1、 单位工程竣工施工安全评价申报表 竣评表1申报(总承包)单位名称： 工 程 概 况工程名称监督登记号工程地点施 工许可证号建设单位(项目管理或代建单位)房屋工程建筑面积 m2主体结构 栋/层数其中地下室 层监理单位市政工程km设计单位开工日期竣工日期 年 月 日年 月 日勘察单位总包单位安全生产许可证号项目经理项目经理证号项目经理安全生产考核合格证号施工单位自评序自检日期形象进度汇总分其中文明施工得分序自检日期形象进度汇总分其中文明施工得分15263748各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级竣工自评意见：（公章）项目经理签名： 企业安全负责人签名： 年 月 日施工设备设施塔吊外用电梯物料提
2、升机安全网附着升降脚手架使用量(台)已登记(台)使用量(台)已登记(台)使用量(台)已检测(台)使用量(张)抽样检测(张)使用量(座)已检测(座)施工安全事故事故类别事故等级发生时间简要经过和主要责任死亡(人)重伤(人)直接经济损失(万元)项目总监理工程师总监注册资格证号 监理单位对总承包单位各施工阶段评价记录序号检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分评价等级备注12345678各次评价平均分其中文明施工平均分的施工安全评价意见监理单位对分包单位专业施工单位名称承建的分部分项工程评价等级监理单位对竣工施工安全评价意见（公章） 专业监理工程师签名： 总监理工程师签名： 年 月 日建设单位意见项目负责人： （公章） 年 月 日
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