重工基地项目工程施工质量管理统一用表.doc

1、重工基地项目工程施工质量管理统一用表填 表 要 求 1、水运工程施工管理、监理管理、检验、试验及评定表格，应采用本“重工基地项目工程建设统一用表”(以下简称“统一用表”)所规定的表格格式。2、“统一用表”可使用A4纸或A3纸，表格左侧应留装订线。3、使用“统一用表”应符合下列规定：（1）填写时应使用 钢笔或黑色签字笔，不得使用易退色的书写材料。（2）按照表格要求的项目内容认真填写（或打印）完整,字迹要求清楚、工整，不得涂改。（3）表格中有关人员的签字手续应完备（不得盖签字印章），需盖公章的应加盖公章，不得有漏填、漏签、漏盖现象。（4）表格填写结论应准确明晰，子项填写齐全，当有空格时应在空格处划

2、“/”表示。4、有关证明材料使用抄件或复印件时应符合下列规定。 （1）抄件或复印件应清楚,不得涂改。（2）抄件或复印件应有抄件人的签字和抄件单位的公章，并注明原件保存单位。5、严格按“统一用表”表头的类别编号执行，对“统一用表”范围中未完全涵盖的应另行编类（如另增加（施B01、02）、（监D01、02）；对于表格中内容、子项不全，需再进行补充的，或同类表格需另外增加内容的，可在原有类别号后面续上1、2、3(如施A011)以此类推。6、工程原材料试验台帐、试验内容和记录表格，应执行最新省交通厅发布的水运工程试验检测用表中规定的试验内容和记录表格，“统一用表“中仅补充了试验报告的汇总表及水运工程中

3、常用的部分材料检验表格。目 录 填表要求一、A类承包人向监理申报用表1、(监A-01) 施工组织设计(方案)报审表2、(监A-02)分包单位资格报审表3、(监A-03)施工测量放线报验单4、(监A-04)工程开工报审表5、（监A-04-1）单位、分部、分项工程划分报审表6、(监A-04-2)主要分部/分项工程开工报审表7、(监A-05)材料/构配件/设备(通用)报验单8、（监A-05-1）进场船舶设备报验单9、(监A-05-2)主要施工设备进(退)场报审表10、(监A-06)工程材料（试验）送检见证单11、(监A-07)隐蔽/分项工程报验单12、(监A-08)整改复查报审表13、(监A-09)

4、工程质量问题（事故）报告单14、(监A-10)工程质量问题（事故）处理方案报审单15、(监A-11)技术核定报审表16、(监A-12)工程施工计划（调整）报审表17、(监A-13)延长工期报审表18、(监A-14)复工报审表19、（监A-14-1）工程部分暂停施工申请表20、(监A-15)预付款申请表21、(监A-16-1)工程（月）付款申请表22、(监A-16-1) (月)付款报审表23、(监A-17)工程变更报审表24、(监A-17-1)设计变更报审表25、（监A-17-2）清单外项目单价报审表26、(监A-18)索赔报审表27、（监A-18-1）费用/工期索赔报审表28、（监A-18-2

5、）索赔意向报告29、(监A-19)工程业务联系单30、(监A-20)单位工程质量核验申请单31、（监A-21）单位工程质量评定表32、(监A-22)交工申请报告单33、(监A-23)中间验收证书34、(监A-24)交工验收证书35、(监A-25)工程保修终止证书36、(监A-26)施工工作月报二、B类监理单位发出指令或业务联系报告、报表、记录用表1、(监B-01)工程停工通知道单2、(监B-02)监理业务联系通知单3、(监B-03)会议记录4、(监B-04) 专题报告5、(监B-05)备忘录6、(监B-06)监理工作月报7、（监B-08）施工基本控制点交接单8、（监B-09）不合格工程项目通知

6、9、（监B-10）工程暂停通知单10、（监B-11）文件资料收文登记表11、（监B-12）文件资料发文登记表12、（监B-13-1）工程初验报告13、（监B-13-2）初组小组成员及其分工表14、（监B-13-3）质量保证资料检查记录表15、（监B-13-4）工程初验整改意见表四、监理单位检查记录用表1、(监C-01)现场巡视旁站记录表2、(监C-02)桩身质量检查记录表3、(监C-03)试桩压载试验记录表4、(监C-04)实测项目检查记录表五、工程施工检验记录用表1、(检A-1)施工基线、水准点验收记录 2、(检A-2)工程测量控制点验收记录 3、(检A-3)隐蔽工程验收记录 4、(检A-0

7、4)水下基槽开挖断面测量验收记录5、(检A-05)水下基床夯实验收记录（方格网法）(检A-05-1)水下基床夯实验收记录（随机选点法）6、(检A-06)水下基床整平记录7、(检A-07)锤击沉桩记录 8、(检A-08)锤击沉桩综合记录 9、(检A-09)板桩沉桩综合记录10、(检A-10)灌注桩施工综合记录11、(检A-11)灌注桩成孔施工记录 12、(检A-12)灌注桩隐蔽验收记录 13、(检A-13)灌注桩水下混凝土施工记录 14、(检A-14)地下连续墙施工综合记录 15、(检A-15)地下连续墙成槽施工记录 16、(检A-16)地下连续墙隐蔽工程验收记录 17、(检A-17)地下连续墙

8、水下混凝土施工记录 18、(检A-18)沉箱（空心块体）的安装综合记录19、(检A-19)扶壁安装综合记录20、(检A-20)半圆体安装综合记录21、(检A-21)方块安装综合记录22、(检A-22)卸荷板安装综合记录23、(检A-23)梁类构件安装综合记录24、(检A-24)板类构件安装综合记录25、(检A-25)锚碇拉杆安装综合记录26、(检A-26)轨道安装综合记录27、(检A-27)沉降观测记录 28、(检A-28)位移观测记录 六、工程试验记录汇总用表1、(试A-01)水泥出厂合格证和检验报告汇总表 2、(试A-02)钢筋(钢材)出厂合格证和检验报告汇总表 3、(试A-03)塑料排水

9、板检验报告4、(试A-04)混凝土配合比通知单 5、(试A-05)砂浆配合比通知单6、(试A-06)混凝土抗压（抗折）强度检验汇总表 7、(试A-04)水泥砂浆抗压强度检验报告 8、(试A-08)混凝土抗冻检验报告（一）(试A-08-1)混凝土抗冻检验报告（二）9、(试A-09)混凝土抗渗检验报告10、(试A-10)混凝土强度评定表 11、(试A-11)混凝土强度统计表 12、(试A-12)混凝土氯离子总含量评估报告 13、(试A-13)高性能混凝土抗氯离子渗透性能检验报告14、(试A-14)土干密度检验报告汇总表 15、(试A-15)稳定土配合比通知单 16、(试A-16)稳定土无侧限抗压强

10、度检验报告17、(试A-17)混凝土联锁块检验报告18、(试A-18)水质检验报告19、(试A-19)混凝土构件出厂合格证20、(试A-20)钢构件出厂合格证七、工程质量检验评定用表1、(评A-01)分项工程质量检验评定汇总表2、(评A-02)分项工程质量检验评定表3、(评A-03)分部工程质量评定表4、(评A-04)单位工程质量综合评定表八、填表说明 监A-01施工组织设计(方案)报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 现报上 施工组织设计(方案)（全套、部分），已经我单位上级技术部门审核通过，请予审查和批准。附件： 1、 2、 3、 承包人 ： 技术负责人： 日期： 监理机构审查意见：1、

11、审查批准 2、修改完善 3、不批准 监理工程师：日期：业主审查意见： 业主代表： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理、业主审批后，业主、监理单位各一份、退回承包人二份。施监A-02分包单位资格报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 根据投标文件及承包合同拟将下列工程分包给 。经审查分包单位 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。分包工程名称工程量单 位分包总价占总价的%合 计附件：1、分包企业基本情况介绍 5、分包企业有关许可证2、分包企业近三年年承包主要工程介绍 6、分包企业本项目负责人履历表3、分包企业营业执照复印件 7、分包

12、企业本项目主要管理人员履历表4、分包企业资质证书复印件承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见：监理工程师：日期：业主审查意见：业主代表： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理、业主审批后，业主、监理各一份、退回承包人二份。 监A-03施工测量放线报验单工程名称: 编号: 致监理机构： 根据合同文件要求，我们已完成 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予审查。附件：1、 测量控制网、点布设资料。2、 水准点布设资料。承包人： 日期： 负责人： 日期： 工程或部位名称放样内容备 注监理工程师核验意见：1、 验合格 2、按上述意见完善 3、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，

