煤矿井巷单位工程施工技术质量管理、保证资料表.doc

1、矿建单位工程施工技术资料组卷目录及表式质量管理资料一、开工准备阶段技术文件 质管矿11、开工报告质管矿1-12、设计交底、图纸会审记录质管矿1-23、技术（安全）交底记录质管矿1-34、单位工程质量监督注册申报表质管矿1-4二、单位工程竣工质量验收资料 质管矿21、单位工程质量等级认证书质管矿2-12、监理单位工程质量评估报告质管矿2-23、设计单位工程质量检查报告质管矿2-34、单位工程竣工报告质管矿2-45、单位工程竣工验收证书质管矿2-56、单位工程质量检验综合评定表质管矿2-67、单位工程质量保证资料检查评级表质管矿2-78、单位工程观感质量评定表质管矿2-89、分部工程质量评定汇总表

2、质管矿2-9三、工程测量记录 质管矿31、工程定位测量及复测记录质管矿3-12、工程施工测量记录质管矿3-2四、各种通知、记录及质量处理结果资料 质管矿41、监理工程师通知单及回复单质管矿4-12、建设单位通知、指令、认定记录及处理资料质管矿4-2质量保证资料1、 钢材出厂合格证(含贴条) 质保矿12、 钢材力学试验报告 质管矿23、 焊条（剂）合格证 质管矿.34、 焊接 (螺纹套筒连接)试验报告质管矿45、 水泥出厂合格证和出厂检验报告(含贴条) 质管矿.56、 水泥试验报告 质管矿.67、 砖、砌块、料石出厂合格证 质管矿78、 砖、砌块、料石力学试验报告 质管矿.89、 砂子试验报告

3、质管矿.910、碎石试验报告 质保矿1011、外加剂出厂合格证和出厂检验报告(含贴条) 质保矿.1112、外加剂试验报告 质保矿1213、防水材料出厂合格证 质保矿.1314、防水材料试验报告 质保矿1415、构件合格证 质保矿.1516、混凝土试块力学试验报告和见证取样证明 质保矿1617、混凝土抗渗试验报告 质保矿1718、商品混凝土出厂合格证 质保矿.1819、混凝土试块强度统计评定表 质保矿1920、喷射砼强度试验报告 质保矿2021、砂浆试块力学实验报告 质保矿.2122、砂浆试块强度统计评定表 质保矿.2223、隐蔽工程检查验收记录 质保矿.2324、施工组织设计、作业规程、技术措

4、施 质保矿2425、砼用水PH值化验质保矿.2526、混凝土配合比通知单 质保矿2627、砂浆配合比通知单 质保矿2728、锚杆锚索锚固剂出厂合格证和煤安标志 质保矿229、锚杆锚索锚固剂试验报告 质保矿.2930、锚杆抗拔力检测记录 质保矿3031、防火、防水、防爆等各种门出厂合格证 质保矿3132、井筒漏水量实测记录 质保矿3233、施工及质量自检记录 质保矿3334、分部工程质量检验评定表 质保矿3435、分项工程质量检验评定表 质保矿3536、工程质量事故报告 质保矿3637、工程质量事故处理记录 质保矿.3738、实测设备基础图 质保矿3839、检查钻孔地质报告 质保矿3940、地质

5、预测和综合分析报告 质保矿.4041、主要巷道、硐室地质剖面素描图或井筒实测柱状图 质保矿.4142、施工图 质保矿.4243、设计变更通知单 质保矿.4344、竣工图 质保矿.44质量管理资料工程名称: 施工单位: 质管矿.1质量管理资料一、开工准备阶段技术文件工程名称： 施工单位： 一、开工准备阶段技术文件资料目录序号资料编号资料名称份数/页数备注1质管矿NO.1-1开工报告2质管矿NO.1-2设计交底、图纸会审记录3质管矿NO.1-3技术（安全）交底资料4质管矿NO.1-4单位工程质量监督注册申报表5678910111213质管矿.1-1质量管理资料一、开工准备阶段技术文件1、开工报告工

