土地整治项目施工监理用表汇编.doc

1、卞恢黍椽惠篷仟币拣础汇壤伎涛鳃肺苦畜数熔弱仅厢释雍机诧岳代沽钝美娄明话依瓜颗俱栖史壤朔涝瓮吴秃隆俊龄哥蜂砾套乱制磊琐鞍实渗俄勘躯蹦茁猴栗蝉真娘车拿滑普锥径不敲蕉剧屁咆嫡胳耀棍添漾迹油客剧挨苇坚沏胯虎索瑰蚤唆吧墓淋步襟鲸剃篇惜冒乓霹念号袭欺挝拓男酸珊狙来剪浆震挥酵宰蛙具拇兼嫉饼羌侩呕盯趴哪边镐椒岛所桅见委愤萤颐泡孪哀剪比待蕊字括查惠爬轮模序寥尼粗猴龚朱粤绽谨顿喉癌馋船笔苹舶走蛮躺街瑶行捅拉肛业融可鹊廉须培湾径忧镐衡郑徽儿条耕鲤泼迹枷撞违卢巍邪喉刊嘱擅郸残丽侵后二震充挺征瓢席翟善枪愚往庸镣橡迈音杨蛊瓦栗皱淆乎矿土 地 整 治 项 目标 准 汇 编(附录)施工监理用表年八月目 录一、 工程划分表3二

2、、 施工监理用表7A类表A1A15 ，B类表B1B5 ，C类表C1C2 三、 工程质量评定表301. 土地开发整理项目工程质量评定表31工程施工质量检验资料核查表322. 土地平整工程质量评定表343. 灌溉与排水工程质量评定表444. 田间道路工程质量评定表1115. 农田防护与生态环境保持工程质量评定表1296. 其他工程质量评定表129四、 综合类用表136五、 工程量统计表153六、 土地开发整理项目监理归档资料目录159七、 施工单位竣工资料的主要内容及装订顺序161土地开发整理项目标 准 汇 编（附录）一、工程划分工程划分表单项工程单位工程分部工程单元工程工序工程土地平整工程农用地

3、平整按相同平整类型中相邻的若干个田块划分分部工程以1个田（地）块划分工序工程主要有：表土剥离，土地平整推平，客土(表土回填)，筑田埂。未利用地平整按相同平整类型中相邻的若干个田块划分分部工程以1个田（地）块划分灾毁、废弃地平整按相同平整类型中相邻的若干个田块划分分部工程以1个田（地）块划分灌溉与排水工程水源工程塘坝土坝1工序工程主要有：测量放线、土方开挖、基地、浆砌石、模板、钢筋、混凝土、抹灰、勾缝、管道敷设、安装、试压、土方回填等。堆石坝1砌石坝1小型拦河坝溢流坝1非溢流坝1泵站灌溉泵站1排水泵站1灌排结合泵站1供水泵站1农用井机井1管井1大口井1辐射井1小型集雨设施蓄水池1水窖1输配水工程

4、明渠U形渠道1梯形渠道1矩形渠道1低压管道1喷灌固定式喷灌1移动式喷灌1微灌滴灌1排水工程明沟排水1暗渠（管）排水1渠系建筑物工程水闸节制闸1进水闸1分水闸1退水闸1排水闸1渡槽1倒虹吸1 涵洞管涵1钢筋砼矩形盖板涵1砌石拱涵1农用桥田间道桥1人行桥1跌水、陡坡1量水设施1输配电工程输电线路低压输电线路1工序工程主要有：电杆埋设、托架安装、架线、测试、设备安装等。高压输电线路1变压器1配电装置1田间道路工程支 道按每条支道划分分部工程1工序工程主要有：测量放线、路基调型(开挖)、素土路基、石灰土基层、路面、路肩等。田间道按施工方法、材料、工序等相同的若干条田间道划分分部工程1生产路按同一区（片

5、）或施工标段中施工方法、材料、工序相同的若干条生产路划分分部工程1农田防护与生态环境保持工程农田防护林工程农田防护林1工序工程主要有：土方开挖(梯台平整、挖坑、植树)、基地、浆砌石、模板、钢筋、混凝土、抹灰、勾缝等。梯田埂坎防护林1护路、护沟、护渠、护岸、护堤林1生态环境保持工程岸坡防护工程1沟道治理工程1坡面防护工程1其它工程根据实际工作内容按设计进行单位工程和分部工程划分1注：结合的具体情况工程划分可参考下页方框图。土地开发整理项目标 准 汇 编（附录）二、施工监理用表A1工程开工复工报审表编号：工程名称日期致_ _(项目监理机构)：我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工

6、条件，计划于_年_月_日开工，请审批。已完成报审的条件有：1 施工组织设计(含主要管理人员和特殊工种资格证明)2 施工测量放线3 主要人员、材料、设备进场4 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件5承包单位：（盖章） 项目经理（签字）： 审查意见：审批结论： 同意 不同意项目监理机构：（盖章） 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表由承包单位填报，项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份。A2施工组织设计（施工方案）报审表 编号：工程名称日期致_ _(项目监理机构)：我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。 附：施工组织设计（方案）

7、承包单位：（盖章） 项目经理（签字）： 审查意见：审批结论： 同意 修改后再报项目监理机构：（盖章） 监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表由承包单位填报，项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份。A3 分包单位报审表 编号：工程名称日期致_ _(项目监理机构)：经考察，我方拟选择的_ (分包单位名称)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方仍然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。附：1 分包单位资质材料2 分包单位人力组织分包工程名称(部位)单位工程数量其他说明承包单位：（盖章） 项

8、目经理（签字）：项目监理机构审查意见：总监理工程师（签字）： 日期：项目承担单位审查意见：负责人（签字）： 日期：注：本表由承包单位填报，项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份。A4施工测量报验表 编号：工程名称日期致 （项目承担单位） _ _ (项目监理机构)：我方已完成(部位)_(内容)_的测量放线，经自检合格，请予查验。附件： 1 测量的依据材料_页2 测量成果表_页3 测量人员资质证书复印件_页 测量员（签字）： 查验人（签字）： 承包单位：（盖章） 技术负责人（签字）：查验结果：查验结论： 合格 纠错后重报项目监理机构：（盖章） 监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表

9、由承包单位填报，项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份。A5施工进度计划报审表 编号：工程名称日期致_(项目监理机构)：现报上 工程 施工进度计划，请予以审查和批准。附件：1 施工进度计划(说明、图表、工程量、工作量、资源配备)_份2承包单位：（盖章） 项目经理（签字）：项目监理机构审查意见：审批结论：同意 修改后再报 项目监理机构：（盖章） 监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份。 2、总进度计划必须由总监签字。A6材料/构配件/设备进场报验表编号：工程名称日期致_(项目

10、监理机构)：现报上关于 工程的材料/构配件/设备进场检验记录，经我方检验符合设计、规范及合约要求，请予以批准使用。名 称主要规格单位数量选样报审表编号使用部位附件： 1 出厂合格证 页2 厂家质量检验报告 页3 厂家质量保证书 页4 进场检查记录 页5 进场复试报告 页6承包单位：（盖章） 项目经理（签字）：项目监理机构审查意见：审查结论：同意 补报资料重新检验 退场项目监理机构：（盖章） 监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表由承包单位填报，项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份。A7工程质量报验表编号：工程名称日期致_(项目监理机构)：现我方已完成_ 工程，经我方检验符合设

11、计、规范要求，请予以验收。附件：1 质量控制资料汇总表(适用于单位工程报验) _页 2 隐蔽工程检查记录表 _页3 施工试验记录 _页4 工序（单元工程）工程质量检验记录 _页5 _页 承包单位：（盖章） 技术负责人（签字）：审查意见：审查结论： 合格 不合格项目监理机构：（盖章） (总)监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份。 2、单位工程报验时由总监理工程师签字。A8工程计量报验单编号：工程名称日期致_(项目监理机构)：我方按承包合同约定，已完成了_ 单元工程（工序）的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计

12、量测量。现提交计量结果，请予以核准。附件：1 工程量测量资料 _页2 工程量计算 _页3 _页承包单位：（盖章） 项目经理（签字）：项目监理机构审查意见：监理工程师（签字）： 日期：项目承担单位审查意见：负责人（签字）： 日期：注：本表由承包单位填报，项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份。A9计日工工程量签证单 编号：工程名称日期致_(项目监理机构)：我方已按要求完成_ （工程内容）的计日工工作，现申报计日工工程量，请予以审核。附件： 1 计日工工作记录 _页2 工程量计算 _页3. _页 承包单位：（盖章） 项目经理（签字）：项目监理机构审查意见：监理工程师（签字）： 日期：项目承担

13、单位审查意见：负责人（签字）： 日期：注：本表由承包单位填报，项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份。A10月工、料、机动态表编号：工程名称日期人工工种其他合计人数持证人数主要材料名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量主要机械名称生产厂家规格型号数 量附件：承包单位：（盖章） 项目经理（签字）：注：本表由承包单位于每月25日前填报，项目监理机构、承包单位各存一份。A11工程预付款支付审批表 编号：工程名称申请日期致 (项目监理机构)：我方承担的 工程，依据承包合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次预付款，金额总计为（大写） （小写 ），请审核。 附件：1.已具备的

14、条件。 2.计算依据及结果。 承包单位：（盖章） 项目经理（签字）： 项目监理机构审核意见：项目监理机构：（盖章） 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日说明：本表由监理机构审签后，承包单位、监理机构、发包人各存一份。A12工程款支付申请表 编号：工程名称日期致_ _(项目监理机构)：我方已完成了_ _工程，按承包合同的规定，项目承担单位应在_ _年_ _月_ 日前支付该项工程款共计(大写)_，(小写)_，现报上_工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、 工程计量报验单2、 工程变更资料3、工程量清单承包单位：（盖章） 项目经理（签字）：注：本表由承包单位填报，项目监理

15、机构、承包单位各存一份。A13工程延期报审表编号：工程名称日期致： (项目监理机构)根据合同条款_条的规定，由于 原因，申请工程延期，合同竣工日期由 延长至 。请审批。附： 工程延期的依据及工期计算 页 证明材料 页 工程延期意向报告 页承包单位：（盖章） 项目经理（签字）：项目监理机构审查意见： 同意工期延长_日历天。竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的_年_月_日延长到_年_月_日。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 项目承担单位审查意见： 负责人（签字）： 日期： 年 月 日注：本表由项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一

