室外给水管道工程施工质量验收表格全套.doc

1、室外给水管道工程施工质量验收标准质量验收表式版表 施工现场质量管理检查记录开工日期： 工程名称施工许可证编号建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理项目技术负责人序号检 查 项 目检 查 内 容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种操作上岗证书4分包单位资质与对分包单位的管理制度5施工图审查情况6地质勘察资料7施工组织设计、施工方案及审批8施工技术标准9工程质量检验制度10工程试验检测各类设施设置及管理制度11现场材料、设备存放与管理检查结论：施工单位项目经理：年 月 日检查结论：总监理工程师：（或建设单位项目负责人）年 月 日 室外给水管道单位（子单位）

2、工程的分部（子分部）工程、分项工程及检验批划分表单位工程名称子单位工程名称分部（子分部）工程数量分项工程数量检验批数量单位（子单位）工程质量验收划分简图及说明：序号分部（子分部）工程名称分项工程名称检验批名称或划分方法（桩号、路段、部位）分部子分部项目经理（签章）： 年 月 日总监理工程师（签章）： 年 月 日（篇幅不够可用续表）续表序号分部（子分部）工程名称分项工程名称检验批名称或划分方法（桩号、路段、部位）分部子分部4非开挖施工管道接口连接每个非开挖管道为一检验批定向钻进钢管内防腐钢管外防腐项目经理（签章）： 年 月 日总监理工程师（签章）： 年 月 日 分项工程检验批质量验收记录工程名称

3、检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人分项工程技术要求：质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1234567一 般 项 目1234567施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 钢管接口焊接连接 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人品种、规格焊接方法焊接工艺评定报告编号质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1管及管件的产品质保资料、各项性能及表面质量缺陷第条、第条第1款2现场加工直焊缝

4、管母材和焊材、卷管加工、焊缝坡口第条第1、2款内壁错边量（mm）0.1t，且2焊缝外观、内部质量第4.2.3条第3款3焊材的产品质保资料、性能第条4接口焊缝坡口第条5接口组对等壁管内壁错边（mm）0.2t，且2不等壁管第4.3.2条第2款不得有十字焊缝第4.3.2条第3款6接口焊缝外观检查第条7接口焊缝内部质量检测第条一 般 项 目1管及管件的产品外形尺寸第条2现场加工直焊缝管外形尺寸允 许 偏 差 （mm）周长D6002.0D6003.5D圆度管端5D其他部位1%D端面垂直度1D，且1.5弧度距管端2002其他部位0.1t+2，且4弯曲度2L焊缝位置、弯管壁厚、异径接头偏心值第条第24款3接

5、口组对时纵、环缝位置第条4接口坡口及内外侧焊接影响范围内基面处理第条5不同壁厚、不同管径接口连接第条6焊缝层次有规定时第条7不合格的焊缝应返修第条施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日表C.0.2-2 金属管柔性承插接口连接 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人品种、规格接口连接形式质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1管及管件的产品质保资料、各项性能及表面质量缺陷第条、第条第1、2款2胶圈及其它接口连接件的产品质保资料

6、及各项性能第条3承插前，安装胶圈第条4承、插口连接时两管节中轴线同心第条插口推入深度承插后，胶圈位置接口环向、纵向间隙5接口采用双道胶圈时，胶圈间的预水压试验第条一 般 项 目1管及管件的产品外形尺寸第条2安装前，检查胶圈第条3球墨铸铁管承插口纵向间隙第条4钢管承插式接口 允许间隙（e）范围（mm）第条插口插入长度的允许偏（mm）45采用抗轴力柔性接头时，防滑措施第条施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 预应力混凝土管接口连接 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工

7、负责人品种、规格接口连接形式质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1管及管件的产品质保资料、各项性能及表面质量缺陷第条、第条第4款2胶圈及其它接口连接件的产品质保资料及各项性能第条3承插前，安装胶圈第条4承、插口连接时两管节中轴线同心第条插口推入深度承插后，胶圈位置接口环向、纵向间隙5接口采用双道胶圈时，胶圈间的预水压试验第条一 般 项 目1管及管件的产品外形尺寸第条2安装前，检查胶圈第条3相邻管节接口纵向间隙最小处（mm）5内底错口允许偏差（mm）D10003D10005接缝填缝处理第条4采用抗轴力柔性接头时，防滑措施第条施工单位检查评定结果：项目专业质