6、程名称： 施工单位： 质管矿.1-1-1开工报告单项工程名称工 程 地 点单位工程名称单位工程编号计划开工日期实际开工日期施工单位名称工 程 造 价工程简要内容及工程量简要内容：开工准备工作就绪，已具备了开工条件。施工单位：（公章） 年 月 日监理单位：（公章） 年 月 日建设单位：（公章） 年 月 日质管矿.1-2质量管理资料一、开工准备阶段技术文件2、设计交底、图纸会审记录工程名称： 施工单位： 质管矿.1-2-1设计交底、图纸会审记录单位工程名称主持单位负责人参加单位及人员建设单位：设计单位：监理单位：施工单位：图纸名称及编号存在问题及意见解决意见设计单位：（签章） 年 月 日建设单位：

7、（签章） 年 月 日监理单位：（签章） 年 月 日施工单位：（签章） 年 月 日质管矿.1-3 质量管理资料一、开工准备阶段技术文件3、 技术（安全）交底记录工程名称： 施工单位： 质管矿.1-3-1技术（安全）交底记录单位工程名称 分部工程名称分项工程名称交 底 内 容说明：交底人： 年 月 日接受人： 年 月 日质管矿.1-4 质量管理资料一、开工准备阶段技术文件4、单位工程质量监督注册申报表工程名称： 施工单位： 质管矿.1-4-1单位工程质量监督注册申报表工程名称工程地址建设单位设计规模设计概算 万元， 其中： 建安工作量： 万元开工日期年 月 日计划建设工期 个月工程概况：主要参建施

8、工单位资质等级资质等级资质等级资质等级主 要参建勘察设计单位资质等级资质等级资质等级主要参建监理单位资质等级资质等级主要检测单位资质等级项目负责人： 电 话：申报单位：(盖 章) 年 月 日质管矿NO. 2质量管理资料二、单位工程竣工验收资料工程名称： 施工单位： 二、单位工程竣工质量验收资料目录序号资料编号资料名称份数/页数备注1质管矿NO. 2-1单位工程质量等级认证书/2质管矿NO. 2-2监理单位工程质量评估报告/3质管矿NO. 2-3设计单位工程质量检查报告/4质管矿NO.2-4单位工程竣工报告/5质管矿NO.2-5单位工程竣工验收证书/6质管矿NO. 2-6单位工程质量检验综合评定

9、表/7质管矿NO. 2-7单位工程质量保证资料评级表/8质管矿NO. 2-8-1单位工程观感质量检验评定表立井井筒/9质管矿NO. 2-8-2单位工程观感质量检验评定表斜井（巷）、平峒、井底车场、主要运输巷道（石门、总回风巷）/10质管矿NO. 2-8-3单位工程观感质量检验评定表主要硐室/11质管矿NO. 2-8-4单位工程观感质量检验评定表主要运输线路铺轨12质管矿NO. 2-9分部工程质量评定汇总表/质管矿No.2-1质量管理资料三、单位工程竣工质量验收资料1、单位工程质量等级认证书工程名称： 施工单位： 质管矿NO. 2-1煤 炭 工 业 建 设 工 程单 位 工 程 质 量认 证 书

10、单项工程名称: 单位工程名称: 工 程 类 别: 工 程 性 质: 认 证 等 级: 工程质量监督站 年 月 日单位工程名称资金来源建设单位项目负责人勘察单位资质项目负责人设计单位资质工地代表施工单位资质施工负责人监理单位资质总监理工程师检测单位资质负责人设计工程量完成工程量计划工作量完成工作量开工日期竣工日期工程内容及技术特征：各方责任主体质量行为（结合日常监督）情况：质量核查结果：1、分部工程共 分部，合格 分部，优良 分部，优良率 %，指定分部质量等级 。2、质量控制（保证）资料共 项，基本齐全 项，齐全完整 项。 3、质量观感评分，应得 分，实得 分，得分率 %。工程质量认证等级 。认

11、证意见：总工程师审核： 站长签发：认证组人员（签名） 工程质量监督站（公章） 年 月 日 组长： -成员： 注：此表由矿区工程质量监督站填写1.本认证书一式3份，质监站存档1份、发给建设、施工单位各1份。2.工程类别：填矿建、土建或机电安装。3.工程性质：填主要单位工程或一般单位工程。质管矿No.2-2质量管理资料二、 单位工程竣工质量验收资料2、监理单位工程质量评估报告工程名称： 施工单位： 质管矿No.2-2-1监理单位工程质量评估报告单位工程名称监理单位名称监理单位地址监理单位邮编联系电话 1、监理单位质量责任行为的履行情况：2、监理单位执行工程监理规范的情况：3、在施工过程中，执行国家