13、一式四份，经监理审批后，业主、监理各一份、退回承包人二份。 监A-04工程开工报审表 工程名称: 编号: 致监理机构： 我单位承担的 准备工作已完成。1、 施工组织设计(方案)已审批 2、 劳动力按计划已进场 3、 机械设备已进场 4、 管理人员全部到位 5、 施工材料已备齐 6、 开工前的各种手续已办妥（见附件） 7、 其它 现申报开工，请批准。承包人： 负责人： 日期： 监理单位审查意见：1、同意开工 2、按上述意见完善后开工 3、不同意开工 监理工程师：日期： 业主审查意见： 业主代表： 日期： 工程项目(标段)开工由业主代表审批，单位工程由监理单位审批本表由承包人填报，一式四份，经监理

14、、业主审批后，业主、监理各一份、退回承包人二份。监A-04-1单位、分部、分项工程划分报审表工程名称: 编号: 监理机构： 现报上本工程单位、分部、分项工程划分，请予审查和批准。附件：承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见：1、同意 2、按上述意见修改 3、不同意 监理工程师：日期：监理工程师： 日期： 业主代表审批意见： 业主代表： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份，报质监站一份。 监A-04-2主要分部/分项工程开工报审表工程名称: 编号: 单 位工程名称分部/分项工程名称分部(分项)工程准备情况上道工序验收情况技术条件施工方案机械进场

15、材 料人 员其 它申请开工理由与开工日期： 承包人： 负责人： 日期： 监理单位审查意见：1、同意开工 2、按上述意见完善后开工 3、不同意开工 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理审批后，业主、监理各一份、退回承包人二份。 监A-05材料/构配件/设备报验单工程名称: 编号: 致监理机构： 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规格单位数量生产厂家复试单/检验单附件：1、出厂合格证 份 2、复试/检验报告 份3、准用证 份 4、商检证 份5、 份承包人： 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意

16、 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理审批后，业主、监理各一份、退回承包人二份。 监A-05-1进场船舶设备报验单工程名称: 编号: 致监理机构： 下列施工船机设备已按工程施工承包合同和工程施工组织设计的船机设备技术要求，于 年 月 日全部进场，并计划投入施工，请监理查验签证。施工单位（公章）： 技术负责人： 年 月 日序 号施工船名船 型数量进场日期技术状态拟用何处123456注：施工船舶包括进场挖泥船、辅助船舶；船型：自航耙吸挖泥船按舱容；辅助船舶按主机推进动力或排水量填报。监理工程师审查意见：经对上述所到施工船机设备查验结果如下： 1、准予使用船机设备： 2、由于设备

17、性能或生产能力不足，需要更换的设备： 3、需要补充的设备： 总监理工程师： 日期： 注：本表由承包人填报，一式四份，经监理审批后，业主、监理各一份，退回承包人二份。 监A-05-2主要施工设备进(退)场报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 根据 要求，我单位下列主要设备准备 年 月 日开始（进）退场，请予批准。 承包单位： 负责人： 日期： 序号施 工 设 备型 号数 量进场日期退场日期准备用何处1234567监理机构审查意见1、同意 2、按上述意见更换 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理审批后，业主代表、监理各一份、退回承包人二份。 监A-06工程材料（试

18、验）送检见证单工程名称: 编号: 致监理机构： 下列材料(试验)准备送检(或外委试验)：材料或试验名称： 送检日期： 试验检测机构名称： 请派员见证 送检单位： 送检人： 日期： 监理机构审查意见：1、同意 2、按上述意见整改 3、不同意 见证监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理审批后，业主、监理各一份、退回承包人二份。 监A-07隐蔽/分项工程报验单工程名称: 编号: 致监理机构： 按合同文件和规范要求，已完成 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。附件：自检资料（隐蔽工程验收记录、分项工程质量检验评定表）承包人： 负责人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：

19、1、优良 2、合格 3、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理审批后，业主、监理各一份、退回承包人二份。监A-08整改复查报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 根据第 号工程停工通知单(现场指令、工地指示)，我们已于 年 月 日整改完成，情况如下：请予复查 承包人： 负责人： 日期： 监理工程师复查意见：1、整改完毕 2、按上述意见整改 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理审批后，业主、监理各一份、退回承包人二份。监A-09工程质量问题（事故）报告单工程名称: 编号: 致监理机构： 年 月 日 时在 部位（详见设计图纸 ），发生工程质

20、量问题（事故），报告如下：1、 问题（事故）经过及原因的初步分析：2、 造成损失及人员伤亡：3、 补救措施及初步处理意见：待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。 承包人： 负责人： 日期： 监理机构意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 设计单位审核意见：设计代表： 日期： 业主审核意见：业主代表： 日期： 抄报：本表由承包人填报，一式五份，业主、监理、设计各一份、退回承包人二份，重大质量事故报质监站。监A-10工程质量问题(事故)处理方案报审单工程名称: 编号: 致监理机构： 年 月 日 时，在 部位（详见设计图纸 ），发生的 工程质量问题(事故)，已于 月 日

21、提出工程质量问题（事故）报告单。现提出处理方案，请予审查。附件：1、 工程质量事故详细报告2、 工程质量事故处理方案总工程师： 日期： 承包单位： 日期： 监理机构审查意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 设计单位审核意见： 设计代表： 日期： 项目负责人： 日期： 业主审核意见： 业主代表： 日期： 抄报：本表由承包人填写，一式五份，业主、监理、设计各一份、承包人二份，重大质量事故报质监站。监A-11技术核定报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 因 的原因，提出第 号技术方案，请予审批。附件： 承包人 负责人： 日期： 监理机构审查意见：1、同意 2、按上述意见修改 3、不同

22、意 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理审批后，业主、监理各一份、退回承包人二份。监A-12 工程施工计划（调整）报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 兹报上 工程施工计划（调整），请审核批准。编制说明：附件： 施工计划（调整）表 承包人： 编制人： 日期： 监理机构审查意见： 1、同意 2、应补充 3、不同意 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理审批后，业主、监理各一份、退回承包人二份。监A-13延长工期报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 工程，根据合同文件条款的规定，由于 原因，我方要求工期从原来

23、的 年 月 日延长到 年 月 日，延长工期 天，请予核准。延长工期计算：附件： 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见：1、同意 2、应予调整 3、不同意 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审核意见： 业主代表： 日期： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理审批后，业主、监理各一份，退回承包人二份。监A-14复工报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 鉴于 工程的停工因素（见工程停工通知单第 号）已经消除，特请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明承包单位： 日期： 监理机构审查意见： 1、同意 2、按上述意见整改 3、不同意 监理工程师： 日期： 监

24、理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理审批后，业主、监理各一份、退回承包人二份。监A-14-1工程部分暂停施工申请表工程名称: 编号: 致监理机构： 工程， 部分，由于 原因，申请自 年 月 日 时起暂停施工，请予审批。 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见：总监理工程师： 监理单位（章）： 日期： 业主审核意见： 业主代表： 业主单位（章） 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理审批后，业主、监理各一份，退回承包人二份。监A-15预付款申请表工程名称: 编号: 致监理机构： 根据合同的约定，业主代表应于 年 月 日前支付我单位工程预付款（大写） 元。 承包人： 负

25、责人： 日期： 监理机构审核意见：经审核，承包单位的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为：（大写） 元，请业主代表核定支付。说明： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理审批后，业主、监理各一份、退回承包人二份。监A-16-1工程（月）付款申请表工程名称: 编号: 致监理机构： 兹申报 年 月完成合同项目总计： 元， 请予核验量测。附件：1、 工程检验认可书2、 承包单位工程量完成统计报表3、 工程（月）付款报审表 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见：附件：工程（月）进度款审核表监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填

26、报，一式四份，经监理、业主审批后，业主、监理各一份、退回承包二份。监A.-16-2工程（月）付款报审表 工程名称： 编号： 监理机构：兹申报 年 月完成合同项目总计 元，请予核验量测，你计量的结果将作为我本期申请该工程进度款的依据。附：承包人 年 月份工程进度统计月报表。承包人： 负责人： 日期： 经核验量测本期应付合同项目的工程款为：（ ）（ ）=（ ）施工单位申报额 监理量测有差别项 本期应付工程款监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理审批后，业主、监理各一份、退回承包人二份。监A-17工程变更费用申请表工程名称: 编号: 致监理机构： 依据 年