8、量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日表C.0.2-4 球墨铸铁管机械柔性接口连接 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人品种、规格接口连接形式质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1管及管件的产品质保资料、各项性能及表面质量缺陷第条、第条第2款2胶圈及其它接口连接件的产品质保资料及各项性能第条3接口连接时，两管节中轴线、法兰压盖纵向轴线同心第条4接口压兰连接螺栓紧固第条5接口连接后 连接部位及连接件第条接口环向、纵向间隙接口密封圈一 般 项 目1管及管件

9、的产品外形尺寸第条2安装前，检查胶圈第条3安装前，检查压兰、螺栓和螺母等连接件第条4连接螺栓的安装第条5接口连接件的耐腐蚀性及防腐处理第条6承插口环向间隙（mm）环向间隙大小表允许偏差DN75200+3，-2DN2501200+4，-2施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日表C.0.2-5 金属管法兰接口连接 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人品种、规格接口连接形式质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1管及管件的产品质

10、保资料、各项性能及表面质量缺陷第条、第条第13款2胶圈及其它接口连接件的产品质保资料及各项性能第条3法兰与管道轴线同心对中第条允许偏差（mm）DN3001DN30024连接的两法兰间平行度（mm）1.5法兰D1，且25法兰接口螺栓紧固第条一 般 项 目1管及管件的产品外形尺寸第条2安装前，检查胶圈第条3法兰及连接件外观检查第条4法兰密封垫片的安装第条5法兰连接螺栓、垫圈规格、安装方向第条6法兰连接后外观加垫圈时，垫圈数量第条紧固后螺栓露头程度7钢制法兰的防腐措施第条施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年

11、月 日表C.0.2-6 化学管材接口连接 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人品种、规格接口连接形式质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1管及管件的产品质保资料、各项性能及表面质量缺陷第条、第条第5款2胶圈及其它接口连接件的产品质保资料及各项性能第条3采用胶圈承插式连接承、插口中轴线同心第条第1款插口推入深度第条第2款承插后，胶圈位置第条第3款4PE管接口熔焊连接焊缝熔焊力学性能不低于母材电熔连接焊缝检查第条第2、3款热熔承插连接焊缝外观检查第条第2款焊缝破坏性检验第条：检查方法热熔对接焊缝外观检查第条第2款、第5款

12、第1项破坏性检验或翻边切除检验第条：检查方法5PE管鞍形熔焊连接第条6法兰、钢塑过渡接头连接第条一 般 项 目1管及管件的产品外形尺寸第条2安装前，检查胶圈第条3接口连接前准备承插连接第条第1、2款熔焊连接第条第1、3款4胶圈承插式连接时，承插口的环向间隙第条5过渡连接件的钢制件的防腐第条施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 球墨铸铁管内外防腐层 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人管材规格外防腐材料内衬砂浆强度内衬厚度质量验收规范的规定施工单位检查评定记录

13、监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1防腐材料的质保资料以及各项性能内防腐第条外防腐2水泥砂浆内防腐层的厚度（mm）最小平均值D：40752.5D：1003003D：3506004.5D：70012005.5D：140020008.0D：2200260010.0局部最小值D：40751.5D：1003002D：3506002.5D：70012003.0D：140020004.0D：220026005.0管端部、端部斜面最小值1.53内防腐层水泥砂浆强度第条一 般 项 目1外防腐层表面第条2水泥砂浆内防腐层表面第条3水泥砂浆内防腐层的裂缝尺寸宽度（mm）0.8沿管道纵向裂缝长度（m）管周长，且

14、2.0施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日表C.0.3-2 钢管水泥砂浆内防腐 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人管材规格衬砌方式内衬砂浆强度内衬厚度质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1内防腐层原材料的质保资料以及各项性能第条2钢管表面除锈质量等级第条3砂浆厚度和强度强度第条厚度厚度允许偏差（mm）DN100021000DN1800+3，-2DN1800+4，-3一 般 项 目1水泥砂浆施工前管内壁表面处理第条第1