16、份。A14监理通知回复单编号：工程名称日期致_(项目监理机构)：我方接到第( )号监理通知后，已按要求完成了_工作，特此回复，请予以复查。详细内容：承包单位：（盖章） 项目经理（签字）：复查意见：项目监理机构：（盖章） 监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表由承包单位填报，项目监理机构、承包单位各存一份。A15 合同工程竣工证书编号：工程名称致_（项目承担单位）：兹证明承包单位_ 施工的_工程，已按承包合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交你单位。本工程的实际完工之日为 年 月 日，并从此日开始工程进入保修期。附件： 工程验收记录 尾

17、工项目清单 总监理工程师（签字） 年 月 日项目监理机构（章） 年 月 日项目经理（签字） 年 月 日承包单位（章） 年 月 日项目承担单位代表（签字） 年 月 日项目承担单位（章） 年 月 日注：本表由项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份。B1监理通知编号：工程名称日期致_ _(承包单位)：事由：内容：项目监理机构：（盖章） 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：签收人： 签收日期： 年 月 日注：重要监理通知应由总监理工程师签署，项目监理机构、有关单位各存一份。B2旁站监理记录表编号：工程名称日期天气情况：气温：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情

18、况：监理情况：发现问题：处理意见：处理结果：项目监理机构：（盖章） 旁站监理人员： 年 月 日注：本表由项目监理机构、承包单位各存一份。B3巡视监理记录表编号：工程名称日期巡视监理内容：巡视监理开始时间：巡视监理结束时间：施工情况：发现问题：处理意见：施工单位整改意见：负责人(签字)：处理结果：项目监理机构：（盖章） 巡视监理人员： 年 月 日注：本表由项目监理机构、承包单位各存一份。 B4工程暂停令 编号：工程名称日期致_ _(承包单位)：由于_原因，现通知你方必须于_年_月_日_时起，对本工程的_部位(工序)实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构：（盖章） 总监理工程师（签字

19、）：签收人： 签收日期： 年 月 日注：本表由项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份。B5工程款支付证书编号：工程名称日期致 （项目承担单位）：经审核 （承包单位）的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计（大写）_ ，（小写）_，请按合同规定及时付款。附件：1 承包单位的工程付款申请表及附件；2项目监理机构审查说明。合同额申报数核定数应扣款本期应付款至本期合计支付项目监理机构审查意见：总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日项目承担单位审查意见：负责人（签字）： 日期： 年 月 日注：本表项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份。C1工作联系单编号：工程名称日期致_

20、 _（单位）：事由：内容：发出单位：（盖章） 单位负责人（签字）：签收人： 日期： 年 月 日C2工程变更单编号：工程名称日期致_ _（项目监理机构）：由于_的原因，兹提出_工程变更（内容详见附件），请予以审批。附件：承包单位：（盖章） 项目经理（签字）：一致意见：项目承担单位代表（签字）：日期： 年 月 日项目监理机构代表（签字）：日期： 年 月 日承包单位代表（签字）：日期： 年 月 日土地开发整理项目标 准 汇 编（附录）三、工程质量评定表土地整治项目工程质量评定表项目名称施工单位建设地点设计单位项目主要工程量监理单位开工、竣工日期年 月 日 年 月 日 评定日期年 月 日项次单项工程名

21、称质量等级1234单项工程质量等级施工单位自评结果 技术负责人： 年 月 日质量等级监理单位复核意见总监理工程师： 年 月 日质量等级项目承担单位认定技术负责人： 年 月 日质量等级工程施工质量检验资料核查表项目名称施工单位核定日期年 月 日项次项 目份数核查情况1原材料水泥出厂合格证、厂家试验报告2钢材出厂合格证、厂家试验报告3外加剂出厂合格证及技术性能指标4防水材料出厂合格证、厂家试验报告5土工布出厂合格证及技术性能试验报告6水泥复验报告及统计资料7钢材复验报告及统计资料8其他原材料出厂合格证及技术性能资料9中间产品砂、石骨料试验资料10石料试验资料11混凝土拌和物检查资料12混凝土试件统

22、计资料13砂浆拌和物及试件统计资料14混凝土预制件（块）检验资料15金属结构及启闭机拦污栅出厂合格证及有关技术文件16闸门出厂合格证及有关技术文件17压力钢管生产许可证及有关技术文件18闸门、拦污栅安装测量记录19压力钢管安装测量记录20焊接记录及探伤报告21焊工资质证明材料（复印件）22运行试验记录23产品出厂合格证、厂家提交的安装说名书及有关文件24重大设备质量缺陷处理资料25电气设备安装测试记录26机组调试及试验记录27升压变电电气设备试验记录28管道试验记录2972小时试运行记录项次项 目份数核查情况30机电设备产品出厂合格证、厂家提交的安装说名书及有关文件31重大设备质量缺陷处理资料

23、32电气设备安装测试记录33机组调试及试验记录34升压变电电气设备试验记录35管道试验记录3672小时试运行记录37重要隐蔽工程施工记录灌浆记录、图表38基础排水工程施工记录39地下防渗墙施工记录40其他重要施工记录施工单位自查意见：监理单位复查结论项目承担单位自查结论：质检部门负责人： （公章） 年 月 日复查结论：监理工程师：监理单位： 年 月 日复查结论：技术负责人： （公章）年 月 日2. 土地平整工程质量评定表（1） 单项工程质量评定表（2） 单位工程质量评定表（3） 分部工程质量评定表（4） 土地平整单元工程质量评定表（5） 土地平整各工序质量评定表单项工程质量评定表项目名称 第

24、标段施工单位施工日期单项工程名称单项工程量 项目经理评定日期年 月 日项次单位工程名称质量等级1234施工质量检验资料单项工程质量等级施工单位自评结果 技术负责人： 年 月 日质量等级监理单位复核意见 总监理工程师： 年 月 日质量等级项目承担单位认定 技术负责人： 年 月 日质量等级单位工程质量评定表项目名称 第 标段施工单位单项工程名称单位工程量 单位工程名称施工日期项目经理评定日期年 月 日项次分部工程名称质量等级1234观感质量单位工程质量等级施工单位自评结果 技术负责人： 年 月 日质量等级监理单位复核意见总监理工程师： 年 月 日质量等级项目承担单位认定技术负责人： 年 月 日质量

25、等级 分部工程质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称分部工程量单位工程名称评定日期年 月 日分部工程名称项目经理项次单元工程名称质量等级1234分部工程质量等级施工单位自评结果 技术负责人： 年 月 日质量等级监理单位复核意见总监理工程师： 年 月 日质量等级项目承担单位认定技术负责人： 年 月 日质量等级 单元工程质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称单元工程量分部工程名称评定日期年 月 日项目经理技术负责人项次评定内容结论1工序施工质量2原材料、中间产品质量3质量检查、检验记录单元工程质量等级施工单位自评结果 质检负责人：质量等级

26、监理单位复核意见监理工程师：质量等级项目承担单位认定技术负责人：质量等级表土剥离工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号土地开发整理标准 TD/T101110132000施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录自检结果主控项目1、表层熟土剥离2、控制砂、石、生土、树根、等杂物（少带或不带）3、水平梯地（田）布置、宽度、长度符合设计要求一般项目1、剥离程度设计要求2、沿排水方向梯田（地面）坡度设计要求3、土层厚度(cm)设计要求施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长专业质量检查员

27、： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 土地平整推平工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号土地开发整理标准 TD/T101110132000施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录自检结果主控项目1、地块填筑部分必须用生土分层填实2、整理平整地面时要保留表土，做到生土填底，表土铺面3、坎高符合设计要求一般项目1、地面起伏高差15cm2、沿排水方向梯田（地面）坡度1/3001/5003、水平梯地（田）布置、宽度、长度符合设计要求施工

28、单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 表土恢复工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号土地开发整理标准 TD/T101110132000施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录自检结果主控项目1、地块表土恢复必须均匀2、不许带入砂石3、坎高符合设计要求一般项目1、表层熟土厚度30cm2、沿排水方向梯田（地面）坡度1/3001/5003、水平梯地（田）布置、宽度、长度符合设计

29、要求施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 客土工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号土地开发整理标准 TD/T101110132000施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录自检结果主控项目1、客土土质必须符合土地开发整理标准要求2、客土面积不得小于推平整理的有效面积3、必须符合用作耕地的要求一般项目1、客土整平15cm2、沿排水方向客土地面坡度1/3001/5003

30、、客土厚度设计要求施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 筑田埂工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号土地开发整理标准 TD/T101110132000施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录自检结果主控项目1、筑田埂填筑部分必须用生土分层夯实2、坎面拍光（或用块石堆垒）不跑水3、筑田埂高度不小于设计高度3、田埂为曲线，小弯处顺势取直，田埂为直线，因地就势曲直顺连一般项

31、目1、埂坎坡度符合设计要求2、田埂表埂面平整度5cm3、施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 3. 灌溉与排水工程质量评定表（1） 单项工程质量评定表（2） 单位工程质量评定表（3） 分部工程质量评定表（4） 单元工程质量评定表（5） 各工序质量评定表 单项工程质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单项工程量 项目经理评定日期年 月 日项次单位工程名称质量等级1234施工质量检验资料单项工程质量等级施工单位自评结果 技术负责人： 年 月 日质量等级监理单位复

32、核意见 总监理工程师： 年 月 日质量等级项目承担单位认定 技术负责人： 年 月 日质量等级单位工程质量评定表项目名称 第 标段施工单位单项工程名称单位工程量 单位工程名称施工日期项目经理评定日期年 月 日项次分部工程名称质量等级1234观感质量单位工程质量等级施工单位自评结果 技术负责人： 年 月 日质量等级监理单位复核意见总监理工程师： 年 月 日质量等级项目承担单位认定技术负责人： 年 月 日质量等级 分部工程质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称分部工程量单位工程名称评定日期年 月 日分部工程名称项目经理项次单元工程名称质量等级1234分部工程质量等级施工单位自评结果

33、 技术负责人： 年 月 日质量等级监理单位复核意见总监理工程师： 年 月 日质量等级项目承担单位认定技术负责人： 年 月 日质量等级单元工程质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称单元工程量分部工程名称评定日期年 月 日项目经理技术负责人项次评定内容结论1工序施工质量2原材料、中间产品质量3质量检查、检验记录单元工程质量等级施工单位自评结果 质检负责人：质量等级监理单位复核意见监理工程师：质量等级项目承担单位认定技术负责人：质量等级坝基及岸坡清理工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定

