）轴线偏位（）平整度（）支座表面平整度 （）外观检查：备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 预应力（先张法）施加与放松记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 构 件 名 称张拉千斤顶编号预应力钢丝编号示意图构件编号张拉油压表编号预应力钢丝规格张拉温度 （）砼设计强度（）放张时砼强度（）设计伸长率（）放松

93、千斤顶编号张 拉 日 期放松油压表编号实际张拉时序号钢丝长度油表读数张拉力油表读数张拉力油表读数张拉力油表读数张拉力伸长值伸长率放松螺母时序号第一次()第二次()第三次()备注油表读数张拉力油表读数张拉力油表读数张拉力1、 张拉后持荷分钟2、 张拉或放松过程中发生断筋（丝）等问题应在本栏目中注明原因自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期 ： 技术负责人： 日期： 项目负责人： 日期： 预 应 力 梁（板）放 张 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 预制场名称桥名及桩号构件长度张拉槽编号构件编号构件成型时间养护方式设计放张强度试件强度（）一小时板底板拱高度(

94、)板顶(侧)裂缝等情况第一组第二组备注：自检结论： 签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 预应力管道检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桥名及中心桩号位 置检 查 项 目检查时间检 查 项 目允 许 偏 差设 计 值实 测 值管道坐标 ()梁长方向梁高方向管道间距 ()同 排上 下 层备注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 孔 道 压 浆 记 录 表承包单位： 合同号： 第 页 共 页工程名称工程部位施工日期梁号每束钢丝数图号顺序第一次压浆停留时间（分）第二次压浆备注压浆时间时间起止压力通过冒浆情况压浆时间时间起止压力通过冒浆情况处理情况方向

95、时间压力通过冒浆水泥名称及强度等级 空气温度 掺塑化剂量 压浆日期 年 月 日水灰比 水温度 水泥浆流动度全梁水泥(压浆)用量 压浆温度 泌水度 记录值班技术人员注：表格中顺序号视同一构件的孔道数量而定自检结论：签字： 日期：监理意见：签字： 日期：监理单位： 编 号： 预 应 力（后张法） 张 拉 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 预制场名称桥名或桩号构件长度、安装位置及编号张拉砼强度千斤顶编号标定日期油压表编号标定日期初应力读数超张拉油表读数安装油表读数顶塞油表读数张拉日期摩擦系数钢铰线编号千斤顶编号记录项目张 拉小缸读数锚塞回缩总伸长量（）滑、断丝情 况处理

96、情况初读数第一行程第二行程第三行程超张拉回油安装应力油表读数小缸伸长量回缩油表读数小缸伸长量回缩油表读数小缸伸长量回缩油表读数小缸伸长量回缩油表读数小缸伸长量回缩油表读数小缸伸长量回缩张拉结果： 签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 桥梁总体检查原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桩号及中心桩号结 构 型 式施 工 时 间检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值 实 测 值 偏 差 () () () () ()桥面中线偏位 （）桥 面 净 宽 （）桥 长 （）引道中心线与桥梁中心线的衔接 （）桥头高程衔接 （）外观检查：备 注：自检结论：签字： 日期

97、： 监理意见：签字： 日期： 钢筋混凝土圆管涵检查原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 中 心 桩 号孔径施 工 时 间检查时间检 查 项 目允许偏差设 计 值实 测 值轴 线偏 位（）左侧右侧混凝土强度 （）涵底流水面高程 （）涵 管 长 度 （）管 座 宽、厚度 （）相邻管节底面错口（）外观检查：备 注：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 拱涵检查原始记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 中 心 桩 号孔径结 构 型 式检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值轴 线偏 位（）左侧右侧混凝土抗压强度 ()

98、砂浆抗压强度 ()结构尺寸（）拱圈混凝土石 料涵 台涵底流水面高程 （）涵 身 长 度 （）跨 径 （）砌 体 平 整 度 ()外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 盖板涵、箱涵检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 中 心 桩 号孔径结 构 型 式检 查 时 间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值轴 线偏 位（）左侧右侧混凝土抗压强度()砂浆抗压强度 ()结 构 尺 寸 （）涵底流水面高程 （）涵 身 长 度 （）净 跨 径 （）顶 面 高 程 （）外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 小 型 构 件 成 品

99、 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 预制场名称构件名称检查时间检 查 项 目允许偏差设计值实 测 值断 面尺 寸()长 度()长 度()宽 度()厚 度()混凝土强度()外观检查：自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 拱圈砌体检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桩号及结构型式孔径施 工 时 间检查时间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值砌体外侧平面偏位（）有镶面无镶面砂浆强度（）拱 圈 厚 度（）相邻镶面石砌块表层错位（）粗料石、混凝土块块石内弧线偏离设计弧线（）外观检查：自检结论：签字： 日期： 监