27、月 日第 号工程业务联系单，申请变更费用如下，请审核。项目名称原设计数量变更后数量工程款增（+）减（一）工程量单位单价合计工程量单位单价合计变更情况及理由： 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见：1、同意 2、按上述意见修改 3、不同意 监理工程师： 日期： 监理工程师： 日期： 业主审定意见：业主代表： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理业主审批后，业主、监理各一份、退回承包人二份。监A-17-1设计变更报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 现报上我方对 工程 部位（施工图编号为： ）进行变更的要求/建议，请予以审查。 变更原因及建议方案概述：变更费用估算：附件：1、 地质

28、、地形勘测资料 2、 工程变更方案 3、 图纸 项目经理： 技术负责人： 承包单位（章）： 日期：监理机构审查意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审核意见： 业主代表： 业主单位（章） 日期： 本表由承包人填报，一式四份，审核后业主、监理、承包人各一份监A-17-2清单外项目单价报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 根据 年 月 日监理单位下达的工程变更通知（编号为 ）增加的额外工程，清单内项目按标书单价，对下列清单外项目采用申报的单价。请审核定。附件： 1、单价计算分析表、计算依据及说明。 项目经理： 承包单位（章）： 日期：编号项目名称单位承包单位申报单价监理单位审核

29、单价业主批准单价简要说明监理机构审查意见：总监理工程师： 监理单位（章）： 日期： 业主审核意见： 业主代表： 业主单位（章） 日期： 本表与设计变更通知对应，由承包单位填报，一式四份，各方签认后，业主、监理各一份，承包人二份监A-18索赔报审表工程名称: 编号: 监理机构： 工程，根据合同条款的规定，由于 的原因，要求索赔金额（人民币） 元，请予核准。索赔金额计算：附件：证明材料 承包人： 负责人： 日期： 监理机构审查意见：1、同意 2、按上述意见修改 3、不同意 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审批意见： 业主代表： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理、业主审批

30、后，业主、监理各一份、退回承包人二份。监A-18-1费用/工期索赔报审表工程名称: 编号: 监理机构： 根据合同条款 的规定，由于 的原因，我方要求索赔费用 万元（人民币）/工期 天，请予核准。附件1、 索赔报告（索赔事件过程、索赔理由及索赔金额或工期的计算过程）2、 有关证明材料（测图、图片、记录及往来函件等） 项目经理： 承包单位（章）： 日期：监理机构审查意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 监理单位（章）： 日期： 业主审批意见：业主代表： 日期： 业主单位负责人： 业主单位（章）： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理、业主审批后，业主、监理各一份、退回承包人二份。监A-

31、18-2索赔意向报告工程名称: 编号: 监理机构： 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方特对 提出索赔意向。索赔的详细理由、经过、金额、证明材料见索赔申请表承包单位： 项目经理： 日 期： 本表由承包人填报，一式四份，经监理、业主审批后，业主、监理各一份、退回承包人二份。监A-19工程业务联系单工程名称: 编号: 致监理机构： 事由：内容：承包人： 负责人： 日期： 监理机构意见：监理工程师： 日期： 监理工程师： 日期： 业主单位审查意见：业主代表： 日期： 施A-19-1整改复查报审表工程名称: 编号: 致监理机构： 根据第 号监理业务通知单或监理停工通知单，我们已于 年 月 日

32、完成了工程整改工作，具体情况如下： 请予复查。项目经理： 承包单位： 日期： 监理工程师复查意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填写一式三份，审核后业主、监理、承包单位各一份。监A-20单位工程质量核验申请单申请单位: 编号: 单位工程名称业 主承 包 人监理单位工程造价开、竣工日期申请核验时间承包单位验收意见及自评等级： 技术负责人： 日期： 项目经理： 日期： 监理机构验收意见：监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 设计单位验收意见： 项目负责人： 日期： 业主单位验收意见： 业主代表： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，业主代表、监理、设计、承包单位

33、各一份。监A-21单位工程质量评定表工程名称： 编号： 单 位 工 程分 部 工 程分 项 工 程名称分部工程优良率(%)评定等级名称分项工程优良率(%)评定等级名称符合偏差要求率(%)评定等级本表由施工单位填报，本表一式四份，业主、监理、质监站、承包人各一份。监A-22交工申请报告单工程名称: 编号: 工程编号建设单位：工程名称施工单位：实际开工日期合同规定开工日期实际交工日期合同规定交工日期工程总价交工部分价值交工部分工程简要内容交工准备说明：1、 承包人自检情况说明2、 内业归档资料情况说明 承包单位： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 业主审查意见： 业主代表： 日期：

34、 本表一式三份，业主代表、监理、承包单位各一份。监A-23中 间 验 收 证 书编号： 年 月 日工程编号建设单位：工程名称施工单位：工程总价中间验收项目开工日期中间验收工程价值交工日期验收日期使用单位验收工程内容质量鉴定试车记录验收鉴定意见本表由承包人填写，相关单位各一份监A-24交 工 验 收 证 书编号： 年 月 日工程编号建设单位：工程名称施工单位：合同开工日期实际开工日期合同交工日期实际交工日期工程总价实际总价使用单位工程内容质量鉴定试车记录验收鉴定意见本表由承包人填写，相关单位各一份监A-25工 程 保 修 终 止 证 书编号： 年 月 日工程编号建设单位：工程名称施工单位：工程地

35、点合同交工日期实际交工日期合同保修终止日期实际保修终止日期合同保修期实际保修价款保修期工作内容质量缺陷修复鉴定试车记录保修终止验收鉴定意见施工单位主管施工负责人施工单位公章监理单位总监监理工程师监理单位公章建设单位主管代表建设单位公章本表由承包人填写，相关单位各一份监A-26 工程 施工工作月报第 期年 月 日 年 月 日 内容提要： l 工程签证情况l 本月工程形象进度完成情况l 本月工程质量情况l 本月施工小结l 下月施工工作打算 承包单位： 项目经理： 建设单位质监单位设计单位监理单位工况统计本可月作主业要天船数机 天不可作业工况工程签证情况专例题会报纪告要 份内容简要工签程质量证 份内

36、容简要向通下知属单指位示发出指的令 份内容简要接通受知业主指或示监理指的令 份内容简要向各监理种机构报提出告的 份内容简要工申程请付表款 份内容简要本月工程形象进度完成情况计划完成:实际完成:原因分析:本月工程质量情况原材料、构件检验情况:现场验收情况:质量总体评述:注：工程情况评述内容包括材料、设备、人员、机械进场情况、投资情况、质量情况、进度情况、安全情况、存在问题等。本月工程情况评述 工程情况评述内容包括材料、设备、人员、进场情况、投资情况、进度情况、存在问题等。本月施工工作小结下月工作设想 施A-03施工图会审（审核）记录表工程名称: 编号: 项目合同编号单位工程名称会 审 （ 审 核

37、 ） 项 目 记 录序号设计文件（图纸）名称文（图）号会 审（审 核）意 见建设单位：项目负责人：（公章）施工单位：项目负责人：（公章）监理单位：项目负责人：（公章）设计单位：项目负责人：（公章）注：本表一式四份，业主、监理各一份，承包二份。监B-01工程停工通知单工程名称: 编号: 承包人： 工程， 部位，由于 原因，现通知你截止于 年 月 日 时，对 暂时停工。总监理工程师： 签收意见：签收单位： 抄报：抄送本表由承包人填报，一式四份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份，报质监站一份。监B-02监理业务联系（通知）单工程名称: 编号: 工程名称附 文联系事由监理工程师签名主送单位

38、监理工程师签名抄送单位 内 容： 监 理 机 构（盖章）： 日期: 接受文单位签署意见： 单位（盖章）： 接受人签名 ： 日期： 本表一式多份，接受单位应及时签署接受意见（重大问题在2天内）返回监理单位。接受单位留一份。监B-03会议纪要工程名称: 纪要编号: 顺序号: 会议时间:会议地点:出席人员:会议主持:会议主题:-会议内容: 年 月 日会议签到表工程名称: 编号: 姓 名单 位职 务电 话备 注监B-04专 题 报 告工程名称: 编号: 致 ： 事宜提出专题报告： 附件： 监理工程师 日期 签收意见： 签收单位 负 责 人 日期 抄报：抄送：监B-05备忘录工程名称: 编号: 事由 至