15、款管道环向变形设计规定，且0.02D2水泥砂浆表面的允许偏差裂缝宽度（mm）0.8沿管道纵向长度（m）管周长，且2.0沿管道纵向平整度（mm）2水泥砂浆空鼓每平方米2处，每处100cm水泥砂浆蜂窝麻面每处5cm表面缺陷深度（mm）DN100021000DN18003DN18004施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 钢管外防腐层 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人防腐材料防腐层结构、等级防腐层厚度质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记

16、录主 控 项 目1外防腐层材料的产品质保资料、规格品种、技术性能第条2钢管表面除锈质量等级第条3外防腐层（包括补口、补伤）的外观质量第条4外防腐层实测厚度防腐成品管表-1补口补伤电火花检漏防腐成品管表-2补口补伤粘结力防腐成品管表-3补口补伤一 般 项 目1外防腐层涂覆前，钢管外表面处理第条第2款2防腐材料搭接尺寸第条3外防腐层的补伤处理第条施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 钢管阴极保护 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人阴极保护方式阳极种类、规格阳极

17、分布方式质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1阴极保护所用的材料、设备等产品的质保资料、各项性能第条2管道系统电绝缘性、电连续性第条3阳极、测试装置敷设的种类、数量、分布及连接方式第条4牺牲阳极阴极保护的填包料成分和配比等第条5强制电流阴极保护的电源设备安装第条6阴极保护系统测试第条一 般 项 目1连接电缆、引线的接线要求第条2阴极保护的所有连接点防腐处理及要求第条3牺牲阳极的安装第条4辅助阳极的安装第条5测试装置及附属设施的安装第条施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员

18、） 年 月 日 沟槽开挖及管道基础 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人沟槽断面尺寸沟槽开挖深度基础结构形式质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1沟槽基底土质要求第条2管道基础沟槽基底表面第条第1款天然土基扰动或超挖第条第2款结构基础结构层厚度设计规定砂、砂砾石基础的压实系数第条第3款混凝土基础的抗压强度第条第3款3沟槽的深度、轴线位置第条一 般 项 目1沟槽线形第条2沟槽允许偏差（mm）沟底高程柔性接口50焊接接口20水平轴线位置50中心轴线每侧沟底宽度规定3混凝土、砂、砂砾的管道基础允许偏差（mm）垫层中线每侧宽

19、度设计规定高程0，-15混凝土基础中线每侧宽度0，+10高程0，-15土弧、砂或砂砾基础的支承角侧边高程设计规定施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 金属管道铺设 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人管材品种、规格接口连接方式工作压力质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1管道埋设深度、轴线位置和管道敷设线形第条2柔性接口连接的管道，利用接口转角进行曲线敷设或借转角时，接口转角（）钢管允许转角表-1球墨铸铁管允许转角表-

20、23钢管管道弹性敷设时管道的曲率半径第条第1款第1项弹性弯曲相反的管段之间、弹性弯曲管段与弯管之间的连接第条第2款4钢管管道开孔开孔处的加固补强第条第1款开孔部位和几何形状第条第2款焊缝处开孔或开孔补强无损检测要求第条第3款一 般 项 目1管道敷设的允许偏差（mm）水平轴线压力管道柔性接口50焊接接口30无压力管道15高程压力管道柔性接口50焊接接口20无压力管道102绝缘法兰（接头）敷设第条施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 混凝土管铺设 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工

21、单位项目经理施工负责人管材品种、规格接口连接方式工作压力质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1管道埋设深度、轴线位置和管道敷设线形第条2柔性接口连接的管道，利用接口转角进行曲线敷设或借转角时，接口转角（）PCP管允许转角表-3PCCP管3预应力混凝土管不得截断使用第条一 般 项 目1管道敷设的允许偏差（mm）水平轴线位置压力管道30无压力管道15高程压力管道D100020D100030无压力管道D100010D100015施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月

22、日 化学管材管道铺设 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人管材品种、规格接口连接方式工作压力质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1管道埋设深度、轴线位置和管道敷设线形第条2柔性接口连接的管道，利用接口转角进行曲线敷设或借转角时，接口转角（）PE管允许转角第条第2款U-PVC管允许转角第条第3款3管道弹性敷设时管道的弯曲半径第条第1款第2、3项弹性弯曲相反的管段之间、弹性弯曲管段与弯管之间的连接第条第2款一 般 项 目1管道敷设的允许偏差（mm）水平轴线位置压力管道柔性接口50焊接接口30无压力管道15高程压力管道柔性