12、有关法律、法规、强制性标准、条文和设计文件承包合同的情况：4、施工过程中签发的“监理工程师通知单”，“监理工程师通知单回复单”及监督机构签发的“质量问题整改通知单”，施工单位按要求按时限落实整改情况：5、对质量等级的核定情况：6、对工程遗留质量缺陷的处理意见： 7、执行旁站、巡视平行检查监理形式的情况：8、其它需要说明的情况：总监理工程师： 年 月 日监理单位公章监理单位技术负责人： 年 月 日监理单位法人代表： 年 月 日质管矿No.2-3 质量管理资料二、 单位工程竣工质量验收资料3、设计单位工程质量检查报告工程名称： 施工单位： 质管矿No.2-3-1设计单位工程质量检查报告单位工程名称

13、设计单位名称设计单位地址设计单位邮编联系电话设计合理使用年限质量验收意见:1、 通过现场全面检查，工程质量是否满足设计文件的要求，是否体现设计意图，是否认可施工单位的自评意见。2、 本工程是否依法进行设计，是否根据批准的矿井地质勘探报告资料进行设计的。3、本工程是否按强制性标准和强制性条文进行工程设计。4、在施工过程中，设计单位签发的设计文件（包括设计变更通知单和技术核定单等）是否符合国家规范、强制性标准要求，实体质量是否与设计文件相符。5、在施工过程中，是否发现结构性的质量缺陷。6、本工程是否完成工程设计文件要求的各项内容。项目负责人： 年 月 日设计单位公章单位技术负责人： 年 月 日单位

14、法人代表： 年 月 日质管矿No.2-4 质量管理资料二、单位工程竣工质量验收资料4、单位工程竣工报告工程名称： 施工单位： 质管矿No.2-4-1单位工程竣工报告单位工程名称 工程地点建设单位支护类型工作量工程量计划开工日期实际开工日期计划竣工日期实际竣工日期工期是否延期及延期原因：竣工条件说明：施工单位： 日 期： 年 月 日质管矿No.2-5 质量管理资料二、单位工程竣工质量验收资料5、单位工程竣工验收证书工程名程： 施工单位： 单 位 工 程 竣 工 验 收 证 书工程名称工作量支护形式工程量建设单位设计单位监理单位施工单位开工日期竣工日期工程内容及质量验收评定情况：验收意见： 年 月

15、 日参加验收人员施工单位（公章）工地代表：年 月 日设计单位（公章）驻工地代表：年 月 日监理单位（公章）工地代表：年 月 日建设单位（公章）工程负责人：年 月 日质管矿No.2-6质量管理资料二、单位工程验收质量评定资料6、单位工程质量检验综合评定表工程名称： 施工单位： 质管矿No.2-6-1单位工程质量检验综合评定表工程名称： 施工单位： 支护形式： 工 程 量： 开工日期： 竣工日期： 序号检验项目评定情况核定情况1分部工程质量评定汇总共 分部，其中：优良 分部；优良率 %；指定分部工程评级： 。2质量保证资料核查共核查 项，其中：主要单种 项，齐全 项，基本齐全 项。一般单种 项，基

16、本齐全率 %3观感质量评定应得 分，实得 分，得分率 %。4评定等级： 施工单位负责人： 核定等级： 总监理工程师： （监理部公章）5综合评定意见6建设单位：（签章）设计单位：（签章）监理单位：（签章）施工单位：（签章） 检验日期： 年 月 日质管矿No.2-7质量管理资料二、单位工程验收质量评定资料7、单位工程质量保证资料检查评级表工程名称： 施工单位： 质管矿NO.2-7-1 单位工程质量保证资料检查评级表序号文 件 名 称检（核）查评级情况备注单份质量保证资料单种质量保证资料主要单份质量保证资料一般单份质量保证资料应有份数实有份数符合要求基本符合不符合要求应有份数实有份数符合要求基本符合