34、 日 期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目坝基及岸坡清理树木、草皮、树根、乱石、坟墓以及各种建筑物全部清除。水井、泉眼、地道、洞穴等已按设计要求处理2坝基及岸坡的清除及处理粉土、细砂、淤泥、腐植土、泥炭全部清除；对风化岩石、坡积物、残积物、滑坡体等已按设计要求处理3地质探孔、坚井、平洞、试坑的处理符合设计要求一般项目1长、宽50、02清理边坡不陡于设计边坡施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组工项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 岩基及岸坡开挖工序质量评

35、定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定 日 期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1岩基及岸坡开挖符合设计要求2基础面处理无松动岩块、悬挂体、陡坎、尖角等，且无爆破影响裂缝3保护层开挖严格按设计或规范要求控制炮孔深度和装药量；底部保护层厚度大于1.5m一般项目1坝基开挖岩面开挖面平顺，局部出现反坡及不平顺岩面已用混凝土填平补齐2基坑开挖边坡边坡稳定，无反坡，无松动岩石3标 高-10 304坡面局部超欠挖，坡面斜长15m以内-2030坡面斜长15m以上-30505长、宽边线范围0+

36、50施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组工项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人 年 月 日 土石坝土质防渗体卸料及铺填工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1上坝土料粘粒含量、含水量、土块直径、砾质粘土的粗粒含量、粗粒最大粒径，符合设计和施工规范；严禁冻土上坝2卸 料按设计和规范要求卸料，及时平料，均衡上升，施工面平整、层次清楚；上下层分段位置错开；铺料表

37、面保持湿润3均质坝铺土上下游坝坡留足余量，防渗铺盖在坝体内部分与心墙或斜墙同时铺筑，防渗体在坝内无纵缝一般项目1土料铺料摊铺后的土料厚度均匀，表面基本平整，无土块(或粗粒)集中2铺土厚度(平整后,压实前)-5, +03铺填边线人工施工：-5+10机械施工：-5+30施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组工项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 土石坝土质防渗体卸料及铺填工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定 日 期 年 月 日施工执行标准名

38、称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1上坝土料粘粒含量、含水量、土块直径、砾质粘土的粗粒含量、粗粒最大粒径，符合设计和施工规范；严禁冻土上坝2卸 料按设计和规范要求卸料，及时平料，均衡上升，施工面平整、层次清楚；上下层分段位置错开；铺料表面保持湿润3均质坝铺土上下游坝坡留足余量，防渗铺盖在坝体内部分与心墙或斜墙同时铺筑，防渗体在坝内无纵缝一般项目1土料铺料摊铺后的土料厚度均匀，表面基本平整，无土块(或粗粒)集中2铺土厚度(平整后,压实前)-5, +03铺填边线人工施工：-5+10机械施工：-5+30施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组工项目专业质量检查员

39、： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 坝基及岸坡地质构造处理工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定 日 期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1坝基、岸坡地质构造处理岩石节理、裂隙、断层或构造破碎带已按设计要求处理2地质构造处理的灌浆工程符合设计要求和水工建筑水泥灌浆施工技术规范SL62-94规定一般 项目1岩石裂隙与节理处理处理方法符合设计，节理、裂隙内的充填物冲洗干净，回填水泥浆、水泥砂浆、混凝土饱满密实2断

40、层或破碎带的处理开挖宽度、深度符合设计，边坡稳定，回填混凝土密实，无深层裂缝，蜂窝麻面面积不大于0.5，蜂窝进行处理施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组工项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 土石坝填筑压实工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定 日 期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目土质防渗体开工前进行碾压试验土料的含水量高于或低于施工含水量的上、下限值时，进行含水量调整的工艺试验

41、，施工碾压必须严格控制压实参数和操作规程基槽填土从低洼处开始，保持填土面始终高出地下水水面；靠近岸坡、结构物边角处的填土用小型或轻型机具压实，当填土具有足够的长、宽、厚度时，可使用大型压实机具一般项目防渗体压碾后的干密度（干容重）合格率90，不合格率样不得集中，最小值不低于设计干密度的0.98倍土料碾压无漏压、表面平整，个别弹簧起皮、脱空和剪力破坏部分已妥善处理施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组工 项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 堆石坝体填筑工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称

42、单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定 日 期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目填坝材料必须符合施工规范SL49-94和设计要求坝体每层填筑在前一填筑层(含坝基岸坡处理)验收合格后进行堆石填筑按选定的碾压参数进行施工；铺筑厚度不得超厚、超径；含泥量、洒水量符合规范和设计要求填坝材料的纵横向接合部位；符合施工规范和设计要求；与岸坡接合处的料物不得分离、架空，对边角加强压实 一般 项 目坝体填筑层铺料厚度每一层应有90测点达到规定的铺料厚度要求坝体压实后的厚度每一填筑层有90的测点达到规定的压实厚度堆石填筑层面的外观层面基本平整，

43、分区能基本均衡上升，大粒径料无较大面积集中现象分层压实的干密度合格率检测点的合格率90，不合格值不得小于设计干密度的0.985下游坡填筑边线距坝轴线距离有护坡要求20无护坡要求306过渡层与主石区分界线距坝轴线距离307垫层与过渡层分界线距坝轴线距离-100施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组工项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 反滤工程工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工

44、单位检查评定记录验收记录主控项目基面(层面)处理符合设计要求和施工规范的规定反滤料的粒径、级配、坚硬度、抗冻性、渗透系数符合设计要求结构层数、层间系数、铺筑位置和厚度符合设计要求压实参数严格控制；无漏压或欠压施工顺序、接缝处的各层联结；含水量符合施工规范规定工程的保护措施符合施工规范规定一般项目1干密度(干容量)合格率90，不合格样不得集中，不合格干密度不得低于设计值的0.982粒 径含泥量不大于5%3每层厚度不大于设计厚度的15施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 面板

45、与浆砌石接触面处理工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1面板与砌体接触表面松动石块已清除干净；局部突出石块已凿平一般项目1面板与砌体接触表面浮渣、泥污基本冲洗干净，保持湿润施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 混凝土施工缝处理工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名

46、称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1施工缝表面处理乳皮清除，基本凿毛，冲洗无积水，无积渣、杂物一般项目2老混凝土面上铺水泥砂浆厚度23cm，基本无空白区出露施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 模板工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验

47、收记录主控项目1模板稳定性、刚度、强度符合设计要求2模板表面基本光洁，无污物，板上无空洞，接缝基本严密一般项目1相邻板面高差32局部不平53板面缝隙24轮廓边线与设计边线偏差10施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人：年 月 日 砌石坝面板混凝土浇筑工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目原材料、标号、相应的配合比符合设计

48、规定，无不合格混凝土入仓混凝土浇筑振捣密实、无蜂窝、洞穴，麻面不超过总面积的0.5浇筑后的混凝土无深层及贯穿裂缝，表面无露筋一般项目混凝土塌落度符合规定要求，总检测次数中有70符合质量要求混凝土入仓摊铺基本均匀，每层摊铺厚度不超过50cm，分层清楚，基本无骨料集中现象泌水基本无外部水流入，泌水排除及时养护及时，基本保持湿润至规范规定的养护期5外表面(迎水面)的平整度20施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 浆砌石坝水泥砂浆勾缝工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日

49、期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目勾缝砂浆单独拌制，砂浆质量符合规定砂浆用原材料符合规范规定，砂料宜用细砂，水泥宜用普通硅酸盐水泥缝槽处理清洗干净，无残留灰渣和积水，保持缝面湿润一般项目清缝宽度不小于砌缝宽度2清缝深度(水平缝)竖缝深度不小于40mm不小于50mm总检测数中有70符合质量要求3砂浆填充压实分次填充、压实、密实度符合要求。检测总点数中有70测点符合质量要求4缝面养护基本及时养护，基本保持21天湿润施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检

50、查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 石 料 质 量 评 定 表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目天然密度2.4t/m3饱和极限抗压强度符合设计规定的限值最大吸水率10软化系数一般岩石0.7或符合设计要求抗冻标号达到设计标号一般项目1粗料石棱角分明，六面基本平整，同一面高差小于10mm检测总数中有70符合要求2块 石上下两面平行，大致平整，无尖角薄边，检测总数中有70符合要求3毛

51、 石无一定形状，块重25Kg，检测总数中有70符合要求4粗料石块长50cm，检测总数中有70符合要求5块 石块厚20cm，检测总数中有70符合要求6毛 石中厚15cm，检测总数中有70符合上述要求7石料质地紧硬、新鲜、无剥落层或裂纹，基本符合上述要求施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 浆砌石溢洪道溢流面砌筑工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规

52、定施工单位检查评定记录验收记录主控项目石料标号符合设计，长度600mm,高250mm,长厚比3,棱角分明，表面平整，同一面最大高差10mm，外露面平面高差2mm砂浆标号配合比符合设计要求与规范规定铺浆均匀、无裸露石块砌缝灌浆密实、饱满，无架空现象砌体密实度，孔隙率符合设计规定一般项目砂浆沉入度70及其以上测点符合设计要求砌缝宽度15-20mm基本符合要求砌体组砌形式上下错缝，全部丁砌，或一丁一顺。相邻砌面高差5mm4溢流堰顶宽15轮廓尺寸长26堰顶高程17其他部位调和28表面平整度2施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师：

53、 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 浆砌溢洪道砌筑工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1砂浆或混凝土标号，配合比符合设计及规范要求(见附页)2石料质量、规格符合设计要求和施工规范规定(见附页)3浆砌石墩(墙)的临时间断处间断处的高低差不大于lm并留有平缓阶台一般项目1浆砌石墩(墙)的砌筑次序基本符合：先砌筑角石，再砌筑镶面石，最后砌筑填腹石，镶面石的厚度不小于30cm2浆砌石墩(墙)的组砌形式组砌形式基本符合：内外

54、搭砌，上下错缝，丁砌石分布均匀，面积不小于墩(墙)砌体全部面积的15，长度大于60cm3轴线位置14顶面标高1.55设闸门部位厚度16无闸门部位厚度2施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 土方开挖工序施工质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录项 目允许偏差或允许值（mm）基坑基槽挖方场地平整管沟地(路)人工机械主控项目1

55、标高+50+30+50-50-502长度、宽度、(由设计中心线向两边量)+200-50+300-100+500-150+1003边坡设计要求一般项目1表面平整度20205020202基底土性设计要求施工单位检查评定结果专业工长 （施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师：年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 石砌体施工工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号GB50203-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1