23、接口50焊接接口20无压力管道10施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 沟槽回填 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人回填材料管材品种规格回填深度地面情况质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1管区范围内的回填材料要求第条2不得带水回填第条3沟槽回填时管区范围内不同部位的投料、回填、夯实方法第条第1、2款回填时的管道保护第条第3款回填后管道竖向变形钢管0.03D化学管材0.05D一 般 项 目1回填高度及顶面第条2当有回

24、填压实系数要求时，沟槽管区范围内的回填压实系数（%）管道两侧第条管顶以上300mm范围3附属构筑物周围的回填第条施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 （ ）钢筋 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人回填材料管材品种规格回填深度地面情况质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1钢筋的产品质量保证资料、品种、性能、复验第条2受力钢筋的弯钩和弯折、箍筋末端弯钩的加工第条3钢筋安装纵向受力钢筋连接方式第条第1款受力钢筋的品种、级别

25、、规格和数量第条第2款钢筋机械连接接头、焊接接头的取样试验第条第3款变形缝止水带部位的钢筋第条第4款一 般 项 目1钢筋外观第条2钢筋接头接头位置、同一纵向受力钢筋接头数量第条第1款机械或焊接接头外观第条第2款同一连接区内受力钢筋接头面积百分率第条第3款3钢筋安装位置允许偏差（mm）钢筋骨架长10宽、高5受力钢筋间距10排距5净保护层厚度3钢筋弯起点位置20箍筋、横向钢筋间距绑扎骨架20焊接骨架10钢筋骨架中心轴线10钢筋骨架内底高程5钢筋骨架倾斜度1%H施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日表C

26、.0.5-2 （ ）模板 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人回填材料管材品种规格回填深度地面情况质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1涂刷模板隔离剂第条2管渠顶板的底模及其支架拆除时，混凝土强度要求第条3后浇带模板的拆除和支顶技术措施第条一 般 项 目1管渠模板安装的允许偏差（mm）轴线位置基础10墙、板5相邻两板表面高低差刨光模板、钢模2不刨光模板4表面平整度刨光模板、钢模3不刨光模板5墙、板垂直度0.1%H，且6截面尺寸基础+10，-20墙、板+3，-8底模上表面标高5中心位置预埋件、管及止水带3预留孔洞52模

27、板拆除时，管渠各部位混凝土第条施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 （管渠）混凝土 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人结构尺寸混凝土抗压强度混凝土抗渗等级质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1水泥的产品质保资料、品种、性能、取样复验第条2混凝土外加剂的产品质保资料及各项性能第条3混凝土配合比第条4混凝土的抗压强度、抗渗性能第条5管渠混凝土外观严重缺陷第条混凝土、变形缝部位渗漏水程度6管渠尺寸允许偏差（mm）渠底高程1

28、0水平轴线位置15结构的断面尺寸设计规定墙高10渠低中线每侧宽度10墙面垂直度15墙面平整度10一 般 项 目1粗、细骨料的产品质保资料及各项性能第条2管渠基础土基、垫层基础结构第条高程允许偏差（mm）0，-103管渠变形缝变形缝设置、细部构造第条第1款止水带及填缝材料第条第2款变形缝填缝处理及线形第条第3、4款管渠端面混凝土表面第条第5款允许偏差（mm）止水带位置10缝宽5相邻管节错缝204管渠外观的一般缺陷第条施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 顶管顶进 分项工程检验批质量验收记录工程名称

29、检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人管材品种、规格顶进长度工作坑结构类型工作坑尺寸、深度质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1工作坑制作结构强度、刚度、稳定性及渗漏第条第1款允许偏差（mm）坑每侧宽度、长度设计规定后背墙垂直度0.1%H水平扭转度0.1%L2导轨安装两导轨线形、纵坡第条第1、3款允许偏差（mm）高程+3，0中心位置3两轨距23管节接口连接、钢管接口内外防腐层的质量验收第条4管道线形、外观第条一 般 项 目1顶力、管位、注浆控制第条2管道允许偏差（mm）水平轴线位置50管道内底高程D1500+30，-40D1500+40，-50相邻管间