17、不符合要求齐全基本齐全不齐全1钢材出厂合格证（含贴条）2钢材力学试验报告3焊条（剂）合格证4焊接试验(螺纹套筒连接)报告5水泥出厂合格证或检验报告6水泥试验报告7砖、砌块、料石出厂合格证8砖、砌块、料石力学试验报告9砂子试验报告10碎石试验报告11外加剂出厂合格证12外加剂试验报告13防水材料出厂合格证14防水材料试验报告15构件合格证16混凝土试块力学试验报告17混凝土抗渗试验报告18商品混凝土出厂合格证19混凝土试块强度统计评定表20喷射砼强度试验报告21砂浆试块力学实验报告22砂浆试块强度统计评定表23隐蔽工程检查验收记录24施工组织设计、技术措施25砼用水PH值化验单26混凝土配合比通

18、知单27砂浆配合比通知单28锚杆锚索锚固剂出厂合格证29锚杆锚索锚固剂试验报告30锚杆抗拔力检测记录31防火、防水、防爆等各种门出厂合格证 单位工程质量保证资料检查评级表续表序号文 件 名 称检（核）查评级情况备注单份质量保证资料单种质量保证资料主要单份质量保证资料一般单份质量保证资料应有份数实有份数符合要求基本符合不符合要求应有份数实有份数符合要求基本符合不符合要求齐全基本齐全不齐全32井筒漏水量实测记录33施工及质量自检记录34分部工程质量检验评定表35分项工程质量检验评定表36工程质量事故报告37工程质量事故处理记录38实测设备基础图39检查钻孔地质报告40地质预测和综合分析报告41主要

19、巷道、硐室地质剖面图、素描图或实测柱状图42施工图43设计变更通知单44竣工图检查（核查）结论：主要单种质量保证资料检（核）查 项，其中，齐全 项，基本齐全 项，不齐全 项；一般单种质量保证资料检（核）查 项，其中，齐全 项，基本齐全 项，不齐全 项，基本齐全率为 %。单位工程质量保证资料检（核）查等级： 检查（施工）单位： 核查（监理）单位:检查（施工）人员： 核查（监理）人员: 年 月 日注：1、代表一般单种质量保证资料；代表主要单种质量保证资料。 2、出厂合格证均含“合格证贴条”。质管矿No.2-8质量管理资料二、单位工程竣工质量验收资料8、单位工程观感质量评定表工程名称： 施工单位：

20、质管矿NO.2-8-1立井井筒观感质量检验评定表序号检 验 项 目标准分基本分评定分备注建设单位设计单位监理单位施工单位平均1井壁表面质量1072井壁接茬平整度1073井壁竖直程度15114预留孔洞、预埋构件15105井筒与各水平连接处1076井筒与各硐室连接处1077井筒总漏水量3021合 计应得 分，实得 分，得分率 %。检验人员建设单位设计单位监理单位施工单位工程名称： 工程量： m检查日期 年 月 日注：检验项目中有缺项（工程无该项内容）时，所缺项目不参加得分率计算；各检验项目的评分一般不宜低于基本分；实得分应为评定分平均值的总和。质管矿NO.2-8-2斜井（巷）、平硐、井底车场、主要

21、运输巷道（石门、总回风巷）单位工程观感质量检验评定表工程名称： 工程量： m序号检 验 项 目标准分基本分评定分斜井斜巷平硐平巷斜井斜巷平硐平巷建设单位设计单位监理单位施工单位平均1巷道轮廓成形202514182支护表面与接茬1013793水沟盖板平整度88664水沟流水畅通程度1010775巷道底板（或地坪）1010776巷道整洁88667台阶、扶手858轨道（宏观）检查88669管线（缆）敷设或预埋件885510巷道漏水情况101077合 计应得 分，实得 分，得分率 %。检验人员建设单位设计单位监理单位施工单位 年 月 日注：同表质管矿NO.2-8-1质管矿NO.2-8-3主要硐室观感质

22、量检验评定表序号检 验 项 目标准分基本分评定分备注建设单位设计单位监理单位施工单位平均1硐室轮廓成形20142支护表面与接茬1073硐室内地坪854水沟流水畅通程度865硐室漏水情况20146设备基础及预留孔方位正确程度1077各附属结构完整情况868管线（缆）沟槽或预埋件859硐室整洁86合 计应得 分，实得 分，得分率 %。检验人员建设单位设计单位监理单位施工单位工程名称： 工程量： m检查日期 年 月 日注：同表质管矿NO.2-8-1质管矿NO.2-8-4主要运输线路铺轨观感质量检验评定表序号检 验 项 目标准分基本分评定分备注建设单位设计单位监理单位施工单位平均1道床密实、整洁、平顺