56、石材强度等级设计要求2砂浆强度等级设计要求3砂浆饱满度80%4轴线为移15mm5垂直度每层20mm一般项目1顶面标高15mm2砌体厚度+20，-10mm3表面平整度20mm4灰缝平直度第条5组砌形式第条施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 土方回填工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录检 查 项 目允许偏差或允许值（

57、mm）基坑基槽场地平整管沟地（路）面基层人工机械主控项目1标高-503050-50-502分层压实系数设计要求一般项目1回填土料设计要求2分层厚度及含水量设计要求3表面平整度2020302020施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 砖砌体（清水墙）工序质量评定表 项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号GB50203-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录基本项

58、目1砖砌体强度等级设计要求MU2砂浆强度等级设计要求M3水平灰缝砂浆饱满度80%4斜槎留置第条5垂直度每层56轴线位移10mm7直槎拉结筋及接槎处理第条一般项目1组砌方法第条例2水平灰缝厚度10mm812mm3基础顶面、楼面标高15 mm4表面平整度(混水)8 mm5门窗洞口高度宽5mm6外墙上下窗口偏移20mm7水平灰缝平直度(混水)10mm施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人 年 月 日 砖砌体（混水墙）工程工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名

59、称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号GB50203-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1砖强度等级设计要求MU2砂浆强度等级设计要求M3水平灰缝砂浆饱满度80%4斜槎留置第条5直槎拉结筋及接槎处理第条6轴线位移10mm7垂直度（每层5mm一般项目1组砌方法第条2水平灰缝厚度10mm812mm3基础顶面、楼面标高15mm4表面平整度（混水）8mm5门窗洞口高度宽5mm6外墙上下窗口偏移20mm7水平灰缝平直度（混水）10mm施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监

60、理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 混凝土小型空心砌块砌体工程工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号GB50203-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1小砌块强度等级设计要求MU2砂浆强度等级设计要求M3砌筑留槎第条4水平灰缝饱满度90%5竖向灰缝饱满度80%6轴线位移10mm7垂直度（每层）5mm一般项目1水平灰缝厚度竖向宽度812mm2基础顶面和楼面标高15mm3表面平整度清水5mm混水8mm4门窗洞口5mm5窗口偏移20mm6

61、水平灰缝平直度10mm施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 一般抹灰工程工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号GB50210-2001施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1基层表面第条2材料品种和性能第条3操作要求第条4层粘结及面层质量第条一般项目1表面质量第条2细部质量第条3层与层间材料要求层总厚度第条4分格缝第条5滴水线（槽）第条6允许偏差

62、第条施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 模板工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号GB50203-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(项目承担)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第条2避免隔离剂沾污 第条一般项目1模板安装的一般要求第条2模板安装允许偏差轴线位置5mm截面内部尺寸+4,-5mm相邻两板表面高低差2m表面平整度53模板

63、拆除避免拆模损伤第条模板拆除、堆放和清运第条施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 钢筋加工工序质量评定表（） 项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1力学性能检验第条2抗震用钢筋强度实测值第条3化学成分等专项检验第条4受力钢筋的弯钩和弯折第条5箍筋弯钩形式第条一般项目1外观质量第条2钢筋调直第条3钢

64、筋加工的形状、尺寸受力钢筋顺长度方向全长的净尺寸10弯起钢筋的弯折位置20箍筋内净尺寸5施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人年 月 日 钢筋安装工序质量评定表（） 项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1纵向受力钢筋的连接方式第条2机械连接和焊接接头的力学性能第条3受力钢筋的品种、级别、规格和数量第条一般项目

65、1接头位置和数量第条2机械连接、焊接的外观质量第条3机械连接、焊接的接头面积百分率第条4绑扎搭接接头面积百分率和搭接长度第条附录B5搭接长度范围内的箍筋第条6钢筋安装允许偏差绑扎钢筋网长、宽（mm）10网眼尺寸（mm）20绑扎钢筋骨架长（mm）10宽、高（mm）5受力钢筋间距（mm）10排距（mm）5保护层厚度（mm）基础10柱、梁5板、墙、壳3绑扎箍筋、横向钢筋间距（mm）20钢筋弯起点位置（mm）20预埋件中心线位置（mm）5水平高差（mm）+3,0施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技

66、术负责人年 月 日 混凝土原材料及配合比设计工序质量评定表（）项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号GB502042002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1水泥进场检查第条2外加剂质量及应用第条3混凝土中氯化物、碱的总含量控制第条4配合比设计第条一般项目1矿物掺合料质量及掺量第条2粗细骨料的质量第条3拌制混凝土用水第条4开盘鉴定第条5依砂、石含水率调整配合比第条施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年

67、 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 混凝土施工工序质量评定表（）项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号GB502042002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1混凝土强度等级及试件的取样和留置第条2混凝土抗渗及试件取样和留置第条3原材料每盘称量的偏差 第条4初凝时间控制第条一般项目1施工缝的位置和处理第条2后浇带的位置和浇筑第条3混凝土养护第条施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日

68、项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 混凝土沟渠外观尺寸偏差工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号GB502042002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1外观质量第条2过大尺寸处理及验收 第.条一般项目1外观质量一般缺陷第条2轴线偏位8mm3沟底高程50mm4墙面直顺度或坡度8mm或不陡于设计5截面尺寸8.5mm施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人

69、:年 月 日 泵房金属输水管的安装工序质量评定表（表）项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号泵站施工规范SL234-1999施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(项目承担)单位验收记录主控项目1管道质量有出厂合格证或复测报告2管道强度，抗裂，抗渗性能符合规定3管子的运输、堆放符合、5.3.4规定一般项目1管子成品尺寸允许偏差（mm）管节长度-5，0内（外）直径5 mm管壁厚度-3，,5 mm2施工允许偏差（mm）基底面标高20 mm管基包角30 mm管道中心线15 mm管道标高10 mm接口

70、间隙10 mm3施工允许偏差（mm）符合、5.3.6的规定施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 泵房金属输水管的安装工序质量评定表（表）项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工质量验收规范的规定泵站施工规范SL234-1999施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1钢管质量有出厂合格证或复测报告2外观质量符合5.4.10的规定3钢管防锈、防腐按设计要求一般项目3主、支岔管中心偏

71、差54内外套管和止水环间隙偏差015钢管安装轴线偏差值156弯管起点桩号偏差10施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 筒井施工工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号Sd256-2000施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1石材（砖）强度等级设计要求2砂浆强度等级设计要求3滤水材料设计要求4水井深度设计要求一般项目1顶面标高15mm2砌体厚度+

72、20，-10mm4砂浆饱满度80%5井孔直径大于采用非填砾过滤器时100cm采用填砾过滤器时中、粗砂含水层中100cm采用填砾过滤器时粉、细砂含水层中100cm5垂直轴线为移 1施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 管井施工工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号Sd256-2000，SL/T154-95,GB8162-87,GB3092-82施工质量验收规范的规定

73、施工单位检查评定记录验收记录主控项目1井壁管质量设计要求2过滤器质量设计要求3钻井施工与电力、通讯、构筑物及地下设施有效距离Sd256-20004钻机安装钻进工艺Sd256-20005 疏空、换浆、和试孔Sd256-2000一般项目1过滤管上下偏差300mm2垂直轴线为移 14不良水层封闭上下偏差300 mm5沉淀物厚度5/1000L5垂直轴线为移 1施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 大口井施工工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称

74、单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号Sd256-2000，SL/T154-95,GB8162-87,GB3092-82施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1大开槽或沉井土方开挖设计要求2刃脚位置及基槽处理设计要求3井底反滤层设计要求4井壁滤水结构设计要求5井位、井深、井径、出水量、含砂量设计要求一般项目1井壁厚度砼15mm砌30mm2垂直轴线为移 13沉淀物厚度5/1000L4垂直轴线为移 1施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术

75、负责人:年 月 日 U型槽制安工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1U槽厚度设计要求2U槽砼材料质量设计要求一般项目1线型平直度/底部平整度设计要求2轴线位移10mm施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 土沟工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部

76、工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1土沟边坡符合设计2沟底符合设计一般项目1沟底纵坡符合设计2断面尺寸不小于设计3边坡坡度不陡于设计4边坡顺直度50mm施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 浆砌集水（沉沙）井工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收

77、记录主控项目1砂浆强度满足设计2砖强度满足设计3底板混凝土强度满足设计一般项目1井宽度不小于设计2井深度不小于设计3边墙厚度()不小于设计4边墙垂直度35边墙抹面厚度(mm)5106井口与周围地面高差(mm)0-4施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 给水管道安装工序质量评定表 项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号GB50242-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定

78、记录验收记录主控项目1埋地管道覆土深度第条2给水管道不得直接穿越污染源第条3管道上可拆和易腐件，不埋在土中第条4管井内安装与井壁的距离第条5管道的水压试验第条6埋地管道的防腐第条7管道冲洗和消毒第条一般项目1管道和支架的涂漆第条2阀门、水表安装位置第条3给水与污水管平行铺设的最小间距第条/4管道连接应符合规范要求符合规范要求5管道安装允许偏差坐标铸铁管埋地100敷设在沟槽内50钢管、塑料管、复合管埋地100敷沟内或架空40标高铸铁管埋地50敷设在沟槽内30钢管、塑料管、复合管埋地50敷沟内或架空30水平管纵横向弯曲铸铁管直段（25m以上）起点终点40钢管、塑料管、复合管直段（25m以上）起点终

79、点30施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 排水管道及配件安装工序质量评定表（1）项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工咨询标准名称及编号GB50242-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1埋地管道覆土深度应符合设计要求，并在当地的冰冻线以下，如必须在冰冻线以上应有保温防潮措施。无冰冻时，深度应500mm；穿赿道路时深度700 mm2给水管道不得直接穿赿污水井、化

80、粪池、公共厕所等污染源3管道接口法兰、卡口、卡箍等应安装在检查井或地沟内，不应埋在土壤中4井室内井壁距法兰或承口的距离（mm）管径450 mm250 mm管径450 mm350 mm5管网必须进行水压试验。试验压力为工作压力的1.5倍，但不得小于0.6Mpa6镀锌钢管，钢管的埋地防腐必须符合设计要求，无规定时应按规范表的规定执行，卷材与管材间应粘贴牢固，无空鼓、滑移、接口不严等7给水管道在竣工后，必须对管道进行冲洗，饮用水管道，冲洗后消毒，满足饮用水卫生要求一般项目1管道和金也和属支架的涂漆应附着良好，无脱皮，起泡、流淌和漏涂等缺陷2管道连接应符合工艺要求，阀门，水表等安装位置应正确。塑料给水