30、错口钢管2混凝土管15%t，且20对顶时两端错口50钢质管道环向变形0.02D3钢管顶管做为给水管道的套管使用时套管牺牲阳极带安装第条第1款绝缘支撑架、绝缘衬垫安装第条第2款套管两端封堵第条第3款施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日表C.0.6-2 夯管夯进 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人管材品种、规格夯进长度工作坑结构类型工作坑尺寸、深度质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1工作坑制作结构强度、刚度、稳定性及渗

31、漏第条允许偏差（mm）坑每侧宽度、长度设计规定后背墙垂直度0.1%H水平扭转度0.1%L导轨安装两导轨线形、纵坡第条允许偏差（mm）高程2中心位置2两轨距22管道接口焊接、补口以及被顶出的防腐质量检查管的质量验收第条3被夯入的钢管管道起始钢管轴向位置的允许偏差（mm）20锤击力、夯进速度第条第2款承受锤击的钢管端部第条第3款4管道线形、外观第条一 般 项 目1管道允许偏差（mm）轴线水平位移1%L，且500管道内底高程1%L，且500相邻管间错口2钢管环向变形0.02D2钢管夯管做为给水管道的套管使用时套管牺牲阳极带安装第条第1款绝缘支撑架、绝缘衬垫安装第条第2款套管两端封堵第条第3款施工单位

32、检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日表C.0.6-3 定向钻进 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人管材品种、规格管道长度钢管外防腐层材料最小曲率半径质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1管道接口连接、钢管接口内外防腐层的质量验收第条2管道组装连接完成后的管道预水压试验第条3允许偏差入土点（mm）平面纵向（或垂直向）、横向20出土点（m）平面纵向1%L，且2平面横向0.2%L，且1垂直向1%L，且1一 般 项 目1曲线段导向孔

33、的实际最小曲率半径第条2钻进泥浆的配制及泥浆特性第条3导向孔预扩孔第条4回拖拉力、扭矩、速度等第条5布管和发送管道第条施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 倒虹管铺设 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人管材品种规格接口连接方式施工方法工作压力质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1明挖铺设的管道基础、管道敷设的外形第条2水下沉管铺设管段组装预拼及预水压试验等第条第1款管道水下成槽位置、深度和管基处理第条第2款当管道接口

34、采用水下连接时，水下接口连接第条第3款3回填（吹填）材料和回填（吹填）高度、以及管道稳管措施第条一 般 项 目1原材料质保资料及各项性能第条2明挖铺设管道允许偏差（mm）基坑开挖沟底高程柔性接口50焊接接口20沟槽水平轴线位置50中线每侧沟底宽度规定基础垫层高程0，-15混凝土基础高程0，-15土弧、砂或砂砾基础的支承角侧边高程设计规定管道水平轴线压力管非砼管柔性接口50焊接接口30砼管30无压管15管道高程压力管非砼管柔性接口50焊接接口20砼管D100020D100030无压管非砼管10砼管D100010D1000153水下沉管铺设法管道允许偏差（mm）槽底高程0，-300槽底宽度设计规定

35、基础厚度设计规定管道高程0，-200管道水平轴线50施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日表C.0.7-2 桥管铺设 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人管材品种、规格管桥结构形式跨度质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1钢管道组装预拼尺寸允许偏差（mm）长度3管端面圆度D1/500，且5管端面与轴线垂直度D1/500，且3侧弯曲失高L/1500，且5跨中起拱度L/5000对口错边t/10，且22基础、下部结构工程验收第

36、条3管道架设允许偏差（mm）水平轴线10支座处管顶高程10中部垂直上拱失高104管道支架支座工作类型、构造、规格、位置和工作状况第条第1、2款 一 般 项 目1基础、下部结构的材料、构件等产品质保资料及各项性能第条2基础检测第条3下部结构结构要求第条第1款允许偏差（mm）顶面高程10轴线砼结构10钢结构5垂直度砼结构H/1500，且10钢结构H/2500，且254管道支座的允许偏差（mm）支架顶面高程1.5支架水平度L/1500支座中心位置10地脚螺栓（锚栓）中心位移5弹簧支架工作圈数半圈在自由状态下，弹簧各圈节距平均节距10%两端支承面与弹簧轴线垂直度自由高度10%5钢管的外防腐材料以及检查