39、： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 抄报：抄送监B-06工程 监理工作月报第 期年 月 日 年 月 日内容提要： l 工程签证情况l 本月工程形象进度完成情况l 统计月报l 本月工程情况评述l 本月监理工作小结l 下月监理工作打算l 工程照片 监理单位： 监理工程师： 工程名称设计单位建设单位施工单位工程签证情况专例题会报纪告要 份内容简要工签程 质量证 份内容简要向通承知包单指位示发出指的令 份内容简要承各包单种位提报出的告 份内容简要工审程核付表款 份内容简要形象进度完成情况计划完成：实际完成：计划执行情况分析及说明：本月存在的主要问题本月发生的重要事件（大事记）本月监理工作

40、小结：下月监理工作设想：本月工程情况评述：注：工程情况评述内容包括材料、设备、人员、机械进场情况、投资情况、质量情况、进度情况、安全情况、存在问题等。监B-08施工基本控制点交接单工程名称: 编号: 单位工程名称： 控制点名称纵座标横座标高程备注控制点示意图：设计单位：施工单位：监理单位：业主单位：注：使用前应进行校核，确认无误码后再使用。监B-09不合格工程项目通知工程名称: 编号: 单位工程名称：致 ： 经检验（或试验） 工程 目（或部位）不符合施工图设计规范要求。根据规定，这些要求为 故要求对该工程进行：拆除 更换 修补 返工检测 请设计签认处理后重新报验，特此通知 （总）监理工程师 监

41、理单位（章）： 日期： 承包单位签收（章）： 签收人： 日期： 抄报： 单位签收（章） 签收人：日期：监B-10工程暂停通知单工程名称: 编号: 单位工程名称： 致： ：由于 建设单位要求暂停施工，且工程需要暂停施工 为了保证工程质量需要进行停工处理 施工出现了安全隐患，总监理工程师认为有必要停工以排除隐患 发生了必须暂时停止施工的紧急事件 承包单位未经许可擅自施工，或拒绝项目监理机构管理 基它 现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。 （总）监理工程师 日 期本表由承包人填报，一式四份，经监理、业主审批后，业主、监理各一份、退回承包人二份监

42、B-11文件资料收文登记表工程名称: 编号: 本表序号：文 号文 件 名来文单位收文时间签收人份数注意分类登记： 业主单位来文 承包单位来文 设计单位来文 其它单位来文监B-11监B-12文件资料发文登记表工程名称: 编号: 本表序号：文 号文 件 名收文单位收文时间签收人份数监B-13-1 编号： 工 程 初 验 报 告工程名称： 单位工程： 设计单位： 施工单位： 建设单位： 监理单位： 检验日期： 监B-13-2初验小组成员及其分工表工程名称: 编号: 姓 名单 位职 务分 工监B-13-3质量保证资料检查记录表工程名称: 编号: 施工单位：序号项目名称份数检查情况检查结果： 专业监理工

43、程师： 日期： 监B-13-4工程初验整改意见表整 改 内 容 及 要 求日 期专业监理工程师审核意见： 验收组组长： 日 期： 监C-01现场巡视旁站记录表工程名称: 编号: 单位工程: 分部工程: 分项工程: 时 间旁 站 部 位旁站内容施 工 情 况监理工程师备注质量问题处理意见 监理工程师： 日期： 监C-02桩身质量检查记录表 单位工程: 编号：桩号桩规格浇筑日期强度等级(MPa）外观检查实测砼强度(MPa)质量鉴定备 注监C-03试桩压载试验记录表工程名称: 编号: 加载序号桩顶荷载测读时间百分表读数桩顶累计沉降(mm)平均累计沉降(mm)潮位(m)气温(mm)锚桩上拔量(mm)桩

44、水平位移量 (mm)备 注12341234技术员： 分项总工程师： 监理工程师： 日期： 监C-04实测项目检查记录表工程名称: 编号: 分部 分项工程 承包单位： 序号实测项目允许偏差(mm)各 实 测 点 偏 差 值(mm)合格率1234567891011121314151617181920(%)监理工程师意见: 监理工程师： 日 期： 工程测量控制点验收记录施工单位： 验收日期： 年 月 日工程名称验收内容放样资料及依据放样说明放样值（cm）点号xyh测复值（cm）点号xyh误差值（cm）点号xyh验收意见业主代表单位代表监理工程师施 工 单 位项目技术负责人质量检验员测量负责人施工基线

45、、水准点验收记录施工单位： 验收日期： 年 月 日工程名称仪器名称和编号司仪精 度记录施测方法简述验收记录测站点水准点基线方位角基线长度水准高程理论值实测值误差理论值实测值误差理论值实测值误差验收意见业主代表代表监理工程师施 工 单 位总工程师质量检验员测量负责人 材料汇总表工程名称： 施工单位：序号进场日期类别名称（品种、规格、型号、等级）进场批量质量证明编号抽样复验单编号备注汇总单位： 审核： 制表： 年 月 日原材料（构配件）进场验收记录工程名称施工单位材料（构配件）名称进场数量进场日期质量证明编号使用部位检查验收内容检查验收结果抽样复验数量抽样复验编号建设单位： 项目专业负责人： 年

46、月 日监理单位： 监理工程师： 年 月 日施工单位： 项目专业负责人： 年 月 日设备开箱检查记录工程名称施工单位分包单位设备名称型号、规格设备数量/该型设备总量制造企业使用部位检查日期设备检查包装：设备外观：设备零部件：其他：技术文件检查装箱单： 份 张合格证： 份 张说明书： 份 张设备图： 份 张其 他： 份 张存在问题及处理意见建设单位验收结论：监理单位验收结论：施工单位检查结果：项目专业负责人： 年 月 日水泥出厂合格证和检验报告汇总表 工程名称： 序号进场日期品种强度等级厂家厂牌合格证编号检验日期检验报告编号代表数量（t）检验结论备注汇总单位： 审核： 制表： 年 月 日钢筋(钢材

47、)出厂合格证和检验报告汇总表工程名称： 序号进场日期规格(mm)级别厂家厂牌合格证编号检验日期检验报告编号代表数量（t）检验结论备注汇总单位： 审核： 制表： 年 月 日 混凝土抗压（抗折）强度检验汇总表工程名称： 施工单位：序号工程部位构件名称设计要求配合比报告编号混凝土技术条件混凝土浇筑及试件成型抗压（抗折）强度检验试验人配合比水灰比或水胶比胶凝材料用量(kg/m3)浇筑日期坍落度（mm）含气量（%）试验日期龄期（d）试件强度（MPa）123平均施工单位(盖章) 技术负责人： 审核： 试验：混凝土强度评定表验收批时段： 年 月 日 年 月 日工程名称分项工程或构件名称设计要求混凝土数量（m

48、3）统计值验收批试件n= 组， 平均强度mfcu= MPa标 准 差sfcu= MPa 强度最小值fcu,min= MPa评 定标 准n5 mfcu - sfcu fcu,k fcu,min fcu,k -coN=24 mfcu fcu,k +D fcu,min fcu,k -0.5D强度评定计算评 定结 论验收系数C试件组数n验收常数D（MPa）强度等级59101920C20C20C40C400.70.91.03.54.55.5备注施工单位(盖章) 审核： 统计： 年 月 日混凝土强度统计表统计时段:： 年 月 日 年 月 日工程名称分项工程或构件名称设计要求混凝土数量（m3）序号试件编号施

49、工日期强度（MPa）序号试件编号施工日期强度（MPa）序号试件编号施工日期强度（MPa）平均强度（MPa）强度最小值（MPa）标准差（MPa）标准差平均水平（MPa）备注施工单位(盖章) 审核： 统计： 年 月 日土干密度检验报告汇总表单位工程名称： 土种类： 层次：序号检验报告编号干密度(%)压实度(%)序号检验报告编号干密度(%)压实度(%)汇总单位： 审核：制表：年月日-1混凝土构件出厂合格证合格证编号： 出厂日期： 年 月 日委托单位工程名称构件名称数量(件)预制编号规格型号混凝土浇注日期混凝土抗压强度出厂质量检验结论备注设计等级28d强度(MPa)出厂强度(MPa)说明生产单位(盖章