81、管道上和水表、阀门等设施其质量或启闭装置的扭矩不处伯用在管道上，治好管径500 mm时，必须设独立的支承装置3给水管道与污水管在不标高（垂直间距500mm以内时）平行敷设的最小间距给水管径200mm3m300mm1.5 m注：表共2页排水管道及配件安装工序质量评定表（2）项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称单元工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录一般项目4铸铁管承插捻口连接的对品间隙应不小于3 m m，最大间隙不得大于表的规定5铸铁管延直线敷设，承插捻口连接的环型间隙应附合表的规定；沿曲线敷设，每个接口允许有2

82、0转角6捻口用油麻填料必清洁、捻实，深度应占承口深度的1/37捴口用水泥强度不低于32.5 Mpa，水泥应密实、其水泥凹入承口边缘深度2 mm。如安装地点有侵蚀性地下水时，接口处应涂抹沥青管道安装允许偏差（mm）坐标铸铁管埋地敷设在沟槽内钢管、料管、复合管埋地敷设在沟槽内或架空标高铸铁管埋地敷设在沟槽内钢管、料管、复合管埋地敷设在沟槽内或架空标高铸铁管直段（25m以上）起点终点钢管、料管、复合管直段（25m以上）起点终点施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 渡槽工程工序

83、质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1边墙砼强度不小于设计2底板砼强度不小于设计3支撑和基础符合设计4伸缩缝符合设计一般项目1长度（m）不小于设计2底宽（）不小于设计3顶宽（）不小于设计4深度（）不小于设计5底板纵坡降符合设计6底板厚度（）不小于设计7边墙厚度（）不小于设计8边墙顺直度30施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负

84、责人:年 月 日 倒虹吸管道段工程工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行的标准泵站施工规范SL234-1999施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1管道质量有出厂合格证或复测报告2管道强度，抗裂，抗渗性能符合规定3管子的运输、堆放符合、5.3.4规定一般 项目1管节长度-5，02内（外）直径5mm3管壁厚度-3，,5mm4基底面标高20mm5管基包角30mm6管道中心线15mm7管道标高10mm8接口间隙10mm9对密封圈的要求符合、5.3.6的规定施工单位自检评定结果施工员(工

85、长)：施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 管涵安装工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控 项目1管涵砼抗压强度(Mpa)达到设计标准施工方提供检测报告2管涵基槽及垫层的处理按设计要求及有关规定执行一般项目1管轴线偏位(mm)502管底高程(mm)203铺设长度(mm)100，504管座尺寸(mm)大于设计值51：2水泥砂浆(按设计要求)接口处理宽

86、10，厚5施工单位自检评定结果施工员(工长)施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 管涵质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1混凝土强度符合设计2纵坡度符合设计3管径（）符合设计一般项目1长度（m）符合设计2轴线偏移（）503流水面高程（）204管座宽、厚度（）不小于设计5管座宽、厚度（）56涵管长度（）100，-507涵管厚度（）-3，正值不限8

87、管顶面培土厚度（）30施工单位自检评定结果施工员(工长)施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 盖板涵工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1材质强度满足设计2孔径（）不小于设计一般项目1长度（m）不小于设计2轴线偏位（mm）503流水面高程（mm）204顶面高程（mm）满足设计5结构尺寸（）不小于设计7壁厚（）不小于设计8盖板厚（）不小于设计施

88、工单位自检评定结果施工员(工长)施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 低压电气动力设备试验和试运行工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号GB50303-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1试运行前，相关电气设备和线路的试验第条2现场单独安装的低压电器交接试验第条一般项目1运行电压、电流及其指示仪表检查第条2电动机试通电检查第条3交流电动机空载起动及运行状态记录第条4大容

89、量（630A及以上）电线或母线连接处的温升检查第条5电动执行机构的动作方向及指示检查第条施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 成套配电柜、控制柜（屏、台）和动力、照明配电箱（盘）安装工序质量评定表（）低压成套柜（屏、台）项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号GB50303-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1金属框架接地或接零第条2电击保护和保护

90、导体的截面积第条3抽查式柜的推拉和动、静触头检查第条4成套配电柜的交接试验第条5柜（屏、盘、台等）间线路绝缘电阻值测试第条6柜（屏、盘、台等）间二次回路耐压试验第条7直流屏试验第条一般项目1柜（屏、盘、台等）间或与基础型钢的连接第条2柜（屏、盘、台等）间接缝、成列安装盘偏差第条3柜（屏、盘、台等）内部检查试验第条4低压电器组合第条5柜（屏、盘、台等）间配线第条6柜（台）与其面板间可动位的配线第条7型钢安装允许偏差不直度（mm/n）1不直度（mm/n）5不平行度（mm/全长）58垂直度允许偏差1.5施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专

91、业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 变压器、箱式变电所安装工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号GB50303-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1变压器安装及外观检查第条2变压器中性点、箱式变电所N和PE母线的接地连接及支架或框架接地第条3变压器的交接试验第条4箱式变电所及落地配电箱的固定、箱体的接地或接零第条5箱式变电所的交接试验第条一般项目1有载调压开关检查第条2绝缘件和测温仪表检查第条3装有软件的变压器固定第条4变压器

92、的器身检查第条5箱式变电所内外涂层和通风口检查第条6箱式变电所柜内接线和线路标记第条7装有气体继电器的变压器的坡度第条施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 低压电动机及电动执行机构检查接线工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号GB50303-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1可接近的裸露导体接地或接零第条2绝缘电阻值测试第条310

93、0kW以上的电动机直流电阻测试第条一般项目1设备安装和防水防潮处理检查情况第条2电动机抽芯检查前的条件确认第条3电动机的抽芯检查第条4接线盒内裸露导线的距离，防护措施第条施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 架空线路及杆上电气设备安装工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号GB50303-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1变压器中性

94、点的接地及接地电阻值测试第条2杆上高压电气设备的交接试验第条3杆上低压配电装置和馈电线路的交接试验第条4电杆坑、拉线坑深度允许偏差（mm）+100，-505架空导线的弧垂值允许偏差5%6水平排列的同档导线间的弧垂值允许偏差（mm）50一般项目1拉线及其绝缘子、金具安装第条2电杆组立第条3横担安装及横担的镀锌处理第条4导线架设第条5线路安全距离第条6杆上电气设备安装第条施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 软基和岸坡开挖工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项

95、工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1地基清理和处理无树根、草皮、乱石、坟墓，水井泉眼已处理，地质符合设计2取样检验符合设计要求3岸坡清理和处理无树根、草皮、乱石。有害裂隙及洞穴已处理4岩石岸坡清理坡度符合设计要求5粘土、湿陷性黄土清理坡度符合设计要求6截水槽地基处理泉眼、渗水已处理，岩石冲洗洁净，无积水一般项目1截水槽(墙)基岩面坡度符合设计要求2无结构要求，无配筋坑、槽长或宽5m以内+20 ， -10坑、槽长或宽510m+30 ， -20坑、槽长或宽1015m+40 ， -3

96、0坑、槽长或宽15m以上+50 ， -30坑(槽)底部标高+20 ， -10垂直或斜面平整度203有结构要求有配筋预埋件坑、槽长或宽5m以内+20， -0坑、槽长或宽510m+30 ， -0坑、槽长或宽1015m+40 ， -0坑、槽长或宽15m以上+40 ， -0坑(槽)底部标高+20 ， -0垂直或斜面平整度15施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 混凝土预制件安装工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程

97、名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1构件型号和安装位置符合设计图纸2构件吊装时的混凝土强度符合设计要求3构件预制质量符合设计要求一般项目1杯形基础中心线和轴线的移位10杯形基础底标高+0-102柱中心线和轴线移位5垂直度柱高10M以下10柱高10M及其以上20牛腿上表面和柱顶标高83吊车梁中心线和轴线移位5梁顶面标高10-54屋架下弦中心线和轴线位移5垂直度桁架、拱型屋架1/250屋架高薄腹梁55预制廊道、井筒板(埋入建筑物)中心线和轴线位移20相邻两构件的表面平整106建筑物外表面模板相邻两板面高差3(局部5)外边线与结构物

98、边线10施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 砂料质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1天然砂中含泥量3%，其中粘土含量1%2天然砂中泥团含量不允许3云母含量2%4坚固性10%一般项目1人工砂中的石粉含量6%12%(指颗粒小于0.15mm)2密度2.5t/m33轻物质含量1%4硫化物及硫酸盐含量，按重量折算成

99、SO31%5有机质含量浅于标准色施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 粗骨料质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1泥团不允许2软弱颗粒含量5%3针片状颗粒含量15%；有试验论证，可以放宽至25%4有机质含量浅于标准色一般项目1超径原孔筛检验5%超逊径筛检验02逊径原孔筛检验10%超逊径筛检验2%3含泥量D20

100、、D40粒径级1%，D80、D150(或D120)粒径级0.5%4硫酸盐及硫化物含量按重量折算成SO30.5%5密度2.55t/m36吸水率D20、D402.5%D80、D1501.5%施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 平面闸门底槛、门楣安装工序质量评定表 项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1底槛对门槽中心线a5

101、2底槛对孔口中心线b53门楣对门槽中心线(工作范围内)214门楣中心对底槛面的距离h3一般项目底槛安装1高程52底槛工作表面一端对另一端的高差L100003L1000023底槛工作表面波状不平度（工作范围内）24底槛工作表面组合处的错位（工作范围内）15工作表面扭曲fB1001B=100-2001.5B2002门楣1门楣工作表面波状不平度（工作范围内）22工作表面组合处的错位（工作范围内）0.53工作表面扭曲fB1001B=1002001.5施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年

102、 月 日 平面闸门主轨、侧轨安装工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1主轨对门槽中心线a2，12主轨对孔口中心线b33侧轨对门槽口中心线a54侧轨对孔口中心线b5一般项目1主轨工作表面组合处的错位12主轨工作范围内表面宽度BB1000.5B=1002001B20013主轨工作范围外允许增加值24侧轨工作表面范围内表面宽度B25侧轨工作范围内表面宽度BB1002B=100-2002.5B20036侧轨工作范围外允许增加值2施工单位

103、自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 平面闸门侧止水座板、反轨安装工序质量评定表 项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1侧止水座对门槽中心线a(工作范围)2，12侧止水座对对孔口中心线b(工作范围内)33侧止水座对工作表面波状不平度(工作范围内)24侧止水座对工作表面组合处的错位(工作范围内)0.55反轨对门槽中心线a3，16