100、理意见：签字： 日期： 石笼防护检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 工 程 名 称施工时间桩号及部位检查时间检 查 项 目允 许偏 差设 计 值实 测 值 平面位置（）长 度（）宽 度（）高 度（）底面高程（）外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 浆砌砌体检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桩号及部位结构名称施 工 时 间检查时间检 查 项 目允 许 偏 差设 计 值 实 测 值砂浆强度 ()顶面高程 ()断 面尺 寸()顶 宽底 宽高 度竖直度或坡度（）表面平整度 ()外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理

101、意见：签字： 日期： 浆砌砌体和混凝土挡土墙检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桩号及部位结构名称施 工 时 间检查时间检 查 项 目允 许 偏 差设 计 值实 测 值砂浆或混凝土强度 ()平面位置()浆砌挡土墙混凝土挡土墙顶面高程()浆砌挡土墙混凝土挡土墙断面尺寸（ ）底面高程 ()平面平整度（）块石片石混凝土外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 锥、护坡检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桩号及部位结构名称施 工 时 间检查时间检 查 项 目允 许 偏 差设 计 值实 测 值砂浆强度 ()顶面高程()表面平

102、整度（ ）底面高程 ()坡度（）厚度（）外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 悬臂浇筑现场检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桩号及部位结构名称施 工 时 间检查时间检 查 项 目允 许 偏 差设 计 值实 测 值混凝土强度 ()轴线偏位()顶面高程（ ）断面尺寸（）高程顶宽顶、底、腹板厚同跨对称点高程差（）连续梁外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 导流工程检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桩号及部位结构名称施 工 时 间检查时间检 查 项 目允 许 偏 差设 计 值实 测 值砂浆强

103、度 ()平面位置()长度（ ）断面尺寸（）高程（）基底顶面外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 管道基础及管节安装检查记录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桩号及部位结构名称施 工 时 间检查时间检 查 项 目允 许 偏 差设 计 值实 测 值混凝土抗压强度或砂浆强度 ()管轴线偏位)管内底高程（ ）基础厚度（）管座宽度（）抹带宽度厚度相邻管内底错口（）外观检查：自检结论：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 标 志 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桩号位置规定值或允许偏差标志名称检查项目设计值实测值偏

104、 差设计值实测值偏 差设计值实测值偏 差设计值实测值偏 差立柱垂直度 （）标志板安装角度（）标志板下缘至路面净空基础尺寸(长宽) （）标志板内侧距路肩边线距离（）混凝土强度 （）外观检查：备 注：自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 标 线 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 起讫桩号代表路段检查时间检查项目允 许偏 差设计值实 测 值合格率左侧边线中线右侧边线左中右平均热熔型涂料厚度（）标线宽度（）标线长度（）纵向间距（）横向偏位（）外观检查：备 注：自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 视 线 诱 导 标 检 查 记 录承

105、包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 起 讫 桩 号部 位代表路段检查时间检 查 项 目允许偏差设计值实 测 值合格率反射器中心高度（）反射器中距（）反射器安装角度（）反射器横向偏位（）外观检查：备 注：自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 波 形 梁 护 栏 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 起 讫 桩 号部 位代表路段检查时间检 查 项 目允许偏差设计值实 测 值合格率立柱外边缘距路肩边线距离（）立柱中距（）立柱竖直度（）护栏顺直度（）横梁中心高度（）外观检查：备 注：自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期

106、： 防 眩 设 施 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 起讫桩号代表路段检查时间检查项目允许偏差规定或设计值实 测 值合格率板条设置间距（）竖直度（）防眩高度（）顺直度（）外观检查：自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 隔 离 栅 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 起 讫 桩 号部 位代表路段检查时间检 查 项 目允许偏差设计值实 测 值合格率立柱竖直度（） 柱顶高度（）设计立柱中距（）隔离栅顺直度（）混凝土强度（）在合格标准内外观检查：自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 紧 急 电 话 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桩 号允 许 偏 差位 置检查项目左右左右设计值实测值偏差设计值实测值偏差设计值实测值偏差设计值实测值偏差顶面高程（）通话质量音量及清晰度准确率立柱中心至路肩边间()立柱竖直度()基础尺寸()砼 强 度()外观检查：自检结论 ：签字： 日期： 监理意见：签字： 日期： 照 明 设 施 检 查 记 录承包单位： 合同号： 第 页 共 页监理单位： 编 号： 桩 号允许偏差位 置检查项目设计值实测值偏差设计值实测值偏差设计值实测值偏差设计值实测值偏差平面位置（）纵向横向