50、) 技术负责人: 质量检查员:钢构件出厂合格证 合格证编号： 出厂日期： 年 月 日委托单位工程名称构件类别图纸编号构件名称规格型号构件编号出厂质量检验结论备注材料出厂质量证明和检验报告编号名称规格编号名称规格编号 生产单位(公章) 技术负责人: 质量检查员 记录汇总表工程名称：序号名称部位验收日期记录编号备注审核人： 汇总人：隐蔽工程验收记录施工单位： 单位名称隐蔽项目验收部位验收日期验收数量记录编号隐蔽工程内容及简图施工单位检查意见 技术负责人： 质量检验员： 年 月 日监理机构验收意见 代表签字： 年 月 日水下基槽开挖断面测量验收记录工程名称： 施工单位： 断面号（0+ ）各测点泥面标

51、高及偏差值（标高m/偏差cm）平均超深（mm）超宽（m）断面简图12345678910平 均 值 监理工程师： 质量检查员： 技术负责人： 测量记录人：水下基床夯实验收记录（方格网法）施工单位：工程名称验收代表范围夯实施工方法夯实遍数锤重（kg）落距（m）验收方法锤重（kg）落距（m）复夯验收位置及测点示意图测点12345678910复夯平均沉降量（mm）复夯前标高（m）12345复夯后标高（m）12345复夯平均沉降（mm）验收意见参加验收单位人员 监理工程师： 质量检验员： 技术负责人： 测量负责人： 水下基床夯实验收记录（随机选点法）施工单位：工程名称验收代表范围夯实施工方法夯实遍数锤重

52、（kg）落距（m）验收方法锤重（kg）落距（m）复夯验收位置及测点示意图测点12345678910复夯平均沉降量（mm）复夯前标高复夯后标高夯沉量（mm）测点11121314151617181920复夯前标高复夯后标高夯沉量（mm）测点21222324252627282930复夯前标高复夯后标高夯沉量（mm）验 收意 见参加验收单位人员 监理工程师： 质量检查员： 技术负责人： 测量负责人：水下基床整平记录 工程名称： 整平等级: (单位:标高m,偏差mm)断面号(0+ )测 点123施工控制标高实际标高偏差施工控制标高实际标高偏差施工控制标高实际标高偏差 监理工程师: 质量检查员: 技术负责

53、人: 测量负责人:锤击沉桩综合记录 工程名称： 打桩船机： 锤型： 桩位编号沉桩日期制桩日期或编号桩规格设计斜度桩尖标高(m)泥面标高(m)入土深度(m)最 终贯入度(mm/击)总锤击数桩顶偏位(mm)桩身斜度备注排号桩型断面(mm)长度(m)设计(m)实际(m)纵向横向 监理工程师： 质量检查员： 技术负责人： 测量负责人： 制表人：锤 击 沉 桩 记 录工程名称： 沉桩日期:桩位编号排号桩规格制桩日期年 月 日制桩编号桩尖标高(m)设计桩身斜度设计最终贯入度(mm/击)设计桩偏位(mm)纵向实际实际实际横向打桩船(机)锤型桩垫材料及厚度替打长度软件/版本测量仪器沉桩时间始潮位(m)始打桩班

54、组泥面高度(m)终终测量定位入土深度(m)沉桩情况桩身读尺(m)每阵锤击数每阵下沉量(mm)每阵平均贯入度(mm)沉桩情况桩身读尺(m)每阵锤击数每阵下沉量(mm)每阵平均贯入度(mm)备注 监理工程师: 审核人: 记录人:板 桩 沉 桩 综 合 记 录 工程名称： 打桩船机： 锤型： 桩位编号沉桩日期制桩日期或编号桩规格桩尖标高(m)泥面标高(m)入土深度(m)平面位置偏差(mm)缝宽(mm)榫槽处理垂直度(%)备注断面(mm)长度(m)设计(m)实际(m)清孔深度(m)灌孔日期监理工程师： 质量检查员： 技术负责人： 制表人：灌 注 桩 施 工 综 合 记 录工程名称： 桩位号设计钻 孔混

55、凝土浇注试块强度(MPa)偏 差 值备注桩径(m)桩顶标高(m)桩尖标高(m)地面标高(m)钻孔直径(m)钻孔深度(m)孔底标高(m)孔底土质沉渣厚度(m)日期计算(m3)实际(m3)充盈系数桩位(mm)桩径(mm)垂直度(%)桩顶标高(mm)钢筋标高(mm)纵向横向 监理工程师： 质量检查员： 技术负责人： 制表人：灌 注 桩 成 孔 施 工 记 录 工程名称： 桩位: 施工单位:地面标高(m)设计桩顶标高(m)护筒直径(m)护筒长度(m)护筒顶口标高(m)钻头类别钻头直径(m)钻头长度(m)钻孔深度(m)孔底标高(m)岩面标高(m)工作时间工 作 内 容钻进深度(m)孔内土壤、岩石描述起止

56、总计开钻停钻小计备注 技术负责人: 班组长: 记录人:灌注桩隐蔽验收记录工程名称： 桩位编号： 施工单位： 检查项目及记录项 目质 量 情 况设 计实 际偏 差孔径(mm)孔 深(m)孔垂直度(%)沉渣孔底标高（m）清孔后标高（m）入笼后底标高（m）沉渣厚度（mm）泥浆比重清孔前清孔后粘度（%）清孔前清孔后含砂率（%）清孔前清孔后钢筋笼直径（m）长度（m）焊接情况 保护层（mm）顶标高（m）验收意见年 月 日监理单位代表施 工 单 位技术负责人质量检查员分项技术负责人灌注桩水下混凝土施工记录工程名称： 桩位： 施工单位： 设计桩径（m）设计桩顶标高（m）设计桩底标高（m）浇筑前孔底标高(m)护

57、筒顶标高（m）计算砼量（m3）设计强度等级(MPa)混凝土配合比编号试件编号导管直径（mm）导管长度（m）隔水塞形式浇筑日期年 月 日气候检查序号时间时、分孔内混凝土面深度(m)导管内混凝土面深度(m)拆除导管导管底口埋深（m）实际砼数量备注节数长度(m)罐数数量（m3）累计数量（m3）其他记载分项技术负责人： 班组长： 记录人：地 下 连 续 墙 施 工 综 合 记 录工程名称： 槽段编号日期槽宽（m）槽底标高（m）泥浆混凝土浇注日期混凝土灌注量混凝土强度（Mpa）钢筋笼顶标高（m）槽段轴线位置偏差（mm）备注比重含砂率（%）设计（m）实际（m）设计（m）实际（m）沉渣厚度（mm）清孔前清孔

58、后清孔前清孔后计算（m3）实际（m3）充盈系数 监理工程师： 质量检查员： 技术负责人： 制表人：地下连续墙成槽施工记录 工程名称： 槽段号： 施工单位：地面标高（m）导墙顶标高（m）导槽宽度（m）成槽机械抓斗或钻头规格设计底标高（m）实际底标高（m）成槽深度（m）工作时间工作内容钻进深度（m）孔内土壤描述起止小计开钻停钻小计备注 分项负责人： 班组长： 记录人：地下连续墙隐蔽工程验收记录 工程名称： 槽段编号： 施工单位：项目质 量 情 况设计实际偏差槽宽（m）槽深（m）槽壁倾斜清槽情况槽底标高（m）清槽后标高（m）入槽后标高（m）沉渣厚度（m）泥浆指标比重密度置换前置换后粘度（%）置换前置

59、换后含砂率（%）置换前置换后钢筋骨架宽度（m）长度（m）焊接保护层 （m）顶标高（m）验收意见 年 月 日监理单位代表施 工 单 位技术负责人质量检查员分项技术负责人地下连续墙水下混凝土施工记录 工程名称： 槽段编号： 施工单位：槽段编号槽宽（m）设计槽深（m）设计实际实际计算混凝土数量（m3）实际混凝土数量（m3）充盈系数混凝土设计强度等级（Mpa）混凝土配合比编号试件编号竖管直径（m）竖管节、长度节 m隔水塞型式浇注时间年 月 日气候序号时间时、分槽内混凝土面深度（m）竖管内混凝土面深度（m）拆除导管导管埋深（m）混凝土罐入量备注节数长度（m）罐数数量（m3） 分项技术负责人： 班组长：