23、、无积水、无淤泥15112轨（岔）枕布置规整，间距均匀20143轨道顺直，接头平整，轨距均匀，连接件配套整齐，紧固有效30214道岔及连接件配套整齐，接头平整，方位顺直，轨距均匀，衔接顺畅25175轨道安全防护装置配套齐全，安设平整牢固107合 计应得 分，实得 分，得分率 %。检验人员建设单位设计单位监理单位施工单位工程名称： 工程量： m检查日期 年 月 日注：同表质管矿NO.2-8-1质管矿No.2-9质量管理资料二、单位工程竣工质量验收资料9、分部工程质量评定汇总表 工程名称： 施工单位： 质管矿No.2-9-1分部工程质量评定汇总表单位工程名称: 序号分部工程名称共检查分项工程数分项

24、工程优良个数分项工程优良率(%)评定等级备注12345678评定意见施工单位：（盖章）技术负责人: 年 月 日核定等级监理单位：（盖章）总监理工程师: 年 月 日 质管矿No.3质量管理资料三、工程测量记录工程名称: 施工单位： 工程测量资料目录序号资料编号资料名称份数/页数备注1质管矿NO.3-1工程定位测量及复测记录/报审表监理存档2质管矿NO.3-2工程施工测量记录/345678910111213质管矿No.3-1质量管理资料三、工程测量记录1、工程定位测量及复测记录工程名称: 施工单位： 质管矿No.3-1-1工程定位测量及复测记录单位工程名称 施工单位 坐标定位依据高程定位依据工程定

25、位说明： 测量员： 单位工程技术负责人： 年 月 日监理单位复核意见： 复核单位： （章） 复 核 人： 质管矿No.3-2 质量管理资料 三、工程测量记录 2、工程施工测量记录工程名称: 施工单位： 质管矿No.3-2-1工程施工测量记录单位工程名称 图纸编号施工部位施工单位 坐标依据高程依据测量人员测量日期测量结果： 复测结果： 年 月 日工程技术负责人质量检查员工程施工负责人测量人员质管矿No.4质量管理资料四、各种通知、记录及质量处理结果资料工程名称: 施工单位： 四、各种通知、记录及质量处理结果资料目录序号资料编号资料名称份数/页数备注1质管矿NO.4-1建设（监理）单位工程师通知单

26、及回复单/2质管矿NO.4-2工程质量监督站各种通知、处理措施及处理资料/3456789101112质管矿No.4-1 质量管理资料四、各种通知、记录及质量 处理结果资料1、监理工程师通知单及回复单工程名称： 施工单位： 质管矿No.4-1-1监理工程师通知单工程名称： 编号： 致： 事由：内容：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期： 质管矿No.4-1-2监理工程师通知回复单工程名称: 编号: 致: （监理单位）我方接到编号为 的监理工程师通知后,已按要求完成了 工作，现呈上，请予以复查。详细内容：承包单位：项目经理：日 期：复查意见：项目监理机构：监 理 工程师：日 期：质

27、量 保 证 资 料工程名称： 施工单位： 质量保证资料目录序号资料编号资料名称份数/页数备注1质保矿NO.1钢材出厂合格证（含贴条）/2质保矿NO.2钢材力学试验报告/3质保矿NO.3焊条（剂）合格证（含贴条）/4质保矿NO.4焊接(螺纹套筒连接)试验报告/5质保矿NO.5水泥出厂合格证或检验报告和出厂检验报告（含贴条）/6质保矿NO.6水泥试验报告/7质保矿NO.7砖、砌块、料石出厂合格证（含贴条）/8质保矿NO.8砖、砌块、料石力学试验报告/9质保矿NO.9砂子试验报告/10质保矿NO.10碎石试验报告/11质保矿NO.11外加剂出厂合格证和出厂检验报告（含贴条）/12质保矿NO.12外加