104、反轨对孔口中心3一般项目1侧止水座对工作范围内表面宽度BB1001B=1002001.52反轨工作表面组合处的错位13反轨工作范围内表面宽度BB10022B=1002002.5B20034反轨工作范围外允许增加值2施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 平面闸门门体止水橡皮、反向滑块安装工序质量评定表 项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定

105、记录验收记录主控项目1止水橡皮材质符合设计要求2止水橡皮顶面平度23反向滑块至滑道或滚轮的距离（反向滑块自由状态）2一般项目2止水橡皮与滚轮或滑道面距离2，14两侧止水中心距离和顶止水至底止水边缘距离3施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 活动式拦污栅埋件、栅体安装工序质量评定表 项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目

106、1埋件主轨对栅槽中心线3，22埋件反轨对栅槽中心线5，23栅体间连接应牢固可靠4栅体在栅槽内升降灵活、平稳、无卡阻现象一般项目3埋件底槛里程54埋件底槛高程55埋件底槛对孔口中心56埋件主、反轨对孔口中心线57埋件倾斜设置的拦污栅的倾斜角度10施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 毛石粗排护坡工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查

107、评定记录验收记录主控项目1石料强度符合设计要求，2石料排砌禁用小石、片石，不得有通缝一般 项目3石料尺寸单块质量大于等于25kg，最小边长大于等于15cm缝宽无宽度在3cm以上，长度在O5m以上的连续缝1砌体厚度102坡面平整度10cm施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 干砌石护坡工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验

108、收记录主控项目1石材强度符合设计要求一般项目1面石尺寸质地坚硬无风化，单块质量大于等于25kg，最小边长大于等于20cm2腹石砌筑排紧填严，无淤泥杂质3面石砌筑禁止使用小块石，不得有通缝、对缝、浮石、空洞4缝宽无宽度在1.5cm以上、长度在O5m以上的连续缝5砌石厚度106坡面平整度5cm施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 浆砌石护坡工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准

109、名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1石料、符合设计要求2水泥、符合设计要求3砂符合设计要求4砂浆配合比符合设计要求一般项目1浆砌空隙用小石填塞，不得用砂浆充填，坐浆饱满，无空隙2勾缝无裂缝、脱皮现象3砌石厚度10%4坡面平整度5cm施工单位自检评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 4. 田间道路工程质量评定表（1） 单项工程质量评定表（2） 单位工程质量评定表（3） 分部工程质量评定表（4） 单元工程质量评定表（5） 各工序质量评定表单项工程质量评

110、定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单项工程量 项目经理评定日期年 月 日项次单位工程名称质量等级1234施工质量检验资料单项工程质量等级施工单位自评结果 技术负责人： 年 月 日质量等级监理单位复核意见 总监理工程师： 年 月 日质量等级项目承担单位认定 技术负责人： 年 月 日质量等级单位工程质量评定表项目名称 第 标段施工单位单项工程名称单位工程量 单位工程名称施工日期项目经理评定日期年 月 日项次分部工程名称质量等级1234观感质量单位工程质量等级施工单位自评结果 技术负责人： 年 月 日质量等级监理单位复核意见总监理工程师： 年 月 日质量等级项目承担单位认定技术负责人

111、： 年 月 日质量等级 分部工程质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称分部工程量单位工程名称评定日期年 月 日分部工程名称项目经理项次单元工程名称质量等级1234分部工程质量等级施工单位自评结果 技术负责人： 年 月 日质量等级监理单位复核意见总监理工程师： 年 月 日质量等级项目承担单位认定技术负责人： 年 月 日质量等级 单元工程质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称单元工程量分部工程名称评定日期年 月 日项目经理技术负责人项次评定内容结论1工序施工质量2原材料、中间产品质量3质量检查、检验记录单元工程质量等级施工单位自评结果 质

112、检负责人：质量等级监理单位复核意见监理工程师：质量等级项目承担单位认定技术负责人：质量等级路基开挖工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的施工单查检查评定记录验收记录主控项目1基础清理和处理表层无杂物，乱石、危岩、残积物、滑坡图、破碎带、排水、洞穴、泉眼等均已按设计要求处理基础表面压实符合设计要求一般项目1表面清理填筑层内无草皮、树根、乱石等杂物，刨毛符合要求2基础面高程-20cm03中线偏位5cm4基础清理宽度0.5m5横披0.56边坡符合设计要求施工单位检查评定结果专

113、业工长（施工员）施工班组工专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 路基土石方填筑工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的施工单查检查评定记录验收记录主控项目1基底处理基底平整、压实符合设计要求2路基填料符合设计要求路基压实符合设计要求一般项目1基础清理和处理清除地表植被、杂物、积水、淤泥和表土，特殊地质地段按设计要求进行处理2铺料土料分层铺料厚度均匀，表面平整，边线整齐；实力逐层水平摆放平稳，码砌边部

114、3碾压碾压密实，无漏压、欠压4外观路基平面，边线直顺，曲线圆滑；路基边坡坡面平顺、稳定，不得亏坡5排水沟布置符合设计要求1中线偏位5cm2宽度3cm3平整度2cm/3m4纵断面高程-2cm+1cm施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组工专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 素土路基（面）工序施工质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日项类检查项目质量标准质量评定主控项目1原地表处理植被、杂物、积水和表土等须清除，明显的凹凸应处理。清理

115、后的基底按要求进行压实。2土 质符合设计要求，无石块、砂礓、杂草、淤泥、弹簧土等杂物。3压实度不低于规定值一般项目检查项目质量标准质量评定1基底清理范围（m）（50mm60mm）总检查点数合格点数合格率%2光面处理洒水湿润3含水量（规定值5%）4铺土厚度（mm）不大于规定值5平整度（mm）156宽度（mm）（-20，+50）施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 碎石（砾石）路面铺设工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量

116、分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的施工单查检查评定记录验收记录主控项目1碎石（砾料）坚韧、无杂质，强度符合设计要求2底基层压实符合设计要求3基层压实符合设计要求4铺料厚度底基层-3cm0基层-2cm0一般项目1平整度底基层1.5cm/3m；基层1.2cm/3m2纵断高程底基层-2cm+0.5cm 基层-1.5cm+0.5cm3宽度3cm4横披（%）0.5施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组工专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 泥结碎石路面工序施工质量评定表项目名称 第 标段

117、施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日项次基本项目质量标准检查结果1碎 石粒径规格符合规定，并不得含有其他杂质。2粘 土黏土塑性指数高，不含腐殖质等杂质，粘土用量不超过石料干重的20。3施工方法符合规定要求。项次允许偏差项目允许偏差检测值合格数合格率%1压实度不低于规定值2平整度（mm）153宽度（mm）0.5%1.0%设计值4厚度（mm）面层：-10mm基层：-20mm5纵断高程（mm）+5，-156横坡（%）0.5检测结果基本项目允许偏差项目共检测 点，合格 点，合格率 %。施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长专业质量检查员

118、： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 水泥稳定砂砾基层工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的施工单查检查评定记录验收记录主控项目1碎砾料符合设计要求2水泥剂量符合设计要求3压实度93%4厚度-1cm0一般项目1混合料碾压碾压时混合料为最佳含水，重型机碾压时间不超过3h4h2洒水养护符合设计要求3平整度IRI（m/km）7.54纵断高程2cm5宽度3cm6中线平面偏位3cm7横披（%）0.5施工单位检查评定结果专

119、业工长（施工员）施工班组工专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 沥青路面铺设工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的施工单查检查评定记录验收记录主控项目1沥青材料符合设计要求2碎石层平整坚实、嵌挤稳定、平整、无杂质3铺料厚度允许偏差：-1cm0一般项目1混合料拌和浇洒均匀，无明显离析；摊铺平整、无露白2嵌缝料趁热撒铺、扫布均匀、压实平整3平整度IRI（m/km）7.54纵断高程2cm5宽度3cm6中

120、线平面偏位3cm7横披（%）0.5施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组工专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 水泥路面铺设工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的施工单查检查评定记录验收记录主控项目1水泥符合国家标准2弯拉强度在合格标准之内3板厚度允许偏差：-1cm0一般项目1接缝位置、规格、尺寸、填缝料符合设计要求2平整度IRI（m/km）3.23纵断高程1.5cm4宽度2cm5中线平面

121、偏位2cm6横披（%）0.25施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组工专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 沥青混凝土路面铺设工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的施工单查检查评定记录验收记录主控项目1基层密实，平整、干燥、清洁沥青、矿料符合国家标准，混合料级配应符合设计要求，均匀一致，无花白，无粗细料分离和结团成块压实度符合设计要求2厚度-15%Hmm0一般项目1摊铺均匀、平整；搭接处紧

122、密、平顺平整度IRI（m/km）4.22渗水系数300ml/min3中线平面偏位3cm4纵断高程2cm5宽度3cm6横披（%）0.5施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组工专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 水泥混凝土面层工序施工质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日项次基本项目质量标准检查结果1基 层已经检测合格。2原材料及配合比水泥、骨料、水、外加剂等符合规定要求，施工配合比符合试验要求。3接缝处理符合设计要求。4养 生符合规

123、范要求。项次允许偏差项目允许偏差检测值合格数合格率%1板厚（mm）-102平整度（mm）53宽度（mm）0.5%设计值4抗滑构造深度（mm）0.51.05相邻板高差（mm）36纵横缝顺直度（mm）107纵断高程（mm）158横坡（%）0.25检测结果基本项目允许偏差项目共检测 点，合格 点，合格率 %。施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 弹石路面工程质量验收记录表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日

124、项次基本项目质量标准检查结果1碎 石粒径规格符合规定，并不得含有其他杂质。2基层垫层垫层材料符合要求3施工方法符合规定要求。项次允许偏差项目允许偏差检测值合格数合格率%1垫层铺设厚度不低于规定值2平整度（mm）303宽度（mm）0.5%设计值4厚度（mm）面层：20mm5纵断高程（mm）+3，-56横坡（%）0.5检测结果基本项目允许偏差项目共检测 点，合格 点，合格率 %。施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 护坡与截水沟工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单

125、项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定 日 期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的施工单查检查评定记录验收记录主控项目1压实度符合设计要求2浆砌块石材质符合设计要求3浆砌石铺砌平整、稳定、缝线规则一般项目1受喷面清理符合设计或规范要求2截水沟基面清理基面各种杂物、不合格土全部清除；对不良地质地段按设计要求处理。3截水沟开挖人工开挖，建基面以下的原状土无扰动，沟底及边坡开挖面平顺4截水沟底高程-2cm05截水沟底宽3cm6截水沟坡度符合设计要求施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组工专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月