60、记录人：沉箱（空心块体）安装综合记录工程名称： 安装编号构件编号临水面与施工准线偏差（mm）接逢宽度（mm）临水面错台（mm）备注12前后平均 监理工程师： 质量检查员： 技术负责人： 测量负责人：扶壁安装综合记录工程名称： 安装编号构件编号临水面与施工准线偏差（mm）接逢宽度（mm）临水面错台（mm）备注12 监理工程师： 质量检查员： 技术负责人： 测量负责人：半圆体安装综合记录工程名称： 安装编号构件编号轴线与施工准线偏差（mm）接逢宽度（mm）临水面错台（mm）备注12 监理工程师： 质量检查员： 技术负责人： 测量负责人：方块安装综合记录工程名称： 段号层号安装编号预制编号临水面与施

61、工准线偏差(mm)相临块错台(mm)相临块顶面高差(mm)缝宽(mm)本段平均缝宽(mm)本段最大缝宽(mm)备注12监理工程师： 质量检查员: 技术负责人: 测量负责人:卸荷板安装综合记录工程名称： 段号安装编号预制编号临水面与施工准线偏差(mm)相临块缝宽(mm)相临块临水面错台 (mm)相临块顶面高差 (mm)备注12前后平均 技术负人： 质量检查员: 分项技术负责人: 测量负责人: 梁类构件安装综合记录工程名称： 安装位置构件规格型号预制编号轴线位置偏差（mm）搁置长度顶面标高竖向倾斜偏差(mm)外沿端头位置偏差（mm）备注长度(mm)偏差(mm)标高(mm)偏差(mm)监理工程师：

62、质量检查员： 技术负责人: 测量负责人: 板类构件安装综合记录工程名称： 安装位置构件规格型号预制编号搁置长度顶面标高边板前沿线偏差(mm)备注长度(mm)偏差(mm)标高(mm)偏差(mm)监理工程师： 质量检查员： 技术负责人: 测量负责人: 锚碇拉杆安装综合记录工程名称： 拉 杆编 号间距（m）标高（m）拉杆初应力（MPa）螺 母拧 试拉 杆防 腐备 注前后前中后 监理工程师： 质量检查员： 技术负责人： 钢轨安装综合记录 工程名称： 里程轨道中心线偏差（mm）轨距轨顶标高偏差（mm）同一截面两轨间高差（mm）轨道纵向倾斜接头表面高差（mm）伸缩缝间隙（mm）护轨槽深度偏差（mm）护轨槽

63、宽度偏差（mm）护轨槽顶与钢轨顶偏差（mm）备注12实际（m）偏差（mm）12121212121212监理工程师： 质量检查员： 技术负责人： 制表人：液压管路压力和严密性试验记录工程名称施工单位分部工程分项工程验收部位试验项目试验标准试验记录压力试验试验介质试验压力（MPa）保压时间(Min)严密性试验试验介质试验压力（MPa）保压时间(Min)施工单位实验结果：检查人： 年 月 日施工负责人： 年 月 日监理单位验收结论：监理工程师： 年 月 日直埋、缆沟电缆隐蔽工程验收记录 工程名称施工单位分部分项工程埋深（m)检验项目电缆种类、型号线路编号电缆敷设弯曲半径保护套管种类与规格过路套管种类

64、与规格敷设断面示意图监理单位验收结论：监理工程师： 年 月 日施工单位检查结果：项目专业负责人： 年 月 日电气线路和电气设备绝缘电阻测试记录工程名称施工单位分部工程额定电压仪表型号电压等级环境温度C测试人员线路或设备名称线路系统编号或设备位置编号绝缘电阻测试值（M ）AABBBCCCAAANBBNCCNAAPEBBPECCPENNPEC测试结果监理单位验收结论：监理工程师： 年 月 日施工单位测试结果：项目专业负责人： 年 月 日电气接地装置接地电阻测试记录 工程名称施工单位分部工程仪表型号测试人员接地名称接地体类别接地体引入位置接地电阻值（ ）备注规定值实测值结果监理单位验收结论：监理工程

65、师： 年 月 日施工单位测试结果：项目专业负责人： 年 月 日人工接地体隐蔽工程验收记录工程名称施工单位分部工程验收部位检验项目接地名称安装位置接地体数量（根）垂直接地体品种规格水平接地体品种规格埋深（m）距墙（m）接地体间距（m）连接方法长度（mm）焊接面数质量防腐部位及作法人行通道处理方法水平与垂直接地体连接结点图接地体形状位置平面图监理单位验收结论：监理工程师： 年 月 日施工单位检查结果：项目专业负责人： 年 月 日接地装置、避雷和等电位隐蔽工程验收记录工程名称施工单位分部工程验收单位验收项目基础接地体防雷引下线均亚带接地干线等电位线验收日期验收项目所在部位检验项目主材品种规格连接方法

66、长度范围连接情况与设施、基础接地体连接图示监理单位验收结论：监理工程师： 年 月 日施工单位检查结果:项目负责人： 年 月 日电气设备 记录汇总表工程名称施工单位分部工程序号设备名称、型号、规格记录份数调试、交接试验试运行单位备注审核人： 汇总人：低压电气设备交接实验记录工程名称施工单位分部工程安装部位设备名称试验人员型号、规格额定电压相数环境温度检验项目试验项目试验部位及数值测试仪表及型号绝缘电阻柜、台、箱盘和母线等耐压试验单独安装低压电器电器动作脱扣器整定值电（变）阻器直流电阻差值电动机直流电阻值漏电开关模拟试验回路编号设计实测仪器名称、型号监理单位验收结论：监理工程师： 年 月 日施工单

67、位检查结果:项目负责人： 年 月 日承压管道、阀门强度及严密性试验记录工程名称施工单位分部工程试验名称管道材质试验日期试验人员序号试验内容及部位工作压力（MPa）试验压力（MPa）持续时间（min）实测压降（MPa）渗漏检查试验结果监理单位验收结论：监理工程师： 年 月 日施工单位检查结果:项目负责人： 年 月 日非承压管道灌水试验记录工程名称施工单位分项工程管道材质试验日期试验人员序号试验部位灌水高度第一次灌满水持续时间（min）第二次灌满水持续时间（min）液面检查渗漏检查结论监理单位验收结论： 监理工程师： 年 月 日施工单位检查结果:项目负责人： 年 月 日排水管道通球试验记录工程名称

68、施工单位分项工程管道材质试验日期试验人员序号试验部位主干管规格（mm）球体直径（mm）水、球是否畅通无阻结论监理单位验收结论： 监理工程师： 年 月 日施工单位检查结果:项目负责人： 年 月 日施工质量返工处理记录单位工程施工单位分项工程工程部位或构件编号发生日期处理日期缺陷情况处理方案处理情况检验意见监理工程师： 质量检查员： 技术负责人：水工建筑物沉降和位移观测汇总表工程名称观测起止日期测点标号沉降量位移量备注测点布置图示：项目技术负责人： 审核人： 汇总人：结构裂缝检查验收记录工程名称施工单位结构形式部位裂发生部位和裂缝的主要性状描述与检测裂缝处理意见及处理情况建设单位意见： 项目专业负

69、责人： 年 月 日设计单位意见项目专业负责人： 年 月 日 监理单位：监理工程师： 年 月 日施工单位：项目专业负责人： 年 月 日 结构渗漏情况检查验收记录工程名称施工单位结构形式抗渗等级防水种类防水等级边界条件检查日期检查部位及检查结果渗漏处（点）的出路意见建设单位意见： 项目专业负责人： 年 月 日设计单位意见项目专业负责人： 年 月 日 监理单位：监理工程师： 年 月 日施工单位：项目专业负责人： 年 月 日 混凝土结构实体钢筋保护层厚度检测报告 委托单位委托日期工程名称检测日期工程地点报告日期构件名称施工单位检验依据检测单位检测性质检测方法检测条件检测点示意图构件编号钢筋直径（mm）

70、设计值允许偏差钢筋编号实测值1234检测数据分析共检测 点，合格 点，合格率为 %；平均厚度 mm,最大厚度 mm,最小厚度 mm结论抽样单位： 抽样人：见证单位： 见证人：监理工程师施工技术负责人质检检查员检测负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日混凝土结构实体抗氯离子渗透性能检测报告 报告编号： 委托单位委托日期工程名称取样日期取样部位报告日期构件名称施工单位检验依据检测单位检验方法试验条件温度（ C） 湿度：仪器设备：设计强度等级设计抗氯离子渗透性能指标（ C）混凝土（砂浆）配合比每立方米材料用量（Kg/m3）配合比编号胶凝材料砂石水外加剂胶凝材料组分（%）加气剂减水剂粉