28、剂试验报告/13质保矿NO.13防水材料出厂合格证（含贴条）/14质保矿NO.14防水材料试验报告/15质保矿NO.15构件合格证（含贴条）/16质保矿NO.16混凝土试块力学试验报告和见证取样证明/17质保矿NO.17混凝土抗渗试验报告/18质保矿NO.18商品混凝土出厂合格证（含贴条）/19质保矿NO.19混凝土试块强度统计评定表/20质保矿NO.20喷射砼强度试验报告/21质保矿NO.21砂浆试块力学试验报告/22质保矿NO.22砂浆试块强度统计评定表/23质保矿NO.23隐蔽工程检查验收记录/24质保矿NO.24施工组织设计、技术措施/25质保矿NO.25砼用水PH值化验单/26质保矿

29、NO.26混凝土配合比通知单/27质保矿NO.27砂浆配合比通知单/28质保矿NO.28锚杆锚索锚固剂出厂合格证和煤安标志（含贴条）/29质保矿NO.29锚杆锚索锚固剂试验报告/30质保矿NO.30锚杆抗拔力检测记录/31质保矿NO.31防火、防水、防爆等各种门出厂合格证/32质保矿NO.32井筒漏水量实测记录/33质保矿NO.33施工及质量自检记录/34质保矿NO.34分部工程质量检验评定自检表/35质保矿NO.35分项工程质量检验评定自检表/36质保矿NO.36工程质量事故报告/37质保矿NO.37工程质量事故处理记录/38质保矿NO.38实测设备基础图/39质保矿NO.39检查钻孔地质报

30、告/40质保矿NO.40地质预测和综合分析报告/41质保矿NO.41主要巷道、硐室地质剖面图、素描图或实测柱状图/42质保矿NO.42施工图/43质保矿NO.43设计变更通知单/44质保矿NO.44竣工图/质保矿NO.1质量保证资料1、钢材出厂合格证工程名称： 施工单位： 质保矿NO.1-1 钢材出厂合格证贴条序号123材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期 （合格证粘贴处）质保矿NO.2质量保证资料3、 钢材试验报告（表式见检测单位的试验报告）工程名称： 施工单位： 质保矿NO.3质量保证资料3、焊

31、条（剂）合格证工程名称： 施工单位： 质保矿NO.3-1 焊条（剂）出厂合格证贴条序号123材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期 （合格证粘贴处）质保矿NO.4 质量保证资料4、焊接(螺纹套筒连接)试验报告（表式见检测单位的试验报告） 工程名称： 施工单位： 质保矿NO.5 质量保证资料5、水泥出厂合格证和出厂检验报告工程名称： 施工单位： 质保矿NO.5-1 水泥出厂合格证贴条序号123材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验

32、收情况合格证收到日期 （合格证粘贴处）质保矿NO.6质量保证资料6、水泥试验报告（表式见检测单位的试验报告）工程名称: 施工单位: 质保矿NO.7质量保证资料7、砖、砌块、料石出厂合格证工程名称： 施工单位： 质保矿NO.7-1 砖、砌块、料石出厂合格证贴条序号123材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期 （合格证粘贴处）质保矿NO.8质量保证资料8、砖、砌块、料石力学试验报告（表式见检测单位的试验报告） 工程名称： 施工单位： 质保矿NO.9质量保证资料9、砂子试验报告（表式见检测单位的试验报告）工

33、程名称： 施工单位： 质保矿NO.10质量保证资料10、碎石试验报告（表式见检测单位的试验报告）工程名称： 施工单位： 质保矿NO.11质量保证资料11、外加剂出厂合格证和出厂检验报告工程名称： 施工单位： 质保矿NO.11-1 外加剂出厂合格证贴条序号123材料名称规格合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期（合格证附后）质保矿NO.12质量保证资料12、外加剂试验报告（表式见检测单位的试验报告）工程名称： 施工单位： 质保矿NO.13质量保证资料13、防水材料出厂合格证工程名称： 施工单位： 质保矿NO.13-1 防水材

34、料出厂合格证贴条序号123材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期 （合格证粘贴处）质保矿NO.14质量保证资料14、防水材料试验报告（表式见检测单位的试验报告）工程名称： 施工单位： 质保矿NO.15质量保证资料15、构件出厂合格证工程名称： 施工单位： 质保矿NO.15-1 构件出厂合格证贴条序号123材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期 （合格证粘贴处）质保矿NO.16质量保证资料16、混凝土试块力学试

