1、 建设工程项目安全文明施工阶段评价表 （ 准 备 施工阶段） 工程名称: 学院体育馆工程 建设单位: 监理单位: 施工单位: 监督机构： 年 月 日 填表说明1. 在建设工程施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自评填写后，报监理、建设单位复查评价，并将评价情况报建设工程安全监督管理机构核查评价备案。2. 各分项检查评价表均采用JGJ5999标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表得分按JGJ5999评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。3. 综合评定分：70分（含70分）以上为合格,80分(含80分)以上为优良。4. 监理单位在做出评价结论时,除
2、评分等级外,还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概况性评述,指出主要问题,提出改进意见。5. 如有建筑安全中介服务机构,可在建设单位栏中填写有关内容。6. 此表一式四份,施工单位、监理单位、建设单位、建筑工程安全监督机构各一份。工程名称学院体育馆工程 工程地址建设单位学院负责人电话 监理单位负责人电话施工单位负责人电话分包单位负责人电话项目负责人项目负责人证书及安全考核证书号电话专职安全员安全考核证书号电话项目总监电话工程造价面积25000结 构框架层数4形象进度二层主体框架开工时间计划竣工时间 安全评价内容序号评价内容标准扣分标准施工单位自评分监理单位 评分1安全管理10分执行JGJ5999
3、扣分标准及评分方法2文明施工20分执行JGJ5999扣分标准及评分方法3脚手架10分执行JGJ5999扣分标准及评分方法4基坑支护与模板工程10分执行JGJ5999扣分标准及评分方法5三宝四口防护10分执行JGJ5999扣分标准及评分方法6施工用电10分执行JGJ5999扣分标准及评分方法7物料提升机与外用电梯10分执行JGJ5999扣分标准及评分方法8塔吊10分执行JGJ5999扣分标准及评分方法9起重吊装5分执行JGJ5999扣分标准及评分方法10施工机具5分执行JGJ5999扣分标准及评分方法合 计100分执行JGJ5999扣分标准及评分方法施工单位自我评价意 见专职安全员(签字)项目负
4、责人(签字)施工单位安全部门负责人(签字) 施工单位(盖章) 年 月 日监理单位评价意 见安全监理工程师(签字) 监理单位(盖章)项目总监理工程师(签字) 年 月 日建设单位评价意 见 项目负责人(签字) 建设单位(盖章) 年 月 日安全监督机构核查备案意 见监督员(签字)负责人(签字) (盖章) 年 月 日 建设工程安全生产检查情况表工程项目基本情况施工企业名称项目名称学院体育馆核定安全生产费用额度已缴存安全生产费用额度 工程安全生产进度自检情况本工程施工现场围护，办公、生活设施，场容场貌，施工临时用水、电，防护用品等文明措施已完善。申请生产费用使用金额33.6万元申请单位经办人:申请单位负
5、责人:单位公章年 月 日安全生产费用余额78.4万元建设单位意见 单位公章: 年 月 日 监理部门意见 单位公章: 年 月 日说明:本表一式四份,建设单位、监理部门、质检部门、施工企业各存一份.建设工程安全生产费用使用审批表 一、企业基本情况企业名称项目名称学院体育馆项目总额安全生产费用额度合同签订日期缴存日期 二、工程安全生产费用使用申请工程安全生产费用使用理由施工现场围护，办公、生活设施，场容场貌，施工临时用水、电，防护用品等。安全生产费用存储额申请单位经办人:申请单位经办人: 单位公章: 年 月 日申请使用金额安全生产费用余额 三、工程安全生产质监部门审批意见批准使用金额生产费用余额审批经办人意见部门负责人主管领导意见说明:1.审批表一式四份,建设单位、质监部门、代理银行、施工企业各一份:2. 施工企业凭审批表到中国建设银行分行营业部办理安全生产费用支用业务.建设工程安全生产费用核定通知书年 月 日 质检核 字( ) 第( )号建设项目名称学院体育馆 建设单位 施工单位学院项目总投资建设工程安全生产费用核定额度安全生产质检部门意见 单位公章建设工程安全生产费用代理银行说明:1.施工企业凭本通知于 年 月 日前到代理银行存款账户.代理银行咨询电话;2.建设单位于施工企业开户后5个月日内办理安全生产费用拨款.3.本表一四份,质检部门、建设单位、施工单位、代理银行各存一份
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