71、煤灰硅灰磨细矿渣检验结果试件编号试件尺寸 试验日期单块值（C）单块折合标准值（C）平均值（c）123123结论抽样单位： 抽样人：见证单位： 见证人：备注试验单位（盖章）： 批准： 审核： 试验： 表起重装卸设备安全装置质量检验将记录工程名称分部工程分项工程检验部位序号检验项目检验要求检验结果1超载限制器（1）综合误差：电气型装置为+5%；机械型装置为+8%；（2）载荷达到90%额定负载时应提前报警；（3）载荷大于额定负载，应自动切断起升动力源并报警，单应允许起升机构作下降运动2力矩限制器（1）综合误差：电气型装置为+8%；（2）载荷力矩达到额定负载，应自动切断起升或变幅动力源并报警3起升极限

72、位置限制器吊具起升到上限位置是，应自动切断起升动力源4下降极限位置限止器（1）吊具下降到下级限位置是，应自动切断下降动力源；（2）钢丝绳在卷筒缠绕圈数除固定绳数外应不小于3圈5运行极限位置限止器运行机构在达到其运动极限位置时，自动切断前进动力源并停止运动6偏斜调整和显示装置能正确显示偏斜情况并使偏斜得到调整7极限力矩限制装置当旋转阻力矩大于设计规定时，旋转动作应发生滑移8幅度指示器能正确显示吊具所在幅度9防止吊臂后倾装置变幅机构行程开关失灵时能阻止吊臂后倾10联锁保护装置（1）驾驶室通道口门、进入起重机门和由驾驶室登上桥架的舱口门与于运行机构的联锁；（2）俯仰机构与安全钩的联锁；（3）电缆卷筒

73、收放终端与大车运行机构联锁；（4）起升和俯仰机构超速保护联锁；（5）锚定装置、夹轨器、防爬器和缓冲器与大车运行机构联锁；（6）小车停车位置与小车动作联锁（7）悬臂梁位置与小车动作联锁11缓冲器结构牢固，有良好的吸收冲击能量功能起重装卸设备安全装置质量检验将记录工程名称分部工程分项工程检验部位序号检验项目检验要求检验结果12防风安全装置应符合现行行业标准港口大型装卸机械防风安全要求（JT399）的有关规定13防碰撞装置动作可靠，制动距离符合要求14防倾翻安全钩安全钩应牢固可靠，与轨道间隙应符合设计要求15扫轨板扫轨板与轨道间隙不应大于10mm16车档焊接质量和安装位置满足设计要求17危险部位与标

74、志应符合现行国家标准安全色（GB）2893的有关规定18俯仰机构安全钩安全钩应牢固、动作可靠19避雷针针尖高出航空障碍灯不少于300mm20航空障碍灯灯光信号应良好21风速报警器（1）露天工作起重机，风力大于6级时发出报警信号；（2）沿海工作起重机，风力大于7级时暗处报警信号。22登机信号按钮按钮动作可靠，易于触及23行走报警装置大车运行机构行走时应发出声光报警信号24防护罩外露有伤人可能的活动零部件应设置安全和有效防护罩25防雨罩露天电气设备应设置有效防雨罩26梯子、栏杆、走道和平台应符合现行国家标准起重机械安全规程（GB 6067）的有关规定监理单位验收结论：监理工程师： 年 月 日施工单

75、位检查结果：项目专业负责人： 年 月 日输送设备安全装置质量检验记录工程名称分部工程分项工程检验部位序号检验项目检验要求检验结果12防偏装置应符合现行行业标准港口大型装卸机械防风安全要求（JT399）的有关规定13防碰撞装置动作可靠，制动距离符合要求14防倾翻安全钩安全钩应牢固可靠，与轨道间隙应符合设计要求15扫轨板扫轨板与轨道间隙不应大于10mm16车档焊接质量和安装位置满足设计要求17危险部位与标志应符合现行国家标准安全色（GB）2893的有关规定18俯仰机构安全钩安全钩应牢固、动作可靠19避雷针针尖高出航空障碍灯不少于300mm20航空障碍灯灯光信号应良好21风速报警器（1）露天工作起重

76、机，风力大于6级时发出报警信号；（2）沿海工作起重机，风力大于7级时暗处报警信号。22登机信号按钮按钮动作可靠，易于触及23行走报警装置大车运行机构行走时应发出声光报警信号24防护罩外露有伤人可能的活动零部件应设置安全和有效防护罩25防雨罩露天电气设备应设置有效防雨罩26梯子、栏杆、走道和平台应符合现行国家标准起重机械安全规程（GB 6067）的有关规定监理单位验收结论：监理工程师： 年 月 日施工单位检查结果：项目专业负责人： 年 月 日液压和气动系统调试检验记录工程名称分部工程分项工程检验部位序号检查项目检验要求1在工作压力和正常油温下运转30min系统不得有异常振动和声响2各接头接接合面

77、密封处不得有渗漏，管路应无异常变形3油缸和气缸动作510次后运行应平稳灵活，应无爬行现象4油温和油位应正常施工单位检验结果：检查人:年 月 日施工负责人： 年 月 日监理单位验收结论：监理工程师：年 月 日 表k.15.0.液压和气动系统调试检验记录工程名称施工单位分部分项工程试验日期序号系统编号及设备名称运转时间（）设备转速（r/min）功率（Kw）电流（A）环境温度（C）轴承温升（C）运转情况试验人员额定值实测值额定值实测值额定值实测值结论监理单位验收结论：监理工程师： 年 月 日施工单位检查结果：项目专业负责人： 年 月 日单机空载试运转检验记录工程名称分部工程分项工程检验部位序号检验项

78、目检验要求检验结果1机构和装置电动机运行方向与操作机构操作标识一致，运行平稳2机构或装置的工作行程和极限位置行程无误、定位准确3制动和限位装置工作时无异常振动4设备的转动部位、轴承盒铰点转动灵活，无异常声响5连接紧固件无松动6主令和限位开关，联锁、制动、紧停灯电气保护装置动作灵敏、正确可靠，仪表信号显示正确7滚动轴承温度不超过80C8滚动轴承温度不超过60C9机构和装置的运转速度和电动机的电流、电压和温升符合技术文件的规定10制动器制动时间和同步性满足设计要求11卷取装置马达的力矩和制动器的制动力矩（1）行走过程电缆保持适当的松弛度；（2）收揽和放缆速度与运行机构的速度协调一致12电梯（1）启

79、动、运行、停止和制动时轿厢无较大的振动和冲击；（2）制动工作可靠；（3）平层度满足设计要求13输送机械张紧装置配重箱或紧小车在张紧行程内正常工作14输送机的胶带在托辊长度范围内对中运行15链轮系统链条和板链齿啮合运转正常、平稳可靠16软滑系统出油点出油正常，无闭塞点17机构和装置电动机运行方向与操作机构操作标识一致，运行平稳18附属系统运转应正常，压力、流量、温度和其他要求应符合设备技术文件的规定19摄像机进行通电演示和检查各项功能时，观察监视区域的覆盖范围、图像质量及摄像机的各项性能应满足设计要求监理单位验收结论：监理工程师： 年 月 日施工单位检查结果：项目专业负责人： 年 月 日电气系统

80、、设备 运转记录工程名称施工单位分部工程安装部位系统、设备名称试验人员型号、规格额定电压相数环境温度 C试运行时间 由 日 时 分至 日 时 分试运行情况电流电压测试测试时间运行电压（V）运行电流（A）A-B（A-N）B-C(B-N)C-A(C-N)ABC大容量节点温度测试测试时间线路电流（A）节点数量设计温度（ C）节点实测温度（ C）仪表及型号监理单位验收结论：监理工程师: 年 月 日施工单位检查结果：项目专业负责人： 年 月 日变电所试运行检验记录工程名称分部工程分项工程检验部位试运行情况序号检验项目检验要求检验结果1操作机构分、合闸动作应可靠2断路器、接触器开关位置应正确，触点无电弧烧