37、第条施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 管道设备（ ） 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人设备品种、规格接口连接方式设备基础结构形式质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1管道设备的产品质保资料、品种规格及各项性能第条2管道设备及各类附件的安装及与管道连接第条3管道设备安装的调试（测试）第条4管道设备防腐绝缘的性能第条一 般 项 目1设备基础结构形式第条允许偏差（mm）平面尺寸20厚度设计规定顶面高程0，-202管道

38、设备安装允许偏差（mm）设备位置轴向、横向10高程0，-10地脚螺栓外露1/32/3螺栓直径法兰螺栓外露与螺母齐平或1倍螺距阀门的水平度、垂直度0.5闸门水平度、垂直度2闸门启闭机底座水平度2底座垂直度3轴套同轴度23管道支架、支座的安装工作类型、构造、规格以及安装位置和工作状况第条第1、2款允许偏差（mm）支架顶面高程1.5支架水平度L/1500支座中心位置10地脚螺栓（锚栓）中心5弹簧支架工作圈数半圈自由状态下，弹簧各圈节距平均节距10%两支承面与弹簧轴线垂直度自由高度10%4管道设备的防腐第条施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师：

39、 （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 （附属构筑物）混凝土 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人结构尺寸混凝土抗压强度混凝土抗渗等级质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1水泥的产品质保资料、品种、性能、取样复验第条第13款2混凝土外加剂的产品质保资料及各项性能第条3混凝土配合比第条4混凝土的抗压强度、抗渗性能第条5管渠混凝土外观严重缺陷第条混凝土、变形缝部位渗漏水程度6现浇钢筋混凝土的尺寸要求第条一 般 项 目1粗、细骨料的产品质保资料及各项性能第条2基础土基、垫层、基础结构第条顶面高程允许偏差（mm）0，-10

40、3变形缝变形缝设置、细部构造第条第1款止水带及填缝材料第条第2款变形缝填缝处理第条第3、4款端面混凝土表面第条第5款允许偏差（mm）止水带位置10缝宽5相邻错缝204管渠外观的一般缺陷第条施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日 附属构筑物（ ） 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人结构尺寸混凝土抗压强度混凝土抗渗等级质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主 控 项 目1原材料及预制构件的产品质保资料及各项性能第条2地基及基础、构筑物结构

41、形式第条3混凝土结构的质量验收第条4砖砌结构的砌筑水泥砂浆第条一 般 项 目1结构表面混凝土结构第条砖砌结构2附属构筑物附属构筑物位置第条井室渗漏水程度穿墙管道处理支墩支承面与管道外壁接触3附属构筑物的允许偏差（mm）水平轴线位置15结构断面尺寸（长、宽、厚）+10，0井室净空尺寸（长、宽或直径）20井底高程D100010D100015井盖与路面高差5井壁垂直度15井壁平整度10井底与管承口或法兰盘下缘距离设计规定井壁与管承口或法兰盘外缘距离设计规定施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日表D.0.

42、1 分项工程质量验收记录工程名称分部（子分部）工程名称检验批数施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位项目经理序号检验批名称（桩号、路段、部位）施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论12345678910111213施工单位检查结论：项目专业技术负责人：年 月 日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月 日表E.0.1 分部（子分部）工程质量验收记录工程名称结构类型分项工程数量施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人分项工程名称检验批数施工单位检查评定验 收 意 见12345678质量控制资料安全和功能

43、检验报告观感质量验收验收单位分包单位项目经理： 年 月 日施工单位项目经理： 年 月 日勘察单位项目负责人： 年 月 日设计单位项目负责人： 年 月 日监理（建设）单位总监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日表F.0.1-1 单位（子单位）工程质量竣工验收记录工程名称结构类型管径/长度2000米施工单位技术部门负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期分部工程名称分项工程数量施工单位检查记录监理（建设）单位验收结论1沟槽敷设5共 3 个分部工程。经查符合标准及设计要求 3 个分部工程，不符合标准及设计要求 0 个分部工程。2倒虹管及桥管43管道设备及附属工程3456质量控制资料