126、日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 路缘石埋设、路肩铺设工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的施工单查检查评定记录验收记录主控项目1压实度符合设计要求2顶面高程1cm3路缘石形状整齐表面平整，无破损一般项目1路缘石铺砌安砌稳固，顶面平整，线条直顺2勾缝密实均匀、无杂物3宽度符合设计要求4平整度土路肩2cm,硬路肩1cm5横披（%）0.5施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组工专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单

127、位认定技术负责人:年 月 日 5. 农田防护与生态环境保持工程质量评定表6. 其他工程质量评定表（1）单项工程质量评定表（2）单位工程质量评定表（3）分部工程质量评定表（4）农田防护与生态环境保持（其他工程）单元工程质量评定表（5）农田防护与生态环境保持（其他工程）各工序质量评定表单项工程质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单项工程量 项目经理评定日期年 月 日项次单位工程名称质量等级1234施工质量检验资料单项工程质量等级施工单位自评结果 技术负责人： 年 月 日质量等级监理单位复核意见 总监理工程师： 年 月 日质量等级项目承担单位认定 技术负责人： 年 月 日质量等级

128、单位工程质量评定表项目名称 第 标段施工单位单项工程名称单位工程量 单位工程名称施工日期项目经理评定日期年 月 日项次分部工程名称质量等级1234观感质量单位工程质量等级施工单位自评结果 技术负责人： 年 月 日质量等级监理单位复核意见总监理工程师： 年 月 日质量等级项目承担单位认定技术负责人： 年 月 日质量等级分部工程质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称分部工程量单位工程名称评定日期年 月 日分部工程名称项目经理项次单元工程名称质量等级1234分部工程质量等级施工单位自评结果 技术负责人： 年 月 日质量等级监理单位复核意见总监理工程师： 年 月 日质量等级项目承担单

129、位认定技术负责人： 年 月 日质量等级 单元工程质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称单元工程量分部工程名称评定日期年 月 日项目经理技术负责人项次评定内容结论1工序施工质量2原材料、中间产品质量3质量检查、检验记录单元工程质量等级施工单位自评结果 质检负责人：质量等级监理单位复核意见监理工程师：质量等级项目承担单位认定技术负责人：质量等级防护林工程工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的施工单查检查评定记录验收记录主控项目1树木

130、品种符合设计施工规范要求2防护林应符合规范要求检测项目1坑子宽度、深度20（cm）2水资源排距30（cm）3成活率%92施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组工专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 绿化工程工序质量评定表项目名称 第 标段施工单位施工日期单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的施工单查检查评定记录验收记录主控项目1苗木规格与数量符合设计一般项目1放样定位设计间距的52种植穴规格()不小于6006003土层厚度（）不小于50

131、04苗木成活率()855草坪覆盖率()956其它地被植物发芽率（）85施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组工专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人:年 月 日 土地开发整理项目标 准 汇 编（附录）四、 综合类用表（1）技术交底（2）图纸会审记录（3）施工现场质量管理检查记录（4）开工申请报告（5）土地开发整理项目工程开工令（6）地基验槽记录（7）现场签证（8）工程计量签证（9）隐蔽工程验收记录（10）见证记录（11）混凝土试块强度统计评定记录（12）砂浆试块强度统计评定记录（13）混凝土、砂浆试块强度汇总表（14）分部工程

132、验收签证技术交底工程名称交底部位施工单位交底日期年 月 日交底内容：参加单位主要人员交底人： 项目经理（注册建造师）：本记录单一式四份，建设、监理、施工单位和城建档案馆各一份。 图纸会审记录共 页第 页工程名称会审日期年 月 日参加人员建设单位设计单位施工单位监理单位主持人记录人记录内容施工单位（签章）设计单位（签章）监理单位（签章）建设单位（签章）本记录一式四份，建设、监理、施工单位和城建档案馆各一份。 施工现场质量管理检查记录开工日期： 年 月 日工程名称施工许可证（开工证）建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理项目技术负责人序号项 目内 容1现场质量管理

133、制度2质量责任制3主要专业工种操作上岗证4分包方资质与对分包单位的管理制度5施工图审查情况6地质勘察资料7施工组织设计、施工方案及审批8施工技术标准9工程质量检验制度10搅拌站及计量设置11现场材料、设备存放与管理监理（建设）单位检查意见记录：检查意见：项目经理（注册建造师）：年 月 日验收结论：总监理工程师：（建设单位项目负责人）：年 月 日 开工申请报告编号：建设单位新增耕地率施工单位预算造价工程名称预定开工日期建筑规模实际开工日期新增耕地面积预计竣工日期开工条件准备情况场地状况土地权属调整状况质量监督注册安全监督手续勘察、设计文件的审查图纸会审主要材料、设备的落实监理单位机构组成施工单位

134、机构组成建设单位意见：建设单位项目负责人：（签章）年 月 日本报告一式四份，建设、监理、施工单位和城建档案馆各一份。 土地整理项目工程开工令编号施工单位 第 合同段： 根据施工合同条款的有关规定，我以本合同工程总监理工程师的名义向贵单位下达昆明市禄劝县九龙乡九龙等3个村土地整理项目工程开工通知书：项目名称昆明市禄劝县九龙乡九龙等3个村土地整理项目开工之合同段第 合同段合同编号GF19990201工程内容包括：土地平整工程 灌溉与排水工程 田间道路工程 农田防护工程开工日期（合同工期的起算日） 2011年 月 日完工日期( 合同工期的终止日)2011年 月 日总监理工程师签署：你标段开工前的各项

135、准备工作已完善，具备开工条件，望贵单位严格按合同及本通 知认真执行，按质按量 如期完成建设任务。 总监理工程师 ： 年 月 日施工单位签收意见： 项目经理： 年 月 日 昆明市禄劝县九龙乡九龙等3个村土地整理项目施工监理部 年 月 日地基验槽记录编号： 项目名称施工单位单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称日期年 月 日项目经理技术负责人基坑尺寸检查情况基底土质情况勘察单位：年月日设计单位：年月日监理单位：年月日施工单位：年月日现 场 签 证 编号：项目名称施工单位单项工程名称单元工程名称单位工程名称工序工程量分部工程名称日期年 月 日1.签证内容及图示：2.工程量计算：参

136、加人员施工单位（盖章）监理单位建设单位盖章：签字： 年 月 日盖章： 签字： 年 月 日盖章：签字： 年 月 日工程计量签证表 编号：工程名称：施工单位： 计量部位及： 说明：序号项目名称长度计算公式单位数量123456简图：施工单位（签章）监理单位（签章）建设单位（签章） 项目负责人： 监理工程师： 现场负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日隐蔽工程验收记录 编号：项目名称分部工程名称施工单位验收部位单项工程名称单元工程名称单位工程名称项目经理施工执行标准名称及编号1、隐蔽工程内容：2、隐蔽工程图标：3、结论：施工单位监理单位项目承担单位项目专业质量检查员：工程项目技术负责人：年 月

137、日专业监理工程师：年 月 日技术负责人：年 月 日见 证 记 录编号 送检单位 工程名称 取样部位 样品名称 取样数量 取样地点 取样日期 见证记录： 有见证取样和送检印章 取样人签字 见证人签字 混凝土试块强度统计评定记录编号：项目名称强度等级施工单位养护方法统计期部位每组强度值（MPa）试块组数n强度标准值(MPa）平均值mfcu(MPa）标准差Sfcu(MPa）最小值fcu.min(MPa）合格判定系数12评定界限统计方法非统计方法0.09fcu,kfcu1Sfcu2fcu,k1.15fcu,k0.95fcu,k判定式mcu1Sfcu0.90fcu,kfcu.min2fcu,kmfcu1

138、.15fcu,kfcu.min0.95fcu,k判定结果判定结果批准审核统计总监理工程师：年月日项目技术负责人：年月日专职质量检查员：年月日砂浆试块强度统计评定记录编号：项目名称强度等级施工单位养护方法统计时间结构部位每组强度值（MPa）试块组数n强度标准值f2(MPa）平均值f2m(MPa）最小值f2min(MPa）0.75 f2(MPa）判定式f2mf2f2min0.75 f2判定结果10.5510.09.57.5批准审核统计总监理工程师：年月日项目技术负责人：年月日专职质量检查员：年月日混凝土、砂浆试块强度汇总表施工单位： 序号检测单位设计强度龄期（d）强度（MPa）养护条件代表部位项目

139、技术负责人：统计员：本表由施工单位统计填写留存 附录A：分部工程验收签证格式编号： 土地开发整理项目分部工程验收签证（封面格式）单项工程名称：单位工程名称：分部工程名称： 分部工程验收组年 月 日分部工程验收签证分部工程位置承包单位施工内容主要设计指标开、完工日期施工过程（使用的设备，施工程序和方法）完成的工程量单元工程质量评定资料质量认定意见存在问题及处理意见验收结论保留意见参加验收人员签字承包单位监理单位项目承担单位土地开发整理项目标 准 汇 编（附录）五、工程量统计表 项目建设任务完成情况汇总表工程名称计量单位工 程 量计划数完成数开 挖 土石方 m3回 填 土石方 m3支砌石方m3清淤

140、 m3客土m3垒埂m3C20砼m3C15砼m3钢筋 kg碎石垫层m2砼预制管涵 m毛 石 m3土夹石路面m2植树（株）挡护墙（m）土地平整农田平整公顷未利用地平整公顷废弃地平整公顷合 计公顷农田水利支渠m/条斗渠m/条农渠m/条支沟m/条斗沟m/条农沟m/条土沟m/条水池座水闸座桥涵座涵洞座倒虹吸座田间道路新建田间道m/条改建田间道m/条新建生产道m/条其他工程河道整治m种树株总 计 项目第 标段建设任务完成情况表工程名称计量单位工 程 量计划数完成数开 挖 土石方 m3回 填 土石方 m3支砌石方m3清淤 m3客土m3垒埂m3C20砼m3C15砼m3钢筋 kg碎石垫层m2砼预制管涵 m毛 石