35、验报告和见证取样证明（表式见检测单位的试验报告）工程名称： 施工单位： 质保矿NO.17质量保证资料17、混凝土抗渗试验报告（表式见检测单位的试验报告）工程名称： 施工单位： 质保矿NO.18质量保证资料18、商品混凝土出厂合格证工程名称： 施工单位： 质保矿NO.18-1 商品混凝土出厂合格证贴条序号123材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期 （合格证粘贴处）质保矿NO.19质量保证资料19、混凝土试块强度统计评定表工程名称： 施工单位： 质保矿NO.19-1 混凝土强度统计评定表单位工程名称：

36、混凝土设计强度等级： 混凝土配合比： 混凝土配合比通知编号： 试块组数强度统计平均值标准差合格判断系数最小值nfmfcusf12fcu,min判定依据0.9fcu,kfcu,k0.95 fcu,k1.15 fcu,k各组强度值(MPa)执行标准、方法：国家标准混凝土强度检验评定标准、统计法验 收 判 断Mfcu1sfcufcu,minmfcu评定结论：工程技术负责人： 计算： 日期： 年 月 日监理审核： 日期： 年 月 日质保矿NO.20质量保证资料20、喷射混凝土强度试验报告（表式见检测单位的试验报告）工程名称： 施工单位： 质保矿NO.21质量保证资料21、砂浆试块力学试验报告（表式见检

37、测单位的试验报告）工程名称： 施工单位： 质保矿NO.22质量保证资料22、砂浆试块强度统计评定表工程名称： 施工单位： 混凝土强度统计评定表质保矿NO.22-1单位工程名称： 混凝土设计强度等级： 混凝土配合比： 混凝土配合比通知编号： 试块组数强度统计平均值标准差合格判断系数最小值nfmfcusf12fcu,min判定依据0.9fcu,kfcu,k0.95 fcu,k1.15 fcu,k各组强度值(MPa)执行标准、方法：国家标准混凝土强度检验评定标准、统计法验 收 判 断Mfcu1sfcufcu,minmfcu评定结论：工程技术负责人： 计算： 日期： 年 月 日监理审核： 日期： 年

38、月 日 质保矿NO.23质量保证资料23、隐蔽工程检查验收记录工程名称： 施工单位： 质保矿NO.23-1隐蔽工程检查验收记录工程名称施工单位工程部位验收日期隐蔽工程示意图及说明：检查验收意见：施工单位：（公章）质量检查员：施工技术负责人：监理单位：（公章）验收人员：建设单位：（公章）验收人员：质保矿NO.24质量保证资料24、施工组织设计、作业规程、技术措施工程名称： 施工单位： 质保矿NO.25质量保证资料25、砼用水PH值化验单（表式见检测单位的试验报告）工程名称： 施工单位： 质保矿NO.26质量保证资料26、混凝土配合比通知单（表式见检测单位的试验报告）工程名称： 施工单位： 质保矿

39、NO.27质量保证资料27、砂浆配合比通知单（表式见检测单位的试验报告）工程名称： 施工单位： 质保矿NO.28质量保证资料28、锚杆、锚索锚固剂出厂合格证和煤安标志工程名称： 施工单位： 质保矿NO.28-1 锚杆、锚索锚固剂合格证贴条序号123材料名称规格合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期 （合格证粘贴处）质保矿NO.29质量保证资料29、锚杆、锚索锚固剂试验报告（表式见检测单位的试验报告）工程名称： 施工单位： 质保矿NO.30质量保证资料30、锚杆抗拔力检测报告工程名称： 施工单位： 质保矿NO.30

40、-1锚杆支护抗拔力检测记录工程名称： 施 工 单位： 检测单位： 设计抗拔力： KN检查点测点部位检测结果（KN）判断检测日期序号部位1 m处顶左右2 m处顶左右3 m处顶左右4 m处顶左右5 m处顶左右检测人员签字施工单位：监理（建设）单位：质保矿NO.31质量保证资料31、防火、防水、防爆各种门出厂合格证工程名称： 施工单位： 质保矿NO.31-1 防火、防水、防爆各种门合格证贴条序号123材料名称规格合格证代表数量进货数量工程总需数量抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期 （合格证粘贴处）质保矿NO.32质量保证资料32、井筒漏水量实测记录工程名称：