44、核查共 项。经核查符合要求 项；经技术核定符合规定要求 项。安全和主要使用功能核查及抽查结果核查 6 项，符合要求 6 项；抽查 3 项，符合要求 3 项；经返工处理符合要求 0 项。观感质量验收抽查 12项，符合要求 12 项，不符合要求 0 项，得分率96 %。综合验收结论建设单位监理单位设计、勘察单位施工单位（公章）单位（项目）负责人：年 月 日（公章）总监理工程师：年 月 日（公章）单位（项目）负责人：年 月 日（公章）单位（项目）负责人：年 月 日 单位（子单位）工程质量保证资料核查表工程名称施工单位序资 料 名 称份数核查意见1材质检验管子、管件、管道设备5合格2钢材、焊材、外防腐

45、材料、补口及补伤材料1合格3钢筋、水泥、砂、石、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件、阴极保护设备及材料4合格4施工检测管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）9合格5内外防腐（包括补口、补伤）防腐检测6合格6定向钻进、水下沉管、相关柔性接口的预水压试验7混凝土强度、混凝土抗渗、砂浆强度、钢筋焊接31合格8回填土压实度9管道设备安装单机调试、阴极保护安装测试10桩基完整性检测、特殊地基加固检测11使用功能性检测管道水压试验4合格12冲洗消毒2合格13设备（或系统）调试、阴极保护系统测试14桩基动测、静载试验9合格15施工测量控制桩（副桩）

46、、永久（临时）水准点测量复核2合格16施工放样复核22合格17竣工测量（管道水平位置和高程、管道设备位置）21合格18施工技术管理施工组织设计（施工大纲）、专题施工方案及批复2合格19焊接工艺评定及作业指导书；焊工资格名册11合格20图纸会审、施工技术交底1合格21设计变更2合格22质量事故（问题）处理0合格23材料、设备进场检测；仪器校核报告5合格24施工日记1合格25验收记录检验批、分项、分部（子分部）工程验收记录63合格26隐蔽验收记录4合格27施工记录接口组对拼装；地基与基础处理；永久性围护结构施工；结构混凝土浇筑；预应力张拉；顶管、夯管、定向钻进；沉管沉放、桥管吊装；伸缩补偿装置的预

47、拉伸（预压缩、剩余收缩量）；焊条烘陪及焊接热处理；防腐层补口补伤等23合格28竣工图9合格结论：符合要求施工单位项目经理： 年 月 日结论：总监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月 日 单位（子单位）工程观感质量核查表工程名称施工单位序检查项目应得分抽查质量情况实得分 1管道、管件、管道设备位置每项各10符合要求102埋深符合要求103各类阀门符合要求104管件、管道设备与管道连接符合要求105桥管符合要求106覆土每项各5部分覆土有欠缺37伸缩补偿装置符合要求58井室部分有欠缺49支墩符合要求510支架、支座符合要求511管道防腐层符合要求512绝缘接头、绝缘法兰符合要求513阴极保护

48、设施14其他管道设备15其他设施合计应得分：85实得分：82得分率： 96 %观感质量综合评价好：85% 一般：85%、70% 差：70%结论：符合要求施工单位项目经理：年 月 日结论：总监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月 日表F.0.2-4 单位（子单位）工程安全和功能检验质量核查及主要功能抽查记录表工程名称施工单位序安全和功能检查项目资料核查意见功能抽查结果1压力管道水压试验（无压力管道闭水试验）符合要求2冲洗消毒符合要求3阀门安装及运行功能抽查检验符合要求4其他管道设备安装及功能检测符合要求5阴极保护安装及系统测试6防腐绝缘检测及抽查检验符合要求7管位及高程测量符合要求8钢管焊接无损检测符合要求9混凝土试块抗压强度试验符合要求10混凝土试块抗渗试验11特殊地段沟槽回填压实度检测12桥管桩基础动测或静载试验符合要求13桩身质量检测14特殊地基基础加固检测结论：符合要求施工单位项目经理： 年 月 日结论：总监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年 月 日