1、表 公路工程施工监理表格（监控表A1A24）目 录1施工放样报验单 A12工程开工申请批复单 A23承包人每周工作计划 A34监理日报 A45检验申请批复单 A56工作指令 A67设计变更报审表 A78工程变更令（一般） A819. 工程变更令（重大） A8210索赔申请表 A911索赔时间/金额审批表 A1012工地会议纪要 A1113中间交工证书 A1214分包申请报告单 A1315工程暂时停工指令 A1416复工申请单 A1517复工指令 A1618工程质量事故处理报告单 A17 19工程质量事故处理检验反馈单 A1820工程交工申请单 A1921工程交工证书 A2022施工技术（工艺试
2、验）方案审核单 A2123通用函件 A2224工程缺陷责任期终止证书 A2325工程数量现场核查单 A24施 工 放 样 报 验 单承包单位：监理单位： 编号：A-1-致： 根据合同要求，业已完成 施工放样 工作，清单如下，请予查验。 承包人： 日期：桩号或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注附件：测量及放样资料监理员意见：监理工程师结论： 监理工程师： 日期：工程开工申请批复单承包单位：监理单位： 编号：A-2-开工项目：桩号：建议开工日期：计划完工日期：此项工程负责人：附件： 承包人（签名）： 日期：监理工程师意见： 签名： 日期：驻地办意见： 签名： 日期：承包人每周工作计划承包单位：
3、监理单位： 编号：A-3-工作计划日期：承包人递交日期：监理收到日期：签字：签字：计划施工项目施 工 项 目 说 明申请监理安排桩位部位日期检查试验测量监理工程师意见： 签名： 日期： 监 理 日 报承包单位：监理单位： 编号：A-4-工程名称：气温：最高： 最低：工程地点：气象：降雨量：完成工程数量：人员工 种工 地 分 段总 数桩 号数 量桩 号数 量总 计设备名称型 号在场数量工作数量停置数量设备停置原因备 注检查和试验：材料进场和储存：监理评述：监理工程师： 日期： 检 验 申 请 批 复 单承包单位：监理单位： 编号：A-5-工程项目工程地点及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间：
4、承包人递交日期、时间和签字：监理员收到日期、时间和签字：监理员评论和签字：监理员： 日期：本项目可以继续进行(注明继续作业、施工的具体内容)：质量证明附件：监理工程师签字： 日期：承包人收到日期、时间和签字工 作 指 令承包单位：监理单位： 编号：A-6-工程项目结构名称现场位置上述工程被接受/不被接受上述工程应立即停止/应继续进行承包人应按规范执行/纠正上述工程并遵照上述意见变更承包人签字： 监理工程师签字：日 期： 日 期：时 间： 时 间设计变更报审表承包单位：监理单位： 编号：A-7-致（驻地监理工程师）： 现因（原因） ，需对（具体项目名称） 进行设计变更，变更金额为（增减情况） 元
5、。附件（项目经理部另附）：1、 变更初步设计图2、 说明3、 变更前后对照资料（工程量、单价、造价增减情况）4、 其它资料承 包 人： 日期：驻地监理工程师审查意见： 签 字： 日期：工程管理部审查意见： 签 字： 日期：设计代表意见： 签 字： 日期：业主审批： 签 字： 日期：工 程 变 更 令（一般）承包单位： 监理单位： 编号：A-8-1-变更项目及详细说明：细目号工程细目名称单位变更前工程数量变更前单 价变更前金额变更后工程数量变更后单 价变更后金额金额增减（+/-）合 计驻地监理工程师：(盖 章)签名： 日期： 承包人：(盖 章)签名： 日期： 工 程 变 更 令（重大）承包单位：
6、 监理单位： 编号：A-8-2-变更项目及详细说明：细目号工程细目名称单位变更前工程数量变更前单 价变更前金额变更后工程数量变更后单 价变更后金额金额增减（+/-）合 计业主：(盖 章)签名： 日期： 驻地办：(盖 章)签名： 日期： 驻地监理工程师：(盖 章)签名： 日期： 承包人：(盖 章)签名： 日期： 索 赔 申 请 表承包单位：监理单位： 编号：A-9-索赔项目：申请依据：证明文件：索赔金额和工期：承包人：签名： 日期：驻地监理工程师：签名： 日期：监理员：签名：日期：业主：签名：日期：索赔时间/金额审批表承包单位：监理单位： 编号：A-10-索赔项目：上报日期：收受日期：申请延期天
7、数：申请索赔金额：批准延期天数：批准索赔金额：索赔金额和延期累计： 截止目前索赔累计 此 项 索 赔 所有累计索赔金额： +金额： =金额： 天数：天数：天数：附件：业主：签名：日期：监理员：签名：日期：驻地监理工程师：签名：日期：承包人：签名：日期：工 地 会 议 纪 要承包单位：监理单位： 编号：A-11-时 间：地 点：主 题：主持人：参 加 者姓名单位或部门姓名单位或部门记录整理人： 本次会议纪要共 页抄送：监理代表： 日 期：驻地监理工程师： 日 期：承包人： 日 期：中间交工证书承包单位：监理单位： 编号：A-12-下列工程已完，申请交验，以便进行下一步 作业。工程内容：桩 号日