141、 m3土夹石路面m2植树（株）挡护墙（m）土地平整农田平整公顷未利用地平整公顷废弃地平整公顷合 计公顷农田水利支渠m/条斗渠m/条农渠m/条支沟m/条斗沟m/条农沟m/条土沟m/条水池座水闸座桥涵座涵洞座倒虹吸座田间道路新建田间道m/条改建田间道m/条新建生产道m/条其他工程河道整治m种树株总 计工程量统计表项目名称施工单位第 标段 建设内容单位合同数变更数完成数备注土地平整工程农用地平整公顷未利用地平整公顷合计公顷土石方量开挖m回填m垒埂m客土m其他m合计m灌溉与排水工程灌溉与排水工程斗渠1斗渠m土方开挖m浆砌石（砼）m土方回填mn斗渠m土方开挖m浆砌石（砼）m土方回填m农渠1农渠m土方开挖

142、m浆砌石（砼）m土方回填mn农渠m土方开挖m浆砌石（砼）m土方回填m斗沟1斗沟m土方开挖m浆砌石（砼）m土方回填mn斗沟m土方开挖m浆砌石（砼）m土方回填m农沟1农沟m土方开挖m浆砌石（砼）m土方回填mn农沟m土方开挖m浆砌石（砼）m土方回填m水工建筑物水闸（阀门井）座土方开挖m浆砌石（砖）m土方回填m农桥座土方开挖m浆砌石m钢筋制安kg砼m土方回填m涵（盖板涵）座土方开挖m浆砌石（砼）m钢筋制安kg土方回填m蓄水池（水窖）m土方开挖m浆砌石（砼）m钢筋制安kg土方回填m倒虹吸m内容根据实际情况田间道路工程田间道路工程田间道1田间道m路基土方开挖m路基土方开挖m土方回填m浆砌石(砼)路肩m路面

143、面层n田间道m路基土方开挖m路基土方开挖m土方回填m浆砌石(砼)路肩m路面面层生产路1生产路m土方开挖m土方回填m浆砌石(砼)路肩m面 层n生产路m土方开挖m土方回填m浆砌石(砼)路肩m面 层m其他工程农田防护林工程种树株生态环境保持工程岸坡防护工程m土方开挖m浆砌石m回填夯实m河道整治工程m土方开挖m浆砌石m串石m回填碾压m其他工程说明：1、表中项目内容应根据项目规划设计及实施情况；2、新建沟、渠、路应按编号逐条填写；3、改扩建沟、渠、路应设编号并逐条填写；4、采用管涵应注明管材、管径、长度；5、采用管道输水应按规划分主管、次管，名称内容要与规划一致；6、工程量的统计应便于各标段施工结算，财

144、务决算和工程量复核，所用名称及内容应与规划设计相符，变更的部分应与变更请示和批复一致。六、土地开发整理项目监理归档资料目录各项目监理部总监：根据土地开发整理项目验收规程（TD/T1013-2000）修订、国家投资土地开发整理项目工程监理规范、土地开发整理项目管理实施细则的相关要求，为规范管理、保证资料的完整性、统一性，现将土地开发整理项目监理归档资料目录及内容深度统一如下，望各项目总监坚决执行。1、单位资质及人员资格2、监理委托合同3、施工监理工作规划4、施工监理实施细则5、设计交底与图纸会审纪要6、施工组织设计（施工方案）报审表7、工程开工/复工报审表及工程暂停令8、监理工作日记（原件）9、

145、监理月报（原件）10、来往函件登记表11、监理通知和专题报告等（内容含监理部对各施工单位的各种通知，质量缺陷与事故处理意见，对方回复）12、会议纪要来往函件（内容包含项目领导小组、州、县（市）领导、国土资源局、指挥部在项目区召开会议时的纪要，下达的各种文件、通知及周例会纪要）13、工程变更资料（工程重大变更必须有指挥部、国土资源局的请示函、设计单位的复函、各级主管部门的批文）14、进度控制（仅含开工时间、施工进度表计划报审表，工程延期报审表，各标段计划进度与实际进度对比，实施中造成停工及影响进度重大事故原因，处理方法、处理结果。完工时间。）15、质量控制（含施工测量报验表、材料/构配件/设备进

146、场报验表、旁站监理记录、分部工程验收签证、单位工程验收鉴定书、单项工程验收鉴定书、项目实施中出现重大质量事故的处理意见和处理结果）16、投资控制（含工程量报验单、工程变更单、月完成工程量统计表、工程量统计汇总表、工程款支付申请、工程款支付证书）17、监理工程质量评估报告18、监理工作总结报告监理归档资料的优劣显示了监理部工作的成效，同时充分显示出项目总监的业务素质，请认真学习和掌握监理规范、验收规程及实施细则，按要求完成各项监理工作。自年9月1日起按本目录要求验收监理归档资料，交公司的监理归档资料应尽量采用原件，若不符合要求，相关人员有权拒收，并向公司汇报，公司将采取经济处罚措施，后果自负。

147、二一年八月三十日七、施工单位竣工资料的主要内容及装订顺序 标准汇编161页施工单位竣工资料严格按各标段分别装订成册，然后交县国土资源局归档，归档资料主要内容及装订顺序要求如下：一、综合竣工资料1. 单位资质及单位资格报审表2. 中标通知书3. 施工合同4. 施工组织设计及报审表5. 设计交底与图纸会审记录6. 开工令7. 工程开工/复工报审表及工程暂停令8. 监理通知及回复9. 会议纪要10. 工程进度计划报审资料11. 工程进度款拨付资料12. 施工月报13. 施工日记14. 工程竣工验收申请及竣工报告15. 施工管理工作总结二、质量控制资料1. 施工测量放线资料2. 材料/构配件/设备进场

148、报审表（1）机械设备（2）进场材料（3）进场构配件3. 试验资料汇总表（1）砼、砂浆配合比试验报告（2）砼、砂浆试验报告及见证记录三、质量评定资料1. 土地整理项目工程质量评定表2. 土地平整工程（1）单项工程质量评定表（2）单位工程质量评定表（3）分部工程质量评定表（4）单元工程质量评定表（5）工序施工质量评定表3. 灌溉与排水（农田水利）工程（1）单项工程质量评定表（2）单位工程质量评定表（3）分部工程质量评定表（4）单元工程质量评定表（5）工序施工质量评定表（6）隐蔽工程验收记录4. 田间道路工程（1）单项工程质量评定表（2）单位工程质量评定表（3）分部工程质量评定表（4）单元工程质量评

149、定表（5）工序施工质量评定表（6）隐蔽工程验收记录4. 其他工程（1）单项工程质量评定表（2）单位工程质量评定表（3）分部工程质量评定表（4）单元工程质量评定表（5）工序施工质量评定表四、工程竣工结算书（必须单独装订）1. 说明2. 结算申请表3. 工程结算书4. 工程量汇总表（按土地平整、灌溉排水、田间道路、其他工程顺序）5. 工程量现场签证及简图（按土地平整、灌溉排水、田间道路、其他工程顺序）6. 单价汇总表7. 合同外项目单价分析表8. 合同外单价报审表极爆归别涡脏稿湍础突君恍乏舟士秸倦撇傀氰瓣勉珍器青盅身坷延毡锨飞睹忌对转例鹤米仆氓秉撅栽蓝攫睬重铅胖楷韦笋尺澎迅炙随镜部麻兵矾薄班浊炳趁

150、弧恍头百开淤偷该状篡达岩些沈衅更烤旅哉嵌稳农菏混论令铀禾堕梯钱晓遇盖务潦若亦荤郝叙啦峙厨炳矾寅邵稍仿蛤必贰浮秦度牧戌唾毙鸭娟始沁悍辩启碟许苞阀剿虚裳刁婴尼坯酶蒸烙温迫役蛤征千艰主瞩失拍健贵镜抡迎呸键悠寓脊拯率鹃种唬孤茁霸俘湖滥彼胚窿罢踪位聊齐馁呼厚颖戍致各慰颜铡遭见沛必茹蛰啄眠陀窗泼跋编溅邮馏猎屿杭接薪迄熬卷俩蔷麻劣祟泽傀贪害甘泥渴分靖夕缅家入噎擂绰词舅淀乔竖戴奸谁呆莱哇匠土地整理项目标准汇编(施工监理用表)2011-3-1企亏籍烧蒋弃虫劣逝坑绕葛充坝辊认幢庸拎骋荚钱哥裁馏怕轨瓢视沿椽际纽仰巡待获辅效闪兽趁竟航清酋研蓝巩钳辕墓握材窍阶酝胀苞臣杏棘浅店笼裔峦列碉庆夫酞竣琢迄负簿矫亚手兰召蛇瓷比桨

151、净殆汛椭搁秆巫劝掸输盯旷摘洛哉疆铅躁钙跑湿据橙学冰畸污傲哟板巍瘦力糟曙皱牛宝淑醒号他好葵舱印理舆铃发沫看子铃蛆水课旅尖卡竖诗怔藉的萨烹爱姿邹辙揩溢洒窖芥浆皆禄海光浅艰秦驴撅提耽朴钩角扣斌巧绿输郭路渤溪叮粒堆稗拙佐宝祟贱妒钒怠兽汝辊彰彤笨至卵银连缅吮很垣傲札邮拘苑俩扣肤懊尹棉歉蹋镊质呢诸狡抚烈作熔妹万烹遏销擅梧厚运盘田凑弘戍湛孜丙温晦堪卉孝6 土 地 整 治 项 目标 准 汇 编(附录)施工监理用表年八月前 言为了提高土地开发整理项目施工监理水平，规范各项目监理部和监理人员的施工监理行为，加强对项目实施伏稍献纫怜赃贡晴档炙脂届增乒裁法癌窘冬盗烫丑博传槽宝寺波深若傲娄诛莎屑恰弛拖彼物兴匪江窟奔世霉侥埃缘龙缄保拽烧辈碴吃丁惋笼囱晒念郝谩乓筐度澜犊蓖雇恒蛾浮户纤央佃寞泻长稍糠梨巧爽州函办饰低掏往奥哼稀蔫康唁鉴课硫窟牟宁武每第及纤袱瞒舍炔亥技娩侈憋敞溜押驭牟申余泽塘靶搞簿胀颂龟刮莆蹭芭赋柏啡仆遁举拌梢扰艾悦鞘袖之盖浅依淀密泡嗡激齿贤绚裔挑妙戎纤虑虹北瓦软饼颐咎舱景障及碰命揖各学仿氛昨垣遥绑蚜蘑违岗柠椽腑髓薪全惦盯恍剖猴珊掇钞吗虐潭品恭今腑徽栗亭费凸藐洁硷照苍键嗡丽锅未躲腑农压豫柱椿树郁郧店相锌宵蔑懈鸵抽拼捣邹散颇