81、损痕迹、无异响3变压器冲击合闸试验5次，空载运行时三相电流应平衡，油温、油位和各项保护装置应正常。试验时间不应少于24h4电容器电流应正常，无异响，运行结束应无发热和异味5仪器仪表工作应正常，显示准确6联锁保护盒安全装置动作应可靠、灵敏7声光报警装置动作应正确8功率因数自动补偿装置运行应正常监理单位验收结论：监理工程师: 年 月 日施工单位检查结果：项目专业负责人： 年 月 日计算机系统运行检验记录工程名称分部工程分项工程检验部位试运行情况序号检验项目检验要求检验结果1抗干扰性能大电机启、电压波动、电磁干扰、接触器投切动作时应不影响系统正常工作2断电保护功能突然失电时UPS及格项保护功能应正常

82、启动3程序控制试验在各输入端口按生产工艺不同加入相应的模拟信号，程序应能按工艺要求准确运行和显示4联锁可靠性模拟各种误操作信号，联锁功能应正确可靠5工艺保护可靠性模拟各种工艺保护信号和紧停信号，保护功能应正确可靠监理单位验收结论：监理工程师: 年 月 日施工单位检查结果：项目专业负责人： 年 月 日火灾自动报警系统调试检验记录单位工程分部工程分项工程检验部位序号检验项目检验要求检验结果1消防用电设备电源自动切换功能正常2火灾报警控制器功能满足设计要求3火灾探测器和手动报警按钮模拟火灾时响应正确4故障报警试验报警正确5室内消火栓的工作泵和备用泵转换运行正常6控制室内操作启、停泵试验控制功能和信号

83、正确7自动喷水灭火系统的工作泵与备用泵转换运行试验正常，信号正常8水流指示器、闸阀门关闭器和电动阀末端放水试验时，控制功能正常、信号正确9气体灭火系统功能试验，气体灭火系统与其他固定灭火设备联动控制试验控制功能正常和信号正确10电动防火门与防火卷帘的联动试验联动正确11通风空调与防排烟设备的联动试验联动正确12消防电梯试验功能正常，信号正确13火灾事故广播设备的选层广播、扬声器强行切换、备用扩音器控制试验功能正常，语音清晰14消防通信设备试验功能正常，语音清晰监理单位验收结论：监理工程师： 年 月 日施工单位检查结果：项目专业负责人： 年 月 日消防报警阀调试检验记录单位工程分部工程分项工程检

84、验部位序号检验项目检验要求检验结果1湿式报警阀报警阀动作及时，警铃信号、流水指示器输出电信号正确，压力开关接通电路报警及时并自动启动消防水泵2干式报警阀报警阀的启动时间、启动压力和出水时间满足设计要求3干湿式报警阀当差动型报警阀上室和管网的空气压力降至供水压力的1、8以下试水装置处能连续出水，水力警铃发出报警信号监理单位验收结论：监理工程师： 年 月 日施工单位检查结果：项目专业负责人： 年 月 日消防水泵调试检验记录单位工程分部工程分项工程检验部位序号检验项目检验要求检验结果1消防水泵以自动或手动方式启动，在5min内投入正常使用2备用电源切换至备用电源时，消防水泵在1.5min内正常运行3

85、消防稳压泵模拟启动时，稳压泵立即自动启动，当达到系统设计压力时，稳压泵自动停止运行监理单位验收结论：监理工程师： 年 月 日施工单位检查结果：项目专业负责人： 年 月 日泡沫灭火系统调试检验记录单位工程分部工程分项工程检验部位序号检验项目检验要求检验结果1手动和自动灭火喷水试验手动灭火系统喷水试验、自动灭火系统以手动和自动控制的方式各进行一次喷水试验时，各项性能指标符合设计要求2低、中倍数泡沫灭火系统喷泡沫试验喷射泡沫的时间不少于1min，泡沫混合液的混合比和泡沫混合液的发泡倍数符合设计要求3高倍数泡沫灭火系统喷泡沫试验对每个防护区的喷泡沫试验，射泡沫的时间不少于30s，泡沫最小供给速率满足设

86、计要求监理单位验收结论：监理工程师： 年 月 日施工单位检查结果：项目专业负责人： 年 月 日船闸设备运行系统联合试运记录单位工程施工单位分部工程检验人员设备系统检验日期试运行情况检验状态检验项目检验要求检验结果检验结论试运转前试运转试运转后验收意见建设单位验收结论：项目专业负责人：年 月 日 监理单位验收结论：监理工程师：年 月 日施工单位试验结果：项目专业负责人：年 月 日闸门和阀门试运行检测记录工程名称施工单位分部工程检验人员门型检测日期试运行情况检测项目允许值（mm）实测值（mm）备注上游左上游下游下游1234123412341234人字闸门斜接柱端水平跳动斜接柱支承间隙门轴柱支承间隙

87、止水压缩量侧止水底止水三角闸门中缝羊角端水平跳动边缝羊角端水平跳动止水间隙中缝侧缝底缝提升平板门止水间隙门顶门侧门底滚轮滑道间隙主滚轮侧滚轮横拉门止水间隙侧缝底缝滚轮滑道间隙底侧滚轮顶侧滚轮监理单位验收结论：监理工程师: 年 月 日施工单位检查结果：项目专业负责人： 年 月 日船闸液压式启闭设备试运行检测记录工程名称施工单位分部工程检验人员设备名称检测日期试运行情况检测项目允许值（mm）实测值（mm）备注上游左上游右下游左下游右1234123412341234启闭压力(Mpa)初始压力启闭慢速启闭快速启闭变速动作时间（min）开门慢速运行关门慢速运行开门快速运行关门快速运行开门变速运行关门变速

88、运行闸们、阀门自由开门或悬吊状态下持续60min的漂移或下滑距离（min）监理单位验收结论：监理工程师: 年 月 日施工单位检查结果：项目专业负责人： 年 月 日船闸机械式启闭设备试运行检测记录工程名称施工单位分部工程检验人员设备名称检测日期试运行情况检测项目设计值（mm）实测值（mm）备注上游下游12341234固定卷扬式启闭机不同开度下的启闭力值（KN）快速关闭的最大速度（m/min）移动式启闭机主梁上拱或上翘值（mm）小车位于门机支腿小车位于桥机跨端主梁挠度值小车位于跨中小车位于悬臂端监理单位验收结论：监理工程师: 年 月 日施工单位检测结果：项目专业负责人： 年 月 日船闸闸门和阀门同

89、步精度检测记录工程名称施工单位分部工程检验人员设备名称检测日期试运行情况检测项目设计值（mm）实测值（mm）备注上游左上游下游下游1234123412341234慢速运行同步闸门开门闸门关门快速运行同步闸门开门闸门关门变速运行同步闸门开门闸门关门阀门开门变速运行同步动力关门运行同步自重关门运行同步监理单位验收结论：监理工程师: 年 月 日施工单位检查结果：项目专业负责人： 年 月 日船闸运行系统电气设备试运行记录工程名称施工单位分部工程检验人员设备名称检测日期试运行情况检 测 项 目检 测 要 求检验结果急停、暂停、阀门强制关闭、分散控制、点动控制、单项操作系统响应迅速、准确，动作可靠程序控制

90、各运行步骤切换准确，动作顺序应符合设计要求传感器参数检测应能正确显示检测参数，对参与控制的传感器应能发出正确指令信号系统显示正常、正确触摸屏显示清晰，触摸反应灵敏、正确广播系统声音清晰，音量可调，功能分区明确故障检测应能准确反映故障的位置和内容可靠性误操作具有容错功能和防止误操作功能电站干扰不产生禁止出现的动作互锁集中控制和现地控制、程序运行和单独运行、闸门和阀门运行的互锁均正常集中控制上位机管理系统操作员权限设置、船闸运行报表及打印功能正常电网管理系统电力回路监测与控制、管理报表及打印功能正常网络功能冗余功能应正常建设单位验收结论：项目专业负责人：年 月 日监理单位验收结论：监理工程师: 年 月 日施工单位试验结果：项目专业负责人： 年 月 日航标助航效能测试记录受测标志标 名标 位灯 质电压坐 标颜色信号闪光周期XY测试设备定位设备水深探测闪光周期检测设备电压检测测试项目主梁上拱或上翘值（mm）小车位于门机支腿小车位于桥机跨端主梁挠度值小车位于跨中小车位于悬臂端监理单位验收结论：监理工程师: 年 月 日施工单位检测结果：项目专业负责人： 年 月 日