8、期承包人签名监理工程师收件日期： 签名：结论：监理工程师： 日期：监理工程师： 签名： 日期：驻地办： 签名： 日期：承包人收件日期： 签名：分包申请报告单承包单位：监理单位： 编号：A-13-分包理由：附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表说明。承包人： 日期：分包单位名称：分包单位负责人：项目号号：分包工程名称单位数量单价分包金额占合同总金额的比例（%）合 计分包工程开工日期：分包工程竣工日期：驻地监理工程师审查意见： 签名： 日期：驻地办意见： 签名： 日期：业主审批意见： 签名： 日期：工 程 暂 时 停 工 指 令承包单位：监理单位： 编号：
9、A-14-停工依据：停工范围：停工原因：停工日期：年月日时停工后应做如下处理：监理工程师（签名）： 日期：驻地监理工程师： 签名： 日期：驻地办： 签名： 日期：承包人签收： 日期： 年 月 日 时复 工 申 请 单承包单位：监理单位： 编号：A-15-致:鉴于_(工程名称、具体位置、范围等)工程的停工因素已经消除，特申请批准复工。具备复工条件的说明情况（含附件说明）： 承包人： 日期：监理工程师： 签名： 日期：驻地监理工程师： 签名： 日期：驻地办： 签名： 日期： 复 工 指 令承包单位：监理单位： 编号：A-16-复工依据：复工范围：复工理由： 复工日期：年月日时复工后应做如下工作：
10、监理工程师： 日期：驻地监理工程师：签名： 日期： 驻地办： 签名： 日期：承包人签收： 日期： 年 月 日 时工程质量事故处理报告单承包单位：监理单位： 编号：A-17-工程名称：时间：桩号：事故描述：性质和原因：造成损失：应急措施：处理意见： 承包人（签名）： 日期：监理员： 签名： 日期：驻地监理工程师： 签名： 日期：日期：驻地办： 签名： 日期：业主代表： 签名： 日期：工程质量事故处理检验反馈单承包单位：监理单位： 编号：A-18-桩号和部位：存在问题：处理意见：检查人签字施工单位监理单位驻地地办处理后检验结果签名： 日期：复检签名检验单位施工单位监理单位驻地办复检时间年月日处理后
11、的检验结果必须填写清楚，按要求时间及时反馈到质量督察部。无反馈结果的，作为不合格工程，不予计量。工 程 交 工 申 请 单承包单位：桩号：监理单位： 编号：A-19- 由我单位承建的下述工程已具备交工条件，自检合格，特报请进行交工验收。交工验收后，我们保证在缺陷责任期内按期完成本申请书附件所列工程计划、维修缺陷或不合格之处（由我方责任所致）、履行合同有关的责任和义务。本证书申请的工程： 上述工程中的缺陷及未完项目： 项目名称 责任内容 完成时间 备 注附件： 承包人： 日期：驻地监理工程师： 签名： 日期：驻地办： 签名： 日期：业主代表： 签名： 日期：工程交工证书交工验收时间： A-20-
12、工程名称：合同段及编号：项目法人：设计单位：施工单位：监理单位：本合同段主要工程量：本合同段价款原合同实际本合同段工期原合同实际对工程质量、合同执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定：（施工单位的意见）施工单位法人代表或授权人： （签字、盖章） 年 月 日（监理单位对有关问题的意见）监理单位法人代表或授权人： （签字、盖章） 年 月 日（设计单位的意见）设计单位法人代表或授权人： （签字、盖章） 年 月 日（项目法人的意见）项目法人代表或授权人： （签字、盖章）年 月 日（注：表中内容较多时，可用附件。）施工技术（工艺试验）方案审核单承包单位：监理单位： 编号：A-21-致监理工程
13、师：现报上 工程的 施工技术（工艺方案），方案详细说明和图表（见附件），请予审查和批准。附件：施工技术、工艺方案说明及图表。 承包人技术负责人： 日期：监理员审查意见：签名： 日期：驻地监理工程师审查意见：签名： 日期：驻地办审查意见：签名： 日期：注：1、特殊技术、工艺方案由总监批准，一般的由高监批准；2、技术、工艺方案批准前是否要专家论证由总监决定；3、总体工程施工技术方案由总监批准，单位、分项工程施工技术方案由高监批准；4、本表由承包人填报一式四份，驻地办、驻地办、驻地办、承包人各存一份。通 用 函 件发函单位： 编号：A-22- 负责人： 日 期： 注：用于没有固定格式的通知、报告、批复、指令及其它意向的表示。工程缺陷责任期终止证书承包单位： 合同段及编号：监理单位： 编号：A-23-本证书包括的工程范围：检查单位、人员业主：监理单位：承包人：工程交工日期 年 月日合同缺陷责任证书签发日期 年月 日实际缺陷责任证书签发日期 年 月 日承包人： 年 月 日驻地办： 年 月 日业主： 年 月 日工程数量现场核查表承包单位：监理单位： 编号：A-24-时间地点参加人员承包人监理单位驻地办简图及计算式：附件：工程数量（合计）承包人： 年 月 日驻地办： 年 月 日业主： 年 月 日 注：本表用于现场联测数据的记载，作为工程计量的依据。
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