41、 施工单位： 质保矿NO.32-1井筒漏水量实测记录单位工程名称： 施工单位： 支 护 形 式： 工 程 量： 项目名称普通施工法全井筒钻井、冻结法施工段帷幕、沉井法施工段漏水量标准要求6.0m3/h0.5m3/h1.0m3/h第一次第二次第三次平均总漏水量集中出水情况标准要求不得有0.5m3/h以上的出水孔不得有集中出水和含砂的水孔不得有集中出水和含砂的水孔实测情况结论测 量 人 员： 施 工 技术负责人： 建设单位参加人员： 监理单位参加人员： 年 月 日质保矿NO.33质量保证资料33、施工及质量自检记录工程名称： 施工单位： 质保矿NO.33-1施工及质量自检记录表施工部位： 施工班组

42、： 年 月 日 时 施 工记录质 量 自 检 记 录保证项目检验项目质量情况检验项目质量情况1324基本项目项 目设计值测点部位及实测值合格率优良率1234允许偏差项目项目设计值允许偏差实测值班组长检查人质保矿NO.34质量保证资料34、分部工程质量检验评定表工程名称： 施工单位： 质保矿NO.34-1 分部工程质量检验评定表工程名称: 工程量: m序号分项工程名称项数评定情况备注合格项数优良项数优良率(%)12345678合计评定等级施工单位负责人: 核定等级总监理工程师: 检验日期: 年 月 日质保矿NO.35质量保证资料35、分项工程质量检验评定表工程名称： 施工单位： 质保矿NO.35

43、-1 分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、2、3、基本项目检验项目设计值标准实测值（mm）等级优良率合格优良123456781234允许偏差项目检验项目设计值允许偏差检查点检查（抽查）记录合格率等级12345678912345评定等级施工负责人(班组长) ： 检 验 人 员 ： 核定等级监理工程师： 检验日期: 年 月 日质保矿NO.36质量保证资料36、工程质量事故报告工程名称： 施工单位： 质保矿NO.36-1工程质量事故报告报告单位事故发生时间工程名称事故发生地点施工单位事故造成损失设计单位事故造成死亡建设单位监理单位施工

44、情况及主要原因：采取措施：m,报告单位负责人： 报告人： 报告日期： 年 月 日质保矿NO.37质量保证资料37、工程质量事故处理记录工程名称： 施工单位： 质保矿NO.37-1工程质量事故处理记录表建设单位单位工程名称监理单位事故发生时间设计单位事故造成损失施工单位主要责任单位施工情况：事故原因：处理结论：建设单位：（签章） 年 月 日监理单位：（签章） 年 月 日设计单位：（签章） 年 月 日施工单位：（签章） 年 月 日填表人： 年 月 日质保矿NO.38质量保证资料38、实测设备基础图（按设备基础图作竣工图）工程名称： 施工单位： 质保矿NO.39质量保证资料39、检查钻孔地质报告（勘

45、探提供的检查孔地质报告）工程名称： 施工单位： 质保矿NO.40质量保证资料40、地质预测和综合分析报告工程名称： 施工单位： 质保矿NO.40-1地质预测和综合分析报告工程名称报告单位报告人审查人技术负责人报告日期预测地质剖面：穿过岩层及顶、底板岩层的产状、构造及性质：（对不稳定岩层进行综合分析）水文地质情况：（对富含水层进行综合分析）有害气体涌出情况：（对有沼气突出危险的进行综合分析）地温热害及其它灾害情况：（对有热害的进行综合分析）质保矿NO.41质量保证资料41、主要巷道、硐室地质剖面素描图或井筒实测柱状图 （按揭露实测的岩层修正预测地质剖面图或井筒柱状图）工程名称： 施工单位： 质保矿NO.42质量保证资料42、施工图工程名称： 施工单位： 质保矿NO.43质量保证资料43、设计变更通知单工程名称： 施工单位： 质保安No.43-1设计变更通知单 编号： 单项工程名称单位工程名称变更部位事由：变更内容：设计单位（签章） 年 月 日建设单位（签章） 年 月 日监理单位（签章） 年 月 日施工单位（签章） 年 月 日共 页 第 页质保矿NO.44质量保证资料44、竣工图工程名称： 施工单位： 案号： 煤矿井巷单位工程施工 技 术 归 档 资 料工程名称 编制单位： 编制日期： 密 级： 保存期限： 共 卷 第 卷